À savoir
La boucle fermée en 2013 Où en sommes-nous ? n Pour améliorer la qualité de vie des patients diabétiques, la boucle fermée (ou pancréas artificiel) est en cours de développement. Le Pr Eric Renard (CHU de Montpellier) nous aide à y voir plus clair sur cette nouvelle révolution.
Diabète & Obésité : Quels sont les objectifs, définitions et composantes de la boucle fermée ? Pr Eric Renard : L’objectif général est de maintenir la
glycémie la plus proche de la norme, le plus longtemps possible, au quotidien. Pour l’instant, les objectifs des traitements du diabète sont fondés essentiellement sur l’hémoglobine glyquée, ce qui est une approche un peu simpliste puisque l’un des problèmes des diabétiques de type 1, c’est la variabilité glycémique. C’est-à-dire qu’un patient peut avoir une bonne hémoglobine glyquée mais être souvent en hyper et en hypoglycémie. Le but de la boucle fermée est donc, non seulement d’avoir une bonne hémoglobine glyquée, mais surtout de passer le plus de temps possible dans une fourchette proche de la norme, c’est-à-dire entre au moins 0,70 et 1,80 g/L et si possible entre 0,80 et 1,40 g/L. Les moyens utilisés sont le couplage d’un système d’administration de l’insuline en continu (une pompe) avec un système de mesure du glucose en continu (capteurs sous-cutanés) et l’automatisation de l’ensemble. Le but est que la mesure du glucose en continu puisse régler le débit de la pompe non seulement en fonction de la glycémie du moment mais aussi en prévoyant l’évolution de la glycémie au vu de l’insuline administrée et de diverses informations qui vont être fournies par le patient (prise d’un repas, exercice physique, etc.). C’est ce que l’on appelle l’algorithme, une formule mathématique qui calcule la quantité d’insuline nécessaire en fonction de la glycémie actuelle et des prévisions concernant l’évolution de cette dernière.
D&O : Quelle est la différence par rapport à la boucle ouverte ? Pr E.R. : Le patient ne modifie pas directement la perfusion d’insuline. Dans la boucle ouverte c’est le patient qui a l’information et qui, au vu de l’information,
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prend la décision concernant le réglage de sa pompe. C’est-à-dire que la pompe n’est pas réglée automatiquement, c’est le patient qui doit prendre la décision finale, ce n’est pas un rétrocontrôle direct. Dans les boucles fermées, les patients sont quand même présents puisqu’ils doivent être capables de vérifier que le système fonctionne correctement. Il peut éventuellement y avoir des alertes indiquant que, malgré l’automatisation, il y a un risque important de sortie de la zone normale et, à ce moment-là, les patients peuvent être amenés à intervenir. Ils n’interviennent donc qu’à la marge, c’est-à-dire quand le système automatisé ne fonctionne pas comme il faut ou alors pour aider à la prédiction parce que, par exemple, il est très difficile de prédire l’évolution glycémique dans les suites d’un repas. Le patient va alors intervenir pour enrichir l’information du système en indiquant qu’il va manger tant de glucides et, dans ce cas là, va permettre à l’algorithme d’améliorer sa prédiction. Donc “boucle fermée” ne veut pas dire que le patient n’intervient pas. Simplement, il n’intervient que dans certaines circonstances, soit quand il y a une alerte car la glycémie va sortir de la norme, soit parce qu’il y a un événement que le système ne peut pas prédire lui-même, comme la prise d’un repas ou une activité physique.
D&O : Quels sont les niveaux de preuve de l’efficacité par rapport à la boucle ouverte ? Pr E.R. : Pour l’instant, le niveau de preuve est tou-
jours limité à quelques jours puisqu’il n’y a pas eu de preuves de longue durée avec la boucle fermée. Les preuves ont d’abord été apportées dans un environnement particulier, hospitalier puisque la plupart des essais boucle fermée vs boucle ouverte ont été réalisés à l’hôpital, pour des durées toujours assez courtes (moins de 48 h). Les essais en question ont montré qu’il Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70