échos des congrès
journées de l’hypertension artérielle À retenir
Pierre Attali (Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, pierre.attali@chru-strasbourg.fr)
HTA résistante : à propos des recommandations D’après une session DPC (JHTA - Paris le 20 décembre 2013)
quelles Investigations pour l’HTA résistante ? (G. doll, tours)
Il est recommandé de définir une HTA résistante comme une HTA non contrôlée en consultation et confirmée par une mesure en dehors du cabinet médical malgré une stratégie thérapeutique comprenant des règles hygiéno-diététiques adaptées et une trithérapie médicamenteuse antihypertensive depuis au moins quatre semaines à dose optimale tolérée, incluant un diurétique adapté (Classe 1, Grade C, ++++). Les caractéristiques des patients avec une HTA résistante sont les suivantes : • présence d’une PA initialement très élevée ; • atteinte d’organes cibles ; • association à un diabète ou une obésité ; • atteinte athéromateuse vasculaire avec rigidité artérielle ; • âge avancé ; • origine africaine ; • prise excessive de sel. Devant une HTA résistante, les examens suggérés pour la recherche d’une HTA secondaire sont les suivants (en fonction de chaque
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patient, le médecin spécialiste de l’HTA sélectionne dans ce listing l’examen le plus approprié) : • ionogramme sanguin et natriurèse des vingt-quatre heures ; • créatininémie ; • créatininurie et protéinurie des vingt-quatre heures ; • angioscanner abdominal ; • échographie Doppler des artères rénales ; • dosage de la rénine et de l’aldostérone plasmatique pour calcul du rapport aldostérone/rénine plasmatique ; • dosage des métanéphrines et des normétanéphrines urinaires des vingt-quatre heures ; • dosage du cortisol libre urinaire des vingt-quatre heures avec test de freinage rapide (par dexaméthasone 1 mg) ; • oxymétrie nocturne ; • enregistrement polysomnographique (Classe 2, Grade B, ++). La cause la plus fréquente d’HTA secondaire associée à une HTA résistante est le syndrome d’apnées du sommeil (64 %), suivie de l’hyperaldostéronisme primaire (5,6 %) et de la sténose de l’artère rénale (2, 4 %). Les examens suggérés pour la recherche d’une atteinte d’organes cibles sont le dosage de la créatini-
némie, de la micro-albuminurie et de la protéinurie ainsi que la réalisation d’un ECG de repos et d’une échocardiographie. Le bilan vasculaire sera réalisé en fonction du contexte clinique (Classe 2, Grade B, + +).
Investigations pour le bilan étiologique : apports des dosages hormonaux (J.P. fauvel, lyon)
Les dosages hormonaux dans l’HTA résistante concernent essentiellement les hyperaldostéronismes primaires. Les autres causes sont nettement moins fréquentes : hypercorticisme, phéochromocytome, acromégalie, hyperthyroïdie et intoxication à la réglisse. Le diagnostic est difficile car la clinique est rarement évocatrice. Il faut néanmoins dépister ces causes hormonales car elles occasionnent des HTA sévères, augmentent la morbi-mortalité cardiovasculaire et nécessitent un traitement spécifique. Pour le phéochromocytome, il suffit de doser les dérivés méthoxylés
Cardiologie - Cardinale • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 59