Démarche diagnostique
Le prurit et la personne âgée Réflexion clinique et diagnostic avant d’évoquer une gale n Avant de poser un diagnostic de gale devant un prurit chez une personne âgée, il faut avant tout éliminer les autres causes, en particulier les causes médicamenteuses, et examiner les sillons.
Pr Benoît de Wazières *
L
e diagnostic de gale reste un diagnostic difficile chez la personne âgée, et ce même pour un dermatologue. En effet, de nombreuses pathologies cutanées, infiniment plus fréquentes que la gale peuvent présenter le même tableau clinique chez la personne âgée (avant tout le prurit sénile, puis les éruptions eczématiformes généralisées et enfin les prurigos). Quelles que soient les manifestations cutanées observées, l’existence d’un prurit nécessite une réflexion initiale basée sur l’examen clinique, un minimum d’anamnèse et de biologie.
Le prurit provoque des lésions dermatologiques comme le prurigo, la lichénification, une hyperpigmentation localisée à la zone du prurit. Les maladies bulleuses, particulièrement la pemphigoïde, se présentent parfois avec un prurit isolé sans aucune lésion cutanée bulleuse.
*Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes
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Figure 1 - Sillon interdigital typique chez un sujet de race noire. Notez le trajet sinueux et la fine desquamation.
Quelle démarche devant un prurit ? 1. Eliminer les causes générales de prurit
• Les maladies hématologiques (Vaquez, Hodgkin, mycosis fongoïde...) ; • l’insuffisance rénale ; • l’hypo- ou l’hyperthyroïdie ; • la carence en fer ; • la cholestase ; • le diabète. Le bilan minimum nécessaire comporte donc :
• numération formule sanguine, créatinine, TSH, ferritine, Gamma GT, phosphatases alcalines et glycémie ; • radiographie pulmonaire ; • échographie abdominale.
2. Réviser la liste des médicaments du patient
Certains médicaments sont connus pour être responsable de prurit, voire de maladie bulleuse, comme certains antidiabétiques (Gliptine), l’allopurinol, les sulfamides, les AINS… (Tab. 1).
Repères en Gériatrie • Juin-Juillet 2013 • vol. 15 • numéro 127
Le prurit et la personne âgée
3. Eliminer un prurit sénile
Les personnes âgées ont une sécheresse cutanée physiologique liée au vieillissement. Une des causes principales de prurit dans ce contexte est “l’excès d’hygiène”, avec utilisation de savon entraînant une dermite irritative sur cette peau fragile. Penser à regarder sur la table de la salle de bain les crèmes et savons utilisés ! Le prurit est diffus, sans localisation préférentielle (les zones-bastions de la gale comme les espaces interdigitaux ou les poignets sont peu concernées par le prurit sénile), et il est peu insomniant car d’intensité modérée.
4. Eliminer les prurits localisés • Au niveau des membres inférieurs L’insuffisance veineuse chronique et les bottes scléro-atrophiques post-phlébitiques entraînent des prurits intenses, volontiers eczématisés à la suite d’application intempestive de diverses préparations. • Au niveau du cuir chevelu Classiquement, la gale est absente, mais pas les poux ! Attention aussi aux dermites d’irritation des shampoings. • A un métamère Rechercher des cicatrices séquellaires d’un zona passé inaperçu. Parfois, après un accident vasculaire cérébral, certaines zones voient se développer un prurit féroce. • Au niveau du dos en regard de l’omoplate Penser à la notalgie paresthésique. • Au niveau des mains et des pieds Penser aux neuropathies axonales sensitives.
Tableau 1 - Médicaments responsables de prurit (liste non-exhaustive). Cause du prurit
Médicaments ou classes thérapeutiques
Cholestase
Sulfamides Antidépresseurs Céphalosporines
Pemphigoïde bulleuse, Lyell, Stevens Johnson
Gliptine (DPP4) AINS Antibiotiques…
Sécheresse cutanée
Diurétiques
Libérateurs d’histamines
Tous les dérivés de la codéine et de la morphine
Immuno-allergique
Inhibiteur d’enzyme de conversion Allopurinol Antiépileptiques Pénicillines et dérivés
5. Vérifier Les critères sémiologiques des lésions cutanées de la gale
• La répartition : la gale épargne théoriquement l’extrémité céphalique, touche plutôt les extrémités des mains, des avant-bras, mais elle est par contre surreprésentée au niveau du dos chez les personnes âgées grabataires. • Le prurit est nocturne. • Certaines formes profuses prennent un aspect pseudo-croûteux, pseudo-psoriasiforme, hyperkératosique. • Certaines formes peuvent être bulleuses. • Rechercher des nodules scabieux au niveau des parties génitales, des sillons interdigitaux, et des vésicules perlées...
6. Rechercher des sillons
Les sillons de la gale interdigitaux, lorsqu’ils sont observés, sont pathognomoniques. Vous ne les verrez pas à l’œil nu ! Il vous faut au minimum une loupe. L’idéal est bien entendu un dermatoscope. Certains sont portables et faciles d’utilisation. La dermoscopie est très “utilisateur ET expérience-dépendante”.
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Conclusion • Devant une forme commune de gale, le diagnostic probabiliste, après avoir éliminé les autres diagnostics par les étapes précédentes, est suffisant pour décider de la mise sous traitement et identifier précisément les sujetscontacts. Il n’y a donc pas lieu de mettre en place un traitement d’épreuve critiquable sans faire de démarche diagnostique incluant la recherche du cas index ayant pu transmettre la maladie (chaque EHPAD compte en permanence des résidents présentant un “prurit généralisé avec grattage” !). Le risque est alors de voir la dermatose récidiver et de voir s’installer une parasitophobie chez les soignants et des inquiétudes de “résistance” au traitement pour le prescripteur. • En cas de forme hyperkératosique, l’affirmation formelle du diagnostic par visualisation du sarcopte est requise avant traitement, car celui-ci devra alors être extensif, englobant tous les résidents et les personnels si le patient réside en institution. Vous devrez alors prendre contact avec une 125
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équipe opérationnelle d’hygiène qui vous aidera à gérer si vous avez plusieurs patients atteints. • Les gales profuses doivent être prises en charge en milieu spécialisé (traitement général et local, émollient…). Une mise au point récente de novembre 2012 est disponible sur le site du Haut conseil de la Santé publique. Les modalités de transmission sont bien détaillées
et les propositions de traitement étayées par une analyse fouillée de la littérature. Le traitement par Stromectol® doit être répété dans les huit jours (pas avant sept jours et au plus tard au 14e jour) car il n’est pas actif sur les œufs. Le traitement par Ascabiol® est actuellement en rupture de stock et il n’est pas conseillé chez nos patients âgés présentant des insuffisances respiratoires et cardiaques de leur proposer du Spegal®.
Toute suspicion de gale nécessite donc une démarche logique, avec des étapes incontournables cliniques et biologiques qui, bien souvent, amènent à infirmer le diagnostic, permettant de ramener la sérénité dans les équipes. n
Mots-clés : Dermatologie, Prurit, Gale, Sillons, Diagnostic différentiel, Explorations, Traitement
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