Interspécialités
Œdème maculaire : injection intravitréenne d’anti-VEGF et médicaments apparentés À quoi servent-il ? Dr Véronique Pagot-Mathis*
Introduction L’Œdème maculaire diabétique (OMD) représente un problème de santé publique majeur car il constitue la première cause de malvoyance chez le patient diabétique (acuité visuelle inférieure à 3/10) avec une prévalence atteignant 10 % (1). Sa prévalence augmente avec la durée du diabète, atteignant jusqu’à 30 % après vingt ans d’évolution de la maladie quel que soit le type de diabète. Il est établi aujourd’hui que sa prévalence augmente aussi avec la qualité du contrôle glycémique, la sévérité de la rétinopathie diabétique, le niveau de la pression artérielle, l’équilibre glycémique et le syndrome d’apnées du sommeil. La photocoagulation au laser a longtemps été le seul traitement proposé. De nouvelles thérapeutiques en injections intravitréennes, corticoïdes et anti-VEGF ont récemment amélioré son pronostic à moyen terme, en sachant que leur efficacité n’est possible que si le déséquilibre chronique des facteurs systémiques est traité.
Définition et physiopathologie de l’OMD La maculopathie diabétique regroupe l’œdème maculaire, la maculopathie ischémique sur laquelle nous n’avons pas de thérapeutique, et l’œdème maculaire avec participation tractionnelle, pathologie de l’interface vitréorétinienne qui relève d’un traitement chirurgical par vitrectomie. L’OMD est une accumulation de liquide extracellulaire dans la rétine maculaire, entraînant son épaississement. CHU de Toulouse, Service d’Ophtalmologie de l’Hôpital Paulede-Viguier pagot-mathis.v@chu-toulouse.fr
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Examens de référence Outre la baisse de l’acuité visuelle, qui doit être chiffrée en échelle reproductible à progression logarithmique ETDRS, l’examen actuel de référence est l’OCT ou tomographie à cohérence optique. Il s’agit d’une méthode d’examen non invasive et reproductible qui permet d’obtenir des “coupes” de la rétine (40 000 scans par seconde) d’une précision de l’ordre du micron pour les OCT dernière génération dit Spectral Domain. Il existe par ailleurs un système de Eye-tracking qui permet un suivi actif de l’œil. L’OCT permet de suivre l’évolution d’un œdème maculaire par la réalisation de carto-
graphies ou mapping de l’épaisseur maculaire (Fig. 1 et 2). L’angiographie du fond d’œil est toujours utile, non pas au diagnostic de l’OMD, beaucoup mieux visualisé par l’OCT, mais pour typer un œdème maculaire afin de déterminer l’origine des diffusions et surtout pour éliminer une ischémie maculaire. Elle n’est pas indiquée pour le suivi. Examen de réalisation simple, mais invasif, il ne présente que peu d’effets secondaires et complications, et peut être réalisé chez la femme enceinte. Il existe cependant un risque très faible mais réel de choc anaphylactique chez les patients présentant des antécédents allergiques, chez lesquels une préparation antiallergique est nécessaire. Après injection intraveineuse de fluorescéine, des clichés photographiques sont réalisés et permettent une étude dynamique de la vascularisation rétinienne (Fig. 3).
Classifications de l’OMD La terminologie des classifications de l’OMD est importante à connaître pour les correspondants non ophtalmologistes de manière à évaluer le risque fonctionnel mis en jeu. Schématiquement, deux classifications sont mixées, la classification selon l’ALFEDIAM (1996) (2) et la classification internationale de Diabète & Obésité • Mars 2014 • vol. 9 • numéro 77