Mise au point
prise en charge des sténoses asymptomatiques des carotides internes Faut-il suivre les recommandations ?
Serge Kownator (Centre cardiologique et vasculaire, Thionville)
Introduction Les sténoses asymptomatiques des carotides internes constituent une problématique fréquemment rencontrée dans la pratique cardiologique. Elles sont découvertes soit en raison d’un souffle, soit plus souvent à l’occasion d’un examen de dépistage chez un sujet à risque. L’écho-Doppler est la méthode de référence dans ce domaine.
Prévalence
Il est difficile de préciser la prévalence des sténoses carotidiennes asymptomatiques, tant elle dépend de la définition retenue, de la population concernée, de l’âge et du sexe des sujets. Dans une méta-analyse, la prévalence des sténoses ≥ 50 % passe chez les hommes de 0,2 % à 50 ans à 7,5 % à 80 ans. Elle est respectivement de 0 et 5 % aux mêmes âges chez les femmes (1). Dans des populations à risque telles que les coronariens ou les sujets ayant une artériopathie des membres inférieurs, elle peut atteindre des niveaux plus élevés de l’ordre de 15 %. Il va donc sans dire que la découverte d’une sténose de la carotide interne est loin d’être rare dans une consultation de cardiologue quand on
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suit la recommandation de la rechercher chez des sujets ou dans des circonstances à risque telles qu’avant une chirurgie coronarienne ou avant le traitement d’une pathologie anévrismale.
Indication d’intervention
Dès lors que l’on met en évidence une sténose, dès lors que cette sténose est bien asymptomatique, c’est-à-dire qu’elle n’a occasionné aucun événement neurologique homolatéral dans les 6 à 12 mois qui précédent, dès lors également que le degré de sténose est de plus de 60 %, se pose la question de l’indication d’intervention. Le propos de cet article n’étant pas de discuter les indications respectives de la chirurgie et de
l’angioplastie, cette question ne sera pas abordée, d’autant qu’elle ne participe en rien à l’indication de revascularisation. Les recommandations internationales, au nombre desquelles celles de 2012 de la Société européenne de Cardiologie (2), proposent, en cas de sténose asymptomatique de la carotide interne comprise entre 60 et 99 %, de poser l’indication d’une endartériectomie à la condition que le patient ait une espérance de vie de plus de 5 ans et que l’équipe chirurgicale affiche un taux de complications < 3 %. Le grade de cette recommandation est IIa A, autrement dit, l’intervention devrait être proposée et non pas “doit être”. Alors, faut-il suivre cette recommandation basée, de manière pratiquement exclusive, sur le degré de la sténose ? Il faut pour répondre à cette question revenir sur les bases et les justifications de la recommandation. Elle repose en effet sur les données de trois études déjà anciennes, ACAS (3), l’étude des Veterans (4) et ACST (5). Ces études comparant chirurgie et traitement médical montraient une réduction du
Cardiologie - Cardinale • Février 2014 • vol. 8 • numéro 61