Mise au point
prise en charge des sténoses asymptomatiques des carotides internes Faut-il suivre les recommandations ?
Serge Kownator (Centre cardiologique et vasculaire, Thionville)
Introduction Les sténoses asymptomatiques des carotides internes constituent une problématique fréquemment rencontrée dans la pratique cardiologique. Elles sont découvertes soit en raison d’un souffle, soit plus souvent à l’occasion d’un examen de dépistage chez un sujet à risque. L’écho-Doppler est la méthode de référence dans ce domaine.
Prévalence
Il est difficile de préciser la prévalence des sténoses carotidiennes asymptomatiques, tant elle dépend de la définition retenue, de la population concernée, de l’âge et du sexe des sujets. Dans une méta-analyse, la prévalence des sténoses ≥ 50 % passe chez les hommes de 0,2 % à 50 ans à 7,5 % à 80 ans. Elle est respectivement de 0 et 5 % aux mêmes âges chez les femmes (1). Dans des populations à risque telles que les coronariens ou les sujets ayant une artériopathie des membres inférieurs, elle peut atteindre des niveaux plus élevés de l’ordre de 15 %. Il va donc sans dire que la découverte d’une sténose de la carotide interne est loin d’être rare dans une consultation de cardiologue quand on
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suit la recommandation de la rechercher chez des sujets ou dans des circonstances à risque telles qu’avant une chirurgie coronarienne ou avant le traitement d’une pathologie anévrismale.
Indication d’intervention
Dès lors que l’on met en évidence une sténose, dès lors que cette sténose est bien asymptomatique, c’est-à-dire qu’elle n’a occasionné aucun événement neurologique homolatéral dans les 6 à 12 mois qui précédent, dès lors également que le degré de sténose est de plus de 60 %, se pose la question de l’indication d’intervention. Le propos de cet article n’étant pas de discuter les indications respectives de la chirurgie et de
l’angioplastie, cette question ne sera pas abordée, d’autant qu’elle ne participe en rien à l’indication de revascularisation. Les recommandations internationales, au nombre desquelles celles de 2012 de la Société européenne de Cardiologie (2), proposent, en cas de sténose asymptomatique de la carotide interne comprise entre 60 et 99 %, de poser l’indication d’une endartériectomie à la condition que le patient ait une espérance de vie de plus de 5 ans et que l’équipe chirurgicale affiche un taux de complications < 3 %. Le grade de cette recommandation est IIa A, autrement dit, l’intervention devrait être proposée et non pas “doit être”. Alors, faut-il suivre cette recommandation basée, de manière pratiquement exclusive, sur le degré de la sténose ? Il faut pour répondre à cette question revenir sur les bases et les justifications de la recommandation. Elle repose en effet sur les données de trois études déjà anciennes, ACAS (3), l’étude des Veterans (4) et ACST (5). Ces études comparant chirurgie et traitement médical montraient une réduction du
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Taux annuel moyen de risque d'accident vasculaire cérébral
prise en charge des sténoses asymptomatiques des carotides internes
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1975
NASCET ACST
Essai VA Norris
Dick
ACAS ECST
ACBS
ACSRS ASED
CHS SMART
1980
1985
1990
1995
2000
OXVASC
2005
2010
Période de recrutement (année)
Figure 2 - Plaque carotidienne : les plages de couleur indiquent des zones de tonalité différente pouvant évoquer
Figure 1 - Sténose carotidienne asymptomatique et risque d’AVC. Le risque annuel
une composition histologique diffé-
diminue progressivement depuis 1990.
rente également.
risque relatif d’AVC de l’ordre de 50 % en faveur de l’endartériectomie avec un risque absolu annuel, dans les groupes traités médicalement, de l’ordre de 2,5 à 3 %. Or, les choses ont bien changé. Le traitement médical dans ces études était loin de ce que l’on considère aujourd’hui comme le traitement optimal. Les statines, notamment, étaient “sous prescrites”. Les résultats ne concernaient pas les sujets de plus de 75 ans et le bénéfice n’était pas démontré chez les femmes. Quoi qu’il en soit, avec l’évolution des pratiques au fil du temps, l’histoire naturelle des sténoses carotidiennes s’est transformée et le risque annuel d’AVC ou d’AIT est estimé dans les dernières publications à moins de 1 % (6) et même à 0,5 % dans la cohorte OXVASC (7) (Fig. 1). Il semble donc nécessaire de faire évoluer les pratiques et de tempérer la force des guidelines. Il faut dire cependant que dans la démarche d’élaboration des recommandations, seules les données issues d’études randomisées ayant une méthodologie solide peuvent être prises en compte. Or, en ce qui concerne les
sténoses carotidiennes asymptomatiques, seules ACAS, ACST et l’étude des Veterans étaient disponibles au moment de l’élaboration du document. Depuis, les résultats préliminaires de l’étude ACST 2 (8) apportent des enseignements relatifs au risque actuel d’intervention par chirurgie ou angioplastie qui se situe autour de 1 %. Il semble cependant important de pouvoir aller au-delà du degré de sténose pour sélectionner les patients qui seront susceptibles de bénéficier au mieux d’une intervention. Dans cette optique, on peut considérer plusieurs critères candidats pouvant être associés au degré de sténose. Au menu de ces critères figurent la caractérisation de la plaque, la progression de la sténose, le retentissement hémodynamique d’aval, les embolies distales, sans oublier les caractéristiques cliniques du patient.
Caractérisation de la plaque
Avec l’avènement des moyens modernes d’imagerie, la tentation d’établir une relation entre
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l’aspect de la plaque à l’imagerie et sa composition histopathologique a été particulièrement forte avec, en arrière pensée, l’identification de plaques “vulnérables”, promptes à s’exprimer sur le plan clinique. Des tentatives d’histologie virtuelle ont ainsi été effectuées tant en IRM qu’en échographie. C’est à cette dernière technique que s’adresseront les lignes suivantes, il s’agit en effet de la technique la plus disponible en pratique dans cette indication (Fig. 2). De nombreuses études se sont attachées à valider cette relation. De manière globale, les travaux réalisés en comparant l’aspect en imagerie aux observations faites sur des pièces d’endartériectomie, prélevées en bloc, ont montré que l’aspect hypoéchogène correspondait à une bouillie lipidocruorique ou à des hémorragies sous plaque, l’aspect hyperéchogène à des calcifications, l’aspect isoéchogène correspondant à des plaques fibreuses.
Structure de la plaque À l’échographie, une classification simple permet de distinguer
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Figure 3 - Plaque hypoéchogène difficilement identifiable en
Figure 4 - Même patient que sur la figure 3. En mode puissance
mode B.
la plaque est bien délimitée.
Figure 5 - Plaque iso-échogène à surface régulière.
Figure 6 - Plaque à prédominance hyperéchogène, en partie calcifiée.
Tableau 1 – Caractérisation des plaques carotidiennes selon la classification de Geroulakos. Type 1
Plaque uniformément hypo-échogène avec ou sans liserai échogène.
Type 2
Plaque à prédominance hypo-échogène avec moins de 50 % de zones échogènes.
Type 3
Plaque à prédominance échogène avec moins de 50 % de zones hypoéchogènes.
Type 4
Plaque uniformément iso-échogène.
Type 5
Plaque ne pouvant être caractérisée en raison de calcifications responsables d’un cône d’ombre important.
les plaques hypo ou anéchogènes (Fig. 3 et 4), dont l’échogénicité est identique à celle du sang dans la lumière artérielle, les plaques isoéchogènes superposables à l’échogénicité du muscle sterno-cleido-
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mastoïdien (Fig. 5) et les plaques dites hyperéchogènes (Fig. 6) ayant les caractéristiques de l’adventice ou des apophyses transverses. Cette stratification en trois types a l’avantage de s’affranchir des
réglages particuliers de chaque machine. D’autres classifications ont tenté d’être plus discriminantes en introduisant la notion d’hétérogénéité. La plus utilisée est la classification de Geroulakos en cinq types de plaques (9) (Tab. 1).
Cela étant, les différentes approches visant à classer les lésions en fonction de leur aspect se sont heurtées à une limite de reproductibilité liée à la variabilité des réglages de l’échelle de gris et du gain sur les systèmes d’échographie.
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Pour palier cette limite, A. Nicolaïdes a mis au point et validé une méthodologie qui permet non seulement d’assurer une bonne reproductibilité intra et interobservateur mais aussi de quantifier l’échogénicité des plaques (10). Cette méthodologie passe tout d’abord par la numérisation des images et leur recalibration en fonction d’un niveau de gris prédéfini. Une fois les images
normalisées, l’échogénicité des plaques peut être quantifiée par sa densité moyenne (Fig. 7 et 8). Les travaux réalisés en utilisant cette méthodologie montrent que les plaques ayant des densités moyennes faibles (autrement dit les plaques les plus hypoéchogènes) sont assorties d’un risque neurologique plus élevé. Ces différentes phases sont assurées par l’utilisation d’un logiciel de
traitement d’image standard ou dédié. On a ainsi montré que, pour des valeurs de densité moyenne inférieures à 32, en présence d’une sténose > 50 %, le risque d’infarctus cérébral était significativement augmenté (11). L’étude ACSRS (12) a permis de confirmer qu’après normalisation, les plaques hypoéchogènes et/ou hétérogènes, autrement dit les plaques de type 1, 2 et 3 de Geroulakos, étaient associées à un risque majoré d’événements neurologiques homolatéraux, confirmant ainsi le risque potentiel lié à l’hypoéchogénicité.
Surface lésionnelle Figure 7 - Ajustement des niveaux de gris après numérisation de l’image. On affecte les mêmes valeurs de noir et de blanc à toutes les images. On peut ainsi évaluer la densité de gris moyenne de la plaque étudiée.
Figure 8 - Mesure de la densité moyenne après normalisation des niveaux de gris.
L’évaluation de la surface de la plaque constitue également un marqueur potentiel du risque d’événements. Dans une étude publiée en 2006 (13), on a pu montrer que l’aspect irrégulier des plaques multipliait pratiquement par 3 le risque d’AVC ischémique. La surface endoluminale de la plaque est souvent différenciée selon trois types : régulière (Fig. 9), anfractueuse et ulcérée (Fig. 10). Il faut reconnaître que la notion d’ulcération est souvent contestée dans la mesure où les
Figure 9 - Plaque à prédominance hypoéchogène et surface
Figure 10 - Plaque présentant une ulcération bien visible en
régulière.
Doppler couleur.
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comparaisons entre les données de l’imagerie et l’analyse anatomique effectuée sur les pièces d’endartériectomie prélevées en bloc, n’ont pas toujours été très concluantes. Il n’en demeure pas moins qu’on peut différencier les plaques à surface régulière et celles à surface irrégulière.
Score de plaque Publiée en 2011, une étude italienne (14) a tenté d’établir un score de plaque à risque intégrant le degré de sténose, l’échogénicité, la surface et la texture, homo ou hétérogène. Cette étude montre que pour un score de plaque élevé, le risque d’événements est significativement augmenté pouvant être, à 12 ans, multiplié par un facteur 9,6 chez des sujets de plus de 75 ans (2,9 entre 50 et 75 ans). À degré de rétrécissement égal, les plaques hypo-échogènes ou hétérogènes à surface irrégulière doivent donc être considérées comme plus dangereuses, conduisant à orienter plus volontiers le patient vers la chirurgie en plus du traitement médical. Les plaques échogènes ou calcifiées semblent présenter un niveau de risque plus faible et donc orienter plutôt vers la surveillance sous traitement optimal.
Progression de la sténose
La progression d’une sténose entre deux examens est également un facteur prédictif du risque d’événements neurologiques. Parmi les déterminants d’une progression rapide, on peut identifier des critères cliniques tels que, dans une analyse de l’étude ACSRS, l’insuffisance rénale, le sexe masculin. Il existe également des critères d’image-
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rie, le caractère hypoéchogène de la lésion apparaissant encore une fois comme un élément prédictif important (15).
Retentissement d’aval
Témoin des répercussions hémodynamiques de la sténose, le retentissement d’aval peut être apprécié de différentes manières. Bien évidemment, en écho-Doppler, la modification du profil de flux enregistré dans la carotide interne, en aval de la sténose, témoigne de ce retentissement. On peut alors constater un allongement du temps de montée systolique, un amortissement général du profil de flux, il faut dire que ce type de modification ne survient que pour des sténoses particulièrement serrées. L’étude en Doppler transcrânien fournit des arguments également importants. On peut ainsi observer un amortissement du flux, notamment au niveau de l’artère cérébrale moyenne, on peut également dépister une altération de la vasoréactivité cérébrale. Celle-ci étant appréciée par la réaction à une épreuve d’hypercapnie provoquée par une apnée. Une étude italienne (16) a montré, sur un suivi moyen de 28,5 mois, une majoration du risque d’événements neurologiques chez des patients ayant une sténose carotidienne ≥ 70 % associée à une altération de la réactivité cérébrale. Le monitoring en Doppler transcrânien permet lui de dépister les phénomènes emboliques. Témoins de ces embols, les HITS (High Intensity Transient Signals) sont enregistrés au niveau de la cérébrale moyenne sous
forme de bruits brefs superposés au flux. Leur présence s’accompagne, à degré de sténose égal, d’une augmentation du risque d’AVC, comme cela a pu être démontré dans plusieurs études. Dans une étude de 2010 réalisée chez des sujets ayant une sténose ≥ 70 %, on les rencontrait dans 16 % des cas (17).
Infarctus cérébral silencieux
La présence au scanner d’infarctus silencieux paraît d’une part plus fréquente en cas de sténose > 60 %, elle est d’autre part prédictive d’événements neurologiques homolatéraux. Ainsi, dans une étude portant sur 821 patients, on note que pour des sténoses de plus de 60 %, la présence d’infarctus silencieux s’accompagne d’un risque majoré d’événements neurologiques, ce risque passant de 2,4 % à 4,6 % par an (18). Finalement, et peut être avant tous les critères d’imagerie, le profil clinique des patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique constitue un élément essentiel pour la stratification du risque neurologique. Une analyse d’ACSRS (19), à nouveau, montre que ce risque neurologique est majoré avec l’âge, le niveau de pression systolique, la créatininémie, le tabagisme actif ou ancien, les antécédents d’AVC ou d’AIT controlatéraux.
En conclusion
Il ne semble plus raisonnable de prendre en compte le seul degré de sténose pour décider d’une intervention carotidienne et, en ce sens, les recommandations
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semblent dépassées. Des critères cliniques doivent être pris en considération, notamment le sexe et l’âge des patients, en se rappelant que dans les études ACAS et ACST, les patients âgés n’étaient pas représentés, mais aussi le niveau tensionnel, la fonction rénale et les antécédents neurologiques. Les critères d’imagerie – hypoéchogénicité, hétérogénéité, irrégularité de
plaque ainsi que progression de la sténose et retentissement d’aval – sont également des éléments majeurs. C’est la prise en compte de ces différents facteurs qui devrait permettre de mieux identifier les sujets asymptomatiques devant le plus bénéficier d’une intervention en évitant bon nombre de chirurgies inutiles. Dans l’avenir, d’autres techniques telles que le PET scan ou
la recherche d’une néovascularisation de la plaque par échographie de contraste, pourront peut-être contribuer également à la stratification du risque. n
Mots-clés : Sténose, Asymptomatique, Carotide, Recommandations, Intervention
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