Fiches thérapeutiques
Le bon usage du médicament chez le sujet âgé fragile Vous trouverez, dans ce numéro, deux nouvelles fiches thérapeutiques, élaborées par des médecins du Pôle de Gérontologie du CHU de Nîmes, des pharmaciens et des médecins de la communauté hospitalière du Gard. Ce sont des fiches à découper, destinées à vous guider dans vos prescriptions. Déjà parue : • Fiche thérapeutique « Douleur » (Repères en Gériatrie n°127)
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Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie
DIABETE L’objectif glycémique est un dextro ≥ 2 g/l et une HbA1c entre 7,5 % et 8 %. Il faut éviter les hypoglycémies, le régime diabétique ou hypoglucidique. La surveillance des prises alimentaires est indispensable.
Molécules de référence • Insuline d’action rapide : insuline ordinaire (Umuline® rapide, Actrapid®) • Insuline d’action intermédiaire : insuline isophane = NPH (Umuline® NPH, Insulatard®)
Molécules alternatives • Insulines d’action prolongée : insuline détémir (Levemir®), insuline glargine (Lantus®)
Modalités d’emploi • Insuline rapide (type Umuline® rapide) : - Protocole IV (seringue électrique) : diluer 40 UI de NPH dans 40 cc de NaCl 0,9 %, vitesse 1 UI/cc puis surveiller le dextro 1 x/h et adapter la vitesse (Tab. 1). -P rotocole SC : réaliser un dextro 4 fois/j et adapter la dose d’insuline selon le dextro (Tab. 2). Tableau 1 – Protocole IV.
Dextro (g/l) < 1,5 1,5 à 2 2 à 2,5 2,5 à 3 3 à 3,5 3,5 à 4 ≥4
Vitesse Stop V=1 V=2 V = 2,5 V=3 V = 3,5 V=4
Tableau 2 – Protocole SC.
Dextro (g/l) <2 2 < D < 2,5 2,5 < D < 3 3 < D < 3,5 3,5 < D < 4 >4
UI Rien 4 UI 6 UI 8 UI 10 UI 14 UI
• Insuline intermédiaire NPH (Umuline® NPH, Insulatard®): 1 à 2 injections/24h • Insulines d’action prolongée: - Levemir® : 1 à 2 injections/24h le matin - Lantus® : 1 injection/24h le matin Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128
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Effets indésirables
• Insulines rapides et d’action prolongée : présence de métacrésol allergisant
A éviter ! Les antidiabétiques oraux sont déconseillés : • biguanides type metformine (Glucophage®) : acidose lactique (rare mais potentiellement létale), favorisée par l’insuffisance rénale d’installation rapide chez des patients polymédiqués ; • sulfamides hypoglycémiants type gliclazide (Diamicron®) : à l’origine d’hypoglycémies sévères ; • incrétinomimétiques ou inhibiteurs de la DPP-4 : sitagliptine (Januvia®), vildagliptine (Galvus®) : - non évalués chez le sujet âgé ; - efficacité faible à mettre en balance avec les effets indésirables (pancréatite avec sitagliptine) ; • répaglinide (Novonorm®) et acarbose (Glucor®) : efficacité faible sans preuve d’une efficacité sur le risque cardiovasculaire. De plus, le répaglinide a tendance à donner des hypoglycémies en pré-prandial (tel qu’il est recommandé de le prendre).
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Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie
INSUFFISANCE CARDIAQUE EN DEHORS DE LA PHASE AIGUË La prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) chez l’adulte est de 1-2 % et augmente à > 10 % chez les sujets âgés de 70 ans et plus. L’approche thérapeutique médicamenteuse n’est pas différente chez le sujet âgé et l’adulte plus jeune. Mais les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques requièrent une plus grande prudence.
Molécules de référence Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) : lisinopril (Zestril®), ramipril (Triatec®) • En première intention chez tous les patients avec une diminution de la FEVG. Ajout d’un bêtabloquant (β-B) : 1. nébivolol (Temerit®) 2. carvédilol (Kredex®) 3. bisoprolol (Cardensiel®) • A instaurer systématiquement (sauf contre-indication), toujours en association aux IEC, chez tous les patients classe II à IV NYHA cliniquement stables depuis > 1 mois et sous traitement standard (IEC + diurétique) car permet de réduire la morbimortalité. • Bisoprolol, carvédilol: prescription initiale réservée aux spécialistes en cardiologie et médecine interne. Le renouvellement de leur prescription est, en revanche, non restreint. Diurétiques thiazidiques ou de l’anse : en cas de surcharge hydrique • Hydrochlorothiazide = HCT (Esidrex®) : contre-indication si Cl < 30ml/min • Furosémide (Lasilix®)
Molécules alternatives Antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) ou sartans : valsartan (Tareg®), ibésartan (Aprovel®) • En cas d’intolérance aux IEC (notamment toux) Antagonistes de l’aldostérone : spironolactone (Aldactone®), éplérénone (Inspra®) • Pour les stades III et IV en cas d’efficacité insuffisante malgré l’association IEC + β-B + ± diurétique, sous condition d’une fonction rénale préservée et d’une kaliémie normale. • surtout si FEVG < 35 % (spironolactone) et post-IDM (éplérénone). • vérifier kaliémie et créat 5-7 jours après initiation ou modification de posologie puis tous les 3 à 6 mois. Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128
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Modalités d’emploi IEC : initié à faibles doses, le soir, chez le patient allongé (prévient l’hypotension) • lisinopril : commencer à 2,5 mg en 1 prise/j, dose cible = 20 à 35 mg/j en 1 prise/j. • ramipril : commencer à 2,5 mg en 1 prise/j (ou 1,25 mg en 2 prises/j), dose cible = 5 à 10 mg en 2 prises/j. Bêtabloquant : initié à doses faibles (1/8e de la dose finale), progressivement croissantes (paliers de 2 semaines ou plus), en 2 prises/j, jusqu’aux doses max tolérées. • nébivolol /bisoprolol: commencer à 1,25 mg x1/j, dose cible = 10 mg x 1/j. • carvédilol : commencer à 3,125 mg x2/j, dose cible = 25 mg x 2/j. Diurétiques : toujours à dose minimale efficace : HCT = 25 mg/j, furosémide = 20 mg/j.
Effets indésirables IEC : toux sèche, flush, hypotension et/ou insuffisance rénale parfois brutale, hyperkaliémie. Vérifier créat, TA, kaliémie avant traitement, 1 à 2 semaines après chaque augmentation ou modification de dose, puis à 3 mois puis tous les 6 mois. Bêtabloquant : fatigue (s’estompe avec le temps), baisse libido, bradycardie, hypotension, insomnie, cauchemars. Surveillance clinique et ECG pendant 3-4h à l’instauration de traitement. Diurétiques de l’anse / thiazidiques : hypokaliémie, hyponatrémie.
A éviter ! • L’association IEC + ARA II + Antagoniste de l’aldostérone est CONTRE-INDIQUÉE. • Attention au risque de déshydratation avec des doses trop élevées de diurétiques pendant une durée trop longue. • Eviter les diurétiques d’épargne potassique ou les AINS en début de traitement par IEC ou ARA-II. • Digoxine (Hemigoxine®) : à éviter, car médicament à marge thérapeutique étroite, sauf en cas de persistance des symptômes malgré les mesures pré-citées. • Dérivés nitrés per os (isosorbide) : non indiqués dans l’IC. • Médicaments à éviter ou auxquels il faut faire attention : AINS, coxibs, antiarythmiques de classe I, antidépresseurs tricycliques, corticoïdes, lithium. • Inhibiteurs calciques : n’améliorent pas la survie. De plus, le vérapamil et le diltiazem sont contre-indiqués avec les bêtabloquants. • Anticoagulants : non systématiques, recommandés en cas d’IC associée à une FA, à des antécédents d’évènements thromboemboliques, ou à un thrombus mobile du ventricule gauche. • Statines : non systématiques
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Repères en Gériatrie • Septembre 2013 • vol. 15 • numéro 128