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Actuellement, plus de la moitié des diabétiques français sont âgés de plus de 65 ans.
Le point sur...
les complications du diabète chez le sujet âgé ?
En dehors des complications classiques métaboliques, macro- et micro-angiopathiques, un certain nombre de syndromes gériatriques sont favorisés par l’existence d’un diabète. Le dépistage de ces complications doit être effectué périodiquement et les moyens de correction appropriés mis en place. Dr Marie Déjos, Dr Hélène Sauzéon, Pr Bernard N’Kaoua
Gérontologie
Cas clinique
Nouvelles structures du 3 plan Alzheimer : quels sont leurs rôles ? page 93
Le syndrome d’Ogilvie en gériatrie page 97
Echos des congrès
Réflexion
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Prévenir le risque thromboembolique de la FA page 101
L’observation, source de la connaissance médicale
Septembre Mai 2013 2012 • Volume • Volume 15 •14 n°•126 n° 120 •9• E8E
page 108
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Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Stéphane Desmichelle • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Elodie Lecomte, Antoine Orry • Chefs de publicité : Emmanuelle Annasse, Catherine Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef : Pr Benoît de Wazières (Nîmes) Comité de Lecture
sommaire www.geriatries.org
n Le point sur...
Complications du diabète chez le sujet âgé Savoir les dépister et les prendre en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 86
Pr Jean-Frédéric Blicklé (Strasbourg)
n Gérontologie Les structures nouvelles du 3e plan Alzheimer Equipes, unités, pôles... quels sont leurs rôles ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 93
Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chassagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr Gaétan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris)
Dr Denise Strubel (Nîmes) Les 3 plans Alzheimer ont fait de la maladie d’Alzheimer un enjeu de société. Parallèlement au renforcement des structures déjà existantes, comme les consultations mémoire, les accueils de jour et les hébergements temporaires, le 3e plan Alzheimer (2008-2012) a suscité la création de structures nouvelles venues enrichir la filière de soins...
Comité de rédaction Dr Marie-Agnes Artaz (Paris), Dr Boris Bienvenu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier Crémieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Elodie Heriche (Créteil), Frédérique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), JeanPierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Moulias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Eric Pautas (Ivry S/Seine), Dr Clément Pinquier (Ivry S/Seine), Dr Hélène Pitti-Ferrandi (Versailles), Véronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Poissy - Saint-Germain), Dr Patricia Senet (Ivry S/ Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Christiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-Gondé (Charleville-Mézières) Comité scientifique Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Boddaert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul Emériau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-surSeine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier Saint-Jean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse) Repères en Gériatrie est une publication Expressions Santé S.A.S, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : geriatrie@expressiongroupe.fr R.C.S. Paris B 394 829 543 ISSN n° 1767-803X N° de commission paritaire : 0217T78116 Prix au numéro : 9 e. Mensuel.
Mai 2013 • Vol. 15 • N° 126
n cas clinique
Le syndrome d’Ogilvie en gériatrie Une maladie fréquente chez les polymédicamentés. . . . . . . . . . . . . . p. 97 Dr Frédéric Pamoukdjian, Dr Salah Kharchi, Dr Véronique François (Sevran)
n Echos des congrès
Prévenir le risque thromboembolique de la FA Une approche bénéfice-risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 101
Dr Pierre Attali (Strasbourg)
n Etude Petites fuites, petites protections Un réel problème ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 104
Nathalie Schmitt, Fabienne Jochem, Claudine Ressel, Claire Grosshans et le groupe ASSEC
n Réflexion L’observation Source de la connaissance médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 108 Dr François Diévart (Dunkerque)
n Petites annonces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 92 n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 113
Les articles de “Repères en Gériatrie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal. Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages). Photos de couverture : © Ljupco - Istockphoto.com
LE POINT SUR…
Complications du diabète chez le sujet âgé Savoir les dépister et les prendre en charge n Du fait de l’augmentation de l’espérance de vie des patients diabétiques et de la prévalence élevée du diabète dans le grand âge, les sujets âgés paient un lourd tribut aux complications de cette affection. En dehors des complications classiques métaboliques, macro- et micro-angiopathiques, un certain nombre de syndromes gériatriques sont favorisés par l’existence d’un diabète. Le dépistage de ces complications doit être effectué périodiquement et les moyens de correction appropriés mis en place. Les objectifs de prise en charge du patient diabétique âgé doivent être régulièrement revus en fonction des données de cette évaluation globale. Pr Jean-Frédéric Blicklé*
* Service de Médecine Interne, Diabète et Maladies Métaboliques, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
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A
ctuellement, plus de la moitié des diabétiques français sont âgés de plus de 65 ans et, dans la tranche d’âge 70-79 ans, plus d’1 homme sur 6 et 1 femme sur 9 sont diabétiques (1). Dans cette population âgée, le diabète demeure un facteur de risque important de surmortalité, de fragilité et de handicap lié à ses complications. Bien que l’étude ENTRED (Echantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) ait objectivé une évolution favorable au cours des dernières années (2), la prise en charge du diabète et le dépistage de ses complications restent insuffisants chez le sujet âgé. Dans cette population, le diabète est extrêmement hétérogène, en fonction de son ancienneté, du passé glycémique des patients, de ses éventuelles complications et comorbidités associées, mais aussi
Actuellement, plus de la moitié des diabétiques français sont âgés de plus de 65 ans.
de l’environnement social de la personne âgée. C’est dire l’importance d’établir pour chaque patient un plan de soins individualisé, régulièrement actualisé en fonction de l’évolution de la situation, détaillant les objectifs à atteindre pour le diabète, les principaux facteurs de risque et la périodicité des examens de surveillance.
Complications métaboliques Hypoglycémie (3)
Elle représente la principale complication iatrogène des traitements par insuline et sulfamides hypoglycémiants. Plusieurs facteurs expliquent la vulnérabilité particulière du sujet âgé vis-à-vis du risque Repères en Gériatrie • Mai 2013 • vol. 15 • numéro 126
gérontologie
Les structures nouvelles du 3e plan Alzheimer Equipes, unités, pôles... quels sont leurs rôles ? n Les 3 plans Alzheimer ont fait de la maladie d’Alzheimer un enjeu de société. Parallèlement au renforcement des structures déjà existantes, comme les consultations mémoire, les accueils de jour et les hébergements temporaires, le 3e plan Alzheimer (2008-2012) a suscité la création de structures nouvelles, qui sont venues enrichir la filière de soins pour les malades atteints de la maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées (MAMA).
Dr Denise Strubel**
L
A l’heure où les professionnels s’interrogent sur la suite qui sera donnée aux 3 plans Alzheimer, il peut être utile de faire le point sur le déploiement de ces structures, les difficultés rencontrées et le bénéfice ressenti par les professionnels.
* Pôle de Gérontologie, CHU de Nîmes
Repères en Gériatrie • Mai 2013 • vol. 15 • numéro 126
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es structures relèvent : • du secteur sanitaire pour les unités cognitivo-comportementales (UCC) et les équipes spécialisées Alzheimer à domicile (ESAD) ; • du secteur médico-social pour les unités d’hébergement renforcé (UHR) et les pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) ; • ou de structures d’aide au maintien à domicile pour les Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) et les plateformes d’accompagnement et de répit pour les aidants de malades. Le 3e plan Alzheimer (2008-2012) a suscité la création de structures nouvelles venues enrichir la filière de soins pour les patients atteints d’Alzheimer et de maladies apparentées (MAMA).
Les structures sanitaires nouvelles Les unités cognitivocomportementales (UCC)
Leur création correspond à la mesure 17 du Plan, qui a fixé un objectif de 120 UCC, objectif pratiquement atteint.
L’UCC est une unité spécifique d’hospitalisation de type Soins de suite et de Réadaptation (SSR) le plus souvent de type gériatrique, qui prend en charge des malades atteints de MAMA lors d’une situation de crise comportementale, que le patient soit à domicile ou en EHPAD, avec une prise en soins spé93
cas clinique
Le syndrome d’Ogilvie en gériatrie Une maladie fréquente chez les polymédicamentés n
Une femme âgée de 87 ans est adressée en court séjour gériatrique pour déshydratation
sévère dans un contexte de diarrhée récente. Les explorations mettent en évidence un tableau de pseudo-obstruction colique aiguë (syndrome d’Ogilvie) d’origine plurifactorielle. Ce cas clinique illustre l’importance de ne pas méconnaître le syndrome d’Ogilvie dont la fréquence chez le sujet âgé fragile et polypathologique, expose au risque de perforation colique potentiellement fatale. Il rappelle les principaux aspects diagnostiques et modalités thérapeutiques.
Dr Frédéric Pamoukdjian*, Dr Salah Kharchi*, Dr Véronique François*
Observation
distendu mais souple, dépressible et indolore sans masse palpable. Le reste de l’examen clinique était sans particularité en dehors d’une désorientation spatio-temporelle à vigilance conservée. Les explorations biologiques d’entrée objectivaient une hypokaliémie à 2,8 mM ainsi qu’une natrémie à 147 mM. Le bilan hépatique révélait une cytolyse avec ASAT à 52 UI/l et ALAT à 51 UI/l associée à une cholestase avec phosphatases alcalines à 130 UI/l et gamma GT à 61 UI/l. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire et la créatininémie était dans les limites de la normale. L’échographie abdominale retrouvait une lithiase biliaire non compliquée sans autres anomalies digestives. L’évolution en soins de suite était marquée par l’arrêt du transit intestinal ayant nécessité la réalisation d’une radiographie abdominale sans préparation (ASP) qui objectivait une importante distension intestinale diffuse associée à
Une femme âgée de 87 ans est adressée dans le service de court séjour gériatrique pour déshydratation sévère dans un contexte de diarrhée récente étiquetée gastro-entérite aiguë virale par le médecin traitant et traitée par racécadotril. La natrémie dosée aux urgences était à 152 mM et la kaliémie à 3,4 mM. Ses antécédents sont marqués par une maladie d’Alzheimer stade sévère (MMSE à 5/30), une hypertension artérielle, une cécité de l’œil gauche et la découverte récente d’une masse pulmonaire du lobe supérieur droit suspect de malignité avec fixation au PETscan pour laquelle une abstention diagnostique et thérapeutique est retenue. A l’entrée, l’examen clinique révélait un fébricule à 37,9 °C sans point d’appel infectieux, un abdomen
* Service de court séjour gériatrique, pavillon Rabelais, hôpital René Muret (GHU Paris nord, APHP), Sevran, France
Repères en Gériatrie • Mai 2013 • vol. 15 • numéro 126
Figure 1 - Radiographie abdominale sans préparation.
de nombreux niveaux hydro-aériques (Fig. 1), contrastant avec un état général conservé, l’absence de vomissements et la conservation de la fonction rénale. Un traitement par baclofène avait été introduit dans l’intervalle en rai97
Echos des congrès
Prévenir le risque thromboembolique de la FA Une approche bénéfice-risque n
La fibrillation atriale est une “épidémie” dont l’incidence ne fait que s’accroître en grande
partie en raison du viellissement de la population. La prévention des accidents thromboemboliques devient de ce fait un enjeu majeur. Avec l’arrivée des nouvelles recommandations, des nouveaux anticoagulants, nos habitudes thérapeutiques changent. Légitimement, cette thématique se devait de constituer un des points forts des dernières JESFC, premier congrès francophone de cardiologie.
Diagnostic précoce de la fibrillation atriale : pourquoi et comment ? (P. Mabo, Rennes)
La fibrillation atriale (FA) ne devrait pas être considérée comme une fatalité. La prévention primaire de la FA est possible en prévenant certains facteurs de risque et en traitant de façon précoce certaines pathologies cardiovasculaires. Le dépistage des épisodes de FA nécessite d’être attentif aux symptômes fugaces et de faire une recherche systématique chez un patient à risque. Détecter précocement la présence d’une FA paroxystique revient à déterminer, dans un premier temps, quelle population cibler et quels outils utiliser. En théorie, plusieurs catégories de patients peuvent faire l’objet d’un dépistage de la FA : les patients à risque de FA, ceux à risque d’embo* Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, pierre.attali@chrustrasbourg.fr
Repères en Gériatrie • Mai 2013 • vol. 15 • numéro 126
Dr Pierre Attali*
lie en relation avec une FA et ceux candidats à un traitement validé.
Facteurs de risque de FA
Si l’on s’intéresse aux patients à risque de survenue d’une FA, le nombre peut être très important voire considérable (1). Un premier élément est l’âge de survenue : à partir de la soixantaine, aussi bien chez l’homme que chez la femme (2). L’âge du premier épisode de FA est autour de 50-60 ans, aussi bien en cas de maladie structurelle du cœur qu’en son absence (3). Grâce aux résultats de l’étude Framingham, au moins cinq facteurs importants de risque de survenue d’une FA ont été mis en évidence : âge avancé (HR 2,28), sexe féminin (HR 1,90), index de masse corporelle augmenté (HR 1,19), PAS augmentée (HR 1,21) et traitement pour une hypertension (HR 1,80) (4). Dans une étude portant sur plus de 47 500 individus, après un suivi
de 5,7 ans, si l’on prend comme référence l’IMC normal, le risque est augmenté chez les patients en surpoids (HR 1,75), voire très augmenté chez ceux qui sont obèses (HR 2,65) (5). De même, la présence d’un diabète de type 2 a été associée à un risque accru de prévalence de FA (3,6 % vs 2,5 % p < 0,0001) après un suivi moyen de 7,2 ans (6). Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est également un grand pourvoyeur de FA, comme cela a été montré dans l’étude du Comté d’Olmsted chez 3 542 individus, d’âge moyen 49 ans, lors d’un suivi moyen de 5 ans. Le risque est d’autant plus élevé que l’index apnées-hypopnées est augmenté (7). Un score de risque de FA a été élaboré à partir de l’étude Framingham, en prenant en compte l’âge à partir de 60 ans, la durée de l’espace PR à l’ECG, l’IMC, la PAS à partir de 120 mmHg, l’éventuel traitement d’une HTA et l’exis101
étude
Petites fuites, petites protections Un réel problème ? n Le groupe ASSEC (Association d’étude de la continence) représente 10 centres de gériatrie de l’est de la France. Il est composé par moitié de soignants et de médecins, idéalement, pour chaque centre, un soignant et un médecin référents. C’est un des deux groupes experts de la Société de Gérontologie de l’Est, qui travaille depuis 20 ans dans le domaine de l’incontinence. Les travaux sont des études pluricentriques, des réunions de bibliographie systématiques et des études de cas.
Introduction
Le thème “Petites fuites urinaires, petites protections” nous a paru intéressant dans une époque où les “grosses protections” sont souvent mises à tort, le temps soignant s’étant rétréci et cette solution répondant à l’ensemble des situations cliniques chez les personnes âgées hospitalisées ou en institution. La question de l’adaptation de la protection au volume réel de fuites urinaires se pose depuis longtemps et le marché des produits s’est beaucoup diversifié, sans que toutefois les appels d’offres s’intéressent réellement à cette variété de produits. D’autre part, du côté des soignants, force est de constater que les pratiques “uniformes” passent beaucoup mieux que la personnalisation de la prise en charge. Et, du côté des personnes âgées, de “petites fuites” sont souvent assimilées à
* Abreschviller, Bischwiller, Cernay, Colmar, Haguenau, Mulhouse, Pfastatt, Rixheim, Sainte Marie Aux Mines, Strasbourg
104
Nathalie Schmitt, Fabienne Jochem, Claudine Ressel, Claire Grosshans et le groupe ASSEC *
une “normalité pour l’âge”, ignorées, camouflées ou gérées par toute sorte de “petits moyens” plus ou moins mal adaptés.
• Patients sondés • Continents ne portant aucune protection • Patients en court séjour et USLD
Méthode
❚❚Données recueillies • Nombre de patients du service • Nombre de patients exclus • Pour chaque personne incluse : âge et questions à la patiente (Etesvous continente ? Portez-vous une protection ? Si oui, pourquoi ?)
Il s’agit d’une étude multicentrique (9 centres d’ASSEC), transversale, réalisée en 2009. L’étude a été menée en deux temps.
Etape 1 : enquête de prévalence des petites fuites urinaires ❚❚Critères d’inclusion • Femmes • Age ≥ 70 ans • Incontinence minime ou port de moins de deux petites protections par 24h, constatée par les soignants ou signalée par la personne • En EHPAD, SSR, Hôpital de Jour, Hôpital de Semaine ❚❚Critères d’exclusion • Hommes • Age < 70 ans • Incontinence sévère ou port de protections anatomiques, change complet, couche-culotte
Etape 2
Dans un 2e temps, un questionnaire fermé a été rempli pour chacune des femmes repérées lors de l’étape 1, capable de répondre (MMS ≥ 20) et ayant donné son accord. Sur les 117 femmes repérées pour l’enquête de prévalence, 106 ont fait l’objet de ce second temps d’étude. Le questionnaire comprenait des données psychosociales, médicales, de dépendance et des questions directement posées à la patiente, ainsi qu’un questionnaire de qualité de vie en rapport avec Repères en Gériatrie • Mai 2013 • vol. 15 • numéro 126
réflexion
L’observation Source de la connaissance médicale n Une des principales révolutions de la science médicale, survenue au XXe siècle, est d’avoir fait des essais thérapeutiques contrôlés l’outil indispensable d’évaluation de l’effet des thérapeutiques. Par quels moyens les médecins ont-ils envisagé ou envisagent-ils qu’un traitement est efficace ? Il y a plusieurs moyens pour être convaincu qu’un traitement est efficace. Ces raisons rejoignent la typologie proposée par Peirce concernant les sources de la connaissance.
Dr François Diévart*
L’observation clinique et ses limites
Un premier moyen par lequel il pourrait être possible de connaître l’effet d’un traitement est l’observation : ce patient a un symptôme, j’applique ce traitement et le patient est soulagé. L’observation simple me permet donc de démontrer l’effet du traitement.
Mais, ce moyen, par lequel il est supposé pouvoir connaître l’effet d’un traitement, pose au moins trois types de problèmes qui en constituent des limites majeures. 1. Comment juger, par ce moyen, de l’effet d’un traitement qui n’agit pas sur des symptômes perceptibles et modifiables (et dont la modification est quantifiable), mais qui agit sur la réduction d’un risque, comme par exemple, celui d’infarctus du myocarde ? L’observation clinique ne permet pas d’évaluer ce type d’effet. 2. Comment être sûr que, lorsqu’un effet est observé, c’est bien le traite* Cardiologue, Clinique Villette, Dunkerque
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Les limites de l’observation simple
Sans systématisation ou répétition, l’observation ne serait que de peu de valeur, elle n’aurait qu’une valeur anecdotique.
ment qui en a été la cause ? 3. Comment, si un traitement a un effet indésirable, juger de son rapport bénéfice-risque à partir de quelques observations, sachant les limites exposées au point 2 ?
Multiplication, Fréquence, systématisation…
Pour certains, ces limites peuvent être compensées par la multiplication des observations, par leur fréquence et leur systématisation, leur
comptabilisation et comparaison. Sinon, l’observation ne serait que de peu de valeur, elle n’aurait qu’une valeur anecdotique. L’observation anecdotique ne permet en effet pas de répondre aux questions suivantes : les symptômes ont disparu chez combien de patients ? Auraientils disparu spontanément sans le traitement ? Auraient-ils disparu plus vite avec un autre traitement ? Avec un placebo ? Or, la multiplication d’observations anecdotiques, si Repères en Gériatrie • Mai 2013 • vol. 15 • numéro 126
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