Thérapeutique
LES NACO (ou AOD) En pratique
Jean-Marc Davy, François Roubille, Frédéric Cransac, Sarah Thomann, Thien Tri Cung (Département de Cardiologie et Maladies Vasculaires, CHU de Montpellier, jm-davy@chu-montpellier.fr)
Introduction
Quand prescrire un AOD : en 1re intention ou chez les patients déjà traités par AVK ?
La première règle est bien entendu de respecter les contre-indications qui sont actuellement : • l’insuffisance rénale sévère avec une clairance de la créatinine < 30 ml par minute ; • les fibrillations atriales chez les patients porteurs de prothèse valvulaire mécanique ou de rétrécissement mitral hémodynamique. Mais ensuite ? La 1re intention est très probablement la place de choix. C’est la pratique quotidienne, en raison de la simplicité d’instauration du traitement, à la fois pour le médecin et pour le patient. C’est aussi
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largement étayé par les études qui confirment l’excès de risque à la fois hémorragique et thrombotique dans les 3 à 6 mois suivant l’instauration d’un traitement antivitamine K, correspondant à la période d’équilibration de l’INR (concept de patients “naïfs”). C’est la justification de la recommandation européenne qui met clairement en classe IIa (indication “raisonnable”) la préférence pour ces anticoagulants oraux directs chez tous les patients qui peuvent en bénéficier. Pourtant, les mêmes recommandations mettent en classe I (indication “recommandée”) le choix de ces anticoagulants, à la place des antivitamines K, “chez les patients dont l’équilibration de l’INR est difficile ou qui ont présenté des
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Dans l’anticoagulation des patients porteurs de fibrillation atriale non valvulaire (FANV), les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) font maintenant partie du quotidien du cardiologue. Pour les trois médicaments actuellement commercialisés en France (dabigatran, rivaroxaban et apixaban), les études datent de 2009 pour la plus ancienne, puis 2010 et 2011, et ces études ont permis de définir les libellés des autorisations de mise sur le marché (AMM), qui, sans être identiques, sont très similaires. La confirmation de la place de ces médicaments dans la prévention du risque thrombotique de la fibrillation atriale est venue des recommandations internationales : recommandations européennes de 2010, puis 2012, mais aussi américaines et canadiennes.
effets secondaires sous AVK”. Ceci ne veut pas dire que la 2e intention est en classe I, mais souligne deux évidences, qui peuvent en fait être très trompeuses : • si les effets secondaires sont des accidents hémorragiques, la décision est difficile, les deux classes thérapeutiques ayant un risque hémorragique similaire (cf. infra) ; • si l’INR est instable, il faut toujours se méfier d’un souci d’observance méconnu qui sera lui aussi rencontré sous AOD (cf. infra). Enfin, le document publié en septembre 2013 par la HAS rappelant que les antivitamines K sont la référence (historique), et que les anticoagulants oraux directs sont une alternative (nouvelle), ne signifie pas que les antivitamines K doivent être réservés à la première
Cardiologie - Cardinale • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 59