Grossesse
DOSSIER
5 La macrosomie Une complication périnatale fréquente chez les femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ? n La macrosomie fœtale est une des complications obstétricales bien connues des femmes présentant un diabète gestationnel (DG). Or, ces dernières années, du fait de l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez les femmes en âge de procréer, il existe une augmentation de la fréquence de la macrosomie chez des femmes obèses y compris, semble-t-il, chez celles ne présentant pas de diabète gestationnel. Quel en est le mécanisme ? Cette complication serait-elle liée à l’indice de masse corporelle (IMC) prégestationnel et/ou à la prise de poids pendant la grossesse ? Des hyperglycémies gestationnelles isolées, sans diabète, joueraientelles un rôle dans la survenue de cette complication ? Y a-t-il un intérêt à prendre en charge ces patientes sur le plan diététique et de l’activité physique ?
Dr Sébastien Galie*, Dr Clémence Tréglia*, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*
Définition de la macrosomie et ses conséquences
La macrosomie est définie soit par un poids de naissance supérieur à 4 kg, soit par un poids de naissance supérieur au 90e percentile en fonction de l’âge gestationnel à la naissance (courbe de LeroyLefort). La macrosomie, indépendamment de sa cause et de son retentissement, expose à une complication majeure de l’accouchement : la dystocie des épaules. Les facteurs prédisposants peuvent être constitutionnels (obésité maternelle, poids de naissance de la mère, facteurs raciaux, sexe du bébé), ou acquis (multiparité, âge maternel supérieur à 35 ans, antécédent de macrosomie, prise de poids maternelle pendant la *Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille AP-HM
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grossesse, dépassement de terme, hydramnios, diabète). Les complications de l’accouchement d’un enfant macrosome peuvent être soit maternelles (hémorragie de la délivrance, déchirure périnéale, rupture utérine), soit fœtales (dystocie des épaules avec ou sans lésion du plexus brachial, fractures, désordres métaboliques). Le dépistage de la macrosomie fœtale doit être envisagé devant tout facteur de risque de façon à prévenir les complications de l’accouchement (1).
maternelles et fœtales observées, une augmentation du taux d’enfants macrosomes chez les femmes obèses ou en surpoids. Stuebe et al. (2) retrouvent chez 1 250 femmes avec une tolérance au glucose normale, une augmentation du poids de naissance des enfants avec une augmentation de leur masse grasse chez les patientes présentant une obésité prégestationnelle (Fig. 1). En effet, plus l’IMC prégestationnel est élevé, plus le poids de naissance et la quantité de masse grasse de l’enfant sont élevés.
Une fréquence accrue chez les femmes obèses
Les résultats de Di Benedetto et al. (3) révèlent une fréquence élevée de macrosomie chez les nouveau-nés de mères obèses ou en surpoids comparativement aux nouveau-nés de mères de poids normal (respectivement 17,7 % et
De nombreuses études ont étudié les conséquences de l’obésité sur la grossesse et ont mis en évidence, parmi les complications
Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Effet de la prise de poids maternelle pendant la grossesse sur la croissance fœtale
Il n’existe aucun véritable consensus sur la prise de poids appropriée pendant la grossesse (6-7). Les recommandations disponibles étant généralement basées sur les Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
DOSSIER
500
Masse grasse (g)
400
0,2
Score Z (centile)
600
p = 6,2e-05
0,6
p = 4,1e-05
-0,2
8,9 % versus 4,5 %). Ces femmes présentent bien évidemment une tolérance au glucose normale pendant leur grossesse. Owens et al. (4) confirment également cette observation chez 2 329 femmes avec une tolérance au glucose normale. Il existe une relation linéaire entre le poids de naissance de l’enfant et l’IMC maternel (3,46 ± 0,53 kg chez les femmes de poids normal, 3,54 ± 0,59 kg chez les femmes en surpoids et 3,62 ± 0,55 kg chez les femmes obèses). Le pourcentage d’enfants macrosomes est respectivement de 15,5 % ; 21,4 % et 27,8 % chez les femmes de poids normal avant la grossesse, les femmes en surpoids et obèses (p < 0,01). Une relation dose-réponse semble donc exister entre la sévérité de l’obésité et la fréquence de la macrosomie (5). Marshall et al. retrouvent chez les femmes super-obèses (IMC ≥ 50 kg/m²) un risque significativement plus élevé de macrosomie comparativement aux femmes obèses (IMC entre 30 et 39,9 kg/m²) avec un risque relatif à 1,8 (IC à 95 % : 1,3-2,5). La généralisation des critères diagnostiques de DG de l’IADPS (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), plus stricts que les anciens critères, tend à confirmer que l’obésité a un effet indépendant sur le risque de macrosomie fœtale.
700
Grossesse
20
30
40
50
IMC prégestationnel
20
30
40
50
IMC prégestationnel
Figure 1 – Poids de naissance et masse grasse fœtale en fonction de l’indice de masse corporelle maternel (kg/m2).
Tableau 1 – Prise de poids recommandée en fonction de l’IMC prégestationnel selon les recommandations de l’Institute of Medicine (IOM) de 2009. IMC avant la grossesse
Prise de poids recommandée
< 18,5 kg/m²
13 à 18 kg
18,5 à 24,9 kg/m²
11 à 16 kg
25 à 29,9 kg/m²
7 à 11 kg
> 30 kg/m²
5 à 9 kg
grossesses ayant une issue favorable, définies la plupart du temps par un accouchement à terme par voie basse d’un enfant vivant de poids normal, sans complication périnatale. Les recommandations les plus largement adoptées sont celles de l’Institute of Medicine (IOM) (Tab. 1). De nombreux auteurs retrouvent une corrélation entre la prise de poids pendant la grossesse et certaines complications périnatales. Bodnar et al. (8) confirment, chez les femmes présentant une obésité morbide, un risque élevé de gros poids à la naissance en fonction de l’âge gestationnel lié à une prise de poids excessive pendant la grossesse (Fig. 2). Di Benedetto et al. (3) constatent également une augmentation significative de la fréquence de
la macrosomie lorsque la prise de poids pendant la grossesse est excessive chez les femmes obèses (OR 8,3 ; IC à 95 % : 2,4-28,4) et chez les femmes en surpoids (OR 2,9 ; IC à 95 % : 1,2-6,8). Le nombre de césariennes est plus élevé chez les femmes obèses que chez les femmes normo-pondérales (56 % vs 36 %), indépendamment de la prise de poids pendant la grossesse. Hinkle et al. (9) nous montrent que plus la prise de poids est importante chez les femmes obèses, quelle que soit la sévérité de leur obésité, plus la prévalence de gros poids à la naissance pour l’âge gestationnel est élevée (Fig. 3). Ainsi, une prise de poids excessive pendant la grossesse est un facteur de risque de macrosomie chez les femmes obèses, quelle que soit la sévérité de leur obésité. 189
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La physiologie de la macrosomie chez les patientes obèses sans diabète n’est pas clairement établie. L’hypothèse d’excursions glycémiques passant inaperçues a été avancée. Une étude portant sur
57 patientes enceintes non-diabétiques évalue leur profils glycémiques en fonction de leurs poids : (IMC ≥ 27,3 kg/m2 ou poids normal) (12). Des holters glycémiques sont pratiqués sur 72 heures, chez
0,5
0,4 Probabilité Prédite
Il est largement reconnu à ce jour que l’obésité est un facteur de risque de DG. Le DG est, entre autres, à l’origine d’un hyperinsulinisme fœtal et donc d’une croissance fœtale excessive, engendrant une macrosomie. Mais plusieurs études, citées précédemment, retrouvent une fréquence accrue de macrosomie chez les mères obèses qui ont été dépistées et qui ne présentent pas de DG lors du test d’hyperglycémie provoquée par voie orale quels que soient les critères diagnostiques utilisés. De plus, il est bien établi aujourd’hui que DG et obésité sont des facteurs de risque indépendants de complications de la grossesse et en particulier de macrosomie (10), même si leurs effets semblent varier en fonction de l’ethnie (11).
0,3 SGA LGA
0,2
iPTB < 37
0,1
0 Perte de poids
< 0 kg < 2,2 kg
0-<35 %
35 %< 77 %
77 %140 %
141 %< 211 %
211 %< 281 %
281 %< 352 %
≥ 352 %
0< 5,0 kg
2,29,0 kg
5,0< 13,6 kg
9,1< 18,2 kg
13,6< 22,7 kg
18,2-
≥ 22,7 kg
Pourcentage des recommandations 2009 de l'IOM Prise de poids sur 40 semaines
Figure 2 – Probabilité des gros poids de naissance (LGA), petits poids de naissance (SGA) et de prématurité (iPTB) en fonction de la prise de poids chez des femmes présentant une obésité morbide.
25 %
■ Macrosomie
■ LGA
20 %
Prévalence
15 %
10 %
5%
Obésité de classe I
Obésité de classe II
≥ 18,2
13,7 à 18,1
9,1 à 13,6
5,0 à 9,0
0,1 à 4,9
-4,9 à 0
-13,6 à -5,0
≥ 18,2
13,7 à 18,1
9,1 à 13,6
5,0 à 9,0
0,1 à 4,9
-4,9 à 0
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≥ 18,2
13,7 à 18,1
9,1 à 13,6
5,0 à 9,0
0,1 à 4,9
-4,9 à 0
0% -13,6 à -5,0
DOSSIER
Macrosomie : conséquence d’une hyperglycémie maternelle passée inaperçue ?
Obésité de classe III
Prise de poids pendant la grossesse (kg)
Figure 3 – Prévalence de gros poids à la naissance pour l’âge gestationnel en fonction de la prise de poids dans chaque classe d’obésité.
190
Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Résultat et intervention
Nombre Nombre de d'études participants
Différence p moyenne (95 % IC)
I2 (%)
Différence moyenne (95 % IC)
Régime diététique
10
2 861
0,41
84 -60 (-190 à 80)
Activité physique
14
1 369
0,02
0
-60 (-120 à -10)
Approche mixte
7
1 048
0,86
0
10 (-50 à 70)
Total
31
5 278
0,08
57
-50 (-100 à 0)
-200
-100
0
100
Figure 4 – Effets d’un régime diététique ou de l’activité physique sur le poids de naissance (grammes).
des patientes à qui il est demandé de ne pas modifier leurs “habitudes de vie”, et ce après 20 semaines d’aménorrhée. Le profil glycémique des patientes obèses est caractérisé par des glycémies post-prandiales significativement plus élevées à 1 heure, 2 heures et 3 heures. Les valeurs du pic glycémique sont respectivement de 117,6 ± 8 mg/dl chez les femmes en excès de poids et 106,2 ± 16 mg/dl chez les femmes de poids normal (p = 0,04). L’intervalle de temps pour atteindre le pic est également plus important pour les femmes en excès de poids (88 ± 31 vs 71,4 ± 30 min ; p = 0,03). La moyenne glycémique nocturne est plus basse pour les patientes en excès de poids que pour celles de poids normal (58, 9 ± 5 vs 72,2 ± 7 mg/dl ; p = 0,01). Les moyennes glycémiques à jeun et les glycémies moyennes sont comparables dans les deux groupes.
que l’étude rapportée utilise les anciens critères pour le dépistage de DG. Nombre de patientes “sans DG” seraient étiquetées aujourd’hui “avec DG” et donc à risque de macrosomie. Pourtant, les valeurs glycémiques moyennes rapportées sont en deçà des seuils thérapeutiques recommandés, à savoir glycémie à jeun ≤ 95 mg/dl et glycémies 2h post-prandiales ≤ 120 mg/dl. Le profil glycémique des patientes en excès de poids est donc à préciser par des études prospectives, en utilisant les nouveaux critères diagnostiques de DG et en standardisant les méthodes d’analyses des enregistrements continus du glucose (13).
Ainsi, il semble exister des profils glycémiques différents entre les femmes “sans DG” en excès de poids et celles de poids normal, essentiellement sur les glycémies post-prandiales et en particulier leur cinétique. À noter cependant
Si la plupart des complications obstétricales et néonatales sont améliorées par une perte de poids préconceptionnelle, l’intérêt de la prise en charge pendant la grossesse n’est pas clairement établi. Plusieurs études se sont inté-
Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Intérêt d’une intervention thérapeutique sur le poids maternel pendant la grossesse
ressées aux effets d’une prise en charge diététique et de l’activité physique durant cette période sur le poids maternel et fœtal. Une méta-analyse parue en mai 2012 (14) ne retrouve pas d’incidence sur le poids de naissance d’une prise en charge diététique seule ou d’une prise en charge combinée (diététique + activité physique), malgré une limitation de la prise de poids maternel. Cependant, l’activité physique seule semble avoir un effet bénéfique modéré sur le poids de naissance de l’enfant (Fig. 4). Beyerlein et al. (15) complètent ces résultats en retrouvant un effet bénéfique d’une perte de poids maternelle pendant la grossesse sur le risque de gros poids à la naissance pour l’âge gestationnel, mais uniquement chez les femmes ayant un indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m² avec un OR à 0,58 (IC à 95 % : 0,45-0,76). Des études prospectives standardisées complémentaires sont nécessaires, pour évaluer les effets bénéfiques potentiels des interventions pendant la grossesse. Limitation de la prise de poids, éventuelle perte pondérale dans les obésités les plus graves et activité 191
DOSSIER
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physique pourront-elles réduire la morbidité fœto-maternelle, et notamment la macrosomie chez les femmes obèses ?
Conclusion
Au vu de la littérature, l’obésité maternelle semble être un facteur de risque de macrosomie fœtale, même en l’absence de diabète gestationnel. La prise de poids exces-
sive pendant la grossesse joue un rôle capital dans la croissance fœtale. Les hypothèses physiopathologiques doivent encore être précisées. Des excursions glycémiques maternelles passant inaperçues pourraient expliquer ce surrisque de macrosomie rencontré chez les femmes obèses. Cette hypothèse mérite d’être confirmée par des études complémentaires. D’autres mécanismes, dont des
facteurs génétiques sont à envisager. Les études interventionnelles publiées ne permettent pas de conclure sur la prise en charge optimale durant la grossesse pour réduire la macrosomie fœtale, que ce soit en termes de diététique ou d’activité physique. n
Mots-clés : Macrosomie, Obésité, Grossesse
Bibliographie 1. http://www.med.univ-rennes1.fr/cngof/publications 2. Stuebe AM, Landon MB, Lai Y et al. Maternal BMI, glucose tolerance, and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2012 ; 207 : 62. 3. Di Benedetto A, D’anna R, Cannata ML et al. Effects of prepregnancy body mass index and weight gain during pregnancy on perinatal outcome in glucose-tolerant women. Diabetes Metab 2012 ; 38 : 63-7. 4. Owens LA, O’Sullivan EP, Kirwan B et al. ATLANTIC DIP: the impact of obesity on pregnancy outcome in glucose-tolerant women. Diabetes Care 2010 ; 33 : 577-9. 5. Marshall NE, Guild C, Cheng YW et al. Maternal superobesity and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2012 ; 206 : 417. 6. Kiel DW, Dodson EA, Artal R et al. Gestationnal weight gain and pregnancy outcomes in obese women: how much is enough? Obstet Gynecol 2007 ; 110 : 752-8. 7. Cedergran MI. Optimal gestationnal weight gain for body mass index categories. Obstet Gynecol 2007 ; 110 : 759-64. 8. Bodnar LM, Siega-Riz AM, Simhan HN et al. Severe obesity, gestational weight gain, and adverse birth outcomes. Am J Clin Nutr 2010 ; 91 : 1642-8. 9. Hinkle SN, Sharma AJ, Dietz PM. Gestational weight gain in obese mo-
thers and associations with fetal growth. Am J Clin Nutr 2010 ; 92 : 644-51. 10. Catalano PM, McIntyre HD, Cruickshank JK et al. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study (HAPO): associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes. Diabetes Care 2012 ; 35 : 780-6. 11. Bowers K, Laughon SK, Kiely M et al. Gestational diabetes, pre-pregnancy obesity and pregnancy weight gain in relation to excess fetal growth: variations by race/ethnicity. Diabetologia 2013. 12. Yogev Y, Ben-Haroush A, Chen R et al. Diurnal glycemic profile in obese and normal weight nondiabetic pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191 : 949-53. 13. Hernandez TL, Barbour LA. A standard approach to continuous glucose monitor data in pregnancy for the study of fetal growth and infant outcomes. Diabetes Technol Ther 2013 ; 15 : 172-9. 14. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K et al. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomized evidence. BMJ 2012 ; 344 : 1-15. 15. Beyerlein A, Schiessl B, Lack N, von Kries R. Associations of gestational weight loss with birth-related outcome: a retrospective cohort study. BJOG 2011 ; 118 : 55-61.
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