La prise en charge globale du patient diabétique
d www.diabeteetobesite.org Thérapeutique Intérêt des IDPP4 dans la prise en charge d’un diabète insulinotraité Pr Emmanuel Cosson
p. 178
Profession Profession : endocrino-diabétologue Dr Patrick Bouillot
p. 182
Interspécialités Passé et présent du syndrome métabolique Pr Bernard Vialettes
p. 202
À savoir La boucle fermée en 2013 : où en sommes-nous ? Pr Eric Renard
p. 208
De nombreuses études ont mis en évidence une augmentation du taux d’enfants macrosomes chez les femmes obèses ou en surpoids.
dossier (2e partie)
Grossesse
Comment améliorer le pronostic maternel et fœtal en cas d’obésité, de précarité et/ou de diabète ? 5 La macrosomie : une complication périnatale fréquente chez les femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ? (Dr Sébastien Galie, Dr Clémence Tréglia, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte) 6 Précarité et grossesse : cibler les patientes concernées (Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Françoise Courtoisier, Dr Clémence Tréglia)
7 Programme d’éducation thérapeutique et précarité : s’adapter à la culture des patientes (Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Sabrina Lopez, Sarah Beaujour, Antoine Coignard) Juin 2013 • Volume 8 • n° 70 • 9 E
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sommaire
La pris e e n c h ar g e g l o ba l e d u pa t i e n t diab é t i q u e
• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Directrice du développement : Valérie Belbenoît • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Elodie Lecomte, Antoine Orry • Directrice de clientèle/projets : Catherine Patary-Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne
Comité de lecture Rédacteur en chef “Obésité” : Pr Patrick Ritz (Toulouse)
n ActualitÉs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comité Scientifique Pr Bernard Bauduceau (Paris) Pr Rémy Burcelin (Toulouse) Pr Bertrand Cariou (Nantes) Pr François Carré (Rennes) Pr Bernard Charbonnel (Nantes) Dr Xavier Debussche (Saint-Denis, Réunion) Pr Jean Girard (Paris) Pr Alain Golay (Genève) Pr Hélène Hanaire (Toulouse) Dr Michel Krempf (Nantes) Pr Michel Pinget (Strasbourg) Pr Paul Valensi (Bondy) Diabète & Obésité est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai • 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : diabete@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : 1957-5238 N° de Commission paritaire : 1013 T 88454 Prix au numéro : 9 F. Mensuel : 10 numéros par an. Les articles de “Diabète & Obésité” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
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n Thérapeutique Prise en charge d’un diabète insulinotraité Intérêt des IDPP4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 178
Pr Emmanuel Cosson (Paris)
n Profession Profession : endocrino-diabétologue État des lieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 182
Dr Patrick Bouillot (Nevers)
n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Grossesse (2e partie) Comment améliorer le pronostic maternel et fœtal en cas d’obésité, de précarité et/ou de diabète ?
Rédacteur en chef “Diabète” : Dr Saïd Bekka (Chartres) Pr Yves Boirie (Clermont-Ferrand) Pr Régis Coutant (Angers) Pr Jean Doucet (Rouen) Pr Pierre Gourdy (Toulouse) Pr Véronique Kerlan (Brest) Dr Sylvie Picard (Dijon) Dr Helen Mosnier Pudar (Paris) Dr Caroline Sanz (Toulouse) Dr Anne Vambergue (Lille)
Juin 2013 • Vol. 8 • N° 70
www.diabeteetobesite.org
Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)
5 n La macrosomie Une complication périnatale fréquente chez les femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ?. . . . . . . . . . p. 188
Dr Sébastien Galie, Dr Clémence Tréglia, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)
6 n Précarité et grossesse Cibler les patientes concernées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 194
Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Françoise Courtoisier, Dr Clémence Tréglia (Marseille)
7 n Programme d’éducation thérapeutique et précarité S’adapter à la culture des patientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 197
Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Sabrina Lopez, Sarah Beaujour, Antoine Coignard (Marseille)
n Interspécialités Le syndrome métabolique Passé et présent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 202
Pr Bernard Vialettes (Marseille)
n À savoir
La boucle fermée en 2013 Où en sommes-nous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 208
Pr Eric Renard (Montpellier)
n Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages). Photo de couverture : © Aksakalko / iStockphoto
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Thérapeutique
Prise en charge d’un diabète insulinotraité Intérêt des IDPP4 Pr Emmanuel Cosson*
Introduction
I
l est donc envisageable d’associer les IDPP4 avec une insulinothérapie. Si on prend cependant en compte l’algorithme des nouvelles recommandations (1), l’association IDPP4 et insuline n’est jamais clairement mentionnée : *AP-HP, Université Paris 13, Sorbonne Paris cité, Service de Diabétologie-Endocrinologie-Nutrition, CRNH-IdF, CINFO, CHU Jean-Verdier, Bondy ; Unité de Recherche épidémiologique nutritionnelle, UMR U557 INSERM/U11125 INRA/CNAM/Université Paris 13, Bobigny emmanuel.cosson@jvr.aphp.fr
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- en échec de la trithérapie Metformine-Sulfamides hypoglycémiants-Sitagliptine, un passage à un traitement associant Metformine, Sulfamides hypoglycémiants et insuline est envisagé, mais l’association à un IDPP4 n’est pas considérée ; - lorsque l’insulinothérapie est mise en place initialement par insuline intermédiaire au coucher puis par multi-injection, le
© nikesidoroff – fotolia
Les inhibiteurs de la Dipeptidyl Peptidase 4 (IDPP4) ayant actuellement l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) en France sont la Sitagliptine, la Vildagliptine et la Saxagliptine. Ils ont l’AMM en monothérapie lorsque la Metformine est contre-indiquée ou non-tolérée avec un service médical rendu (SMR) considéré insuffisant (SMR 0) ; en bithérapie en association à la Metformine ou aux Sulfamides hypoglycémiants (en cas de contre-indication ou d’effets secondaires à la Metformine), avec un SMR important ; et enfin, en trithérapie, avec la Metformine et les Sulfamides hypoglycémiants, avec un SMR important également. Seule la Sitagliptine est actuellement remboursée dans ce cadre, les dossiers étant déposés pour la Vildagliptine et la Saxagliptine. Quant à l’association avec l’insuline, les dossiers sont également déposés avec une AMM pour les trois molécules, le SMR étant actuellement déterminé pour la Sitagliptine (nul en association avec l’insuline mais important en association avec l’insuline et la Metformine). Les dossiers de Vildagliptine et Saxagliptine sont actuellement déposés (données mars 2013) mais nous verrons ensemble que nous disposons de données avec les trois molécules.
traitement par Metformine est conseillé, par Sulfamides hypoglycémiants également conseillé lorsqu’une insuline basale est instaurée, mais l’association à un IDPP4 n’est pas considérée. Nous envisagerons d’aller plus loin que les recommandations, en considérant les données sur les IDPP4 chez le diabétique insulinotraité : efficacité thérapeutique, Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Prise en charge d’un diabète insulinotraité
intérêt de l’association à la Metformine, efficacité selon le schéma insulinique, efficacité sur les glycémies à jeun et post-prandiales, mécanismes passant par insulinosécrétion et/ou inhibition de la sécrétion de glucagon, tolérance. Nous considérerons également l’intérêt des IDPP4 associés à l’insulinothérapie en cas d’insuffisance rénale.
Efficacité en termes d’HbA1c, avec ou sans metformine, selon le schéma d’insulinothérapie
La première étude publiée avec une association IDPP4-insuline a été réalisée avec la Vildaglitine chez 296 diabétiques de type 2 traités par insuline depuis 6 ans avec une durée moyenne de diabète de 15 ans, une HbA1c à l’inclusion de 8,4 %, chez des patients sans Metformine et avec une dose journalière moyenne d’insuline importante (82 unités réparties en 3 injections). Cette étude d’une durée de 24 semaines a montré une réduction significative de 0,3 ± 0,1 % d’HbA1c (2). Dans des études plus récentes chez des patients avec des doses d’insuline moindres (en moyenne 50 unités par jour) avec la Sitagliptine (3), la Saxagliptine (4), et la Vildagliptine (5), les variations d’HbA1c étaient toutes significatives : -0,6 %, -0,4 %, -0,7 % respectivement (Fig. 1). L’efficacité est identique, que les patients soient traités ou non par Metformine (4-5). Dans cette dernière étude, on notait cependant une efficacité majorée de la Vildagliptine versus placebo sur la glycémie à jeun lorsqu’elle était associée à la Metformine (5). La Metformine pourrait donc potentialiser l’effet de l’IDPP4 sur le système incrétine. Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Il a été montré que la Metformine augmentait les taux de Glucagon Like Peptide 1 (GLP1) (6). Cette action passe probablement par une augmentation de la production de GLP1 (7) et une inhibition de la Dipeptidyl Peptidase 4 (8). Il apparaît également que l’efficacité des IDPP4 est identique que les patients soient sous insuline basale ou sous schéma multi-injection. Cela a été montré dans l’étude avec la Sitagliptine, dans laquelle 74 % des patients étaient sous insuline basale et 26 % sous prémix (3) et sous Vildagliptine, où 40 % des patients étaient sous insuline basale et 60 % sous insuline prémix (5).
IDPP4 avec une insuline basale
On attend en particulier une action post-prandiale de l’IDPP4 associé à une insuline basale. Cette action avait été démontrée dans une étude conceptuelle dans laquelle des patients diabétiques de type 2 sous Metformine et Glargine avaient eu un traitement complémentaire par placebo ou Sitagliptine ou Exenatide lors d’un repas test. L’efficacité post-prandiale était la plus marquée sous Exenatide, puis sous Sitagliptine (9). Les profils glycémiques sous Sitagliptine montrent une diminution de la glycémie post-prandiale plus importante que celle de la glycémie à jeun (3) et, après un repas test, la Saxagliptine versus placebo permet une diminution significative des glycémies postprandiales, tandis que la glycémie à jeun ne diminue pas significativement (4). On peut donc imaginer qu’on pourrait éviter un passage d’une insuline basale vers une insulinothé-
rapie multi-injection en associant un IDPP4. Nous ne disposons cependant pas d’étude pouvant le démontrer. On peut juste noter que l’amélioration de l’HbA1c dans les études associant insuline et IDPP4 s’accompagne d’une diminution minime des doses d’insuline avec la Sitagliptine (-3,3 U/j) (3), et non-significative dans les autres études (4-5). Les protocoles demandaient cependant de ne pas modifier les doses d’insuline.
IDPP4 avec une insulinothérapie multi-injection
Un patient traité par multi-injection est a priori plus insulinoprive et on s’attend donc à ce que l’IDPP4 ait une efficacité médiée par une action inhibitrice sur la sérétion de glucagon plus que par une stimulation de l’insulino-sécrétion post-prandiale. L’étude avec la Saxagliptine (4) ne met pas en évidence de variation du taux de peptide C à jeun et de son aire sous la courbe en post-prandial, tandis que le glucagon à jeun n’est également pas modifié versus placebo mais que son aire sous la courbe post-prandiale est diminuée. L’aire sous la courbe postprandiale du glucagon en situation d’hyperglycémie chez les diabétiques de type 2 sous Vildagliptine versus placebo diminue également (10). Des données similaires avec la Vildagliptine avaient été montrées chez des diabétiques de type 1 peptide C négatif (11).
Tolérance de l’association IDPP4insulinothérapie
Les données montrent, alors que l’HbA1c diminue globalement de 0,6 % dans les études après 6 mois d’IDPP4, une neutralité pondérale 179
Thérapeutique
sitagliptine Inclusion
(3)
saxagliptine
8,7 8,6
8,7
8,6
(4) 8,8
vildagliptine 8,8
0
HbA1c (%)
(5) *p < 0,05
-0,2 -0,4 -0,6 -0,8
*
*
-1
*
Poids (Kg) Inclusion
86,5
87,3
87,7
86,2
77,9
Hypoglycémies (% patients)
78,9
0,6
25
0,4
20
0,2
15
0
*
10
-0,2 -0,4
5
-0,6
0
Figure 1 – Association à l’insuline d’un IDPP4 versus placebo (en jaune).
(Fig. 1)
(3-5). Quant aux hypoglycémies, la première étude réalisée en 2007 avait montré une réduction des hypoglycémies alors même que l’HbA1c avait diminué significativement de 0,3 % (2). Cette réduction du nombre de patients faisant des hypoglycémies était valide à la fois pour les hypoglycémies tout venant et pour les hypoglycémies sévères. Dans les trois études plus récentes, le nombre d’hypoglycémies augmente légèrement sous Sitagliptine (3) sans variation significative sous Saxagliptine (4) et Vildagliptine (5) (Fig. 1).
Vildagliptine versus placebo, une augmentation significative de ce même glucagon en situation d’hypoglycémie. Cette donnée est rassurante, montrant que la contrerégulation reste possible sous IDPP4 (10). Une expérimentation du même type a été réalisée chez les diabétiques de type 1, montrant également une diminution significative de la sécrétion de glucagon en post-prandial, tandis qu’on notait une augmentation similaire sous placebo et sous Vildagliptine en situation d’hypoglycémie (12).
Nous disposons d’études mécanistiques très intéressantes sur l’absence d’augmentation voire la diminution des hypoglycémies sous IDPP4, alors même que l’HbA1c diminue. Lors d’un clamp hypoglycémique réalisé chez des patients diabétiques de type 2, on observe, alors même que la sécrétion en glucagon diminue sous
IDPP4 et insulinothérapie chez l’insuffisant rénal
180
Il existe une autre situation où l’insulinothérapie est nécessaire non pas en raison d’un déséquilibre sous antidiabétiques oraux mais en raison d’une insuffisance rénale. Nous ne disposons actuel-
lement que d’une étude dans laquelle un IDPP4 est associé à une insulinothérapie dans ce cadre (13). Dans cette étude, 221 diabétiques de type 2 ont été recrutés. Tous avaient une insuffisance rénale sévère et étaient insuffisamment contrôlés sous insulinothérapie : la clairance moyenne était de 21 ml/min, l’HbA1c à l’inclusion de 7,7 %, l’ancienneté du diabète étant de 19 ± 9 ans, avec une dose d’insuline moyenne autour de 50 unités par jour. La Vildagliptine 50 mg par jour a été comparée à un placebo, avec une réduction significative de 0,6 % de l’HbA1c après 24 semaines de traitement. On notait une neutralité pondérale et en termes d’hypoglycémies.
Conclusion
Au total, l’association IDPP4-insulinothérapie est bien envisageable chez le diabétique de type 2, avec une diminution de 0,6 % en Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Prise en charge d’un diabète insulinotraité
moyenne de l’HbA1c, avec une sécurité en termes d’hypoglycémies et une neutralité pondérale qui sont remarquables. Cela a été démontré également dans l’insuffisance rénale terminale avec la Vildagliptine 50 mg par jour. De mon point de vue, des études complémentaires sont nécessaires pour placer ces IDPP4 dans l’algorithme proposé par la HAS. En échec de la trithérapie Metformine-Sulfamides hypoglycémiants-Sitagliptine, on pourrait envisager en association du traitement par insuline au coucher-Metformine soit un sulfamide hypoglycémiant, soit un IDPP4, dont les coûts journaliers respectifs sont, d’après la HAS (1),
de 0,22-0,58 et 1,50-1,62 € par jour respectivement. Une étude est actuellement mise en place (étude Addonis) dont le coordinateur est Jean-François Gauthier. En cas d’échec d’une insulinothérapie basale associée à la Metformine, une randomisation vers un traitement basal bolus (le coût journalier d’injection de bolus est évalué par la HAS à 1,08-1,11 € par jour) versus un traitement par IPDD4 pourrait être évaluée. n Conflits d’intérêts E.C. déclare avoir des activités de conseils avec les industriels pharmaceutiques LifeScan, Novo-Nordisk, Janssen, Lilly, Sanofi-Avantis et avoir
réalisé des conférences ou enseignements postuniversitaires pour Astra-Zeneca, BMS, LifeScan, Lilly, MSD, Novartis, Novo-Nordisk, Sanofi-Avantis, Takeda. Il a déjà été invité en tant qu’auditeur à des congrès ou conférences par toute industrie pharmaceutique. Il a reçu une aide financière dans le cadre de travaux de recherche par Astra-Zeneca, BMS, Merck Lipha, Novo-Nordisk et Pfizer.
Mots-clés : IDPP4, Insulinothérapie, Diabétique de type 2, Sitagliptine, Vildagliptine, Saxagliptine
Bibliographie 1. HAS, ANSM. Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète du type 2. 2013. 2. Fonseca V, Schweizer A, Albrecht D et al. Addition of vildagliptin to insulin improves glycaemic control in type 2 diabetes. Diabetologia 2007 ; 50 : 1148-55. 3. Vilsboll T, Rosenstock J, Yki-Jarvinen H et al. Efficacy and safety of sitagliptin when added to insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2010 ; 12 : 167-77. 4. Barnett AH, Charbonnel B, Donovan M et al. Effect of saxagliptin as addon therapy in patients with poorly controlled type 2 diabetes on insulin alone or insulin combined with metformin. Curr Med Res Opin 2012 ; 28 : 513-23. 5. Kothny W, Foley J, Kozlovski P et al. Improved glycaemic control with vildagliptin added to insulin, with or without metformin, in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2012 ; 15 : 252-7. 6. Mannucci E, Tesi F, Bardini G et al. Effects of metformin on glucagon-like peptide-1 levels in obese patients with and without Type 2 diabetes. Diabetes Nutr Metab 2004 ; 17 : 336-42. 7. Migoya EM, Bergeron R, Miller JL et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors administered in combination with metformin result in an additive increase in the plasma concentration of active GLP-1. Clin Pharmacol Ther 2010 ; 88 : 801-8.
8. Cuthbertson J, Patterson S, O’Harte FP, Bell PM. Addition of metformin to exogenous glucagon-like peptide-1 results in increased serum glucagon-like peptide-1 concentrations and greater glucose lowering in type 2 diabetes mellitus. Metabolism 2011 ; 60 : 52-6. 9. Arnolds S, Dellweg S, Clair J et al. Further improvement in postprandial glucose control with addition of exenatide or sitagliptin to combination therapy with insulin glargine and metformin: a proof-of-concept study. Diabetes Care 2010 ; 33 : 1509-15. 10. Ahren B, Schweizer A, Dejager S et al. Vildagliptin enhances islet responsiveness to both hyper- and hypoglycemia in patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009 ; 94 : 1236-43. 11. Foley JE, Ligueros-Saylan M, He YL et al. Effect of vildagliptin on glucagon concentration during meals in patients with type 1 diabetes. Horm Metab Res 2008 ; 40 : 727-30. 12. Farngren J, Persson M, Schweizer A et al. Vildagliptin reduces glucagon during hyperglycemia and sustains glucagon counterregulation during hypoglycemia in type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2012 ; 97 : 3799806. 13. Lukashevich V, Schweizer A, Shao Q et al. Safety and efficacy of vildagliptin versus placebo in patients with type 2 diabetes and moderate or severe renal impairment: a prospective 24-week randomized placebocontrolled trial. Diabetes Obes Metab 2013 ; 13 : 947-54.
agenda 49th EASD Annual Meeting
Journées Francophones de Nutrition
23-27 septembre 2013 – Barcelone
11-13 décembre 2013 – Bordeaux
European Association for the Study of Diabetes • Renseignements et inscriptions Site : www.easd.org
Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
• Renseignements et inscriptions Site : www.lesjfn.fr
181
Profession
Profession : endocrino-diabétologue État des lieux n Parce que la profession d’endocrinologue est en évolution constante, nous avons voulu comprendre quels sont les enjeux de demain pour cette spécialité. Le Dr Patrick Bouillot a accepté de répondre à nos questions, notamment à travers le Livre Blanc de l’Endocrinologie, Diabète, Maladies métaboliques, projet qu’il a porté avec le SEDMEN et de nombreux autres représentants de la spécialité.
Diabète & Obésité : Pour commencer, Dr Bouillot, pouvez-vous vous présenter ? Dr Patrick Bouillot : Je suis endocrinologue, ou plutôt
endocrino-diabétologue. Historiquement, notre spécialité a regroupé deux compétences initiales : la diabétologie-nutrition d’un côté et l’endocrinologie de l’autre, qui ont fini par fusionner pour former la spécialité qui s’intitule, officiellement, endocrinologie, diabète, maladies métaboliques. Cet intitulé est assez complexe pour le grand public, et même parfois pour d’autres professionnels de santé. En nous présentant comme endocrino-diabétologues, nous essayons de simplifier. Je suis donc endocrino-diabétologue depuis 1988, année où j’ai été officiellement qualifié par l’Ordre des médecins. J’ai exercé en mi-temps hospitalier/mi-temps libéral et j’ai arrêté mon activité hospitalière en 2012. J’exerce donc actuellement exclusivement en libéral, à Nevers.
D&O : Qu’est-ce que le SEDMEN ? Dr P.B. : C’est le Syndicat national des spécialistes en en-
docrinologie, diabète, maladies métaboliques et nutrition, dont je suis actuellement le président. Ce syndicat a pour vocation de regrouper, pour leur défense professionnelle, l’ensemble des spécialistes en endocrino-diabétologie, quel que soit leur mode d’exercice (libéral, hospitalier, hospitalo-universitaire).
D&O : C’est donc par le biais de ce syndicat que vous avez pensé le Livre Blanc ? Dr P.B. : Oui, l’idée de départ de cet ouvrage revient au SEDMEN. Mais nous avons travaillé avec l’ensemble des
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structures représentatives de la spécialité qui sont : - la SFE (Société française d’Endocrinologie) et la SFD (Société francophone du Diabète), les deux sociétés savantes ; - la FENAREDIAM (Fédération nationale des Associations régionales d’Endocrinologie, Diabétologie et Métabolisme), l’association des libéraux ; - le CODEHG (Collège des Diabétologues et Endocrinologues des Hôpitaux généraux) ; - le CNU (Conseil national des Universités), section Endocrinologie, Diabète, Maladies métaboliques ; - le Conseil national professionnel d’Endocrinologie, Diabétologie et Maladies métaboliques, dernier né qui fédère déjà les structures représentatives de la spécialité ; - en y associant l’AFD (Association française des Diabétiques), la principale association de patients.
D&O : Quel était le but premier de ce Livre Blanc ? Dr P.B. : Nous avions besoin de donner de la lisibilité à
notre spécialité et de faire un état des lieux : Qui sommesnous ? Que faisons-nous ? Comment exerçons-nous ? Nous voulions également expliciter nos champs de compétences, notre situation dans le système de santé. Et puis, au-delà, bien sûr, nous voulions réfléchir à l’avenir et se faire, en quelque sorte, une feuille de route pour les 5 à 10 prochaines années pour faire évoluer notre spécialité.
D&O : Combien d’endocrino-diabétologues êtesvous ? Dr P.B. : Début 2012 nous étions 1 642, dont 1 596 en Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Profession : endocrino-diabétologue
France métropolitaine (CNOM). En fait ce n’est pas simple d’avoir des chiffres précis. Trois sources de données statistiques sur la démographie médicale sont disponibles : les données du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), celles de la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES - ministère de la Santé) à partir du répertoire ADELI et enfin les chiffres se limitant à l’activité médicale libérale, de la Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAMTS) à partir des données du SNIR. Il y a à peu près autant de libéraux que d’hospitaliers mais l’évolution se fait actuellement vers une augmentation des hospitaliers par rapport aux libéraux. Selon les données du CNOM, au 1er janvier 2012, on comptait 47 % de libéraux et 53 % d’hospitaliers. Cependant, un certain nombre d’endocrino-diabétologues dits libéraux ont une activité mixte ou en partie hospitalière. Ainsi, dans les 47 % d’endocrino-diabétologues libéraux, 31 % sont en activité libérale exclusive et 16 % sont en activité mixte (chiffres du CNOM). Le mode d’exercice est assez ouvert et de nombreux endocrino-diabétologues ont des activités diversifiées. C’est aussi ce qui fait la richesse de notre spécialité. Actuellement, il y a très peu d’installations en libéral et, d’ailleurs, il n’y en a pas eu certaines années. Les jeunes endocrino-diabétologues se dirigent plutôt vers des carrières hospitalières.
D&O : Comment expliquer que les jeunes endocrinodiabétologues se dirigent plutôt vers le milieu hospitalier ? Dr P.B. : Premièrement, la sociologie des jeunes a évolué
et ils préfèrent maintenant exercer dans un mode collaboratif, avec d’autres professionnels de santé ou d’autres spécialités, et dans un environnement où ils ne sont plus seuls et isolés dans un cabinet. Deuxièmement, l’offre de postes hospitaliers a été assez importante. Ce qui est paradoxal car notre spécialité a de plus en plus vocation à s’exercer en ambulatoire mais les jeunes endocrino-diabétologues préfèrent se tourner vers le salariat. Donc, pour l’avenir, il faut repenser notre façon de travailler et répondre à ces défis à l’échelon des territoires de santé (une réflexion au niveau national ne peut pas être suffisante). Je porte un projet, à Nevers, de maison des spécialistes, visant à regrouper tous les spécialistes cliniciens. Le but n’est pas de créer un lieu où les médecins exercent dans des cabinets les uns à côté des autres, mais de travailler à un projet médical collaboratif, autour d’un centre de ressources, avec notamment un plateau clinique, adossé à une maison d’exercice pour ceux qui le souhaitent. Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Dans une grande ville, on peut très bien envisager que plusieurs endocrino-diabétologues se regroupent pour travailler sur un plateau clinique. Dans une ville plus petite, cela peut se faire avec d’autres spécialités. À travers le Livre Blanc nous faisons un certain nombre de propositions, l’une d’elles étant de restaurer l’attractivité du secteur libéral. Enfin, l’une des raisons pour lesquelles les jeunes ne choisissent plus le libéral, est que notre spécialité ne fait pas tellement recette. En termes de revenus, nous sommes la lanterne rouge, toutes spécialités confondues, y compris la médecine générale. Je parle pour les libéraux, car les hospitaliers, quelle que soit la spécialité, ont des statuts définissant leurs salaires. De jeunes endocrino-diabétologues se sont quand même lancés en libéral parce qu’ils croient que ce mode d’exercice a un réel avenir et qu’ils ont envie d’exercer la profession de cette manière. Mais, aujourd’hui, avec l’évolution de la démographie médicale et du système de santé, cela devient problématique. D’où l’importance de revaloriser notre spécialité pour aboutir à de justes rémunérations. Les consultations sont parfois très longues mais le tarif reste toujours le même. Cela fait aussi partie des enjeux de demain : comment faire évoluer le mode de rémunération dans une spécialité qui a vocation à être ambulatoire ? Même à l’hôpital il faut repenser le système de financement, car si nous voulons que la spécialité se développe et réponde aux besoins de demain, nous ne pouvons pas continuer sur ce mode de financement qui privilégie l’hospitalisation complète pour des patients qui n’en ont pas forcément besoin.
D&O : Quel est l’âge moyen des endocrino-diabétologues en France ? Dr P.B. : L’âge moyen est de 47,7 ans (données de la
DREES) (51,0 ans pour les généralistes, 51,4 ans pour l’ensemble des spécialistes). Nous sommes une spécialité, par rapport à d’autres, relativement jeune. Nous sommes aussi l’une des dernières spécialités à avoir eu sa reconnaissance en tant que telle. Et notre évolution démographique est plutôt favorable, avec une évolution croissante des effectifs, alors que certaines spécialités connaissent une décroissance importante avec beaucoup de départs en retraite.
D&O : La spécialité est-elle plutôt féminine ou masculine ? Dr P.B. : C’est une spécialité très féminisée avec 73,3 % de
femmes (1 204 pour 438 hommes – CNOM) comparativement aux généralistes (40,9 % de femmes). 183
Profession
D&O : Quel est le profil de l’activité de l’endocrino-diabétologue ? Dr P.B. : Cela dépend de plusieurs paramètres : des
modes d’exercice (en CHU, en centre hospitalier général, en libéral, etc.), des intérêts de chacun, de la demande de soins... Certains développeront plus la diabétologie, d’autres plus l’endocrinologie, d’autres les deux. Mais, grosso modo, nos trois grands champs de compétences sont : le diabète, la thyroïde et l’obésité-nutrition. Le diabète représente une grosse partie de notre activité. Parmi les pathologies endocriniennes, la thyroïde domine. L’obésité est aujourd’hui une pathologie complexe et il faut rappeler, à cette occasion, qu’elle fait partie de nos champs de compétences. On a tendance à l’oublier ! Les prévalences de ces maladies sont croissantes et génèrent des coûts importants pour l’Assurance maladie. Elles sont devenues des problèmes de santé publique et nous sommes au cœur de cette problématique et voulons participer à la réflexion : comment rendre plus efficiente notre démarche et comment répondre aux défis médico-économiques ? Notre Livre Blanc contient un certain nombre de propositions qui montrent que nous souhaitons participer à l’évolution du système de santé de demain.
D&O : Quelle est la répartition régionale de la spécialité ? Dr P.B. : Tout ce que l’on peut dire, c’est qu’elle n’est
pas homogène. Malheureusement, des régions sont sous-dotées et d’autres sont largement dotées. La densité moyenne sur l’ensemble du territoire français est de 2,5 endocrino-diabétologues pour 100 000 habitants avec d’énormes disparités : de 0 en Lozère ou dans la Creuse, 0,3 dans l’Eure, l’Orne et l’Yonne à 8,9 pour 100 000 habitants à Paris. Une vraie réflexion doit donc être menée au niveau régional afin de mieux optimiser la répartition de l’offre de soins.
D&O : Est-ce que les patients vont davantage consulter en ville ? Dr P.B. : Je crois que les patients vont consulter en fonc-
tion de l’offre ! C’est pour cela qu’il faut bien réfléchir aux enjeux de demain. Notre spécialité est vraiment à vocation ambulatoire et aller consulter à l’hôpital ne signifie pas être hospitalisé. En revanche, les coûts ne sont pas les mêmes pour le suivi d’un patient en ambulatoire hospitalier ou libéral qu’en hospitalisation complète. Cela paraît évident mais il y a d’énormes sommes en jeu donc une vraie réflexion est nécessaire. Ce qui ne veut pas dire 184
qu’il faut privilégier un mode d’exercice plutôt qu’un autre. Ce qu’il faut, c’est réfléchir à la meilleure prise en charge du patient compte tenu de la réalité locale de l’offre de soins.
D&O : Quelle sera l’évolution de la profession ? Dr P.B. : Comme je vous le disais, nous sommes plutôt
rassurés sur l’évolution de notre spécialité. Nous avons de larges champs de compétences et certains, parfois, sont à l’interface avec d’autres spécialités. Ce n’est donc pas toujours simple de définir exactement pour telle pathologie, qui la prend en charge. Il est alors pertinent de travailler en collaboration avec d’autres spécialités, autour de plateaux cliniques, dans des maisons de santé pluridisciplinaires ou des maisons de spécialistes. Et ce travail collaboratif doit se faire autour du patient pour lequel chaque spécialité mettra à profit ses compétences afin d’être plus performante, pour le patient d’abord, et en termes d’efficience médico-économique ensuite.
D&O : D’autres champs d’activités vont-ils émerger ? Dr P.B. : Nous avons déjà beaucoup de champs d’activités.
Alors, émerger, je ne sais pas, mais évoluer, sûrement ! Par exemple, le domaine de la nutrition. Aujourd’hui, beaucoup de personnes s’appellent “nutritionnistes” mais cela ne correspond pas forcément à une qualification reconnue par l’Ordre des médecins. La nutrition est une compétence, pas une spécialité. Les endocrino-diabétologues ont vocation à avoir cette compétence et nous souhaitons que les jeunes soient bien formés en nutrition. Ce qui n’exclut pas que d’autres spécialités puissent acquérir cette compétence, mais par la validation d’un diplôme qualifiant, à savoir le DESC de nutrition. Nous ne revendiquons pas l’exclusivité de la nutrition mais elle fait partie de notre métier. Ce que nous voulons, c’est qu’à l’avenir il n’y ait pas d’ambiguïté sur le sujet. Dès lors qu’une formation en nutrition est clairement identifiée pendant le cursus initial, cela lève toute ambiguïté.
D&O : Une autre répartition des tâches est-elle à prévoir ? Dr P.B. : Nous travaillons sur ce que j’appellerais les
modes coopératifs d’exercice. Que ce soit la coopération avec d’autres spécialités médicales, mais aussi avec les autres professionnels de santé, c’est-à-dire les infirmiers, diététiciens, kinésithérapeutes, pharmaciens, etc. Mais, attention, nous voulons bien parler de délégation de tâches, pas de transfert de compétences ! C’est un Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Profession : endocrino-diabétologue
sujet d’actualité sur lequel nous travaillons, sur lequel il faut s’investir pour l’avenir, mais sur lequel il faut se garder d’aller trop vite et, surtout, de faire n’importe quoi.
D&O : Les hôpitaux risquent d’être surchargés, comment cela va-t-il évoluer ? Dr P.B. : Les hôpitaux seront surchargés si nous ne
changeons pas l’organisation des soins. C’est pour cela que nous souhaitons voir une évolution dans la prise en charge des patients. Nous sommes partie prenante. Le SEDMEN avait organisé, l’année dernière, un séminaire sur le parcours de soins des patients diabétiques de type 2 et nous avions invité la HAS, l’Assurance maladie, des représentants des pharmaciens, des infirmiers, les grandes centrales syndicales des médecins libéraux, des représentants des ARS, de l’AFD... pour réfléchir sur cette thématique. Là encore, je pense que la réflexion doit se poursuivre au niveau régional, en essayant de mettre en place des expérimentations, des groupes de travail, afin d’adapter l’offre au plus près de la population, en fonction des ressources. Je pense que les missions ne sont pas tout à fait les mêmes partout, mais il n’y a pas de raison que les hôpitaux soient surchargés. En tout cas, pas les lits. L’hôpital évolue, ce n’est pas forcément un endroit où les patients sont dans un lit. Un hôpital, cela peut aussi être autre chose, mais quelle est sa vocation ? Cela demande réflexion. Quand il n’y a pas d’autres ressources, des spécialistes pourraient aller consulter dans les hôpitaux locaux, quelques demi-journées par semaine, par exemple. Les modes d’exercice doivent évoluer. Cela fait partie du travail du SEDMEN et, actuellement, nous réfléchissons, nous travaillons sur comment mieux réorganiser les soins dans notre spécialité en restant pragmatiques et en essayant de faire en sorte que les propositions s’adaptent en fonction des besoins territoriaux.
D&O : Des négociations sont-elles en cours avec les tutelles en termes de cotation ? Dr P.B. : Bien sûr. Pour revaloriser les actes, le gouvernement et l’Assurance maladie travaillent avec les grandes centrales syndicales représentatives des médecins libéraux. Au SEDMEN nous essayons de nous faire comprendre par ces grandes centrales syndicales. Nous avons des relations permanentes avec elles pour expliquer où nous en sommes. D’où l’intérêt du Livre Blanc, il est aussi destiné aux représentants de ces structures, pour qu’ils comprennent bien qui nous sommes et ce que nous faisons. Nous souhaitons faire évoluer les rémunérations donc nous aimerions voir émerger la
Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
CCAM (Classification commune des actes médicaux) clinique, c’est-à-dire qu’enfin, les actes de consultation soient mieux cotés. Nos consultations cliniques sont très variées, ce ne sont pas des actes techniques, et elles peuvent être très différentes en durée. Il faut donc une rémunération adaptée et plus juste. Nous voulons faire reconnaître une consultation clinique complexe, c’està-dire qui demande du temps pour la prise en charge de certaines pathologies et donc, avec une cotation spécifique. Nous voudrions aussi voir le champ d’application de la cotation spécifique qu’on nous a attribuée il y a quelques années, la MCE, s’élargir parce qu’il est trop restrictif. Et puis nous voulons participer à tout le travail sur le parcours de soins de façon à ce que notre place soit bien définie. On ne peut pas décider d’un parcours de soins du diabétique, par exemple, sans définir la place de l’endocrino-diabétologue. Et même si cela débouche sur un forfait pour la prise en charge de patients diabétiques de type 2 dans le cadre d’un parcours défini, il faut que, dans ce forfait, l’endocrino-diabétologue ait sa place.
D&O : Pour finir, quel est votre avis sur l’avenir de l’endocrinologie ? Dr P.B. : Nous nous battons, au Bureau du SEDMEN,
pour faire évoluer notre exercice professionnel dans la bonne direction. Je suis optimiste quant à cette spécialité, sur son potentiel, sur la pertinence de son rôle dans la prise en charge des patients. Pour moi, il n’y a aucun doute : il s’agit d’une spécialité d’avenir. Il faut se battre sur l’organisation des soins et la place de chacun parce que c’est cela qui, aujourd’hui, dans notre pays, pose problème. Il faut que notre place soit reconnue, et à sa juste valeur, ni plus ni moins. Comme nous sommes une spécialité à petit effectif, par rapport à d’autres spécialités, nous pesons souvent moins lourd dans les négociations. Mais il ne faut pas s’arrêter à ce genre de considération. Je pense que l’avenir, c’est l’avenir autour du patient et, quand une spécialité est concernée, comme peut l’être la nôtre, par des pathologies qui coûtent cher à l’Assurance maladie telles que le diabète, l’obésité ou les affections thyroïdiennes, il faut que les médecins qui l’exercent soient reconnus comme des acteurs importants dans la n réflexion pour demain. Propos recueillis par Caroline Sandrez
Mots-clés : Endocrinologie, Diabète, Maladies métaboliques, SEDMEN, Livre Blanc
185
actualités de la profession
Innovation
EN BREF Le projet FeetMe remporte diabète de type 2 : Résultats d’une étude en vie réelle Cegedim Strategic Data (CSD) a présenté les résultats d’une étude en vie réelle sur les patients atteints de diabète de type 2 dans les cinq principaux pays d’Europe dont la France. Cette étude a porté sur 415 093 patients diabétiques de type 2 traités par des médecins généralistes avec des antidiabétiques oraux (ADO) ou des GLP-1 sur un an. Les données montrent des différences sensibles entre les patients selon qu’ils sont traités en France, en Espagne, en Allemagne, en Italie ou au Royaume Uni. Par exemple : - l’âge moyen des patients traités varie de 64,5 ans en France à 69,6 ans en Espagne ; - plus de 85 % des patients de chaque pays ont au moins une des principales comorbidités associées au diabète ; - la France a le plus faible pourcentage de patients obèses (37,4 %) dans la population étudiée, le Royaume-Uni ayant le plus élevé (53,1 %). Ramadan du 9 juillet au 8 août 4 sur 5, c’est le nombre de personnes diabétiques de type 2 pratiquant le Ramadan et jeûnant malgré les risques. Et, selon les prévisions, ce chiffre devrait augmenter en 2013. Le Ramadan nécessite une préparation en amont et un suivi médical soutenu, c’est pourquoi MSD a créé le kit “Informations à propos du jeûne pendant le Ramadan” (disponible au format brochure sur demande auprès de MSD France ou en version électronique à partir du lien suivant www.msd-france.com). 186
la 7e édition du concours Be.project
L
ancé en 2007, le concours Be.project récompense et soutient une initiative d’étudiants de grandes écoles de commerce ou d’ingénieurs autour d’un projet d’entreprenariat innovant ou lié au développement durable. Parmi les nombreux dossiers reçus cette année, 5 équipes ont été sélectionnées afin de présenter leur projet devant un jury composé d’associés BearingPoint. À l’issue de la délibération, le jury a désigné FeetMe lauréat de cette édition 2013. Ce projet
porté par 2 étudiants de l’école Polytechnique est une semelle innovante qui permet de prévenir les ulcères du pied des diabétiques de type 2. Elle remporte 6 000 euros et l’accompagnement de consultants BearingPoint pendant 1 an pour faire aboutir ce projet. La mise sur le marché de ces semelles innovantes permettrait de réduire de 25 % le risque de lésion des pieds diabétiques et ainsi de réaliser des économies importantes sur ß les coûts de traitement.
Étude
Résultats 2012 de l’Observatoire des maladies rares
L’
Observatoire des maladies rares a pour but de mieux connaître la situation des personnes malades et de leurs familles. Pour cela, un recueil de données sur le quotidien de ces personnes est effectué afin de recenser et de mesurer les difficultés rencontrées. Après les premières enquêtes menées en 2011, trois thématiques ont été étudiées en 2012 :
- l’annonce diagnostique et ses suites ; - les difficultés pratiques liées aux médicaments et autres produits de santé ; - la coordination des acteurs du parcours médicosocial de la personne malade. Une synthèse des résultats et le Rapport 2012 complet sont consultables sur le site www.maladiesraresinfo.org. ß
Éducation thérapeutique
Le DiabètObus est en route
L
a Maison du Diabète et des Maladies Chroniques (MDDMC Santélys association) accueille, sensibilise et dispense de l’éducation thérapeutique toute l’année auprès de patients diabétiques et/ou obèses, et/ou à risque cardiovasculaire à Loos (59). Pour renforcer son action face aux chiffres croissants du nombre de diabétiques et de maladies cardiovasculaires dans sa région, la MDDMC Santélys association va mener, en partenariat avec les Laboratoires MSD, une importante action régionale dans de nombreuses villes du Nord-Pas-de-Calais. Depuis plus de 2 ans, grâce à son antenne itinérante
le DiabètObus, les professionnels de la santé vont au devant des populations fragilisées dans des secteurs où l’accès aux soins est parfois difficile et la prise en charge éducative peu développée. L’objectif étant de proposer une sensibilisation et une éducation à la santé. Dans le DiabètObus, une infirmière et une diététicienne, formées en diabétologie, cardiologie et en éducation thérapeutique du patient, sont présentes pour accueillir, écouter, informer et accompagner les patients diabétiques et à risque cardiovasculaire et leur entourage. En 2012, c’est plus de 2 000 personnes qui ont franchi la porte du DiabètObus. ß
Prévention
À l’heure du bilan
L
e bilan de la 2e Semaine nationale de prévention du diabète, organisée par l’Association Française des Diabétiques, est positif. 100 000 tests de risque ont été réalisés sur le site contrelediabete.fr.
Ainsi, 7 300 personnes ont pris conscience de leur risque élevé de développer un diabète et ont ainsi pu être orientées vers des professionnels de santé. ß Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
DOSSIER
grossesse (2e partie) Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)
5 La macrosomie : une complication périnatale fréquente chez les femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ? ����� p. 188 Dr Sébastien Galie, Dr Clémence Tréglia, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)
6 Précarité et grossesse : cibler les patientes concernées ������������������� p. 194 Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Françoise Courtoisier, Dr Clémence Tréglia (Marseille)
7 Programme d’éducation thérapeutique et précarité : s’adapter à la culture des patientes ����������������������������������������������������� p. 197 Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte, Sabrina Lopez, Sarah Beaujour, Antoine Coignard (Marseille)
Déjà parue dans le numéro 69, la première partie du dossier : 1 Diabète gestationnel : un diabète de type 2 méconnu ? Dr Aurélie de Verville, Françoise Courtoisier, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte (Marseille)
2 Grossesse et néphropathie diabétique : comment limiter les complications ? Dr Françoise Lorenzini (Toulouse)
3 Femme enceinte avec antécédent de chirurgie bariatrique : surveillance biologique nutritionnelle Dr Monelle Bertrand (Toulouse)
4 Obésité et suivi obstétrical de la grossesse : nécessité d’une prise en charge adaptée Pr Ludovic Cravello (Marseille)
Grossesse
DOSSIER
5 La macrosomie Une complication périnatale fréquente chez les femmes enceintes obèses avec tolérance au glucose normale ? n La macrosomie fœtale est une des complications obstétricales bien connues des femmes présentant un diabète gestationnel (DG). Or, ces dernières années, du fait de l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez les femmes en âge de procréer, il existe une augmentation de la fréquence de la macrosomie chez des femmes obèses y compris, semble-t-il, chez celles ne présentant pas de diabète gestationnel. Quel en est le mécanisme ? Cette complication serait-elle liée à l’indice de masse corporelle (IMC) prégestationnel et/ou à la prise de poids pendant la grossesse ? Des hyperglycémies gestationnelles isolées, sans diabète, joueraientelles un rôle dans la survenue de cette complication ? Y a-t-il un intérêt à prendre en charge ces patientes sur le plan diététique et de l’activité physique ?
Dr Sébastien Galie*, Dr Clémence Tréglia*, Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*
Définition de la macrosomie et ses conséquences
La macrosomie est définie soit par un poids de naissance supérieur à 4 kg, soit par un poids de naissance supérieur au 90e percentile en fonction de l’âge gestationnel à la naissance (courbe de LeroyLefort). La macrosomie, indépendamment de sa cause et de son retentissement, expose à une complication majeure de l’accouchement : la dystocie des épaules. Les facteurs prédisposants peuvent être constitutionnels (obésité maternelle, poids de naissance de la mère, facteurs raciaux, sexe du bébé), ou acquis (multiparité, âge maternel supérieur à 35 ans, antécédent de macrosomie, prise de poids maternelle pendant la *Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille AP-HM
188
grossesse, dépassement de terme, hydramnios, diabète). Les complications de l’accouchement d’un enfant macrosome peuvent être soit maternelles (hémorragie de la délivrance, déchirure périnéale, rupture utérine), soit fœtales (dystocie des épaules avec ou sans lésion du plexus brachial, fractures, désordres métaboliques). Le dépistage de la macrosomie fœtale doit être envisagé devant tout facteur de risque de façon à prévenir les complications de l’accouchement (1).
maternelles et fœtales observées, une augmentation du taux d’enfants macrosomes chez les femmes obèses ou en surpoids. Stuebe et al. (2) retrouvent chez 1 250 femmes avec une tolérance au glucose normale, une augmentation du poids de naissance des enfants avec une augmentation de leur masse grasse chez les patientes présentant une obésité prégestationnelle (Fig. 1). En effet, plus l’IMC prégestationnel est élevé, plus le poids de naissance et la quantité de masse grasse de l’enfant sont élevés.
Une fréquence accrue chez les femmes obèses
Les résultats de Di Benedetto et al. (3) révèlent une fréquence élevée de macrosomie chez les nouveau-nés de mères obèses ou en surpoids comparativement aux nouveau-nés de mères de poids normal (respectivement 17,7 % et
De nombreuses études ont étudié les conséquences de l’obésité sur la grossesse et ont mis en évidence, parmi les complications
Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Effet de la prise de poids maternelle pendant la grossesse sur la croissance fœtale
Il n’existe aucun véritable consensus sur la prise de poids appropriée pendant la grossesse (6-7). Les recommandations disponibles étant généralement basées sur les Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
DOSSIER
500
Masse grasse (g)
400
0,2
Score Z (centile)
600
p = 6,2e-05
0,6
p = 4,1e-05
-0,2
8,9 % versus 4,5 %). Ces femmes présentent bien évidemment une tolérance au glucose normale pendant leur grossesse. Owens et al. (4) confirment également cette observation chez 2 329 femmes avec une tolérance au glucose normale. Il existe une relation linéaire entre le poids de naissance de l’enfant et l’IMC maternel (3,46 ± 0,53 kg chez les femmes de poids normal, 3,54 ± 0,59 kg chez les femmes en surpoids et 3,62 ± 0,55 kg chez les femmes obèses). Le pourcentage d’enfants macrosomes est respectivement de 15,5 % ; 21,4 % et 27,8 % chez les femmes de poids normal avant la grossesse, les femmes en surpoids et obèses (p < 0,01). Une relation dose-réponse semble donc exister entre la sévérité de l’obésité et la fréquence de la macrosomie (5). Marshall et al. retrouvent chez les femmes super-obèses (IMC ≥ 50 kg/m²) un risque significativement plus élevé de macrosomie comparativement aux femmes obèses (IMC entre 30 et 39,9 kg/m²) avec un risque relatif à 1,8 (IC à 95 % : 1,3-2,5). La généralisation des critères diagnostiques de DG de l’IADPS (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups), plus stricts que les anciens critères, tend à confirmer que l’obésité a un effet indépendant sur le risque de macrosomie fœtale.
700
Grossesse
20
30
40
50
IMC prégestationnel
20
30
40
50
IMC prégestationnel
Figure 1 – Poids de naissance et masse grasse fœtale en fonction de l’indice de masse corporelle maternel (kg/m2).
Tableau 1 – Prise de poids recommandée en fonction de l’IMC prégestationnel selon les recommandations de l’Institute of Medicine (IOM) de 2009. IMC avant la grossesse
Prise de poids recommandée
< 18,5 kg/m²
13 à 18 kg
18,5 à 24,9 kg/m²
11 à 16 kg
25 à 29,9 kg/m²
7 à 11 kg
> 30 kg/m²
5 à 9 kg
grossesses ayant une issue favorable, définies la plupart du temps par un accouchement à terme par voie basse d’un enfant vivant de poids normal, sans complication périnatale. Les recommandations les plus largement adoptées sont celles de l’Institute of Medicine (IOM) (Tab. 1). De nombreux auteurs retrouvent une corrélation entre la prise de poids pendant la grossesse et certaines complications périnatales. Bodnar et al. (8) confirment, chez les femmes présentant une obésité morbide, un risque élevé de gros poids à la naissance en fonction de l’âge gestationnel lié à une prise de poids excessive pendant la grossesse (Fig. 2). Di Benedetto et al. (3) constatent également une augmentation significative de la fréquence de
la macrosomie lorsque la prise de poids pendant la grossesse est excessive chez les femmes obèses (OR 8,3 ; IC à 95 % : 2,4-28,4) et chez les femmes en surpoids (OR 2,9 ; IC à 95 % : 1,2-6,8). Le nombre de césariennes est plus élevé chez les femmes obèses que chez les femmes normo-pondérales (56 % vs 36 %), indépendamment de la prise de poids pendant la grossesse. Hinkle et al. (9) nous montrent que plus la prise de poids est importante chez les femmes obèses, quelle que soit la sévérité de leur obésité, plus la prévalence de gros poids à la naissance pour l’âge gestationnel est élevée (Fig. 3). Ainsi, une prise de poids excessive pendant la grossesse est un facteur de risque de macrosomie chez les femmes obèses, quelle que soit la sévérité de leur obésité. 189
Grossesse
La physiologie de la macrosomie chez les patientes obèses sans diabète n’est pas clairement établie. L’hypothèse d’excursions glycémiques passant inaperçues a été avancée. Une étude portant sur
57 patientes enceintes non-diabétiques évalue leur profils glycémiques en fonction de leurs poids : (IMC ≥ 27,3 kg/m2 ou poids normal) (12). Des holters glycémiques sont pratiqués sur 72 heures, chez
0,5
0,4 Probabilité Prédite
Il est largement reconnu à ce jour que l’obésité est un facteur de risque de DG. Le DG est, entre autres, à l’origine d’un hyperinsulinisme fœtal et donc d’une croissance fœtale excessive, engendrant une macrosomie. Mais plusieurs études, citées précédemment, retrouvent une fréquence accrue de macrosomie chez les mères obèses qui ont été dépistées et qui ne présentent pas de DG lors du test d’hyperglycémie provoquée par voie orale quels que soient les critères diagnostiques utilisés. De plus, il est bien établi aujourd’hui que DG et obésité sont des facteurs de risque indépendants de complications de la grossesse et en particulier de macrosomie (10), même si leurs effets semblent varier en fonction de l’ethnie (11).
0,3 SGA LGA
0,2
iPTB < 37
0,1
0 Perte de poids
< 0 kg < 2,2 kg
0-<35 %
35 %< 77 %
77 %140 %
141 %< 211 %
211 %< 281 %
281 %< 352 %
≥ 352 %
0< 5,0 kg
2,29,0 kg
5,0< 13,6 kg
9,1< 18,2 kg
13,6< 22,7 kg
18,2-
≥ 22,7 kg
Pourcentage des recommandations 2009 de l'IOM Prise de poids sur 40 semaines
Figure 2 – Probabilité des gros poids de naissance (LGA), petits poids de naissance (SGA) et de prématurité (iPTB) en fonction de la prise de poids chez des femmes présentant une obésité morbide.
25 %
■ Macrosomie
■ LGA
20 %
Prévalence
15 %
10 %
5%
Obésité de classe I
Obésité de classe II
≥ 18,2
13,7 à 18,1
9,1 à 13,6
5,0 à 9,0
0,1 à 4,9
-4,9 à 0
-13,6 à -5,0
≥ 18,2
13,7 à 18,1
9,1 à 13,6
5,0 à 9,0
0,1 à 4,9
-4,9 à 0
-13,6 à -5,0
≥ 18,2
13,7 à 18,1
9,1 à 13,6
5,0 à 9,0
0,1 à 4,9
-4,9 à 0
0% -13,6 à -5,0
DOSSIER
Macrosomie : conséquence d’une hyperglycémie maternelle passée inaperçue ?
Obésité de classe III
Prise de poids pendant la grossesse (kg)
Figure 3 – Prévalence de gros poids à la naissance pour l’âge gestationnel en fonction de la prise de poids dans chaque classe d’obésité.
190
Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Résultat et intervention
Nombre Nombre de d'études participants
Différence p moyenne (95 % IC)
I2 (%)
Différence moyenne (95 % IC)
Régime diététique
10
2 861
0,41
84 -60 (-190 à 80)
Activité physique
14
1 369
0,02
0
-60 (-120 à -10)
Approche mixte
7
1 048
0,86
0
10 (-50 à 70)
Total
31
5 278
0,08
57
-50 (-100 à 0)
-200
-100
0
100
Figure 4 – Effets d’un régime diététique ou de l’activité physique sur le poids de naissance (grammes).
des patientes à qui il est demandé de ne pas modifier leurs “habitudes de vie”, et ce après 20 semaines d’aménorrhée. Le profil glycémique des patientes obèses est caractérisé par des glycémies post-prandiales significativement plus élevées à 1 heure, 2 heures et 3 heures. Les valeurs du pic glycémique sont respectivement de 117,6 ± 8 mg/dl chez les femmes en excès de poids et 106,2 ± 16 mg/dl chez les femmes de poids normal (p = 0,04). L’intervalle de temps pour atteindre le pic est également plus important pour les femmes en excès de poids (88 ± 31 vs 71,4 ± 30 min ; p = 0,03). La moyenne glycémique nocturne est plus basse pour les patientes en excès de poids que pour celles de poids normal (58, 9 ± 5 vs 72,2 ± 7 mg/dl ; p = 0,01). Les moyennes glycémiques à jeun et les glycémies moyennes sont comparables dans les deux groupes.
que l’étude rapportée utilise les anciens critères pour le dépistage de DG. Nombre de patientes “sans DG” seraient étiquetées aujourd’hui “avec DG” et donc à risque de macrosomie. Pourtant, les valeurs glycémiques moyennes rapportées sont en deçà des seuils thérapeutiques recommandés, à savoir glycémie à jeun ≤ 95 mg/dl et glycémies 2h post-prandiales ≤ 120 mg/dl. Le profil glycémique des patientes en excès de poids est donc à préciser par des études prospectives, en utilisant les nouveaux critères diagnostiques de DG et en standardisant les méthodes d’analyses des enregistrements continus du glucose (13).
Ainsi, il semble exister des profils glycémiques différents entre les femmes “sans DG” en excès de poids et celles de poids normal, essentiellement sur les glycémies post-prandiales et en particulier leur cinétique. À noter cependant
Si la plupart des complications obstétricales et néonatales sont améliorées par une perte de poids préconceptionnelle, l’intérêt de la prise en charge pendant la grossesse n’est pas clairement établi. Plusieurs études se sont inté-
Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Intérêt d’une intervention thérapeutique sur le poids maternel pendant la grossesse
ressées aux effets d’une prise en charge diététique et de l’activité physique durant cette période sur le poids maternel et fœtal. Une méta-analyse parue en mai 2012 (14) ne retrouve pas d’incidence sur le poids de naissance d’une prise en charge diététique seule ou d’une prise en charge combinée (diététique + activité physique), malgré une limitation de la prise de poids maternel. Cependant, l’activité physique seule semble avoir un effet bénéfique modéré sur le poids de naissance de l’enfant (Fig. 4). Beyerlein et al. (15) complètent ces résultats en retrouvant un effet bénéfique d’une perte de poids maternelle pendant la grossesse sur le risque de gros poids à la naissance pour l’âge gestationnel, mais uniquement chez les femmes ayant un indice de masse corporelle ≥ 35 kg/m² avec un OR à 0,58 (IC à 95 % : 0,45-0,76). Des études prospectives standardisées complémentaires sont nécessaires, pour évaluer les effets bénéfiques potentiels des interventions pendant la grossesse. Limitation de la prise de poids, éventuelle perte pondérale dans les obésités les plus graves et activité 191
DOSSIER
Grossesse
Grossesse
DOSSIER
physique pourront-elles réduire la morbidité fœto-maternelle, et notamment la macrosomie chez les femmes obèses ?
Conclusion
Au vu de la littérature, l’obésité maternelle semble être un facteur de risque de macrosomie fœtale, même en l’absence de diabète gestationnel. La prise de poids exces-
sive pendant la grossesse joue un rôle capital dans la croissance fœtale. Les hypothèses physiopathologiques doivent encore être précisées. Des excursions glycémiques maternelles passant inaperçues pourraient expliquer ce surrisque de macrosomie rencontré chez les femmes obèses. Cette hypothèse mérite d’être confirmée par des études complémentaires. D’autres mécanismes, dont des
facteurs génétiques sont à envisager. Les études interventionnelles publiées ne permettent pas de conclure sur la prise en charge optimale durant la grossesse pour réduire la macrosomie fœtale, que ce soit en termes de diététique ou d’activité physique. n
Mots-clés : Macrosomie, Obésité, Grossesse
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6 Précarité et grossesse Cibler les patientes concernées n
En cette période de crise, comment ne pas parler de précarité et plus spécifiquement de
précarité et grossesse ? Plusieurs enquêtes ont montré que les disparités sociales interfèrent directement sur le suivi des grossesses et le risque de prématurité (1). Cependant, les critères d’évaluation de la précarité ont évolué et demandent encore à être validés durant la grossesse, en absence ou en présence de diabète, qu’il soit préexistant ou gestationnel.
Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*, Françoise Courtoisier**, Dr Clémence Tréglia*
Définition de la précarité
Selon la définition proposée par J. Wresinski en 1987, (2) dans le Journal officiel, « la précarité est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances de conquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible ». Le Haut Comité de Santé publique précisait son caractère « multidimensionnel » (professionnel, relationnel, social, accès aux soins…). Ainsi, la précarité désigne des per-
*Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille AP-HM **Maternité de la Conception, Marseille, AP-HM
194
sonnes présentant des difficultés financières (sans travail, sans couverture sociale, etc.), de logements (hébergés, sans domicile fixe), sociales (situation irrégulière, isolement, barrière de la langue, etc.), souvent cumulées. Si la notion de précarité est évidente pour les plus démunis, sa définition illustre bien la difficulté à la quantifier dans les situations moins extrêmes, où coexistent pourtant comorbidités médicales et sociales.
Des critères hétérogènes pour qualifier la précarité
Différents scores existent, le plus souvent limités au statut socioéconomique. Dans certains pays, les autorités sanitaires locales utilisent l’adresse de résidence pour classer les quartiers selon un score de précarité, le Townsen Material Deprivation Score au RoyaumeUni (3) ou (NZDep2006) en Nouvelle-Zélande (4). En France, lors des premières études publiées, seuls deux indicateurs étaient utilisés : niveau
d’étude et catégorie socioprofessionnelle. Cependant, devant le caractère multifactoriel de la précarité, un troisième a été ajouté en 2003 : les bénéficiaires de minima sociaux. Malgré cela, ces critères sont encore trop restrictifs et des études plus approfondies dans les situations précaires sont nécessaires. En effet, souvent, en pratique courante, l’évaluation de la situation est laissée à la libre appréciation du soignant. En 1998, un nouveau score de vulnérabilité sociale a été développé puis validé en 2002 : le score EPICES (Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les centres d’examen de santé) par les centres d’examens de santé (CES), le centre technique d’appui et de formation des centres d’examens de santé (CETAF) et l’école de santé publique de Nancy. Initialement construit à partir de 42 items, il a été ensuite réduit à 11 par régression logistique (5). Ces questions binaires explorent différents domaines de l’existence : aspects économiques, matériels, sociaux et psychologiques, indépendamment du facteur profesDiabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
sionnel et des critères administratifs. Les items concernent la nécessité de rencontrer un travailleur social, les difficultés financières et le fait de ne pas bénéficier d’Assurance maladie complémentaire, mais aussi la notion d’isolement, de logement et de loisirs.
Précarité et grossesse
Dans la situation particulière de la grossesse, certaines études (6-8) limitées au seul statut socio-économique ne retrouvent pas d’association significative entre précarité et morbidité périnatale, alors que d’autres (9-10), retrouvent ce lien en intégrant d’autres paramètres, comme la notion d’immigration ou l’absence de couverture sociale (11-12). Dans l’étude parisienne de Lejeune, portant sur 208 femmes, dont 48 (23 %) précaires, ce dernier indicateur n’apparaît pas déterminant de morbidité fœtomaternelle (13). Un des facteurs confondants pourrait être la qualité de la prise en charge anté-natale facilitée en France par la gratuité des soins pour la grande majorité des femmes enceintes. De plus, la précarité n’est pas retrouvée comme facteur de risque indépendant de Retard de croissance intrautérin (RCIU) dans l’étude récente portant sur une population multiethnique de Nouvelle-Zélande (4). Le score EPICES est peu utilisé en obstétrique. Une première étude rétrospective l’évalue en post-partum immédiat, en rajoutant des questions sur la catégorie socioprofessionnelle et le niveau d’étude (14). Les résultats montrent que la population classée “précaire” par ce score, était en moyenne plus jeune de 3 années par rapport à la population non-précaire, et présentait bien des critères socioDiabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Figure 1 – Score simplifié EPICES. Un score supérieur à 30 définissant la précarité est obtenu dès 4 réponses rouges. Rencontrer un travailleur social
Oui
Non
Rencontrer des difficultés financières
Oui
Non
Bénéficier d’une Assurance maladie complémentaire
Oui
Non
Vivre en couple
Oui
Non
Être propriétaire de son logement
Oui
Non
Sport au cours des 12 derniers mois
Oui
Non
Spectacle au cours des 12 derniers mois
Oui
Non
Vacances au cours des 12 derniers mois
Oui
Non
Contact familial au cours des 6 derniers mois
Oui
Non
- Hébergement
Oui
Non
- Aide matérielle
Oui
Non
Aide en cas de besoin :
Score > 30 si 4 réponses n
économiques “classiques” plus défavorables : surpoids, obésité, faible niveau scolaire et tabagisme étaient plus fréquents. Le suivi de grossesse, évalué en nombre de consultations gynécologiques, était moins optimal que dans la population contrôle (nombre de consultations prénatales inférieur à 7 pour 22,9 % vs 5,6 %). Concernant la morbidité fœtomaternelle, la précarité était associée à plus de RCIU (20,8 % vs 0,6 %), de prématurité (20,9 % vs 6,9 %) et de transferts en réanimation néonatale (20,8 % vs 5,6 %). Pour la mère, plus de diabète gestationnel (DG) (25 % vs 8,6 %), d’hypertension gravidique (14,6 % vs 5 %) et d’anémie ferriprive. Toutes les différences citées sont statistiquement significatives. Il semble exister un lien précarité/morbidité périnatale, même si les résultats des études sont discordants en fonction des pays, des critères hétérogènes de définition et des facteurs confondants associés
à la précarité : poids maternel, tabagisme, accès aux soins…
Précarité et diabète gestationnel (DG)
Peu d’études évaluent le risque de DG dans la population précaire. Une étude italienne suggérait que la prévalence de DG était accrue dans une population de bas niveau d’éducation (15) alors qu’une étude anglaise de 2006, portant sur 65 femmes avec DG et basée sur la classification des quartiers n’identifiait pas la précarité comme facteur de risque de DG, après ajustement sur d’autres facteurs de risque indépendants (16). Nous avons mené une étude prospective (données non publiées) chez les patientes ayant accouché en 2011 dans une maternité de Marseille de niveau 3 (environ 3 200 accouchements par an). Le pourcentage de précarité, évalué sur la couverture sociale, s’élevait à 30 % : 10 % sans couverture sociale ou bénéficiant d’AME ou AMU et 20 % de patientes bénéficiant de la CMU. 195
DOSSIER
Grossesse
Grossesse
DOSSIER
Le dépistage systématique du DG a permis d’identifier 294 patientes présentant un DG. Parmi elles, 139 (51,7 %) patientes “précaires” (P) et 130 (48,3 %) “non-précaires” (NP). Les caractéristiques de ces 2 souspopulations étaient comparables en termes d’âge, IMC, présence d’au moins un facteur de risque de DG (90 %), prise de poids pendant la grossesse. Elles différaient pour la parité, supérieure pour (P) (2,36 ± 2 vs 1,47 ± 1,6 p < 0,0001), et l’origine ethnique (moins souvent euro-caucasienne) et le niveau d’études (plus souvent inférieur au collège) dans le groupe (P) : respectivement (7,7 % vs 30,2 % ; p < 0,0001) et (58,3 % vs 28,6 % ; p < 0,001). Ainsi, le critère de précarité était associé à d’autres indicateurs comme l’origine étrangère et/ou le faible niveau scolaire. Le délai de prise en charge diabétologique était plus tardif dans le groupe (P) (30,5 ± 7,2 vs 28,4 ± 7,8 SA ; p = 0,032), en rapport avec un terme d’HPO plus tardif (29,96 ± 4 vs 28,2 ± 5,9 SA ; p = 0,012). Environ 36 % des patientes, précaires ou
non, étaient traitées par insuline. Malgré cette différence, les pronostics maternels et fœtaux étaient comparables pour hypertension gravidique, terme d’accouchement, malformations fœtales, poids de naissance, prévalence de macrosomie ou RCIU, prématurité, transferts en néonatologie ou réanimation. Aucune mortalité néonatale n’était à déplorer. La seule différence significative concernait le taux de césariennes plus important dans la population précaire (45,2 % vs 29,9, p = 0,038). Actuellement, nous ne pouvons pas conclure que la précarité est un facteur de risque de DG, et notre étude préliminaire ne montre pas de différence sur le pronostic maternel ou fœtal, en dehors du taux de césarienne. Des études complémentaires sont nécessaires.
ou non de diabète gestationnel, ne permettent pas de conclure sur l’influence de la précarité sur la morbidité maternelle ou fœtale, en particulier du fait de l’hétérogénéité des critères de précarité choisis. L’utilisation du score EPICES en obstétrique pourrait permettre une uniformisation pour les études à venir. En pratique, il est indispensable de cibler au plus tôt les patientes “précaires” pour tenter de répondre au mieux aux problèmes de logements, d’isolement social ou de difficultés financières pour se nourrir. Un suivi médico-social renforcé doit être mis en place grâce aux structures et professionnels adaptés (PMI, Permanences d’accès aux soins de santé [PASS], psychologue, assistante sociale, suivi à domicile, travailleuse familiale…) pour un meilleur suivi obstétrical. n
Conclusion
Il est difficile de définir la précarité avec des indicateurs fiables et reproductibles. Les études existant dans la grossesse, compliquée
Mots-clés : Précarité, Grossesse, Score EPICES, Diabète gestationnel, Morbidité périnatale
Bibliographie 1. Blondel B, Supernant K, du Mazaubrun C, Breart G. Enquête nationale périnatale 2003 : situation en 2003 et évolution depuis 1998. Paris INSERMU149 ; 2005. 2. Wresinski MJ. Grande pauvreté et précarité économique et sociale. Paris : Conseil économique et social. JO ; 1987. 3. Townsend P, Philimore P, Beattle A. Health and Deprivation Inequalities and the North. London: Croom-Helm 1998 : 165. 4. Anderson NH, Sadler LC, Stewart AW et al. Independent risk factors for infants who are small for gestational age by customised birthweight centiles in a multi-ethnic New Zealand population. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013 ; 53 : 136-42. 5. Gueguen R, Sass C. The EPICES Working Group. The EPICES score: an individual index of material and social deprivation related to health status. Part 1: setting up the score 2005. Available from http://www.cetaf.asso.fr/ protocoles.precrite/protocles-epices. 6. Kaufman JS , Dole N, Savitz DA. Modeling community level effects on preterm birth. Ann Epidemiol 2003 ; 13 : 377-84. 7. Pickett KE, Ahern JE, Selvin S. Neighbourhood socioeconomic status, maternal race and preterm delivery: a case control study. Ann Epidemiol 2002 ; 12 : 410-8. 8. O’Campo P, Burke JG, Culhane J. Neighbourhood deprivation and preterm birth among non Hispanic black and white women in eight geographic areas in the United States. Ann J Epidemiol 2008 ; 167 : 155-63.
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7 Programme d’éducation
thérapeutique et précarité S’adapter à la culture des patientes Dr Marie-Françoise Jannot-Lamotte*, Sabrina Lopez**, Sarah Beaujour**, Antoine Coignard***
Introduction Dans notre expérience, les patientes précaires représentent environ 30 % de la population suivie à la maternité de la Conception de Marseille. Le critère utilisé est celui de la couverture sociale. Le caractère “précaire” est retenu chez les femmes sans couverture sociale, ou bénéficiaires d’AMU, AME ou CMU. Selon la même définition, le pourcentage s’élève à 52 % chez les patientes atteintes de diabète gestationnel (DG) (dépistage systématique en un temps). La précarité est fréquemment associée à une origine étrangère et un bas niveau scolaire. Dans notre série non-publiée, 50 % des patientes avec DG sont originaires d’Afrique du Nord et 25 % des Comores ; 58,3 % de niveau scolaire inférieur ou égal au collège. Il a été montré au Canada (1) qu’une popula-
Quels critères d’efficacité d’un programme adapté à la culture des patients ?
Une revue récente (2) complète une première méta-analyse datant de 2008 (3) qui concluait qu’une éducation « adaptée à la culture » était plus efficace dans le diabète qu’une éducation « standard ». Il faut entendre par « adaptée à la culture », centrée sur les croyances culturelles ou religieuses, la langue parlée et le degré d’alpha*Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Unité d’Éducation thérapeutique, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille AP-HM **Diététicienne, Maternité de la Conception, Marseille AP-HM ***Éducateur médico-sportif, Unité d’Éducation thérapeutique, Service de Nutrition-Endocrinologie-Maladies métaboliques, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille AP-HM
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tion immigrée originaire d’Asie du Sud, d’Amérique latine ou d’Afrique présentait un risque 2 à 4 fois plus élevé de développer un diabète de type 2 que la population native du pays. Cette constatation souligne l’importance des programmes de prévention, a fortiori dans une population avec antécédent de DG. Cependant, barrière de la langue, traditions, coutumes, difficultés financières, problèmes de logement ou d’isolement compliquent l’éducation thérapeutique. Afin d’illustrer cette problématique, nous tenterons de comprendre les critères d’efficacité d’un programme d’éducation adapté à la culture d’une population, puis présenterons un outil d’éducation diététique créé pour les patientes comoriennes atteintes de DG et un cycle d’activité physique adaptée, intégré dans un programme de prévention du DT2 post DG.
bétisation. Onze études randomisées et contrôlées (1 603 patients) sont analysées pour en dégager les points forts en faveur de la réussite d’un programme, ou au contraire les points faibles semblant réduire son efficacité (Tab. 1 et 2).
ments traditionnels et abordables financièrement. Nous allons développer ce dernier point à partir de pratiques quotidiennes.
Les meilleurs résultats en termes d’adhésion des patients et d’efficacité métabolique sont constatés chez des minorités avec barrière de la langue et accès spontanément limités aux programmes d’éducation thérapeutique. Ceci sous réserve d’un intervenant de même origine ethnique (patient ressource ?) et de messages “culturellement acceptables”. L’éducation diététique doit privilégier les ali-
Spécificités chez les patientes précaires
Éducation diététique
La pierre angulaire du traitement du DG est la diététique. Les dernières recommandations (4) confirment la nécessité d’apporter au moins 1 500 kcal/j au 1er trimestre, 1 800 kcal/j aux 2e et 3e trimestres pour répondre aux besoins énergétiques de la grossesse. Fractionner les repas et les enrichir en fibres permet de 197
Grossesse
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contrôler au mieux la glycémie postprandiale. La proportion de glucides dans l’apport calorique total se situerait entre 40 et 50 %, en privilégiant la consommation de glucides à index glycémique (IG) bas et en excluant les glucides à IG très élevé (sodas, sucre, sucreries). La pratique de l’autosurveillance glycémique guide le choix des aliments glucidiques. Ces notions théoriques sont impossibles à appliquer dans une population précaire. Concrètement, comme suggéré dans la première partie, la prise en charge diététique débute par une enquête alimentaire qui évalue les habitudes, les goûts, les coutumes et les apports caloriques afin d’adapter les conseils personnalisés. Il faut savoir créer un climat de confiance qui permettra d’évaluer les moyens financiers et leur impact sur la façon de se nourrir. Le statut socio-économique (5) et le niveau d’éducation (6) sont en effet des déterminants majeurs de consommation de fruits et légumes. Une récente enquête en Languedoc constate que l’alimentation des patientes diabétiques précaires est trop grasse et riche en calories (7). Les aliments gras et sucrés sont moins onéreux que les poissons ou viandes maigres, ou encore les fruits et légumes. De plus les repas sont souvent irréguliers, leur nombre quotidien varie en fonction de l’échéance des apports financiers. Les équivalences glucidiques ne sont pas respectées. La composition des repas dépend des aliments “présents dans les placards”, les réserves pouvant se limiter “à un paquet de pâtes pour finir le mois”… Les croyances en termes de prise de poids pendant la grossesse ou de poids de naissance de l’enfant 198
Tableau 1 – Critères d’efficacité d’un programme d’éducation thérapeutique adapté à la culture des patientes. Preuves les plus évidentes
L’usage de la langue maternelle et des interventions adaptées à la culture crée un environnement d’apprentissage positif Les travailleurs sociaux de communautés immigrées contribuent plus à faire le lien avec les personnes défavorisées ou les minorités ethniques difficiles à toucher qu’à dispenser des connaissances ou de l’éducation Les séances moins formelles et individuelles sont une meilleure approche pédagogique que les séances formelles ou collectives standardisées Les interventions sont plus efficaces dans les communautés ethniques où les besoins en soins diabétologiques ne sont pas satisfaits
Preuves moins évidentes
La promotion d’aliments adaptés à la culture, en utilisant des ingrédients locaux renforce l’intérêt pour le programme L’intervention éducative à court terme ne peut prétendre avoir un impact sur les comportements de santé à long terme Les incitations financières ou autres (par exemple don d’un podomètre) aident à fidéliser les participants au programme
Possibles voies de recherche susceptibles d’être testées
Est-ce que les programmes de modifications de comportements adaptés culturellement et menés sur le long terme peuvent réduire les inégalités en termes de santé dans le diabète ? Quelles caractéristiques des participants sont associées aux succès des résultats ? Comment intégrer les programmes spécifiques à l’existant en termes de ressources locales de prise en charge du diabète ?
Tableau 2 – Critères qui semblent réduire l’efficacité d’un programme d’éducation thérapeutique adapté à la culture des patientes. L’existence d’autres programmes d’intervention “standard” sur le diabète perturbe l’adhésion au programme “culturellement” adapté et réduit son efficacité L’absence de randomisation dans la sélection des patients peut réduire l’efficacité des interventions d’éducation (biais de sélection) Une recommandation de régimes alimentaires “inabordables” ou d’activité physique inappropriée peut nuire à l’acceptation et à l’appropriation du programme
sont à prendre en compte pour définir des objectifs partagés. Selon le contexte socioculturel, les notions de “régime”, de prise ou de perte de poids, ne sont pas perçues de la même façon. La prise de poids est, pour certaines, associée à la réussite sociale, et peut
traduire pendant la grossesse une certaine “plénitude”. Pour les patientes comoriennes, par exemple, qui représentent 10 % de la population marseillaise, les 40 jours après l’accouchement seront consacrés “à remplir le vide”. La famille et l’entourage Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
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Figure 2 – Livret d’éducation. Fiche “équivalences glucidiques”.
Figure 1 – Livret d’éducation. Fiche “équilibre alimentaire”.
doivent s’occuper du nouveau-né et apporter une alimentation riche et abondante à la jeune maman qui se repose et se nourrit. Ainsi, une perte de poids peut être mal vécue, renvoyant l’image de la maladie ou de vie sociale “négative”. Fort de “cette connaissance de l’autre”, le soignant doit, malgré le contexte, transférer des connaissances et tenter de modifier les comportements alimentaires dans la mesure du possible.
Un exemple d’outil d’éducation diététique adapté aux patientes comoriennes
Pour une prise en charge thérapeutique adaptée et plus performante, un outil a été créé afin de permettre aux femmes comoriennes présentant un diabète gestationnel de mieux comprendre et de s’approprier les recommanDiabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
dations médicales et diététiques pour la meilleure observance possible, tout en respectant les traditions et les impératifs financiers. Il s’agit d’un livret éducatif bilingue français-comorien, imagé et élaboré sous forme de fiches indépendantes (8) (Fig. 1). Elles abordent les notions à connaître sur le diabète gestationnel, la technique d’autosurveillance glycémique et d’injection d’insuline et les conduites à tenir en cas d’hypoglycémie lors d’une insulinothérapie. Les fiches diététiques illustrent l’équilibre alimentaire et les équivalences glucidiques des aliments les plus consommés (manioc, bananes vertes, fruits, etc.) (Fig. 2 et 3). Cet outil facilite la communication entre les patientes et les soignants mais ne peut se substituer au soutien psychosocial… Lorsque l’équilibre alimentaire ne peut
Figure 3 – Livret d’éducation. Fiche “équivalences en fruits”.
être atteint, l’insulinothérapie, “en fonction des besoins” devient parfois la solution pour limiter les excursions glycémiques de repas irréguliers, souvent hyperglucidiques et lipidiques, sous réserve d’une éducation de qualité concernant l’insulinothérapie, malgré les difficultés liées au contexte. Paradoxalement, pour les plus démunies, l’insulinothérapie est quel199
Grossesse
DOSSIER
quefois moins compliquée que l’équilibre alimentaire.
Activité physique adaptée
L’activité physique (AP) associée à la diététique a montré son efficacité pour la prévention du diabète de type 2 après DG (9). Les patientes précaires sont très souvent sédentaires. Elles n’ont pas accès aux salles de sport, ce n’est ni dans leur culture, ni dans leurs moyens. Seules les AP quotidiennes de la vie courante (domestiques, de transport) sont pratiquées. Ces femmes se trouvent souvent isolées, sortent peu de chez elles, coupées des relations sociales par la barrière de la langue. Pour envisager un programme de prévention de DT2 après DG, dans les 3 mois post-partum, il fallait intégrer les problèmes de garde d’enfants, en particulier la garde du dernier né. Pour répondre à cet impératif, nous avons mis en place le concept de “gym-poussette”, intégré à un programme d’éducation thérapeutique autorisé et financé par l’ARS au sein de l’Assistance publique de Marseille. Des groupes de jeunes mamans peuvent assister à ces séances d’Activités physiques adaptées (APA) en compagnie de
leurs bébés, après la période de rééducation périnéale. Une relation a pu s’établir durant la grossesse, permettant d’espérer poursuivre les actions dans le post-partum pour faire découvrir les bienfaits de l’AP, en ayant cependant conscience des difficultés d’adhésion des patientes (10). Les objectifs de ce programme sont basés sur les principales attentes des jeunes mamans : - retrouver une condition physique (raffermir la sangle abdominale, la poitrine et les bras, éviter les lombalgies, etc.) ; - augmenter la résistance et la capacité de récupération ; - évacuer l’anxiété ; - prendre du temps pour soi et sortir d’un isolement quotidien. En prenant en compte les principales modifications corporelles dues à la grossesse : - prise de poids ; - modifications morphologiques et ostéoligamentaires (antéversion du bassin/hyperlordose lombaire) ; - modifications cardiovasculaires (augmentation du débit et de la fréquence cardiaque) ; - modifications respiratoires (augmentation de la fréquence respiratoire/diminution des capacités). Ainsi, est recherché un renforcement musculaire [muscles pos-
turaux et stabilisateurs (dorsaux profonds ou spinaux), abdominaux profonds (transverses), obliques et grand droit, muscles de la poitrine, fessiers, adducteurs, ischio-jambiers]. Un travail respiratoire et de concentration est complémentaire des exercices précédents pour tenter d’évacuer stress et tensions. De même que des exercices cardiovasculaires de type aérobie. Ces séances d’APA permettent aux patientes de recommencer à bouger, de retrouver une bonne condition physique, tout en tissant des liens sociaux avec leur enfant, mais aussi avec d’autres mamans, pour sortir de l’isolement.
Conclusion
La spécificité de l’éducation durant la grossesse est que l’atteinte de l’objectif d’équilibre glycémique optimal doit être rapide, malgré les difficultés liées au contexte de précarité, pour espérer réduire la morbidité fœto-maternelle. Une adaptation des programmes, et en particulier des outils, est indispensable pour les rendre “culturellement appropriés”. n
Mots-clés : Précarité, Migrants, Grossesse, Diabète gestationnel, Éducation, Diététique, Activité physique
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Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Interspécialités
Le syndrome métabolique Passé et présent Pr Bernard Vialettes*
Introduction Le syndrome métabolique est caractérisé par une constellation d’anomalies métaboliques, vasculaires, hépatiques, inflammatoires… qui s’associent volontiers chez certains individus et leur confèrent un risque significativement accru de diabète de type 2 et de pathologies cardiovasculaires. Ce syndrome a plus de 60 ans d’âge. Il continue de mobiliser les scientifiques puisqu’en avril 2013 on ne dénombrait pas moins de 10 753 publications référencées dans Pubmed sur les seuls motsclés “Metabolic Syndrom”. Depuis 2005 ces publications se sont stabilisées à un rythme annuel compris entre 765 et 1 089 publications/an.
L
e syndrome métabolique usurpe peut-être le nom de syndrome puisque beaucoup s’accordent à penser qu’il ne s’agit pas d’un tableau clinico-biologique que le praticien doive impérativement rechercher et traiter en tant que tel. Il s’agit plutôt d’un concept à valeur éducationnelle et scientifique. Il a le mérite de rappeler aux cliniciens que la lutte contre les facteurs de risque doit être multifactorielle afin de tendre vers la meilleure prévention possible. Il représente aussi un concept opératoire qui a dyna-
*Service de Nutrition-Maladies métaboliques-Endocrinologie, CHU La Timone, Marseille
202
misé la recherche scientifique dans ses efforts pour mieux comprendre la diabétogenèse et l’athérogenèse. On peut lui attribuer des ouvertures vers le rôle potentiel de dépôts dits ectopiques de la graisse (viscérale, épicardique, diverses formes de stéatose intra-organe…), de la micro-inflammation associée à ce syndrome, de l’influence de fluctuations de l’état nutritionnel dans les périodes initiales de la vie sur le développement des états d’insulinorésistance. Il est enfin un paramètre intéressant dans les études épidémiologiques et on comprend que beaucoup d’efforts aient été mobilisés pour obtenir une définition clinico-biologique consensuelle du syndrome métabolique. Toutefois, même si cet objectif est pratiquement réalisé, certaines ambigüités persistent, notamment pour les paramètres morphométriques si dépendants des ethnies considérées.
Historique
En 1947, Jean Vague (1) constate qu’il semble exister deux formes d’obésité. L’une se distingue par un excès de graisse au niveau du tronc et en particulier du ventre, qu’il nomme “androïde”, et l’autre par un développement exagéré du tissu adipeux au niveau des cuisses et des fesses, qu’il nomme “gynoïde”. Son hypothèse d’alors était qu’il y avait une véritable différentiation sexuelle de la répartition du tissu adipeux, dépendante des stéroïdes surrénaux et gonadiques. En 1956, il complète son observation en
montrant que l’obésité androïde prédispose au diabète, à l’hyperuricémie et aux pathologies cardiovasculaires (2), tandis que les risques associés à l’obésité gynoïde sont plutôt mécaniques et veineux. Ce concept naissant ne put atteindre une reconnaissance scientifique que grâce à la simplification des paramètres morphologiques qui permettaient de le caractériser. Le critère inventé par Jean Vague pour classer les patients obèses, le “rapport adipo-musculaire brachio-fémoral”, était basé sur de nombreuses mesures (plis cutanés et périmètres) pratiquées à la racine des membres. La consécration du concept fut rendue possible seulement en 1982 grâce à la contribution de Kissebah (3). Celui-ci montrait avec deux mesures particulièrement simples à réaliser (les périmètres corporels mesurés au niveau de la taille (T) et au niveau des hanches (H) au moyen d’un mètre de couturière) que l’obésité “abdominale” se distinguait de son homologue “glutéale” par un rapport T/H plus élevé et devait être considérée comme un facteur de risque d’intolérance au glucose, d’hyperinsulinisme et d’hypertriglycéridémie. En 1987, Ferranini (4) démontrait les relations entre hyperinsulinisme et hypertension artérielle essentielle. Finalement, à la fin des années 1980, Reaven (5) émettait l’idée qu’il existait un véritable cluster d’anomalies métaboliques (hyperglycémie et/ou intolérance au glucose, hypertriglycéridémie, hypoHDLhémie) et vasculaires (HTA et risque vascuDiabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Le syndrome métabolique
laire accru) réuni autour du couple “hyperinsulinisme-insulinorésistance” qui semblait en être le dénominateur commun. Il proposait le nom de “syndrome X” pour caractériser cette association (6). Le nom de “syndrome métabolique” fut enfin prononcé pour la première fois en 1999 par l’OMS (7). C’est cette appellation qui devait rester et faire oublier les autres : syndrome X, syndrome de Vague ou de Reaven, syndrome polymétabolique… Depuis, le tableau du syndrome métabolique s’est étendu à d’autres versants concernant la fibrinolyse, les diverses stéatoses, la micro-inflammation… Le paradigme qui faisait jouer un rôle essentiel au couple hyperinsulinisme-insulinorésistance (6) est actuellement concurrencé par d’autres hypothèses unificatrices faisant intervenir soit le système rénine-angiotensine (8), soit l’inflammation issue de la flore digestive (9). Enfin, de nombreuses études épidémiologiques ont confirmé que le syndrome métabolique et l’obésité abdominale qui lui est associée étaient de puissants facteurs de risque pour le développement du diabète de type 2 (10), des maladies ischémiques coronariennes (10-12), de la goutte (13) ou de troubles cognitifs et de la maladie d’Alzheimer (14). Cet état est aussi maintenant considéré comme un facteur de risque de cancers (15).
Un tableau clinicobiologique qui ne cesse de croître
Les diverses anomalies réunies sous ce concept sont résumées sur la figure 1. Concernant la glycorégulation, les diverses altérations composent un tableau composite avec hyperglycéDiabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Hyperglycémie/diabète Hyperinsulinisme/insulinorésistance Hypertension artérielle
Stéatose hépatique et autres dépôts ectopiques
Micro-inflammation CRP, IL6, TNF, PAI-1…
Syndrome des apnées du sommeil
Obésité abdominale
Hyperuricémie
Microalbuminurie Dystrophie ovarienne
Anomalies de la fibrinolyse
Figure 1 – Constellation des anomalies morphologiques, métaboliques, vasculaires, inflammatoires… propres au syndrome métabolique.
mie à jeun, intolérance au glucose, diabète patent et le couple insulinorésistance-hyperinsulinisme. Sur le pan lipidique, les anomalies caractéristiques sont une hypertriglycéridémie, une élévation de l’apoprotéine B, un cholestérol non-HDL élevé, une hypoHDLémie et une hyperlipidémie post-prandiale. En revanche, les lipoprotéines LDL sont seulement qualitativement modifiées. La concentration de LDL cholestérol est souvent normale même si les particules LDL petites et denses sont surreprésentées. Toutes ces modifications du profil lipidique circulant correspondent aux divers éléments de ce que l’on nomme “le risque vasculaire résiduel”, c’est-àdire le risque qu’un traitement bien conduit par les statines est incapable de supprimer (16). Ce syndrome est caractérisé par un développement exagéré de la graisse périviscérale abdominale. Les dépôts lipidiques ectopiques sont aussi augmentés dans le syndrome métabolique. Ils peuvent conduire à des complications spécifiques. La stéatose hépatique en est un élément phare. Elle peut se
compliquer chez certains patients d’une NASH (Non Alcoolic Steato Hepatitis), premier stade vers le développement d’une cirrhose, voire même vers l’hépato-carcinome. Le rôle des dépôts lipidiques dans d’autres tissus (graisse épicardique) ou cellules (cellules insulinosécrétrices du pancréas) demeure encore discuté. Les effets cardiovasculaires sont divers et dominés par l’hypertension artérielle mais des anomalies plus fines telles que la dysfonction endothéliale, l’excès d’inhibiteur de l’activateur du plasminogène et la microalbuminurie, peuvent aussi être détectées. Il existe aussi un syndrome inflammatoire a minima caractérisé par une élévation de certaines cytokines dans le sang (TNFα, IL-6) ou de marqueurs de l’inflammation (PCR, PAI-1…). D’autres organes sont aussi impliqués. L’hyperuricémie, le syndrome d’apnées du sommeil, le syndrome des ovaires polykystiques et des anomalies cutanées (acanthosis nigricans, molluscum pendulum…) peuvent être associés au syndrome métabolique à des titres divers. 203
Interspécialités
Définition clinico-biologique
L’établissement d’un consensus international sur les moyens de définir le syndrome métabolique a pris de nombreuses années. Il est évident que le syndrome métabolique ne réunit toutes les anomalies décrites dans le chapitre précédent que dans de rares cas. Pour diagnostiquer ce syndrome, il convient de réunir les éléments les plus constants. La communauté scientifique internationale avait une conduite très ambiguë. Elle reconnaissait le concept de syndrome métabolique et s’avérait incapable de définir des critères diagnostiques objectifs. Les propositions de définition ont été nombreuses. Même si les critères diagnostiques étaient relativement semblables, il existait des divergences sur le nombre de critères exigé ou sur les valeurs seuils : OMS (1999), NCEP/ATP3 (2001 puis 2004), IDF (2006). Il fallut attendre 2009 pour que soient publiés des éléments diagnostiques unifiés, fruits d’un travail commun de plusieurs sociétés savantes internationales concernées (17). Les divers critères diagnostiques figurent dans le tableau 1. On remarquera néanmoins que les données morphométriques utilisées pour caractériser la répartition de la graisse restent très dépendantes du fond ethnique des populations (Tab. 2), quand ce n’est pas de sociétés savantes locales. L’évaluation de la prévalence du syndrome métabolique dépend étroitement des critères de définition clinique qui avec le temps se sont beaucoup modifiés. Quelques chiffres permettent cependant de se faire une idée de la fréquence de ce syndrome dans la population générale des pays industrialisés. Aux États-Unis (18), parmi les sujets ayant atteint l’âge de 60 ans, 204
Tableau 1 – Critères utilisés pour le diagnostic clinico-biologique du syndrome métabolique (Joint Interim statement, 17). Critères
Valeurs seuils ou équivalences
Augmentation du périmètre de la taille
Dépendant des populations ou des pays
Élévation de la glycémie
> 1g/L (5,5 mmol/L) à jeun ou diabète patent et/ou traitement antidiabétique
Élévation de la triglycéridémie
> 150g/L (1,7 mmol/L) ou traitement hypolipidémiant
Diminution du cholestérol HDL
< 0,40 g/L (1,0 mmol/L) chez les hommes ; < 0,50 g/L (1,3 mmol/L) chez les femmes ; ou prise de médicaments pour traiter une hypoHDLémie
Élévation de la tension artérielle
Systolique ≥ 130 et/ou diastolique ≥ 85 mmHg ou prise d’un traitement hypotenseur
(Tab. 2)
Tableau 2 – Valeurs seuils recommandées du tour de taille en fonction des populations et/ou des sociétés savantes (inter)nationales pour définir l’obésité abdominale (Joint Interim statement, 17). Populations
Sociétés savantes
Tour de taille (hommes)
Tour de taille (femmes)
Caucasiens
IDF/OMS
94 cm
80 cm
US/Canada
AHA/NHLB1 (ATP3)
102 cm
88 cm
Europe
Sociétés cardiovasculaires européennes
102 cm
88 cm
Asie
IDF
90 cm
80 cm
Japon
Jap. Obes. Soc.
85 cm
80 cm
Chine
CTF
85 cm
80 cm
Moyen-Orient et Méditerranée
IDF
94 cm
80 cm
Afrique subsaharienne
IDF
94 cm
80 cm
Amérique centrale ou du Sud
IDF
90 cm
80 cm
40 % d’entre eux présentent un syndrome métabolique. En France, l’étude “DESIR” (19) faisait état en 2003 d’une prévalence de 17,5 % chez les hommes dans la même tranche d’âge.
Les critiques (ou limites) du syndrome métabolique
Un éditorial retentissant publié
en 2006 dans la revue Diabetes Care (20) par des chercheurs américains et européens devait cependant montrer que le concept de syndrome métabolique a certaines limites dont il faut avoir conscience. Une partie de leur éditorial était consacré aux difficultés rencontrées pour établir une définition clinico-biologique du syndrome. Qu’était, selon eux, un syndrome pour lequel nul ne s’accordait sur les critères de diaDiabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
Le syndrome métabolique
gnostic ? On a vu que les efforts de sociétés savantes ont permis de lever au moins partiellement cette critique. Les auteurs par ailleurs s’interrogeaient sur le fait que le risque développé n’était finalement pas supérieur à l’addition des risques provoqués par chaque élément constitutif du syndrome. L’agrégation de ceux-ci ne conférait de ce fait aucun avantage prédictif. En outre, ils ne comprenaient pas comment on pouvait, en mettant ce syndrome en exergue, ignorer des facteurs indéniables de risque d’athérosclérose comme le tabagisme, l’élévation du cholestérol LDL ou l’hérédité. Des scores comme ceux de Framingham ou d’autres sociétés de cardiologie paraissaient selon eux beaucoup plus performants pour organiser une médecine préventive. Enfin, ils remettaient en cause la primauté du couple insulinorésistance-hyperinsulinisme comme élément causal. Cette interrogation persiste puisque certains privilégient l’inflammation ou le système rénine-angiotensine comme mécanisme unificateur. Enfin, ils remarquaient l’absence de traitement univoque de ce syndrome, hormis les classiques règles hygiéno-diététiques. Ces critiques assez fondées, si elles ne retiraient pas au syndrome métabolique son intérêt conceptuel au niveau éducationnel et scientifique, néanmoins faisaient douter de son intérêt clinique à l’échelon individuel.
Les mécanismes en jeu dans le syndrome métabolique
En tant que “syndrome”, le concept de syndrome métabolique obéit très vraisemblablement à Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
des causes multiples, susceptibles d’interagir entre elles de manière différente d’un sujet à l’autre. Il existe quelques pistes étiopathogéniques qui ne sont pas exclusives les unes des autres.
La génétique
La plupart des anomalies constatées dans le syndrome métabolique ont un déterminisme génétique au moins partiel (exemple : l’obésité, le diabète de type 2, le taux de cholestérol HDL, l’hypertension artérielle, l’hyperuricémie...). L’héritabilité de ces composantes représente des niveaux variables de 40 à 70 % de la variance du trait (21). Les études consacrées au syndrome métabolique per se ont été réunies dans une méta-analyse publiée en 2011 (22). Elle comptabilisait 88 études jugées méthodologiquement adéquates portant sur au moins 25 gènes. L’analyse critique de ces données ne permettait de retenir que 8 polymorphismes (SNPs) associés à 6 gènes candidats, dont la plupart sont impliqués dans le métabolisme lipidique : FTO, TCF7L2, IL6, ApoA5, Apo C3 et CETP. On remarquera en outre que les loci identifiés dans les GWAS (Genome Wide Association Studies) ne représenteraient qu’une très faible partie (au mieux 10 %) de la variance du trait syndrome métabolique (21).
L’environnement
L’accroissement inexorable de la prévalence du syndrome métabolique, non seulement dans les sociétés industrialisées mais aussi dans les pays émergents, plaide fortement pour une participation de l’environnement dans cette pandémie, soit par un rôle direct, soit par des régulations épigénétiques. Le mode de vie dit occidental, caractérisé par la sédentarité, par
une alimentation riche en graisses et notamment en acides gras saturés, en aliments raffinés à forte densité calorique, pauvre en fruits et légumes et par l’abandon des régimes alimentaires traditionnels potentiellement bénéfiques (cf. l’alimentation méditerranéenne) concourt vraisemblablement à cette expansion. Toutefois, les mécanismes restent hypothétiques. Nous voudrions rappeler ici trois théories encore spéculatives, quoique fondées sur des données expérimentales ou épidémiologiques, qui ouvrent de nouveaux jours sur la pathogénie du syndrome métabolique.
Alimentation hyperlipidique, flore intestinale, inflammation et résistance à l’insuline
Ces séquences sont défendues par deux groupes européens qui ont accumulé des données pour les conforter. Un excès de graisses saturées dans l’alimentation induirait une modification de la flore intestinale (9). Ce déséquilibre du microbiote du tube digestif entraînerait une série de phénomènes à distance : modification de la perméabilité de la barrière intestinale et passage de substances bactériennes pro-inflammatoires (LPS), sécrétion de substrats ou d’hormones digestives susceptibles d’induire une augmentation des dépôts lipidiques et une insulinorésistance au niveau des tissus périphériques. Cette hypothèse élégante repose principalement sur l’étude de modèles animaux. L’implication chez l’homme de tels phénomènes est plus délicate à démontrer même si une augmentation des taux de LPS circulant a été décrite chez des sujets obèses présentant un syndrome métabolique (23). Des expériences de transfert allogénique 205
Interspécialités
de flore colique de sujets minces à des patients obèses porteurs d’un syndrome métabolique ont pu, au moins à court terme, atténuer l’insulinorésistance hépatique et musculaire (24).
Fluctuations marquées de l’état nutritionnel et développement du syndrome métabolique
Barker (25) a développé un concept, le thrifty phenotype hypothesis, qui pourrait expliquer certains cas de syndrome métabolique. Il avait constaté que les enfants ayant présenté un retard de développement dans la période périnatale avait un sur-risque de développer à l’âge adulte une obésité et un syndrome métabolique. Il en déduisait que la succession d’une dénutrition sévère et d’une phase de récupération nutritionnelle modifiait le fonctionnement des gènes par des processus d’épigénétique en donnant la préférence à ceux qui sont impliqués dans les voies métaboliques d’épargne (26). Ces constatations ont été confirmées par de nombreuses études dont en France le suivi de la cohorte de la maternité d’Haguenau (27). Le concept a même été étendu dans le temps. Des individus exposés dans l’enfance à une famine pouvaient à l’âge adulte exprimer plus souvent un syndrome métabolique (28). Des enfants ou des adolescents ayant reçu des thérapeutiques très agressives, retentissant sur l’alimentation (irradiation corporelle totale, chimiothérapie, greffe allogénique de moelle), sont aussi plus exposés à l’âge adulte au développement d’un syndrome métabolique (29). Ce phénomène d’adaptation des flux métaboliques, suite à des séquences “jeûne-réalimentation”, est assez voisin de ce qui est décrit chez des espèces 206
animales migratrices ou hibernantes que RJ Johnson appelle the fat storage condition (30), et dans lesquels les insulinorésistances hépatiques et musculaires sont des éléments essentiels. Il existe des arguments très forts pour considérer que l’augmentation de la prévalence de l’obésité, du syndrome métabolique et du diabète, observée dans certaines populations (Sahel, DOM-TOM en France…) est liée au moins en partie au fait que ces peuples ont été soumis à une transition nutritionnelle et économique particulièrement marquée et rapide. Le basculement de la dénutrition vers la (sur)nutrition peut activer les mécanismes d’apposition adipeuse et d’insulinorésistance propres au syndrome métabolique.
rapeutique peut être sous-tendue spécifiquement par la constatation de l’existence d’un syndrome métabolique chez un patient. Les mesures hygiéno-diététiques de prévention du diabète ou de l’athérosclérose sont le plus souvent justifiées par d’autres situations (pour le diabète une agrégation familiale ou des antécédents de diabète gestationnel, pour l’athérosclérose, une HTA, un tabagisme, des antécédents familiaux ou un excès de cholestérol LDL…). Un sondage réalisé par TNS-SOFRES en France en 2004 montrait que seulement 1 % des généralistes interrogés étaient capables de citer correctement les 5 critères utilisés pour le diagnostic du syndrome métabolique, alors même que 53 % d’entre eux étaient convain-
Le syndrome métabolique doit être considéré plus comme un outil conceptuel que comme une véritable cible thérapeutique. D’autres pistes se sont ouvertes récemment, impliquant les polluants organiques (31), mais les données épidémiologiques concordantes manquent encore pour confirmer cette hypothèse basée seulement sur des travaux animaux et quelques observations.
Au total
Après ces presque 70 ans d’existence, on ne peut que constater qu’il existe un hiatus entre les travaux scientifiques et la pratique clinique. Le syndrome métabolique demeure un sujet d’étude très populaire et, dans le même temps, l’utilisation de ce concept dans la pratique clinique quotidienne par les praticiens reste très limitée. De fait, on peut réellement se demander quelle conduite thé-
cus qu’il s’agissait d’un puissant facteur de risque coronarien. On peut en conclure que le syndrome métabolique doit être considéré plus comme un outil conceptuel que comme une véritable cible thérapeutique. Il n’empêche que depuis l’observation princeps de Jean Vague en 1947, il a joué (et il continue de jouer) un rôle exceptionnel d’outil et de stimulant dans les recherches menées en diabétologie et en nutrition. n
Mots-clés : Syndrome métabolique, Obésité abdominale, Insulinorésistance
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À savoir
La boucle fermée en 2013 Où en sommes-nous ? n Pour améliorer la qualité de vie des patients diabétiques, la boucle fermée (ou pancréas artificiel) est en cours de développement. Le Pr Eric Renard (CHU de Montpellier) nous aide à y voir plus clair sur cette nouvelle révolution.
Diabète & Obésité : Quels sont les objectifs, définitions et composantes de la boucle fermée ? Pr Eric Renard : L’objectif général est de maintenir la
glycémie la plus proche de la norme, le plus longtemps possible, au quotidien. Pour l’instant, les objectifs des traitements du diabète sont fondés essentiellement sur l’hémoglobine glyquée, ce qui est une approche un peu simpliste puisque l’un des problèmes des diabétiques de type 1, c’est la variabilité glycémique. C’est-à-dire qu’un patient peut avoir une bonne hémoglobine glyquée mais être souvent en hyper et en hypoglycémie. Le but de la boucle fermée est donc, non seulement d’avoir une bonne hémoglobine glyquée, mais surtout de passer le plus de temps possible dans une fourchette proche de la norme, c’est-à-dire entre au moins 0,70 et 1,80 g/L et si possible entre 0,80 et 1,40 g/L. Les moyens utilisés sont le couplage d’un système d’administration de l’insuline en continu (une pompe) avec un système de mesure du glucose en continu (capteurs sous-cutanés) et l’automatisation de l’ensemble. Le but est que la mesure du glucose en continu puisse régler le débit de la pompe non seulement en fonction de la glycémie du moment mais aussi en prévoyant l’évolution de la glycémie au vu de l’insuline administrée et de diverses informations qui vont être fournies par le patient (prise d’un repas, exercice physique, etc.). C’est ce que l’on appelle l’algorithme, une formule mathématique qui calcule la quantité d’insuline nécessaire en fonction de la glycémie actuelle et des prévisions concernant l’évolution de cette dernière.
D&O : Quelle est la différence par rapport à la boucle ouverte ? Pr E.R. : Le patient ne modifie pas directement la perfusion d’insuline. Dans la boucle ouverte c’est le patient qui a l’information et qui, au vu de l’information,
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prend la décision concernant le réglage de sa pompe. C’est-à-dire que la pompe n’est pas réglée automatiquement, c’est le patient qui doit prendre la décision finale, ce n’est pas un rétrocontrôle direct. Dans les boucles fermées, les patients sont quand même présents puisqu’ils doivent être capables de vérifier que le système fonctionne correctement. Il peut éventuellement y avoir des alertes indiquant que, malgré l’automatisation, il y a un risque important de sortie de la zone normale et, à ce moment-là, les patients peuvent être amenés à intervenir. Ils n’interviennent donc qu’à la marge, c’est-à-dire quand le système automatisé ne fonctionne pas comme il faut ou alors pour aider à la prédiction parce que, par exemple, il est très difficile de prédire l’évolution glycémique dans les suites d’un repas. Le patient va alors intervenir pour enrichir l’information du système en indiquant qu’il va manger tant de glucides et, dans ce cas là, va permettre à l’algorithme d’améliorer sa prédiction. Donc “boucle fermée” ne veut pas dire que le patient n’intervient pas. Simplement, il n’intervient que dans certaines circonstances, soit quand il y a une alerte car la glycémie va sortir de la norme, soit parce qu’il y a un événement que le système ne peut pas prédire lui-même, comme la prise d’un repas ou une activité physique.
D&O : Quels sont les niveaux de preuve de l’efficacité par rapport à la boucle ouverte ? Pr E.R. : Pour l’instant, le niveau de preuve est tou-
jours limité à quelques jours puisqu’il n’y a pas eu de preuves de longue durée avec la boucle fermée. Les preuves ont d’abord été apportées dans un environnement particulier, hospitalier puisque la plupart des essais boucle fermée vs boucle ouverte ont été réalisés à l’hôpital, pour des durées toujours assez courtes (moins de 48 h). Les essais en question ont montré qu’il Diabète & Obésité • Juin 2013 • vol. 8 • numéro 70
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y avait moins d’hypoglycémies, en particulier la nuit, et que le temps passé dans la zone proche de la norme était plus long avec la boucle fermée. Les derniers essais réalisés l’an dernier ont montré en plus, toujours en milieu hospitalier, que l’on pouvait améliorer la moyenne glycémique en boucle fermée par rapport à la boucle ouverte. C’est une information importante car la glycémie moyenne va définir l’hémoglobine glyquée. Donc, si l’on transpose ce que l’on peut faire sur 1 ou 2 jours à une durée de 8 semaines, la boucle fermée permettrait d’améliorer l’hémoglobine glyquée, par rapport à la boucle ouverte. On n’a jamais pu le faire jusqu’à maintenant puisqu’il n’y a jamais eu d’essais au long cours qui permettaient de juger l’effet sur l’hémoglobine glyquée, mais le fait d’améliorer la glycémie moyenne, c’est une étape importante. Pour les boucles fermées ambulatoires, c’est-à-dire en dehors de l’hôpital, pour l’instant il y a très peu d’expériences mais on a retrouvé, de la même façon, la réduction des hypoglycémies nocturnes et l’augmentation du temps passé proche de la norme. Les résultats des premiers essais en dehors de l’hôpital, en boucle fermée versus boucle ouverte, devraient arriver l’année prochaine dans les congrès et les publications.
D&O : Est-ce utilisable en ambulatoire ? Pr E.R. : Oui, maintenant on en a fait la preuve. On a
été les premiers à Montpellier et à Padoue (Italie) à montrer qu’un patient pouvait sortir de l’hôpital avec un système de boucle fermée, que c’était sûr et efficace et qu’il n’y avait pas de panne technique. Ou que, s’il y avait des pannes, elles étaient très rapidement résolutives et que ça n’entraînait pas de déviation glycémique dangereuse. On l’avait déjà publié pour les deux premiers patients mais ça va être publié dans Diabetes Care très prochainement : chez une vingtaine de malades qui ont fait ces essais en dehors de l’hôpital, en France, en Italie et aux États-Unis, la boucle fermée fonctionne sans problème technique 97 % du temps. Parfois il y a des ruptures de transmission, mais le malade peut la rétablir sans qu’il n’y ait de dommages. Donc, aujourd’hui, il n’y a plus d’obstacles à une utilisation ambulatoire de la boucle fermée. La question qui demeure est celle de la durée.
fonctionner avec des injections. Il faut avoir une capacité de gestion de l’information, notamment fournie par les capteurs de glucose, puisque la mesure continue, bien qu’elle s’améliore, reste encore imparfaite. Comme le patient a cette information en continu, il doit être capable de repérer les variations qui lui paraissent inadéquates ou inhabituelles. Si les capteurs fonctionnent mal, la glycémie va sembler brusquement baisser ou monter. Un patient qui se connaît et qui connaît les capteurs doit être capable d’intervenir pour recalibrer ou pour prévenir le système qu’il se passe quelque chose. Il faut aussi une certaine capacité de gestion de la plate-forme qui porte l’algorithme, qui se présente comme un smartphone. Il faut que le malade soit entraîné à l’hôpital (mais cela ressemble un peu à l’entraînement à l’utilisation d’une pompe), qu’il puisse comprendre ce qui est marqué à l’écran, que veulent dire les signaux d’alerte et ce qu’il peut et doit faire luimême, quand il doit demander l’assistance à l’hôpital. Donc il faut des patients qui acceptent bien leur maladie, qui ont une volonté d’améliorer leur contrôle, qui ont été formés et qui souhaitent être formés sur le plan technique. Le patient ne doit pas se dire : « C’est très bien, je n’aurai plus à gérer mon diabète et tout va se faire tout seul », car c’est faux. Il faut, au contraire, un patient très impliqué qui veut gérer les choses, ou les surveiller en tout cas, parce que le système, bien qu’en boucle fermée, a besoin de la vigilance du patient et parfois de sa participation, comme pour les repas par exemple. Pour conclure, la qualité de vie et le confort s’améliorent beaucoup, les patients ont enfin l’impression d’être soulagés de beaucoup des contraintes liées au diabète. Mine de rien, même des patients très performants disent que pour avoir de très bons résultats sans automatisation, cela nécessite de leur part beaucoup d’efforts donc de préoccupations, de soucis permanents. Là, ils sont contents de pouvoir se détendre parce que le système gère une grande part de leurs contraintes au quotidien. C’est donc un message plutôt positif. Au-delà de l’amélioration des résultats (moins d’hypoglycémies, plus de glycémies dans la norme), il y a aussi moins de charge thérapeutique sur le malade. n Propos recueillis par Caroline Sandrez
D&O : Est-ce pour tous les patients qui le demandent, ou y a-t-il des critères d’éligibilité ? Pr E.R. : Oui, il y a des critères d’éligibilité dont certains sont obligatoires. Premièrement, il faut utiliser une pompe à insuline puisque le système ne peut pas
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Mots-clés : Boucle fermée, Boucle ouverte, Automatisation, Ambulatoire
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