Fiches thérapeutiques
Le bon usage du médicament chez le sujet âgé fragile Des fiches élaborées par un groupe de travail collégial n Nous allons vous proposer, dans les numéros de l’année à venir, des fiches thérapeutiques qui ont été élaborées pour aider les médecins prescripteurs de notre hôpital à mieux prescrire chez le sujet âgé fragile.
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e même que les hôpitaux sont tenus de rédiger un document concernant le bon usage des antibiotiques, nous avons voulu rédiger ce document sur le bon usage du médicament chez la personne âgée fragile. Les fiches ont été élaborées par un groupe de travail collégial, comprenant les médecins du Pôle de Gérontologie, les pharmaciens de plusieurs hôpitaux et des médecins de la communauté hospitalière de territoire du Gard. Le but a été de rédiger des fiches simples, courtes, avec un argumentaire réduit au minimum.
Toute personne de plus de 75 ans hospitalisée est de principe fragile...
Nous devons considérer que toute personne âgée de plus de 75 ans hospitalisée est, de principe, fragile, polypathologique, polymédiquée, et avec des troubles cognitifs. **Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes **Pharmacien Assistant Spécialiste, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes
Pr Benoît de Wazieres* et Dr Hélène Richard**
Les volumes concernés sont importants puisque, dans notre région, le Languedoc-Roussillon, 10 % de la population générale a plus de 75 ans (250 000 personnes), mais elle représente : • presque 27 % des journées d’hospitalisation en Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) ; • 60 000 personnes sont dépendantes et bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ; • 25 000 sont en EHPAD ; • 1 700 en Long séjour ; • et 5 000 prises en charge par des Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD).
stressant, le “château de cartes” s’écroule… Les épisodes de gastro-entérite à norovirus, en entraînant une déshydratation, peuvent déclencher des hyponatrémies et des insuffisances rénales sévères qui vont déstabiliser le reste du traitement, par exemple.
Ces chiffres, très élevés, ne sont donc pas anecdotiques, et l’évitabilité des effets secondaires des médicaments est un élément essentiel de la bonne prise en soin, avec des impacts directs sur les durées de séjour, les complications, et les coûts en général.
Nous devons donc appliquer un principe de prudence et de précaution maximum, ne proposer que le strict nécessaire, avec des médicaments éprouvés.
Ces patients prennent, en moyenne, entre 7 et 10 principes actifs par jour. L’équilibre est donc précaire. Au moindre événement
Repères en Gériatrie • Juin-Juillet 2013 • vol. 15 • numéro 127
Certaines molécules sont mal tolérées, même chez des adultes jeunes et il n’est donc pas nécessaire de prendre un risque si l’alternative thérapeutique existe. Le Tramadol, du fait de sa mauvaise tolérance attendue, en est un bon exemple.
Nos propositions reposent sur des données de la littérature, mais également sur l’expérience personnelle du groupe de travail. En effet, dans le domaine de la gériatrie, nous manquons souvent d’evidence-based medicine. 119
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Nos fiches vous aideront à mettre au point votre livret thérapeutique personnel, même si de nombreux groupes de travail sont actuellement à l’œuvre, notamment par le biais de l’OMEDIT (Observatoire des Médicaments, des Dispositifs Médicaux et des Innovations Thérapeutiques) ou de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie, dans l’établissement de listes de médicaments ou de grand principe de traitement pour les EHPAD.
Une fiche “Douleur”
Nous vous proposons, en avant première, notre fiche sur la douleur qui illustre parfaitement la problématique gériatrique.
En effet, les anti-inflammatoires sont des antalgiques remarquables, et il serait dommage de s’en priver chez un patient monopathologique, quel que soit son âge. En pratique, le gériatre qui prescrirait un AINS chez un patient fragile court à la catastrophe, surtout si ce patient est sous diurétiques ou sous IEC. Pour le Tramadol, son métabolisme est soumis à un polymorphisme génétique, avec quatre groupes : les lents, les intermédiaires, les bons, les ultrarapides. Nous savons donc que certains patients tolèrent bien le traitement, avec un bon effet antalgique, que d’autres présenteront d’emblée des nausées et vomissements,
voire un syndrome confusionnel (accumulation par hypométabolisme). Pour les derniers, le médicament étant inefficace (métaboliseurs rapides), ils auront tendance à augmenter les doses et à faire des hypoglycémies. Etant donné que nous avons des alternatives, mieux vaut ne pas prendre le risque pour nos patients. Bonne prescription…
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Groupe de travail : • Dr D. Strubel, Dr A. di Castri, Dr M. Corti, Pôle de Gérontologie, CHU Nîmes • Dr H. Richard, Pharmacie CHU Nîmes • Dr S. Armand, Dr A. Pohyer, Hôpitaux des Portes de Camargue
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Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie
DOULEUR Molécules de référence Douleurs nociceptives • Palier 1 : paracétamol per os ou IV pour les patients ne pouvant pas avaler uniquement. • Palier 2 : aucune molécule de référence retenue : toutes ont une balance bénéfices/risques défavorable. • Palier 3 : oxycodone (mieux tolérée). Douleurs neuropathiques • Molécule de référence : prégabaline (Lyrica®), mieux tolérée que la gabapentine (Neurontin®). • Douleurs localisées (zona) : emplâtres de lidocaïne (Versatis®). Geste ou manipulation douloureux • Oxynorm® 2,5 mg ou Actiskenan® 5 mg si naïf de morphiniques, ou en interdoses si déjà sous morphiniques. • Si ponction artérielle ou lombaire : Emla® patch 1 heure avant. • Si pansement d’escarres : Kalinox® (gaz médical).
Molécules alternatives Douleurs nociceptives • Palier 3 : tous les morphiniques . • En cas de douleurs difficiles à équilibrer ou en fin de vie : morphine PSE voie SC ou IV. • Fentanyl patch (Durogesic®) : s’accumule dans le tissu adipeux avec relargage tardif. - Ne doit être prescrit qu’après équilibre de la posologie morphinique. - Effet maximal 12 h après la pose, durée d’efficacité parfois < 72 h. - Le patch à 12 μg/h n’est pas une forme adaptée à l’instauration de traitement.
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Modalités d’emploi Posologies • Paracétamol : max 3 g/jour. • Tramadol : max 300 mg/jour . • Oxycodone / Morphiniques : titration à l’instauration du traitement NB - pour la titration de l’oxycodone : possibilité d’utiliser la forme buvable pour des prises < 5 mg. • Lidocaïne patch (Versatis®) : 1 patch 12h/24h. -M aximum 3 emplâtres en même temps. -R especter un intervalle de 12 heures avant l’application de l’emplâtre suivant. Tableau d’équivalence Morphine per os Morphine SC Morphine IV
60 mg 30 mg 20 mg
Fentanyl patch Oxycodone per os Oxycodone SC/IV
25 μg/h 30 mg 20 mg
Rétrocessions A titre dérogatoire, une décision ministérielle du 20 décembre 2004 (JO du 23 décembre 2004), complétée par une décision du 29 avril 2005, a autorisé la rétrocession des médicaments prescrits dans le cadre de la prise en charge de la douleur chronique rebelle et des soins palliatifs, ne figurant pas sur la liste de rétrocession Ex : paracétamol injectable, oxycodone injectable ou solution buvable (réserve hospitalière).
A éviter ! Douleurs nociceptives • Palier 1 : aspirine et dérivés. AINS à proscrire ! • Palier 2 : - tramadol (Contramal®) / tramadol + paracétamol (Ixprim®, Zaldiar®) : effet antalgique modeste, peut être à l’origine d’un syndrome confusionnel ou de nombreux autres effets indésirables ; - n éfopam (Acupan®) : effet antalgique limité et effets indésirables atropiniques ; - codéine et formes associées (codéine + paracétamol : Efferalgan codéiné®) : effet antalgique modeste et effets indésirables fréquents (constipation, syndrome confusionnel). •P alier 3 : ne pas garder le patch de Fentanyl® en cas de fièvre car la diffusion plasmatique est accélérée.
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