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La prise en charge globale du patient diabétique

d www.diabeteetobesite.org À savoir Les réseaux diabète en France : où en sommes-nous ?

Catherine Gilet

p. 146

Prévention Néphropathie diabétique et apports protidiques Pr Michel Aparicio

p. 152

Technologie Panorama des progrès technologiques appliqués au diabète Dr Pauline Schaepelynck

p. 173

dossier (1re partie)

Diabète, obésité et grossesse Les clés pour améliorer le pronostic maternel et fœtal 1D iabète gestationnel : un diabète de type 2 méconnu ?

(Dr Aurélie de Verville, Françoise Courtoisier, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte)

2G rossesse et néphropathie diabétique : comment limiter les complications ? (Dr Françoise Lorenzini) 3F emme enceinte avec antécédent de chirurgie bariatrique : surveillance biologique nutritionnelle (Dr Monelle Bertrand) 4O bésité et suivi obstétrical de la grossesse : nécessité d’une prise en charge adaptée (Pr Ludovic Cravello) Mai 2013 • Volume 8 • n° 69 • 9 E

sommaire

La pris e e n c h ar g e g l o ba l e d u pa t i e n t diab é t i q u e

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Directrice du développement : Valérie Belbenoît • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Elodie Lecomte, Antoine Orry • Chefs de publicité : Catherine Patary-Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

Mai 2013 • Vol. 8 • N° 69

www.diabeteetobesite.org

n À savoir

Les réseaux diabète en France Où en sommes-nous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 146 Catherine Gilet (Chalette-sur-Loing)

n Prévention Néphropathie diabétique et apports protidiques Quels liens ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 152

Pr Michel Aparicio (Bordeaux)

Comité de lecture Rédacteur en chef “Obésité” : Pr Patrick Ritz (Toulouse)

n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rédacteur en chef “Diabète” : Dr Saïd Bekka (Chartres) Pr Yves Boirie (Clermont-Ferrand) Pr Régis Coutant (Angers) Pr Jean Doucet (Rouen) Pr Pierre Gourdy (Toulouse) Pr Véronique Kerlan (Brest) Dr Sylvie Picard (Dijon) Dr Helen Mosnier Pudar (Paris) Dr Caroline Sanz (Toulouse) Dr Anne Vambergue (Lille)

Comité Scientifique Pr Bernard Bauduceau (Paris) Pr Rémy Burcelin (Toulouse) Pr Bertrand Cariou (Nantes) Pr François Carré (Rennes) Pr Bernard Charbonnel (Nantes) Dr Xavier Debussche (Saint-Denis, Réunion) Pr Jean Girard (Paris) Pr Alain Golay (Genève) Pr Hélène Hanaire (Toulouse) Dr Michel Krempf (Nantes) Pr Michel Pinget (Strasbourg) Pr Paul Valensi (Bondy) Diabète & Obésité est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai • 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : diabete@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : 1957-5238 N° de Commission paritaire : 1013 T 88454 Prix au numéro : 9 F. Mensuel : 10 numéros par an.

p. 157

Diabète, obésité et grossesse (1re partie) Les clés pour améliorer le pronostic maternel et fœtal Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)

1 n Diabète gestationnel : un diabète de type 2 méconnu ?. . . . . . . p. 158 Dr Aurélie de Verville, Françoise Courtoisier, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

2 n Grossesse et néphropathie diabétique :

comment limiter les complications ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 162 Dr Françoise Lorenzini (Toulouse) 3 n Femme enceinte avec antécédent de chirurgie bariatrique : surveillance biologique nutritionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 165 Dr Monelle Bertrand (Toulouse)

4 n Obésité et suivi obstétrical de la grossesse : nécessité d’une prise en charge adaptée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 168 Pr Ludovic Cravello (Marseille)

n Technologie Petits et grands progrès technologiques appliqués au diabète Panorama ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� p. 173

Dr Pauline Schaepelynck (Marseille)

n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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p. 160 p. 171

Prévention

Néphropathie diabétique et apports protidiques Quels liens ?

Pr Michel Aparicio*

Introduction Si la prévalence du diabète de type 1 est stable, celle du diabète de type 2 croît régulièrement et concerne désormais plus de 90 % des diabétiques. Leur nombre estimé à plus de 300 millions dans le monde pourrait avoir doublé à l’horizon 2030. Une sédentarité croissante et une alimentation hypercalorique expliquent cette véritable pandémie qui frappe les pays industrialisés (prévalence multipliée par 8 aux ÉtatsUnis entre 1958 et 1980) (1) et plus encore les pays en voie de développement (2). L’allongement de l’espérance de vie et le passage rapide d’un mode de vie traditionnel à un mode de vie moderne et occidentalisé jouent un rôle déterminant dans la survenue et le développement de cette affection, et ont pu être assimilés à un véritable tsunami sanitaire (3). Du fait de ses complications, dont l’atteinte rénale n’est pas une

des moindres, le diabète est devenu un problème de santé publique majeur représentant l’une des principales causes de décès dans les pays industrialisés, et responsable de plus de 10 % des dépenses de santé.

La prévalence de la néphropathie diabétique a augmenté parallèlement à celle du diabète de type 2. Sa survenue a été également favorisée par les progrès thérapeutiques qui, en allongeant la durée de vie des patients, ont permis le développement et la progression de l’atteinte rénale (4).

Le développement d’une néphropathie chez le diabétique a une forte valeur pronostique, car elle annonce le risque, à terme, de perte de la fonction rénale, et également un risque significativement accru de morbidité et de mortalité cardiovasculaire.

Facteurs favorisant le développement et la progression de la néphropathie diabétique

© Sebastian Kaulitzki – iStockphoto

Les lésions rénales observées chez les diabétiques de type 2 sont moins univoques que celles observées chez les diabétiques de type 1, puisque seulement un tiers d’entre eux développent des lésions de glomérulosclérose nodulaire. On retrouve chez les autres patients des lésions tubulo-interstitielles, vasculaires et de sclérose gloméru-

*Président de l’Association Groupe Néphrologie et Nutrition, Bordeaux

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Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Néphropathie diabétique et apports protidiques

laire non-spécifiques. Il s’agit alors plutôt de néphropathie chez un diabétique que de néphropathie diabétique au sens strict du terme.

Mais si les lésions rénales peuvent être différentes, les conséquences sur la fonction rénale sont identiques aboutissant à une insuffisance rénale terminale après 20 à 25 ans d’évolution (5). La néphropathie diabétique est ainsi devenue la première cause de mise en dialyse dans la plupart des pays industrialisés. Les diabétiques représentent désormais plus de la moitié des patients incidents en dialyse aux États-Unis. En France, deux personnes sur cinq ayant démarré une dialyse en 2010 avaient un diabète associé, dans 94 % des cas il s’agissait d’un diabète de type 2 (6).

Hyperglycémie et hypertension artérielle

Parmi les facteurs favorisant le développement et la progression de la néphropathie diabétique, hyperglycémie et hypertension artérielle jouent un rôle majeur justifiant les recommandations visant à optimiser le contrôle de la glycémie et de la pression artérielle. L’hémoglobine glyquée ne devrait pas dépasser 7 % et la tension artérielle ne pas excéder 130/80 mmHg. Pour obtenir ces derniers chiffres les antagonistes du système rénine-angiotensine sont préférentiellement utilisés (7). Les résultats de nombreuses études ont confirmé le bien-fondé de ces recommandations dans les deux variétés de diabète (8-9).

Apport protidique excessif

Un apport protidique excessif peut également contribuer à la progression de la néphropathie diabétique du fait de son effet sur l’hémodynamique rénale. Les régimes riches en protides augmentent Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

le flux sanguin rénal, la pression intraglomérulaire et la microalbuminurie. Ces modifications hémodynamiques sont amplifiées par le diabète ainsi que par l’obésité fréquemment associée au diabète de type 2 (10). Chez les patients présentant une atteinte rénale, l’hypertension glomérulaire induite par une alimentation riche en protides peut accélérer la progression de l’insuffisance rénale, alors que la restriction protidique aura un effet inverse (11).

Qualité des protéines

Il a été également montré que, pour un apport protidique quantitativement identique, les modifications hémodynamiques sont plus importantes quand les protéines sont d’origine animale, viande rouge en particulier, et moindres voire absentes quand les protéines sont d’origine végétale ou proviennent de la consommation de poisson ou de volaille (1213). La composition différente en acides aminés pourrait expliquer les effets différents des protéines animales et végétales sur le fonctionnement rénal (14).

Apports protidiques et évolution de la néphropathie diabétique

La plupart des études qui se sont intéressées à l’influence des apports protidiques sur la survenue et le cours de la néphropathie diabétique sont souvent de courte durée et incluent des effectifs réduits de malades hétérogènes, dont l’adhésion aux conseils diététiques est rarement mentionnée.

En outre, les sources des protéines varient d’une série à l’autre et les pourcentages respectifs des autres macronutriments dans l’apport énergétique ne sont pas toujours

précisés. Cette hétérogénéité méthodologique peut expliquer des résultats parfois discordants.

Influence de l’apport quantitatif en protides

Dans une population normale, un apport protidique excessif n’a pas d’influence sur la fonction rénale.

Il augmente en revanche la protéinurie et accélère la dégradation de la fonction rénale dès lors que préexistent une atteinte rénale, une hypertension artérielle et/ou un diabète (15). Dans ce dernier cas, un mauvais contrôle de la pression artérielle ou un taux élevé d’HbA1c potentialisent les effets négatifs de l’apport protidique (16). La plupart des auteurs s’accordent à recommander d’éviter, chez le diabétique, une alimentation hyperprotidique, même en l’absence de tout signe de néphropathie sous-jacente. Ce point est important étant donné l’intérêt porté aux régimes riches en protides, en particulier d’origine animale, pour aider la perte de poids des patients obèses dont la fonction rénale est normale, mais qui présentent souvent des troubles du métabolisme des glucides (17). C’est dans cet esprit qu’une très récente étude incluant 20 essais contrôlés et randomisés et concernant plus de 3 000 diabétiques de type 2 a conclu à un effet favorable des régimes riches en protides (jusqu’à plus de 30 % de l’apport énergétique) et pauvres en glucides sur l’équilibre du diabète, ainsi que sur le poids des patients. Malheureusement, aucune donnée sur les marqueurs néphrologiques n’est fournie dans cette étude (18). ❚❚Faut-il limiter les apports protidiques ?

Si un apport protidique excessif ne paraît pas souhaitable chez le diabétique pour des raisons 153

Prévention

néphrologiques, inversement, la restriction protidique a-t-elle un effet protecteur vis-à-vis de la fonction rénale de ces patients ?

Une méta-analyse récente consacrée à ce sujet n’apporte pas de réponse définitive à cette question. Elle inclut 12 études dont 9 sont contrôlées et randomisées, 7 d’entre elles concernant exclusivement des diabétiques de type 1, et seulement 2 des diabétiques de type 2 (19). Par rapport aux sujets contrôle, les patients sous restriction protidique présentent un ralentissement modéré mais non-significatif de la progression de l’insuffisance rénale, qui est de 0,1 ml/min/mois pour les diabétiques de type 1. La seule étude qui traitait de la survie des patients et/ ou de leur mise en dialyse retrouve un risque relatif de 0,23 pour les patients restreints en protides. On retrouve, dans cette méta-analyse, la plupart des problèmes méthodologiques évoqués plus haut : - la durée souvent trop brève des études ; - le nombre restreint des patients, le plus souvent diabétiques de type 1, alors que les diabétiques de type 2 sont très largement majoritaires ; - un apport protidique qui n’est que peu restrictif : 0,70 à 1,10 g/kg/ jour ; - peu ou pas d’information sur la compliance vis-à-vis de la diététique.

Une autre méta-analyse concernant des diabétiques des deux types présentant une néphropathie plus ou moins évoluée retrouve un effet réducteur de la restriction protidique sur l’HbA1c et sur la protéinurie, néanmoins il n’y a pas d’effet significatif sur l’évolution de la fonction rénale.

Cette dissociation dans les effets est d’autant plus surprenante que 154

la protéinurie est un facteur bien connu de progression de l’insuffisance rénale. Comme pour les précédentes études, de multiples problèmes méthodologiques rendent difficile l’interprétation des résultats (20).

Malgré ces incertitudes, le groupe de travail de la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) a cependant conclu que la limitation de l’apport protidique était susceptible de ralentir la dégradation de la fonction rénale et la progression de la protéinurie (21). Rejoignant les recommandations de l’ADA, mais aussi de la SFD et de la So-

intercurrente, facteur d’hypercatabolisme.

L’apport en protides ainsi restreint ne représente plus qu’environ 10 % de l’apport énergétique total, soit un pourcentage très en deçà de celui habituellement observé dans les populations des pays industrialisés.

Pour maintenir un apport énergétique inchangé, on augmentera l’apport des calories sous forme de glucides, essentiellement de glucides complexes provenant de céréales complètes, de fruits et de légumes et de produits laitiers à faible teneur en graisses. La consommation de fibres est également recommandée, quant à l’apport lipidique, il n’excédera pas 30 % de l’apport énergétique.

Il semble raisonnable de recommander aux patients diabétiques de modérer leurs apports protidiques et de privilégier la consommation de protéines végétales. ciété de Néphrologie, le groupe conseille, à tous les stades de la néphropathie diabétique, un apport protidique quotidien n’excédant pas 0,80 g/kg dont 50 à 75 % de haute valeur biologique (volaille, poisson, soja et légumes). En cas de protéinurie, la fuite urinaire de protéines sera compensée par un apport complémentaire de protéines de haute valeur biologique à raison de 1,5 g par gramme de protéinurie. ❚❚Prescription diététique Elle est basée sur un poids médian entre poids idéal et poids réel du sujet pour éviter de surestimer les apports. Enfin, la restriction protidique sera mise en pratique après que le diabète ait été correctement équilibré et en l’absence de toute pathologie

Influence de l’apport qualitatif en protides

De multiples études ont confirmé au cours des dernières décennies, une relation entre consommation de viande rouge et survenue d’un diabète de type 2 et de ses complications. Un taux élevé de graisses saturées, de fer héminique et de phosphore ainsi que les conservateurs et additifs divers, riches en phosphore et en sodium, utilisés pour le conditionnement de la viande, expliqueraient ce risque.

Les différentes étapes du conditionnement industriel : cuisson, stérilisation, ionisation… favorisent la production de dérivés nitrés toxiques pour les cellules bêta du pancréas, ainsi que de produits de glycation avancée et d’oxydation lipidique qui rendent compte de l’aspect et du goût des aliments auxquels les consomma-

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Néphropathie diabétique et apports protidiques

teurs sont très attachés mais qui favorisent également le développement de l’insulinorésistance et des complications vasculaires du diabète (22). Les végétariens sont plus insulinosensibles que leurs homologues non-végétariens, l’insulinosensibilité étant corrélée à l’ancienneté du végétarisme (23).

L’étude des cohortes des Adventistes du 7e jour et de l’EPIC-Oxford Study qui concerne plusieurs dizaines de milliers de sujets végétariens et non-végétariens qui, à l’exception d’habitudes alimentaires différentes, ont un mode de vie identique, montre une réduction très significative de l’incidence et de la prévalence du diabète de type 2 chez les végétariens par rapport aux non-végétariens. Cette relation persiste après ajustements pour le poids et l’activité physique (24). Les végétariens sont également moins fréquemment hypertendus (5,8 vs 11,3 %) et présentent moins d’anomalies lipidiques. Enfin, leur apport protidique est quantitativement réduit : dans l’EPIC-Oxford Study, les protides représentent chez les hommes végétariens 13,1 % de l’apport énergétique contre 16,0 % pour leurs homologues non-végétariens, et chez les femmes 13,8 % vs 17,3 % (25). Étant donné les différences de facteurs de risque néphrologique entre ces deux populations, il est regrettable que l’étude des cohortes ne mentionne pas les différences éventuelles dans la survenue et le développement des complications rénales chez les diabétiques, selon qu’ils sont végétariens ou omnivores.

Plusieurs études montrent que chez les sujets diabétiques, la suppression de la viande rouge et son remplacement isoquantitatif par des protéines d’origine végétale Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

(soja, légumes et légumineuses) ou provenant de volailles et de poissons ont un effet réducteur sur la protéinurie. L’effet sur la protéinurie d’un régime végétarien sans restriction protidique quantitative serait identique voire supérieur à celui observé avec les régimes hypoprotidiques non-végétariens (26). La suppression de la consommation de viande rouge se traduit également par une réduction concomitante de l’apport lipidique participant à la restriction souhaitée de l’apport énergétique chez les diabétiques de type 2.

Pour ces différentes raisons, une réduction modérée des apports protidiques, en privilégiant des apports d’origine végétale, pourrait constituer une approche diététique raisonnable chez le diabétique. Ce conseil paraît d’autant plus justifié que, comme l’ont montré les études des différentes cohortes, du fait d’un moindre apport en acides gras saturés et en sodium d’une part et d’un apport plus important en acides gras insaturés, en fibres et en potassium d’autre part, les régimes végétariens ont un effet favorable sur l’hypertension artérielle (27) et sur la dyslipémie qui sont autant de facteurs de risque de progression de la néphropathie diabétique ainsi que de mortalité cardiovasculaire (28). Parmi les protéines de substitution à la viande rouge, celles issues du soja ont été particulièrement étudiées. Différentes études montrent qu’un remplacement total ou partiel des protéines animales par celles du soja se traduit par une baisse de la protéinurie et une amélioration du profil lipidique des patients, y compris chez ceux qui sont déjà traités par les inhibiteurs de la HMG-Co A réductase (29-30). Enfin, il faut ajouter au crédit d’une alimenta-

tion préférentiellement végétarienne l’amélioration d’un certain nombre de complications métaboliques de l’insuffisance rénale chronique : acidose métabolique et anomalies du métabolisme phosphocalcique en particulier (31-32).

Risques potentiels liés à la modification des apports protidiques chez le diabétique

Des problèmes nutritionnels et métaboliques sont théoriquement susceptibles de se poser chez le diabétique dont on a modifié les apports protidiques et majoré les apports glucidiques : - l’insuline étant une hormone anabolisante, il existe chez le diabétique un risque latent de malnutrition du fait de l’insulinopénie (type 1) ou de la résistance à l’action de l’insuline (type 2). Ce risque est majoré par l’insuffisance rénale à laquelle une insulinorésistance est précocement associée ; - l’augmentation des apports glucidiques que nécessite le maintien d’une alimentation isoénergétique pourrait rendre plus délicat le contrôle de la glycémie.

Problèmes nutritionnels

L’adaptation à une restriction des apports protidiques chez des sujets normaux fait intervenir une réduction de l’oxydation des acides aminés essentiels ainsi que de la dégradation protéique postprandiale à jeun. Ces mécanismes d’adaptation sont altérés en cas de déséquilibre du diabète. Par ailleurs, la réduction des apports protidiques est associée à une majoration de la dépense énergétique liée à l’augmentation de l’oxydation des graisses et des hydrates de carbone. Comme déjà mentionné, il est donc primordial, lorsque l’ap155

Prévention

port protidique est réduit, que soit maintenu un apport isocalorique chez le diabétique qui, par ailleurs, doit être correctement équilibré.

Lorsque ces conditions sont remplies, on ne note pas de modification des marqueurs nutritionnels ni de la composition corporelle même après des périodes prolongées de restriction protidique aussi bien chez les diabétiques de type 1 (33) que de type 2 (34).

Quant à la valeur nutritionnelle des protéines végétales qui a pu être mise en doute, elle est confirmée par les études du statut nutritionnel des différentes cohortes et à titre anecdotique par les performances athlétiques de sportifs végétariens de haut niveau (35).

Problèmes métaboliques

La réduction des apports protidiques nécessite une augmentation des apports glucidiques qui vont représenter 60 % de l’apport énergétique et sont théoriquement susceptibles de modifier l’équilibre du diabète. En fait, chez les sujets normaux, la réduction des apports protidiques associée à l’augmentation des apports glucidiques se traduit par une augmentation de l’oxydation glucidique et une moindre production endogène du glucose malgré une réduction de la production d’insuline (36). Chez les diabétiques de type 1 on observe une baisse significative de la glycémie et des

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besoins en insuline. De même, chez les diabétiques de type 2, on observe une réduction significative de la glycémie sans modification du débit hépatique du glucose ou de l’insulinémie, ce qui suggère une amélioration de la sensibilité à l’insuline chez ces patients (37).

L’amélioration de la sensibilité à l’insuline a un effet favorable sur le plan nutritionnel et métabolique mais également sur la morbidité cardiovasculaire, l’insulinorésistance constituant chez les patients insuffisants rénaux un facteur indépendant prédictif de la mortalité cardiovasculaire (38). Néanmoins, le remplacement des calories protidiques par des calories d’origine lipidique, en particulier provenant des graisses saturées, exerce un effet inverse sur la sensibilité à l’insuline.

Conclusion

Dans le cadre de la prévention du développement et de la progression de la néphropathie diabétique, le contrôle de l’apport protidique a sa place à côté des deux prescriptions majeures que sont le contrôle de la pression artérielle et l’équilibre glycémique. Il semble raisonnable de recommander aux patients diabétiques de modérer leurs apports protidiques et de privilégier la consommation de protéines végétales qui associent à des effets favorables sur l’hémodynamique rénale, des effets également

positifs sur les plans tensionnel et lipidique.

Sous réserve d’une surveillance régulière et du maintien d’un apport énergétique suffisant, grâce à l’augmentation des calories glucidiques, la modification des apports protidiques, chez un patient dont l’alimentation est correctement équilibrée, ne s’accompagne pas de troubles nutritionnels.

Le remplacement des calories protidiques par des calories glucidiques n’entraîne pas de déséquilibre du diabète, mais s’accompagne au contraire d’une amélioration de la sensibilité à l’insuline avec des conséquences théoriquement favorables sur les plans nutritionnel, métabolique et cardiovasculaire.

La prise en charge précoce et continue de tels patients nécessite une étroite collaboration entre diabétologue, néphrologue et diététicien(ne) pour s’assurer de la qualité de l’équilibre glycémique, du contrôle tensionnel et de la bonne observance et tolérance des n prescriptions diététiques.

Retrouvez la bibliographie complète de cet article sur : diabeteetobesite.org

Mots-clés : Néphropathie diabétique, Apports protidiques, Prévention

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

à savoir

Les réseaux diabète en France Où en sommes-nous ?

Catherine Gilet*

Résumé

Ile-de-France

Depuis leur création, les réseaux diabète rencontrent des difficultés.

La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) s’interroge sur l’opportunité de continuer leur financement. Un nouveau guide donne de nouvelles orientations. Leur action est recentrée sur la coordination du parcours de santé des patients en situation complexe. Les réseaux se trouvent en difficulté : leurs budgets sont constamment en diminution.

Ils ne sont pas accompagnés pour cette évolution. Les réseaux sont incités à évoluer vers des platesformes sans avoir le mode d’emploi.

Ils doivent axer leur prise en charge vers des populations précaires, en difficulté, et faire preuve à nouveau d’innovation.

Un peu d’histoire

Le concept des réseaux se développe à partir de 1991 sur la base de différentes circulaires avant que l’ordonnance d’avril 1996 leur donne un cadre expérimental. Il faut attendre l’article 84 de la loi du 4 mars 2002, l’article L6321-1 du Code de la santé publique-CSP, pour en avoir une définition légale.

Depuis, plusieurs décrets sont venus enrichir cette définition en précisant leurs missions, leurs conditions de fonctionnement, *Présidente de l’Association nationale de coordination des réseaux diabète (ANCRED), Chalette-sur-Loing

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Nb réseaux 1 2 Source : Rapport d’activité du FIQCS 2011 Réalisation : CNAMTS DCES août 2012

La Réunion

Guadeloupe

Martinique

Guyane

Un réseau à Mayotte

Figure 1 – Réseaux de diabétologie financés au titre du FIQCS en 2011.

d’évaluation et de financement (1).

Les réseaux diabète ont été parmi les premiers à se mettre en place.

Dans les années 1990, on observait déjà une augmentation du nombre de patients diabétiques et la limite de la prise en charge conventionnelle imposait, par les professionnels de santé, la mise en place

d’une approche pluridisciplinaire. À partir de ce constat, des réseaux se sont créés dans beaucoup de régions de France métropolitaine et des DOM-TOM. Leur nombre culmine à 82. En 2007, il y avait 72 réseaux diabète dans 23 régions. En 2011 il n’en restait plus que 61 (Fig. 1) (2).

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Les réseaux diabète en France

Ce que les réseaux diabète ont apporté

Les réseaux ont pour la plupart permis de développer l’éducation thérapeutique en ambulatoire et d’améliorer le parcours de soins du patient diabétique, notamment la réalisation du bilan annuel recommandée par la HAS et difficilement mise en œuvre.

Ils ont permis d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération (dont la prise en charge podologique du pied à risque chez le diabétique aujourd’hui inscrite à la nomenclature des actes podologiques remboursés) et de permettre la rémunération d’actes réalisés par plusieurs professionnels (réunion de coordination). La création de Plans Personnalisés de Soins est également à l’initiative des réseaux de santé.

Le point actuellement

Le nombre de réseaux diabète a encore diminué. Certaines régions comme la Basse-Normandie ont mis fin au financement de réseaux.

D’autres, comme celui de Gentiane (Jura), évoluent vers des platesformes dédiées à l’éducation thérapeutique.

Pourquoi ces fermetures quand on sait que le nombre de patients augmente ?

Le diabète est une maladie chronique dont la prévalence est en constante augmentation. La prévalence du diabète traité atteint 4,4 % en 2009 alors qu’en 2000 elle n’était que de 2,6 %. Le coût du traitement a lui aussi doublé. Il atteint 12,5 milliards d’euros pour les remboursements effectués, sans parler des frais indirects estimés à 5 milliards d’euros (3).

Les réseaux ont été et sont encore très souvent critiqués.

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Encadré 1 Les 3 axes prioritaires 1. Organiser et planifier le parcours de santé et le suivi du patient en situation complexe, en lien avec l’équipe de soins de premier recours.

2. Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, famille) auprès du patient.

3. Favoriser une bonne articulation entre la ville-hôpital (entrée-sortie d’hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-­ social et social.

Encadré 2 Les patients en situation complexe Il est proposé de définir ces situations de la manière suivante : • Complexité médicale - Association de plusieurs pathologies et/ou cumul de plusieurs ALD - Degré de sévérité des pathologies - Équilibre non-acceptable depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l’année pour la même problématique • Complexité psychosociale : personne ayant un faible recours aux soins - Isolement social, vulnérabilité sociale - Pratiques de santé inadaptées - Intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance, associée à la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs

Les critiques les plus souvent mentionnées sont les suivantes : • Leur manque d’homogénéité. Il faut dire que les différents décrets et circulaires concernant les réseaux étaient peu détaillés. On y mentionnait leurs différentes missions mais pas le mode de mise en œuvre. Voici les missions assignées aux réseaux lors du décret du mois de mars 2010 (articles D.6321-17 de CSP) : - la coordination des professionnels intervenant autour du patient afin de faciliter son parcours de soins ; - des actions collectives de prévention (dépistage, éducation à la santé, éducation thérapeutique) ; - la formation pluridisciplinaire des acteurs et l’échange de bonnes pratiques entre eux ; - la rémunération de professionnels de santé qui réalisent des actes et

des prises en charge hors système conventionnel et hors nomenclature.

• L’évaluation. Il y a eu très peu d’évaluation médico-économique.

Il est souvent difficile d’exploiter les données des caisses d’Assurance maladie. Plusieurs réseaux ont démontré que l’adhésion d’un patient diabétique à un réseau permettrait aux caisses d’Assurance maladie de faire des économies.

• Le nombre de patients pris en charge par les réseaux est jugé souvent insuffisant alors que les réseaux s’occupent de patients complexes. La moyenne des patients pris en charge par an est de 479.

Au mois d’octobre 2012, la DGOS a publié un guide méthodologique pour l’évolution des réseaux. On y décrit leurs nouvelles missions. Ce 147

à savoir

guide axe le travail des réseaux sur la prise en charge des patients en situation complexe (4).

Ce guide implique une nouvelle organisation pour les réseaux et les réflexions ont commencé dans les régions avec les ARS. Il est également demandé une mutualisation des moyens. La DGOS aimerait que les réseaux monothématiques disparaissent pour devenir des plates-formes plurithématiques.

Ainsi, la prise en charge globale du patient serait améliorée. Par exemple, un patient diabétique dialysé et insuffisant cardiaque serait pris en charge par un seul réseau. À son adhésion, un Plan Personnalisé de Santé (ou PPS) serait réalisé. Les problèmes prioritaires seraient ainsi identifiés et, en fonction de ceux-ci, son parcours serait organisé.

Il existe déjà des plates-formes qui réalisent ce travail comme la plate-forme Santé du Douaisis. Il a fallu plusieurs années pour mettre en place ce fonctionnement.

L’avenir

En France, le système de santé est cloisonné. On trouve d’un côté le soin et de l’autre le monde social, l’hôpital et le milieu libéral. De par leur fonctionnement, les réseaux permettent un décloisonnement et des échanges entre tous ces milieux.

Prise en charge de patients complexes et en situation précaire

Les réseaux doivent prendre en charge des patients en situation complexe. Un Plan Personnalisé de Santé doit être élaboré et validé par le médecin traitant. Un des objectifs est d’être un appui pour les professionnels de premier recours. En effet, le parcours de ces 148

patients est aussi complexe que leur situation est chaotique. Ils rencontrent beaucoup de professionnels de santé, médico-sociaux.

Une des difficultés est la mise à jour de ce PPS et sa validation en continu. Certains réseaux réfléchissent à ce problème. Nous devons accentuer la prise en charge des populations qui ont des difficultés à accéder aux soins. Il est souvent trop tard lorsqu’ils y accèdent et les complications sont déjà là. Le coût pour la société est important. Si l’on veut faire des

d’outils et de moyens ont été mis en place. Il n’y a pas de cohésion nationale. Chaque agence de santé œuvre séparément. Certaines régions demandent aux réseaux de réfléchir ensemble, d’autres de façon plus arbitraire créent des plates-formes régionales où les réseaux monothématiques doivent trouver leur place. ❚❚L’exemple de la région Centre Pour l’instant, aucune réflexion globale n’a été engagée par l’ARS. Chaque département a ses caracté-

Dans un contexte associant un nombre de diabétiques en augmentation et une pénurie médicale, il semble difficile de rayer de la carte de l’offre de soins les réseaux diabète. économies, il faut axer notre travail sur cette population. Ce n’est pas simple. L’étude Suivi des diabétiques en difficultés (SUDD) a montré que l’on pouvait diminuer le recours aux hospitalisations de ces personnes mais qu’il était difficile de réaliser un suivi (nombre de perdus de vue important).

Le lien Ville-Hôpital

Les réseaux doivent favoriser l’articulation entre la ville-hôpital (entrée-sortie d’hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social.

Si le retour à domicile est bien organisé, si des interventions sont planifiées, cela permet d’éviter des réhospitalisations.

La mutualisation des réseaux

Une des directives du guide méthodologique de l’ARS est la mutualisation entre les réseaux. L’UNR Santé (Union nationale des réseaux) a participé aux débats pendant plus d’un an. Il était prévu une aide pour cette évolution. À ce jour, très peu

ristiques. Les populations ne sont pas identiques (rurale, semi-urbaine…), les démographies médicale et paramédicale sont différentes.

Dans un département comme le Cher, il existe très peu de réseaux.

Pour l’instant, la réflexion se fait à l’échelle du département plutôt qu’au niveau de la région. Dans le Loiret, tous les réseaux financés par le Fonds d’intervention régionale (FIR) se sont rencontrés afin de réfléchir à leur rapprochement. Après la description de chaque fonctionnement, la mutualisation des moyens et des outils n’est pas parue évidente. Le plus important est d’établir une meilleure visibilité de l’offre des réseaux au niveau départemental pour les professionnels de santé de premier recours. Il semblerait qu’il faille également répertorier, au niveau des territoires de santé, l’ensemble des ressources de santé, sociales, médico-sociales et d’éducation thérapeutique. L’ARS a été conviée à cette réflexion qui continue actuellement. Je pense qu’il est important que les réseaux Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

à savoir

diabète engagent une réflexion sur leur avenir et invitent ensuite les agences régionales à cette réflexion.

Rôle d’expertise en ETP (éducation thérapeutique)

À l’heure actuelle, les réseaux diabète qui restent financés sont en grande réflexion et sont un peu perdus. On leur demande de modifier leur façon de travailler. L’éducation thérapeutique qui était une action majeure ne figure plus aujourd’hui parmi les missions des réseaux sauf si l’ARS locale le mentionne. Cela permettait de délocaliser l’offre d’éducation. Celle-ci est principalement pratiquée dans les centres hospitaliers. Heureusement, tous les patients ayant une maladie chronique ne sont pas hospitalisés. Par conséquent, un bon nombre de ces personnes n’ont pas accès à un programme d’éducation thérapeutique. C’est pourtant essentiel lorsque l’on a une maladie chronique comme le diabète où il est demandé aux patients de modifier leurs habitudes de vie. La DGOS pense que les pôles et maisons de santé pourront mettre en place des actions d’éducation thérapeutique.

Actuellement, ces structures n’existent pas dans tout le terri-

toire français et n’ont pas toujours les compétences requises. C’est un nouveau défi pour ces professionnels de santé de premier recours.

Les médecins ne peuvent assurer la mise en place de ces dispositifs qui demandent du temps et un savoir-faire particulier. Les réseaux diabète ont cette expertise. Ils peuvent apporter certaines aides : • soutien méthodologique dans la mise en place des programmes, coordination de l’offre d’ETP sur un territoire donné ; • formation des professionnels de premier recours et accompagnement de ceux-ci lors de la mise en place des programmes ; • pour les maisons de santé qui ne disposent pas assez de professionnels de santé, les réseaux peuvent être “prestataires” d’une offre en ETP.

aux réseaux d’exposer leurs difficultés et de réfléchir ensemble à des solutions.

Conclusion

Malgré toutes les difficultés rencontrées, les réseaux diabète sont toujours là. Dans un contexte associant un nombre de diabétiques en augmentation et une pénurie médicale, il semble difficile de les rayer de la carte de l’offre de soins.

Ils doivent évoluer mais, même dans une plate-forme, ils devront garder leur spécificité. Les réseaux ont été habitués à se défendre et à évoluer. Il faut continuer. Le travail dans un réseau n’est pas simple et je sais de quoi je parle (coordinatrice d’un réseau depuis 10 ans). La DGOS nous a lancé un défi avec ces nouvelles orientations et nous saurons le relever. n

Le rôle de l’ANCRED

L’ANCRED doit permettre aux réseaux diabète d’échanger sur leurs difficultés actuelles. On sait tous que “l’union fait la force”. Sur le terrain, les équipes n’ont pas toujours le temps de se poser pour réfléchir à leur situation actuelle et leur avenir. L’UNR Santé et l’ANCRED souhaiteraient organiser un séminaire afin de permettre

Mots-clés : Coordination, Mutualisation, Patients complexes, Parcours de soins, Réseau diabète

Bibliographie 1. Morel A, Lecoq G, Jourdain-Menninger D. Évaluation de la prise en charge du diabète. 2012 ; annexe 7-169.

2. Département de la coordination et de l’efficience des soins. Caisse nationale de l’Assurance maladie des travailleurs salariés. Rapport d’activité 2011 du FIQCS.

150

3. Weill A, Fosse S, Fagot-Campagna A et al. Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques, Entred 2007-2010.

4. Direction générale de l’offre de soins. Octobre 2012.

5. Étude SUDD, site Internet : www.ancred.fr

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse (1re partie) Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)

1 Diabète gestationnel : un diabète de type 2 méconnu ? ����������������� p. 158 Dr Aurélie de Verville, Françoise Courtoisier, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

2 Grossesse et néphropathie diabétique : comment limiter les complications ? ��������������������������������������������������� p. 162 Dr Françoise Lorenzini (Toulouse)

3 Femme enceinte avec antécédent de chirurgie bariatrique : surveillance biologique nutritionnelle ����������������������������������������������� p. 165 Dr Monelle Bertrand (Toulouse)

4 Obésité et suivi obstétrical de la grossesse : nécessité d’une prise en charge adaptée ������������������������������������������� p. 168 Pr Ludovic Cravello (Marseille)

Au mois de juin, retrouvez la deuxième partie du dossier : 5 La macrosomie : une complication périnatale fréquente chez les femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ?

Dr Sébastien Galie, Dr Clémence Tréglia, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

6 Précarité et grossesse : cibler les patientes concernées Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Françoise Courtoisier, Dr Clémence Tréglia (Marseille)

7 Programme d’éducation thérapeutique et précarité : s’adapter à la culture des patientes Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Sabrina Lopez, Sarah Beaujour, Antoine Coignard (Marseille)

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

1 Diabète gestationnel Un diabète de type 2 méconnu ? n Les seuils glycémiques diagnostiques proposés dans les dernières recommandations pour le dépistage du diabète gestationnel (DG) (1) sont basés sur les risques de morbidité fœtomaternelle.

Selon sa définition, « trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la 1re fois pendant la grossesse », le DG regroupe deux entités distinctes : DG “réel” et diabète préexistant méconnu. Parmi les diabètes préexistants méconnus, de rares diabètes de type 1 ou autres types de diabète et une majorité de diabètes de type 2 (DT2). L’ADA recommande d’ailleurs en 2011 de différencier les probables DT2 diagnostiqués tôt dans la grossesse, n’ayant pas été identifiés antérieurement, et les DG qui apparaissent plus tard dans la grossesse. En effet, les conséquences sur l’évolution de la grossesse des diabètes préexistants sont aggravées, compte tenu de la précocité de survenue et du degré d’hyperglycémie.

Il semble donc important de diagnostiquer au plus tôt un “diabète de type 2 méconnu”, pour une prise en charge optimale, dans l’espoir d’améliorer le pronostic maternel et fœtal.

Dr Aurélie de Verville*, Françoise Courtoisier**, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*

Quels critères diagnostiques de DT2 pendant la grossesse ?

Les nouveaux critères de DG sont basés sur les valeurs glycémiques associées à un surrisque de 75 % de macrosomie, hyperinsulinisme et adiposité du fœtus.

Les études les plus anciennes comprennent très probablement dans les DG des diabètes préexistants méconnus non-identifiés. Dans la littérature, jusqu’à présent, la notion de DT2 méconnu au sein des DG est basée sur un diagnos*Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille **Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital de la Conception, Marseille

158

tic, a posteriori, porté sur un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), pratiqué entre 1 et 4 mois post-partum. Mais pouvons-nous identifier les DT2 méconnus durant la grossesse ?

Les critères classiquement utilisés en dehors de la grossesse

La glycémie à jeun (GAJ) varie peu durant la grossesse (2).

Ainsi, malgré l’absence d’étude prospective sur les seuils glycémiques diagnostiques à utiliser durant la grossesse pour affirmer la présence de DT2, le seuil de GAJ ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L), reconnu pour la classification des diabètes en dehors de la gros-

sesse, est utilisable (3). Il n’est pas demandé de confirmation par un 2e dosage, d’où l’importance de la qualité du prélèvement, des tubes utilisés et de l’acheminement éventuel vers le laboratoire.

Le critère de glycémie ≥ 2 g/L (11 mmol/L) à la 2e heure de l’HGPO 75 g n’est pas retenu dans les recommandations faute d’évaluation.

Pour l’IADPSG (4), deux autres critères sont utilisables : l’HbA1c ≥ 6,5 % (DCCT/UKPDS standard) et la glycémie “au hasard” ≥ 2 g/L (11 mmol/L). Cependant, une revue suggère que l’utilisation de l’HbA1c ne serait pas fiable en diagnostic dans les populations non-européennes, Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

du fait de sa grande variabilité en fonction de facteurs biologiques ou génétiques (5). La glycémie au hasard doit être confirmée par un 2e prélèvement (GAJ ou HbA1c).

Ces derniers critères de diagnostic de DT2 méconnu ne sont pas recommandés en France.

En France, le critère retenu pour le diagnostic de DT2 méconnu pendant la grossesse est la glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L).

Que penser des DG diagnostiqués avant 24 SA durant la grossesse ?

Il n’existe pas d’étude prospective démontrant le bénéfice sur les complications périnatales d’un dépistage et d’une prise en charge précoces du DG durant la grossesse. Cependant, l’étude de Bartha et al. (6) compare les complications périnatales de DG, en fonction du terme de dépistage, avant 24 semaines d’aménorrhée (SA), lors de la 1re visite anténatale ou entre 24-28 SA. Les résultats retrouvent un risque accru d’hydramnios et de prématurité dans le groupe de patientes dépistées précocement sur l’existence de facteurs de risque. De plus, tous les cas de rupture prématurée des membranes et d’anomalies fœtales sont dans ce groupe.

D’après une revue de la littérature (7), le pourcentage de DG dépistés avant 24 SA varie de 15 à 63 % des DG, en fonction du type de dépistage (systématique ou sur facteurs de risque), du test utilisé (HGPO 100 g ou 75 g) et de la prévalence de DG dans la population.

Les DG diagnostiqués avant 24 SA surviennent avant la classique période de détérioration de la tolérance au glucose durant la grossesse. Une hyperglycémie Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

qui apparaît en début de grossesse, alors que la GAJ baisse et que l’insulinorésistance n’est pas encore présente, ne correspond pas à la physiologie du “DG vrai”.

Les femmes dont le DG est diagnostiqué précocement ont plus souvent des facteurs de risque.

Le taux de complications maternelles et périnatales est plus élevé. Les femmes nécessitent plus fréquemment une insulinothérapie. Ces différences s’expliquent probablement par une proportion importante de DT2 méconnus parmi les DG diagnostiqués précocement.

Ainsi, chez les patientes à risque, le dépistage précoce (GAJ), avant 24 SA, lors de la 1re visite anténatale, se justifie pour diagnostiquer un diabète préexistant méconnu.

Prévalence du DT2 méconnu

La prévalence du DG était évaluée entre 2 et 10 % des grossesses avant les nouvelles recommandations. Leur mise en application dans un contexte de pandémie d’obésité et de DT2, devrait accroître les chiffres jusqu’à 16 à 18 % (8).

L’augmentation de prévalence du DT2, notamment chez les femmes en âge de procréer (0,4 % de DT2 chez les femmes de 20 à 29 ans et 0,7 % chez les femmes de 30 à 39 ans) (9), et l’âge plus tardif des grossesses augmentent la probabilité de “DT2 méconnu” durant la grossesse (10). Cette évolution résulte en partie de celle de l’obésité et de la sédentarité dans les tranches d’âge de plus en plus jeunes (11). Le taux de DT2 méconnus dans la population générale est estimé à 30 % et entre 8 et 15 % parmi les DG (12-13).

La prévalence du “DT2 méconnu” décrite dans la littérature, sur une évaluation, a posteriori, par HGPO, 1 à 4 mois post-partum peut atteindre 15 % des DG. Les études publiées n’évaluent pas cette prévalence pendant la grossesse. Durant de nombreuses années, les auteurs ne distinguaient pas DT2 méconnu et DG. Dans notre série de 294 DG diagnostiqués en prospectif sur les grossesses suivies dans une maternité de niveau 3 de Marseille en 2011, nous avons identifié les patientes présentant les critères de DT2 utilisés en dehors de la grossesse : GAJ ≥ 1,26 g/L, et/ou glycémie 2 h HGPO ≥ 2 g/L, et/ou HbA1c ≥ 6,5 %. 14,6 % des patientes présentent au moins un de ces critères. La prévalence décrite est en accord avec la prévalence de DT2 méconnus diagnostiqués en post-partum. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer cette prévalence de DT2 méconnus et préciser leur pronostic.

Pronostic fœtal et maternel du DT2 méconnu

Le pronostic des grossesses compliquées de DT2 est au moins aussi réservé que celui des patientes avec DT1 (14). Le pronostic des diabètes préexistants peut se compliquer de malformations congénitales et morts in utero. Par analogie, les conséquences d’un DT2 méconnu pourraient être similaires et améliorées par un dépistage et une prise en charge précoces.

Conclusion

Devant l’augmentation importante du nombre de DG, surtout 159

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

dans les populations à risque où le choix du maintien du dépistage systématique a pu être fait, il est indispensable de “stratifier” encore les niveaux de prise en charge des patientes, en fonction des risques de complications de la grossesse.

Nolan (15) proposait une sorte de “calculateur de risques” basé sur le cumul de facteurs de risque dont nombre de valeurs anormales sur l’HGPO, obésité, âge maternel, ethnie… Par analogie avec le DT2 préexistant, la sous-population avec DT2 méconnu est probable-

ment, parmi les DG, celle à plus hauts risques de complications maternelles et fœtales, nécessitant un suivi diabétologique adapté pour une insulinothérapie plus fréquente et plus précoce. Une surveillance fœtale renforcée se discute à partir de 32 SA (1). Encore faut-il définir les critères applicables durant la grossesse pour définir un DT2 méconnu.

Concernant le suivi post-partum, nous connaissons les difficultés d’adhésion aux programmes d’éducation thérapeutique. Pour-

tant, il faudra trouver les moyens d’améliorer la participation des patientes aux séances individuelles ou ateliers collectifs proposés à distance de l’accouchement. En effet, dans le cas du DT2 méconnu, nous se sommes plus dans le cadre de la prévention, mais bien dans celui du traitement précoce d’un n DT2.

Mots-clés : Diabète gestationnel, Diabète de type 2 méconnu

Bibliographie 1. Vambergue A. Expert consensus on gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab 2010 ; 36 : 511-700.

2. Agardh CD, Aberg A, Norden NE. Glucose levels and insulin secretion during a 75g glucose challenge test in normal pregnancy. J Intern Med 1996 ; 240 : 303-9.

3. Drouin P, Blickle JF, Charbonnel B et al. Diagnostic et classification du diabète sucré.

Les nouveaux critères. Diabetes Metab 1999 ; 25 : 72-83.

4. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010 ; 33 : 676-82.

5. Dagogo-Jack S. Pitfalls in the use of HbA1C as a diagnostic test: the ethnic conundrum. Nat Rev Endocrinol 2010 ; 6 : 589-93.

6. Bartha JL, Martinez-del-Fresno P, Comino-Delgado R. Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-related complications. Eur J Obst Gynecol 2003 ; 109 : 41-4.

7. Guedj AM. When should screening be performed for gestational diabetes? Diabetes Metab 2010 ; 36 : 652-7.

8. Ferrara A. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus: a public health

perspective. Diabetes Care 2007 ; 30 : S141-6.

9. Kusnik-Joinville O, Weill A, Salanave B et al. Prevalence and treatment of diabetes in France. Diabetes Metab 2008 ; 34 : 266-72.

10. Lawrence JM, Contreras R, Chen W et al. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, 1999-2005. Diabetes Care 2008 ; 17 : 33-9.

11. Diouf I, Charles MA, Ducimetière P et al. Evolution of obesity prevalence in France: an age-period cohort analysis. Epidemiology 2010 ; 21 : 360-5.

12. Schaefer-Graf UM, Buchanan TA, Xiang AH et al. Clinical predictors for a high risk for the development of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : 751-6.

13. Russell MA, Phipps MG, Olson CL et al. Rates of post partum glucose testing after gestational diabetes mellitus. Obst Gynecol 2006 ; 108 : 1456-62.

14. Clausen TD, Mathiesen E, Ekbom P et al. Poor pregnancy outcome in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005 ; 28 : 323-8.

15. Nolan CJ. Controversies in gestational diabetes. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011 ; 25 : 37-49.

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Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

2 Grossesse et néphropathie

diabétique

Comment limiter les complications ? n Les patientes dont le diabète est compliqué d’une néphropathie représentent environ 13 % des femmes enceintes diabétiques dans les études récentes. La néphropathie peut être plus ou moins sévère et le pronostic materno-fœtal sera bien sûr différent chez les femmes microalbuminuriques, non-hypertendues, et chez celles qui ont déjà une diminution de leur filtration glomérulaire. Cependant, grâce à une prise en charge intensive, le taux de succès est de près de 95 %.

Quelles sont les complications obstétricales attendues ?

Elles dépendent du stade de la néphropathie. En cas de microalbuminurie isolée, avec une clearance normale, sans HTA, le pronostic est bon. Plusieurs études ont montré une incidence de la prééclampsie augmentée, mais dans l’étude prospective de Mathiesen (1), le contrôle excellent du diabète (HbA1c 6,9 % ± 1,2) et de la tension (objectif tensionnel < 135/85), ainsi que la préparation de la grossesse par IEC ont permis d’éviter toute prééclampsie. Dans une étude rétrospective en cours de publication, notre équipe a retrouvé sur 13 patientes microalbuminuriques (53 mg/24 h en moyenne), bien équilibrées par pompe à insuline (7,1 % ± 0,9 à la conception), 33 % de prééclampsie. Les enfants naissent la plupart du temps à terme, après 37 SA, la

*Service Diabétologie-Maladies métaboliques-Nutrition et Service de Diabétologie et de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de Rangueil, Toulouse

162

Dr Françoise Lorenzini*

prématurité étant plus fréquente en cas de prééclampsie. Le poids de naissance est normal pour le terme, avec un taux d’hypotrophie (< 10°p) de 20 %. Les cas de grossesses avec néphropathie plus avancée (macroprotéinurie ou insuffisance rénale) sont encore plus rares, représentant 3 % dans notre cohorte de 174 patientes DT1, et 6 % des 117 dans l’étude de Mathiesen. Le facteur péjoratif semble être ici l’insuffisance rénale, qui peut s’aggraver en cours de grossesse et nécessiter une hémodialyse. La prématurité et le RCIU sont alors beaucoup plus fréquents. Cependant, dans notre étude, ainsi que dans celle de Mathiesen, l’HbA1c parfaitement contrôlée (6,4 % et 6,3 % respectivement dans ce sous-groupe), et le contrôle actif de la TA ont permis d’éviter les complications fœtales, malgré une constante aggravation de la protéinurie, l’apparition d’un syndrome néphrotique dans 50 % des cas et une prééclampsie dans 60 %. La créatininémie peut augmenter (50 % des cas) mais revient à la normale après la naissance.

Quel impact à moyen et long terme pour le rein maternel ?

Dans la plupart des études, une restutio ad ante est retrouvée (2).

Chez nos patientes microalbuminuriques, malgré une augmentation constante de la protéinurie pendant la grossesse, l’excrétion urinaire 6 mois à 1 an après est revenue à son taux préconceptionnel. Les IEC ont été repris. Les patientes avec insuffisance rénale modérée n’ont pas connu d’aggravation 1 an après leur grossesse. En revanche, la survenue d’une prééclampsie est associée à un risque ultérieur de rétinopathie (3).

Existe-t-il des contre-indications néphrologiques à la grossesse ?

Les contre-indications formelles sont exceptionnelles. La plupart des auteurs s’accordent pour déconseiller la grossesse en cas d’insuffisance rénale sévère (clearance < 30 ml/min), car la croissance fœtale est en généDiabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

ral compromise, surtout en cas d’hypertension. On peut alors discuter avec le couple un report du projet de grossesse en post-greffe. Certaines situations doivent faire l’objet d’une étude précise, multidisciplinaire, et il existe des contre-indications relatives : protéinurie avec syndrome néphrotique et HTA sous bi ou trithérapie, associations à d’autres complications (neuropathie autonome cardiaque, gastroparésie, rétinopathie évolutive, cardiopathie ischémique). Enfin, il peut y avoir un conflit entre l’âge de la patiente, qui ne permet pas d’attendre une greffe, et le projet de grossesse.

Dans tous les cas, une synthèse de l’évaluation multidisciplinaire doit être faite et expliquée au couple qui prendra sa décision éclairée.

L’avis du pédiatre qui expliquera les risques de la prématurité sera nécessaire dans les cas les plus sévères.

Préparation de la grossesse

La prise en charge préconceptionnelle est, on le sait, très importante pour la réussite d’une grossesse chez les femmes diabétiques.

Lorsqu’il existe une complication telle que la néphropathie, cette prise en charge est indispensable.

En tout premier lieu, l’équilibre du diabète doit être parfait pour aborder la grossesse dans les meilleures conditions. On sait qu’une bonne HbA1c périconceptionnelle diminue l’incidence de la prééclampsie à tous les stades de la néphropathie. D’autre part, il importe de faire l’état des lieux de l’atteinte rénale, d’adapter les traitements de l’HTA et d’établir un pronostic qui sera expliqué au couple. Enfin, il s’agit souvent de diabètes anciens (dans le diabète de type 1), parfois négligés pendant un long temps, avec d’autres Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Encadré Bilan préconceptionnel d’une patiente diabétique néphropathique • HbA1c • Microalbuminurie des 24 h • Protéinurie des 24 h • Électrophorèse des protéines • NFS, bilan martial • Échographie rénale, écho-doppler si non fait • MAPA • ECG, dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse • FO, OCT angiographie fluorescéine si besoin • Dépistage de la neuropathie autonome cardiaque et de la neuropathie autonome

atteintes microvasculaires possibles (rétinopathie, neuropathie végétative) qui, elles aussi, doivent être cadrées avant une grossesse.

Dans le diabète de type 2, l’obésité, la dyslipidémie et le SAOS feront l’objet d’un bilan. La supplémentation en acide folique doit être prescrite à la dose de 0,4 mg/jour.

Quand arrêter le traitement par IEC ?

C’est un point qui a été longuement débattu et ne fait pas l’objet d’un consensus. Dans l’étude de Mathiesen, les femmes ayant eu un blocage du système rénine-angiotensine préalable à la grossesse ont un meilleur pronostic. Cependant, ces spécialités augmentent légèrement (4) l’incidence des malformations fœtales, et sont de toute façon contre-indiquées au deuxième trimestre, du fait de leur impact sur le développement du rein fœtal (anurie avec mort in utero). Il convient donc de les interrompre au plus tard lors du diagnostic de grossesse.

Nous préférons les remplacer en ante conception par des traitements de l’HTA compatibles avec la grossesse : inhibiteurs calciques,

labetatol, méthyldopa, malgré leur moindre effet néphroprotecteur.

Cela permet aussi d’évaluer la protéinurie et la fonction rénale avec les produits utilisés pendant la gestation. Dans un certain nombre de cas, ce “test” thérapeutique a permis de mettre en évidence une augmentation de la protéinurie, la réapparition d’un syndrome néphrotique, et nous avons déconseillé la grossesse.

Le suivi de la grossesse

Il doit, bien entendu, être multidisciplinaire, avec la participation du néphrologue, du diabétologue et de l’obstétricien, éventuellement du cardiologue et de l’ophtalmologiste. Il importe en effet de maintenir une TA parfaitement contrôlée, un diabète équilibré, en évitant les hypoglycémies sévères qui sont plus fréquentes dans cette population, et de surveiller la croissance fœtale et l’apparition de complications obstétricales, spécifiques ou non.

Contrôle de la TA

Contrairement aux autres situations d’HTA chronique, les objectifs 163

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

tensionnels sont stricts : < 135/85 selon la plupart des auteurs. C’est un point capital à discuter en équipe. En effet, une confusion est souvent faite avec la prééclampsie “classique”, pathologie de la fin de grossesse, dont le traitement est l’extraction fœtale. Ce qui amène certains obstétriciens à tolérer des tensions artérielles plus élevées et à traiter les poussées “au coup par coup”. Cette attitude est ici préjudiciable au rein maternel et aggrave la protéinurie et le syndrome néphrotique. Le mécanisme n’est pas le même, la croissance fœtale est en général assez bien protégée et le HELLP syndrome est rare. Le doppler des artères utérines, au début du deuxième trimestre de la grossesse, est un paramètre fiable (valeur prédictive négative excellente) de risque ultérieur de prééclampsie surajoutée.

Contrôle du diabète

Dans notre étude, toutes les patientes utilisent une pompe à insuline. En effet, il s’agit de diabètes anciens, avec un risque d’hypoglycémie sévère augmenté, indication privilégiée de ce type d’administration. Les objectifs glycémiques sont stricts : 0,6 à 0,9 mg/L avant les repas, 0,9 à 1,20 mg/ml deux heures après les repas. L’HbA1c peut être moins fiable pendant la grossesse, surtout s’il existe une anémie et que la patiente est traitée par érythropoïétine. Elle est cependant utilisée dans toutes les études. Les objectifs sont < 6,5 % à la conception et < 6 % pendant la grossesse.

Surveillance obstétricale

Elle sera mensuelle en début de grossesse, puis plus rapprochée. Aux échographies habituellement préconisées en France (12/22/32 SA), on ajoute fréquemment des échographies à 28 et 36 SA pour contrôler la croissance fœtale. Un doppler des artères utérines sera réalisé également, dès 24 SA il donne une bonne indication du risque de prééclampsie surajoutée. Un traitement anti-agrégant plaquettaire par aspirine (75 à 160 mg/jour) est souvent préconisé, comme dans la prévention de la récidive de prééclampsie, il doit être instauré avant 16 SA et sera interrompu une semaine avant la date de l’accouchement. En fin de grossesse, la surveillance du bienêtre fœtal (RCF, score biphysique), de la TA maternelle, de la protéinurie et des marqueurs de la prééclampsie (uricémie, enzymes hépatiques, plaquettes) sera assurée, en ambulatoire ou en hospitalisation.

L’utilisation d’EPO peut être discutée en cas d’insuffisance rénale si l’anémie est difficile à corriger par les apports per os ou IV de fer.

L’accouchement

Il aura lieu si possible après maturité fœtale, soit aux environs de 39 SA. Cependant, la prématurité est plus fréquente, en raison de l’aggravation fréquente de la situation maternelle. Lorsque la protéinurie s’élève, avec une HTA de plus en plus difficile à contrôler, après 36 SA, on envisagera la naissance. La voie d’accouchement

sera choisie par l’équipe en fonction des conditions locales, mais la césarienne est plus fréquente que dans le diabète non-compliqué (5).

En suites de couches

L’allaitement est autorisé, mais il faut adapter les traitements antihypertenseurs. Les inhibiteurs calciques, les IEC anciens sont autorisés. Le labetalol et les bêtabloquants passent dans le lait, et contre-indiquent l’allaitement. En ce qui concerne la contraception, ces patientes ont une contre-indication aux œstroprogestatifs, on peut leur conseiller un dispositif intra-utérin, ou une contraception progestative pure.

Cas particulier des diabètes de type 2

La néphropathie est plus rare, car les diabètes sont plus récents, mais il y a plus souvent une HTA chronique et, parfois, une protéinurie liée à l’obésité. La prise en charge avant et pendant la grossesse sera similaire.

Conclusion

La néphropathie diabétique est en général compatible avec une grossesse. Le conseil préconceptionnel et la prise en charge multidisciplinaire permettent dans la plupart des cas de limiter les complications n maternelles et pédiatriques.

Mots-clés : Grossesse, Néphropathie diabétique, Complications obstétricales, Surveillance obstétricale

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Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

3 Femme enceinte avec antécé-

dent de chirurgie bariatrique

Surveillance biologique nutritionnelle Dr Monelle Bertrand*

Introduction

sements doit systématiquement faire prescrire de la vitamine B1 chez ces patientes.

L’obésité maternelle est associée à un risque accru de complications obstétricales, le risque augmentant avec l’IMC. Chez les patientes obèses ou en surpoids, une perte de poids prégestationnelle réduit ces complications. La chirurgie bariatrique est une thérapeutique de choix chez les patientes atteintes d’obésité morbide (1).

Les carences en micronutriments

Ainsi, et compte tenu de la prévalence de l’obésité et du développement de cette thérapeutique, les cas de grossesse chez des patientes avec antécédent de chirurgie bariatrique sont de plus en plus fréquents.

Les complications obstétricales en lien avec l’obésité sont améliorées par la chirurgie et leur prévalence rejoint celle des patientes non-opérées appariées pour l’âge, l’IMC prégestationnel, la parité et le tabagisme. Cela a été démontré pour la prééclampsie, le diabète gestationnel, le risque de césarienne, de déclenchement, d’hémorragie du post-partum, d’admission en réanimation néonatale et de mort fœtale. Le risque de macrosomie est moindre chez les opérées (diminution du risque de nouveau-né gros pour l’âge gestationnel diminué par 3,3) (2).

Nouvelles complications

De nouvelles complications sont décrites, probablement en grande partie liées à la malnutrition (par carences d’apports ± malabsorption lors des chirurgies malabsorptives).

- Le risque de sous-poids pour l’âge gestationnel est multiplié par 2 (presque 3 pour les bypass) (2-3). Ainsi, la diminution du poids de naissance moyen chez les enfants de mère opérée n’entraîne *Unité Transversale de Nutrition Clinique, CHU Rangueil, Toulouse bertrand.b@chu-toulouse.fr

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

pas qu’une diminution du risque de macrosomie, il y a aussi augmentation du risque de retard de croissance.

- Les patientes opérées sont à haut risque de carences, quel que soit le type de chirurgie bariatrique.

Le risque de carence se majore avec l’ancienneté de la chirurgie.

Cela a été montré en dehors de la grossesse après bypass (4), mais aussi en situation de grossesse, particulièrement concernant la carence martiale (5). Par ailleurs, l’augmentation physiologique des besoins pendant la grossesse accentue le risque de carences.

La situation spécifique des vomis-

Les carences en micronutriments peuvent avoir des conséquences en périconceptionnel, comme cela est bien connu pour la carence en folates et les anomalies de fermeture du tube neural (avant le 30e jour de gestation). La carence en vitamine B12 est aussi incriminée dans ces anomalies (6).

Ces carences ont aussi un impact sur le développement fœtal et la période néonatale. Ainsi, l’anémie par carence martiale et la carence en vitamine B12 et en vitamine A sont associées à un risque augmenté de retard de croissance (5-6, 15). De façon plus exceptionnelle, des cas d’hypovitaminose K ont été rapportés, compliqués d’hémorragie cérébrale chez le nouveau-né, dont une majorité chez des mères ayant eu un anneau gastrique (7).

On peut se questionner sur les répercussions à plus long terme.

La vitamine D joue un rôle dans le développement cérébral (8). Les carences sévères en vitamine B12 ont des conséquences sur le développement psychomoteur (6).

Ainsi, une grossesse chez une patiente ayant eu une chirurgie bariatrique doit être program165

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

mée. Cette information est à donner à toute patiente en âge de procréer entrant dans une démarche de prise en charge chirurgicale de son obésité, au mieux relayée lors de l’éducation thérapeutique avant et après chirurgie. Les patientes doivent être informées que la fertilité est améliorée après chirurgie bariatrique et qu’une contraception orale a une efficacité diminuée après chirurgie malabsorptive, dans le but de limiter les grossesses non-planifiées (9).

Les carences éventuelles doivent être corrigées avant d’autoriser la grossesse. Une surveillance clinique (dont l’enquête diététique) et biologique est nécessaire tout au long de la grossesse, avec traitement des carences le cas échéant.

L’antécédent de chirurgie bariatrique (bypass, diversion biliopancréatique) expose à un risque important de carences en micronutriments.

La complémentation en micronutriments

De façon systématique et quel que soit le statut biologique en folates, 3 mois avant la grossesse et pendant le premier trimestre de celle-ci, une supplémentation de 5 mg de folates par jour doit être prescrite.

- Fer ferreux à 100 mg/j minimum.

- Vitamine B12, 250 µg/j per os ou 1000 µg per os tous les 15 jours minimum ou 1 000 µg IM tous les 15 jours minimum.

- Folates 5 mg/j durant le premier trimestre, puis 0,4 mg/j per os minimum.

- Calcium citrate 1 200 à 1 500 mg/j per os.

- Vitamine D per os (en prise quotidienne ou en dose de charge mensuelle) ou IM tous les mois minimum.

- Complexe vitamines, miné-

166

Un suivi multidisciplinaire est indispensable pour assurer les étapes de dépistage, diagnostic et traitement.

femme enceinte. Or, il est souvent nécessaire d’apporter beaucoup plus dans les chirurgies les plus malabsorptives.

Recommandations

Protocole clinique

Il n’existe pas de consensus ni de recommandations sur le bilan à réaliser (quels micronutriments doser ? En fonction du type d’intervention ? À quelle fréquence ?

Quels sont les seuils tolérables chez la femme enceinte ?), sur les modalités de supplémentations systématiques (en dehors de celles chez toute femme enceinte), ni sur les traitements en cas de carences. Par exemple, la limite de sécurité pour la vitamine A concernant l’effet tératogène est de 10 000 UI per os/ jour (3 000 µg/jour) pour “toute” raux et oligoéléments en prise orale quotidienne.

La surveillance biologique nutritionnelle doit être systématique

• Avant la grossesse ou dès le diagnostic de grossesse posé si non fait avant (prendre en compte les dosages qui ont pu être faits en externe) : - NFS, TP ; - vitamines B1, B6, folates érythrocytaires, B12, C, A, E ; - 25-OH-vitamine D ; - calcémie, ferritine, zinc globulaire, sélénium sérique, magnésémie.

Si contexte inflammatoire et ferritine normale ou élevée : compléter par le récepteur soluble de la transferrine.

• Pendant la grossesse : La fréquence est fonction des carences : trimestrielle si pas de carence (au minimum : 25-OH-vi-

Le protocole proposé ci-après est celui actuellement utilisé au CHU de Toulouse, prenant en compte l’expérience d’autres équipes (10-14).

Il formalise la surveillance biologique nutritionnelle de la femme ayant un antécédent de bypass (ou de dérivation biliopancréatique) en période préconceptionnelle et pendant la grossesse.

Il oriente sur la prise en charge thérapeutique des carences éventuelles en micronutriments, qui repose sur un avis spécialisé de nutrition. tamine D, calcémie, folates érythrocytaires, ferritine, NFS), mensuelle pour les micronutriments en déficit.

Traitement des éventuelles carences après avis médical spécialisé

Doivent être pris en compte : le type de chirurgie bariatrique, la supplémentation nutritionnelle antérieure, la compliance, le terme de la grossesse et l’importance du déficit en micronutriments.

- Carence en vitamine D : vitamine D3 BON 200 000 UI, 1 injection intramusculaire ou 1 ampoule d’UVEDOSE per os si TP abaissé ou carence modérée. Fréquence : mensuelle ou bimensuelle en fonction du niveau de carence.

- Carence en vitamine B12 (ou cobalamines sériques) : vitamine B12 1 000 µg, 1 injection intramusculaire ou 1 ampoule per os si TP abaissé ou carence modérée. Fréquence : bimensuelle à quotidienne Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

en fonction du niveau de carence.

- Carence en folates : ACIDE FOLIQUE 5 mg, 1 comprimé par jour.

La posologie peut être majorée en fonction du niveau de carence.

- Carence en vitamine B1 (ou thiamine) : thiamine 250 mg, 1 cp par jour ou thiamine 100 mg, 3 ampoules dans 500 cc de glucosé 5 %, perfusion intraveineuse sur 6 heures si vomissements ou signes cliniques de carence.

- Carence en vitamine B6 (ou pyridoxal) : pyridoxine 250 mg, 1 cp par jour ou pyridoxine 250 mg, 1 ampoule dans 500 cc de glucosé 5 %, perfusion intraveineuse sur 6 heures si vomissements ou signes cliniques de carence.

- Carence en vitamine C : vitamine C 500 mg dans 500 cc de glu-

cosé 5 %, perfusion intraveineuse sur 6 heures. La posologie peut être majorée en fonction du niveau de carence, sans dépasser 1 g/jour. Pas de forme orale disponible sur le CHU. Pour les patientes en ambulatoire : 250 mg per os 2 fois par jour.

- Carence en vitamine A (ou rétinol) ou en vitamine E (ou alphatocophérol) : avis nutritionnel avant supplémentation.

Les vitamines à administration intraveineuse peuvent être mélangées dans une même perfusion.

Dans les cas de carences multiples et profondes, ajouter dans la perfusion : - apport de polyvitamines (type CERNEVIT) : 1 flacon/jour ;

- apport d’éléments traces (type DECAN) : 2 flacons/jour.

Perfusion identique pendant 3 jours.

Relais per os ou parentéral en fonction de l’avis nutritionnel

Un avis médical spécialisé doit être pris de façon systématique pour définir la complémentation en micronutriments à prescrire en relais.

La complémentation est à poursuivre dans le post-partum, en particulier en cas d’allaitement maternel. n

Mots-clés : Obésité maternelle, Complications obstétricales, Chirurgie bariatrique, Carence, Micronutriments

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167

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

4 Obésité et suivi obstétrical

de la grossesse

Nécessité d’une prise en charge adaptée n Les progrès de la prise en charge du diabète gestationnel ont permis de diminuer significativement les taux de macrosomie et d’améliorer le pronostic maternel et fœtal. Pourtant, sur le terrain, le sentiment des gynécologues est que la macrosomie persiste, survenant chez des femmes obèses, avec ou sans diabète gestationnel.

En effet, nous sommes face à une véritable “épidémie” d’obésité qui retentit sur le déroulement de la grossesse ; pour la mère : avortements spontanés, diabète gestationnel et troubles hypertensifs ; pour le fœtus : malformations congénitales, macrosomie. Cette morbidité accrue justifie une prise en charge obstétricale adaptée en termes de consultations, nombre d’échographies, précautions anesthésiques, spécificités de l’accouchement et prévention des risques thromboemboliques du post-partum.

Épidémiologie

L’obésité humaine a été reconnue comme une maladie en 1997 par l’OMS. Cette maladie multifactorielle est considérée aujourd’hui par métaphore comme une pandémie. En 2005, aux États-Unis, 193 millions de personnes étaient en surpoids (65,7 % de la population) et 89,8 millions obèses (30,6 %). Le Mexique est le deuxième pays du monde pour la part d’obèses dans la population, juste derrière les ÉtatsUnis. La Chine connaît une importante augmentation de l’obésité, qui touche ainsi environ 215 millions de Chinois. Le problème est principalement présent chez les jeunes (entre 7 et 18 ans), où il a été multiplié par 28 entre 1985 et 2000.

En 2012, 32,3 % des Français adultes de 18 ans et plus sont en surpoids (25 ≤ IMC < 30 kg/m2), et 15 % pré*Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital de La Conception, Marseille

168

sentent une obésité (IMC ≥ 30 kg/ m2). La prévalence de l’obésité est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (15,7 % versus 14,3 %).

Plus d’une femme sur 100 présente un IMC > 40 kg/m2. Ces paramètres ont bien entendu des répercussions sur les femmes en âge de procréer.

D’après les dernières données des enquêtes périnatales françaises menées en 2010, 17,3 % des femmes enceintes sont en surpoids et 9,9 % sont obèses ; il s’agit d’une augmentation de 32 % par rapport aux enquêtes précédentes datant de 2003.

Impact de l’obésité sur le déroulement de la grossesse Les risques maternels ❚❚Avortements spontanés Le risque d’avortement spontané

Pr Ludovic Cravello*

est accru chez les femmes obèses.

De même, il existe un risque accru de fausses couches précoces récurrentes, soit plus de trois fausses couches successives avant 12 semaines d’aménorrhée (1). ❚❚Diabète gestationnel L’obésité est indiscutablement un facteur de risque majeur de développer un diabète gestationnel pendant la grossesse. Une analyse portant sur 70 études a montré que le risque relatif s’élève de 1,83 pour les patientes en surpoids, jusqu’à 4,71 en cas d’obésité morbide (2). Pour chaque augmentation d’IMC de 1 kg/m2, la prévalence du diabète gestationnel augmente de 0,92 %. Près de la moitié des diabètes gestationnels diagnostiqués seraient dus à l’excès de risque existant chez les femmes en surpoids ou obèses. Ce rôle de l’obésité est démontré par Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

l’action de la chirurgie bariatrique.

Par rapport aux obèses non-opérées, une baisse significative du taux de diabète gestationnel après chirurgie bariatrique a été observée dans plusieurs études (3). ❚❚Troubles hypertensifs de la grossesse L’hypertension artérielle gravidique est plus fréquente chez les patientes obèses, ainsi que les complications hypertensives graves (prééclampsie, HELLP syndrome) ; cette augmentation de fréquence est en lien direct avec la sévérité de l’obésité (4). Par comparaison avec les femmes nonobèses, un cas supplémentaire d’hypertension gravidique est constaté pour chaque tranche de 10 femmes modérément obèses, et un cas supplémentaire pour chaque tranche de 7 femmes gravement obèses (4).

Les risques fœtaux ❚❚Malformations congénitales Le risque de malformations congénitales est plus élevé chez les patientes obèses. Le taux d’anomalies de fermeture du tube neural est multiplié par 2,1 et corrélé à l’IMC (5). La prescription d’acide folique en période pré- et périconceptionnelle doit être encouragée, mais l’effet protecteur chez la femme obèse est discuté (6).

Les autres malformations sont les malformations cardiaques (risque relatif : 1,4), les atrésies ano-rectales (risque relatif : 1,5), les hypospadias (risque relatif : 1,3), les anomalies des membres (risque relatif : 1,4), les hernies diaphragmatiques (risque relatif : 1,4) et les omphalocèles (risque relatif : 1,6). Le dépistage des malformations congénitales repose sur l’échographie morphologique fœtale du 2e trimestre, dont les Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

performances sont tributaires du morphotype maternel. Seulement 85 % des structures anatomiques fœtales normalement visibles sont bien analysées chez les femmes dont l’IMC est > 90e percentile.

Ce chiffre tombe à 63 % en cas d’IMC > 97e percentile (7). Les organes fœtaux dont la visualisation est la plus délicate sont le cœur, le rachis, le diaphragme et le cordon ombilical (8). La réalisation d’une nouvelle échographie 2 à 4 semaines plus tard, par un échographiste référent, est très souvent utile. Toutefois, selon le niveau de l’IMC, 12 à 20 % des examens échographiques demeurent de qualité insuffisante (7).

En cas d’indication de prélèvement dans le cadre d’un diagnostic prénatal (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste), le geste peut se révéler difficile en raison de l’épaisseur du panicule adipeux. ❚❚Macrosomie fœtale Le second risque concernant les fœtus de patientes obèses est celui de développer une macrosomie. Le nombre de nouveau-nés de plus de 4 000 g est augmenté, même en l’absence de diabète gestationnel maternel. Le risque relatif est estimé à 1,4 par Sheiner (9) en cas d’IMC > 30 kg/m2. Le dépistage de la macrosomie fœtale avant l’accouchement est particulièrement difficile chez la femme obèse : l’examen clinique peut être non-informatif et l’estimation du poids fœtal par échographie, qui connaît une marge d’erreur de 15 %, est encore plus imprécise dans ces conditions d’examen. Paradoxalement, une étude rétrospective récente menée en Nouvelle-Zélande identifie l’obésité comme facteur de risque indépendant de retard de croissance in utero (10).

Le suivi obstétrical de la patiente obèse

La patiente obèse doit bénéficier du même schéma de surveillance que toute femme enceinte, avec quelques spécificités.

Comme nous l’avons vu plus haut, une ou plusieurs échographies supplémentaires peuvent être nécessaires pour aboutir à une analyse morphologique fœtale satisfaisante.

Le suivi clinique habituel doit être renforcé en cas de pathologie surajoutée (hypertension artérielle, diabète gestationnel, utérus cicatriciel). Un arrêt de travail précoce et une surveillance par sagefemme à domicile ont de larges indications.

Il faut avoir à l’esprit que trois paramètres de la consultation obstétricale présentent des particularités : - la mesure de la hauteur, donnée clinique de base pour dépister un retard de croissance in utero ou une macrosomie, est ininterprétable en cas d’obésité morbide ; - la recherche des bruits du cœur fœtaux à l’aide d’un détecteur à effet doppler peut être longue et laborieuse ; - la mesure de la pression artérielle doit s’effectuer à l’aide d’un brassard adapté au poids de la patiente.

Les risques et difficultés liés à l’anesthésie

L’anesthésie, qu’elle soit locorégionale ou générale, est plus difficile et risquée. Le risque d’échec de pose d’une anesthésie péridurale est élevé. Divers incidents sont possibles : ponctions multiples, jusqu’à 3 tentatives dans 14 % des cas (11), ponctions durales, cathéters intravasculaires, migrations secondaires du cathéter.

En cas d’anesthésie générale, les taux d’intubation trachéale dif169

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse

Diabète, obésité et grossesse

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ficile ou se soldant par un échec sont accrus chez les obèses (12).

Les risques d’inhalation du contenu gastrique, de difficultés ventilatoires et de désaturation sont également présents.

En cas de césarienne, la durée de l’intervention est le plus souvent augmentée, cette donnée doit être prise en compte dans la procédure d’anesthésie.

L’accouchement

Le monitorage fœtal externe est compliqué par l’obésité maternelle, par mauvaise transduction du cœur fœtal à travers le panicule adipeux.

Le même problème se pose pour l’enregistrement des contractions utérines. Le recours à une électrode de scalp et/ou à une tocométrie interne peut se révéler indispensable.

Il est difficile de déterminer si l’obésité constitue un facteur indépendant de dystocie dynamique.

Si le travail se déroule de façon régulière, la crainte au moment de l’expulsion est celle de la dystocie des épaules liée à une macrosomie fœtale méconnue. Toutefois, deux cohortes importantes (9, 13) n’ont pas retrouvé de risque accru de dystocie des épaules au sein de la population obèse.

En cas d’accouchement par voie basse, les taux de chorio-amniotites, de fièvre pendant le travail et d’endométrite du post-partum sont plus élevés chez les obèses.

De nombreuses études ont permis de constater que le risque de césarienne est augmenté.

D’après Dietz (14), le risque relatif de césarienne stratifié en fonction de l’IMC est le suivant : - patientes en surpoids (IMC entre 25 et 29,9) : RR = 1,4 ; - patientes obèses (IMC entre 30 et 34,9) : RR = 1,5 ; - obésité sévère (IMC > 35) : RR = 3,1.

170

Les causes des césariennes sont multifactorielles : dystocie dynamique, première phase du travail pathologique, macrosomie fœtale, dysgravidie surajoutée, utérus cicatriciel.

Les césariennes se compliquent fréquemment de pertes sanguines > 1 000 ml, d’endométrites postopératoires, d’abcès de paroi, de désunions superficielles de cicatrice, qui peuvent être à l’origine de reprise chirurgicale. La césarienne est particulièrement longue et difficile en cas d’obésité morbide. Certaines précautions sont indispensables : table chirurgicale adaptée, aides opératoires en nombre suffisant, antibioprophylaxie.

Plusieurs voies d’abord sont possibles chez la femme obèse : transversale sus-pubienne traditionnelle, médiane sous-ombilicale, transversale sus-ombilicale.

Aucune n’est pleinement satisfaisante.

Les complications du post-partum

Le risque thromboembolique est accru chez les femmes obèses, que l’accouchement se soit déroulé par voie basse ou par césarienne.

L’incidence des accidents thromboemboliques est de 2,5 % chez les femmes obèses contre 0,6 % chez les témoins dans l’étude d’Edwards (15). La prévention doit être systématique, basée sur la prescription de bas de contention sur mesure et d’une héparine de bas poids moléculaire à une posologie adaptée.

Grossesse et chirurgie bariatrique

En cas de désir de grossesse exprimé par une patiente obèse, une perte de poids significative en anté-conceptionnel doit être

encouragée. Si l’IMC est supérieur à 40 kg/m2, une chirurgie bariatrique peut être réalisée. La grossesse est déconseillée durant la période initiale de perte de poids suivant la chirurgie (idéalement 18 mois, à moduler en fonction du poids de départ et de l’âge de la patiente).

La surveillance de la grossesse d’une patiente opérée doit être stricte : dépistage de carences nutritionnelles, de retard de croissance in utero, de complications mécaniques de la chirurgie (vomissements ± troubles métaboliques, déplacement de l’anneau, syndrome occlusif ).

Conclusion

Près de 20 % des patientes enceintes sont en surpoids et 10 % sont obèses selon les dernières enquêtes périnatales françaises.

L’impact de l’obésité sur le pronostic des grossesses justifie d’envisager une prise en charge globale préconceptionnelle (diététique, activité physique adaptée, soutien psychosocial, etc.). Le bilan des complications, la réduction pondérale, y compris grâce à une chirurgie bariatrique bien encadrée et la supplémentation d’éventuelles carences vitaminiques (folates en particulier) pourront diminuer la morbidité foeto-maternelle, dans un contexte de véritable “programmation de grossesse”. La poursuite de la prise en charge pendant (meilleure motivation des patientes), et après la grossesse, s’intègre dans des programmes d’éducation thérapeutique, même si l’on connaît pour ces patientes les difficultés pour n s’inscrire dans la durée.

Mots-clés : Obésité, Grossesse, Diabète, ­Macrosomie, Césarienne

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Diabète, obésité et grossesse

Bibliographie

DOSSIER

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agenda American Diabetes Association 73rd Scientific Sessions 21-25 juin 2013 – Chicago Renseignements et inscription : Site : scientificsessions.diabetes.org

49th EASD Annual Meeting 23-27 septembre 2013 – Barcelone European Association for the Study of Diabetes Renseignements et inscription Site : http://www.easd.org Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

171

Technologie

Petits et grands progrès technologiques appliqués au diabète Panorama Dr Pauline Schaepelynck*

Introduction La technologie est étroitement associée à l’histoire du diabète, elle évolue avec les époques. Nous sommes tous, médecins et patients, en attente car l’évolution des technologies a un impact sur le traitement du diabète et sur le vécu des patients. Nous en attendons que le traitement soit plus efficace, mieux accepté avec une meilleure adéquation aux situations de la vie réelle.

Trois domaines sont concernés : la délivrance de l’insuline, la surveillance glycémique et la gestion des données de cette surveillance glycémique. Il y a de petits progrès qui touchent la vie quotidienne et ont pour but d’améliorer le confort du patient. À l’opposé, les grands progrès, encore du domaine de la recherche, ont pour but la mise au point d’un pancréas artificiel.

L’administration de l’insuline Les stylos

Ils ont changé la vie des patients.

Les améliorations visent toujours leur précision et leur maniabilité mais aussi de petits moyens pour faciliter le quotidien. Par exemple, pour les patients qui se *Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, CHU-Hôpitaux Sud, Marseille

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Figure 1 - Le capuchon qui donne l’heure de la dernière injection.

demandent s’ils ont fait leur injection, le capuchon Timesulin® (Fig. 1) s’adapte aux stylos les plus utilisés et indique l’heure de la dernière injection en affichant le temps écoulé depuis le dernier débouchage. Le stylo Novopen Echo® est un système comparable qui en plus donne la dernière dose.

Les miniseringues à insuline Daily Doses

Elles sont conçues pour la préparation des doses d’insuline à l’avance. Autre petit moyen pour faciliter le quotidien, leur utilisation pourrait permettre de réduire la dépendance de patients pris en charge à domicile pour leurs injections par un infirmier ou l’entourage, de faciliter les déplacements hors de la maison de jeunes enfants, de favoriser l’autonomie de certains patients qui ont des troubles de la motricité, etc. (1).

Les pompes à insuline externes

Elles résultent de décennies de progrès technologiques. De plus en plus petites et légères, fiables et sûres, elles permettent des fonctions simples pour la délivrance de l’insuline (débits de base et bolus, arrêt temporaire) mais aussi des fonctions de plus en plus sophistiquées, comme le calculateur de bolus, le bolus alternatif, la réduction temporaire du débit de base, le rappel automatique de bolus, l’arrêt automatique de l’infusion d’insuline, etc. PY Benhamou (2) a évalué l’utilité et l’utilisation des trois premières dans l’étude observationnelle d’une cohorte de 329 patients. ❚❚Le calculateur de bolus Le calculateur (ou assistant ou conseil) de bolus permet le calcul automatique de la dose d’insuline, 173

Technologie

le but étant d’aider à un meilleur contrôle de la glycémie postprandiale. Le calcul prend en compte la glycémie du moment et l’apport en glucides, mais aussi des paramètres personnalisés réglés avec le patient : le ratio glucidique, la sensibilité à l’insuline, l’insuline résiduelle encore active et les objectifs glycémiques. Les termes utilisés et le mode de calcul sont différents selon le modèle de pompe. Le bolus correctif, par exemple, est calculé selon les pompes pour replacer la glycémie soit au centre d’une plage d’objectifs souhaités (1,10 g/L par exemple si la plage est fixée entre 0,80 et 1,40 g/L) soit aux limites de la plage (0,80 ou 1,40 g/L). Parmi les différents paramétrages, le réglage de la durée de l’insuline active est très important. L’insuline résiduelle active correspond à la quantité d’insuline encore présente à la suite des différents bolus. La durée d’action peut être étalonnée de 1,5 à 8 heures. Plus la durée est réglée courte, plus la correction proposée est forte et il y a un risque d’hypoglycémie. Plus la durée est réglée longue, moins la correction proposée est forte et moins bon est le contrôle de la glycémie. L’enjeu est donc d’éviter les sur ou sous-corrections sachant que physiologiquement la durée d’action de l’insuline peut varier en fonction de paramètres comme la dose ou l’activité physique. Peu d’études en ont évalué l’impact métabolique (2). Il semble que l’utilisation du calculateur de bolus permette une meilleure glycémie postprandiale et donc moins de bolus correctifs. ❚❚Les bolus alternatifs Ils correspondent à différentes cinétiques d’administration de l’insuline : bolus standard (ou immédiat ou instantané), bolus carré (ou prolongé), bolus duo (ou mixte 174

Figure 2 - Pompe “patch” : allier les fonctions d’une pompe à insuline classique aux avantages d’un dispositif “compact” jetable ou semi-jetable.

ou combiné). Les résultats des études n’ont pas clairement établi l’intérêt des bolus alternatifs en dehors de certains contextes comme un repas gras ou la gastroparésie. Une étude randomisée, prospective et multicentrique française (3) a été menée chez 40 patients diabétiques de type 1 sous pompe à insuline. Le dessin de l’étude était un cross-over de deux séquences de trois mois : bolus immédiat et bolus combiné (70/30 % sur deux heures). La déviation standard de la glycémie, critère principal, a été plus faible avec le bolus immédiat et le choix du bolus sans effet sur l’HbA1c. ❚❚La réduction temporaire du débit de base Elle apparaît séduisante pour la gestion de l’activité physique et de l’hypoglycémie. Cette fonction a trouvé un regain d’actualité avec la mise sur le marché de la pompe Paradigm Veo® qui, couplée à un capteur de glucose, permet un arrêt automatique de l’infusion d’insuline pendant deux heures en cas de glucose bas détecté par le capteur. Les études (4) montrent que l’activation de cette fonction permet une réduction significative de la durée de

l’épisode hypoglycémique sans rebond hyperglycémique ou cétose. De grands progrès sont attendus avec par exemple des systèmes qui visent à maintenir le glucose dans un intervalle de normoglycémie : arrêt automatique de la perfusion d’insuline quand le glucose s’abaisse au dessous du seuil bas de glucose et délivrance d’un bolus d’insuline quand le glucose s’élève au dessus du seuil haut (5).

Les pompes “patch”

Les avancées les plus récentes dans le domaine de la technologie des pompes concernent la mise au point de pompes “patch” (Fig. 2) qui devraient simplifier l’aspect technique du traitement et améliorer le confort des patients.

Les pompes “patch” en cours de développement (6) sont petites et sans tubulure, allient les fonctions d’une pompe classique aux avantages d’un dispositif compact, jetable ou semi-jetable.

La pompe OmniPod® (Insulet corp.) est commercialisée dans quelques pays d’Europe et aux États-Unis. Le système est composé du pod, pompe adhésive non réutilisable destinée à délivrer l’insuline par une canule sousDiabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

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cutanée et du PDM, assistant de contrôle à la fois programmateur, télécommande, lecteur de glycémie avec option calculateur de bolus. La micropompe Solo® (Roche), partiellement réutilisable, est couplée à une télécommande, avec la possibilité toutefois de délivrer des bolus par pression directe de boutons situés sur la pompe. La micropompe comporte un réservoir jetable et une embase réutilisable contenant l’électronique. Le système Finess® (calibra Medical Inc.) est plutôt un patch pen. Il ne contient pas d’électronique et ne délivre que des bolus par pression sur des boutons.

La pompe Cellnovo® (Cellnovo Ltd.) est une minipompe avec une minitubulure et un miniréservoir. La batterie de la pompe est rechargeable. La télécommande utilise les principes de la technologie Apple avec la possibilité de transmettre les informations à un serveur centralisé. Elle associe un programmateur de la pompe, un lecteur de glycémie et une banque de données alimentaires. La JewelPUMP® (Debiotech SA) a la particularité d’avoir un réservoir d’une contenance de 4,5 ml (soit 450 UI d’insuline). Elle comporte également une partie réutilisable contenant l’électronique et une télécommande. Un prototype de cette JewelPUMP® est utilisé pour le projet de boucle fermée, “DIABELOOP” du consortium français pour le pancréas artificiel.

Au total, un petit nombre de patch pumps seront bientôt disponibles, un grand nombre sont à différentes étapes de développement. Le concept même de la patch pump pourrait améliorer la compliance des patients au traitement, et réduire les barrières à l’utilisation de la pompe, notamment chez les patients diabétiques de type 2.

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La pompe à insuline implantée

Elle fait partie des technologies innovantes appliquées au diabète.

L’objectif est d’utiliser les avantages de la voie péritonéale pour délivrer l’insuline, de bénéficier d’un matériel totalement implanté pour libérer le patient des contraintes des injections mais également de développer un des composants d’un pancréas artificiel implantable. Le traitement par pompe implantée a fait la preuve de son efficacité métabolique et de sa sécurité d’utilisation chez les patients diabétiques de type 1 (6).

Les caractéristiques pharmacocinétiques (7) de l’administration intrapéritonéale de l’insuline lui confèrent une grande réactivité, particulièrement intéressante pour améliorer la stabilité glycémique. Les indications actuelles de la pompe implantée ont été colligées par le groupe EVADIAC (8).

La surveillance glycémique Le prélèvement capillaire

Il reste très contraignant pour les patients et la pénibilité du geste est sous-estimée dans notre approche de soignant.

La piqûre reste indispensable, elle est source de gêne et de douleur même si les autopiqueurs ont été très améliorés : piqûre moins profonde, lancettes en biseau, adaptation à des sites alternatifs de prélèvement… Témoin des progrès réalisés, une étude rapportée par JP Riveline (9) a évalué la douleur sur une échelle de 1 à 7 chez 60 patients diabétiques de type 1 ou 2 utilisant quatre systèmes commercialisés : la douleur a été cotée de 1,7 à 2,1. Citons comme exemples des progrès réalisés pour les systèmes de prélèvement

capillaire, l’autopiqueur Fastclix® (Roche), doté d’un barillet contenant six lancettes et permettant onze profondeurs de piqûre, ou encore l’autopiqueur à usage unique Unistik3 comfort® (Owen Mumford), doté de huit petits picots en mousse autour de la zone de prélèvement pour réduire le stimulus désagréable de la piqûre.

propriétés des lecteurs actuels

Les lecteurs actuels revendiquent une lecture précise sans interférence et sans codage, une microgoutte de sang et un temps d’analyse de plus en plus court.

Le lecteur freestyle papillon Insulinx® (Abbott Diabetes Care) propose une aide à la décision de la dose d’insuline rapide avec une fonction “calculateur d’insuline”. Ces lecteurs peuvent être connectés avec un ordinateur et le logiciel d’analyse correspondant. Aux États-Unis, le lecteur Telcare BGM® d’emblée communiquant vers un smartphone est déjà commercialisé. Les lecteurs modernes sont donc de plus en plus perfectionnés et s’adressent le plus souvent aux patients sous insuline. Néanmoins, le choix du lecteur devrait rester fonction de paramètres comme la fréquence demandée des contrôles glycémiques, l’âge du patient, ses attentes, ses handicaps, son mode de vie…

Détecteur non-invasif d’hypoglycémies nocturnes

Un prototype de détecteur non-invasif d’hypoglycémies nocturnes a été développé par une équipe australienne (Fig. 3).

Il s’agit du dispositif HypoMon® (AiMedics Pty Ltd.), consistant en un capteur cutané sanglé sur le thorax, qui détecte des signaux physiologiques traités ensuite par 175

Technologie

un algorithme et transmis vers un récepteur à distance. Dans une étude d’évaluation chez 52 enfants et jeunes adultes diabétiques de type 1 (10), le système HypoMon® a correctement identifié huit des onze hypoglycémies nocturnes survenues et a donné une fausse alarme au cours de treize des quarante et une nuits restantes.

Les systèmes de Mesure en Continu du Glucose (MCG)

Ces systèmes utilisent tous une méthode de détection électrochimique du glucose interstitiel.

Le système iPro™2 (Medtronic) fonctionne sur un mode “holter” et restitue les données a posteriori. Tous les autres systèmes affichent les données en temps réel, avec des flèches de tendance et des graphes. Les systèmes Navigator® (Abbott Diabetes Care) et Dexcom®Seven®plus (Dexcom) ne sont pas couplés à une pompe à insuline. Les systèmes Paradigm® Real Time ou Paradigm® Veo (Medtronic) et Animas® Vibe (Novalab) combinent capteur de glucose et pompe à insuline.

Jusqu’à présent, la contribution de la MCG a été étudiée chez des patients diabétiques de type 1 majoritairement sous pompe.

Les résultats montrent (11), avec la MCG vs une autosurveillance traditionnelle, une réduction de 0,4-0,5 % en moyenne de l’HbA1c (0,27 à 1,13 % selon les études) chez des patients sélectionnés. Ce bénéfice est observé à trois mois et confirmé jusqu’à dix-huit mois.

On a peu de données sur les hypoglycémies. Trois études seulement (11-12) montrent que l’utilisation de la MCG permet une réduction du temps passé en hypoglycémie (< 60 ou 70 mg/dL). Il n’a pas été réalisé d’étude chez des patients présentant des hypoglycémies sévères ou des hypoglycémies non176

Figure 3 - HypoMon™ : détecteur d’hypoglycémie nocturne.

ressenties. Les éléments clés du succès sont le temps d’utilisation du capteur et la formation du patient. Le bénéfice sur l’HbA1c est clair pour un temps de port du capteur supérieur à 70 %. L’adhésion au système les premières semaines d’utilisation est prédictive de l’utilisation ultérieure, c’est pourquoi une période d’essai est recommandée pour déterminer l’acceptation du système par le patient et anticiper l’observance. La formation du patient doit être double : formation technique pour la maîtrise du dispositif, la réalisation correcte des calibrations et le respect de la durée de vie du capteur qui déterminent la qualité des données de la MCG et d’autre part, formation diabétologique pour comprendre que les variations de la MCG sont plus importantes que les valeurs affichées elles-mêmes, interpréter des données et prendre des décisions. Des logiciels de gestion des données sont développés pour aider patient et soignant dans cette démarche. Enfin, le remboursement du système en France est encore à l’étude à l’heure actuelle.

De nombreux dispositifs non-invasifs pour la MCG sont en cours

d’investigation. Citons le système C8 MediSensorsTM (C8 MediSensors Inc.) qui utilise une méthode de mesure optique fondée sur le principe de la spectroscopie Raman et transmet les données vers un smartphone.

La gestion des données de la surveillance glycémique

Les moyens technologiques modernes sont utilisés également pour aider à l’analyse des données de la surveillance glycémique (13).

« Faire mieux, plus attractif et moins chronophage que le carnet papier »

Les premières évolutions ont concerné les lecteurs de glycémie qui ont tous maintenant une mémoire des données, téléchargeable sur un ordinateur. Le logiciel d’exploitation correspondant permet une analyse statistique et une représentation graphique. Plusieurs paramètres comme la glycémie moyenne et la déviation standard, le nombre moyen de tests par jour, la répartition des glycémies au Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Petits et grands progrès technologiques appliqués au diabète

cours de la journée et d’un jour à l’autre, la proportion de glycémies à l’intérieur et à l’extérieur d’une plage donnée d’objectifs. Il s’agit d’une analyse rétrospective donc “asynchrone”. Il faut être vigilant sur le bon réglage de la date et l’heure. Par ailleurs, les informations utiles comme la dose d’insuline, le contexte du repas ou de l’activité ne sont pas renseignées.

Une autre évolution utilise l’internet

Des plates-formes permettent un échange d’informations entre patient et professionnel de santé : carnet de glycémies avec retour en différé du soignant et avec les systèmes récents, des messages automatisés mais personnalisés en temps réel. Un essai multicentrique français, est actuellement en cours, l’essai TeleDiab-3 évaluant l’intérêt d’un portail Web, MEOS.

Utilisation des smartphones

L’évolution actuelle utilisant les smartphones apporte des systèmes d’aide à la décision et aussi la possibilité de communiquer avec le soignant.

Le concept a été validé par l’étude française TeleDiab-1 conduite chez des patients diabétiques de type 1. Cette étude a utilisé le programme Diabeo téléchargeable sur smartphone. Ce système permet d’une part de disposer d’un carnet de surveillance électronique avec aide au calcul et à l’adaptation des doses d’insuline selon un algorithme personnalisé prescrit par le médecin, et d’autre part de transmettre les données vers l’ordinateur du soignant d’où la possibilité de consultations téléphoniques. Une étude à plus large échelle, Telesage, va bientôt démarrer. Enfin, chez le patient diabétique de type 2, on attend les résultats de TeleDiab-2.

Les grands progrès technologiques au service de la boucle fermée

Les grands progrès technologiques sont également au service de la boucle fermée avec le développement d’algorithmes liant mesure du glucose et perfusion d’insuline.

Après les essais de pancréas artificiel portable menés en centre de recherche clinique à Montpellier, les premières expériences à

l’extérieur ont été tentées avec des résultats très encourageants à la fois chez des adultes diabétiques de type 1 qui ont passé une soirée et une nuit équipés d’un système de pancréas artificiel en dehors de l’hôpital (14) mais aussi chez des adolescents à l’occasion d’un séjour de trois jours en camp de vacances (15).

Conclusion

La technologie fait partie intégrante de la prise en charge du diabète. Les avancées ont été considérables ces dernières années visant à améliorer confort du patient et efficacité du traitement. Les progrès continuent avec le perfectionnement attendu des systèmes de MCG et des algorithmes de contrôle et suscitent beaucoup d’espoir pour la mise au point d’une administration automatisée de l’insuline. n

Mots-clés : Technologie, Diabète, Délivrance de l’insuline, Surveillance glycémique, Gestion des données, Pancréas artificiel

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