La prise en charge globale du patient diabétique
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Dysfonction érectile chez le patient diabétique et/ou obèse La dysfonction érectile touche 32 % des hommes diabétiques de type 1 et 46 % des hommes diabétiques de type 2. L’adiposité abdominale et le poids corporel sont également associés de façon significative à la dysfonction érectile. Dr Ludovic Ferretti
THÉRAPEUTIQUE
INTERSPÉCIALITÉS
Pompes à insuline, mesure continue du glucose et diabète de type 1
Diabète de type 2 et obésité : points d’entrée d’autres maladies chroniques
Pr Hélène Hanaire
Anthony Fardet
À SAVOIR
CLINIQUE
Hypertension intracrânienne “idiopathique” et obésité : démarche diagnostique
Médicaments et aggravation des lésions hépatiques chez les personnes obèses
Dr Nelly Fabre
Dr Bernard Fromenty
Janvier 2014 • Volume 9 • n° 75 • 9 E
sommaire
La pris e e n c h ar g e g l o ba l e d u pa t i e n t diab é t i q u e
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Janvier 2014 • Vol. 9 • N° 75
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Toute l’équipe de Diabète & Obésité vous souhaite une bonne année 2014 !
n clinique
Aggravation des lésions hépatiques chez les personnes obèses Rôle des médicaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Dr Bernard Fromenty (Rennes)
n mise au point
Dysfonction érectile, diabète et obésité Quels liens ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 10
Dr Ludovic Ferretti (Villenave-d’Ornon, Bordeaux)
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n thérapeutique Pompes à insuline, mesure continue du glucose et diabète de type 1 Où en sommes-nous en 2014 ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 20
Pr Hélène Hanaire (Toulouse)
n à savoir
Hypertension intracrânienne “idiopathique” et obésité Démarche diagnostique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 24
Dr Nelly Fabre (Toulouse)
n interspécialités Diabète de type 2 et obésité Points d’entrée d’autres maladies chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 30
Anthony Fardet (Clermont-Ferrand)
n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 18 n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 29 n Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 33
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Clinique
Aggravation des lésions hépatiques chez les personnes obèses Rôle des médicaments Dr Bernard Fromenty*
Introduction L’obésité et l’insulinorésistance favorisent l’installation d’une stéatose hépatique qui se caractérise par l’accumulation dans les hépatocytes de lipides, principalement sous forme de triglycérides. Bien que cette hépatopathie dysmétabolique reste bénigne chez la plupart des patients, elle peut cependant évoluer chez 10 à 20 % des individus en stéatohépatite caractérisée par la présence d’une nécro-inflammation et d’une fibrose plus ou moins extensive. Il est à noter que les Anglosaxons regroupent ces pathologies hépatiques liées à l’obésité sous le terme Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD). La prévalence de ces hépatopathies dysmétaboliques peut atteindre jusqu’à 20 % dans la population générale chez les adultes (1) et 10 % chez les enfants et les adolescents (2).
A
fin de traiter les différentes pathologies dysmétaboliques liées à l’obésité, les patients obèses consomment en moyenne plus de médicaments que les personnes non obèses (3-4). Cette surconsommation de médicaments pose
*INSERM, U991, Université de Rennes 1 bernard.fromenty@inserm.fr
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un autre problème médical, en particulier pour les hépatologues, puisque de nombreux médicaments sont capables d’induire des lésions hépatiques (5-6). De plus, il existe un nombre croissant de données cliniques et expérimentales indiquant que l’obésité et les hépatopathies associées peuvent augmenter le risque de lésions hépatiques d’origine médicamenteuse, au moins pour certaines molécules (7-9). Ainsi, les patients obèses pourraient être plus enclins à développer des lésions hépatiques en conséquence de la surconsommation de médicaments et une susceptibilité intrinsèque de leur foie à une hépatotoxicité médicamenteuse. Il est nécessaire cependant de souligner que la sensibilité accrue du foie des sujets obèses ne se limite pas aux médicaments. En effet, des investigations cliniques et expérimentales suggèrent que d’autres xénobiotiques peuvent aggraver les hépatopathies dysmétaboliques liées à l’obésité. On peut citer l’exemple de l’alcool éthylique (10-12) et de certains produits toxiques issus des industries chimiques (13-15). Ainsi, le foie du sujet obèse semble particulièrement sensible vis-àvis de l’hépatotoxicité de certains xénobiotiques, que cela soit des médicaments, des contaminants de l’environnement ou de l’alcool. En fait, cette hépatotoxicité pourrait se révéler chez les patients
obèses lors de deux situations cliniques distinctes. En effet, certains xénobiotiques semblent aggraver la stéatose hépatique (ou la stéatohépatite) préexistante (Fig. 1A), alors que d’autres pourraient induire plus fréquemment une hépatite aiguë, ou être responsables d’une cytolyse hépatique aiguë plus sévère (Fig. 1B). Avant d’aborder ces différentes situations et les principaux mécanismes impliqués, il est important cependant de faire quelques rappels sur la physiopathologie des hépatopathies liées à l’obésité.
Rappels sur la physiopathologie des maladies du foie liées à l’obésité Au cours de l’obésité, un facteur jouant un rôle majeur dans l’apparition de la stéatose hépatique est la résistance à l’insuline qui apparaît notamment dans les muscles squelettiques et le tissu adipeux (16-17). En effet, cet état dysmétabolique est accompagné d’une hyperinsulinémie compensatrice qui va stimuler dans le foie la lipogenèse de novo, c’est-à-dire la synthèse des acides gras à partir des glucides tels que le glucose et le fructose. Une fois synthétisés, ces acides gras sont principalement estérifiés sous forme de triglycérides qui sont ensuite exportés des hépatocytes sous forme de VLDL (Very-Low-Density Lipoprotein), Diabète & Obésité • Janvier 2014 • vol. 9 • numéro 75
Mise au point
Dysfonction érectile, diabète et obésité Quels liens ? Dr Ludovic Ferretti*
Introduction La dysfonction érectile (DE) est définie par l’incapacité à maintenir ou obtenir une érection du pénis suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant (1). Elle est à l’origine d’une diminution de la qualité de vie et devient progressivement un marqueur précoce de l’état vasculaire, car un événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) apparaît de façon statistique dans les 3 ans après la survenue de la dysfonction érectile (2-4). La DE est retrouvée chez 32 % des hommes atteints de diabète de type 1 (DT1) et 46 % en cas de diabète de type 2 (DT2). Aux États-Unis, 83 % des patients atteints d’un DT2 sont obèses ou en surpoids. L’obésité et le diabète étant étroitement liés, l’adiposité abdominale et le poids corporel sont associés de façon significative à une DE (5). Les hommes présentant un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25 et 30 kg/m2 ont un risque accru de DE comparativement aux hommes dont l’IMC est < 25 kg/m2. De plus, l’incidence de la DE est encore plus majorée si l’IMC est > 30 kg/m2 par rapport aux patients présentant un IMC < 25 kg/m2 (6-7).
*Urologue, Département de Chirurgie viscérale, HIA RobertPicqué, Villenave-d’Ornon ; Praticien attaché CHU Pellegrin, Bordeaux
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L
es mécanismes liés à l’apparition de la DE sont souvent multiples, et en rapport avec l’état vasculaire, neurologique, hormonal et psychologique des patients.
Physiologie normale de l’érection L’érection est un phénomène vasculotissulaire complexe mettant en jeu des facteurs vasculaires, anatomiques et neuro-hormonaux. L’érection est obtenue par l’augmentation de la pression dans les corps caverneux comprimant les veines sous-albuginéales sous une membrane inextensible : l’albuginée du corps caverneux. L’intégrité des différents organes mis en jeu est nécessaire à l’initiation et au maintien de l’érection. On distingue trois types d’érections (reflexe, psychogène et nocturne) dont les afférences et le contrôle central sont distincts, mais dont les fibres terminales sont identiques : les nerfs caverneux dont les fibres proérectiles sont nitrinergiques (monoxyde d’azote : NO) et produites par la NO synthase nerveuse (nNOS) permettant l’initiation de l’érection. Le NO est également produit par les cellules endothéliales (10 % du contingent cellulaire du corps caverneux) par l’intermédiaire de la NO synthase endothéliale (eNOS) participant au maintien de l’érection. Le NO a pour rôle de relaxer les fibres musculaires lisses
(90 % des cellules du corps caverneux) et permet l’augmentation du flux sanguin intracaverneux (Fig. 1). L’initiation de l’érection est sous la dépendance de stimuli sensitifs tactiles, visuels, odorants et cognitifs. Le centre cortical d’intégration des fonctions érectiles est situé dans le noyau préoptique (8). Par les voies latéro-dorsales de la moelle, l’influx est transmis au noyau dorsolombaire spinothalamique (T10-L2) et au noyau sacré (S2-S3-S4) et va moduler l’arc réflexe proérecteur et permet le maintien, l’activation ou l’inhibition de l’érection. Les afférences sensitives péniennes sont transmises par le nerf pudendal au noyau sacré, qui va faire remonter l’information au noyau préoptique d’une part et entraîner une activation de l’arc réflexe pelvien par l’intermédiaire du plexus hypogastrique inférieur d’autre part et entraîner la libération de NO par les nerfs caverneux. Les principales voies neuroanatomiques sont répertoriées en figure 2. Il n’existe pas de récepteur de la testostérone au niveau du corps caverneux, cependant le rôle central de la testostérone conditionne de façon majeure la libido et donc la qualité de l’érection (8-11).
Physiopathologie La dysfonction érectile du patient diabétique est plurifactorielle. La prévalence croissante du diabète a été associée à une augmentation Diabète & Obésité • Janvier 2014 • vol. 9 • numéro 75
Thérapeutique
Pompes à insuline, mesure continue du glucose et diabète de type 1 Où en sommes-nous en 2014 ? n Le traitement par pompe à insuline est disponible dans le diabète de type 1 depuis maintenant plus de 30 ans. Au cours de ces années, de très grands progrès ont été effectués dans tous les domaines techniques liés à ce traitement : les pompes ont été miniaturisées, leur fiabilité s’est accrue, la diversité des fonctions qu’elles proposent également. Les cathéters se sont aussi améliorés, passant des aiguilles métalliques aux cathéters en Téflon®, avec la possibilité d’une déconnexion, ce qui rend le traitement beaucoup plus acceptable au quotidien. Enfin, dans les années 1990, l’apparition des analogues de l’insuline a permis de disposer, dans la pompe, d’insulines dont la cinétique est beaucoup plus proche des besoins réels, avec un raccourcissement du temps d’action des bolus.
l’Efficacité sur l’HbA1c Les méta-analyses des études qui ont comparé l’efficacité de la pompe par rapport aux injections multiples d’insuline en termes d’hémoglobine glyquée montrent une supériorité de la pompe, avec une baisse moyenne de 0,5 % (1). Cela était vrai avec les insulines rapides humaines, et l’est toujours avec les analogues rapides de l’insuline. Les comparaisons du traitement par pompes aux schémas « basal-bolus tout analogue » en injections multiples sont un peu moins favorables, cependant la supériorité de la pompe reste prouvée chez l’adulte. Dans les études comparant le traitement par pompe aux injections multiples d’un analogue rapide, la pompe fait toujours mieux quel que soit le *Service de diabétologie, maladies métaboliques et nutrition, Pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU de Toulouse hanaire.h@chu-toulouse.fr
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niveau de départ de l’hémoglobine glyquée.
l’Effet sur les hypoglycémies Dans sa méta-analyse publiée en 2008 (1), John Pickup a également montré la supériorité de la pompe par rapport aux injections pour réduire la fréquence des hypoglycémies sévères. Cela implique de penser différemment de ce que nous avons appris du DCCT. En effet, aujourd’hui avec le traitement par pompe utilisant des analogues de l’insuline, l’augmentation de la fréquence des hypoglycémies sévères qui accompagne la réduction de l’hémoglobine glyquée n’est plus une fatalité. Sur la figure 1, les symboles rouges correspondent aux études les plus récentes du traitement par pompe avec analogues de l’insuline. Les points correspondent à la fré-
Pr Hélène Hanaire*
quence des hypoglycémies sévères en relation avec le niveau d’hémoglobine glyquée atteint. Dans tous les cas cette fréquence se situe largement en dessous de ce qui était attendu, illustrée par la courbe du DCCT (2).
l’Acidocétose L’une des principales craintes lors du développement du traitement par pompe à insuline était la survenue d’événements indésirables graves à type d’acidocétose, en cas d’interruption de la perfusion d’insuline. L’amélioration du matériel a certainement réduit considérablement l’incidence de ces événements, mais c’est sans doute un meilleur accès à l’éducation thérapeutique pour la gestion du traitement par pompe et une augmentation de l’autosurveillance glycémique qui sont les meilleures garanties d’une réduction de ce Diabète & Obésité • Janvier 2014 • vol. 9 • numéro 75
à savoir
Hypertension intracrânienne “idiopathique” et obésité Démarche diagnostique Dr Nelly Fabre*
Introduction Les spécialistes de la nutrition doivent savoir reconnaître une cause de céphalée et de troubles visuels survenant avec prédilection chez la femme en âge de procréer, obèse ou avec une prise de poids récente : l’hypertension intracrânienne idiopathique (HTICI). Ce diagnostic nécessite une coopération entre neurologue, ophtalmologiste, neuroradiologue et spécialiste de la nutrition car l’obésité joue un rôle dans cette affection et la perte de poids est un des éléments fondamentaux de la prise en charge. La démarche diagnostique a pour principal objectif d’éliminer les causes d’hypertension intracrânienne comme des tumeurs mais aussi des causes plus difficiles à rechercher comme une thrombose veineuse ou une fistule durale. L’hypertension intracrânienne (HIC) idiopathique (HTICI), autrefois appelée pseudo-tumor cerebri se caractérise par une augmentation de la pression intracrânienne en l’absence de preuves cliniques, biologiques ou radiologiques d’une pathologie intracrânienne. Il s’agit donc d’un diagnostic d’exclusion. L’hypertension intracrânienne est souvent qualifiée bénigne, terme inapproprié puisqu’une chute de l’acuité visuelle sévère se rencontre chez 10 à 30 % des patients.
L’incidence annuelle est de 1 à 2/100 000. Il existe une nette prépondérance féminine (4/1‑15/1). L’obésité joue un rôle majeur dans l’affection car 70 % des femmes avec HTICI sont obèses. Malgré cette inci‑ dence relativement basse, des chiffres récents montrent une augmentation des patients at‑ teints d’HTICI. Cela est sans doute à mettre en rapport avec l’augmentation de l’épidémie d’obésité avec le dernier rap‑ port de l’Organisation mondiale de la Santé faisant état de 33,9 % d’obèses dans la population des États-Unis, comparativement aux 11,6 % en 1990.
© ariwasabi – iStock.
Épidémiologie
Manifestations cliniques Deux symptômes dominent le tableau clinique : des céphalées et des signes visuels.
La céphalée *CHU de Toulouse
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Ce symptôme survient chez 75 à 99 % des patients. La céphalée est
quotidienne, le plus souvent dif‑ fuse, constante, non pulsatile, très souvent trompeuse et étiquetée migraine ou céphalée de tension. Cette céphalée peut évoluer sur des mois voire des années. Les élé‑ ments qui attirent l’attention sont l’augmentation à l’effort, la toux, les manœuvres de Valsalva, la Diabète & Obésité • Janvier 2014 • vol. 9 • numéro 75
Interspécialités
Diabète de type 2 et obésité Points d’entrée d’autres maladies chroniques n
À travers une approche holistique de fouille de données, Anthony Fardet, chargé de
recherches en nutrition préventive à Clermont-Ferrand*, a pu confirmer objectivement que le diabète de type 2 et l’obésité jouaient le rôle de points d’entrée d’autres maladies chroniques. Nous l’avons interrogé pour en savoir plus…
Diabète & Obésité : Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est une approche holistique de la littérature ? En particulier quelle est la différence par rapport à une revue systématique ou une méta-analyse ? Anthony Fardet : En fait, c’est surtout l’approche scientifique qui est holistique ou ne l’est pas (approche réductionniste). L’approche réductionniste consiste à décortiquer les mécanismes, afin par exemple de mieux comprendre des modes d’action sous-jacents, alors que l’approche holistique considère les choses dans leur ensemble. En revanche, si on parle d’approche holistique de la littérature, on parle plutôt des outils utilisés pour répondre à la démarche holistique scientifique. Par exemple, si je me pose une question holistique scientifique, pour aborder la littérature je peux utiliser un outil tel que la fouille de texte ou text mining. Holistique vient du grec ancien holos qui signifie la totalité, l’entier. Le holisme se définit globalement par la pensée qui pourrait expliquer un phénomène comme étant un ensemble indivisible, c’est-à-dire que la simple somme de ses parties ne suffit pas à le définir. Donc, la pensée holistique se trouve en opposition avec la pensée réductionniste qui tend à expliquer un phénomène en le divisant en parties. En science, cette approche consiste à considérer les phénomènes comme des totalités et non plus comme des éléments séparés les uns des autres. En nutrition préventive, jusqu’à aujourd’hui, l’approche réductionniste a été privilégiée : elle a abouti à décortiquer les aliments en composés et à attribuer un effet
*INRA, UMR 1019, UNH, CRNH Auvergne, F-63000 Clermont-Ferrand & Clermont Université, Université d’Auvergne, Unité de Nutrition humaine, BP 10448, F-63000 Clermont-Ferrand, France
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santé à un composé. D’où l’intérêt pour les fibres, l’amidon résistant, telle ou telle vitamine, les polyphénols, etc., aboutissant au final à enrichir les aliments par un composé supposé protecteur en plus grande quantité – souvent à des doses supranutritionnelles – pour bénéficier de son effet santé démontré par une approche réductionniste : ce sont par exemple les aliments fonctionnels… qui ont cependant surtout “enrichi ” les industriels alors que les épidémies de maladies chroniques liées à une mauvaise alimentation ne cessent d’augmenter partout dans le monde. Si on prend l’exemple des antioxydants, on sait qu’ils agissent plutôt en synergie et que le pouvoir antioxydant de l’ensemble peut être supérieur à la somme des pouvoirs antioxydants des composés pris isolément. Si on a une démarche réductionniste vis-à-vis du pouvoir antioxydant, on va avoir tendance à associer le pouvoir antioxydant d’un aliment à l’un de ses constituants et à vouloir enrichir cet aliment avec ce seul constituant. Mais la réalité de la recherche en nutrition préventive durant ces trente dernières années montre que cela a été un échec relatif. Par exemple, les études ABTC (Alpha-Tocopherol BetaCarotene Cancer Prevention Study) et CARET (Beta-Carotene Retinol Efficacy Trial) ont étudié le rôle du bêtacarotène à doses supranutritionnelles dans l’incidence des cancers, notamment le cancer du poumon chez le fumeur. Malheureusement, ces études ont montré une augmentation du risque de développer un cancer du poumon. Ils ont donc dû arrêter les études. C’est un exemple typique d’une dérive obtenue avec une démarche réductionniste, c’est-à-dire l’association d’un effet physiologique à un constituant. On sait maintenant, avec les résultats de la littérature, que ce raisonnement a ses Diabète & Obésité • Janvier 2014 • vol. 9 • numéro 75