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Profession : endocrino-diabétologue État des lieux n Parce que la profession d’endocrinologue est en évolution constante, nous avons voulu comprendre quels sont les enjeux de demain pour cette spécialité. Le Dr Patrick Bouillot a accepté de répondre à nos questions, notamment à travers le Livre Blanc de l’Endocrinologie, Diabète, Maladies métaboliques, projet qu’il a porté avec le SEDMEN et de nombreux autres représentants de la spécialité.
Diabète & Obésité : Pour commencer, Dr Bouillot, pouvez-vous vous présenter ? Dr Patrick Bouillot : Je suis endocrinologue, ou plutôt
endocrino-diabétologue. Historiquement, notre spécialité a regroupé deux compétences initiales : la diabétologie-nutrition d’un côté et l’endocrinologie de l’autre, qui ont fini par fusionner pour former la spécialité qui s’intitule, officiellement, endocrinologie, diabète, maladies métaboliques. Cet intitulé est assez complexe pour le grand public, et même parfois pour d’autres professionnels de santé. En nous présentant comme endocrino-diabétologues, nous essayons de simplifier. Je suis donc endocrino-diabétologue depuis 1988, année où j’ai été officiellement qualifié par l’Ordre des médecins. J’ai exercé en mi-temps hospitalier/mi-temps libéral et j’ai arrêté mon activité hospitalière en 2012. J’exerce donc actuellement exclusivement en libéral, à Nevers.
D&O : Qu’est-ce que le SEDMEN ? Dr P.B. : C’est le Syndicat national des spécialistes en en-
docrinologie, diabète, maladies métaboliques et nutrition, dont je suis actuellement le président. Ce syndicat a pour vocation de regrouper, pour leur défense professionnelle, l’ensemble des spécialistes en endocrino-diabétologie, quel que soit leur mode d’exercice (libéral, hospitalier, hospitalo-universitaire).
D&O : C’est donc par le biais de ce syndicat que vous avez pensé le Livre Blanc ? Dr P.B. : Oui, l’idée de départ de cet ouvrage revient au SEDMEN. Mais nous avons travaillé avec l’ensemble des
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structures représentatives de la spécialité qui sont : - la SFE (Société française d’Endocrinologie) et la SFD (Société francophone du Diabète), les deux sociétés savantes ; - la FENAREDIAM (Fédération nationale des Associations régionales d’Endocrinologie, Diabétologie et Métabolisme), l’association des libéraux ; - le CODEHG (Collège des Diabétologues et Endocrinologues des Hôpitaux généraux) ; - le CNU (Conseil national des Universités), section Endocrinologie, Diabète, Maladies métaboliques ; - le Conseil national professionnel d’Endocrinologie, Diabétologie et Maladies métaboliques, dernier né qui fédère déjà les structures représentatives de la spécialité ; - en y associant l’AFD (Association française des Diabétiques), la principale association de patients.
D&O : Quel était le but premier de ce Livre Blanc ? Dr P.B. : Nous avions besoin de donner de la lisibilité à
notre spécialité et de faire un état des lieux : Qui sommesnous ? Que faisons-nous ? Comment exerçons-nous ? Nous voulions également expliciter nos champs de compétences, notre situation dans le système de santé. Et puis, au-delà, bien sûr, nous voulions réfléchir à l’avenir et se faire, en quelque sorte, une feuille de route pour les 5 à 10 prochaines années pour faire évoluer notre spécialité.
D&O : Combien d’endocrino-diabétologues êtesvous ? Dr P.B. : Début 2012 nous étions 1 642, dont 1 596 en Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
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France métropolitaine (CNOM). En fait ce n’est pas simple d’avoir des chiffres précis. Trois sources de données statistiques sur la démographie médicale sont disponibles : les données du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), celles de la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES - ministère de la Santé) à partir du répertoire ADELI et enfin les chiffres se limitant à l’activité médicale libérale, de la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAMTS) à partir des données du SNIR. Il y a à peu près autant de libéraux que d’hospitaliers mais l’évolution se fait actuellement vers une augmentation des hospitaliers par rapport aux libéraux. Selon les données du CNOM, au 1er janvier 2012, on comptait 47 % de libéraux et 53 % d’hospitaliers. Cependant, un certain nombre d’endocrino-diabétologues dits libéraux ont une activité mixte ou en partie hospitalière. Ainsi, dans les 47 % d’endocrino-diabétologues libéraux, 31 % sont en activité libérale exclusive et 16 % sont en activité mixte (chiffres du CNOM). Le mode d’exercice est assez ouvert et de nombreux endocrino-diabétologues ont des activités diversifiées. C’est aussi ce qui fait la richesse de notre spécialité. Actuellement, il y a très peu d’installations en libéral et, d’ailleurs, il n’y en a pas eu certaines années. Les jeunes endocrino-diabétologues se dirigent plutôt vers des carrières hospitalières.
D&O : Comment expliquer que les jeunes endocrinodiabétologues se dirigent plutôt vers le milieu hospitalier ? Dr P.B. : Premièrement, la sociologie des jeunes a évolué
et ils préfèrent maintenant exercer dans un mode collaboratif, avec d’autres professionnels de santé ou d’autres spécialités, et dans un environnement où ils ne sont plus seuls et isolés dans un cabinet. Deuxièmement, l’offre de postes hospitaliers a été assez importante. Ce qui est paradoxal car notre spécialité a de plus en plus vocation à s’exercer en ambulatoire mais les jeunes endocrino-diabétologues préfèrent se tourner vers le salariat. Donc, pour l’avenir, il faut repenser notre façon de travailler et répondre à ces défis à l’échelon des territoires de santé (une réflexion au niveau national ne peut pas être suffisante). Je porte un projet, à Nevers, de maison des spécialistes, visant à regrouper tous les spécialistes cliniciens. Le but n’est pas de créer un lieu où les médecins exercent dans des cabinets les uns à côté des autres, mais de travailler à un projet médical collaboratif, autour d’un centre de ressources, avec notamment un plateau clinique, adossé à une maison d’exercice pour ceux qui le souhaitent. Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Dans une grande ville, on peut très bien envisager que plusieurs endocrino-diabétologues se regroupent pour travailler sur un plateau clinique. Dans une ville plus petite, cela peut se faire avec d’autres spécialités. À travers le Livre Blanc nous faisons un certain nombre de propositions, l’une d’elles étant de restaurer l’attractivité du secteur libéral. Enfin, l’une des raisons pour lesquelles les jeunes ne choisissent plus le libéral, est que notre spécialité ne fait pas tellement recette. En termes de revenus, nous sommes la lanterne rouge, toutes spécialités confondues, y compris la médecine générale. Je parle pour les libéraux, car les hospitaliers, quelle que soit la spécialité, ont des statuts définissant leurs salaires. De jeunes endocrino-diabétologues se sont quand même lancés en libéral parce qu’ils croient que ce mode d’exercice a un réel avenir et qu’ils ont envie d’exercer la profession de cette manière. Mais, aujourd’hui, avec l’évolution de la démographie médicale et du système de santé, cela devient problématique. D’où l’importance de revaloriser notre spécialité pour aboutir à de justes rémunérations. Les consultations sont parfois très longues mais le tarif reste toujours le même. Cela fait aussi partie des enjeux de demain : comment faire évoluer le mode de rémunération dans une spécialité qui a vocation à être ambulatoire ? Même à l’hôpital il faut repenser le système de financement, car si nous voulons que la spécialité se développe et réponde aux besoins de demain, nous ne pouvons pas continuer sur ce mode de financement qui privilégie l’hospitalisation complète pour des patients qui n’en ont pas forcément besoin.
D&O : Quel est l’âge moyen des endocrino-diabétologues en France ? Dr P.B. : L’âge moyen est de 47,7 ans (données de la
DREES) (51,0 ans pour les généralistes, 51,4 ans pour l’ensemble des spécialistes). Nous sommes une spécialité, par rapport à d’autres, relativement jeune. Nous sommes aussi l’une des dernières spécialités à avoir eu sa reconnaissance en tant que telle. Et notre évolution démographique est plutôt favorable, avec une évolution croissante des effectifs, alors que certaines spécialités connaissent une décroissance importante avec beaucoup de départs en retraite.
D&O : La spécialité est-elle plutôt féminine ou masculine ? Dr P.B. : C’est une spécialité très féminisée avec 73,3 % de
femmes (1 204 pour 438 hommes – CNOM) comparativement aux généralistes (40,9 % de femmes). 183
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D&O : Quel est le profil de l’activité de l’endocrino-diabétologue ? Dr P.B. : Cela dépend de plusieurs paramètres : des
modes d’exercice (en CHU, en centre hospitalier général, en libéral, etc.), des intérêts de chacun, de la demande de soins... Certains développeront plus la diabétologie, d’autres plus l’endocrinologie, d’autres les deux. Mais, grosso modo, nos trois grands champs de compétences sont : le diabète, la thyroïde et l’obésité-nutrition. Le diabète représente une grosse partie de notre activité. Parmi les pathologies endocriniennes, la thyroïde domine. L’obésité est aujourd’hui une pathologie complexe et il faut rappeler, à cette occasion, qu’elle fait partie de nos champs de compétences. On a tendance à l’oublier ! Les prévalences de ces maladies sont croissantes et génèrent des coûts importants pour l’Assurance maladie. Elles sont devenues des problèmes de santé publique et nous sommes au cœur de cette problématique et voulons participer à la réflexion : comment rendre plus efficiente notre démarche et comment répondre aux défis médico-économiques ? Notre Livre Blanc contient un certain nombre de propositions qui montrent que nous souhaitons participer à l’évolution du système de santé de demain.
D&O : Quelle est la répartition régionale de la spécialité ? Dr P.B. : Tout ce que l’on peut dire, c’est qu’elle n’est
pas homogène. Malheureusement, des régions sont sous-dotées et d’autres sont largement dotées. La densité moyenne sur l’ensemble du territoire français est de 2,5 endocrino-diabétologues pour 100 000 habitants avec d’énormes disparités : de 0 en Lozère ou dans la Creuse, 0,3 dans l’Eure, l’Orne et l’Yonne à 8,9 pour 100 000 habitants à Paris. Une vraie réflexion doit donc être menée au niveau régional afin de mieux optimiser la répartition de l’offre de soins.
D&O : Est-ce que les patients vont davantage consulter en ville ? Dr P.B. : Je crois que les patients vont consulter en fonc-
tion de l’offre ! C’est pour cela qu’il faut bien réfléchir aux enjeux de demain. Notre spécialité est vraiment à vocation ambulatoire et aller consulter à l’hôpital ne signifie pas être hospitalisé. En revanche, les coûts ne sont pas les mêmes pour le suivi d’un patient en ambulatoire hospitalier ou libéral qu’en hospitalisation complète. Cela paraît évident mais il y a d’énormes sommes en jeu donc une vraie réflexion est nécessaire. Ce qui ne veut pas dire 184
qu’il faut privilégier un mode d’exercice plutôt qu’un autre. Ce qu’il faut, c’est réfléchir à la meilleure prise en charge du patient compte tenu de la réalité locale de l’offre de soins.
D&O : Quelle sera l’évolution de la profession ? Dr P.B. : Comme je vous le disais, nous sommes plutôt
rassurés sur l’évolution de notre spécialité. Nous avons de larges champs de compétences et certains, parfois, sont à l’interface avec d’autres spécialités. Ce n’est donc pas toujours simple de définir exactement pour telle pathologie, qui la prend en charge. Il est alors pertinent de travailler en collaboration avec d’autres spécialités, autour de plateaux cliniques, dans des maisons de santé pluridisciplinaires ou des maisons de spécialistes. Et ce travail collaboratif doit se faire autour du patient pour lequel chaque spécialité mettra à profit ses compétences afin d’être plus performante, pour le patient d’abord, et en termes d’efficience médico-économique ensuite.
D&O : D’autres champs d’activités vont-ils émerger ? Dr P.B. : Nous avons déjà beaucoup de champs d’activités.
Alors, émerger, je ne sais pas, mais évoluer, sûrement ! Par exemple, le domaine de la nutrition. Aujourd’hui, beaucoup de personnes s’appellent “nutritionnistes” mais cela ne correspond pas forcément à une qualification reconnue par l’Ordre des médecins. La nutrition est une compétence, pas une spécialité. Les endocrino-diabétologues ont vocation à avoir cette compétence et nous souhaitons que les jeunes soient bien formés en nutrition. Ce qui n’exclut pas que d’autres spécialités puissent acquérir cette compétence, mais par la validation d’un diplôme qualifiant, à savoir le DESC de nutrition. Nous ne revendiquons pas l’exclusivité de la nutrition mais elle fait partie de notre métier. Ce que nous voulons, c’est qu’à l’avenir il n’y ait pas d’ambiguïté sur le sujet. Dès lors qu’une formation en nutrition est clairement identifiée pendant le cursus initial, cela lève toute ambiguïté.
D&O : Une autre répartition des tâches est-elle à prévoir ? Dr P.B. : Nous travaillons sur ce que j’appellerais les
modes coopératifs d’exercice. Que ce soit la coopération avec d’autres spécialités médicales, mais aussi avec les autres professionnels de santé, c’est-à-dire les infirmiers, diététiciens, kinésithérapeutes, pharmaciens, etc. Mais, attention, nous voulons bien parler de délégation de tâches, pas de transfert de compétences ! C’est un Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
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sujet d’actualité sur lequel nous travaillons, sur lequel il faut s’investir pour l’avenir, mais sur lequel il faut se garder d’aller trop vite et, surtout, de faire n’importe quoi.
D&O : Les hôpitaux risquent d’être surchargés, comment cela va-t-il évoluer ? Dr P.B. : Les hôpitaux seront surchargés si nous ne
changeons pas l’organisation des soins. C’est pour cela que nous souhaitons voir une évolution dans la prise en charge des patients. Nous sommes partie prenante. Le SEDMEN avait organisé, l’année dernière, un séminaire sur le parcours de soins des patients diabétiques de type 2 et nous avions invité la HAS, l’Assurance maladie, des représentants des pharmaciens, des infirmiers, les grandes centrales syndicales des médecins libéraux, des représentants des ARS, de l’AFD... pour réfléchir sur cette thématique. Là encore, je pense que la réflexion doit se poursuivre au niveau régional, en essayant de mettre en place des expérimentations, des groupes de travail, afin d’adapter l’offre au plus près de la population, en fonction des ressources. Je pense que les missions ne sont pas tout à fait les mêmes partout, mais il n’y a pas de raison que les hôpitaux soient surchargés. En tout cas, pas les lits. L’hôpital évolue, ce n’est pas forcément un endroit où les patients sont dans un lit. Un hôpital, cela peut aussi être autre chose, mais quelle est sa vocation ? Cela demande réflexion. Quand il n’y a pas d’autres ressources, des spécialistes pourraient aller consulter dans les hôpitaux locaux, quelques demi-journées par semaine, par exemple. Les modes d’exercice doivent évoluer. Cela fait partie du travail du SEDMEN et, actuellement, nous réfléchissons, nous travaillons sur comment mieux réorganiser les soins dans notre spécialité en restant pragmatiques et en essayant de faire en sorte que les propositions s’adaptent en fonction des besoins territoriaux.
D&O : Des négociations sont-elles en cours avec les tutelles en termes de cotation ? Dr P.B. : Bien sûr. Pour revaloriser les actes, le gouvernement et l’Assurance maladie travaillent avec les grandes centrales syndicales représentatives des médecins libéraux. Au SEDMEN nous essayons de nous faire comprendre par ces grandes centrales syndicales. Nous avons des relations permanentes avec elles pour expliquer où nous en sommes. D’où l’intérêt du Livre Blanc, il est aussi destiné aux représentants de ces structures, pour qu’ils comprennent bien qui nous sommes et ce que nous faisons. Nous souhaitons faire évoluer les rémunérations donc nous aimerions voir émerger la
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CCAM (Classification commune des actes médicaux) clinique, c’est-à-dire qu’enfin, les actes de consultation soient mieux cotés. Nos consultations cliniques sont très variées, ce ne sont pas des actes techniques, et elles peuvent être très différentes en durée. Il faut donc une rémunération adaptée et plus juste. Nous voulons faire reconnaître une consultation clinique complexe, c’està-dire qui demande du temps pour la prise en charge de certaines pathologies et donc, avec une cotation spécifique. Nous voudrions aussi voir le champ d’application de la cotation spécifique qu’on nous a attribuée il y a quelques années, la MCE, s’élargir parce qu’il est trop restrictif. Et puis nous voulons participer à tout le travail sur le parcours de soins de façon à ce que notre place soit bien définie. On ne peut pas décider d’un parcours de soins du diabétique, par exemple, sans définir la place de l’endocrino-diabétologue. Et même si cela débouche sur un forfait pour la prise en charge de patients diabétiques de type 2 dans le cadre d’un parcours défini, il faut que, dans ce forfait, l’endocrino-diabétologue ait sa place.
D&O : Pour finir, quel est votre avis sur l’avenir de l’endocrinologie ? Dr P.B. : Nous nous battons, au Bureau du SEDMEN,
pour faire évoluer notre exercice professionnel dans la bonne direction. Je suis optimiste quant à cette spécialité, sur son potentiel, sur la pertinence de son rôle dans la prise en charge des patients. Pour moi, il n’y a aucun doute : il s’agit d’une spécialité d’avenir. Il faut se battre sur l’organisation des soins et la place de chacun parce que c’est cela qui, aujourd’hui, dans notre pays, pose problème. Il faut que notre place soit reconnue, et à sa juste valeur, ni plus ni moins. Comme nous sommes une spécialité à petit effectif, par rapport à d’autres spécialités, nous pesons souvent moins lourd dans les négociations. Mais il ne faut pas s’arrêter à ce genre de considération. Je pense que l’avenir, c’est l’avenir autour du patient et, quand une spécialité est concernée, comme peut l’être la nôtre, par des pathologies qui coûtent cher à l’Assurance maladie telles que le diabète, l’obésité ou les affections thyroïdiennes, il faut que les médecins qui l’exercent soient reconnus comme des acteurs importants dans la n réflexion pour demain. Propos recueillis par Caroline Sandrez
Mots-clés : Endocrinologie, Diabète, Maladies métaboliques, SEDMEN, Livre Blanc
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