Ge128 complet

Repères en l a

R e v u e

d i d a c t i q u e

e n

m é d e c i n e

g é r i a t r i q u e

LA PEAU DU SUJET ÂGÉ

MISE AU POINT

L’allongement de l’espérance de vie s’accompagne d’un nombre croissant de problèmes liés au vieillissement cutané. La peau sèche en est un exemple. Fréquemment rencontré dans la population âgée, ce signe doit être pris en considération.

Pr Philippe Humbert

ENTRETIEN

FICHE THÉRAPEUTIQUE

Comment prendre en charge l’ostéoporose après 80 ans ?

Les médicaments contre le diabète

page 140

page 149

DOSSIER (2e partie)

Fiche thérapeutique

Plaintes cognitives : comment conduire l’entretien neurologique et l’examen de débrouillage ? Plainte de langage

Les médicaments contre l’insuffisance cardiaque en dehors de la phase aiguë

page 154

page 151

Septembre 2013 2012 • Volume 15 14 • n° 120 128 • 8 9E

cardinale.fr

diabeteetobesite.org

ophtalmologies.org

geriatries.org

rhumatos.fr

neurologies.fr

onko.fr

Repères en la

R e v u e

didac t i q u e

e n

m é d e cin e

g é ria t ri q u e

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Antoine Orry, Erica Denzler • Chefs de publicité : Emmanuelle Annasse, Catherine Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef : Pr Benoît de Wazières (Nîmes)

sommaire Septembre 2013 • Vol. 15 • N° 128

www.geriatries.org

n ActualitÉs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p. 138

n ENTRETIEN Comment prendre en charge l’ostéoporose après 80 ans ?

Entretien avec le Pr Patrice Fardellone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 140

Dr Michel Bodin (Griselles)

Comité de Lecture

n MISE AU POINT

LA PEAU DU SUJET AGÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 142

Comité de rédaction Dr Marie-Agnes Artaz (Paris), Dr Boris Bienvenu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier Crémieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Elodie Heriche (Créteil), Frédérique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), JeanPierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Moulias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Eric Pautas (Ivry S/Seine), Dr Clément Pinquier (Ivry S/Seine), Dr Hélène Pitti-Ferrandi (Versailles), Véronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Versailles), Dr Patricia Senet (Ivry S/Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Christiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-Gondé (Charleville-Mézières) Comité scientifique Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Boddaert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul Emériau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-sur-Seine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier SaintJean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse) Repères en Gériatrie est une publication Expressions Santé S.A.S, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : geriatrie@expressiongroupe.fr R.C.S. Paris B 394 829 543 ISSN n° 1767-803X N° de commission paritaire : 0217T78116 Prix au numéro : 9 e. Mensuel.

Les articles de “Repères en Gériatrie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

Pr Philippe Humbert (Besançon) © weekender120/fotolia

Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chassagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr Gaétan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris)

Les processus de vieillissement de la peau sont de deux types : l’un est programmé génétiquement, l’autre est dépendant des facteurs de l’environnement, dont le principal est l’exposition aux radiations ultraviolettes.

1 n Les spécificités de la peau âgée : les raisons du vieillissement cutané . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 142 2 n La peau sèche du sujet âgé : quel traitement choisir ? . . . . . . . . . p. 144

n Thérapeutique

Guide du bon usage pharmaceutique en gériatrie . . . . . . . . . . . . . . . . p. 148 • Fiche « Diabète ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 149 • Fiche « Insuffisance cardiaque en dehors de la phase aiguë » . . . . . p. 151

n ÉVALUER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p. 154

Plaintes cognitives

.Comment conduire l’entretien neurologique . et l’examen de débrouillage ?

(2e partie) 2 n Plainte de langage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 155 Dr Catherine Thomas-Antérion (Saint-Etienne, Lyon), Dr Aurélie Richard-Mornas (Saint-Etienne),

Sandrine Basaglia-Pappas (Saint-Etienne) et Dr Michèle Puel (Toulouse)

n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Petites annonces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).

Photo de couverture : © bramgino / Fotolia

p. 139 p. 148 p. 160

actualités de la profession

Médicament

EN BREF Mise en garde contre le mésusage A LIRE : UN GUIDE DU BIEN VIEILLIR Ancien spécialiste des maladies cardiovasculaires et de l’addiction au tabac, le Pr Gilbert Lagrue, 91 ans, fait partie des 550 000 nonagénaires que compte la France. Il a tiré de son expérience médicale et personnelle des conseils, applicables par chacun pour vieillir le mieux possible : arrêter de fumer, ne pas consommer trop de sel ni trop d’alcool, aller régulièrement chez son généraliste, en particulier pour prévenir les dépressions.

Bien vieillir, c’est possible, je l’ai fait ! Pr Gilbert Lagrue, Editions Odile Jacob, 2013, 272 pages.

CATARACTE ET Rispéridone : risque de SIHP Des cas de syndrome de l’iris hypotonique peropératoire (SIHP) ont été observés chez des patients traités par rispéridone (ou palipéridone) et ayant subi une chirurgie de la cataracte.

L’EMA et l’ANSM recommandent aux ophtalmologistes de questionner leurs patients et d’opérer avec prudence pour éviter cette complication.

APPEL À PROJETS : DOULEUR La Fondation CNP Assurances lance un appel à projets pour des initiatives sur les bonnes pratiques de prise en charge de la douleur physique et les stratégies de soins centrées sur le patient, et la prise en charge adaptée de la douleur physique en santé mentale pour les populations vulnérables ou dyscommunicantes.

Informations : www.cnp.fr ou fondation@cnp.fr Date limite : 31 octobre 2013 138

des nouveaux anticoagulants oraux

L

e 19 septembre dernier, le Syndicat des jeunes biologistes médicaux (SJBM) écrivait une lettre au ministère de la Santé pour attirer l’attention sur les dangers d’une prescription inappropriée des nouveaux anticoagulants oraux (NACO). Bien que n’apportant pas d’amélioration du service médical rendu par rapport aux AVK, ces nouvelles molécules sont très souvent prescrites aux patients, car elles ne nécessitent pas les contrôles biologiques de routine contraignants qu’impliquent les AVK. Ainsi, selon un rapport au ministre chargé de la Sécurité Sociale sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance Maladie au titre de 2014, ces molécules ont été prescrites à 57 % des patients débutant un traitement anticoagulant, lors du dernier trimestre de l’année 2012, et 35 000 patients sont passés des AVK aux NACO durant la même période, dont 35 % de patients âgés de 80 ans et plus.

Or, le rapport précise que les personnes très

âgées sont particulièrement à risque, en raison d’une fonction rénale souvent altérée. De plus, il n’existe pas d’antidote en cas de surdosage, d’accident hémorragique ou d’opération à réaliser en urgence.

L’ANSM a publié une lettre aux professionnels de santé rappelant le cadre d’utilisation des NACO. Elle précise qu’avant de recourir à ces nouvelles molécules, les médecins doivent prendre en considération le risque de saignement majeur de leurs patients (lésions, maladies, prise concomittante d’AINS ou d’un autre agent anticoagulant ou antiplaquettaire) et d’évaluer la fonction rénale. Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère. En cas d’insuffisance rénale modérée ou légère, les doses doivent être adaptées.

L’ANSM ajoute que les NACO font l’objet d’une surveillance renforcée en France et en Europe par l’EMA. ß

Démence

Alzheimer et maladies apparentées : toujours en augmentation

U

n travail de l’InVS publié dans le dernier Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire indique qu’en 2010, 316 115 personnes étaient en ALD15, 228 190 ont été hospitalisées avec une MA ou une démence apparentée (MAAD) et 54 291 sont décédées avec une MAAD. Ces chiffres mettent en évidence une augmentation “considérable” de la population française atteinte en seulement 3 ans : entre 2007 et 2010, le nombre de patients

en ALD a augmenté de 14,6 %, le nombre de personnes hospitalisées avec une démence de 23,6 % et le nombre de décès avec une MAAD de 13,9 %, une grande partie pouvant s’expliquer par le vieillissement de la population. Mais les auteurs soulignent que ces chiffres sont probablement sous-estimés. ß Pour en savoir plus : Duport N. BEH n° 30, 10 septembre 2013.

Pharmacovigilance

Trivastal® : réservé au Parkinson

L’

ANSM a restreint les indications de Trivastal® 20 mg et Trivastal® 50 mg LP (piribédil, agoniste dopaminergique non ergoté, laboratoire Servier) à la maladie de Parkinson en monothérapie ou en association à la dopathérapie. L’ANSM indique que le bénéfice thérapeutique ne permet plus de contrebalancer les risques d’emploi de ce médicament dans ses indications vasculaires

(déficit pathologique cognitif et neurosensoriel, artériopathie des membres inférieurs et manifestations ischémiques en ophtalmologie), et rappelle qu’il existe des effets indésirables sévères sur le plan neuropsychiatrique (accès de sommeil, syndromes confusionnels) et vasculaires (hypotension orthostatique) pouvant entraîner des chutes dont la gravité est avérée chez les sujets âgés. ß

Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

actualités

Dentiste à domicile L’association Dent’Adom lance un service payant de soins dentaires à domicile pour les personnes âgées et/ou handicapées ayant des difficultés à se rendre dans un cabinet dentaire.

Un chirurgien dentiste ou un stomatologue et un assistant se déplacent chez les patients avec le matériel nécessaire pour pratiquer l’ensemble des soins bucco-dentaires. Ce service n’est pour l’instant disponible qu’en région parisienne. Pour plus d’informations : www.dentistes-a-domicile.fr

Campagne de sensibilisation

Opération « + de Vie » pour améliorer les conditions de vie à l’hôpital

L

e 2 octobre débute la 17e opération “+ de Vie”, lancée par la Fondation Hôpitaux de Paris-Hôpitaux de France. L’objectif est d’améliorer la prise en charge et les conditions de vie dans les services de gériatrie. Tout au long du mois, des événements, réunissant personnels des hôpitaux, bénévoles et personnalités, sont organisés pour sensibiliser le grand public aux problèmes rencontrés par les personnes âgées hôspitalisées, cas qui concerne actuellement un Français sur 100. Le thème choisi pour cette édition est le rapprochement des familles.

Le premier événement de cette année est la visite du centre hospitalier Sainte-Perine dans le 16e arrondissement de Paris, avec Bernadette Chirac, la présidente de la Fondation. A noter également, une émission spéciale sera diffusée sur France 3 avec notamment Mireille Darc et Alain Delon.

Une collecte de dons sera mise en place. L’année dernière, 1,6 million d’euros a été récolté. Cette somme a servi à financer 274 projets (construction de maisons d’accueil pour les proches et les familles, acquisition de minibus pour organiser des sorties, création d’ateliers, etc.). ß

rendez-vous de l’industrie orthopédie

Du nouveau chez Alvita®

A

lvita® complète sa gamme Orthopédie avec trois nouveautés : une orthèse immobilisatrice de pouce ambidextre, une genouillère articulée polycentrique ainsi qu’un nouveau taillage pour ses ceintures de soutien lombaire.

La rizarthrose est aujourd’hui la deuxième forme d’arthrose la plus courante. Elle s’observe essentiellement chez la femme de plus de 50 ans. En réponse à ce constat, Alvita® complète sa gamme en lançant une orthèse de pouce ambidextre. Disponible en trois tailles, cette orthèse a été mise au point pour répondre aux inflammations articulaires ou ligamentaires du pouce, ainsi qu’aux entorses de l’articulation métacarpophalangienne. La nouvelle orthèse Alvita® offre un confort optimal y compris lors du port nocturne.

La marque lance également une genouillère articulée polycentrique. Indiquée notamment en cas de gonarthrose, cette dernière est également adaptée aux personnes en phase de rééducation ou en convalescence suite à une opération chirurgicale. Composée d’un tissu 3D aéré et élastique, cette genouillère permet le maintien du genou en position légèrement fléchie et garantit un excellent confort grâce à sa large ouverture au creux poplité.

Enfin, toujours à l’écoute des besoins du marché, Alvita® propose un nouveau taillage pour ses ceintures de soutien lombaire. Disponibles en 4 tailles, ces ceintures couvrent désormais un tour de taille compris entre 70 cm et 135 cm, offrant ainsi une référence couvrant l’essentiel des morphologies. n

Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

AUDITION

Un pack pour faciliter l’appareillage

I

l existe huit millions de malentendants en France, et seulement 15 % d’entre eux sont appareillés. Pour faciliter l’accès à tous aux prothèses auditives, AUDIO 2000 a lancé un Pack Simplicité. Ce pack comprend une ou deux aides auditives de dernière génération, une garantie de 4 ans contre la casse, la perte ou le vol, un an de piles et de produits d’entretien ainsi que des services illimités réalisés par un audioprothésiste Diplômé d’Etat (contrôles périodiques de suivi, réglages, entretien, etc.). Ainsi, les dépenses liées à l’appareillage sont maîtrisées dès l’achat. Pour en profiter, il faut se rendre dans un centre AUDIO 2000 avant le 31 décembre 2013. n

Démences

Campagne pour sensibiliser contre les effets de la maladie d’Alzheimer

L

e 21 septembre a eu lieu la Journée mondiale contre la maladie d’Alzheimer. A cette occasion, Harmonie Mutuelle a lancé une campagne de sensibilisation « Sans mémoire, le silence ».

Depuis le 18 septembre, trois spots vidéos sont visibles. Tournés par Eric Guirado, ils mettent en scène trois personnalités (Bernard Pivot, Liliane Rovère et Rémy Julienne), racontant quelques-uns de leurs souvenirs. Le but de cette campagne est de rappeler l’effet de la maladie sur la mémoire, afin de sensibiliser les Français. Les vidéos contiennent un lien vers le site stop-alzheimer.org où les spectateurs peuvent faire un don pour la recherche et découvrir de nouvelles images. n

139

Entretien

Comment prendre en charge l’ostéoporose après 80 ans ?

Entretien avec le Pr Patrice Fardellone n Le point sur la prise en charge de l’ostéoporose après 80 ans, avec le Pr Patrice Fardellone (Chef du service de Rhumatologie au CHU d’Amiens), de la prévention des chutes ou de l’administration préventive de calcium et de vitamine D, aux médicaments anti-ostéoporotiques les plus adaptés dans cette population gériatrique.

Dr Michel Bodin : Professeur Fardellone, nous souhaiterions évoquer avec vous les modalités du traitement de l’ostéoporose chez la personne âgée de plus de 80 ans, et de l’intérêt dans ce cas de la supplémentation en calcium et vitamine D. Pr Patrice Fardellone : Après 80 ans, l’ostéoporose peut être considérée comme grave en raison de ses conséquences, au premier rang desquelles se situe probablement la fracture du col fémoral. Elle est certainement la plus coûteuse en termes de santé publique.

D’après les dernières recommandations du GRIO, elle mérite d’être classée parmi les fractures sévères, dans la mesure où elle induit une diminution de l’espérance de vie : après une fracture de hanche surviennent dans l’année qui suit 20 à 25 % de décès, dont 15 à 17 % sont directement attribuables à l’accident. On sait depuis peu que ce risque de surmortalité persiste jusqu’à 10 ans après l’accident, en raison de très importantes séquelles, aussi bien motrices que psychologiques ; la survenue de la fracture chez des sujets fragilisés augmente encore ce risque. Eviter dans toute la mesure du possible la fracture chez le sujet âgé est donc impératif, et, dans ce contexte, la gestion du risque de chute est très difficile, mais essentielle.

Plusieurs tests permettent de dépister les sujets chuteurs, le plus simple consistant à mettre le sujet en appui monopodal. La survenue d’une chute durant la dernière année nécessite, selon le GRIO, la pratique d’une densitométrie et la mise en route immédiate d’un traitement.

Rééducateurs et gériatres doivent être mobilisés pour enseigner aux malades les conduites d’évitement des chutes. Les causes de chute peuvent être multiples, d’origine iatrogène par exemple, ou liées à une patholo140

Propos recueillis par le Dr Michel Bodin, rhumatologue

gie intercurrente. Plus le sujet chute, plus il risque de se fracturer ; or une immobilisation prolongée est un facteur d’entretien, voire d’aggravation de l’ostéoporose…

M.B. : Et donc, on tombe dans le piège d’un véritable cercle vicieux…

P.F. : Certainement. Dans ces circonstances, le rôle de la nutrition n’est pas à négliger : l’apport de calories et de protéines doit intervenir immédiatement après la chute, ou rapidement dans la phase postopératoire : plusieurs études ont montré clairement que la renutrition précoce d’un sujet réduit de manière significative le risque de mortalité, la durée du séjour en milieu hospitalier, le nombre de complications, la survenue des escarres.

L’idéal serait que les malades puissent conserver une bonne autonomie, ce qui est loin d’être le cas en raison des séquelles de la fracture, et du « syndrome postchute » : le sujet déjà tombé garde le souvenir de son accident et cherche à réduire considérablement son activité. Sa masse musculaire se détruit progressivement en raison de l’immobilité, la moindre tentative de reprise de quelques pas pouvant alors se solder par une nouvelle fracture.

M.B. : Comment peut-on aider le patient à sortir de cette spirale infernale ?

P.F. : La vitamine D est connue pour avoir une incidence favorable sur la réduction du risque de chute et du risque de fracture périphérique, et c’est le seul domaine où ont été réalisés des essais thérapeutiques contrôlés.

Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

Comment prendre en charge l’ostéoporose après 80 ans ?

Compte tenu du coût du dosage de la vitamine D, les rédacteurs des recommandations du GRIO en 2011 ont précisé quels malades devaient en bénéficier : chez les sujets de 70 ans, par ailleurs en état satisfaisant, on peut prescrire de la vitamine D sans dosage ; en revanche, chez les sujets malades, chez les sujets chuteurs, ou ceux qui souffrent de polypathologies de près ou de loin en rapport avec les troubles de la masse osseuse, on pratique un dosage, pour ajuster au mieux la supplémentation. Le taux sérique recommandé est de 30 à 80 ng/ml.

Pour obtenir, avec une supplémentation journalière, un taux compris entre 40 et 50 ng/ml, il faut, en moyenne, pendant 1 mois, 2 à 3 000 UI par jour de vitamine D (si le taux initial est de 22 à 30 ng/ml), et 5 000 UI par jour (si le taux est inférieur à 22 ng/ml).

M.B. : Le déficit de déminéralisation s’accompagne très souvent chez ces malades d’une importante perte de masse musculaire ; la vitamine D a-t-elle une action favorable sur cette sarcopénie ?

P.F. : Apparemment, il n’existe pas d’influence directe.

Le meilleur moyen de la combattre passe par une amélioration des rations protidiques, et surtout par l’exercice physique.

Encore une notion importante à savoir sur la vitamine D : il ne faut surtout pas donner de doses de charge trop importantes. Un essai thérapeutique avec une dose de 500 000 unités donnée en une fois a mis en évidence un effet paradoxal d’augmentation du risque de fracture, sans doute par reprise d’activités intempestives.

M.B. : Peut-on parler du calcium ?

P.F. : Bien sûr, c’est indispensable, même s’il s’agit là d’un vaste débat. Les recommandations des autorités de santé publique conseillent une quantité journalière d’environ 1,2 gramme. C’est une quantité importante, volontairement surestimée pour couvrir les besoins de 97 % de la population.

Avec le regretté Jean-Louis Sebert, nous avions procédé, il y a de nombreuses années, à un travail qui nous avait permis de recommander une dose journalière supérieure ou égale à 800 milligrammes par jour. On a coutume de donner, un peu à l’aveugle, une dose de 1 gramme ; or, cumulée avec l’apport spontané fourni par la nourriture du patient, souvent difficile à apprécier, elle peut être suffisante pour faire courir un risque de surdosage.

Plusieurs études d’origine néerlandaise ont précisé que le surdosage en calcium, à un taux d’environ Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

2 grammes, pouvait majorer le risque d’infarctus du myocarde. La prudence est donc de mise, et il est vivement conseillé d’ajuster le traitement au coup par coup. Le dosage n’est pas nécessaire, dans la mesure où la calcémie est autorégulée, et ne peut fournir d’indication.

L’appréciation du dosage convenable de la supplémentation en calcium passe essentiellement par l’interrogatoire du patient.

M.B. : Existe-t-il, dans l’arsenal thérapeutique actuel, un traitement plus particulièrement adapté aux personnes âgées ?

P.F. : L’essentiel est de choisir un médicament ayant fait la preuve de son bénéfice antifracturaire.

Ce n’est pas le cas de tous : le risédronate (Actonel®), l’ibandronate (Bonviva®) (parfois encore prescrit malgré son absence de remboursement) n’ont pas démontré cette efficacité.

Les autres bisphosphonates peuvent être conseillés, ainsi que le ranélate de strontium (très prescrit dans cette tranche d’âge, et dont le rapport bénéfice-risque a été récemment réévalué).

Le zolédronate (Aclasta®), administré en une seule perfusion annuelle (ce qui résoud pour 1 an les problèmes d’observance) est particulièrement indiqué après une première fracture du col fémoral. Il est alors efficace sur les autres fractures, et augmente l’espérance de vie d’environ 26 %.

Le tériparatide (Forsteo®) réduit le risque de fracture périphérique, mais n’a pas d’effet sur le col fémoral ; de plus, il s’agit d’un traitement cher et qui n’est remboursé que si le malade a déjà subi plusieurs fractures.

Le dénosumab (Prolia®) est efficace mais non remboursé.

Cela dit, le recours au traitement médicamenteux ne doit pas faire perdre de vue l’importance de la prévention du risque de chute, qu’elle soit due à l’état du patient (et il convient de rechercher soigneusement les médicaments à risque comme les hypnotiques, les hypotenseurs, de soigner les troubles de la vue telle la cataracte), ou qu’elle soit due à l’environnement (fixation des tapis, installation de main courante, aménagement de l’éclairage, du chauffage, des rangements…)

C’est un élément insuffisamment pris en considération, pourtant d’importance capitale, et un domaine où il reste encore beaucoup à faire… n

Mots-clés : Ostéoporose, Chute, Fracture, Prévention, Sarcopénie, Calcium, Vitamine D, Bisphosphonates, Zolédronate, Tériparatide, Dénosumab, Nutrition

141

mise au point

La peau du sujet âgé

Pr Philippe Humbert *

Le vieillissement de la peau est un phénomène causé par des facteurs intrinsèques et extrinsèques. Ces derniers, liés au mode de vie et à l’environnement, peuvent avoir une forte influence sur le processus de vieillissement cutané. L’un des problèmes récurrents observés chez les personnes âgées est celui de la peau sèche. Ce trouble peut être un symptôme pouvant révéler une affection grave, à prendre en compte et à traiter.

1 Les spécificités de la peau âgée Les raisons du vieillissement cutané n Le vieillissement exponentiel de la population est un phénomène mondial. Selon l’Organisation des Nations unies, les personnes de plus de 60 ans seront plus nombreuses que les personnes plus jeunes dès 2050, ce qui sera un fait historique de premier ordre. Cette tendance vers un monde de personnes âgées est véritablement irréversible. Le vieillissement de la peau est certainement l’élément le plus visible du phénomène et c’est pourquoi autant d’attention se trouve portée aux signes du vieillissement, à ses mécanismes et à ses moyens de correction.

L

e vieillissement cutané est un processus physiologique génétiquement programmé mais qui peut s’accélérer par la combinaison d’événements biologiques qui interviennent au cours de la vie. Il est ainsi influencé par le comportement, l’environnement. On décrit classiquement deux processus biologiques du vieillissement de la peau : le vieillissement intrinsèque, chronologique, génétiquement déterminé, et le vieillissement extrinsèque influencé par des facteurs d’environnement, les plus connus étant l’exposition aux ultraviolets, mais

aussi à la pollution atmosphérique, au tabagisme, à la malnutrition, à l’addiction à l’alcool…

Principaux facteurs du vieillissement intrinsèque Le vieillissement intrinsèque est un processus lent qui résulte des modifications structurelles et fonctionnelles de la peau. Les principales causes du vieillissement intrinsèque sont le stress oxydatif, le raccourcissement des télomères, les modifications de l’activité hormonale.

Le stress oxydatif * Service de dermatologie, CHU de Besançon

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L’oxygène est au centre d’un pa-

radoxe puisque d’une part, c’est un élément nécessaire à la vie et d’autre part, il génère des composés appelés espèces réactives de l’oxygène qui sont impliqués dans des réactions d’oxydation physiologique, mais qui peuvent, sous certaines conditions, contribuer à la sénescence et à des maladies cardio-vasculaires, neurologiques, rhumatismales. Pour se protéger des effets délétères de ces composés, les organismes vivants ont développé un système de défense anti-oxydant très sophistiqué (enzymes et molécules anti-oxydantes, enzymes de réparation de l’ADN, protéases et anti-protéases, phospholipases, acyltransférases…).

Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

mise au point

Il faut néanmoins savoir que la production de ces espèces prooxydantes est normale pour tous les organismes vivant en aérobie et qu’elle joue un rôle physiologique important : • dans le phénomène d’apoptose conduisant à la mort cellulaire ; • dans l’activation des facteurs de transcription, eux-mêmes responsables de l’activation des gènes impliqués dans la réponse immunitaire (phagocytose) ; • dans la modulation de l’expression des gènes codant pour les structures enzymatiques antioxydantes.

Cependant, une production accrue de ces espèces prooxydantes par l’organisme entraîne des dégâts cellulaires irréversibles tels que : • cassure et mutation de l’ADN ; • inactivation de protéines et d’enzymes ; • oxydation de sucres ; • peroxydation lipidique.

Le raccourcissement des télomères Un autre processus du vieillissement chronologique est lié aux télomères. Les télomères forment l’extrémité des chromosomes et leur rôle est de stabiliser ces derniers. Ils sont constitués d’une courte séquence de l’ADN, faite de six nucléotides répétés plusieurs centaines de fois et associés à un complexe protéique spécifique.

Lors des divisions cellulaires, il y a une érosion régulière de l’ADN des télomères (50 à 100 paires de base par mitose), à moins que la télomérase compense cette perte en restaurant la séquence perdue.

Dans l’organisme, la télomérase est hautement exprimée dans les cellules germinatives, dans les cellules souches et les cellules cancéreuses.

Les tissus somatiques compor-

tant des cellules régénératives (système hématopoïétique ou épiderme) expriment la télomérase mais de plus faible activité.

Notons que les fibroblastes n’ont pas de télomérase, ce qui explique que la perte progressive des télomères dans ces cellules du derme conduit à une perte progressive de leur potentiel prolifératif et de leur capacité à synthétiser de la matrice extracellulaire.

Dans ce milieu, d’ailleurs, l’augmentation de synthèse des protéases aggrave la dégradation de la matrice extracellulaire.

Vieillissement et statut hormonal Le vieillissement cutané est affecté par des modifications des facteurs de croissance et des activités hormonales qui baissent avec l’âge. C’est le cas des stéroïdes sexuels tels que la testostérone, les œstrogènes et la déhydroépiandrostérone et son ester sulfaté (DHEA et SDHEA). A la ménopause chez la femme, la perte de la sécrétion des œstrogènes s’accompagne de modifications cutanées caractéristiques avec amincissement de l’épiderme, diminution de la quantité de collagène dermique, perte d’hydratation cutanée et d’élasticité…

D’autres hormones telles que la mélatonine, l’insuline, le cortisol, la thyroxine, l’hormone de croissance, diminuent aussi avec l’âge.

Il en est de même de certaines molécules de signalisation telles que les cytokines ou les chémokines et de leurs récepteurs.

A contrario, certaines molécules de signalisation augmentent avec l’âge.

Si on examine la structure de la peau, on observe une diminution du flux sanguin, une surface ridée en relation avec l’activité mus-

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culaire sous-jacente, une perte du tissu adipeux sous-cutané, l’intervention des forces gravitationnelles, la perte de substance fondamentale.

Les facteurs du vieillissement extrinsèque Les signes les plus marquants du vieillissement extrinsèque sont les rides, les lésions pigmentées, les hypopigmentations en gouttes et la kératose actinique.

Le vieillissement extrinsèque résulte de plusieurs facteurs : les radiations ionisantes, différents stress physiques et psychologiques, la prise d’alcool, la malnutrition, la suralimentation, la pollution environnementale et les radiations ultraviolettes.

Chez la plupart des individus, le vieillissement extrinsèque est localisé essentiellement au visage, au décolleté, aux faces d’extension des membres.

Les radiations ultraviolettes Parmi les facteurs environnementaux, les radiations ultraviolettes contribuent au vieillissement extrinsèque pour plus de 80 %. C’est le facteur le plus important du vieillissement de la peau. Les UVB (290-320 nm) et les UVA (320-400 nm) sont responsables des altérations cutanées qui seront d’autant plus importantes que le phénotype du sujet est faible.

Le photovieillissement est avant tout caractérisé sur le plan histopathologique par des altérations du tissu conjonctif dermique. En effet, les rayons ultraviolets affectent non seulement l’épiderme, mais aussi le collagène et l’élastine.

De plus, l’irradiation ultraviolette augmente la production des 143

mise au point

métalloprotéases matricielles qui sont les enzymes de dégradation de la matrice extracellulaire dermique.

Le tabagisme et l’alimentation Ils représentent aujourd’hui un facteur environnemental bien connu du vieillissement, notamment du visage, avec des aspects caractéristiques.

Les déficiences nutritionnelles

sont responsables de certaines formes de vieillissement cutané.

Il semblerait qu’une nourriture basée sur des légumes et de l’huile d’olive limite l’importance des rides. En revanche, la consommation de viande rouge, de sucres d’absorption rapide, de graisses saturées, est associée à des rides plus importantes.

Les déficiences vitaminiques doivent être considérées du fait de leur forte prévalence. Elles in-

fluencent le vieillissement et plus particulièrement dans les zones photo-exposées. n

Mots-clés : Mots-clés : Vieillissement cutané, Peau âgée, Stress oxydatif, Télomère, Activité hormonale, Pollution atmosphérique, Ultraviolet, Tabagisme, Malnutrition, Alcool

2 La peau sèche du sujet âgé Quel traitement choisir ? n La peau sèche est un problème habituel observé chez les personnes âgées. Ce phénomène résulte de modifications physiologiques liées au processus de vieillissement, mais aussi aux maladies intercurrentes. Pour rester simple, nous pourrions définir la sécheresse de la peau comme une perturbation de la surface cutanée due à une inadéquation entre le contenu en eau et le contenu lipidique de la peau.

L

e terme de xérose est le terme médical utilisé pour qualifier la peau sèche chronique. La principale caractéristique clinique de la peau sèche est la sensation de rugosité : la peau sèche est dite rêche. Elle apparaît relâchée et les lignes cutanées sont accentuées. Certaines zones peuvent subir des processus inflammatoires et apparaître rouges, des symptômes de prurit ou des sensations de brûlure peuvent être présents.

144

La peau sèche affecte un tiers à deux tiers des adultes, ce qui n’est pas sans relation avec la diminution de l’activité des glandes sébacées et des glandes sudorales et avec l’amincissement de l’épiderme.

La peau sèche : un symptôme La peau sèche n’est pas en ellemême un trouble isolé. Elle peut être le symptôme d’une maladie

intercurrente comme l’hypothyroïdie, le diabète sucré, les maladies rénales, les maladies hépatiques, le SIDA… Certains médicaments, et tout particulièrement les diurétiques, les agents anticholestérolémiques, les anti-androgènes, la cimétidine, contribuent à la xérose.

Ainsi la prise en charge d’un patient consultant pour peau sèche passe par l’interrogatoire, l’examen clinique, la prise de connaissance des examens biologiques pour établir

Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

mise au point

Tableau 1 - Liste des principaux médicaments pouvant induire un prurit sine materia (4).

Médicaments anti-hypertenseurs

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Antagonistes de l’angiotensine II (sartans) Bêtabloquants Inhibiteurs calciques

Médicaments anti-arythmiques

Amiodarone

Médicaments anticoagulants

Ticlopidine Héparine fractionnée

Médicaments anti-diabétiques

Biguanides Dérivés de la sulfonylurée

Médicaments hypolipémiants

Statines

Antibiotiques

Pénicilline Céphalosporine Macrolides Quinolone Tétracyclines Antipaludéens

Médicaments psychotropes

Antidépresseurs tricycliques Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Neuroleptiques

Anti-épileptiques

Carbamazépine

le cas échéant le diagnostic d’une maladie qui en est la cause.

Les facteurs prédisposant à la survenue de peau sèche Les modes de vie contribuent à l’apparition d’une peau sèche, qu’il s’agisse de la qualité et de la quantité de nourriture ou des fluides ingérés, de l’exposition au soleil ou à des climats secs, ou encore de l’utilisation de produits d’hygiène irritants.

Le prurit du sujet âgé Le prurit est défini comme une sensation déplaisante qui peut conduire à un grattage intensif.

C’est un symptôme extrêmement répandu en dermatologie, qui peut apparaître en présence ou en l’absence de manifestations dermatologiques visibles. Il sera considéré comme aigu si sa durée est inférieure à six semaines et chronique

au-delà. Il peut être localisé ou généralisé.

Le prurit chez la personne âgée doit bien entendu faire rechercher une affection sous-jacente ou une prise médicamenteuse. Ce sont tout particulièrement les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les morphiniques qui sont les plus grands pourvoyeurs de prurit sine materia chez l’adulte, même si ces médicaments sont pris depuis plusieurs mois, voire plusieurs années.

La liste des médicaments pouvant induire un prurit est longue (Tab. 1).

Il ne saurait être question de prendre en charge un patient présentant un prurit sine materia sans avoir réalisé un examen clinique complet et effectué une radiographie pulmonaire et une échographie abdomino-pelvienne.

En effet, nous devons nous rappeler que le prurit sine materia peut être révélateur d’un lymphome

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malin ou de toute autre maladie néoplasique. L’observation d’une hyperéosinophilie sur la biologie, la notion éventuelle de prise d’IEC (mais pas toujours), devront faire envisager la possibilité d’une pemphigoïde pré-bulleuse et conduire à la recherche des anticorps circulants et à la réalisation d’une biopsie cutanée avec immunofluorescence directe. La liste des maladies sous-jacentes au prurit chez la personne âgée est longue (Tab. 2).

Il apparaît que conclure à un prurit psychogénique (Tab. 3) est le témoignage d’un échec car, si tel était le cas, il devrait s’accompagner du diagnostic précis de la maladie psychiatrique sous-jacente (syndrome d’Ekbom, état dépressif, psychose, démence…).

Intervention thérapeutique La prise en charge de la peau sèche inclut des recommandations d’ordre environnemental, alimentaire et l’application de produits topiques. Les objectifs sont de recouvrer une douceur de peau, de diminuer la laxité et la desquamation, de réparer la peau craquelée (eczéma hiemalis), de réduire l’hyperkératose et de faire disparaître le prurit.

Les traitements topiques ❚❚Les émollients Les émollients constituent des produits, complexes dans leur formulation, qui ont plusieurs objectifs : • réduire la perte en eau transcutanée ; • rétablir et maintenir le contenu en eau de la peau.

Les émollients contiennent un certain nombre d’ingrédients et se présentent sous différentes formulations (lotion, crème, pommade, pâte…).

145

mise au point

Certains constituants retiennent l’eau dans la peau, tels que le glycérol, certains produits ont des effets occlusifs, comme la diméticone ou la vaseline, pour aider la peau à maintenir son contenu en eau.

Ces ingrédients sont surtout utiles dans des climats froids et secs.

Parmi les ingrédients particulièrement utiles, citons l’urée à des concentrations inférieures à 10 %, le glycérol sous forme, par exemple, de glycérolé d’amidon. ❚❚Les substances rafraîchissantes Les substances rafraîchissantes :

❚❚Les anesthésiques Des formulations faites avec de la benzocaïne ou de la lidocaïne sont parfois utilisées. Elles seront utiles dans les prurits localisés et notamment en cas de prurit en relation avec une neuropathie (notalgia paresthetica…). Un autre composant avec des propriétés anesthésiques est le polidocanol à 3 %.

Tableau 2 - Maladies systémiques s’accompagnant d’un prurit généralisé.

Maladies hépatiques

Cirrhose biliaire primitive Colangite sclérosante Cholestase extra-hépatique Hépatite B Hépatite C

Maladies rénales

Insuffisance rénale chronique

Maladies hématologiques

Maladie de Hodgkin Lymphome non hodgkinien Polyglobulie Leucémie Myélome Mastocytose systémique Syndrome hyperéosinophilique Syndrome myélodysplasique Mastocytose

Maladies endocriniennes

❚❚Les antihistaminiques La doxépine (5 %), encore peu utilisée en France, peut être appliquée sur 10 % de la surface corporelle au maximum. Son effet antiprurigineux est observé 15 minutes après application.

Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Hyperparathyroïdie Diabète sucré

Maladies neurologiques

Tumeur cérébrale Neuropathie

Maladies infectieuses

SIDA Gale Toxocarose

Maladies auto-immunes

Pemphigoïde Lupus

certaines substances, comme le menthol, diminuent l’intensité du prurit par un effet de sensation de rafraîchissement. Malheureusement, ces produits sont d’efficacité courte et peuvent avoir un potentiel irritant.

❚❚La capsaïcine La capsaïcine possède des propriétés antiprurigineuses basées sur la désensibilisation des fibres nerveuses sensitives, interrompant ainsi la conduction du prurit cutané et de la sensation de brûlure. Pendant les premiers jours d’utilisation de la capsaïcine, le patient perçoit une sensation de brûlure. La capsaïcine

Tableau 3 - Eléments diagnostiques pour retenir un prurit psychogène.

Critères obligatoires

Critères optionnels

146

Prurit localisé ou généralisé sans lésion dermatologique primitive Prurit durant plus de six semaines Aucune cause somatique de prurit (cela signifie qu’un examen clinique et des examens complémentaires ont écarté une des maladies citées dans le tableau précédent) Relation chronologique entre le prurit et un ou plusieurs événements de la vie pouvant avoir des répercussions psychologiques Variations dans l’intensité associées au stress Variations nocturnes Prédominance pendant le repos ou l’inaction Association à un trouble psychologique Prurit amélioré par les psychotropes Prurit amélioré par la psychothérapie

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mise au point

a été montrée efficace dans le traitement de la notalgia paresthetica, dans le prurigo nodulaire et dans le prurit de l’insuffisance rénale chronique. ❚❚Les dermocorticoïdes Les dermocorticoïdes ont une place limitée dans le traitement du prurit.

Ils devront être utilisés préférentiellement sur des lésions inflammatoires. ❚❚Les inhibiteurs de la calcineurine Les inhibiteurs de la calcineurine (pimécrolimus, tacrolimus) ont potentiellement des propriétés antiprurigineuses, notamment dans la dermatite atopique. Certains ont pu les utiliser avec succès dans le prurit sine materia. ❚❚Les endocannabinoïdes Les endocannabinoïdes sont des molécules prometteuses qui activent les récepteurs cannabinoïdes de la peau. Ils pourraient être intéressants dans des cas de prurit de l’insuffisance rénale, de la dermatite atopique, du prurigo nodulaire et du prurit anal.

Les traitements systémiques ❚❚Les antihistaminiques Ce sont les médicaments de choix des prurits liés à la libération d’histamine. On leur connaît peu d’efficacité dans des prurits ayant un autre mécanisme. ❚❚Les antagonistes/agonistes des récepteurs opioïdes Les produits tels que la naltrexone et la naloxone, qui sont des antagonistes des récepteurs opioïdes, ont été utilisés avec succès dans un certain nombre de prurits. Ces produits sont utilisés par voie orale ou en intraveineuse. Par ailleurs, des activateurs d’autres récepteurs opioïdes peuvent avoir un effet bénéfique sur le prurit. Il en est ainsi de la

nalfurafine, approuvée au Japon pour le traitement du prurit de l’insuffisance rénale. ❚❚L’ondansétron L’ondansétron est un antagoniste des récepteurs sérotoninergiques de type 3. Quelques publications rapportent son effet dans les prurits liés à la cholestase. ❚❚La cholestyramine La cholestyramine peut être utile dans les prurits liés à une cholestase. Son utilisation chronique peut néanmoins induire des déficits en vitamines liposolubles. ❚❚La gabapentine La gabapentine, agent antiépileptique, réduit la transmission neuronale. Dans les prurits neuropathiques (prurit post-herpétique, prurit brachioradial) et dans les prurits sévères de l’insuffisance rénale chronique, de la cholestase, ces médicaments dont la posologie sera augmentée progressivement, sont certainement utiles. ❚❚Les antidépresseurs Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, tels que la paroxétine ou la fluvoxamine, ont des effets antiprurigineux intéressants, non seulement en présence d’un état dépressif, mais aussi au cours de la polyglobulie, des prurits paranéoplasiques, des prurits de cholestase et des prurits nodulaires.

Autres traitements ❚❚La photothérapie UVB La photothérapie UVB est le traitement de choix du prurit urémique, mais peut être utile dans les prurits de la cholestase ou associés au VIH. La photothérapie UVB diminue le nombre des cellules mastocytaires ainsi que des terminaisons nerveuses libres dans la peau.

On citera aussi l’intérêt de la

Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

puvathérapie moins souvent utilisée de nos jours.

Nous citerons pour mémoire la psychothérapie et l’acupuncture.

Conclusion La peau sèche du sujet âgé est un symptôme fréquent qui est le plus souvent associé à une cause intrinsèque ou dermatologique.

La prise en charge ne doit pas se réduire au traitement des symptômes, mais à la recherche d’une cause concomitamment au soulagement des symptômes par l’utilisation d’émollients, de formulations hydratantes, de médicaments le cas échéant.

La prise en charge de la peau sèche comme du prurit sine materia qui y est souvent associé, est essentielle dans ce sens où elle améliore la qualité de vie des personnes âgées. n

Mots-clés : Peau sèche, Xérose, Prurit, Traitement topique, Traitement systémique, Sujet âgé.

Bibliographie 1. Berger TG, Steinhoff M. Pruritus in elderly patients : eruptions of senescence. Semin Cutan Med Surg 2011 ; 30 : 113-7.

2. Hurlow J, Bliss DZ. Dry skin in older adults.

Geriatr Nurs 2011 ; 32 : 257-62.

3. Patel T, Yosipovitch G. The management of chronic pruritus in the elderly. Skin Ther Lett 2010 ; 15 : 5-9.

4. Reich A, Ständer S, Szepietowski C. Pruritus in the elderly. Clin Dermatol 2011 ; 29 : 15-23.

5. White-Chu EF, Reddy M. Dry skin in the elderly : complexities of a common problem.

Clin Dermatol 2011 ; 29 : 37-42.

147

Fiches thérapeutiques

Le bon usage du médicament chez le sujet âgé fragile Vous trouverez, dans ce numéro, deux nouvelles fiches thérapeutiques, élaborées par des médecins du Pôle de Gérontologie du CHU de Nîmes, des pharmaciens et des médecins de la communauté hospitalière du Gard. Ce sont des fiches à découper, destinées à vous guider dans vos prescriptions.

Déjà parue : • Fiche thérapeutique « Douleur » (Repères en Gériatrie n°127)

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Fiches thérapeutiques

Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie

DIABETE L’objectif glycémique est un dextro ≥ 2 g/l et une HbA1c entre 7,5 % et 8 %. Il faut éviter les hypoglycémies, le régime diabétique ou hypoglucidique. La surveillance des prises alimentaires est indispensable.

Molécules de référence • Insuline d’action rapide : insuline ordinaire (Umuline® rapide, Actrapid®) • Insuline d’action intermédiaire : insuline isophane = NPH (Umuline® NPH, Insulatard®)

Molécules alternatives • Insulines d’action prolongée : insuline détémir (Levemir®), insuline glargine (Lantus®)

Modalités d’emploi • Insuline rapide (type Umuline® rapide) : - Protocole IV (seringue électrique) : diluer 40 UI de NPH dans 40 cc de NaCl 0,9 %, vitesse 1 UI/cc puis surveiller le dextro 1 x/h et adapter la vitesse (Tab. 1).

-P rotocole SC : réaliser un dextro 4 fois/j et adapter la dose d’insuline selon le dextro (Tab. 2).

Tableau 1 – Protocole IV.

Dextro (g/l) < 1,5 1,5 à 2 2 à 2,5 2,5 à 3 3 à 3,5 3,5 à 4 ≥4

Vitesse Stop V=1 V=2 V = 2,5 V=3 V = 3,5 V=4

Tableau 2 – Protocole SC.

Dextro (g/l) <2 2 < D < 2,5 2,5 < D < 3 3 < D < 3,5 3,5 < D < 4 >4

UI Rien 4 UI 6 UI 8 UI 10 UI 14 UI

• Insuline intermédiaire NPH (Umuline® NPH, Insulatard®): 1 à 2 injections/24h • Insulines d’action prolongée: - Levemir® : 1 à 2 injections/24h le matin - Lantus® : 1 injection/24h le matin Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

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Fiches thérapeutiques

Effets indésirables

• Insulines rapides et d’action prolongée : présence de métacrésol allergisant

A éviter !

Les antidiabétiques oraux sont déconseillés : • biguanides type metformine (Glucophage®) : acidose lactique (rare mais potentiellement létale), favorisée par l’insuffisance rénale d’installation rapide chez des patients polymédiqués ; • sulfamides hypoglycémiants type gliclazide (Diamicron®) : à l’origine d’hypoglycémies sévères ; • incrétinomimétiques ou inhibiteurs de la DPP-4 : sitagliptine (Januvia®), vildagliptine (Galvus®) : - non évalués chez le sujet âgé ; - efficacité faible à mettre en balance avec les effets indésirables (pancréatite avec sitagliptine) ; • répaglinide (Novonorm®) et acarbose (Glucor®) : efficacité faible sans preuve d’une efficacité sur le risque cardiovasculaire. De plus, le répaglinide a tendance à donner des hypoglycémies en pré-prandial (tel qu’il est recommandé de le prendre).

Fiches thérapeutiques

Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie

INSUFFISANCE CARDIAQUE EN DEHORS DE LA PHASE AIGUË La prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) chez l’adulte est de 1-2 % et augmente à > 10 % chez les sujets âgés de 70 ans et plus. L’approche thérapeutique médicamenteuse n’est pas différente chez le sujet âgé et l’adulte plus jeune. Mais les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques requièrent une plus grande prudence.

Molécules de référence Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) : lisinopril (Zestril®), ramipril (Triatec®) • En première intention chez tous les patients avec une diminution de la FEVG. Ajout d’un bêtabloquant (β-B) : 1. nébivolol (Temerit®) 2. carvédilol (Kredex®) 3. bisoprolol (Cardensiel®) • A instaurer systématiquement (sauf contre-indication), toujours en association aux IEC, chez tous les patients classe II à IV NYHA cliniquement stables depuis > 1 mois et sous traitement standard (IEC + diurétique) car permet de réduire la morbimortalité.

• Bisoprolol, carvédilol: prescription initiale réservée aux spécialistes en cardiologie et médecine interne. Le renouvellement de leur prescription est, en revanche, non restreint.

Diurétiques thiazidiques ou de l’anse : en cas de surcharge hydrique • Hydrochlorothiazide = HCT (Esidrex®) : contre-indication si Cl < 30ml/min • Furosémide (Lasilix®)

Molécules alternatives Antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) ou sartans : valsartan (Tareg®), ibésartan (Aprovel®) • En cas d’intolérance aux IEC (notamment toux) Antagonistes de l’aldostérone : spironolactone (Aldactone®), éplérénone (Inspra®) • Pour les stades III et IV en cas d’efficacité insuffisante malgré l’association IEC + β-B + ± diurétique, sous condition d’une fonction rénale préservée et d’une kaliémie normale.

• surtout si FEVG < 35 % (spironolactone) et post-IDM (éplérénone).

• vérifier kaliémie et créat 5-7 jours après initiation ou modification de posologie puis tous les 3 à 6 mois.

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151

Fiches thérapeutiques

Modalités d’emploi IEC : initié à faibles doses, le soir, chez le patient allongé (prévient l’hypotension) • lisinopril : commencer à 2,5 mg en 1 prise/j, dose cible = 20 à 35 mg/j en 1 prise/j.

• ramipril : commencer à 2,5 mg en 1 prise/j (ou 1,25 mg en 2 prises/j), dose cible = 5 à 10 mg en 2 prises/j.

Bêtabloquant : initié à doses faibles (1/8e de la dose finale), progressivement croissantes (paliers de 2 semaines ou plus), en 2 prises/j, jusqu’aux doses max tolérées.

• nébivolol /bisoprolol: commencer à 1,25 mg x1/j, dose cible = 10 mg x 1/j.

• carvédilol : commencer à 3,125 mg x2/j, dose cible = 25 mg x 2/j.

Diurétiques : toujours à dose minimale efficace : HCT = 25 mg/j, furosémide = 20 mg/j.

Effets indésirables IEC : toux sèche, flush, hypotension et/ou insuffisance rénale parfois brutale, hyperkaliémie. Vérifier créat, TA, kaliémie avant traitement, 1 à 2 semaines après chaque augmentation ou modification de dose, puis à 3 mois puis tous les 6 mois.

Bêtabloquant : fatigue (s’estompe avec le temps), baisse libido, bradycardie, hypotension, insomnie, cauchemars.

Surveillance clinique et ECG pendant 3-4h à l’instauration de traitement.

Diurétiques de l’anse / thiazidiques : hypokaliémie, hyponatrémie.

A éviter !

• L’association IEC + ARA II + Antagoniste de l’aldostérone est CONTRE-INDIQUÉE. • Attention au risque de déshydratation avec des doses trop élevées de diurétiques pendant une durée trop longue.

• Eviter les diurétiques d’épargne potassique ou les AINS en début de traitement par IEC ou ARA-II. • Digoxine (Hemigoxine®) : à éviter, car médicament à marge thérapeutique étroite, sauf en cas de persistance des symptômes malgré les mesures pré-citées.

• Dérivés nitrés per os (isosorbide) : non indiqués dans l’IC. • Médicaments à éviter ou auxquels il faut faire attention : AINS, coxibs, antiarythmiques de classe I, antidépresseurs tricycliques, corticoïdes, lithium.

• Inhibiteurs calciques : n’améliorent pas la survie. De plus, le vérapamil et le diltiazem sont contre-indiqués avec les bêtabloquants.

• Anticoagulants : non systématiques, recommandés en cas d’IC associée à une FA, à des antécédents d’évènements thromboemboliques, ou à un thrombus mobile du ventricule gauche.

• Statines : non systématiques

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15es RENCONTRES DE NEUROLOGIES

évaluer

Plaintes cognitives

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Comment conduire l’entretien neurologique et l’examen de débrouillage ?

Voici le deuxième article de la série sur la conduite à tenir devant une plainte cognitive, rédigée par le Dr Catherine Thomas-Antérion (Lyon), le Dr Aurélie Richard-Mornas (Saint-Etienne), Sandrine Basaglia-Pappas (Saint-Etienne) et le Dr Michèle Puel (Toulouse).

Dans ce numéro de Repères en Gériatrie, 2e PARTIE : •P lainte de langage : comment conduire l’entretien neurologique et le bilan de débrouillage ?

Déjà parus : • I ntroduction – L’évaluation de la cognition peut rendre de grands services…

•P lainte de mémoire A paraître prochainement : •P lainte gestuelle ou visuelle, témoignant de difficultés d’intégration visuo-spatiale •P lainte exécutive et d’attention

évaluer

2 Plainte de langage Comment conduire l’entretien neurologique et le bilan de débrouillage ?

Dr Catherine Thomas-Antérion*, Dr Aurélie Richard-Mornas**, Sandrine Basaglia-Pappas** et Dr Michèle Puel***

I

l existe deux situations : • les consultants se plaignent de leur mémoire et l’entretien fait apparaître qu’ils se plaignent aussi (ou seulement) du langage ; • les personnes consultent d’emblée pour une plainte de langage (il conviendra alors de vérifier qu’il n’y a pas d’autres difficultés).

COMMENT ?

Il convient d’écouter comment est formulée la plainte et les circonstances ou occasions où celle-ci se manifeste : • je cherche mes mots ; • j’oublie les noms (faire préciser des gens - célèbres, proches - ou des choses), • je bafouille, j’accroche les mots ; • j’ai les idées dans la tête mais je n’arrive pas à le dire (« ça se bouscule au portillon, cela ne veut pas sortir », etc.) ; • j’évite de parler (et j’ai arrêté telle ou telle activité), etc. ; • je dis un mot pour un autre (demander si c’est plutôt une déformation : tapeau pour chapeau ou un mot qui n’a rien à voir - ou est de la même catégorie : casquette pour chapeau) ; • quand je ne trouve pas, je dis « machin, truc » ; • maintenant quand j’écris (j’écrivais très bien), je fais des fautes (demander si d’attention - ne plus * Neurologue, Lyon ; et EA3082, Laboratoire EMC, Université Lyon 2 **CM2R-Neurologie, CHU Nord, Saint-Etienne ***CM2R-Neurologie Midi-Pyrénées, CHU Purpan, Toulouse

Plainte du langage : récente, insidieuse et progressive

Plainte isolée

Autres difficultés notamment : - troubles sensorimoteurs - oubli d’évènements récents - apraxie - agnosie et sphère visuospatiale - apathie/désinhibition

APP POSSIBLE

INCOMPATIBLE AVEC APP

Figure 1 - Evaluation d’un trouble du langage récent, insidieux et progressif.

Difficultés “anciennes” dans le domaine du langage

Séquelles d’une pathologie neurologique : - TC - AVC - rupture d’anévrysme - etc.

Développement - Dys - langue maternelle (étrangère, bilinguisme)

Psychique - anxiété-vérification - phobie sociale etc.

Figure 2 - Evaluation d’un trouble du langage ancien.

savoir si on double des lettres et écrire les mots pour avoir un retour visuel - ou d’orthographe).

QUOI ?

Il faut demander très sommairement quels secteurs du langage semblent affectés : • pour parler ; • pour comprendre (on peut préciser : y-a-t-il des mots dont vous avez perdu le sens ?) ; • pour écrire ; • pour lire, etc.

Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128

DEPUIS QUAND ?

Il faut isoler trois situations 1. la plainte est aiguë (elle évoque plutôt un problème vasculaire et n’est pas évoquée dans ce dossier) ; 2. la plainte est récente (et insidieuse) (Fig. 1) ; 3. la plainte est ancienne « mais ne s’arrange pas » ou « se modifie ».

Les difficultés anciennes Les difficultés anciennes dans le domaine du langage doivent être systématiquement recherchées (Fig. 2).

155

évaluer

• Il peut s’agit de symptômes objectifs notamment au décours d’une pathologie neurologique.

Il convient alors de savoir si le sujet a toujours gardé des difficultés qui s’accentuent (plutôt en faveur de l’âge ou d’occasions psychiques ou somatiques) ou si les difficultés présentées sont nouvelles.

• Un cadre particulier est celui des troubles dys. Le vieillissement des sujets ayant un bégaiement, un retard de langage ou des troubles dys, notamment dans le domaine du langage, est mal connu. Il a été rapporté dans la littérature que ces difficultés développementales peuvent être retrouvées dans les antécédents de sujets développant une APP. Retrouver cet antécédent ne permet pas d’éliminer une hypothèse neurologique dégénérative, mais exige d’être prudent quant à l’interprétation des tests verbaux. Il faut souligner que ces troubles d’apprentissage sont parfois méconnus des sujets qui consultent et qu’il faut des questions précises pour les dévoiler telles que « avez-vous parlé tard ? » (signe d’un retard de parole, de langage), « avez-vous eu du mal à apprendre à lire ou à écrire ? ».

Dans certains cas, toutefois, la piste d’une décompensation (occasions psychologiques, somatiques (dont le vieillissement) (vignette 1), ou sociales (vignette 2) est suggérée par le contexte.

Aphasie ou non ?

Aphasie fluente ou non fluente ?

L’entretien permet également d’écouter le langage du sujet. Le cas échéant, pour mieux préciser le niveau de langage, on peut inviter le sujet à parler librement de son métier, etc. On réalise ainsi une évaluation de l’expression spon156

Vignette 1 Un homme de 70 ans sans antécédent notable consulte pour des troubles de mémoire.

Son épouse lui reproche d’oublier tout ce que l’on lui dit. Il a toujours été considéré comme un homme lunatique. Il n’aimait pas l’école. Il est charpentier, ayant appris le métier avec son père et son oncle et l’ayant exercé toute sa vie sans aucun souci. Il conserve des loisirs de bricolage nombreux, garde volontiers ses petits-enfants et participe deux aprèsmidi par semaine à des jeux de cartes avec des amis. La consultation a été justifiée par le médecin référent du fait d’une “grosse” bêtise. Dans une réunion de copropriété où il remplaçait sa femme, il a voté à contrecourant de ce qu’il souhaitait et ne s’en est pas rendu compte. Il ne peut justifier a posteriori cette erreur.

Le MMS est à 28/30 (il rappelle 2 mots et ne répète pas la phrase). Le score aux RL/RI-16 est en-dessous des normes pour les rappels libres et le rappel total. La psychologue aguerrie repère que le sujet écorche les mots qu’il lit (gibet pour gilet ou hésite pour rougeole sur le eo, etc.). Les épreuves d’évocation lexicale, le Stroop, le test de l’horloge sont dans la norme. Le sujet a un score correct aux similitudes à 7/19 et excelle dans les cubes de la WAIS (17/19). Il obtient un excellent score au test de reconnaissance visuelle de Benton (14/15). Il lui est alors demandé de lire un texte simple à haute voix et celui-ci explique ne pas aimer lire.

Un diagnostic de dyslexie est évoqué. Un fils et un petit-fils du sujet ont d’ailleurs ce type de problème. Nul ne s’en doutait, le sujet peu scolarisé et excellent manuel avec une formation sur le tas n’ayant finalement jamais été gêné. Le bilan orthophonique confirme le diagnostic.

A l’évidence, avec l’âge, le stress (réunions où il ne se sent pas très à l’aise), il peut commettre des erreurs de compréhension et de prise de décision sans bien sûr s’en rendre compte. Comme fréquemment, les épreuves de mémoire verbale débusquent la difficulté liée à la lecture. Un bilan d’imagerie est réalisé et s’avère normal. Une simple surveillance est préconisée avec le médecin généraliste. Cinq ans plus tard, la situation est stable (avis téléphonique). presse@fondationhopitaux.fr

Vignette 2 Un homme de 50 ans consulte car il n’arrive plus à effectuer son travail. « Il oublie tout ».

Lorsqu’on l’invite à expliquer son activité professionnelle et ses difficultés, il raconte qu’il est un bon ouvrier spécialisé, très bien noté. Récemment, il a eu une promotion pour gérer l’ensemble des pièces d’un atelier très spécialisé. Il connaît très bien le domaine, mais doit aller voir sans arrêt dans les réserves où il en est dans le stock, et il commet énormément de fautes de saisie sur l’ordinateur (pièces référencées avec des codes de 12 lettres et 6 chiffres). Cet homme explique avoir toujours eu du mal à écrire et à lire, et avoir du mal avec ce nouvel aspect de son travail.

Une réorientation professionnelle est envisagée à la suite de la consultation.

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évaluer

tanée, dirigée sur un thème.

Il peut être intéressant et rapide d’évaluer l’expression spontanée lors de la description d’une scène complexe. La plus classique dans la littérature est l’image des cookies du test de Goodglass faisant partie de la BDAE. Il est recommandé de ne pas l’utiliser pour le débrouillage car elle est réalisée avec des consignes et des normes strictes par les orthophonistes et neuropsychologues. Par contre, il est aisé de se faire une idée en faisant décrire une scène autre (l’idéal est de faire toujours la même pour bien la connaître) avec des actions sur la gauche et la droite de la représentation.

Ces deux épreuves doivent permettre de repérer un manque du mot, des hésitations, des pauses, des circonlocutions, le recours à des mots valise, des modalisateurs, des paraphasies, un trouble articulatoire, etc., ou un langage qui semble normal en débit, riche et informatif au niveau du contenu.

En cas de difficulté objective, le clinicien aguerri peut parfois - cela dépend du stade où il voit le sujet et de son entraînement - classer l’aphasie en : • aphasie fluente (débit et longueur des phrases normaux) ; • aphasie non fluente.

De plus, il peut repérer des troubles de la compréhension en faveur de la première et un style agrammatique (et/ou des fautes de syntaxe) en faveur de la seconde.

Les trois principales formes d’APP Trois formes d’APP sont caractérisées par des critères internationaux récents (1) : • formes agrammatique, • formes sémantique, • formes logopénique.

APP, critères 2011 (1) • L’aphasie agrammatique est une aphasie non fluente, l’anomie s’accompagne de difficultés de syntaxe, parfois d’un style télégraphique, et de la survenue d’erreurs phonétiques et de déformations (“apraxie de la parole”). La compréhension de mots est préservée, ainsi que les connaissances sur les objets.

• La forme sémantique est une aphasie fluente. L’anomie s’accompagne de paraphasies sémantiques, de troubles de compréhension des mots isolés, et de perte d’identification des objets (désignation, dessin, etc.) et souvent des personnes.

• La forme logopénique est une aphasie caractérisée par des pauses. Les troubles de la répétition et un trouble de mémoire à court terme auditivo-verbale sont caractéristiques mais pas typiques (peuvent s’observer dans la forme non fluente).

Le B.A.BA du débrouillage en première ligne… après l’entretien • Expression spontanée et dans un entretien dirigé sur un thème (métier, loisir) (description d’une scène : en option) • Dénomination : BARD ou BEC 96 • Ecriture : phase du MMS (et en option récit écrit) • Dictée : oignon, pharmacien, fréquentation, automne, baptême, aluminium • Fluence catégorielle : SET Test • Répétition : tracteur, autorité, électricien, pivaglo, libustron ; elle ne vous en voudra pas de le lui avoir dit • Définition et dessin : éléphant, cerise, pipe, bicyclette • Et toutes les épreuves nécessaires à la recherche d’une atteinte d’autres fonctions cognitives

En outre, certains sujets n’entrent dans aucune de ces catégories ou, au tout début, peuvent ne présenter que quelques symptômes qui interdisent de les classer (2, 3).

Le bilan de débrouillage peut se résumer à un entretien, mais peut s’enrichir de quelques tests : • épreuve de dénomination ; le manque du mot ou la perte d’un concept peut parfois se démasquer dès le recours à des épreuves brèves (10 images de la BARD, 12 images de la BEC 96, etc.) ; • épreuve de fluences ; le Set Test d’Isaac est une épreuve de fluence catégorielle intéressante car elle

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est rapide (4 catégories de mots en 15 secondes, chacune : couleurs, fruits, animaux, villes) et permet très vite de confirmer ou d’infirmer un émoussement de l’évocation lexicale ; • description d’une scène (en option) ; • épreuve d’écriture ; la phrase du MMS et une dictée de mots irréguliers (oignon, pharmacien, fréquentation, automne, baptême, aluminium) et en option le récit écrit de la scène complexe ; • épreuve de répétition de mots et d’une phrase (tracteur, autorité, électricien, pivaglo, libustron ; elle ne vous en voudra pas de le lui 157

évaluer

avoir dit ) ; • épreuve de définition et de description (éléphant, cerise, pipe, bicyclette ; les quatre ayant assez de caractéristiques pour être dessinés).

Les trois principaux diagnostics différentiels La démence frontotemporale comportementale L’aphasie non fluente est classique dans la DFTc (vignette 3). L’entretien doit s’enquérir de modifications comportementales auprès du sujet et/ou de l’entourage, en recherchant une apathie, une désinhibition, une indifférence affective, des pertes d’intérêt et d’initiatives, des bizarreries alimentaires, une négligence physique et vestimentaire, etc.

La maladie d’Alzheimer à début focalisé L’entrée dans la maladie d’Alzheimer avec des troubles instrumentaux focalisés (4) - dont des troubles du langage avec une aphasie anomique - représenterait un tiers des cas. L’association à d’autres déficits praxiques (hors une apraxie idéomotrice isolée), gnosiques et à une amnésie est très évocatrice.

Les troubles psychocognitifs La plainte de langage est très

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Vignette 3 Une femme de 67 ans avec un niveau BAC + 3 années de droit consulte pour un manque du mot.

Elle est venue seule en consultation. Le langage est informatif, mais le débit est réduit et la patiente a un manque du mot. Elle fait quelques paraphasies phonémiques. Elle est spontanément apathique, même si elle se plaint de son langage. Elle aurait arrêté différentes activités de loisir « car cela ne l’intéresse plus ».

Elle obtient un score de 25/30 au MMS (saison et une erreur de calcul et oubli des 3 mots). Le Set Test est en-dessous de la norme (32 mots). La patiente obtient un score de 16/18 à la BREF. Le bilan neuropsychologique objective des difficultés minimes dans les épreuves exécutives. Le bilan orthophonique confirme l’AP non fluente. L’IRM montre une atrophie bilatérale fronto-temporale prédominante à gauche.

L’entretien avec la famille dans un deuxième temps confirme le repli, le désintérêt et la perte d’initiatives, et souligne que la patiente est parfois en difficulté pour comprendre des situations subtiles de la vie familiale.

Il s’agit donc probablement d’une DFTc.

fréquente dans les situations de troubles psychiques. La situation la plus évocatrice est celle de l’anxiété. Il s’agit le plus souvent de sujets qui ont une anxiété généralisée ancienne, décompensée récemment au hasard d’une situation qu’il peut être utile de rechercher avec le sujet ou dont les capacités attentionnelles sont débordées par le stress, les ruminations intellectuelles, les préoccupations, etc. Le langage spontané pendant l’entretien, voire la description parfaite et de façon détaillée à l’excès d’une scène, contrastent avec la plainte alarmante. Il n’est pas rare que le sujet signale d’emblée des difficultés d’attention et de concentration,

avec notamment une sensibilité aux interférences, des difficultés à inhiber des activités routinières ou à réaliser des doubles tâches, etc. n

Bibliographie 1. Gorno-Tempini ML et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants.

Neurology 2011 ; 76 : 1006-14.

2. Mesulam MM. Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann Neurol 1982 ; 11 : 592-8.

3. Mesulam MM, Wieneke C, Thompson C et al. Quantative classification of primary progressive aphasia at early and mild impairment stages. Brain 2012 ; 135 : 1537-53.

4. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease. Recommendations from the National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association workgroup. Alzheimers Dement 2011 ; 1-7.

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