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la plus redoutable étant la survenue d’un AVC, pouvant être précoce ou différée. Cette étude avait pour objectif de mesurer la mortalité après une TAVI pour RAC symptomatique et d’en préciser les facteurs prédictifs en réalisant une évaluation géria-
trique multidisciplinaire répétée à trois et six mois. Les résultats mettent en évidence un taux de mortalité à six mois de 17,5 %. L’EuroSCORE reste un marqueur pertinent de mortalité à six mois. Néanmoins, le principal facteur prédictif de mortalité à
4 Démences
six mois est une insuffisance rénale chronique. Aucun syndrome gériatrique tel que la fragilité n’est apparu associé au pronostic vital. n
Mots-clés : Rétrécissement aortique calcifié, Valve aortique
Maxime Courtial*
évolution du fonctionnement cognitif d’adultes âgés en bonne santé D’après une intervention du Dr Jocelyne de Rotrou (Paris)
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n accroissement du fonctionnement cognitif, évalué par le quotient intellectuel (QI) des sujets jeunes a été observé dans les années 1980. En revanche, aucune étude n’a été menée chez les sujets âgés en bonne santé afin de connaître l’évolution de leur fonctionnement cognitif. Une étude menée à l’hôpital Broca a eu pour objectif d’analyser les modifications cognitives, sur une période supérieure à 15 ans, de deux échantillons différents issus de la même population. Ainsi, un premier échantillon de 204 participants a été recruté entre 1991 et 1997, puis un second échantillon de 177 participants
entre 2008 et 2009. Les deux échantillons ont été évalués par la même batterie de tests neuropsychologiques. Les résultats montrent une amélioration significative des performances cognitives chez les sujets âgés dans le second échantillon. Cependant, les participants de moins de 80 ans de l’échantillon de 1991 et ceux de plus de 80 ans de l’échantillon de 2008, nés en moyenne en 1923, ont eu des performances identiques pour la plupart. Cette étude a montré un accroissement significatif avec le temps du fonctionnement cognitif de personnes âgées en bonne santé,
en lien avec l’effet Flynn. Ce dernier est l’accroissement lent du rendement moyen à des tests de QI observé depuis 100 ans dans les pays industrialisés grâce à la standardisation des tests de QI. Ces résultats pourraient avoir des implications sur la politique gérontologique à mener dans les prochaines années, ainsi que sur le diagnostic des pathologies gériatriques, en favorisant l’innovation et en permettant d’actualiser les normes des tests neuropsycholon giques entre autres.
Mots-clés : Fonctionnement cognitif, Quotient intellectuel, Effet Flynn
Démences dans le système de soins français : analyse des données de l’Assurance maladie entre 2007 et 2011 D’après une intervention du Dr Julien Le Guen (Paris)
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étude PAQUID a permis, entre autres, d’estimer la prévalence et l’incidence des démences, de tous types, chez les patients de plus de 65 ans dans la population française. En 2004, on dénombrait 856 000 cas, dont *Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes
225 000 nouveaux cas. Ces pathologies n’ont cessé d’augmenter en prévalence et ont conduit à l’élaboration d’un Plan Alzheimer à partir de 2008. Une étude menée à Paris et à Rennes avait pour objectif la description épidémiologique des démences identifiables dans les
Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130
systèmes d’information de l’Assurance maladie entre 2007 et 2011, en se basant sur trois critères : la prise en charge à 100 % au titre de l’affection longue durée (ALD) n°15, le remboursement de médicaments spécifiques des démences et/ou le codage PMSI en rapport avec un syndrome démentiel. 9
Écho des congrès
Les résultats ne montrent pas de modification de la prévalence des démences alors que l’incidence est en augmentation chez les sujets bénéficiant du régime général. En revanche, le mode de déclaration de ces troubles a évolué entre 2007 et 2011. En 2007, on notait
une sous-déclaration au titre de l’ALD, alors qu’il existait une forte consommation des traitements spécifiques de ces pathologies. En 2011, le taux de déclaration en ALD était en augmentation, traduisant la plus grande sensibilité du corps médical à ces pathologies, alors
que la diminution de la consommation de traitements spécifiques montre l’évolution des prises en charge vers une approche moins pharmacologique. n
Mots-clés : Prévalence des démences, Assurance maladie
Tendances d’utilisation des antipsychotiques chez les sujets âgés atteints de démence : impact des alertes nationales de sécurité sanitaire D’après une intervention du Dr Adeline Gallini (Toulouse)
L’
Agence nationale de sécurité du médicament a émis, en 2004, une alerte à propos de l’utilisation de certains médicaments antipsychotiques atypiques chez les sujets âgés atteints de démence, à la suite de la mise en évidence d’un risque accru de décès. En 2008, cette alerte a été étendue à tous les antipsychotiques. Une étude menée à Toulouse avait pour objectif d’évaluer l’impact de ces alertes sur l’utilisation des antipsychotiques chez les sujets de plus de 65 ans atteints de démence en France, entre janvier 2003 et
juillet 2011. Elle se basait sur la prévalence mensuelle d’utilisation d’antipsychotiques et de cinq classes témoins, chez les sujets de plus de 65 ans présentant une démence, évaluée par l’inscription en ALD 15, la prescription de médicaments spécifiques ou un diagnostic hospitalier. Les résultats montraient une diminution de l’utilisation des antipsychotiques entre 2003 et 2011 de façon linéaire, sans qu’une influence de ces alertes soit mise en évidence. Cette diminution s’est initialement faite en faveur des atypiques au détriment des conventionnels. Secon-
dairement, à partir de 2007, la prescription d’atypiques s’est stabilisée. En revanche, les autres classes de médicaments évaluées (benzodiazépines, antidépresseurs, topiques, antidiabétiques et antiasthmatiques) ont vu leur utilisation en constante augmentation sur cette période. Il reste encore à définir les raisons de l’absence d’impact de ces alertes n sur la pratique quotidienne.
Mots-clés : Agence nationale de sécurité du médicament, Antipsychotiques, Alerte
Association antagoniste anticholinestérasiques-anticholinergiques à propos de 1 370 prescriptions en EHPAD D’après une intervention de Dr Philippe Balard (Cagnes-sur-Mer)
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a maladie d’Alzheimer se caractérise sur un plan physiopathologique par un déficit en acétylcholine. De cette constatation fondamentale, des traitements visant à éviter la destruction de l’acétylcholine et à augmenter sa concentration dans les synapses ont été proposés : les anticholinestérasiques. Par ailleurs, les anticholinergiques, qui constituent une famille de médicaments s’opposant aux effets de
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l’acétylcholine, sont souvent utilisés et sont des antagonistes des anticholinestérasiques. L’association de ces deux classes n’a pas de sens, mais est pourtant encore fréquemment rencontrée. L’objectif d’une étude menée dans les AlpesMaritimes était d’analyser les prescriptions médicamenteuses de 22 EHPAD (soit 1 367 patients) et de repérer les associations anticholinestérasiques-anticholinergiques pour les signaler au méde-
cin traitant afin qu’il modifie sa prescription. La liste des médicaments anticholinergiques se basait sur le rapport Laroche, répertoriant 82 médicaments possédant un effet anticholinergique. Les résultats montrent que 16 % des patients étaient sous anticholinestérasiques, 23 % sous anticholinergiques. Parmi les prescriptions d’anticholinestérasiques, 23,4 % avaient un anticholinergique associé. De plus, 2 % des prescriptions
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comprenaient l’association de deux anticholinergiques. Une intervention auprès du médecin traitant, par une lettre personnelle, a amené
à une modification du traitement dans presque tous les cas, permettant de réduire ces associations potentiellement dangereuses. n
Mots-clés : Maladie d’Alzheimer, Anticholinestérasiques, Anticholinergiques
Facteurs prédictifs d’arrêt et de changement des médicaments spécifiques de la démence D’après une intervention du Dr Virginie Gardette (Toulouse)
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es médicaments spécifiques de la démence sont les seuls médicaments disponibles dans la maladie d’Alzheimer, bien qu’ils soient d’efficacité modeste. Il n’existe pas de recommandations concernant l’arrêt et le changement de ces médicaments. L’étude ICTUS avait pour objectif d’analyser l’évolution naturelle de la maladie d’Alzheimer et l’utilisation des médicaments spécifiques de la démence à partir de l’analyse des prescriptions chez 1 375 patients recrutés entre 2003 et 2005 et présentant une démence au stade léger ou modéré, dans 29 centres de 12 pays européens. Les résultats montrent que, parmi les 557 patients nouvellement traités par anticholinestérasiques,
73 arrêts étaient observés après 228 jours en moyenne. Les motifs d’arrêt et/ou de changement étaient, par ordre de fréquence, la présence d’effets indésirables, l’absence d’efficacité, le refus du patient ou de sa famille et un problème de compliance. Une prise en charge multidisciplinaire et l’ancienneté du diagnostic sont des facteurs limitant la modification du traitement spécifique. À l’inverse, un MMS < 5/30, un score NPI > 4, une posologie inefficace, un score ADL < 0,5 et un temps IDE > 6 h/mois étaient des facteurs favorisant le changement de traitement. De même, une prise en charge en service de gériatrie, une prise en charge multidisciplinaire ou un IMC ≥ 30 sont des facteurs
protecteurs contre l’arrêt du traitement. Au contraire, la présence d’une perte de 3 points au MMS, d’une chute, et l’existence d’une hospitalisation liée à la maladie d’Alzheimer sont autant de facteurs favorisant l’arrêt de ce type de traitement. Cette étude permet ainsi de dégager quatre grandes familles de facteurs prédictifs d’arrêt ou de modification d’un traitement spécifique : la présence d’effets indésirables, la sévérité des troubles, la progression des troubles malgré le traitement et les pratiques professionnelles, variables d’un praticien à un n autre.
Mots-clés : Maladie d’Alzheimer, Facteurs prédictifs d’arrêt de traitement
Évolution de la prise en charge médicamenteuse des patients déments résidant en EHPAD dans la métropole lilloise : impact de la campagne médiatique contre les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer D’après une intervention du Dr Anne-Émilie Petit (Roubaix)
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a maladie d’Alzheimer est une pathologie fréquente dont l’évolution est constamment défavorable et pour laquelle aucun traitement curatif n’existe à ce jour. Les traitements spécifiques sont sujets à polémique. Dans un contexte d’exposition médiatique, la Commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS) a rétrogradé leur service médical rendu en octobre 2011, le considérant comme faible.
Une étude a été menée dans la métropole lilloise, incluant 385 patients dans six EHPAD. Elle avait pour objectif d’évaluer l’évolution de la consommation des traitements spécifiques anti-Alzheimer. Les résultats montrent une diminution globale de la prescription de ces traitements chez les patients déments résidant en EHPAD, sans toutefois que puisse être mis en évidence un impact de la campagne
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médiatique. Ils s’inscrivent dans une tendance globale de diminution des prescriptions médicamenteuses dans la maladie d’Alzheimer, incluant également la baisse de la prescription d’autres psychotropes, en faveur d’une approche pluridisciplinaire centrée sur le patient. n
Mots-clés : Maladie d’Alzheimer, Traitement, EHPAD
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Écho des congrès
Programme AMI-Alzheimer : l’expérience valenciennoise D’après une intervention du Dr Antoine Cailliau (Valenciennes)
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évolution de la maladie d’Alzheimer ou des maladies apparentées est fréquemment marquée par l’apparition de troubles psychocomportementaux, à l’origine de la prescription de traitements psychotropes, parmi lesquels les neuroleptiques. La HAS a mis en place un programme dénommé Alerte Maîtrise Iatrogénie (AMI) - Alzheimer, destiné à optimiser l’usage de ces traitements dans la maladie d’Alzheimer. L’alerte est définie comme le nombre de patients Alzheimer traités par neuro-
leptiques sur le nombre de patients Alzheimer, et la maîtrise comme le nombre de patients Alzheimer recevant un traitement neuroleptique considéré comme justifié sur le nombre de patients Alzheimer traités par neuroleptiques. L’objectif de cette étude menée à Valenciennes était de mettre en place le programme AMI-Alzheimer et d’évaluer les résultats dans les secteurs d’EHPAD, USLD et UHR du centre hospitalier de Valenciennes. Elle comportait deux phases : une phase initiale de recueil de données et une phase dite “de maîtrise” avec
une discussion pluridisciplinaire de la prescription et de son indication. Les résultats montrent une diminution importante du taux d’alerte ainsi que du taux de maîtrise, en faveur d’une efficacité du programme tant sur les praticiens hospitaliers que libéraux. Cependant, cette étude n’évaluait pas le report vers d’autres classes médicamenteuses telles que les benzodiazépines, en remplacement des n neuroleptiques.
Mots-clés : Maladie d’Alzheimer, Psychotropes
Les malades jeunes en UCC, caractéristiques et besoins D’après une intervention du Dr Florence Lebert (Bailleul)
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es unités cognitivo-comportementales (UCC) sont des unités prioritairement gériatriques, destinées à prendre en charge les troubles du comportement chez des patients atteints de démence, quelle que soit leur origine. Néanmoins, elles peuvent accueillir des patients de moins de 60 ans, présentant un profil différent. En effet, près de 5 000 patients atteints de maladie d’Alzheimer ont moins de 60 ans. Les patients jeunes hospitalisés en UCC souffrent majoritairement d’une démence fronto-temporale (63 %), moins fréquemment d’une maladie d’Alzheimer (26 %)
et d’une démence à corps de Lewy (11 %). L’âge moyen de leur entrée en UCC était de 61,1 ans, la maladie s’étant déclarée vers 52,5 ans. Ils bénéficiaient pour la grande majorité d’une prise en charge en centre mémoire sans institutionnalisation. Il est intéressant de noter que les troubles du comportement étaient au premier plan et constituaient le premier motif d’admission, avec un score NPI à 53,9. Leur autonomie et leur indépendance, évaluées par l’échelle ADL et IADL étaient conservées, et une maladie somatique pouvant contribuer aux troubles du comportement était identifiée dans 92 % des cas. La
durée moyenne de leur séjour était augmentée par rapport aux sujets plus âgés, et le recours à un neuroleptique était nécessaire dans un cas sur trois. La potentielle sévérité des troubles du comportement, expliquant la fréquente neuroleptisation, rend indispensable l’accès aux UCC pour les malades jeunes. Des problèmes somatiques, notamment algiques, sont souvent impliqués dans la décompensation comportementale. n
Mots-clés : Unité cognitivo-comportementale, Malades jeunes, Maladie d’Alzheimer, Démence fronto-temporale, Démence à corps de Lewy
Une journée au PASA : Un choc culturel pour les résidents et les soignants ? D’après une intervention du Dr Agnès d’Arripe (Lille)
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ette intervention décrit la culture communicationnelle spécifique d’un Pôle d’activités et de soins adap-
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tés (PASA). Elle vise à prendre connaissance de cette partition communicationnelle et de ses spécificités, afin de comprendre
en quoi le PASA est différent des autres formes de prise en charge et comment il pourrait y avoir “un choc culturel” pour les personnes
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accueillies au sein de ce dispositif, d’autant plus chez des patients destinés à retrouver un autre dispositif le reste du temps. Voici les différents éléments de la partition communicationnelle identifiée au sein de cet espace particulier : • les rôles et les places de chacun dans la relation restent flexibles, le passage d’une relation symétrique à une relation complémentaire est permis ; • toutes les sollicitations sont suivies de réponses rapides ; • les personnes sont occupées presque en permanence pour désamorcer les troubles du comportement ; • les relations individuelles occupent une place centrale ;
• un maximum de liberté et d’autonomie est accordé aux personnes ; • les usagers sont considérés comme des sujets et non pas des objets de soins ; • les comportements et les activités sont adaptés en permanence en fonction de la situation ; • les Assistants de soins en gérontologie (ASG) sont disponibles et à l’écoute en permanence ; • il est important de prendre le temps ; • les résidents doivent rester acteurs de leur vie et ne pas subir les choses ; • les ASG bénéficient d’une marge de manœuvre assez importante. Tous ces éléments permettent une prise en charge globale de la personne démente, incluant le respect
de son état de personne, et visent à maintenir le maximum de son autonomie alors que, dans les services de soins, le manque de personnel, de temps et de formation est souvent à l’origine d’une “dépersonnalisation” du patient dément, le reléguant à l’état d’objet de soins. Une réflexion est ainsi nécessaire sur l’inclusion des éléments de la partition communicationnelle du PASA dans les autres services de prise en charge, où des soins sont indispensables tout comme le respect du patient dément en tant que n personne.
Mots-clés : Pôle d’activité et de soins adaptés, Culture communicationnelle, Démence, Prise en charge
agenda 2/ Sujets fragiles : quelles activités cognitives et socio-culturelles ? 3/ Sujets âgés fragiles : quelle approche nutritionnelle ? 4/ Communications libres Mercredi 28 mai 2013
34e journées des hôpitaux de jour gériatriques
• Thème
27 et 28 mai 2014 – Nîmes
La fragilité des personnes âgées : évaluation et prise en charge en hôpital de jour gériatrique
• Programme Mardi 27 mai 2014 Session plénière 1 : - Le concept de fragilité : Pr. B. de Wazières, Chef du Pôle de Gérontologie, CHU de Nîmes - L’expérience de la plateforme d’évaluation de la fragilité de Toulouse à 2 ans : Dr. G. ABELLAN, CHU Toulouse Session plénière 2 : - La fragilité : point de vue de la DGOS : Mme C. BALLANDIER, DGOS - Le parcours de santé du sujet âgé fragile : Pr C. JEANDEL, CHU Montpellier Première session d’ateliers : 1/ Sujets fragiles•: Janvier quelle2014 activité Repères en Gériatrie • vol. physique 16 • numéro?130
Deuxième session d’ateliers Conférence : La fragilité des personnes âgées : point de vue du sociologue par M. H. POLESI, sociologue à l’Université de Strasbourg Session plénière 3 : - Recommandations HAS sur la fragilité du sujet âgé : Dr L. VOLPE-GILLOT, Paris - Prise en charge de la fragilité en ambulatoire : Dr M.L. SEUX, Paris - Place de l’HDJ SSR dans la prise en charge de la fragilité : Dr F. BONTE, Paris - Temps d’échange : quels critères de définition de la fragilité faut-il appliquer en hôpital de jour ?
• Lieu Novotel Atria - 5, boulevard de Prague, 30 000 Nîmes
• Renseignements et contacts : www.aphjpa.org Dr D. Strubel et Dr M. Lapierre - CHRU de Nîmes Secrétariat : Mme C. Martinez : sec.med.serre@chu-nimes.fr - Tél. : 06 66 68 40 58
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