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CARDINALE CARDIOLOGIE

R e v u e d i d a c t i q u e e t p r at i q u e e n c a r d i o l o g i e

d www.cardinale.fr

Cardiopathie ischémique stable Que doit-on retenir des nouvelles recommandations de la Société européenne de Cardiologie et en quoi diffèrent-elles de la version précédente qui date de 2006 ?

Examen isotopique montrant une ischémie de la paroi inféro-latérale touchant 20 à 25 % du VG.

Échocardiographie

rythmologie

Cas clinique

Imagerie non invasive de la cardiomyopathie hypertrophique

Ce qu’il faut retenir en cardiologie en 2013

Thrombose de la veine rénale et thrombophlébite cérébrale

page 12

page 24

page 21

Échos des congrès

Interspécialités

L’essentiel des Journées européennes de la Société française de Cardiologie

Philosophie et éthique de la maladie chronique : réflexion

page 18

page 28

Janvier 2014 • Volume 8 • n° 60 • 9 E

éditorial

Hyperspécialité mais aussi interdisciplinarité

L

a cardiologie est sans conteste une discipline en pleine évolution, les dernières Journées européennes de la Société française de Cardiologie en sont le témoin. Avec pour thème central « La cardiologie du fun Serge tur », elles ont fait la part belle Kownator à de nouvelles techniques comme le pacemaker sans sonde, à de nouveaux traitements basés sur la thérapie génique ou cellulaire, à la pharmacologie moléculaire.

Bien évidemment, elles ont mis également au premier plan cette avancée majeure que constitue le « cœur artificiel », développée par le Pr Alain Carpentier avec les ingénieurs de

percompétence, à même de prendre en compte les dernières avancées de notre discipline, on voit apparaître un besoin d’ouverture de plus en plus marqué. Ces Journées de la SFC en ont également été l’expression. La cardiologie se trouve au cœur, forme de litote s’il en est, d’un maillage interdisciplinaire particulièrement élargi. De l’hématologie à la pneumologie, en passant par les maladies vasculaires, artérielles et thromboemboliques (mais n’est-ce pas là également un domaine du cardiologue ?) ou encore les maladies métaboliques, la néphrologie, la gériatrie, on voit se rencontrer nos différentes disciplines dans un besoin d’échange et de partage de connaissances de plus en plus affirmé. On élargit ainsi notre horizon comme une hyperfocale permet de garder la netteté

La cardiologie est sans conteste une discipline en pleine évolution, les dernières Journées européennes de la Société française de Cardiologie en sont le témoin.

Matra, justifiant ainsi sa dénomination CARMAT®. À travers ces perspectives nouvelles on voit se confirmer la notion d’hyperspécialité, qui de plus en plus s’impose. Rythmologie, cardiologie interventionnelle, imagerie, sans oublier la cardiologie pédiatrique, sont en effet devenues des spécialités dans la spécialité, constituant un recours souvent de seconde intention pour le cardiologue clinicien. À côté de ce vent de focalisation vers des domaines d’hy-

Cardiologie - Cardinale • Décembre 2013 • vol. 7 • numéro 59

de l’objet du proche à l’infini avec une profondeur de champ optimisée. Cette métaphore photographique, en forme d’exercice de style, n’en est pas moins l’expression d’une nécessité de plus en plus flagrante visant à une prise en charge globale de nos patients. L’éducation thérapeutique et le mode de vie côtoient les techniques et les thérapeutiques de pointe sans les cloisonnements d’organes organisés et sans les œillères qui longtemps ont freiné le progrès. n

1

sommaire

CARDINALE CARDIOLOGIE

R e v u e d i d a c t i q u e e t p r at i q u e e n c a r d i o l o g i e

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier Rédacteur en chef : Dr Serge Kownator Rédacteurs en chef adjoints : Pr Victor Aboyans, Dr Stéphane Cosson Directrice de la Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Directrice de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette & illustration : Élodie Lelong • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : ­Imprimerie de Compiègne – 2, avenue Berthelot – ZAC de Mercières – BP 60524 – 60205 Compiègne cedex Comité de lecture Dr Walid Amara (Montfermeil) • Dr Pierre Attali (Strasbourg) • Pr François Carré (Rennes) • Dr Gabriel Choukroun (Amiens) • Dr Serge Cohen (Marseille) • Pr Geneviève Derumeaux (Lyon) • Dr François Diévart (Dunkerque) • Dr Jean-Jacques Domerego (Nice) • Dr Alain Ducardonnet (Paris) • Dr Meyer Elbaz (Toulouse) • Pr Michel Farnier (Dijon) • Pr Alain Grynberg (Jouy-en-Josas) • Pr Daniel Herpin (Poitiers) • Dr Jean-Pierre Houppe (Thionville) • Dr Patrick Jourdain (Pontoise) • Pr Christophe Leclercq (Rennes) • Dr François Luizy (Paris) • Dr Marie-Christine Malergue (Paris) • Dr Emmanuel Messas (Paris) • Dr François Philippe (Paris) • Dr Pascal Poncelet (Lille) • Dr Naïma Rahmoun (Oran) • Dr Gilles Traisnel (Lille) • Dr Olivier Varenne (Paris) • Dr Stéphane Zuily (Nancy) Comité scientifique Pr Michel Bertrand (Lille) • Pr Jean-Pierre Bourdarias (Boulogne) • Pr Jean-Paul Broustet (Bordeaux) • Pr Christian Cabrol (Paris) • Pr Alain Cribier (Rouen) • Pr Vincent Dor (Monaco) • Dr Jean Fajadet (Toulouse) • Dr Guy Fontaine (Paris) • Pr Gilbert Habib (Marseille) • Pr Samuel Lévy (Marseille) • Dr François Luizy† (Paris) • Pr Jean Marco (Toulouse) • Dr Jean-Baptiste Michel (Paris) • Pr Philippe Gabriel Steg (Paris) • Pr Paul Touboul (Lyon) • Pr Bernard Belhassen (Tel-Aviv) Cardiologie Cardinale est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : cardinale@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : 1960-1646 N° de Commission paritaire : 0115 T 89308 Prix au numéro : 9 e.

Mensuel : 10 numéros par an.

Janvier 2014 • Vol. 8 • N° 60

www.cardinale.fr

n Éditorial n recommandations Cardiopathie ischémique stable Les nouvelles recommandations de la Société européenne de Cardiologie. . . . . . . . p. 2

François Schiele (Besançon)

n journées européennes de la sfc 2014

Symposiums et congrès À retenir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 8 Pierre Attali (Strasbourg)

n Échocardiographie

Cardiomyopathie hypertrophique L’essentiel sur l’imagerie non invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 12

Dania Mohty (Limoges)

n échos des congrès

Journées européennes de la SFC Le best of de 2013. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 18

Pierre Attali (Strasbourg)

n cas clinique

Thrombose de la veine rénale et thrombophlébite cérébrale Deux cas de thrombophilie par excès en facteur VIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 21

Marouane Belarbi, Zakaria Chahbi, Said Kaddouri, Hassan Qacif, Nadir Zemraoui, Mohamed Zyani .

(Marrakech)

n rythmologie

Ce qu’il faut retenir en cardiologie en 2013 Du rythme en passant par les valves : vu et entendu aux JESFC . . . . . . . . . . . p. 24 Walid Amara (Le Raincy-Montfermeil)

n interspécialités Philosophie et éthique de la maladie chronique Réflexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 28

Yannis Constantinidès (Paris)

n Dessin du mois (Jean-Philippe Kevorkian) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 10 n rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 32 n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 32

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Photos de couverture : © DR

Recommandations

Cardiopathie ischémique stable

Les nouvelles recommandations de la Société européenne de Cardiologie François Schiele (Service de Cardiologie, CHU de Besançon)

Introduction Les nouvelles recommandations de la Société européenne de Cardiologie (ESC) pour la prise en charge de la cardiopathie ischémique stable (Stable Coronary Artery Disease, SCAD) ont été publiées à l’occasion du dernier congrès annuel de l’ESC. C’est un document important pour les cliniciens car, en résumant les données scientifiques disponibles et en proposant des stratégies diagnostiques et thérapeutiques, il leur procure une aide précieuse. Que doit-on retenir de la lecture de ce document (et des 32 pages de l’addendum, matériel annexe qui fournit des clarifications) et en quoi ces recommandations diffèrent-elles de la version précédente qui date de 2006 ?

L

e changement commence dès le titre car on est passé de recommandations pour la prise en charge de l’angor à la prise en charge de la SCAD, ce qui élargit considérablement le champ d’application. Non seulement on considère les patients angineux, mais aussi les patients coronariens asymptomatiques, que la pathologie soit connue ou non, faisant ainsi le lien avec la prévention de l’athérosclérose, la revascularisation coronaire et les syndromes coronariens aigus.

Stratégie diagnostique

Les recommandations proposent une stratégie en trois étapes : 1. La probabilité initiale.

2. Le niveau de risque.

3. Les procédures invasives et la revascularisation.

2

La probabilité initiale La probabilité clinique (“prétest”) est basée sur la description des symptômes, de l’âge et du sexe, ce qui est classique. À cette étape clinique, les mesures biologiques recommandées sont la troponine si doute sur le caractère stable ou instable, la recherche d’un diabète, le bilan lipidique, rénal et hépatique, la recherche d’une dysthyroïdie et le niveau de BNP. L’ECG et l’échographie cardiaque complètent ce premier bilan à la recherche de troubles de la cinétique ventriculaire gauche.

avoir une coronarographie ou des tests d’ischémie selon qu’ils ont ou non un angor typique. Si la FEVG est normale, le recours aux tests d’ischémie dépend de la probabilité prétest, estimée en fonction de la description des symptômes, de l’âge et du sexe. Parmi les tests d’ischémie, à réserver aux patients avec une probabilité de SCAD intermédiaire (66-85 %) ou de FEVG < 0,50, l’échographie de stress et la scintigraphie de perfusion ou l’IRM de stress sont les plus performantes.

Le niveau de risque

Les procédures invasives et la revascularisation

Dans la deuxième étape, l’utilisation des tests non invasifs pour la démonstration d’ischémie est conditionnée par le niveau de qualité de vie et les comorbidités. Intervient aussi la fonction ventriculaire gauche : les patients avec une FEVG < 0,50 doivent

Enfin, la troisième étape permet de sélectionner les patients qui doivent être soumis à une coronarographie et à une revascularisation. L’imagerie des coronaires par coro-scanner n’a d’indication que pour éliminer une SCAD chez des patients à faible probabilité ou

Cardiologie - Cardinale • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 60

Journées européennes de la SFC 2014

symposiums et Congrès À retenir

Pierre Attali (Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, pierre.attali@chru-strasbourg.fr)

Pour un meilleur contrôle tensionnel : Que peut faire le patient – que peut faire le médecin ?

D’après le symposium organisé par le laboratoire Daiichi Sankyo (JESFC - Paris le 17 janvier 2014)

Une intensification suffisante des traitements ?

(B. Vaïsse, Marseille)

En France, la moitié des patients hypertendus ne sont pas contrôlés, et pourtant seule une minorité d’entre eux sont sous trithérapie antihypertensive (14 % dans l’enquête FLAHS 2012). L’inertie clinique peut expliquer cela : elle a été constatée même chez des patients avec une PAS > 160 mmHg, avec une intensification du traitement antihypertenseur chez seulement 1 patient sur 5.

Une compliance insuffisante peut être également en cause. Si les recommandations françaises préconisent de commencer par une monothérapie antihypertensive sans mettre en avant a priori l’une ou l’autre des cinq classes, il est reconnu des différences dans la persistance du traitement entre ces différentes classes, la plus élevée étant obtenue avec les bloqueurs du SRA, ARAII ou IEC (60 % d’adhérence sous traitement à 1 an).

L’efficacité antihypertensive enfin peut être différente, au sein même d’une classe. Ainsi, dans une revue

8

systématique de l’activité antihypertensive des ARA-II, la baisse maximale de la PA sur 24 heures a été observée avec l’olmésartan.

La vérification de l’efficacité antihypertensive, après instauration de la monothérapie, doit se faire dans un délai rapide (4 semaines sont suffisantes). Et, de préférence par automesure tensionnelle (< 135/85 mmHg).

L’étape suivante, la bithérapie fixe, doit être envisagée après l’échec de la première monothérapie. En effet, les associations antihypertensives sont plus efficaces que les augmentations de dose d’une quelconque monothérapie. Par contre, la bithérapie doit être adaptée (en termes de dose et de composition) avant de passer à la trithérapie. Celle-ci devrait comprendre un bloqueur du SRA, un antagoniste calcique et un diurétique thiazidique. Ce dernier devient indispensable dans une plurithérapie du fait des contre-régulations. Les bithérapies associant bloqueur du SRA et diurétique thiazidique sont efficaces : en particulier, l’association olmésartan/hydrochlorothiazide a entraîné une baisse très importante de la PAS (23 mmHg), avec

une nette relation dose-effet pour chacune des deux molécules.

Cependant, une autre alternative, proposée dans les années 2008-2009, est l’association d’un bloqueur du SRA avec un antagoniste calcique. Ainsi, dans l’étude ACCOMPLISH, l’association bénazépril/amlodipine a été bien plus efficace que celle bénazépril/ hydrochlorothiazide sur la réduction de la morbi-mortalité (différence de 20 %). À noter que l’association olmésartan/amlodipine a permis d’obtenir, avec un très net effet-dose, une baisse considérable de la PAS ( jusqu’à 30 mmHg avec la posologie maximale de 40/10 mg).

Dans l’étude OLAS, chez le sujet pléthorique, ces deux stratégies antihypertensives ont été comparées. En termes de PA, les deux associations sont efficaces, mais sur le risque diabétogène, une augmentation plus importante de la glycémie a été observée avec l’association olmésartan/hydrochlorothiazide qu’avec l’association olmésartan/amlodipine, après un suivi jusqu’à 4 ans.

Enfin, dernière étape dans l’intensification du traitement, en

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Échocardiographie

Cardiomyopathie hypertrophique

L’essentiel sur l’imagerie non invasive

Dania Mohty (Service de Cardiologie, CHU Dupuytren, Limoges, dania.mohty@chu-limoges.fr)

sur la partie latérale ou apicale (18 % des cas).

Introduction La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) sarcomérique est une pathologie relativement fréquente avec une incidence connue d’environ 1 naissance sur 500 en France (0,2 %).

Grâce à l’amélioration de l’imagerie cardiaque, elle est de plus en plus diagnostiquée et bénéficie donc d’une meilleure prise en charge. Son diagnostic précoce est important puisqu’il s’agit de la première cardiopathie pourvoyeuse de mort subite chez les sujets jeunes de moins de 35 ans.

Une mutation génétique est retrouvée dans 60 % des cas environ et la transmission est autosomique dominante dans 50 % des cas avec une pénétrance variable dans plus de 60 % des sujets (1).

L’échographie cardiaque sous toutes ses formes et plus récemment l’imagerie par résonance magnétique jouent un rôle important dans le diagnostic positif, le suivi et la prise en charge des patients porteurs de CMH. Cependant, leur impact sur le pronostic n’est pas encore clair et reste à établir.

Échocardiographie

L’échocardiographie transthoracique (ETT) est le premier examen d’imagerie réalisé en cas de suspicion de CMH. Elle permet de confirmer le diagnostic d’hypertrophie des parois myocardiques (HVG) et d’éliminer la plupart des diagnostics différentiels d’HVG, d’infiltration myocardique ou d’HVG secondaire à une autre cause.

On évoque une CMH sarcomérique en l’absence d’autres causes d’HVG secondaire, retrouvées quand l’épaisseur pariétale est ≥ 15 mm si cas isolé, ou ≥ 13 mm s’il existe une histoire familiale de CMH.

12

La répartition peut être symétrique ou plus souvent asymétrique avec un ratio du septum interventriculaire sur paroi latérale (SIV/PP) > 1,3.

Selon la classification de Maron (1), il existe plusieurs types d’HVG dues à différents types de CMH qui seraient elles-mêmes dues à différentes mutations génétiques avec des pronostics différents.

• CMH type 1 où l’HVG prédomine en antéro-septo-basal (21 % cas).

• CMH type 2 où l’HVG prédomine sur la partie septale (16 % cas).

• CMH type 3 où l’HVG prédomine sur la partie septale et latérale (45 % des cas).

• CMH type 4 où l’HVG prédomine

La cavité ventriculaire est souvent de petite taille (diamètre télédiastolique < 50 mm) et le rapport h/r est augmenté (> 0,5) ainsi que la masse du VG (> 100 g/m2) en moyenne.

Le ventricule gauche est souvent hyperkinétique avec une fraction d’éjection supérieure à 70 % qui ne reflète pas nécessairement une excellente fonction systolique du VG. En effet, différents travaux (2) ont montré que l’imagerie par Doppler tissulaire (DTI) et plus récemment par le strain ou le 2D Speckle Tracking Imaging (analyse des déformations myocardiques) a permis de mettre en évidence des baisses précoces des ondes s et e’ au niveau de l’anneau mitral ainsi que du strain longitudinal global malgré une fraction d’éjection préservée (> 50 %). Une étude américaine (3) a montré sur 129 patients ayant des HVG dues à de multiples pathologies (dont 56 patients avec CMH familiale) que le 2D strain longitudinal global était significativement diminué dans le groupe des patients avec CMH à -11 ± 4 % associée à une baisse du strain segmentaire (au niveau des parois hypertrophiées) ; de plus, cette altération du strain permet de différencier de manière fiable à 92 %

Cardiologie - Cardinale • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 60

échos des congrès

journées européennes de la SFC Le best of de 2013

Pierre Attali (Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, pierre.attali@chru-strasbourg.fr)

Groupes de travail : l’essentiel de 2013 Modérateurs : E. Van Belle, Lille et T. Damy, Créteil

Groupe Urgences et soins cardiaques intensifs (M. Elbaz, Toulouse)

Les motifs d’hospitalisation en Unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) et la place de l’assistance circulatoire percutanée ont donné lieu à des publications récentes.

En vingt ans, les motifs d’hospitalisation en USIC ont changé. Ainsi, dans une étude de la Duke University, les STEMI ont diminué (- 7 %) tandis que les NSTEMI ont augmenté (+ 13 %). Mais surtout, les motifs de nature extracardiaque ont considérablement augmenté : sepsis (+ 26 %) et insuffisance hépatique (+ 23 %). Pour ce qui concerne les procédures à visée cardiovasculaire (CV), interventions coronaires percutanées et mesures invasives de la PA, leur fréquence a très peu changé, alors que celles à visée digestive ou respiratoire ont augmenté (fibroscopies : + 11 % et ventilations mécaniques : + 6 %).

Par ailleurs, en ce qui concerne l’assistance circulatoire percutanée, nous disposons maintenant de quelques résultats sur l’efficacité à court et moyen termes de la contre-pulsion intra-aortique et de dispositifs plus récents.

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La contre-pulsion intra-aortique n’a pas montré son efficacité sur la diminution de la mortalité à 12 mois dans le choc cardiogénique (étude IABP-SHOCK 2) (1, 2).

Les dispositifs d’assistance circulatoire percutanée n’ont pas réduit la mortalité de l’IDM compliqué de choc cardiogénique. Elle reste considérable (60 % à 30 jours) et les éléments prédicteurs en sont avant tout la survenue d’un arrêt cardiorespiratoire (OR : 4,7), et à un bien moindre degré un taux de lactate (OR : 1,3) augmenté avant la mise en place de ces dispositifs.

Le recours en urgence à l’ECMO chez des patients en état de choc cardiogénique réfractaire, sur le site même de leur prise en charge initiale, permet de sauver des vies.

Dans le programme pilote cardiacRESCUE, sur les 87 patients qui ont reçu une ECMO, 32 sont restés en vie : ils étaient un peu plus jeunes (41 vs 49 ans, p < 0,001) et ils avaient plus souvent une cardiopathie autre que coronaire ou primitive (56 vs 33 %, p = 0,024) (3).

Enfin, chez les patients en état de choc cardiogénique postinfarctus, le dispositif IMPELLA, s’il est envisagé d’y recourir, doit être mis en place avant la réalisation de l’an-

gioplastie coronaire. En effet, les résultats de l’USpella Registry ont bien montré que la survie à 30 jours des patients qui ont reçu ce dispositif avant la réalisation de l’angioplastie coronaire, était significativement supérieure à celle des patients chez qui l’angioplastie coronaire avait été réalisée en premier (4).

Groupe Insuffisance cardiaque et cardiomyopathies (R. Isnard, Paris)

Le BNP, avec deux nouvelles indications prometteuses, le rôle de certains polluants de l’air ainsi que des résultats d’essais thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque, mais surtout le premier cœur artificiel français ont contribué à l’actualité de l’insuffisance cardiaque en 2013.

Tout d’abord, les nouveautés concernant le BNP. Chez des patients coronariens stables ou même des sujets avec des facteurs de risque CV, asymptomatiques, un BNP légèrement augmenté (> 50 pg/ml) double le risque d’avoir recours à une intervention CV et augmente le risque de devoir prescrire des IEC. Ces résultats proviennent de l’étude

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Cas clinique

Thrombose de la veine rénale et thrombophlébite cérébrale

Deux cas de thrombophilie par excès en facteur VIII

Marouane Belarbi*, Zakaria Chahbi**, Said Kaddouri**, Hassan Qacif**, Nadir Zemraoui*, Mohamed Zyani** (*Service de Néphrologie-hémodialyse, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc ; **Service de Médecine interne, hôpital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc ; marouane676@gmail.com)

La thrombose veineuse est d’origine multifactorielle (1). Selon Virchow, il peut s’agir d’une altération de la paroi vasculaire, d’une perturbation du flux sanguin ou de la composition du sang. La balance hémostatique peut être modifiée dans certaines situations acquises ou congénitales et devient ainsi responsable d’un état d’hypercoagulabilité, c’est ce qui définit la thrombophilie. La notion de thrombophilie est ancienne, le premier déficit décrit est celui de l’antithrombine et cela dès 1965. D’autres facteurs ont été étudiés par la suite, parmi lesquels l’excès en facteur VIII qui serait un éventuel coupable. Nous présentons le cas de deux femmes hospitalisées pour thromboses veineuses à localisations rares : au niveau de la veine rénale et au niveau cérébral, et dont la seule anomalie hémostatique retrouvée est un excès isolé du facteur VIII.

Observation 1

Une femme de 43 ans, diabétique de type 2 sous insuline, consulte en mai 2012 pour une hématurie totale, associée à des lombalgies gauches et à un syndrome fébrile.

L’examen clinique montre une fièvre à 38°C et une sensibilité du flanc gauche, sans autre anomalie décelable. Ces symptômes, qui évoluaient depuis quarantecinq jours, sont traités au début comme une pyélonéphrite sans succès. Les examens biologiques montrent à l’admission une légère anémie hypochrome microcytaire à 11 g/dL, un taux de plaquettes et un taux de leucocytes normal, une protéine C réactive à 40 mg/L. La fonction rénale est préservée, le reste du bilan sanguin comportant la fonction hépatique, la glycémie

et l’électrophorèse des protéines est normal. L’examen des urines montre une hématurie importante sans leucocyturie. On note une protéinurie à 0,19 g/24 heures.

L’uroscanner objective la présence d’une anomalie de perfusion du rein gauche associée à un thrombus de la veine rénale étendu à la veine cave inférieure, concluant ainsi au diagnostic de thrombose de la veine rénale gauche (Fig. 1).

L’enquête étiologique recherche notamment une thrombophilie.

Tout d’abord, le taux de prothrombine et le temps de céphaline activée sont normaux. Il n’y a pas de maladie de système, pas d’infection à tropisme veineux, pas de syndrome myéloprolifératif, ni de syndrome des antiphospholipides. Les dosages de l’antithrom-

Cardiologie - Cardinale • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 60

bine III, de la protéine C, de la protéine S et du facteur V, en dehors de tout traitement anticoagulant, ainsi que le test de résistance à la protéine C activée sont dans les limites de la normale. Le dosage du facteur VIII est augmenté à 230 % (60 %-150 %). La patiente n’a pas d’antécédents familiaux de thrombose veineuse. Elle est traitée par héparine avec en relais un traitement prolongé par antivitamine K. L’évolution sera satisfaisante avec disparition du thrombus, sans récidive cinq mois après le début du traitement.

Observation 2

Une patiente de 39 ans est hospitalisée en mars 2012 pour bilan étiologique d’une thrombophlébite

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Rythmologie

Ce qu’il faut retenir en cardiologie en 2013

Du rythme en passant par les valves : vu et entendu aux JESFC Walid Amara (Unité de Rythmologie, GHI Le Raincy-Montfermeil, walamara@gmail.com)

Au cours des Journées européennnes de la Société française de Cardiologie, de nombreuses sessions ont traité les différents sujets de la cardiologie, des sujets aigus de recherche clinique, aux synthèses, en passant par les sujets d’actualité. Une session a, ainsi, porté sur l’essentiel de 2013. En voici les points clés.

Rythmologie

L’année 2013 a été riche en nouveautés.

Pacemaker endocavitaire sans sonde Déjà, soulignons que la fin d’année a été marquée en France par la première implantation d’un pacemaker sans sonde. L’intervention a été effectuée au CHU de Grenoble (Pr Pascal Defaye).

Ce stimulateur, largué à l’apex du ventricule droit, a l’avantage de ne pas avoir de sonde et de ne pas nécessiter d’abord sous-clavier (Fig. 1).

NACO et FA L’autre nouveauté majeure est la présentation des résultats du 4e anticoagulant direct dans la FA : l’edoxaban. L’étude ENGAGE AF a été présentée à l’AHA et publiée de manière concomitante.

L’étude a inclus 21 105 patients en FA à risque modéré ou élevé avec des scores CHADS2 > 2.

Les patients ont été randomisés

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entre warfarine (INR entre 2 et 3), edoxaban à la dose de 30 mg/j x 1/j ou edoxaban à la dose de 60 mg/j x 1/j.

Le même critère primaire de jugement que les trois précédents essais a été évalué : AVC ou embolies systémiques.

Les deux doses d’edoxaban ont démontré une non-infériorité à la warfarine sur le critère primaire.

Celui-ci a été noté chez 1,5 % avec la warfarine, de 1,2 % sous edoxaban forte dose et de 1,6 % sous edoxaban faible dose.

Cette étude ouvre la voie à ce nouvel anticoagulant dans la FA non valvulaire et viendra certainement s’ajouter aux trois autres déjà commercialisés.

Ablation de FA L’étude RADAR AF (Radiofrequency Catheter Ablation of Drivers vs Circumferentiel Pul-

Figure 1 - Pacemaker sans sonde.

monary Vein Isolation in patients with AF) a évalué l’intérêt de l’ablation des rotors intervenant en comparaison de l’ablation des veines pulmonaires dans la FA paroxystique et persistante.

L’étude a inclus 113 patients présentant une FA paroxystique et 117 patients présentant une FA persistante. Pour les FA paroxystiques, les patients étaient randomisés entre ablation des rotors et déconnexion des veines pulmonaires. Pour les FA persistantes, les patients étaient randomisés entre ablation des rotors + déconnexion des veines pulmonaires, et déconnexion seule des veines pulmonaires.

Dans la FA paroxystique, l’analyse a été faite en non-infériorité.

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Interspécialités

Philosophie et éthique de la maladie chronique Réflexion

Yannis Constantinidès (Philosophe et formateur en éthique médicale, Paris)

Résumé Les maladies chroniques sont le plus souvent abordées comme un problème de santé publique : on s’inquiète de leur recrudescence, on s’interroge sur les traitements possibles, etc. Mais avant d’être une catégorie médicale bien identifiée, la pathologie chronique est une expérience radicale de vie qui transforme de part en part le “réprouvé” ayant goûté bien malgré lui de ce fruit amer. Il doit désormais s’accommoder d’une existence diminuée, asservie au rythme de la maladie. L’éducation thérapeutique dont il bénéficie peut certes atténuer son sentiment de dépendance, mais cette autonomie nouvelle reste très relative et surtout constamment assistée. Il est donc absurde de faire du patient le responsable de sa santé même si cela part d’un bon sentiment.

LA PERTE DOULOUREUSE DE L’INNOCENCE ORGANIQUE

La maladie, même bénigne ou passagère, est toujours une expérience marquante dans la mesure où l’on y prend brutalement conscience des limites réelles de son corps. Cette lucidité amère tranche avec l’insouciance, la légèreté de la “bonne” santé. Georges Canguilhem a en ce sens très opportunément comparé le fait de tomber malade à la Chute biblique, les “coupables” étant impitoyablement chassés du paradis de l’harmonie physique et spirituelle, et condamnés à errer sans fin en échange d’une connaissance claire et douloureuse dont ils se seraient au fond bien passés. « La santé, c’est l’innocence organique. Elle doit être perdue, comme toute innocence,

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pour qu’une connaissance soit possible. » (1)

LES LEÇONS DE LA MALADIE

guérison n’est retour à l’innocence biologique » (2), la reconquête de la santé fait que l’on peut oublier cette alerte et redevenir insouciant voire imprudent, un luxe que ne peuvent à l’évidence se permettre ceux qui doivent vivre en permanence avec leur maladie. C’est la possibilité de l’excès, de l’abus de santé, comme le dit Canguilhem, qui leur est ôtée. La rupture existentielle entre l’avant et l’après, que symbolise l’annonce du diagnostic, ne saurait être plus marquée qu’ici.

« Vivre d’une autre vie »

La maladie agit ainsi comme un terrible révélateur de la précarité mais aussi de la grande valeur pour nous de la santé, qui nous semblait jusque-là aller de soi. C’est avec nostalgie que nous contemplons alors la condition édénique (la santé parfaite) dont nous sommes déchus.

Canguilhem parlait de la maladie grave en général, mais cette métaphore suggestive de la Chute s’applique tout particulièrement à la maladie chronique puisqu’un patient guéri retrouvera rapidement ce sentiment illusoire mais précieux d’invulnérabilité que le malade au long cours n’éprouvera plus jamais. Même si « aucune

Vivre avec ce savoir que l’on est foncièrement malade modifie évidemment toute la représentation du monde que l’on a. Les progrès, notamment technologiques, dans la prise en charge des maladies chroniques, du diabète en particulier, ont occulté cette dimension subjective pourtant fondamentale du rapport à un corps constamment et définitivement diminué. Accepter cette réalité désolante oblige le patient à une réorganisation psychique d’autant plus délicate qu’elle doit intervenir parfois très précocement ou, ironiquement, dans la force de l’âge. On comprend dès lors que certains malades soient passablement irrités par la méthode Coué

Cardiologie - Cardinale • Janvier 2014 • vol. 8 • numéro 60

rendez-vous de l’industrie

Syndrome coronaire aigu

Brilique™ : un programme de développement clinique ambitieux

A

près avoir obtenu son indication dans la prévention des événements athéro-thrombotiques chez les patients adultes ayant un syndrome coronaire aigu (SCA) en association avec l’acide acétylsalicylique, le programme de développement clinique du ticagrelor (Brilique™) se poursuit dans toutes les phases du SCA ainsi que dans d’autres pathologies cardiovasculaires.

Une évaluation dans les différentes phases du syndrome coronaire aigu Avec 18 624 patients inclus, l’étude PLATO aujourd’hui finalisée avait pour objectif de comparer l’efficacité du ticagrelor et du clopidogrel dans la prévention des événements cardiovasculaires chez les patients hospitalisés pour SCA. L’étude PLATO avait montré une réduction significative des événements athéro-thrombotiques (décès d’origine cardiovasculaire, IDM non fatals et AVC non fatals) avec le ticagrelor par rapport au clopidogrel. Ce bénéfice du ticagrelor par rapport au clopidogrel a été constant quel que soit le type de SCA (STEMI, NSTEMI, angor instable) et sa prise en charge, invasive ou médicale, et ce sans augmentation des saignements majeurs totaux (critère principal de tolérance selon la classification de l’étude PLATO), incluant les saignements majeurs, fatals ou engageant le pronostic vital.

L’étude PEGASUS, actuellement en cours et menée auprès d’environ 21 000 patients, a pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance du ticagrelor comparé au placebo, sur la prévention des événements thrombotiques chez des patients avec

un antécédent d’infarctus du myocarde traités par aspirine, sur une durée minimum de 12 mois et pouvant aller jusqu’à approximativement 38 mois.

L’étude ATLANTIC, quant à elle, a pour but d’évaluer l’intérêt d’une initiation pré-hospitalière de ticagrelor comparée à une initiation intra-hospitalière chez des patients ayant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et pour lesquels une angioplastie coronaire est prévue. L’étude ATLANTIC est une étude de phase IV qui inclura 1 870 patients.

Une évaluation du ticagrelor au-delà du SCA L’étude EUCLID, incluant environ 11 500 patients, a pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance du ticagrelor versus le clopidogrel sur la prévention des événements athéro-thrombotiques chez des patients atteints d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique.

L’étude SOCRATES (~ 9 600 patients), quant à elle, évaluera l’efficacité et la tolérance du ticagrelor en monothérapie comparé à l’aspirine en monothérapie sur la prévention des événements athéro-thrombotiques chez des patients avec AVC ischémique ou AIT à haut risque.

Enfin, l’étude THEMIS (~ 17 000 patients) a pour but d’évaluer l’efficacité et la tolérance du ticagrelor en monothérapie comparé au placebo sur la prévention des événements athéro-thrombotiques chez des patients présentant un diabète de type 2, sans antécédent d’infarctus du myocarde ou AVC mais à haut risque d’événement cardiovasculaire.

Le programme de développement clinique devrait à terme inclure environ 80 000 patients au total. Il s’agit d’un programme évolutif qui pourrait s’enrichir d’autres études explorant d’autres aires thérapeutiques. n

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