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La prise en charge globale du patient diabétique

d www.diabeteetobesite.org À savoir Les réseaux diabète en France : où en sommes-nous ? Catherine Gilet

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Prévention Néphropathie diabétique et apports protidiques Pr Michel Aparicio

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Technologie Panorama des progrès technologiques appliqués au diabète Dr Pauline Schaepelynck

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dossier (1re partie)

Diabète, obésité et grossesse Les clés pour améliorer le pronostic maternel et fœtal 1D iabète gestationnel : un diabète de type 2 méconnu ? (Dr Aurélie de Verville, Françoise Courtoisier, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte)

2G rossesse et néphropathie diabétique : comment limiter les complications ? (Dr Françoise Lorenzini) 3F emme enceinte avec antécédent de chirurgie bariatrique : surveillance biologique nutritionnelle (Dr Monelle Bertrand) 4O bésité et suivi obstétrical de la grossesse : nécessité d’une prise en charge adaptée (Pr Ludovic Cravello) Mai 2013 • Volume 8 • n° 69 • 9 E


sommaire

La pris e e n c h ar g e g l o ba l e d u pa t i e n t diab é t i q u e

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Directrice du développement : Valérie Belbenoît • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Elodie Lecomte, Antoine Orry • Chefs de publicité : Catherine Patary-Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

Mai 2013 • Vol. 8 • N° 69

www.diabeteetobesite.org

n À savoir

Les réseaux diabète en France Où en sommes-nous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 146 Catherine Gilet (Chalette-sur-Loing)

n Prévention Néphropathie diabétique et apports protidiques Quels liens ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 152

Pr Michel Aparicio (Bordeaux)

Comité de lecture Rédacteur en chef “Obésité” : Pr Patrick Ritz (Toulouse)

n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rédacteur en chef “Diabète” : Dr Saïd Bekka (Chartres) Pr Yves Boirie (Clermont-Ferrand) Pr Régis Coutant (Angers) Pr Jean Doucet (Rouen) Pr Pierre Gourdy (Toulouse) Pr Véronique Kerlan (Brest) Dr Sylvie Picard (Dijon) Dr Helen Mosnier Pudar (Paris) Dr Caroline Sanz (Toulouse) Dr Anne Vambergue (Lille)

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Diabète, obésité et grossesse (1re partie) Les clés pour améliorer le pronostic maternel et fœtal Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)

1 n Diabète gestationnel : un diabète de type 2 méconnu ?. . . . . . . p. 158 Dr Aurélie de Verville, Françoise Courtoisier, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

2 n Grossesse et néphropathie diabétique : comment limiter les complications ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 162 Dr Françoise Lorenzini (Toulouse) 3 n Femme enceinte avec antécédent de chirurgie bariatrique : surveillance biologique nutritionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 165 Dr Monelle Bertrand (Toulouse)

4 n Obésité et suivi obstétrical de la grossesse : nécessité d’une prise en charge adaptée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 168 Pr Ludovic Cravello (Marseille)

n Technologie Petits et grands progrès technologiques appliqués au diabète Panorama ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� p. 173

Dr Pauline Schaepelynck (Marseille)

n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages). Photo de couverture : © CLIPAREA.com - Fotolia

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Prévention

Néphropathie diabétique et apports protidiques Quels liens ? Pr Michel Aparicio*

Introduction Si la prévalence du diabète de type 1 est stable, celle du diabète de type 2 croît régulièrement et concerne désormais plus de 90 % des diabétiques. Leur nombre estimé à plus de 300 millions dans le monde pourrait avoir doublé à l’horizon 2030. Une sédentarité croissante et une alimentation hypercalorique expliquent cette véritable pandémie qui frappe les pays industrialisés (prévalence multipliée par 8 aux ÉtatsUnis entre 1958 et 1980) (1) et plus encore les pays en voie de développement (2). L’allongement de l’espérance de vie et le passage rapide d’un mode de vie traditionnel à un mode de vie moderne et occidentalisé jouent un rôle déterminant dans la survenue et le développement de cette affection, et ont pu être assimilés à un véritable tsunami sanitaire (3). Du fait de ses complications, dont l’atteinte rénale n’est pas une

des moindres, le diabète est devenu un problème de santé publique majeur représentant l’une des principales causes de décès dans les pays industrialisés, et responsable de plus de 10 % des dépenses de santé. La prévalence de la néphropathie diabétique a augmenté parallèlement à celle du diabète de type 2. Sa survenue a été également favorisée par les progrès thérapeutiques qui, en allongeant la durée de vie des patients, ont permis le développement et la progression de l’atteinte rénale (4). Le développement d’une néphropathie chez le diabétique a une forte valeur pronostique, car elle annonce le risque, à terme, de perte de la fonction rénale, et également un risque significativement accru de morbidité et de mortalité cardiovasculaire.

Facteurs favorisant le développement et la progression de la néphropathie diabétique

© Sebastian Kaulitzki – iStockphoto

Les lésions rénales observées chez les diabétiques de type 2 sont moins univoques que celles observées chez les diabétiques de type 1, puisque seulement un tiers d’entre eux développent des lésions de glomérulosclérose nodulaire. On retrouve chez les autres patients des lésions tubulo-interstitielles, vasculaires et de sclérose gloméru-

*Président de l’Association Groupe Néphrologie et Nutrition, Bordeaux

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Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69


à savoir

Les réseaux diabète en France Où en sommes-nous ? Catherine Gilet*

Résumé

Ile-de-France

Depuis leur création, les réseaux diabète rencontrent des difficultés. La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) s’interroge sur l’opportunité de continuer leur financement. Un nouveau guide donne de nouvelles orientations. Leur action est recentrée sur la coordination du parcours de santé des patients en situation complexe. Les réseaux se trouvent en difficulté : leurs budgets sont constamment en diminution. Ils ne sont pas accompagnés pour cette évolution. Les réseaux sont incités à évoluer vers des platesformes sans avoir le mode d’emploi. Ils doivent axer leur prise en charge vers des populations précaires, en difficulté, et faire preuve à nouveau d’innovation.

Un peu d’histoire

Le concept des réseaux se développe à partir de 1991 sur la base de différentes circulaires avant que l’ordonnance d’avril 1996 leur donne un cadre expérimental. Il faut attendre l’article 84 de la loi du 4 mars 2002, l’article L6321-1 du Code de la santé publique-CSP, pour en avoir une définition légale. Depuis, plusieurs décrets sont venus enrichir cette définition en précisant leurs missions, leurs conditions de fonctionnement, *Présidente de l’Association nationale de coordination des réseaux diabète (ANCRED), Chalette-sur-Loing

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Nb réseaux 1 2 Source : Rapport d’activité du FIQCS 2011 Réalisation : CNAMTS DCES août 2012

La Réunion

Guadeloupe

Martinique

Guyane

Un réseau à Mayotte

Figure 1 – Réseaux de diabétologie financés au titre du FIQCS en 2011.

d’évaluation et de financement (1). Les réseaux diabète ont été parmi les premiers à se mettre en place. Dans les années 1990, on observait déjà une augmentation du nombre de patients diabétiques et la limite de la prise en charge conventionnelle imposait, par les professionnels de santé, la mise en place

d’une approche pluridisciplinaire. À partir de ce constat, des réseaux se sont créés dans beaucoup de régions de France métropolitaine et des DOM-TOM. Leur nombre culmine à 82. En 2007, il y avait 72 réseaux diabète dans 23 régions. En 2011 il n’en restait plus que 61 (Fig. 1) (2). Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69


DOSSIER

Diabète, obésité et grossesse (1re partie) Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)

1 Diabète gestationnel : un diabète de type 2 méconnu ? ����������������� p. 158 Dr Aurélie de Verville, Françoise Courtoisier, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

2 Grossesse et néphropathie diabétique : comment limiter les complications ? ��������������������������������������������������� p. 162 Dr Françoise Lorenzini (Toulouse)

3 Femme enceinte avec antécédent de chirurgie bariatrique : surveillance biologique nutritionnelle ����������������������������������������������� p. 165 Dr Monelle Bertrand (Toulouse)

4 Obésité et suivi obstétrical de la grossesse : nécessité d’une prise en charge adaptée ������������������������������������������� p. 168 Pr Ludovic Cravello (Marseille)

Au mois de juin, retrouvez la deuxième partie du dossier : 5 La macrosomie : une complication périnatale fréquente chez les femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ? Dr Sébastien Galie, Dr Clémence Tréglia, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)

6 Précarité et grossesse : cibler les patientes concernées Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Françoise Courtoisier, Dr Clémence Tréglia (Marseille)

7 Programme d’éducation thérapeutique et précarité : s’adapter à la culture des patientes Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Sabrina Lopez, Sarah Beaujour, Antoine Coignard (Marseille)


Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

1 Diabète gestationnel Un diabète de type 2 méconnu ? n Les seuils glycémiques diagnostiques proposés dans les dernières recommandations pour le dépistage du diabète gestationnel (DG) (1) sont basés sur les risques de morbidité fœtomaternelle. Selon sa définition, « trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la 1re fois pendant la grossesse », le DG regroupe deux entités distinctes : DG “réel” et diabète préexistant méconnu. Parmi les diabètes préexistants méconnus, de rares diabètes de type 1 ou autres types de diabète et une majorité de diabètes de type 2 (DT2). L’ADA recommande d’ailleurs en 2011 de différencier les probables DT2 diagnostiqués tôt dans la grossesse, n’ayant pas été identifiés antérieurement, et les DG qui apparaissent plus tard dans la grossesse. En effet, les conséquences sur l’évolution de la grossesse des diabètes préexistants sont aggravées, compte tenu de la précocité de survenue et du degré d’hyperglycémie. Il semble donc important de diagnostiquer au plus tôt un “diabète de type 2 méconnu”, pour une prise en charge optimale, dans l’espoir d’améliorer le pronostic maternel et fœtal.

Dr Aurélie de Verville*, Françoise Courtoisier**, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*

Quels critères diagnostiques de DT2 pendant la grossesse ?

Les nouveaux critères de DG sont basés sur les valeurs glycémiques associées à un surrisque de 75 % de macrosomie, hyperinsulinisme et adiposité du fœtus. Les études les plus anciennes comprennent très probablement dans les DG des diabètes préexistants méconnus non-identifiés. Dans la littérature, jusqu’à présent, la notion de DT2 méconnu au sein des DG est basée sur un diagnos*Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille **Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital de la Conception, Marseille

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tic, a posteriori, porté sur un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), pratiqué entre 1 et 4 mois post-partum. Mais pouvons-nous identifier les DT2 méconnus durant la grossesse ?

Les critères classiquement utilisés en dehors de la grossesse

La glycémie à jeun (GAJ) varie peu durant la grossesse (2). Ainsi, malgré l’absence d’étude prospective sur les seuils glycémiques diagnostiques à utiliser durant la grossesse pour affirmer la présence de DT2, le seuil de GAJ ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L), reconnu pour la classification des diabètes en dehors de la gros-

sesse, est utilisable (3). Il n’est pas demandé de confirmation par un 2e dosage, d’où l’importance de la qualité du prélèvement, des tubes utilisés et de l’acheminement éventuel vers le laboratoire. Le critère de glycémie ≥ 2 g/L (11 mmol/L) à la 2e heure de l’HGPO 75 g n’est pas retenu dans les recommandations faute d’évaluation. Pour l’IADPSG (4), deux autres critères sont utilisables : l’HbA1c ≥ 6,5 % (DCCT/UKPDS standard) et la glycémie “au hasard” ≥ 2 g/L (11 mmol/L). Cependant, une revue suggère que l’utilisation de l’HbA1c ne serait pas fiable en diagnostic dans les populations non-européennes, Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69


Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

dans les populations à risque où le choix du maintien du dépistage systématique a pu être fait, il est indispensable de “stratifier” encore les niveaux de prise en charge des patientes, en fonction des risques de complications de la grossesse. Nolan (15) proposait une sorte de “calculateur de risques” basé sur le cumul de facteurs de risque dont nombre de valeurs anormales sur l’HGPO, obésité, âge maternel, ethnie… Par analogie avec le DT2 préexistant, la sous-population avec DT2 méconnu est probable-

ment, parmi les DG, celle à plus hauts risques de complications maternelles et fœtales, nécessitant un suivi diabétologique adapté pour une insulinothérapie plus fréquente et plus précoce. Une surveillance fœtale renforcée se discute à partir de 32 SA (1). Encore faut-il définir les critères applicables durant la grossesse pour définir un DT2 méconnu. Concernant le suivi post-partum, nous connaissons les difficultés d’adhésion aux programmes d’éducation thérapeutique. Pour-

tant, il faudra trouver les moyens d’améliorer la participation des patientes aux séances individuelles ou ateliers collectifs proposés à distance de l’accouchement. En effet, dans le cas du DT2 méconnu, nous se sommes plus dans le cadre de la prévention, mais bien dans celui du traitement précoce d’un n DT2.

Mots-clés : Diabète gestationnel, Diabète de type 2 méconnu

Bibliographie 1. Vambergue A. Expert consensus on gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab 2010 ; 36 : 511-700. 2. Agardh CD, Aberg A, Norden NE. Glucose levels and insulin secretion during a 75g glucose challenge test in normal pregnancy. J Intern Med 1996 ; 240 : 303-9. 3. Drouin P, Blickle JF, Charbonnel B et al. Diagnostic et classification du diabète sucré. Les nouveaux critères. Diabetes Metab 1999 ; 25 : 72-83. 4. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010 ; 33 : 676-82. 5. Dagogo-Jack S. Pitfalls in the use of HbA1C as a diagnostic test: the ethnic conundrum. Nat Rev Endocrinol 2010 ; 6 : 589-93. 6. Bartha JL, Martinez-del-Fresno P, Comino-Delgado R. Early diagnosis of gestational diabetes mellitus and prevention of diabetes-related complications. Eur J Obst Gynecol 2003 ; 109 : 41-4. 7. Guedj AM. When should screening be performed for gestational diabetes? Diabetes Metab 2010 ; 36 : 652-7. 8. Ferrara A. Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus: a public health

perspective. Diabetes Care 2007 ; 30 : S141-6. 9. Kusnik-Joinville O, Weill A, Salanave B et al. Prevalence and treatment of diabetes in France. Diabetes Metab 2008 ; 34 : 266-72. 10. Lawrence JM, Contreras R, Chen W et al. Trends in the prevalence of preexisting diabetes and gestational diabetes mellitus among a racially/ethnically diverse population of pregnant women, 1999-2005. Diabetes Care 2008 ; 17 : 33-9. 11. Diouf I, Charles MA, Ducimetière P et al. Evolution of obesity prevalence in France: an age-period cohort analysis. Epidemiology 2010 ; 21 : 360-5. 12. Schaefer-Graf UM, Buchanan TA, Xiang AH et al. Clinical predictors for a high risk for the development of diabetes mellitus in the early puerperium in women with recent gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186 : 751-6. 13. Russell MA, Phipps MG, Olson CL et al. Rates of post partum glucose testing after gestational diabetes mellitus. Obst Gynecol 2006 ; 108 : 1456-62. 14. Clausen TD, Mathiesen E, Ekbom P et al. Poor pregnancy outcome in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005 ; 28 : 323-8. 15. Nolan CJ. Controversies in gestational diabetes. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011 ; 25 : 37-49.

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Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

2 Grossesse et néphropathie

diabétique

Comment limiter les complications ? n Les patientes dont le diabète est compliqué d’une néphropathie représentent environ 13 % des femmes enceintes diabétiques dans les études récentes. La néphropathie peut être plus ou moins sévère et le pronostic materno-fœtal sera bien sûr différent chez les femmes microalbuminuriques, non-hypertendues, et chez celles qui ont déjà une diminution de leur filtration glomérulaire. Cependant, grâce à une prise en charge intensive, le taux de succès est de près de 95 %.

Quelles sont les complications obstétricales attendues ?

Elles dépendent du stade de la néphropathie. En cas de microalbuminurie isolée, avec une clearance normale, sans HTA, le pronostic est bon. Plusieurs études ont montré une incidence de la prééclampsie augmentée, mais dans l’étude prospective de Mathiesen (1), le contrôle excellent du diabète (HbA1c 6,9 % ± 1,2) et de la tension (objectif tensionnel < 135/85), ainsi que la préparation de la grossesse par IEC ont permis d’éviter toute prééclampsie. Dans une étude rétrospective en cours de publication, notre équipe a retrouvé sur 13 patientes microalbuminuriques (53 mg/24 h en moyenne), bien équilibrées par pompe à insuline (7,1 % ± 0,9 à la conception), 33 % de prééclampsie. Les enfants naissent la plupart du temps à terme, après 37 SA, la

*Service Diabétologie-Maladies métaboliques-Nutrition et Service de Diabétologie et de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de Rangueil, Toulouse

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Dr Françoise Lorenzini*

prématurité étant plus fréquente en cas de prééclampsie. Le poids de naissance est normal pour le terme, avec un taux d’hypotrophie (< 10°p) de 20 %. Les cas de grossesses avec néphropathie plus avancée (macroprotéinurie ou insuffisance rénale) sont encore plus rares, représentant 3 % dans notre cohorte de 174 patientes DT1, et 6 % des 117 dans l’étude de Mathiesen. Le facteur péjoratif semble être ici l’insuffisance rénale, qui peut s’aggraver en cours de grossesse et nécessiter une hémodialyse. La prématurité et le RCIU sont alors beaucoup plus fréquents. Cependant, dans notre étude, ainsi que dans celle de Mathiesen, l’HbA1c parfaitement contrôlée (6,4 % et 6,3 % respectivement dans ce sous-groupe), et le contrôle actif de la TA ont permis d’éviter les complications fœtales, malgré une constante aggravation de la protéinurie, l’apparition d’un syndrome néphrotique dans 50 % des cas et une prééclampsie dans 60 %. La créatininémie peut augmenter (50 % des cas) mais revient à la normale après la naissance.

Quel impact à moyen et long terme pour le rein maternel ?

Dans la plupart des études, une restutio ad ante est retrouvée (2). Chez nos patientes microalbuminuriques, malgré une augmentation constante de la protéinurie pendant la grossesse, l’excrétion urinaire 6 mois à 1 an après est revenue à son taux préconceptionnel. Les IEC ont été repris. Les patientes avec insuffisance rénale modérée n’ont pas connu d’aggravation 1 an après leur grossesse. En revanche, la survenue d’une prééclampsie est associée à un risque ultérieur de rétinopathie (3).

Existe-t-il des contre-indications néphrologiques à la grossesse ?

Les contre-indications formelles sont exceptionnelles. La plupart des auteurs s’accordent pour déconseiller la grossesse en cas d’insuffisance rénale sévère (clearance < 30 ml/min), car la croissance fœtale est en généDiabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69


Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

3 Femme enceinte avec antécé-

dent de chirurgie bariatrique

Surveillance biologique nutritionnelle Dr Monelle Bertrand*

Introduction

sements doit systématiquement faire prescrire de la vitamine B1 chez ces patientes.

L’obésité maternelle est associée à un risque accru de complications obstétricales, le risque augmentant avec l’IMC. Chez les patientes obèses ou en surpoids, une perte de poids prégestationnelle réduit ces complications. La chirurgie bariatrique est une thérapeutique de choix chez les patientes atteintes d’obésité morbide (1).

Les carences en micronutriments

Ainsi, et compte tenu de la prévalence de l’obésité et du développement de cette thérapeutique, les cas de grossesse chez des patientes avec antécédent de chirurgie bariatrique sont de plus en plus fréquents. Les complications obstétricales en lien avec l’obésité sont améliorées par la chirurgie et leur prévalence rejoint celle des patientes non-opérées appariées pour l’âge, l’IMC prégestationnel, la parité et le tabagisme. Cela a été démontré pour la prééclampsie, le diabète gestationnel, le risque de césarienne, de déclenchement, d’hémorragie du post-partum, d’admission en réanimation néonatale et de mort fœtale. Le risque de macrosomie est moindre chez les opérées (diminution du risque de nouveau-né gros pour l’âge gestationnel diminué par 3,3) (2).

Nouvelles complications

De nouvelles complications sont décrites, probablement en grande partie liées à la malnutrition (par carences d’apports ± malabsorption lors des chirurgies malabsorptives). - Le risque de sous-poids pour l’âge gestationnel est multiplié par 2 (presque 3 pour les bypass) (2-3). Ainsi, la diminution du poids de naissance moyen chez les enfants de mère opérée n’entraîne *Unité Transversale de Nutrition Clinique, CHU Rangueil, Toulouse bertrand.b@chu-toulouse.fr

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

pas qu’une diminution du risque de macrosomie, il y a aussi augmentation du risque de retard de croissance. - Les patientes opérées sont à haut risque de carences, quel que soit le type de chirurgie bariatrique. Le risque de carence se majore avec l’ancienneté de la chirurgie. Cela a été montré en dehors de la grossesse après bypass (4), mais aussi en situation de grossesse, particulièrement concernant la carence martiale (5). Par ailleurs, l’augmentation physiologique des besoins pendant la grossesse accentue le risque de carences. La situation spécifique des vomis-

Les carences en micronutriments peuvent avoir des conséquences en périconceptionnel, comme cela est bien connu pour la carence en folates et les anomalies de fermeture du tube neural (avant le 30e jour de gestation). La carence en vitamine B12 est aussi incriminée dans ces anomalies (6). Ces carences ont aussi un impact sur le développement fœtal et la période néonatale. Ainsi, l’anémie par carence martiale et la carence en vitamine B12 et en vitamine A sont associées à un risque augmenté de retard de croissance (5-6, 15). De façon plus exceptionnelle, des cas d’hypovitaminose K ont été rapportés, compliqués d’hémorragie cérébrale chez le nouveau-né, dont une majorité chez des mères ayant eu un anneau gastrique (7). On peut se questionner sur les répercussions à plus long terme. La vitamine D joue un rôle dans le développement cérébral (8). Les carences sévères en vitamine B12 ont des conséquences sur le développement psychomoteur (6). Ainsi, une grossesse chez une patiente ayant eu une chirurgie bariatrique doit être program165


Diabète, obésité et grossesse

DOSSIER

4 Obésité et suivi obstétrical

de la grossesse

Nécessité d’une prise en charge adaptée n Les progrès de la prise en charge du diabète gestationnel ont permis de diminuer significativement les taux de macrosomie et d’améliorer le pronostic maternel et fœtal. Pourtant, sur le terrain, le sentiment des gynécologues est que la macrosomie persiste, survenant chez des femmes obèses, avec ou sans diabète gestationnel. En effet, nous sommes face à une véritable “épidémie” d’obésité qui retentit sur le déroulement de la grossesse ; pour la mère : avortements spontanés, diabète gestationnel et troubles hypertensifs ; pour le fœtus : malformations congénitales, macrosomie. Cette morbidité accrue justifie une prise en charge obstétricale adaptée en termes de consultations, nombre d’échographies, précautions anesthésiques, spécificités de l’accouchement et prévention des risques thromboemboliques du post-partum.

Épidémiologie

L’obésité humaine a été reconnue comme une maladie en 1997 par l’OMS. Cette maladie multifactorielle est considérée aujourd’hui par métaphore comme une pandémie. En 2005, aux États-Unis, 193 millions de personnes étaient en surpoids (65,7 % de la population) et 89,8 millions obèses (30,6 %). Le Mexique est le deuxième pays du monde pour la part d’obèses dans la population, juste derrière les ÉtatsUnis. La Chine connaît une importante augmentation de l’obésité, qui touche ainsi environ 215 millions de Chinois. Le problème est principalement présent chez les jeunes (entre 7 et 18 ans), où il a été multiplié par 28 entre 1985 et 2000. En 2012, 32,3 % des Français adultes de 18 ans et plus sont en surpoids (25 ≤ IMC < 30 kg/m2), et 15 % pré*Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital de La Conception, Marseille

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sentent une obésité (IMC ≥ 30 kg/ m2). La prévalence de l’obésité est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (15,7 % versus 14,3 %). Plus d’une femme sur 100 présente un IMC > 40 kg/m2. Ces paramètres ont bien entendu des répercussions sur les femmes en âge de procréer. D’après les dernières données des enquêtes périnatales françaises menées en 2010, 17,3 % des femmes enceintes sont en surpoids et 9,9 % sont obèses ; il s’agit d’une augmentation de 32 % par rapport aux enquêtes précédentes datant de 2003.

Impact de l’obésité sur le déroulement de la grossesse Les risques maternels ❚❚Avortements spontanés Le risque d’avortement spontané

Pr Ludovic Cravello*

est accru chez les femmes obèses. De même, il existe un risque accru de fausses couches précoces récurrentes, soit plus de trois fausses couches successives avant 12 semaines d’aménorrhée (1). ❚❚Diabète gestationnel L’obésité est indiscutablement un facteur de risque majeur de développer un diabète gestationnel pendant la grossesse. Une analyse portant sur 70 études a montré que le risque relatif s’élève de 1,83 pour les patientes en surpoids, jusqu’à 4,71 en cas d’obésité morbide (2). Pour chaque augmentation d’IMC de 1 kg/m2, la prévalence du diabète gestationnel augmente de 0,92 %. Près de la moitié des diabètes gestationnels diagnostiqués seraient dus à l’excès de risque existant chez les femmes en surpoids ou obèses. Ce rôle de l’obésité est démontré par Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69


Technologie

Petits et grands progrès technologiques appliqués au diabète Panorama Dr Pauline Schaepelynck*

Introduction La technologie est étroitement associée à l’histoire du diabète, elle évolue avec les époques. Nous sommes tous, médecins et patients, en attente car l’évolution des technologies a un impact sur le traitement du diabète et sur le vécu des patients. Nous en attendons que le traitement soit plus efficace, mieux accepté avec une meilleure adéquation aux situations de la vie réelle. Trois domaines sont concernés : la délivrance de l’insuline, la surveillance glycémique et la gestion des données de cette surveillance glycémique. Il y a de petits progrès qui touchent la vie quotidienne et ont pour but d’améliorer le confort du patient. À l’opposé, les grands progrès, encore du domaine de la recherche, ont pour but la mise au point d’un pancréas artificiel.

L’administration de l’insuline Les stylos

Ils ont changé la vie des patients. Les améliorations visent toujours leur précision et leur maniabilité mais aussi de petits moyens pour faciliter le quotidien. Par exemple, pour les patients qui se *Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, CHU-Hôpitaux Sud, Marseille

Diabète & Obésité • Mai 2013 • vol. 8 • numéro 69

Figure 1 - Le capuchon qui donne l’heure de la dernière injection.

demandent s’ils ont fait leur injection, le capuchon Timesulin® (Fig. 1) s’adapte aux stylos les plus utilisés et indique l’heure de la dernière injection en affichant le temps écoulé depuis le dernier débouchage. Le stylo Novopen Echo® est un système comparable qui en plus donne la dernière dose.

Les miniseringues à insuline Daily Doses

Elles sont conçues pour la préparation des doses d’insuline à l’avance. Autre petit moyen pour faciliter le quotidien, leur utilisation pourrait permettre de réduire la dépendance de patients pris en charge à domicile pour leurs injections par un infirmier ou l’entourage, de faciliter les déplacements hors de la maison de jeunes enfants, de favoriser l’autonomie de certains patients qui ont des troubles de la motricité, etc. (1).

Les pompes à insuline externes

Elles résultent de décennies de progrès technologiques. De plus en plus petites et légères, fiables et sûres, elles permettent des fonctions simples pour la délivrance de l’insuline (débits de base et bolus, arrêt temporaire) mais aussi des fonctions de plus en plus sophistiquées, comme le calculateur de bolus, le bolus alternatif, la réduction temporaire du débit de base, le rappel automatique de bolus, l’arrêt automatique de l’infusion d’insuline, etc. PY Benhamou (2) a évalué l’utilité et l’utilisation des trois premières dans l’étude observationnelle d’une cohorte de 329 patients. ❚❚Le calculateur de bolus Le calculateur (ou assistant ou conseil) de bolus permet le calcul automatique de la dose d’insuline, 173


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