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Mise au point

Évaluation des fuites mitrales primaires Les pièges à éviter

Marie-Christine Malergue (Institut Mutualiste Montsouris, Paris ; Institut Cœur effort Santé, Paris)

Introduction L’analyse échographique est la pierre angulaire de la prise en charge des fuites mitrales primaires. Les différentes étapes diagnostiques comportent l’analyse de la morphologie de la valve et du mécanisme de la fuite, sa quantification et le retentissement ventriculaire, bilan dont va dépendre sa prise en charge : surveillance clinique et échographique, plastie mitrale ou, en cas d’aspect anatomique non favorable, remplacement valvulaire par une prothèse, en sachant que la chirurgie conservatrice reste l’option privilégiée. L’échographie est la seule méthode disponible pour quantifier une insuffisance mitrale en routine ; cette quantification est fondamentale et a fait l’objet de recommandations récentes (1-2). De nombreux paramètres sont accessibles mais il n’y a pas de critère infaillible, l’approche doit donc être multiparamétrique et les différentes mesures doivent être confrontées entre elles, ainsi qu’aux indices de retentissement ventriculaire gauche. La cohérence prime et en cas de discordance il est important de remettre en cause ses mesures en connaissant les pièges et les limites.

Les indices de sévérité

Les indices de sévérité des fuites mitrales sont rappelés dans le tableau 1.

Ils sont : • qualitatifs (aspect morphologique de la valve, intensité et forme du flux en Doppler continu, présence d’une zone de convergence, petit jet central, large jet excentrique) ; • semi quantitatifs (largeur de la vena contracta [VC], reflux dans les veines pulmonaires, rapport des ITV mitrale/aortique) ; • quantitatifs (surface de l’orifice régurgitant, volume régurgité,

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ventriculaire gauche, taille de l’oreillette gauche, pression artérielle pulmonaire). Chacun de ces critères a ses limites et ne peut être utilisé seul. La confrontation des paramètres entre eux est un objectif essentiel ainsi que le degré de retentissement sur les cavités gauches et les pressions pulmonaires.

L’extension du jet

C’est un critère apparemment facile et “tentant” : on aurait envie de penser que, plus un jet va loin, plus il est important. Mais l’extension du jet n’est pas recommandée pour quantifier une fuite.

Tableau 1 - Les paramètres de quantification des régurgitations mitrales, d’aprèshémodynamique (2). retentissement Paramètres Qualitatifs : • Morphologie valvulaire • Jet en Doppler couleur • Zone de convergence • Signal Doppler

Modérée Normal Petit central 0 ou petite parabolique

Moyenne Normal Intermédiaire Intermédiaire Dense/parabolique

Sévère Rupture de cordages, prolapsus Large central ou excentrée Importante Dense triangulaire > 7 ou > 8 biplan Onde systolique négative

Semi quantitatifs : <3 Intermédiaire • VC largeur mm S prédominante Effacement de • Flux veineux pulmonaire l’onde S • Profil mitral A prédominante Variable E prédominante (1,5 m/s) • IVTmit/ITV ao <1 intermédiaire > 1,4 Quantitatifs : • SOR mm² < 20 20-29 ≥ 40 • VR (ml) < 30 30-44, 45-59 ≥ 60 • + dilatation VG, OG et PAPS SOR : surface de l’orifice régurgitant, VR : volume régurgité, OG : oreillette gauche, VG : ventricule gauche, VTI : intégrale temps vitesse, VC : vena contracta

Cardiologie - Cardinale • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 59


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