La prise en charge globale du patient diabétique
d www.diabeteetobesite.org Technologie Diabète et nouvelles technologies : autonomie réelle ou illusoire ? Yannis Constantinidès
p. 210
Mise au point Obésité et fonction ventilatoire : quels liens ? Marion Dupuis, Dr Sandrine Pontier-Marchandise
p. 218
Interspécialités Y a-t-il un lien entre artériosclérose et diabète ? Pr Étienne Larger, Dr Amal Y. Lemoine, Pr Christian Boitard
p. 239
À savoir Œstrogènes, métabolisme et perturbation endocrinienne Dr Nicolas Chevalier
p. 245
Trouble bipolaire : l’ETP fait partie intégrante de la prise en charge des patients.
dossier
Éducation thérapeutique du patient Un outil fondamental dans les stratégies thérapeutiques
Éducation thérapeutique ambulatoire : quelles modalités ?
Programme d’ETP de proximité : cahier des charges
Pr Hélène Hanaire, Dr Monelle Bertrand
Dr Ana Estrade
Trouble bipolaire : qu’apporte un programme d’ETP sur la gestion de l’alimentation ? Dr Laurianne Schreck-Del Bello, Dr Rémy Klein
Septembre 2013 • Volume 8 • n° 71 • 9 E
sommaire
La prise en charge globale du patient diabétique
• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Directrice du développement : Valérie Belbenoît • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Erika Denzler, Antoine Orry • Directrice de clientèle/projets : Catherine Patary-Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne
Comité de lecture
www.diabeteetobesite.org
Septembre 2013 • Vol. 8 • N° 71
n Technologie
Diabète et nouvelles technologies Autonomie réelle ou illusoire ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 210 Yannis Constantinidès (Paris)
n Mise au point
Obésité et fonction ventilatoire Quels liens ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 218
Marion Dupuis, Dr Sandrine Pontier-Marchandise (Toulouse)
n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 221
Rédacteur en chef “Obésité” : Pr Patrick Ritz (Toulouse)
ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT Un outil fondamental dans les stratégies thérapeutiques
Rédacteur en chef “Diabète” : Dr Saïd Bekka (Chartres)
Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)
Pr Yves Boirie (Clermont-Ferrand) Pr Régis Coutant (Angers) Pr Jean Doucet (Rouen) Pr Pierre Gourdy (Toulouse) Pr Véronique Kerlan (Brest) Dr Sylvie Picard (Dijon) Dr Helen Mosnier Pudar (Paris) Dr Caroline Sanz (Toulouse) Dr Anne Vambergue (Lille)
Comité Scientifique Pr Bernard Bauduceau (Paris) Pr Rémy Burcelin (Toulouse) Pr Bertrand Cariou (Nantes) Pr François Carré (Rennes) Pr Bernard Charbonnel (Nantes) Dr Xavier Debussche (Saint-Denis, Réunion) Pr Jean Girard (Paris) Pr Alain Golay (Genève) Pr Hélène Hanaire (Toulouse) Dr Michel Krempf (Nantes) Pr Michel Pinget (Strasbourg) Pr Paul Valensi (Bondy)
1 n Éducation thérapeutique ambulatoire Quelles modalités ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 222 Pr Hélène Hanaire, Dr Monelle Bertrand (Toulouse) 2 n Programme d’ETP de proximité Cahier des charges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 226 Dr Ana Estrade (Toulouse) 3 n Trouble bipolaire Qu’apporte un programme d’éducation thérapeutique sur la gestion de l’alimentation ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 232 Dr Laurianne Schreck-Del Bello, Dr Rémy Klein (Toulouse)
n interspécialités Le pancréas du diabète de type 2 Y a-t-il un lien entre artériosclérose et diabète ?. . . . . . . . . . . . . . . p. 239 Pr Étienne Larger, Dr Amal Y. Lemoine, Pr Christian Boitard (Paris)
n À savoir Diabète & Obésité est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai • 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : diabete@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : 1957-5238 N° de Commission paritaire : 1013 T 88454 Prix au numéro : 9 F. Mensuel : 10 numéros par an.
Œstrogènes, métabolisme et perturbation endocrinienne Un nouveau concept ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 245
Dr Nicolas Chevalier (Nice)
n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages). Photo de couverture : © monkeybusinessimages / iStockphoto
p. 224 p. 230 p. 244
Technologie
Diabète et nouvelles technologies Autonomie réelle ou illusoire ? Yannis Constantinidès*
Introduction
L
es nouvelles technologies ont totalement transformé notre vie quotidienne et les médias se font volontiers l’écho de chaque innovation, présentée comme forcément bénéfique. Les philosophes ont longtemps été beaucoup plus critiques à propos de “l’arraisonnement” de l’homme par la technique (1) ou du “bluff technologique” (2), mais la tendance générale s’inverse depuis peu. C’est ainsi qu’un jeune penseur, Vincent Billard, a récemment consacré
*Philosophe et formateur en éthique médicale, Paris
210
© moellerthomsen - 123RF®
La technologie accompagne le diabète depuis toujours, mais les toutes nouvelles innovations posent un problème éthique dans la mesure où elles risquent de réduire l’autonomie du patient qu’elles sont pourtant censées augmenter. La tentation est en effet grande pour lui de s’en remettre totalement à la technique, au point d’en oublier d’être un acteur de sa santé. L’éducation thérapeutique du patient reste ainsi un discours incantatoire si on ne fait que se servir passivement des outils techniques sans se prendre réellement en main.
un essai à Apple® sous le titre d’iPhilosophie (3). Si le soustitre de l’ouvrage (« Comment la marque à la pomme investit nos existences ») évoque l’aliénation technologique et publicitaire induite par ces gadgets élégants et sophistiqués, l’auteur ne la déplore pas, mais y voit un réenchantement bienvenu du monde, un retour joyeux à l’enfance. Cette célébration un brin candide des avancées technologiques n’est pas l’apanage de la jeunesse, qui est née et baigne dans cet univers connecté, puisque le vénérable Michel
Serres s’y est récemment livré dans Petite poucette, courte méditation optimiste qui caracole depuis plusieurs mois en tête des ventes d’essais (4).
L’outil est-il encore au service de l’homme ?
Il convient de prendre quelques distances avec cette technophilie naïve sans verser pour autant dans la technophobie, un des tics préférés des philosophes. Ces livres de convertis ont en effet le mérite de tenir compte
Diabète & Obésité • Septembre 2013 • vol. 8 • numéro 71
cardinale.fr
diabeteetobesite.org
ophtalmologies.org
geriatries.org
rhumatos.fr
neurologies.fr
onko.fr
Mise au point
Obésité et fonction ventilatoire Quels liens ? Marion Dupuis*, Dr Sandrine Pontier-Marchandise*
Introduction L’obésité est un problème de santé publique en constante progression dans les pays occidentaux. En 2012, 15 % de la population française est obèse contre 8,5 % de la population en 1997. Le surpoids concerne 32,3 % de la population (1). Outre les nombreux problèmes métaboliques et cardiovasculaires qu’elle peut entraîner, la prise de poids peut parfois provoquer une modification de la physiologie respiratoire.
Figure 1 – Réduction des volumes pulmonaires chez le sujet obèse prédominant sur les volumes expiratoires d’après Beuther DA et al. (15).
Impact de l’obésité sur la fonction respiratoire
Sur le plan fonctionnel, il existe une diminution des volumes respiratoires, essentiellement expiratoires, responsable d’une insuffisance ventilatoire restrictive. La présence d’une graisse abdominale importante diminue la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) et donc augmente la composante résistive du travail respiratoire. L’infiltration graisseuse des muscles de la cage thoracique entraîne quant à elle une diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT). Pour un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m², la CRF et le volume de réserve expiratoire (VRE) sont
*Service de Pneumologie, Hôpital Larrey, Toulouse
218
respectivement de 75 % et 47 % des valeurs d’un patient ayant un IMC de 20 kg/m² (2). De même, par augmentation des résistances bronchiques, on constate fréquemment une obstruction bronchique pouvant mimer de l’asthme. Il existe une relation exponentielle entre l’augmentation de l’IMC et la diminution du VEMS (volume expiratoire maximal seconde). La CPT est elle aussi influencée par l’IMC mais de façon moindre (3) (Fig. 1). Du fait de ces modifications physiologiques, le patient obèse est donc plus sujet à certaines pathologies respiratoires. Inversement, des maladies respiratoires préexistantes peuvent être influencées par l’obésité.
Obésité et pathologies respiratoires Asthme
La prévalence de l’obésité et celle de l’asthme ont augmenté de façon parallèle ces dernières années. Dans une étude canadienne de 2002 portant sur 9 149 hommes et femmes, les femmes ayant un IMC supérieur à 30 kg/m² ont un risque relatif de développer un asthme dans les deux ans de 1,92 (IC 95 % [1,09-3,41]) (4). De même, dans une étude américaine de 2004 (5), le risque relatif de développer un asthme sur une période de 13 ans est de 1,87 (IC 95 % [1,123,13]) chez les patients ayant un IMC supérieur à 35 kg/m². Ce risque relatif devient non-significatif quand on étudie la population masculine. Il est donc possible que
Diabète & Obésité • Septembre 2013 • vol. 8 • numéro 71
DOSSIER
éducation thérapeutique du patient
© Catherine Yeulet – iStockphoto
Dossier coordonné par le Dr Saïd Bekka (Chartres) et le Pr Patrick Ritz (Toulouse)
1 Éducation thérapeutique ambulatoire : quelles modalités ? ��������� p. 222 Pr Hélène Hanaire, Dr Monelle Bertrand (Toulouse)
2 Programme d’ETP de proximité : cahier des charges ����������������� p. 226 Dr Ana Estrade (Toulouse)
3 Trouble bipolaire : qu’apporte un programme d’éducation thérapeutique sur la gestion de l’alimentation ? ������������������������� p. 232 Dr Laurianne Schreck-Del Bello, Dr Rémy Klein (Toulouse)
éducation thérapeutique du patient
DOSSIER
1 Éducation thérapeutique
ambulatoire
Quelles modalités ? n Au CHU de Toulouse, des programmes d’éducation thérapeutique ambulatoire sont développés. Ceci amène à des réflexions et à des questions autour de l’articulation de ces derniers avec des programmes existant en institution. La question du continuum de ces programmes est également posée. Nous avons interrogé le Pr Hélène Hanaire et le Dr Monelle Bertrand à ce sujet.
Diabète & Obésité : Qu’est-ce que l’éducation thérapeutique de proximité par rapport à l’offre ambulatoire ? Hélène Hanaire : Dans le panel d’offre d’éducation thé-
rapeutique disponible, les programmes sont la plupart du temps dispensés en intra-hospitalier, que ce soit en structures publiques ou libérales. L’idée de proposer une éducation thérapeutique en ambulatoire et en proximité correspond à un besoin de programme, peut-être moins complet, souvent au stade précoce de la maladie. Ce type de programme a l’avantage de pouvoir être dispensé près du domicile du patient, et de ne pas le contraindre à dormir dans une structure. L’organisation peut alors se faire dans des cabinets multi-professionnels ou dans une clinique ou un hôpital.
D&O : Comment se positionne l’offre d’éducation thérapeutique de proximité ? H.H. : Cette offre devrait s’intégrer dans un continuum
d’offre d’éducation thérapeutique plus ou moins sophistiqué, correspondant à des besoins évolutifs du patient, en fonction de l’évolution de la maladie et de l’individu. Ce développement est assez récent. Les programmes ont la plupart du temps été déclinés en hospitalier dans des conditions qui étaient probablement plus faciles à leur réalisation, avec la possibilité d’avoir recours à des équipe multi-professionnelles et à des infrastructures facilitantes. C’est un peu plus compliqué, et sans doute plus “neuf”, de mettre en place des programmes ambulatoires dans d’autres structures.
222
D&O : C’est donc une organisation qui n’est pas facile ? H.H. : En fait ce n’est pas facile, pour plusieurs rai-
sons. Tout d’abord il faut travailler à plusieurs professionnels, d’horizons différents. Il faut apprendre cette modalité de travail et l’insérer dans le contexte libéral. Il y a également le problème de la formation. Si les formations paramédicales, si les infirmières en premier lieu mais aussi les kinésithérapeutes, se sont emparés du sujet de l’éducation thérapeutique en introduisant en formation initiale des volumes horaires importants, ce n’est pas encore le cas de la formation des médecins. Ensuite, pour une équipe de professionnels libéraux qui souhaitent déposer un programme d’éducation thérapeutique, c’est compliqué parce que les modes de rémunération de ces activités par les ARS ne sont pas les mêmes que la rémunération à l’acte usuellement pratiquée. Les groupes de professionnels sont ainsi contraints à se mettre dans des dispositions particulières, notamment dans des regroupements que l’on appelle SISA. Cela nécessite du temps et de l’énergie pour monter ce type de structure.
D&O : Est-il facile d’adresser un patient à un autre professionnel d’une équipe d’éducation thérapeutique ? H.H. : La difficulté rencontrée par certains praticiens
pour adresser les patients réside dans le problème de définir qui fait quoi, et la place de chacun dans la Diabète & Obésité • Septembre 2013 • vol. 8 • numéro 71
éducation thérapeutique du patient
Cahier des charges n Le PNNS (Plan national Nutrition Santé 2011-2015) a défini dans ses objectifs prioritaires de santé publique la réduction de l’obésité et du surpoids. Le Plan national Obésité (PO 20102013) qui en découle a, entre autres, pour missions : - d’améliorer et structurer l’offre de soins pour les patients obèses au niveau régional et infrarégional ; - de faciliter une prise en charge de premier recours adaptée par le médecin traitant ; - de reconnaître des équipes spécialisées en éducation thérapeutique dans le domaine de l’obésité en s’appuyant sur un référentiel de compétences intégrant les dimensions psychologique, diététique et d’activité physique ; - de promouvoir une coordination territoriale pour la prise en charge de l’obésité.
Dr Ana Estrade*
L’
éducation thérapeutique du patient fait partie intégrante de la prise en charge de l’obésité et ce, à tous les stades de la maladie. Nous nous proposons dans cet article de présenter le classeur pédagogique, sorte de “mannequin” ou de “squelette”, d’un programme d’éducation thérapeutique obésité de proximité (OBEPROX) que nous avons construit en Midi-Pyrénées. Nous entendons par “proximité”, l’accessibilité géographique, c’està-dire une éducation thérapeutique délivrée dans le cadre de vie du patient. Quels peuvent être les avantages à créer des programmes d’éducation thérapeutique de proximité concernant l’obésité ? Quels freins
*Service de Diabétologie, Endocrinologie et Métabolisme, CHU de Toulouse
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DOSSIER
2 Programme d’ETP de proximité
peuvent être identifiés ? Nous définirons le cadre, le format, les compétences visées et les modalités d’application et nous nous pencherons sur les modèles existants.
Des avantages et des freins
La prise en charge des patients obèses n’est actuellement pas harmonisée au sein de notre région Midi-Pyrénées et le parcours de soins
Diabète & Obésité • Septembre 2013 • vol. 8 • numéro 71
éducation thérapeutique du patient
Qu’apporte un programme d’éducation thérapeutique sur la gestion de l’alimentation ? Dr Laurianne Schreck-Del Bello*, Dr Rémy Klein*
Introduction Le trouble bipolaire est une maladie psychiatrique, sévère et chronique. Il s’agit d’un trouble de l’humeur caractérisé par la survenue d’épisodes maniaques et dépressifs dont la fréquence et l’intensité sont variables. Plusieurs types de troubles bipolaires sont décrits dans les classifications internationales, dont les plus grandes entités sont le trouble bipolaire de type 1, caractérisé par la présence de phases maniaques, souvent le plus sévère, et le trouble bipolaire de type 2, où les phases d’humeur haute sont moins intenses et appelées hypomaniaques. Audelà des fluctuations thymiques, les patients souffrant de trouble bipolaire sont sujets à une grande variété de symptômes, souvent sévères, ayant des répercussions sur leur vie personnelle, affective, sociale et professionnelle.
La problématique alimentaire chez les patients bipolaires
Le trouble bipolaire, pour lequel la comorbidité est souvent la règle, est fréquemment associé à d’autres troubles, psychiques comme somatiques, venant alourdir le fardeau des patients. Parmi *CATTP Récifs, Centre hospitalier G. Marchant, Centre médicopsychologique du secteur 8, Pôle Rive droite Nord-Est, Toulouse
232
© monkeybusinessimages – iStockphoto
DOSSIER
3 Trouble bipolaire
ces comorbidités, les troubles des conduites alimentaires (TCA) ont un lourd impact sur l’état de santé des patients, et sont étroitement liés à la gestion des affects et à l’impulsivité. Les données épidémiologiques récentes font état d’une forte prévalence des troubles des conduites alimentaires chez les patients bipolaires, largement supérieure à la prévalence des TCA en population générale (de l’ordre de 3 à 5 %). Selon les études, la prévalence de tout type de TCA chez les patients bipolaires de type 1 varie de 9 à 27 % (1-2), et de 6 à 18 % chez les patients bipolaires de types 1 et 2 (3-4). Fornaro et al. (5), en 2010, retrouvent même une prévalence de l’ordre de 31 % de TCA dans une population de 148 femmes bipolaires, incluant les types 1, 2 et les
cyclothymiques. En effet, les TCA sont plus présents chez les sujets jeunes et de sexe féminin. Au vu des données récentes de la littérature, il apparaît de plus que les troubles des conduites alimentaires présentent des spécificités chez les patients bipolaires, dans leur présentation clinique (6), mais aussi dans leur mode d’évolution (7). Qu’ils se manifestent avant toute décompensation thymique, ou qu’ils en soient concomitants voire faisant suite aux troubles de l’humeur, les troubles alimentaires jalonnent le parcours des patients bipolaires et en alourdissent le pronostic. En effet, plusieurs auteurs font état des répercussions de cette comorbidité sur la qualité de vie des patients (8), ainsi que sur la gravité de la maladie bipo-
Diabète & Obésité • Septembre 2013 • vol. 8 • numéro 71
interspécialités
Le pancréas du diabète de type 2 Y a-t-il un lien entre artériosclérose et diabète ? n Le pancréas du diabète de type 2 présente des anomalies anatomiques qui vont bien au-delà de la simple réduction de masse B. On a peu parlé dans la littérature récente des lésions vasculaires, de la fibrose touchant aussi le pancréas exocrine et de sa dégénérescence graisseuse. Ce travail, qui s’appuie sur des images extraites de la base nPOD, revient sur ces lésions diffuses du pancréas et leurs conséquences fonctionnelles pour discuter une hypothèse sur les liens entre artériosclérose et diabète. Pr Étienne Larger*, Dr Amal Y. Lemoine*, Pr Christian Boitard*
Introduction
B 1,5
Le diabète de type 2 est une maladie hétérogène, classiquement une maladie de la maturité, dont l’incidence est maximale après 50 ans, dont l’épidémiologie change, de sorte que dans les grandes villes des États-Unis, dès la puberté, dans certains groupes ethniques (hispaniques et “native americans”), c’est la forme majoritaire, dépassant en fréquence le diabète de type 1, autrefois appelé “juvénile” par opposition au “diabète de la maturité”. Une autre manière de considérer l’hétérogénéité de la maladie est de la voir en fonction des facteurs de risque ; ainsi, dans l’étude américaine de prévention du diabète de type 2, Diabetes Prevention Program, seulement la moitié des participants avait un syndrome métabolique pourtant si caractéristique du syndrome de résistance à l’insuline, à la base de la physiopathologie “conventionnelle” du diabète de type 2. *Service de diabétologie, Hôtel-Dieu, GH Hôtel-Dieu–Cochin– Broca, Paris ; DHU Authors, GH Cochin-Hôtel-Dieu–Broca, université Paris Descartes ; INSERM U 1016, Paris
Masse B pancréatique
Une maladie hétérogène
35 % p<0,001
1
0,5
0 Figure 1 - Masse B pancréatique chez des témoins (en rouge) et des diabétiques de type 2 (en noir). Figure redessinée d’après le travail de J. Rahier (2). Chez les diabétiques, la réduction de masse est de 35 %, avec un large recouvrement avec les valeurs des témoins.
Une classification incertaine
Ce préambule n’a pas d’autre but que de rappeler que le cadre nosologique du diabète est assez incertain ; le diabète de type 2 reste dans la classification des diabètes de l’ADA un diagnostic négatif, d’exclusion, comme cela a été récem-
Diabète & Obésité • Septembre 2013 • vol. 8 • numéro 71
ment souligné par E. Gale (1). Malgré cela, tout médecin est plutôt d’accord pour accepter un cadre nosologique assez caractéristique : maladie de la maturité ou du vieillissement, survenant chez des individus ayant un triple terrain de risque : risque familial (génétique239
à savoir
Œstrogènes, métabolisme et perturbation endocrinienne Un nouveau concept ? Dr Nicolas Chevalier*
Introduction Les œstrogènes constituent l’archétype des hormones féminines et jouent un rôle fondamental dans la mise en place et le maintien des fonctions reproductives chez la femme. Néanmoins, leur rôle est bien plus vaste et il est maintenant admis que ces hormones stéroïdes exercent en fait des effets pléiotropes, sur le système cardiovasculaire, le système nerveux central mais également dans la régulation du métabolisme énergétique et certaines fonctions métaboliques, avec des interconnexions parfois mal comprises ou non encore élucidées. Cela est d’autant plus important que les œstrogènes ne sont pas l’apanage de la population féminine. Si l’observation de Bernhard Zondek en 1934 chez l’étalon fut considérée comme une curiosité scientifique (1), nous savons maintenant depuis près de trente ans que les œstrogènes présents au niveau du testicule sont produits par l’aromatisation in situ des androgènes synthétisés par la cellule de Leydig et sont mesurés à des concentrations parfois très supérieures à celles observées au niveau plasmatique chez la femme (2).
*Service d’endocrinologie-diabétologie & médecine de la reproduction, hôpital de l’Archet 2, CHU de Nice ; UMR INSERM U1065/UNS, C3M – Bâtiment Archimed, Nice chevalier.n@chu-nice.fr
Figure 1 – Différents tissus cibles des œstrogènes chez l’homme et la femme.
Les œstrogènes et leurs récepteurs Nature des récepteurs
Le 17β-œstradiol (E2) est la forme majoritairement produite par l’organisme et la forme la plus active, ses deux métabolites (l’estrone E1 et l’estriol E3) n’exerçant qu’une action tissu-spécifique minoritaire (3). Comme pour les autres hormones stéroïdiennes, les œstrogènes exercent leurs actions au niveau cellulaire en interagissant avec des récepteurs nucléaires. Ces récepteurs agissent comme des facteurs de transcription en modulant l’expression de gènes cibles et appartiennent à la superfamille NR3A des récepteurs nucléaires, dont ils partagent la structure protéique commune, hautement conservée, composée de trois domaines fonctionnels
Diabète & Obésité • Septembre 2013 • vol. 8 • numéro 71
indépendants mais interagissant entre eux : - le domaine NH2-terminal (ou domaine A/B), variable ; - le domaine de liaison à l’ADN (ou domaine C), très conservé ; - le domaine COOH-terminal de liaison du ligand (ou domaine E/F), extrêmement complexe, composé d’un enchaînement de douze hélices α et deux brins β antiparallèles (3, 4). On distingue actuellement deux récepteurs nucléaires aux œstrogènes : ERα, décrit à la fin des années 1950 par Elwood Jensen (3, 5), et ERβ, cloné en 1996 par l’équipe de Jan-Åke Gustafsson (6). Ces deux récepteurs sont codés par deux gènes distincts, respectivement ESR1 et ESR2, localisés sur les chromosomes 6 (6q25.1 ; 8 exons ; 140 kb) et 14 (14q23.2-q23.3 ; 8 exons, 40 kb), mais gardent une structure relati245