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Occlusion percutanée de l’auricule gauche Une alternative aux anticoagulants pour les patients en fibrillation auriculaire ? n La fibrillation auriculaire est fréquente chez la population âgée. Depuis une dizaine d’années, des prothèses d’occlusion de l’auricule gauche apparaissent sur le marché. Elles sont indiquées chez les patients présentant un risque d’AVC et ne pouvant pas supporter les traite-

Le risque embolique chez les patients en FA est calculé selon le score de CHA2DS2-VASc (Tab. 1), qui prend en compte les facteurs de risque embolique associés à la FA et permet d’obtenir un risque annuel statistique d’AVC. On

considère que pour un score ≥ 1, un traitement anticoagulant au long cours est indiqué.

L’utilisation des traitements anticoagulants, Anti-vitamines K (AVK) ou Nouveaux anticoagulants (NACO) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), entraîne un risque de saignement majeur de l’ordre de 2 à 3,5 % par an (5-7).

En France, plus de 17 % des patients âgés de plus de 85 ans prennent un traitement anticoagulant, d’après le rapport de l’ANSM en 2012.

Depuis le début des années 2000, différents types de prothèses visant à occlure l’auricule gauche par voie percutanée ont été développés (Fig. 1).

L’objectif de ces endoprothèses est de proposer une alternative aux anticoagulants dans la prévention de l’AVC cardio-embolique chez les patients souffrant de FA.

Indications L’étude PROTECT-AF a été publiée en 2009 (8). Il s’agit d’une

©Saint Jude Medical Inc

L

a Fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente, touchant 600 000 à 1 million de personnes en France (1). Sa prévalence augmente avec l’âge, pour atteindre 5 à 15 % au-delà de 80 ans (2). La principale complication de la FA est l’Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique embolique et on considère qu’environ 20 % des AVC ischémiques sont d’origine embolique (3). Dans plus de 90 % des cas, les thrombi intracardiaques responsables d’AVC sont retrouvés dans l’auricule gauche ; chez les patients en FA, le risque de thrombus intra-auriculaire est proche de 10 % hors traitement (4).

Dr Mathieu Granier*

©Boston Scientific Corp - tous droits réservés

ments anticoagulants au long cours.

Figure 1 - Prothèses AmplatzerTM Cardiac Plug Saint Jude Medical (à gauche) et *Cardiologue, CHRU de Nîmes

WatchmanTM Boston scientific (à droite).

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

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comparaison prospective sur 707 patients randomisés en 2 : 1 de l’efficacité de l’endoprothèse Watchman™ (Boston Scientific), implantation suivie de 45 jours d’AVK puis d’un traitement antiagrégant versus un traitement anticoagulant au long cours par AVK. L’objectif était la non-infériorité sur un critère composite associant AVC, embolie artérielle ou décès cardio-vasculaire. Les patients devaient avoir au moins un facteur de risque embolique, la majorité des patients avaient un score de CHADS supérieur à 2.

Le traitement par endoprothèse Watchman™ s’est montré non inférieur au traitement par AVK sur le critère de jugement principal.

Cette étude a donné lieu au marquage CE de la prothèse Watchman™. La prothèse Amplatzer™ Cardiac Plug (Saint Jude Medical) a également obtenu le marquage CE en produisant des données de registre sur l’efficacité immédiate et la sécurité d’implantation.

D’autres études sont en cours pour tenter de venir confirmer ces résultats (notamment l’étude PREVAIL).

La Société européenne de Cardiologie a émis une recommandation de type IIb, niveau de preuve B, indiquant que la fermeture percutanée de l’auricule gauche « peut être envisagée chez les patients à haut risque d’AVC et qui présentent une contre-indication au traitement anticoagulant au long cours ».

Déroulement de la procédure en pratique La procédure est réalisée sur les plateaux techniques de cardiologie interventionnelle soit par les rythmologues entraînés à aborder l’oreillette gauche par voie 2

Tableau 1 - Approche basée sur les facteurs de risque, exprimée via un système de score à points dont l’acronyme est CHA2DS2-VASc (à noter : le score maximum est de 9, car l’âge n’apporte que 0, 1 ou 2 points).

Facteur de risque

Score

Insuffisance cardiaque congestive / Dysfonction ventriculaire gauche

1

Hypertension

1

Âge ≥ 75 ans

2

Diabète mellitus

1

Attaque cardiaque / Accident ischémique transitoire / Maladie thromboembolique

2

Maladie vasculaire

1

Âge entre 65 et 74 ans

1

Sexe (masculin 0, féminin 1)

1

Score maximum

9

Taux d’attaque ajusté selon le score CHA2DS2-VASc. Score CHA2DS2-VASc

Patients (n = 7 329)

Taux d’attaque ajusté (en %/an)

0

1

0

1

422

1,3

2

1 230

2,2

3

1 730

3,2

4

1 718

4,0

5

1 159

6,7

6

679

9,8

7

294

9,6

8

82

6,7

9

14

15,2

transseptale pour les ablations de FA, soit par les hémodynamiciens, ou en double équipe selon les centres.

Elle se fait sous anesthésie générale et sous contrôle permanent de l’Échographie transœsophagienne (ETO) qui permet l’aide à la ponction transseptale et la vérification de la stabilité de la prothèse une fois déployée. L’ETO permet également la mesure des dimensions de l’auricule pour le choix de la taille de la prothèse,

vérifie l’absence de thrombus dans l’auricule et permet de détecter précocement une complication comme une effusion péricardique par exemple.

On pratique une ponction veineuse fémorale afin d’aborder l’oreillette droite. Une ponction transseptale permet ensuite d’accéder à l’oreillette gauche.

Une gaine est introduite jusqu’à l’entrée de l’auricule gauche où la prothèse est déployée. Il s’agit de prothèses en Nitinol auto-

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OCClusion percutanée de l’auricule gauche

Figure 2 - Schéma du positionnement de la prothèse WatchmanTM dans l’auricule.

expansible, qui se déploient dès leur sortie de la gaine. Une fois déployées, elles peuvent néanmoins être repositionnées (Fig. 2).

Une fois les critères de stabilité et d’étanchéité assurés, une vis permet le largage définitif de l’endoprothèse dans l’auricule.

L’endothélialisation de la prothèse se fera dans les six mois.

Précautions préopératoires, risques opératoires et suivi postopératoire Un bilan préopératoire, comportant notamment une consultation d’anesthésie, une ETO et un scanner cardiaque, est réalisé avant l’intervention. Il permet de préciser la morphologie de l’auricule et son volume qui peuvent contre-indiquer l’implantation.

La présence d’un thrombus dans l’auricule représente également une contre-indication.

L’intervention dure un peu moins d’une heure et ne nécessite pas une anesthésie générale très profonde dans la mesure où, hormis le point de ponction veineux, elle est indolore. En dehors du risque anesthésique, les complications les plus fréquentes sont les héma-

Figure 3 - Images ETO 2D (en haut) et 3D (en bas) avant et après pose de la prothèse (CHU de Nîmes).

tomes au point de ponction, les épanchements péricardiques, les tamponnades, les thrombi sur des prothèses mal apposées et les migrations de prothèse dans les cavités cardiaques. Dans les derniers registres, le taux d’événements indésirables liés à l’intervention est de 3,7 % (9).

Le suivi postopératoire comporte une ETO à 45 jours et à 6 mois pour vérifier la bonne position de la prothèse, son étanchéité et son endothélialisation (Fig. 3).

Gestion des anticoagulants Il est actuellement recomman-

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dé de poursuivre un traitement anticoagulant par AVK pendant les 45 premiers jours postopératoires, suivi d’un traitement associant Plavix® et Kardegic® jusqu’au sixième mois, puis d’un traitement par Kardegic® seul au long cours. Des études analysent actuellement le rapport bénéficerisque d’un traitement antiagrégant simple en postopératoire, voire d’un arrêt total à long terme.

Conclusion L’occlusion percutanée de l’auricule gauche est une intervention simple et non douloureuse, qui peut représenter une alternative 3

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intéressante chez les patients, notamment âgés, qui présentent une contre-indication au traitement anticoagulant au long cours, malgré un risque embolique élevé. Les risques opératoires sont contrebalancés à long terme par la diminution du risque hémorragique lié aux anticoagulants.

Actuellement, plusieurs milliers

de prothèses ont été implantées dans le monde. En France, plus d’une centaine de patients, répartis dans 25 centres, ont déjà été implantés.

Des études cliniques sont en cours pour confirmer les résultats de l’étude PROTECT-AF et préciser les modalités de prise en

charge de ces patients.

En France, tous les patients implantés sont inclus dans n un registre européen.

Mots-clés : Fibrillation auriculaire, Arythmie cardiaque, Occlusion percutanée de l’auricule, Anticoagulants

Bibliographie 1. Charlemagne A, Blacher J, Cohen A et al. Epidemiology of atrial fibrillation in France: Extrapolation of international epidemiological data to France and analysis of French hospitalization data. Archives of Cardiovascular Diseases 2011 ; 104 : 115-24.

2. Association EHR, Surgery EA for C-T, Camm AJ et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010 ; 31 : 2369-429.

3. Marini C, De Santis F, Sacco S et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke 2005 ; 36 : 1115-9.

4. Corrado G, Beretta S, Sormani L et al. Prevalence of atrial thrombi in patients with atrial fibrillation/flutter and subtherapeutic anticoagulation prior to cardioversion. Eur J Echocardiogr 2004 ; 5 : 257-61.

5. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1139-51.

6. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011 ; 365 : 883-91.

7. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011 ; 365 : 981-92.

8. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009 ; 374 : 534-42.

9. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011 ; 123 : 417–24.

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