Dia69 pdf dossier

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse (1re partie) Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)

1 Diabète gestationnel : un diabète de type 2 méconnu ? ����������������� p. 158 Dr Aurélie de Verville, Françoise Courtoisier, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

2 Grossesse et néphropathie diabétique : comment limiter les complications ? ��������������������������������������������������� p. 162 Dr Françoise Lorenzini (Toulouse)

3 Femme enceinte avec antécédent de chirurgie bariatrique : surveillance biologique nutritionnelle ����������������������������������������������� p. 165 Dr Monelle Bertrand (Toulouse)

4 Obésité et suivi obstétrical de la grossesse : nécessité d’une prise en charge adaptée ������������������������������������������� p. 168 Pr Ludovic Cravello (Marseille)

Au mois de juin, retrouvez la deuxième partie du dossier : 5 La macrosomie : une complication périnatale fréquente chez les femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ?

Dr Sébastien Galie, Dr Clémence Tréglia, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

6 Précarité et grossesse : cibler les patientes concernées Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Françoise Courtoisier, Dr Clémence Tréglia (Marseille)

7 Programme d’éducation thérapeutique et précarité : s’adapter à la culture des patientes Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Sabrina Lopez, Sarah Beaujour, Antoine Coignard (Marseille)

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

1 Diabète gestationnel Un diabète de type 2 méconnu ? n Les seuils glycémiques diagnostiques proposés dans les dernières recommandations pour le dépistage du diabète gestationnel (DG) (1) sont basés sur les risques de morbidité fœtomaternelle.

Selon sa définition, « trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la 1re fois pendant la grossesse », le DG regroupe deux entités distinctes : DG “réel” et diabète préexistant méconnu. Parmi les diabètes préexistants méconnus, de rares diabètes de type 1 ou autres types de diabète et une majorité de diabètes de type 2 (DT2). L’ADA recommande d’ailleurs en 2011 de différencier les probables DT2 diagnostiqués tôt dans la grossesse, n’ayant pas été identifiés antérieurement, et les DG qui apparaissent plus tard dans la grossesse. En effet, les conséquences sur l’évolution de la grossesse des diabètes préexistants sont aggravées, compte tenu de la précocité de survenue et du degré d’hyperglycémie.

Il semble donc important de diagnostiquer au plus tôt un “diabète de type 2 méconnu”, pour une prise en charge optimale, dans l’espoir d’améliorer le pronostic maternel et fœtal.

Dr Aurélie de Verville*, Françoise Courtoisier**, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*

Quels critères diagnostiques de DT2 pendant la grossesse ?

Les nouveaux critères de DG sont basés sur les valeurs glycémiques associées à un surrisque de 75 % de macrosomie, hyperinsulinisme et adiposité du fœtus.

Les études les plus anciennes comprennent très probablement dans les DG des diabètes préexistants méconnus non-identifiés. Dans la littérature, jusqu’à présent, la notion de DT2 méconnu au sein des DG est basée sur un diagnos*Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille **Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital de la Conception, Marseille

158

tic, a posteriori, porté sur un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), pratiqué entre 1 et 4 mois post-partum. Mais pouvons-nous identifier les DT2 méconnus durant la grossesse ?

Les critères classiquement utilisés en dehors de la grossesse

La glycémie à jeun (GAJ) varie peu durant la grossesse (2).

Ainsi, malgré l’absence d’étude prospective sur les seuils glycémiques diagnostiques à utiliser durant la grossesse pour affirmer la présence de DT2, le seuil de GAJ ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L), reconnu pour la classification des diabètes en dehors de la gros-

sesse, est utilisable (3). Il n’est pas demandé de confirmation par un 2e dosage, d’où l’importance de la qualité du prélèvement, des tubes utilisés et de l’acheminement éventuel vers le laboratoire.

Le critère de glycémie ≥ 2 g/L (11 mmol/L) à la 2e heure de l’HGPO 75 g n’est pas retenu dans les recommandations faute d’évaluation.

Pour l’IADPSG (4), deux autres critères sont utilisables : l’HbA1c ≥ 6,5 % (DCCT/UKPDS standard) et la glycémie “au hasard” ≥ 2 g/L (11 mmol/L). Cependant, une revue suggère que l’utilisation de l’HbA1c ne serait pas fiable en diagnostic dans les populations non-européennes, Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

du fait de sa grande variabilité en fonction de facteurs biologiques ou génétiques (5). La glycémie au hasard doit être confirmée par un 2e prélèvement (GAJ ou HbA1c).

Ces derniers critères de diagnostic de DT2 méconnu ne sont pas recommandés en France.

En France, le critère retenu pour le diagnostic de DT2 méconnu pendant la grossesse est la glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L).

Que penser des DG diagnostiqués avant 24 SA durant la grossesse ?

Il n’existe pas d’étude prospective démontrant le bénéfice sur les complications périnatales d’un dépistage et d’une prise en charge précoces du DG durant la grossesse. Cependant, l’étude de Bartha et al. (6) compare les complications périnatales de DG, en fonction du terme de dépistage, avant 24 semaines d’aménorrhée (SA), lors de la 1re visite anténatale ou entre 24-28 SA. Les résultats retrouvent un risque accru d’hydramnios et de prématurité dans le groupe de patientes dépistées précocement sur l’existence de facteurs de risque. De plus, tous les cas de rupture prématurée des membranes et d’anomalies fœtales sont dans ce groupe.

D’après une revue de la littérature (7), le pourcentage de DG dépistés avant 24 SA varie de 15 à 63 % des DG, en fonction du type de dépistage (systématique ou sur facteurs de risque), du test utilisé (HGPO 100 g ou 75 g) et de la prévalence de DG dans la population.

Les DG diagnostiqués avant 24 SA surviennent avant la classique période de détérioration de la tolérance au glucose durant la grossesse. Une hyperglycémie Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

qui apparaît en début de grossesse, alors que la GAJ baisse et que l’insulinorésistance n’est pas encore présente, ne correspond pas à la physiologie du “DG vrai”.

Les femmes dont le DG est diagnostiqué précocement ont plus souvent des facteurs de risque.

Le taux de complications maternelles et périnatales est plus élevé. Les femmes nécessitent plus fréquemment une insulinothérapie. Ces différences s’expliquent probablement par une proportion importante de DT2 méconnus parmi les DG diagnostiqués précocement.

Ainsi, chez les patientes à risque, le dépistage précoce (GAJ), avant 24 SA, lors de la 1re visite anténatale, se justifie pour diagnostiquer un diabète préexistant méconnu.

Prévalence du DT2 méconnu

La prévalence du DG était évaluée entre 2 et 10 % des grossesses avant les nouvelles recommandations. Leur mise en application dans un contexte de pandémie d’obésité et de DT2, devrait accroître les chiffres jusqu’à 16 à 18 % (8).

L’augmentation de prévalence du DT2, notamment chez les femmes en âge de procréer (0,4 % de DT2 chez les femmes de 20 à 29 ans et 0,7 % chez les femmes de 30 à 39 ans) (9), et l’âge plus tardif des grossesses augmentent la probabilité de “DT2 méconnu” durant la grossesse (10). Cette évolution résulte en partie de celle de l’obésité et de la sédentarité dans les tranches d’âge de plus en plus jeunes (11). Le taux de DT2 méconnus dans la population générale est estimé à 30 % et entre 8 et 15 % parmi les DG (12-13).

La prévalence du “DT2 méconnu” décrite dans la littérature, sur une évaluation, a posteriori, par HGPO, 1 à 4 mois post-partum peut atteindre 15 % des DG. Les études publiées n’évaluent pas cette prévalence pendant la grossesse. Durant de nombreuses années, les auteurs ne distinguaient pas DT2 méconnu et DG. Dans notre série de 294 DG diagnostiqués en prospectif sur les grossesses suivies dans une maternité de niveau 3 de Marseille en 2011, nous avons identifié les patientes présentant les critères de DT2 utilisés en dehors de la grossesse : GAJ ≥ 1,26 g/L, et/ou glycémie 2 h HGPO ≥ 2 g/L, et/ou HbA1c ≥ 6,5 %. 14,6 % des patientes présentent au moins un de ces critères. La prévalence décrite est en accord avec la prévalence de DT2 méconnus diagnostiqués en post-partum. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer cette prévalence de DT2 méconnus et préciser leur pronostic.

Pronostic fœtal et maternel du DT2 méconnu

Le pronostic des grossesses compliquées de DT2 est au moins aussi réservé que celui des patientes avec DT1 (14). Le pronostic des diabètes préexistants peut se compliquer de malformations congénitales et morts in utero. Par analogie, les conséquences d’un DT2 méconnu pourraient être similaires et améliorées par un dépistage et une prise en charge précoces.

Conclusion

Devant l’augmentation importante du nombre de DG, surtout 159

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

dans les populations à risque où le choix du maintien du dépistage systématique a pu être fait, il est indispensable de “stratifier” encore les niveaux de prise en charge des patientes, en fonction des risques de complications de la grossesse.

Nolan (15) proposait une sorte de “calculateur de risques” basé sur le cumul de facteurs de risque dont nombre de valeurs anormales sur l’HGPO, obésité, âge maternel, ethnie… Par analogie avec le DT2 préexistant, la sous-population avec DT2 méconnu est probable-

ment, parmi les DG, celle à plus hauts risques de complications maternelles et fœtales, nécessitant un suivi diabétologique adapté pour une insulinothérapie plus fréquente et plus précoce. Une surveillance fœtale renforcée se discute à partir de 32 SA (1). Encore faut-il définir les critères applicables durant la grossesse pour définir un DT2 méconnu.

Concernant le suivi post-partum, nous connaissons les difficultés d’adhésion aux programmes d’éducation thérapeutique. Pour-

tant, il faudra trouver les moyens d’améliorer la participation des patientes aux séances individuelles ou ateliers collectifs proposés à distance de l’accouchement. En effet, dans le cas du DT2 méconnu, nous se sommes plus dans le cadre de la prévention, mais bien dans celui du traitement précoce d’un n DT2.

Mots-clés : Diabète gestationnel, Diabète de type 2 méconnu

Bibliographie 1. Vambergue A. Expert consensus on gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab 2010 ; 36 : 511-700.

2. Agardh CD, Aberg A, Norden NE. Glucose levels and insulin secretion during a 75g glucose challenge test in normal pregnancy. J Intern Med 1996 ; 240 : 303-9.

3. Drouin P, Blickle JF, Charbonnel B et al. Diagnostic et classification du diabète sucré.

Les nouveaux critères. Diabetes Metab 1999 ; 25 : 72-83.

4. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010 ; 33 : 676-82.

5. Dagogo-Jack S. Pitfalls in the use of HbA1C as a diagnostic test: the ethnic conundrum. Nat Rev Endocrinol 2010 ; 6 : 589-93.

6. Bartha JL, Martinez-del-Fresno P, Comino-Delgado R. Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-related complications. Eur J Obst Gynecol 2003 ; 109 : 41-4.

7. Guedj AM. When should screening be performed for gestational diabetes? Diabetes Metab 2010 ; 36 : 652-7.

8. Ferrara A. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus: a public health

perspective. Diabetes Care 2007 ; 30 : S141-6.

9. Kusnik-Joinville O, Weill A, Salanave B et al. Prevalence and treatment of diabetes in France. Diabetes Metab 2008 ; 34 : 266-72.

10. Lawrence JM, Contreras R, Chen W et al. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, 1999-2005. Diabetes Care 2008 ; 17 : 33-9.

11. Diouf I, Charles MA, Ducimetière P et al. Evolution of obesity prevalence in France: an age-period cohort analysis. Epidemiology 2010 ; 21 : 360-5.

12. Schaefer-Graf UM, Buchanan TA, Xiang AH et al. Clinical predictors for a high risk for the development of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : 751-6.

13. Russell MA, Phipps MG, Olson CL et al. Rates of post partum glucose testing after gestational diabetes mellitus. Obst Gynecol 2006 ; 108 : 1456-62.

14. Clausen TD, Mathiesen E, Ekbom P et al. Poor pregnancy outcome in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005 ; 28 : 323-8.

15. Nolan CJ. Controversies in gestational diabetes. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011 ; 25 : 37-49.

Bulletin d’abonnement à Diabète & Obésité • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • Pris en charge par le budget formation continue des salariés À nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - E-mail : diabete@expressiongroupe.fr

4 Je m’abonne pour 10 numéros q Abonnement 75 E TTC (au lieu de 90 E prix au numéro) q Institutions 80 E TTC q Etudiants 50 E TTC (joindre photocopie de la carte d’étudiant)

Diabète 69

Frais de port (étranger et DOM TOM) q + 13 E par avion pour les DOM-TOM et l’UE q + 23 E par avion pour l’étranger autre que l’UE

http://www.diabeteetobesite.org/ 160

q Pr q Dr q M. q Mme q Mlle Nom : ......................................................................................................................

Prénom : ................................................................................................................

Adresse d’expédition : ..................................................................................... .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

Code postal : ........................... Ville : ...............................................................

Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Mail : .......................................................................................................................

Règlement q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé q Carte bancaire N° : Expire le : Cryptogramme* :

*(bloc de 3 chiffres au dos de votre carte)

Signature obligatoire e

L’abonnement à la revue Diabète & Obésité vous permet de bénéficier Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69 d’un accès illimité et gratuit à l’intégralité des sites d’Expressions Santé :

neurologies.fr diabeteetobesite.org geriatries.org cardinale.fr onko.fr rhumatos.fr ophtalmologies.org

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

2 Grossesse et néphropathie

diabétique

Comment limiter les complications ? n Les patientes dont le diabète est compliqué d’une néphropathie représentent environ 13 % des femmes enceintes diabétiques dans les études récentes. La néphropathie peut être plus ou moins sévère et le pronostic materno-fœtal sera bien sûr différent chez les femmes microalbuminuriques, non-hypertendues, et chez celles qui ont déjà une diminution de leur filtration glomérulaire. Cependant, grâce à une prise en charge intensive, le taux de succès est de près de 95 %.

Quelles sont les complications obstétricales attendues ?

Elles dépendent du stade de la néphropathie. En cas de microalbuminurie isolée, avec une clearance normale, sans HTA, le pronostic est bon. Plusieurs études ont montré une incidence de la prééclampsie augmentée, mais dans l’étude prospective de Mathiesen (1), le contrôle excellent du diabète (HbA1c 6,9 % ± 1,2) et de la tension (objectif tensionnel < 135/85), ainsi que la préparation de la grossesse par IEC ont permis d’éviter toute prééclampsie. Dans une étude rétrospective en cours de publication, notre équipe a retrouvé sur 13 patientes microalbuminuriques (53 mg/24 h en moyenne), bien équilibrées par pompe à insuline (7,1 % ± 0,9 à la conception), 33 % de prééclampsie. Les enfants naissent la plupart du temps à terme, après 37 SA, la

*Service Diabétologie-Maladies métaboliques-Nutrition et Service de Diabétologie et de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de Rangueil, Toulouse

162

Dr Françoise Lorenzini*

prématurité étant plus fréquente en cas de prééclampsie. Le poids de naissance est normal pour le terme, avec un taux d’hypotrophie (< 10°p) de 20 %. Les cas de grossesses avec néphropathie plus avancée (macroprotéinurie ou insuffisance rénale) sont encore plus rares, représentant 3 % dans notre cohorte de 174 patientes DT1, et 6 % des 117 dans l’étude de Mathiesen. Le facteur péjoratif semble être ici l’insuffisance rénale, qui peut s’aggraver en cours de grossesse et nécessiter une hémodialyse. La prématurité et le RCIU sont alors beaucoup plus fréquents. Cependant, dans notre étude, ainsi que dans celle de Mathiesen, l’HbA1c parfaitement contrôlée (6,4 % et 6,3 % respectivement dans ce sous-groupe), et le contrôle actif de la TA ont permis d’éviter les complications fœtales, malgré une constante aggravation de la protéinurie, l’apparition d’un syndrome néphrotique dans 50 % des cas et une prééclampsie dans 60 %. La créatininémie peut augmenter (50 % des cas) mais revient à la normale après la naissance.

Quel impact à moyen et long terme pour le rein maternel ?

Dans la plupart des études, une restutio ad ante est retrouvée (2).

Chez nos patientes microalbuminuriques, malgré une augmentation constante de la protéinurie pendant la grossesse, l’excrétion urinaire 6 mois à 1 an après est revenue à son taux préconceptionnel. Les IEC ont été repris. Les patientes avec insuffisance rénale modérée n’ont pas connu d’aggravation 1 an après leur grossesse. En revanche, la survenue d’une prééclampsie est associée à un risque ultérieur de rétinopathie (3).

Existe-t-il des contre-indications néphrologiques à la grossesse ?

Les contre-indications formelles sont exceptionnelles. La plupart des auteurs s’accordent pour déconseiller la grossesse en cas d’insuffisance rénale sévère (clearance < 30 ml/min), car la croissance fœtale est en généDiabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

ral compromise, surtout en cas d’hypertension. On peut alors discuter avec le couple un report du projet de grossesse en post-greffe. Certaines situations doivent faire l’objet d’une étude précise, multidisciplinaire, et il existe des contre-indications relatives : protéinurie avec syndrome néphrotique et HTA sous bi ou trithérapie, associations à d’autres complications (neuropathie autonome cardiaque, gastroparésie, rétinopathie évolutive, cardiopathie ischémique). Enfin, il peut y avoir un conflit entre l’âge de la patiente, qui ne permet pas d’attendre une greffe, et le projet de grossesse.

Dans tous les cas, une synthèse de l’évaluation multidisciplinaire doit être faite et expliquée au couple qui prendra sa décision éclairée.

L’avis du pédiatre qui expliquera les risques de la prématurité sera nécessaire dans les cas les plus sévères.

Préparation de la grossesse

La prise en charge préconceptionnelle est, on le sait, très importante pour la réussite d’une grossesse chez les femmes diabétiques.

Lorsqu’il existe une complication telle que la néphropathie, cette prise en charge est indispensable.

En tout premier lieu, l’équilibre du diabète doit être parfait pour aborder la grossesse dans les meilleures conditions. On sait qu’une bonne HbA1c périconceptionnelle diminue l’incidence de la prééclampsie à tous les stades de la néphropathie. D’autre part, il importe de faire l’état des lieux de l’atteinte rénale, d’adapter les traitements de l’HTA et d’établir un pronostic qui sera expliqué au couple. Enfin, il s’agit souvent de diabètes anciens (dans le diabète de type 1), parfois négligés pendant un long temps, avec d’autres Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Encadré Bilan préconceptionnel d’une patiente diabétique néphropathique • HbA1c • Microalbuminurie des 24 h • Protéinurie des 24 h • Électrophorèse des protéines • NFS, bilan martial • Échographie rénale, écho-doppler si non fait • MAPA • ECG, dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse • FO, OCT angiographie fluorescéine si besoin • Dépistage de la neuropathie autonome cardiaque et de la neuropathie autonome

atteintes microvasculaires possibles (rétinopathie, neuropathie végétative) qui, elles aussi, doivent être cadrées avant une grossesse.

Dans le diabète de type 2, l’obésité, la dyslipidémie et le SAOS feront l’objet d’un bilan. La supplémentation en acide folique doit être prescrite à la dose de 0,4 mg/jour.

Quand arrêter le traitement par IEC ?

C’est un point qui a été longuement débattu et ne fait pas l’objet d’un consensus. Dans l’étude de Mathiesen, les femmes ayant eu un blocage du système rénine-angiotensine préalable à la grossesse ont un meilleur pronostic. Cependant, ces spécialités augmentent légèrement (4) l’incidence des malformations fœtales, et sont de toute façon contre-indiquées au deuxième trimestre, du fait de leur impact sur le développement du rein fœtal (anurie avec mort in utero). Il convient donc de les interrompre au plus tard lors du diagnostic de grossesse.

Nous préférons les remplacer en ante conception par des traitements de l’HTA compatibles avec la grossesse : inhibiteurs calciques,

labetatol, méthyldopa, malgré leur moindre effet néphroprotecteur.

Cela permet aussi d’évaluer la protéinurie et la fonction rénale avec les produits utilisés pendant la gestation. Dans un certain nombre de cas, ce “test” thérapeutique a permis de mettre en évidence une augmentation de la protéinurie, la réapparition d’un syndrome néphrotique, et nous avons déconseillé la grossesse.

Le suivi de la grossesse

Il doit, bien entendu, être multidisciplinaire, avec la participation du néphrologue, du diabétologue et de l’obstétricien, éventuellement du cardiologue et de l’ophtalmologiste. Il importe en effet de maintenir une TA parfaitement contrôlée, un diabète équilibré, en évitant les hypoglycémies sévères qui sont plus fréquentes dans cette population, et de surveiller la croissance fœtale et l’apparition de complications obstétricales, spécifiques ou non.

Contrôle de la TA

Contrairement aux autres situations d’HTA chronique, les objectifs 163

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

tensionnels sont stricts : < 135/85 selon la plupart des auteurs. C’est un point capital à discuter en équipe. En effet, une confusion est souvent faite avec la prééclampsie “classique”, pathologie de la fin de grossesse, dont le traitement est l’extraction fœtale. Ce qui amène certains obstétriciens à tolérer des tensions artérielles plus élevées et à traiter les poussées “au coup par coup”. Cette attitude est ici préjudiciable au rein maternel et aggrave la protéinurie et le syndrome néphrotique. Le mécanisme n’est pas le même, la croissance fœtale est en général assez bien protégée et le HELLP syndrome est rare. Le doppler des artères utérines, au début du deuxième trimestre de la grossesse, est un paramètre fiable (valeur prédictive négative excellente) de risque ultérieur de prééclampsie surajoutée.

Contrôle du diabète

Dans notre étude, toutes les patientes utilisent une pompe à insuline. En effet, il s’agit de diabètes anciens, avec un risque d’hypoglycémie sévère augmenté, indication privilégiée de ce type d’administration. Les objectifs glycémiques sont stricts : 0,6 à 0,9 mg/L avant les repas, 0,9 à 1,20 mg/ml deux heures après les repas. L’HbA1c peut être moins fiable pendant la grossesse, surtout s’il existe une anémie et que la patiente est traitée par érythropoïétine. Elle est cependant utilisée dans toutes les études. Les objectifs sont < 6,5 % à la conception et < 6 % pendant la grossesse.

Surveillance obstétricale

Elle sera mensuelle en début de grossesse, puis plus rapprochée. Aux échographies habituellement préconisées en France (12/22/32 SA), on ajoute fréquemment des échographies à 28 et 36 SA pour contrôler la croissance fœtale. Un doppler des artères utérines sera réalisé également, dès 24 SA il donne une bonne indication du risque de prééclampsie surajoutée. Un traitement anti-agrégant plaquettaire par aspirine (75 à 160 mg/jour) est souvent préconisé, comme dans la prévention de la récidive de prééclampsie, il doit être instauré avant 16 SA et sera interrompu une semaine avant la date de l’accouchement. En fin de grossesse, la surveillance du bienêtre fœtal (RCF, score biphysique), de la TA maternelle, de la protéinurie et des marqueurs de la prééclampsie (uricémie, enzymes hépatiques, plaquettes) sera assurée, en ambulatoire ou en hospitalisation.

L’utilisation d’EPO peut être discutée en cas d’insuffisance rénale si l’anémie est difficile à corriger par les apports per os ou IV de fer.

L’accouchement

Il aura lieu si possible après maturité fœtale, soit aux environs de 39 SA. Cependant, la prématurité est plus fréquente, en raison de l’aggravation fréquente de la situation maternelle. Lorsque la protéinurie s’élève, avec une HTA de plus en plus difficile à contrôler, après 36 SA, on envisagera la naissance. La voie d’accouchement

sera choisie par l’équipe en fonction des conditions locales, mais la césarienne est plus fréquente que dans le diabète non-compliqué (5).

En suites de couches

L’allaitement est autorisé, mais il faut adapter les traitements antihypertenseurs. Les inhibiteurs calciques, les IEC anciens sont autorisés. Le labetalol et les bêtabloquants passent dans le lait, et contre-indiquent l’allaitement. En ce qui concerne la contraception, ces patientes ont une contre-indication aux œstroprogestatifs, on peut leur conseiller un dispositif intra-utérin, ou une contraception progestative pure.

Cas particulier des diabètes de type 2

La néphropathie est plus rare, car les diabètes sont plus récents, mais il y a plus souvent une HTA chronique et, parfois, une protéinurie liée à l’obésité. La prise en charge avant et pendant la grossesse sera similaire.

Conclusion

La néphropathie diabétique est en général compatible avec une grossesse. Le conseil préconceptionnel et la prise en charge multidisciplinaire permettent dans la plupart des cas de limiter les complications n maternelles et pédiatriques.

Mots-clés : Grossesse, Néphropathie diabétique, Complications obstétricales, Surveillance obstétricale

Bibliographie 1. Nielsen LR, Damm P, Mathiesen ER. Improved pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria or diabetic nephropathy: effect of intensified antihypertensive therapy. Diabetes Care 2009 ; 32 : 38-44.

2. Rossing K, Jacobsen P, Hommel E et al. Pregnancy and progression of diabetic nephropathy. Diabetologia 2002 ; 45 : 36-41.

3. Gordin D, Kaaja R, Forsblom C et al. Pre-eclampsia and pregnancy-induced hypertension are associated with severe diabetic retinopathy in

164

type 1 diabetes later in life. Acta Diabetol 2012.

4. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006 ; 354 : 2443-51.

5. Lepercq J, Le Meaux JP, Agman A, Timsit J. Factors associated with cesarean delivery in nulliparous women with type 1 diabetes. Obstet Gynecol 2010 ; 115 : 1014-20.

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

3 Femme enceinte avec antécé-

dent de chirurgie bariatrique

Surveillance biologique nutritionnelle Dr Monelle Bertrand*

Introduction

sements doit systématiquement faire prescrire de la vitamine B1 chez ces patientes.

L’obésité maternelle est associée à un risque accru de complications obstétricales, le risque augmentant avec l’IMC. Chez les patientes obèses ou en surpoids, une perte de poids prégestationnelle réduit ces complications. La chirurgie bariatrique est une thérapeutique de choix chez les patientes atteintes d’obésité morbide (1).

Les carences en micronutriments

Ainsi, et compte tenu de la prévalence de l’obésité et du développement de cette thérapeutique, les cas de grossesse chez des patientes avec antécédent de chirurgie bariatrique sont de plus en plus fréquents.

Les complications obstétricales en lien avec l’obésité sont améliorées par la chirurgie et leur prévalence rejoint celle des patientes non-opérées appariées pour l’âge, l’IMC prégestationnel, la parité et le tabagisme. Cela a été démontré pour la prééclampsie, le diabète gestationnel, le risque de césarienne, de déclenchement, d’hémorragie du post-partum, d’admission en réanimation néonatale et de mort fœtale. Le risque de macrosomie est moindre chez les opérées (diminution du risque de nouveau-né gros pour l’âge gestationnel diminué par 3,3) (2).

Nouvelles complications

De nouvelles complications sont décrites, probablement en grande partie liées à la malnutrition (par carences d’apports ± malabsorption lors des chirurgies malabsorptives).

- Le risque de sous-poids pour l’âge gestationnel est multiplié par 2 (presque 3 pour les bypass) (2-3). Ainsi, la diminution du poids de naissance moyen chez les enfants de mère opérée n’entraîne *Unité Transversale de Nutrition Clinique, CHU Rangueil, Toulouse bertrand.b@chu-toulouse.fr

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

pas qu’une diminution du risque de macrosomie, il y a aussi augmentation du risque de retard de croissance.

- Les patientes opérées sont à haut risque de carences, quel que soit le type de chirurgie bariatrique.

Le risque de carence se majore avec l’ancienneté de la chirurgie.

Cela a été montré en dehors de la grossesse après bypass (4), mais aussi en situation de grossesse, particulièrement concernant la carence martiale (5). Par ailleurs, l’augmentation physiologique des besoins pendant la grossesse accentue le risque de carences.

La situation spécifique des vomis-

Les carences en micronutriments peuvent avoir des conséquences en périconceptionnel, comme cela est bien connu pour la carence en folates et les anomalies de fermeture du tube neural (avant le 30e jour de gestation). La carence en vitamine B12 est aussi incriminée dans ces anomalies (6).

Ces carences ont aussi un impact sur le développement fœtal et la période néonatale. Ainsi, l’anémie par carence martiale et la carence en vitamine B12 et en vitamine A sont associées à un risque augmenté de retard de croissance (5-6, 15). De façon plus exceptionnelle, des cas d’hypovitaminose K ont été rapportés, compliqués d’hémorragie cérébrale chez le nouveau-né, dont une majorité chez des mères ayant eu un anneau gastrique (7).

On peut se questionner sur les répercussions à plus long terme.

La vitamine D joue un rôle dans le développement cérébral (8). Les carences sévères en vitamine B12 ont des conséquences sur le développement psychomoteur (6).

Ainsi, une grossesse chez une patiente ayant eu une chirurgie bariatrique doit être program165

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

mée. Cette information est à donner à toute patiente en âge de procréer entrant dans une démarche de prise en charge chirurgicale de son obésité, au mieux relayée lors de l’éducation thérapeutique avant et après chirurgie. Les patientes doivent être informées que la fertilité est améliorée après chirurgie bariatrique et qu’une contraception orale a une efficacité diminuée après chirurgie malabsorptive, dans le but de limiter les grossesses non-planifiées (9).

Les carences éventuelles doivent être corrigées avant d’autoriser la grossesse. Une surveillance clinique (dont l’enquête diététique) et biologique est nécessaire tout au long de la grossesse, avec traitement des carences le cas échéant.

L’antécédent de chirurgie bariatrique (bypass, diversion biliopancréatique) expose à un risque important de carences en micronutriments.

La complémentation en micronutriments

De façon systématique et quel que soit le statut biologique en folates, 3 mois avant la grossesse et pendant le premier trimestre de celle-ci, une supplémentation de 5 mg de folates par jour doit être prescrite.

- Fer ferreux à 100 mg/j minimum.

- Vitamine B12, 250 µg/j per os ou 1000 µg per os tous les 15 jours minimum ou 1 000 µg IM tous les 15 jours minimum.

- Folates 5 mg/j durant le premier trimestre, puis 0,4 mg/j per os minimum.

- Calcium citrate 1 200 à 1 500 mg/j per os.

- Vitamine D per os (en prise quotidienne ou en dose de charge mensuelle) ou IM tous les mois minimum.

- Complexe vitamines, miné-

166

Un suivi multidisciplinaire est indispensable pour assurer les étapes de dépistage, diagnostic et traitement.

femme enceinte. Or, il est souvent nécessaire d’apporter beaucoup plus dans les chirurgies les plus malabsorptives.

Recommandations

Protocole clinique

Il n’existe pas de consensus ni de recommandations sur le bilan à réaliser (quels micronutriments doser ? En fonction du type d’intervention ? À quelle fréquence ?

Quels sont les seuils tolérables chez la femme enceinte ?), sur les modalités de supplémentations systématiques (en dehors de celles chez toute femme enceinte), ni sur les traitements en cas de carences. Par exemple, la limite de sécurité pour la vitamine A concernant l’effet tératogène est de 10 000 UI per os/ jour (3 000 µg/jour) pour “toute” raux et oligoéléments en prise orale quotidienne.

La surveillance biologique nutritionnelle doit être systématique

• Avant la grossesse ou dès le diagnostic de grossesse posé si non fait avant (prendre en compte les dosages qui ont pu être faits en externe) : - NFS, TP ; - vitamines B1, B6, folates érythrocytaires, B12, C, A, E ; - 25-OH-vitamine D ; - calcémie, ferritine, zinc globulaire, sélénium sérique, magnésémie.

Si contexte inflammatoire et ferritine normale ou élevée : compléter par le récepteur soluble de la transferrine.

• Pendant la grossesse : La fréquence est fonction des carences : trimestrielle si pas de carence (au minimum : 25-OH-vi-

Le protocole proposé ci-après est celui actuellement utilisé au CHU de Toulouse, prenant en compte l’expérience d’autres équipes (10-14).

Il formalise la surveillance biologique nutritionnelle de la femme ayant un antécédent de bypass (ou de dérivation biliopancréatique) en période préconceptionnelle et pendant la grossesse.

Il oriente sur la prise en charge thérapeutique des carences éventuelles en micronutriments, qui repose sur un avis spécialisé de nutrition. tamine D, calcémie, folates érythrocytaires, ferritine, NFS), mensuelle pour les micronutriments en déficit.

Traitement des éventuelles carences après avis médical spécialisé

Doivent être pris en compte : le type de chirurgie bariatrique, la supplémentation nutritionnelle antérieure, la compliance, le terme de la grossesse et l’importance du déficit en micronutriments.

- Carence en vitamine D : vitamine D3 BON 200 000 UI, 1 injection intramusculaire ou 1 ampoule d’UVEDOSE per os si TP abaissé ou carence modérée. Fréquence : mensuelle ou bimensuelle en fonction du niveau de carence.

- Carence en vitamine B12 (ou cobalamines sériques) : vitamine B12 1 000 µg, 1 injection intramusculaire ou 1 ampoule per os si TP abaissé ou carence modérée. Fréquence : bimensuelle à quotidienne Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

en fonction du niveau de carence.

- Carence en folates : ACIDE FOLIQUE 5 mg, 1 comprimé par jour.

La posologie peut être majorée en fonction du niveau de carence.

- Carence en vitamine B1 (ou thiamine) : thiamine 250 mg, 1 cp par jour ou thiamine 100 mg, 3 ampoules dans 500 cc de glucosé 5 %, perfusion intraveineuse sur 6 heures si vomissements ou signes cliniques de carence.

- Carence en vitamine B6 (ou pyridoxal) : pyridoxine 250 mg, 1 cp par jour ou pyridoxine 250 mg, 1 ampoule dans 500 cc de glucosé 5 %, perfusion intraveineuse sur 6 heures si vomissements ou signes cliniques de carence.

- Carence en vitamine C : vitamine C 500 mg dans 500 cc de glu-

cosé 5 %, perfusion intraveineuse sur 6 heures. La posologie peut être majorée en fonction du niveau de carence, sans dépasser 1 g/jour. Pas de forme orale disponible sur le CHU. Pour les patientes en ambulatoire : 250 mg per os 2 fois par jour.

- Carence en vitamine A (ou rétinol) ou en vitamine E (ou alphatocophérol) : avis nutritionnel avant supplémentation.

Les vitamines à administration intraveineuse peuvent être mélangées dans une même perfusion.

Dans les cas de carences multiples et profondes, ajouter dans la perfusion : - apport de polyvitamines (type CERNEVIT) : 1 flacon/jour ;

- apport d’éléments traces (type DECAN) : 2 flacons/jour.

Perfusion identique pendant 3 jours.

Relais per os ou parentéral en fonction de l’avis nutritionnel

Un avis médical spécialisé doit être pris de façon systématique pour définir la complémentation en micronutriments à prescrire en relais.

La complémentation est à poursuivre dans le post-partum, en particulier en cas d’allaitement maternel. n

Mots-clés : Obésité maternelle, Complications obstétricales, Chirurgie bariatrique, Carence, Micronutriments

Bibliographie 1. Recommandations HAS : Obésité - prise en charge chirurgicale chez l’adulte, 2009.

2. Kjær MM, Lauenborg J, Breum BM, Nilas L. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. Am J Obstet Gynecol 2013.

3. Belogolovkin V, Salihu HM, Weldeselasse H et al. Impact of prior bariatric surgery on maternal and fetal outcomes among obese and non-obese mothers. Arch Gynecol Obstet 2012 ; 285 : 1211-8.

4. Gasteyger C, Suter M, Gaillard RC, Giusti V. Nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity often cannot be prevented by standard multivitamin supplementation. Am J Clin Nutr 2008 ; 87 : 1128-33.

5. Nomura RM, Dias MC, Igai AM et al. Anemia during pregnancy after silastic ring Roux-en-Y gastric bypass: influence of time to conception. Obes Surg 2011 ; 21 : 479-84.

6. Pepper MR, Black MM. B12 in fetal development. Semin Cell Dev Biol 2011 ; 22 : 619-23.

7. Eerdekens A, Debeer A, Van Hoey G et al. Maternal bariatric surgery: adverse outcomes in neonates. Eur J Pediatr 2010 Feb ; 169 : 191-6.

8. Dror DK, Allen LH. Vitamin D inadequacy in pregnancy: biology, out-

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

comes, and interventions. Nutr Rev 2010 ; 68 : 465-77.

9. Mody SK, Hacker MR, Dodge LE et al. Contraceptive counseling for women who undergo bariatric surgery. J Womens Health (Larchmt) 2011 ; 20 : 1785-8.

10. Basdevant A. Traité médecine et chirurgie de l’obésité. Paris : Lavoisier, 2011.

11. Ciangura C. Grossesse après bypass : quels problèmes ? Cahiers de Nutrition et de Diététique 2011 ; 46 ; 4 : 194-8.

12. Poitou Bernert C, Ciangura C, Coupaye M et al. Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis, prevention and treatment. Diabetes Metab 2007 ; 33 : 13-24.

13. Laville M, Loireau A. « Troisièmes rencontres médecins-chirurgiens » sur la chirurgie de l’obésité. Projet de grossesse et chirurgie bariatrique : quels conseils ? Obésité 2009 ; 4 : 163-5.

14. Lointier P, Leynaud G, Dargent J. Chirurgie bariatrique, fertilité et gestion de la grossesse. Obésité 2012 ; 7 : 184-90.

15. Chagas CB, Saunders C, Pereira S, Silva J, Saboya C, Ramalho A. Vitamin a deficiency in pregnancy: perspectives after bariatric surgery. Obes Surg 2013 ; 23 : 249-54.

167

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

4 Obésité et suivi obstétrical

de la grossesse

Nécessité d’une prise en charge adaptée n Les progrès de la prise en charge du diabète gestationnel ont permis de diminuer significativement les taux de macrosomie et d’améliorer le pronostic maternel et fœtal. Pourtant, sur le terrain, le sentiment des gynécologues est que la macrosomie persiste, survenant chez des femmes obèses, avec ou sans diabète gestationnel.

En effet, nous sommes face à une véritable “épidémie” d’obésité qui retentit sur le déroulement de la grossesse ; pour la mère : avortements spontanés, diabète gestationnel et troubles hypertensifs ; pour le fœtus : malformations congénitales, macrosomie. Cette morbidité accrue justifie une prise en charge obstétricale adaptée en termes de consultations, nombre d’échographies, précautions anesthésiques, spécificités de l’accouchement et prévention des risques thromboemboliques du post-partum.

Épidémiologie

L’obésité humaine a été reconnue comme une maladie en 1997 par l’OMS. Cette maladie multifactorielle est considérée aujourd’hui par métaphore comme une pandémie. En 2005, aux États-Unis, 193 millions de personnes étaient en surpoids (65,7 % de la population) et 89,8 millions obèses (30,6 %). Le Mexique est le deuxième pays du monde pour la part d’obèses dans la population, juste derrière les ÉtatsUnis. La Chine connaît une importante augmentation de l’obésité, qui touche ainsi environ 215 millions de Chinois. Le problème est principalement présent chez les jeunes (entre 7 et 18 ans), où il a été multiplié par 28 entre 1985 et 2000.

En 2012, 32,3 % des Français adultes de 18 ans et plus sont en surpoids (25 ≤ IMC < 30 kg/m2), et 15 % pré*Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital de La Conception, Marseille

168

sentent une obésité (IMC ≥ 30 kg/ m2). La prévalence de l’obésité est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (15,7 % versus 14,3 %).

Plus d’une femme sur 100 présente un IMC > 40 kg/m2. Ces paramètres ont bien entendu des répercussions sur les femmes en âge de procréer.

D’après les dernières données des enquêtes périnatales françaises menées en 2010, 17,3 % des femmes enceintes sont en surpoids et 9,9 % sont obèses ; il s’agit d’une augmentation de 32 % par rapport aux enquêtes précédentes datant de 2003.

Impact de l’obésité sur le déroulement de la grossesse Les risques maternels ❚❚Avortements spontanés Le risque d’avortement spontané

Pr Ludovic Cravello*

est accru chez les femmes obèses.

De même, il existe un risque accru de fausses couches précoces récurrentes, soit plus de trois fausses couches successives avant 12 semaines d’aménorrhée (1). ❚❚Diabète gestationnel L’obésité est indiscutablement un facteur de risque majeur de développer un diabète gestationnel pendant la grossesse. Une analyse portant sur 70 études a montré que le risque relatif s’élève de 1,83 pour les patientes en surpoids, jusqu’à 4,71 en cas d’obésité morbide (2). Pour chaque augmentation d’IMC de 1 kg/m2, la prévalence du diabète gestationnel augmente de 0,92 %. Près de la moitié des diabètes gestationnels diagnostiqués seraient dus à l’excès de risque existant chez les femmes en surpoids ou obèses. Ce rôle de l’obésité est démontré par Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

l’action de la chirurgie bariatrique.

Par rapport aux obèses non-opérées, une baisse significative du taux de diabète gestationnel après chirurgie bariatrique a été observée dans plusieurs études (3). ❚❚Troubles hypertensifs de la grossesse L’hypertension artérielle gravidique est plus fréquente chez les patientes obèses, ainsi que les complications hypertensives graves (prééclampsie, HELLP syndrome) ; cette augmentation de fréquence est en lien direct avec la sévérité de l’obésité (4). Par comparaison avec les femmes nonobèses, un cas supplémentaire d’hypertension gravidique est constaté pour chaque tranche de 10 femmes modérément obèses, et un cas supplémentaire pour chaque tranche de 7 femmes gravement obèses (4).

Les risques fœtaux ❚❚Malformations congénitales Le risque de malformations congénitales est plus élevé chez les patientes obèses. Le taux d’anomalies de fermeture du tube neural est multiplié par 2,1 et corrélé à l’IMC (5). La prescription d’acide folique en période pré- et périconceptionnelle doit être encouragée, mais l’effet protecteur chez la femme obèse est discuté (6).

Les autres malformations sont les malformations cardiaques (risque relatif : 1,4), les atrésies ano-rectales (risque relatif : 1,5), les hypospadias (risque relatif : 1,3), les anomalies des membres (risque relatif : 1,4), les hernies diaphragmatiques (risque relatif : 1,4) et les omphalocèles (risque relatif : 1,6). Le dépistage des malformations congénitales repose sur l’échographie morphologique fœtale du 2e trimestre, dont les Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

performances sont tributaires du morphotype maternel. Seulement 85 % des structures anatomiques fœtales normalement visibles sont bien analysées chez les femmes dont l’IMC est > 90e percentile.

Ce chiffre tombe à 63 % en cas d’IMC > 97e percentile (7). Les organes fœtaux dont la visualisation est la plus délicate sont le cœur, le rachis, le diaphragme et le cordon ombilical (8). La réalisation d’une nouvelle échographie 2 à 4 semaines plus tard, par un échographiste référent, est très souvent utile. Toutefois, selon le niveau de l’IMC, 12 à 20 % des examens échographiques demeurent de qualité insuffisante (7).

En cas d’indication de prélèvement dans le cadre d’un diagnostic prénatal (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste), le geste peut se révéler difficile en raison de l’épaisseur du panicule adipeux. ❚❚Macrosomie fœtale Le second risque concernant les fœtus de patientes obèses est celui de développer une macrosomie. Le nombre de nouveau-nés de plus de 4 000 g est augmenté, même en l’absence de diabète gestationnel maternel. Le risque relatif est estimé à 1,4 par Sheiner (9) en cas d’IMC > 30 kg/m2. Le dépistage de la macrosomie fœtale avant l’accouchement est particulièrement difficile chez la femme obèse : l’examen clinique peut être non-informatif et l’estimation du poids fœtal par échographie, qui connaît une marge d’erreur de 15 %, est encore plus imprécise dans ces conditions d’examen. Paradoxalement, une étude rétrospective récente menée en Nouvelle-Zélande identifie l’obésité comme facteur de risque indépendant de retard de croissance in utero (10).

Le suivi obstétrical de la patiente obèse

La patiente obèse doit bénéficier du même schéma de surveillance que toute femme enceinte, avec quelques spécificités.

Comme nous l’avons vu plus haut, une ou plusieurs échographies supplémentaires peuvent être nécessaires pour aboutir à une analyse morphologique fœtale satisfaisante.

Le suivi clinique habituel doit être renforcé en cas de pathologie surajoutée (hypertension artérielle, diabète gestationnel, utérus cicatriciel). Un arrêt de travail précoce et une surveillance par sagefemme à domicile ont de larges indications.

Il faut avoir à l’esprit que trois paramètres de la consultation obstétricale présentent des particularités : - la mesure de la hauteur, donnée clinique de base pour dépister un retard de croissance in utero ou une macrosomie, est ininterprétable en cas d’obésité morbide ; - la recherche des bruits du cœur fœtaux à l’aide d’un détecteur à effet doppler peut être longue et laborieuse ; - la mesure de la pression artérielle doit s’effectuer à l’aide d’un brassard adapté au poids de la patiente.

Les risques et difficultés liés à l’anesthésie

L’anesthésie, qu’elle soit locorégionale ou générale, est plus difficile et risquée. Le risque d’échec de pose d’une anesthésie péridurale est élevé. Divers incidents sont possibles : ponctions multiples, jusqu’à 3 tentatives dans 14 % des cas (11), ponctions durales, cathéters intravasculaires, migrations secondaires du cathéter.

En cas d’anesthésie générale, les taux d’intubation trachéale dif169

DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse

Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

ficile ou se soldant par un échec sont accrus chez les obèses (12).

Les risques d’inhalation du contenu gastrique, de difficultés ventilatoires et de désaturation sont également présents.

En cas de césarienne, la durée de l’intervention est le plus souvent augmentée, cette donnée doit être prise en compte dans la procédure d’anesthésie.

L’accouchement

Le monitorage fœtal externe est compliqué par l’obésité maternelle, par mauvaise transduction du cœur fœtal à travers le panicule adipeux.

Le même problème se pose pour l’enregistrement des contractions utérines. Le recours à une électrode de scalp et/ou à une tocométrie interne peut se révéler indispensable.

Il est difficile de déterminer si l’obésité constitue un facteur indépendant de dystocie dynamique.

Si le travail se déroule de façon régulière, la crainte au moment de l’expulsion est celle de la dystocie des épaules liée à une macrosomie fœtale méconnue. Toutefois, deux cohortes importantes (9, 13) n’ont pas retrouvé de risque accru de dystocie des épaules au sein de la population obèse.

En cas d’accouchement par voie basse, les taux de chorio-amniotites, de fièvre pendant le travail et d’endométrite du post-partum sont plus élevés chez les obèses.

De nombreuses études ont permis de constater que le risque de césarienne est augmenté.

D’après Dietz (14), le risque relatif de césarienne stratifié en fonction de l’IMC est le suivant : - patientes en surpoids (IMC entre 25 et 29,9) : RR = 1,4 ; - patientes obèses (IMC entre 30 et 34,9) : RR = 1,5 ; - obésité sévère (IMC > 35) : RR = 3,1.

170

Les causes des césariennes sont multifactorielles : dystocie dynamique, première phase du travail pathologique, macrosomie fœtale, dysgravidie surajoutée, utérus cicatriciel.

Les césariennes se compliquent fréquemment de pertes sanguines > 1 000 ml, d’endométrites postopératoires, d’abcès de paroi, de désunions superficielles de cicatrice, qui peuvent être à l’origine de reprise chirurgicale. La césarienne est particulièrement longue et difficile en cas d’obésité morbide. Certaines précautions sont indispensables : table chirurgicale adaptée, aides opératoires en nombre suffisant, antibioprophylaxie.

Plusieurs voies d’abord sont possibles chez la femme obèse : transversale sus-pubienne traditionnelle, médiane sous-ombilicale, transversale sus-ombilicale.

Aucune n’est pleinement satisfaisante.

Les complications du post-partum

Le risque thromboembolique est accru chez les femmes obèses, que l’accouchement se soit déroulé par voie basse ou par césarienne.

L’incidence des accidents thromboemboliques est de 2,5 % chez les femmes obèses contre 0,6 % chez les témoins dans l’étude d’Edwards (15). La prévention doit être systématique, basée sur la prescription de bas de contention sur mesure et d’une héparine de bas poids moléculaire à une posologie adaptée.

Grossesse et chirurgie bariatrique

En cas de désir de grossesse exprimé par une patiente obèse, une perte de poids significative en anté-conceptionnel doit être

encouragée. Si l’IMC est supérieur à 40 kg/m2, une chirurgie bariatrique peut être réalisée. La grossesse est déconseillée durant la période initiale de perte de poids suivant la chirurgie (idéalement 18 mois, à moduler en fonction du poids de départ et de l’âge de la patiente).

La surveillance de la grossesse d’une patiente opérée doit être stricte : dépistage de carences nutritionnelles, de retard de croissance in utero, de complications mécaniques de la chirurgie (vomissements ± troubles métaboliques, déplacement de l’anneau, syndrome occlusif ).

Conclusion

Près de 20 % des patientes enceintes sont en surpoids et 10 % sont obèses selon les dernières enquêtes périnatales françaises.

L’impact de l’obésité sur le pronostic des grossesses justifie d’envisager une prise en charge globale préconceptionnelle (diététique, activité physique adaptée, soutien psychosocial, etc.). Le bilan des complications, la réduction pondérale, y compris grâce à une chirurgie bariatrique bien encadrée et la supplémentation d’éventuelles carences vitaminiques (folates en particulier) pourront diminuer la morbidité foeto-maternelle, dans un contexte de véritable “programmation de grossesse”. La poursuite de la prise en charge pendant (meilleure motivation des patientes), et après la grossesse, s’intègre dans des programmes d’éducation thérapeutique, même si l’on connaît pour ces patientes les difficultés pour n s’inscrire dans la durée.

Mots-clés : Obésité, Grossesse, Diabète, ­Macrosomie, Césarienne

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Diabète, obésité et grossesse

Bibliographie

DOSSIER

1. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent miscarriage: matched case-control study. Hum Reprod 2004 ; 19 : 1644-6.

2. Torloni MR, Betran AP, Horta BL et al. Prepregnacy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes Rev 2009 ; 10 : 194-203.

3. Burke AE, Bennett WL, Jamshidi RM et al. Reduced incidence of gestational diabetes with bariatric surgery. J Am Coll Surg 2010 ; 211 : 169-75.

4. Robinson HE, O’Connell CM, Joseph KS, McLeod NL. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol 2005 ; 106 : 1357-64.

5. Waller DR, Mills JL, Simpson JL. Are obese women at higher risk for producting malformed offspring? Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 541-8.

6. Werler MM, Louik C, Shapiro S, Mitchell AA. Prepregnant weight in relation to risk of neural tube defects. JAMA 1996 ; 275 : 1127-8.

7. Wolfe HM, Sokol RJ, Martier SM, Zador IE. Maternal obesity: a potential source of error in sonographic prenatal diagnosis. Obstet Gynecol 1990 ; 76 : 339-42.

8. Hendler I, Blackwell SC, Bujold E et al. Suboptimal second-trimester ultrasonographic visualization of the fetal heart in obese women: should we repeat the examination? J Ultrasound Med 2005 ; 24 : 1205-9.

9. Sheiner E, Levy A, Menes TS et al. Maternal obesity as an independent risk factor for caesarean delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2004 ; 18 : 196-201.

10. Anderson NH. Independent risk factors for infants who are small for gestational age by customised birthweight centiles in a multi-ethnic new Zealand population. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013 ; 53 : 136-42.

11. Jordan H, Perlow MD, Mark A, Morgan MD. Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 560-5.

12. Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia 2006 ; 61 : 36-48.

13. Jensen DM, Damm P, Sorensen B et al. Pregnancy outcome and pre-pregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 189 : 239-44.

14. Dietz PM, Callaghan WM, Morrow B, Cogswell ME. Population-based assessment of the risk of primary cesarean delivery due to excess pre-pregnancy weight among nulliparous women delivering term infants. Matern Child Health J 2005 ; 9 : 237-44.

15. Edwards LE, Hellerstedt WL, Alton IR et al. Pregnancy complications and birth outcomes in obese and normal-weight women: effects of gestational weight change. Obstet Gynecol 1996 ; 87 : 389-94.

agenda American Diabetes Association 73rd Scientific Sessions 21-25 juin 2013 – Chicago Renseignements et inscription : Site : scientificsessions.diabetes.org

49th EASD Annual Meeting 23-27 septembre 2013 – Barcelone European Association for the Study of Diabetes Renseignements et inscription Site : http://www.easd.org Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

171