Interspécialités
Pathologies neurovasculaires Avancées et perspectives
Yannick Béjot (Service de Neurologie, CHU de Dijon), Emmanuel Touzé (Service de Neurologie, CHU de Caen)
évolution des concepts au cours des toutes dernières années Alors que la thrombolyse intraveineuse par rt-PA intraveineux (altéplase) demeure le seul traitement médicamenteux de phase aiguë de l’infarctus cérébral ayant montré une efficacité sur la réduction du risque de handicap, son administration à un grand nombre de patients reste limitée, du fait d’une fenêtre thérapeutique étroite fixée selon les critères de sélection des essais thérapeutiques jusquelà basés sur le délai chronologique (durée d’évolution des signes).
larisation précoce en fonction de la quantification du volume de tissu à sauver pourrait ainsi devenir une option intéressante dans un futur proche, permettant non seulement d’étendre la fenêtre thérapeutique, mais aussi de récuser les patients pour lesquels la balance bénéfice/risque serait défavorable. Ce concept est particulièrement pertinent dans le cadre des infarctus cérébraux du réveil, ou plus largement des infarctus à horaire de début indéterminé, qui représentent environ 20 % des patients. À titre d’exemple, l’essai thérapeutique en cours WAKE-UP, basé sur la sélection des patients à partir des données de l’IRM cérébrale,
Une sélection par l’imagerie des patients candidats à une revascularisation précoce en fonction de la quantification du volume de tissu à sauver pourrait devenir une option intéressante. Au-delà de ce délai chronologique, la notion de délai tissulaire de l’infarctus cérébral émerge ces dernières années. L’apport de l’imagerie cérébrale (scanner de perfusion, mistmatch perfusion/ diffusion ou diffusion/FLAIR à l’IRM) dans la détermination de la viabilité tissulaire au cours d’un infarctus est en cours d’évaluation. Une sélection par l’imagerie des patients candidats à une revascu-
permettra d’évaluer le bénéfice de la thrombolyse intraveineuse chez les patients sans lésion visible en séquence FLAIR (1).
les grands changements au cours des dernières années
Concernant la prise en charge à la phase aiguë, l’organisation des
Cardiologie - Cardinale • Mars 2014 • vol. 8 • numéro 62
filières de soins dédiées aux AVC sur le territoire national, conjuguée à l’extension de la fenêtre thérapeutique d’administration de la thrombolyse intraveineuse suite aux résultats de l’étude ECASS-III publiée en 2008, ont permis d’accroître la proportion de patients pouvant bénéficier de ce traitement (2). Ce bénéfice existe aussi chez les sujets de plus de 80 ans, comme l’a montré l’étude IST‑3 (3). Les grands registres de patients traités par rt-PA IV ont permis d’affiner les indications du traitement et un bon nombre de contre-indications théoriques de la thrombolyse (déficit mineur ou régressif, diabète et antécédent d’AVC, infarctus du myocarde récent, anévrisme intracrânien non rompu…) ne doivent plus être des facteurs limitant l’utilisation du rt-PA. Un autre point majeur démontré par les essais est la nécessité de traiter le plus tôt possible à partir du moment où le patient est pris en charge. Cela amène à organiser les filières pré et intrahospitalières pour optimiser ce délai. En Finlande, l’équipe de Helsinki a ainsi amélioré sa filière et actuellement 50 % des patients éligibles reçoivent le traitement dans les 20 minutes qui suivent leur admission (4). Plus récemment, l’avènement des nouveaux anticoagulants oraux
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