Ge131 complet

Repères en l a

R e v u e

d i d a c t i q u e

e n

m é d e c i n e

g é r i a t r i q u e

LE POINT SUR

SUJET ÂGÉ ET DIABÈTE Quelle prise en charge ?

La chirurgie bariatrique est-elle envisageable ?

1. Diabète chez le patient âgé : Quelle prise en charge ?

Pr Thierry Constans, Dr Marc Mennecart

2. Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans : Le point de vue du gériatre Dr Anne Ghisolfi

JASFGG 2013 Quoi de neuf en gériatrie ?

Les études importantes de 2013

Traitements contre la maladie de Parkinson

Cécile Pinault

Dr Hélène Richard et Pr Benoît de Wazières

FICHE THÉRAPEUTIQUE

Février 2014 • Volume 16 • n° 131 • 9 E

Repères en la

R e v u e

didac t i q u e

e n

m é d e cin e

g é ria t ri q u e

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Erica Denzler, Rémi Andrieux • Chefs de publicité : Emmanuelle Annasse, Catherine Patary-Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne - 2 av Berthelot - ZAC de Mercières - BP 60524 60205 Compiègne cedex Rédacteur en chef : Pr Benoît de Wazières (Nîmes) Comité de Lecture Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chassagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr Gaëtan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris)

sommaire n ÉCHos Des congrès

JASFGG 2013 : Quoi de neuf en gériatrie ? ������������������������������������������������ p. 25

Cécile Pinault

n thérapeutique

Guide du bon usage pharmaceutique en gériatrie ���������������������������������� p. 32 • Fiche « Maladie de Parkinson » ������������������������������������������������������������������ p. 33

n LE POINT SUR ��������������������������������������������������������������������������� .

Quelle prise en charge ?

La chirurgie bariatrique est-elle envisageable ?

1 n Diabète chez le patient âgé : Quelle prise en charge ? ������������������������ p. 36 Pr Thierry Constans, Dr Marc Mennecart

2 n Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans Le point de vue du gériatre �������������������������������������������������������������������������������������� p. 41 Dr Anne Ghisolfi

n Rendez-vous de l’industrie ���������������������������������������������������������� p. 32 n Bulletin d’abonnement ������������������������������������������������������������������ p. 40 n PETITES ANNONCES ���������������������������������������������������������������������������������� p. 45

Comité scientifique Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Boddaert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul Emériau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-sur-Seine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier SaintJean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse) Repères en Gériatrie est une publication Expressions Santé S.A.S, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : geriatrie@expressiongroupe.fr R.C.S. Paris B 394 829 543 ISSN n° 1767-803X N° de commission paritaire : 0217T78116 Prix au numéro : 9 e. Mensuel.

Les articles de “Repères en Gériatrie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

p. 35

SUJET ÂGÉ ET DIABÈTE

Comité de rédaction Dr Marie-Agnès Artaz (Paris), Dr Boris Bienvenu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier Crémieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Élodie Heriche (Créteil), Frédérique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), JeanPierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Moulias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Éric Pautas (Ivry S/Seine), Dr Clément Pinquier (Ivry S/Seine), Dr Hélène Pitti-Ferrandi (Versailles), Véronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Versailles), Dr Patricia Senet (Ivry S/Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Christiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-Gondé (Charleville-Mézières)

Février 2014 • Vol. 16 • N° 131

www.geriatries.org

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Écho des congrès

Retour sur les JASFGG 2013 Les 33e Journées Annuelles de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (JASFGG) se sont tenues le 8, 9 et 10 octobre 2013 à La Défense à Paris, dont voici un compte rendu. Dans les deux numéros précédents, ont été résumées les sessions sur l’infectiologie, les biomarqueurs, les démences, les pathologies cardio-vasculaires et "quoi de neuf en gérontologie ?".

6 Quoi de neuf

en gériatrie ?

Cécile Pinault

Revue de la littérature en gériatrie générale D’après une intervention du Pr Philippe Chassagne (Rouen)

Les critères qualité des hospitalisations La réadmission est un critère qualité des établissements de santé, car on sait qu’elle représente un moment à risque. Une publication parue dans le JAMA (1) avait pour objet de mesurer la prévalence des réhospitalisations et leurs motifs. Entre 2007 et 2009, les auteurs ont distingué trois groupes de malades à partir de la cohorte Medicare suivant le motif de la première hospitalisation : infarctus du myocarde, pneumonie ou insuffisance cardiaque, et ont étudié les réadmissions précoces, à moins de 30 jours de la sortie. Leurs résultats montrent que les réadmissions sont fréquentes (dans un quart des cas) et qu’environ deux tiers des réhospitalisations sont très précoces (moins de 15 jours après la première). Les motifs de réadmission diffèrent souvent de ceux du premier séjour (arythmie, insuffisance rénale) et ne sont pas liés à l’âge ou à la comorbidité. Afin de limiter les réadmissions précoces, deux perspectives sont à développer : les programmes de suivi télé-

phonique avec des équipes rodées et la télémédecine.

cardiologie et troubles cognitifs Depuis 1992, le nombre d’octogénaires ayant une insuffisance cardiaque a été multiplié par deux. Une relation a été mise en évidence entre l’insuffisance cardiaque et les troubles et altérations cognitifs (hors démence). Il a notamment été remarqué que plus la pression artérielle systolique est basse, plus les troubles cognitifs sont fréquents, certainement à cause d’une vascularisation cérébrale déficiente. De plus, il existe une surmortalité quand les deux affections sont associées. Les troubles de la cognition sont sousévalués, malgré une prévalence de 25 %.

La deuxième publication présentée (2) porte sur les liens entre ces deux pathologies. Pour cela, à partir de la cohorte COPING, les auteurs ont regroupé 282 sujets ayant une insuffisance cardiaque décompensée, non dépendants et non confus. Puis, ils ont recher-

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

ché dans les comptes rendus d’hôpitaux, les patients repérés comme ayant des troubles cognitifs (sans préciser lesquels).

Parmi ces patients, 150 avaient une cognition normale, 132 une cognition anormale (46,8 %), dont 71 (53,8 %) avec des troubles modérés et 61 des troubles sévères.

Les auteurs se sont aperçus que le risque de réhospitalisation et/ou le décès dans les six premiers mois était augmenté lorsqu’il existait des troubles cognitifs modérés à sévères. Cette étude suggère donc qu’il est important de ne pas négliger ces troubles pour améliorer la survie et leurs conséquences sur la réhospitalisation. Les auteurs estiment que le mécanisme mis en jeu dans la relation entre mortalité, hospitalisation et troubles cognitifs est l’échec de l’éducation thérapeutique et du respect des règles d’hygiène.

Évaluation gériatrique La population âgée qui a un cancer est très hétérogène. Il est recommandé par les sociétés 25

ÉCHO DES CONGRès

savantes, notamment la Société internationale d’Oncogériatrie (SIOG) de faire une évaluation gériatrique chez les personnes âgées qui doivent entrer dans un projet de soin anticancéreux.

Mais, pour réaliser une évaluation gériatrique, les médecins rencontrent des problèmes de temps, de financement des actes, etc. La question que les auteurs de cette étude ont posée est : « À quoi servent ces évaluations aux urgences, en unité mobile de gériatrie et en oncologie ? » ainsi que la question de la pertinence du savoir et du savoir-faire des gériatres. Cette étude a été menée dans dix centres hospitaliers en Belgique où se trouve toujours un binôme gériatre-oncologue. Elle s’est portée sur une population de 1 938 personnes âgées (moyenne d’âge : 76 ans, 64 % étaient des femmes). Ils ont inclus des sujets âgés de plus de 70 ans, qui avaient un cancer nouveau ou en rechute et donc un nouveau traitement. Les résultats montrent que 70 % de ces malades devaient bénéficier d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle (EGM) selon leur G8. Ces patients avaient un entretien avec l’oncologue dans les 30 jours après l’évaluation. Les auteurs de la publication ont alors posé quatre questions à l’oncologue : • « Avez-vous eu connaissance de l’EGM ? » • « L’EGM vous a-t-elle alerté sur de nouvelles pathologies ? » • « Si de nouvelles pathologies

ont été révélées par l’EGM, avez-vous mis en place un programme personnalisé de soin (PPS) ? » • « L’EGM a-t-elle influencé votre stratégie thérapeutique ? » En réponse à la première question, 44 à 50 % des oncologues disent ne pas avoir eu les résultats de l’EGM (or seuls 8 % d’entre eux n’ont vraiment pas été destinataires du compte rendu). À la suite de l’EGM, les gériatres apportent un nouveau diagnostic environ 1 fois sur 2 (40 % des nouveaux troubles sont des troubles fonctionnels, 37 % nutritionnels, 27 % dépressifs et 20 % cognitifs). Une fois que les oncologues ont pris connaissance du compte rendu, ils indiquent que les conclusions de l’EGM n’ont été utiles que dans 25 % des cas. Ainsi, 70 % des malades âgés ayant un cancer nouveau ou en rechute (métastasique dans 44 % des cas) ont pu bénéficier d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle. Dans un tiers des cas, celle-ci n’est pas connue des oncologues et dans 25 % des cas seulement un PPS est mis en place du fait d’une nouvelle pathologie comme la dépression.

L’évaluation ne modifie que dans un quart des cas la décision thérapeutique de l’oncologue.

Ainsi, cette étude montre que la synergie entre les gériatres et les oncologues est à améliorer et que les recommandations ne sont pas suivies.

Vitamine D Pour conclure cette revue de littérature 2013, Philippe Chassagne a sélectionné deux brèves sur la vitamine D. La première porte sur la réduction de la sévérité de l’arthrose du genou grâce à la supplémentation en vitamine D (4). Dans cette étude, les auteurs ont donné une supplémentation en vitamine D (2 000 UI/j jusqu’à normalisation du taux de calcidiol) vs placebo, chez 146 adultes d’âge moyen 62 ans. Cette supplémentation ne modifie pas la douleur (WOMAC), ni la chondrolyse (mesurée par IRM), ni le recours aux autres médicaments (AINS et antalgiques). C’est un essai négatif, mais intéressant.

La seconde est une évaluation des pratiques professionnelles réalisée parmi les participants du Collège des Gériatres belges (5).

Ils ont mesuré leur taux sérique de calcidiol lors du congrès qui s’est tenu à Ostende en 2011 et en 2012. Il en ressort qu’en 2011, 68,5 % des gériatres ont un taux de calcidiol inférieur à 20 ng/ml, que 30 % prennent un traitement substitutif et 13,7 % ont un taux de vitamine D supérieur à 30 ng/ml.

Lors du congrès de 2012, les taux sériques sont passés respectivement à 43 %, 43 % et 22 %. n

Mots-clés : Pathologies cardio-vasculaires, Démence, Cancer, Vitamine D

Bibliographie 1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia. JAMA 2013 ; 309(4) : 355-63.

2. Dodson JA, Truong TT, Towle VR et al. Cognitive impairment in older adults with heart failure: prevalence, documentation, and impact on outcomes. Am J Med 2013 ; 126(2) : 120-6.

3. Kenis C, Bron D, Libert Y et al. Relevance of a systematic geriatric screening and assessment in older patients with cancer: results of a prospective

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multicentric study. Ann Oncol 2013 ; 24(5) : 1306-12.

4. McAlindon T, LaValley M, Schneider E et al. Effect of vitamin D supplementation on progression of knee pain and cartilage volume loss in patients with symptomatic osteoarthritis: a randomized controlled trial.

JAMA 2013 : 309(2) : 155-62.

5. Baeyens H, Bayens JP, Dekoninck J et al. Vitamin D status among belgian geriatricians. Poster PP25 C-078 présenté lors du congrès 2013 de l’IAGG (Internatinal Association of Gerontology and Geriatrics).

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

JASFGG 2013

Revue de la littérature sur les pathologies cardio-vasculaires D’après une intervention du Pr Gilles Berrut (Nantes)

Inhibiteurs de l’angiotensine et maladie d’Alzheimer Le premier article présenté aborde la relation entre les inhibiteurs du système rénine angiotensine (ISRAA) et les lésions de la maladie d’Alzheimer (1), le cerveau présentant de très nombreux récepteurs de l’angiotensine II, en particulier au niveau de la barrière hémo-encéphalique. Dans l’étude de Li et al. (2), un traitement par inhibiteurs de l’angiotensine serait associé à un risque inférieur de développer une démence et une maladie d’Alzheimer qu’avec les autres antihypertenseurs (antiHTA). L’étude présentée a pour objectif d’observer s’il existe un impact du traitement par ISRAA sur les lésions neuropathologiques de la maladie d’Alzheimer. Pour cela, ont été colligés à partir d’une base de données de 29 laboratoires de neuropathologie américains, entre septembre 2005 et juin 2011, des dossiers de patients sous antiHTA ou de patients hypertendus (≥ 140 / ≥ 90 mm Hg). Ceux qui ne présentaient pas d’altération cognitive et dont les examens ne montraient pas d’anomalies neuropathologiques ont été exclus.

En tout, 890 sujets ont été inclus, avec un âge moyen de 83 ans : 15 % étaient sous ISRAA, 64 % sous un autre anti-HTA et 20 % sans traitement. Différents scores ont été étudiés chez ces malades (scores du CERAD, de Khachaturian, de Braak and Braak, le score de lésions vasculaires, de leucoencéphalopathie artérioscléreuse souscorticale et les atteintes vasculaires de la base du cerveau).

L’analyse révèle que les patients

sous ISRAA étaient plus âgés, ils avaient un IMC plus élevé, un score MMS moins diminué que celui des autres patients, un niveau de démence plus prononcé et une moins bonne fiabilité de l’avis clinique sur la maladie d’Alzheimer. Les auteurs ont également constaté une diminution des lésions considérées comme celles de la maladie d’Alzheimer chez les patients qui étaient sous ISRAA. En revanche, ces patients avaient un risque d’infarctus plus élevé ainsi que celui d’hémorragies et d’artériosclérose.

La principale limite de cette étude, selon le Pr Gilles Berrut, est qu’il s’agit d’une étude observationnelle avec un biais d’une sélection de patients sous ISRAA. Néanmoins, si l’on met en relation les arguments cliniques et ce qui est observé en anatomopathologie, les résultats ne sont pas les mêmes avec les ISRAA qu’avec les autres anti-HTA. Le mécanisme protecteur éventuel reste inconnu.

Hypertension artérielle Le second article présenté (3) est tiré de l’étude 3C, basée sur une grande cohorte qui suit l’HTA des personnes âgées. L’HTA blouse blanche est une hypertension élevée en consultation, mais pas à domicile. L’HTA masquée survient lorsque la tension est normale en consultation, mais élevée à domicile. La littérature montre que le risque vasculaire est augmenté dans l’HTA permanente.

Alors faut-il traiter l’HTA blouse blanche, qui est d’ailleurs plus fréquente chez les personnes âgées ?

Le but de l’étude est d’évaluer si

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

les HTA blouse blanche et HTA masquées évoluent en un an vers des HTA permanentes (idem pour les HTA blouse blanche et celles masquées non contrôlées et le risque de se transformer en HTA permanente non contrôlée). Pour cela, une cohorte de 1 481 patients de l’étude 3C, âgés de 73 ans et plus, ont eu leur tension artérielle mesurée à domicile et en consultation, une première fois puis une seconde fois un an après.

Les résultats montrent que l’HTA blouse blanche n’évolue pas de manière significative vers une HTA permanente, au contraire de l’HTA masquée dont le risque à un an de développer une HTA permanente est multiplié par 12.

Les HTA blouse blanche et masquées non contrôlées évoluent vers des HTA permanentes non contrôlées. Ainsi, plus la pression systolique à domicile est élevée, plus le risque de développer une HTA permanente est important.

L’automesure à domicile est donc prédictive, d’après cette étude qui porte à avoir une attention plus grande sur la pression artérielle à domicile.

Cognition et fibrillation atriale Une méta-analyse (4) très rigoureuse a été menée sur la relation entre les altérations cognitives et la fibrillation atriale (FA). Sur 3 344 articles parus sur le sujet, le tri sur la qualité de la méthode et sur l’objet de l’article a permis d’en sélectionner 21 dont 14 en population générale et 7 portant sur des patients qui ont eu un AVC. Les études transversales montrent qu’il y a un risque accru d’altéra27

ÉCHO DES CONGRès

tion cognitive chez les patients qui ont une FA. Cela est confirmé par les études prospectives, montrant donc qu’il existe une relation entre les deux. Pour aller plus loin, les chercheurs de l’étude ont fait trois tests d’hétérogénéité différents afin de vérifier que les populations mises en relation sont comparables et que les résultats sont solides. Les chercheurs ont fait des sous-groupes (Tab. 1).

Les résultats sont significatifs sauf pour la maladie d’Alzheimer. De plus, le risque est multiplié par trois lorsqu’il y a eu un AVC (mais il reste significatif sans AVC).

Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette relation. Il y a des risques vasculaires communs entre démence et FA (HTA, insuffisance cardiaque, diabète), ou un état d’hypercoagulabilité qui peut expliquer à la fois des lésions d’athérosclérose avec des microthrombi ou encore des micro-emboles d’origine cardiaque. D’autres hypothèses sont aussi valables

Tableau 1 - Résultats des tests d’hétérogénéité en fonction de trois sous-groupes.

Démence

1,38 (1,22-1,56)

MMS < 24 ou baisse de 3 points

1,38 (1,11-1,71)

Maladie d’Alzheimer

1,22 (0,96-1,56)

Démence vasculaire

1,72 (1,27-2,32)

comme l’hypoperfusion par la variabilité sinusale, des états proinflammatoires, voire des lésions périventriculaires de la substance blanche qui sont fréquemment associées à des microangiopathies.

En conclusion, la relation entre la FA et l’altération cognitive observée en clinique se confirme. Elle est en lien avec la démence vas-

culaire et non la maladie d’Alzheimer. De plus, il y a une relation forte avec les antécédents d’AVC, n ce qui semble logique.

Mots-clés : Cognition, Hypertension artérielle, Fibrillation atriale

Bibliographie 1. Hajjar I, Brown L, Mack WJ et al. Impact of Angiotensin receptor blockers on Alzheimer disease neuropathology in a large brain autopsy series. Arch Neurol 2012 ; 69(12) : 1632-8.

2. Li NC, Lee A, Whitmer RA et al. Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ 2010 ; 340 : b5465.

3. Cacciolati C, Hanon O, Dufouil C et al. Categories of hypertension in the elderly and their 1-year evolution. The Three-City Study. J Hypertens 2013 ; 31(4) : 680-9.

4. Kalantarian S, Stern TA, Mansour M et al.

Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 2013 ; 158(5 Pt 1) : 338-46.

Enquête PUGG : pratiques et usages en gériatrie et gérontologie D’après une intervention du Pr Olivier Hanon (Paris)

A

près les AVK, cette année, l’enquête PUGG s’est intéressée à l’insuffisance cardiaque après 80 ans dans les structures gériatriques.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : les sujets âgés de 80 ans et plus, se trouvant dans la structure gériatrique le 18 juin 2012 (court séjour, SSR, USLD ou EHPAD). Ont répondu 195 investigateurs, représentant 7 114 patients (moyenne d’âge 88,2 ans ; 70 % étaient des femmes) dont 43 % venaient d’EHPAD. Ils prennent en moyenne 8,4 médicaments et ont

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beaucoup de comorbidités.

Parmi les patients inclus, 21 % avaient une insuffisance cardiaque (stable ou décompensée).

C’est donc une pathologie très fréquente en gériatrie. L’insuffisance cardiaque était inférieure à 7 jours chez 12 % des malades, était comprise entre 7 et 30 jours chez 16 % d’entre eux, et pour 35 % des malades, elle datait de plus de 2 ans. La comorbidité la plus fréquente est l’anémie (59 % de ces patients), la démence vient ensuite avec 52 % des cas, suivie de la FA (45 %), puis des syndromes habituels de la gériatrie (dépression, chute,

infarctus du myocarde, AVC). Il est intéressant de noter la fréquence de l’hypotension orthostatique chez 19 % des malades.

L’anémie (définie selon les normes de l’OMS : Hb ≤ à 12g/dl chez la femme, ≤ à 13g/dl chez l’homme) est présente chez 54 % des femmes et 70 % des hommes parmi ces patients. La majorité d’entre eux a une clairance de la créatinine comprise entre 30 et 60 ml/min. Un tiers a une clairance inférieure à 30 ml/min.

L’albumine est basse, en moyenne à 32,7 g/l.

Les deux grands facteurs de dé-

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

JASFGG 2013

compensation cardiaque sont les infections et la FA. La poussée ischémique ne représente que 10 % dans cet échantillon gériatrique, alors que c’est la première cause chez les jeunes. Plus de la moitié des malades (51 %) ont eu au moins une échocardiographie dans l’année, ce qui est une part supérieure à celle constatée dans d’autres registres européens (en Angleterre par exemple, ce pourcentage s’élève seulement à 10 %).

Chez 57 % des patients, la fraction d’éjection (FE) est préservée (FE > 50 %). Dans 10 % des cas, le régime désodé est proposé, surtout dans les cas de décompensation aiguë.

Les traitements les plus prescrits sont les diurétiques (65 %), qui visent à réduire la dyspnée.

Deux autres classes de médicaments, dont il a été montré qu’elles diminuaient la mortalité et amélioraient la qualité de vie en réduisant les hospitalisations, viennent ensuite : les β-bloquants et les bloqueurs du système rénine-angiotensine (surtout les IEC et éventuellement les ARA2) : 48 % de β-bloquants sont prescrits et 43 % d’IEC/ARA2, ce qui n’est pas optimal. Il y a un mieux par rapport aux années précédentes, notamment pour les β-bloquants : une enquête européenne avait montré qu’il y avait 25 % de prescription de β-bloquants chez les insuffisants cardiaques de plus de 80 ans. Les pratiques ont été améliorées, mais il devrait être possible d’augmenter ce pourcentage. Concernant les bloqueurs du système rénine-angiotensine, on note une stagnation.

Parmi les médicaments inutiles, comme les dérivés nitrés ou la

digoxine, les prescriptions sont en nette diminution (respectivement 13 % et 8 %). Les antialdostérones, recommandés chez les patients jeunes, mais pas chez les patients de plus de 80 ans, sont (logiquement) peu utilisés (6 %).

Les nouveaux médicaments comme l’ivabradine, indiqué en cas de FE altérée, sont encore peu utilisés. Les β-bloquants et les IEC/ARA2 sont davantage prescrits en cas FE altérée. Ainsi, les recommandations sont globalement suivies, mais cela pourrait encore être amélioré.

En phase aiguë, les diurétiques sont très prescrits. En dehors de cette phase, cependant, on n’observe pas de réelle augmentation de prescription de β-bloquants ou d’IEC/ARA2. Il y a donc encore une marge de progression.

Seuls 25 % des patients reçoivent les β-bloquants et les IEC/ARA2 en combinaison (22 % chez ceux dont la FE est préservée, 32 % chez ceux où elle est altérée), ce qui laisse, là aussi, une marge d’amélioration dans nos pratiques.

L’un des objectifs à atteindre en cas d’insuffisance cardiaque est d’obtenir une fréquence cardiaque (FC) < à 70/min, ce qui est le cas chez 43 % des malades.

Cela montre qu’ils ne reçoivent pas tous la dose adéquate de β-bloquants.

Enfin, l’enquête s’est intéressée à la prescription ou non des IEC. La première raison de non-prescription est la présence d’une insuffisance rénale chez le malade (ce qui n’est pas une contre-indication mais un paramètre à surveiller) suivie de la démence. En revanche, les raisons justifiant sa prescription sont un antécédent d’infarctus du myocarde ou la

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

présence d’une FE altérée.

Pour les β-bloquants, c’est le grand âge (supérieur à 88 ans) qui pousse à ne pas les prescrire, ainsi que la présence d’une tumeur ou d’une infection. En revanche, les pathologies cardio-vasculaires (FA ou infarctus du myocarde) sont les raisons de leur prescription. Parmi les autres traitements que prennent les patients, un grand nombre prend des anticoagulants (47 %) (en raison d’une FA) et de l’aspirine (39 %).

Pour conclure, cette enquête PUGG a apporté à notre connaissance des résultats que nous ne connaissions pas sur cette population : l’insuffisance cardiaque est fréquente en gériatrie, la FE est préservée dans 57 % des cas et les comorbidités fréquentes (anémie, démence, FA) qu’il faut prendre en charge. Pour traiter l’insuffisance cardiaque, le recours aux diurétiques est largement employé et les traitements recommandés (IEC, β-bloquants) sont encore sousutilisés. Enfin, le recours aux traitements symptomatiques est rare (dérivés nitrés 13 %, digoxine 8 %), ce qui est positif.

Le Pr Olivier Hanon a également annoncé que l’enquête PUGG sur les AVK a été publiée dans Drugs and Aging (1) fin 2013. n

Mots-clés : Enquête PUGG, Insuffisance cardiaque

Bibliographie 1. Plichart M, Berrut G, Maubourguet N et al. Use of vitamin K antagonist therapy in geriatrics: a French national survey from the French Society of Geriatrics and Gerontology (SFGG). Drugs Aging 2013 ; 30(12) : 1019-28.

29

ÉCHO DES CONGRès

Autres études intéressantes de l’année 2013 D’après une intervention du Pr Marc Paccalin (Poitiers)

Endocardite Les services de gériatrie sont un grand réservoir de patients à risque d’infections oslériennes. C’est un diagnostic difficile, au pronostic sévère. L’endocardite a un pic d’incidence entre 70 et 80 ans, de plus en plus sur les prothèses valvulaires et l’insuffisance mitrale (IM). Une bonne hygiène orale et des soins dentaires réguliers aident à la prévenir. Souvent, on note un manque de concertation : les recommandations ne sont pas suivies, des erreurs de prescription sont commises et le chirurgien n’est pas consulté rapidement. Une étude (1) montre comment la mise en place d’une équipe médico-bactério-chirurgicale a optimisé la prise en charge des patients atteints d’endocardite sur valve native. Ils ont évalué la morbidité-mortalité intrahospitalière, grâce à une étude “avant-après” entre 1996 et 2002, et entre 2003 et 2009, avec un suivi des patients de 36 mois en moyenne. Le pronostic est meilleur, car dans la seconde période, les patients expertisés par le personnel multidisciplinaire ont eu moins d’altération de la fonction rénale, moins de chirurgie et la mortalité était améliorée.

Clostridium difficile Un article choisi par l’orateur (2) traite de la fidaxomicine comme alternative thérapeutique dans la lutte contre C. difficile. Les patients gériatriques sont les plus à risque car l’exposition aux antibiotiques est très fréquente, qu’il y a un déclin de l’immunité et que la durée de séjour en milieu hospitalier est longue. De plus, il y a une augmentation de l’incidence de C. difficile, notamment 30

de la souche virulente 027, un échec thérapeutique entre 16 et 38 % des cas et des récurrences (25 % à J30 et 65 % dans le temps). Cela représente ¼ des diarrhées post-antibiothérapie. Les propositions thérapeutiques sont dans l’idéal l’arrêt de l’antibiotique (mais ce n’est pas toujours évident), l’usage du métronidazole, puis le relais par la vancomycine par voie orale (plus rarement par voie intraveineuse). Il reste encore le recours aux probiotiques, malgré des résultats peu probants, l’immunothérapie et le transplant de selles.

La fidaxomicine a été approuvée aux États-Unis en 2011. Cet antibiotique est bactéricide, a peu de diffusion et une forte concentration intracolique. Il a un bon effet post-antibiotiques et entraîne un moindre risque d’émergence d’entérocoques résistants. Dans les essais cliniques de 2011 et 2012, la fidaxomicine n’a pas montré d’effet inférieur à la vancomycine (à une dose un peu plus faible que celle habituellement recommandée) mais a présenté un effet supérieur pour limiter les récurrences, ce qui fait de cet antibiotique une bonne alternative thérapeutique. Cependant, un article paru dans Clinical Infectious Diseases (3) remet en question l’intérêt économique de cette molécule : en prenant en compte les types de souches des malades et les antibiotiques reçus, il concluait que la fidaxomicine n’avait pas beaucoup d’intérêt en première intention à cause de son coût. Cet antibiotique est donc une alternative très intéressante chez les patients en échec mais chère (1 700 euros pour les dix jours de traitement avec deux prises quotidiennes). Ainsi, se pose la question de son utilisation en

première intention ou réservée aux souches plus virulentes.

Restriction hydrosodée Selon l’enquête PUGG, seuls 10 % d’entre nous appliquons cette restriction et tant mieux. L’article présenté (4) montre qu’elle n’est pas bienvenue, bien que ce soit une mesure non médicamenteuse bien connue et intégrée aux recommandations. L’objectif de cette étude est d’observer l’effet d’une restriction hydrosodée très stricte (800 ml/j et 0,8 g/j). L’essai a été conduit pendant trois ans, sur une population de patients hospitalisés depuis moins de 36 heures avec une poussée d’insuffisance cardiaque et une FE altérée. La restriction hydrosodée était comparée à une absence de restriction (2,5 l/j et 3-5 g/j). Le protocole durait une semaine. Le suivi était quotidien avec une échelle d’évaluation de la soif, l’évolution du poids et les traitements cardiotropes (diurétiques, inotropes et vasodilatateurs).

Sur les 813 patients éligibles, seuls 75 ont été randomisés avec 38 patients dans chaque groupe (restriction hydrosodée vs non restriction).

L’âge moyen était de 60,6 ans – bien inférieur à celui de la population gériatrique. Ces patients avaient une fraction d’éjection moyenne de 26 et une perte de poids moyenne de 4,5 kg dans les deux groupes grâce au traitement cardiotrope. Les résultats entre les deux groupes sont sensiblement les mêmes (excepté pour les symptômes de la soif, majorés dans le groupe sous restriction hydrosodée). Cette étude montre donc que les restrictions hydrosodées trop agressives ne sont pas utiles.

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

JASFGG 2013

Fracture du fémur et anti-HTA Il est estimé que 90 % de la population court le risque d’avoir un traitement anti-HTA au cours de sa vie.

C’est après l’âge de 60 ans que sont diagnostiquées 72 % des HTA. Le risque de chute est bien connu avec les β-bloquants, les thiazidiques et les ARA2, mais peu d’études ont été menées à l’initiation du traitement.

C’est ce qu’ont réalisé les auteurs de cet article (5). Ils ont pour cela utilisé une base de données portant sur les habitants de l’Ontario âgés de plus de 66 ans puis ont recueilli les primoprescriptions des traitements anti-HTA, tout en excluant les patients prenant un traitement cardiotrope pour une autre raison (les diabétiques, les coronariens, etc.).

Entre 2000 et 2009, les auteurs ont recueilli toutes les fractures sur l’extrémité supérieure du fémur (FESF) qu’ils ont mises en relation avec la chronologie de l’instauration du traitement anti-HTA : 1 463 Ontariens ont eu une FESF sur une population de 301 591 personnes traitées de novo. Les résultats montrent que tous les traitements cardiotropes entraînent un risque de fracture du col du fémur majoré. Ce risque est surtout net entre le 15e jour et la 6e semaine après la prescription, avec au premier rang, les IEC et les β-bloquants. Cette étude est la première à montrer un effet délétère dès la primoprescription. C’est pour cela qu’il faut maintenir la vigilance avant l’accident et qu’il est de notre devoir de rechercher systématiquement une hypotension orthostatique dans l’expertise gériatrique, même en l’absence de chute ou de malaise, que ce soit en ambulatoire ou en fin d’hospitalisation pour prévenir les fractures.

Dysphagie Ce problème est fréquent chez

les patients hospitalisés dans les services de gériatrie (le risque est 6 fois plus élevé après 75 ans et sa fréquence augmente en structure). Il existe plusieurs types de pathologies d’inhalation : la pneumopathie d’inhalation d’origine gastrique, d’origine oropharyngée (dont la sévérité dépend du type de colonisation de l’oropharynx, de l’importance du volume inhalé, de l’immunodépression du sujet et de la fréquence de ses inhalations).

La moitié des adultes inhalent pendant le sommeil un faible volume et la difficulté se pose lorsqu’on perd le réflexe de toux et que l’on n’a pas les qualités de défense locale et immunitaire pour s’opposer à l’infection. Cet article (6) a pour objectif de voir s’il existe un lien entre la réadmission pour pneumonie et la dysphagie. C’est une étude observationnelle prospective réalisée entre 2002 et 2010 sur des patients âgés de plus de 70 ans ayant tous eu une évaluation gériatrique standardisée à l’admission et ayant tous eu un test de déglutition avec des volumes différents. L’inhalation était diagnostiquée lorsqu’il y avait perte de conscience, présence d’une fausse route ou un infiltrat radiographique spécifique (qui se manifeste sur les segments postérieurs du lobe supérieur ou sur les segments proximaux des lobes inférieurs). Au total, 2 359 patients ont été testés entre 2000 et 2009, ce qui a permis de distinguer 1 121 cas de dysphagie (47 %) chez des patients dont l’âge moyen était de 85,7 ans. Ils ont été suivis pendant 2 ans et 186 d’entre eux ont été admis pour pneumopathie, dont 80 % pour une pneumopathie d’inhalation (et 27 % pour une pneumopathie générale). Il y a donc un risque majeur de réhospitalisation pour pneumopathie d’inhalation lorsque la dysphagie avait été authentifiée. Pour une pneumopathie de toute cause, la

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

dysphagie est également un facteur de risque qui dépasse d’autres critères comme le syndrome démentiel, la malnutrition ou le fait d’être âgé. Le suivi au long cours montre une survie altérée chez les patients qui ont une dysphagie.

Il faut se montrer vigilant car c’est un phénomène souvent silencieux et méconnu. Il est très intéressant de réaliser les tests de déglutition à titre systématique quand il y a une pneumopathie chez un patient gériatrique, et probablement en routine chez tous nos patients pour la prévenir. Il est bien sûr important de réévaluer l’ordonnance, en particulier pour les psychotropes, et d’essayer d’être le plus attentif possible sur l’alimentation et sur l’hygiène buccale. n

Mots-clés : Endocardite, Infection à Clostridium difficile, Restriction hydrosodée, Fracture du fémur, Traitement antihypertenseur, Dysphagie, Pneumopathie

Bibliographie 1. Chirillo F, Scotton P, Rocco F et al. Impact of a multidisciplinary management strategy on the outcome of patients with native valve infective endocarditis. Am J Cardiol 2013 ; 112(8) : 1171-76.

2. Cornely OA. Current and emerging management options for Clostridium difficile infection : what is the role of fidaxomicin?

Clin Microbiol Infect 2012 Dec ; 18(Suppl 6) : 28-35.

3. Bartsch SM, Umscheid CA, Fishman N et al.

Is fidaxomicin worth the cost? An economic analysis. Clin Infect Dis 2013 ; 57(4) : 555-61.

4. Aliti GB, Rabelo ER, Clausell N et al. Aggressive fluid and sodium restriction in acute decompensated heart failure: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2013 ; 173(12) : 1058-64.

5. Butt DA, Mamdani M, Austin PC et al. The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch Intern Med 2012 Dec 10 ; 172(22) : 1739-44.

6. Cabré M, Serra-Prat M, Force L et al. Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for readmission for pneumonia in the very elderly persons: observational prospective study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013 ; Epub ahead of print.

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Fiches thérapeutiques

Le bon usage du médicament chez le sujet âgé fragile Les fiches thérapeutiques que nous vous présentons sont des fiches à découper, destinées à vous guider dans vos prescriptions.

Elles ont été élaborées par des médecins du pôle de Gérontologie du CHU de Nîmes, des pharmaciens de plusieurs hôpitaux et des médecins de la communauté hospitalière du Gard. Ce ne sont pas des recommandations officielles : elles s’appuient sur les données de la littérature et sur l’expérience personnelle du groupe de travail.

Elles concernent les personnes âgées fragiles, c’est-à-dire toute personne de plus de 75 ans, hospitalisée. Cette population est souvent polypathologique, polymédiquée (en moyenne, ces patients prennent entre 7 et 10 principes actifs par jour) et présente des troubles cognitifs.

C’est pourquoi la prudence est requise en matière de prescription.

Dr Hélène Richard* et Pr Benoît de Wazières**

Déjà parues : • Fiche thérapeutique « Douleur » (Repères en Gériatrie n°127) • Fiche thérapeutique « Diabète » (Repères en Gériatrie n°128) • Fiche thérapeutique « Insuffisance cardiaque en dehors de la phase aiguë » (Repères en Gériatrie n°128) • Fiche thérapeutique « Arthrite microcistalline et crise de goutte » (Repères en Gériatrie n°130)

*Pharmacienne Assistant Spécialiste, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes **Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes

rendez-vous de l’industrie médicament

Arrivée d’Ibufetum® en traumatologie

L

e nouveau gel anti-inflammatoire Ibufetum® 5 % gel est indiqué dans le traitement symptomatique en traumatologie bénigne (entorses, contusions et traitement symptomatique des tendinites superficielles). Élaboré par les laboratoires Menarini, Ibufetum® 5 % gel contient de l’ibuprofène, ce qui lui confère une action anti-inflammatoire et antalgique, aussi efficace que les formes orales. Le gel provoque peu d’effets indésirables et n’est pas photosensibilisant. Ces propriétés ont conduit la HAS à autoriser le remboursement à 30 % d’Ibufetum® 5 % gel. n

Cancer

Nouvelle molécule dans le traitement du cancer de la prostate

L 32

es laboratoires Astellas annoncent la sortie de l’enzalutamide (Xtandi®) dans le traitement par hormonothérapie

du cancer métastatique de la prostate résistant à la castration (CPRCm) chez les hommes dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de docétaxel. L’enzalutamide a pour cible le récepteur aux androgènes et agit en inhibant la liaison de l’androgène au récepteur, la translocation nucléaire du récepteur activé et de la fixation du récepteur à l’ADN. Cela induit l’apoptose des cellules cancéreuses, freine la croissance tumorale et réduit le volume de la tumeur. L’essai de phase III AFFIRM, mené sur 1 199 patients atteints d’un CPRCm et dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de docétaxel (âge médian : 69 ans), a montré une réduction de 37 % du risque de décès pour les patients sous Xtandi®, avec une médiane de survie globale de 18,4 mois versus 13,6 mois pour les patients sous placebo. L’étude a également montré l’allongement significatif du temps sans progression du PSA, de la survie sans progression radiographique et de survenue du 1er événement osseux. Xtandi® est déconseillé en cas de défaillance hépatique sévère. Une surveillance est recommandée en cas de défaillance hépatique modérée, d’insuffisance rénale Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131 sévère ou terminale. n

Fiches thérapeutiques

Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie

MALADIE DE PARKINSON Indications des antiparkinsoniens • Devant un syndrome parkinsonien du sujet âgé, il convient, avant de traiter, d’éliminer systématiquement une cause iatrogène médicamenteuse.

• Un syndrome parkinsonien non iatrogène (dû à la maladie de Parkinson ou à une autre affection neurodégénérative) justifie un traitement dès qu’il y a gêne fonctionnelle.

• Traitement médicamenteux associé à une prise en charge kinésithérapique et/ou orthophonique.

Molécules de référence • L-Dopa (Modopar®, Sinemet®) : - L’absence d’effet bénéfique après quelques semaines de traitement doit orienter vers un syndrome parkinsonien non dopasensible, donc vers une autre affection neurodégénérative.

- Forme LP : pas d’intérêt par rapport à la forme classique.

•A ssociation L-Dopa + entacapone (Stalevo®) : prolonge la demi-vie d’élimination de la L-Dopa (forme "LP"), utilisée pour atténuer les dyskinésies et les effets "on-off".

Molécules alternatives • En début de maladie : rasagiline (Azilect®) : effet modeste pour retarder la L-Dopa ou en diminuer les doses.

• Agonistes dopaminergiques : à éviter chez le sujet âgé fragile !

- Molécule de référence : ropinirole (Requip®).

- Autres : piribédil (Trivastal®), rotigotine (Neupro®).

- Monothérapie : formes débutantes si pas d’atteinte cognitive.

- En association avec la L-Dopa : quand celle-ci provoque des effets indésirables.

• Pour les blocages : apomorphine (Apokinon®), stylo en injection SC, effet rapide et courte durée.

- I ndication d’une pompe à apomorphine exceptionnelle chez le sujet âgé.

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

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Fiches thérapeutiques

Molécules alternatives (suite) • Démence parkinsonienne : rivastigmine (Exelon®), forme patch à privilégier.

- Pour les stades modérés à modérément sévères (MMS entre 10 et 25).

- Peut être bénéfique sur les hallucinations, fréquentes dans cette démence.

- En cas de troubles psychotiques associés : clozapine (Leponex®).

• Si troubles du sommeil paradoxal associés : miansérine (Athymil®).

Modalités d’emploi Quel que soit le traitement, la posologie est augmentée de façon progressive, par paliers de 5 à 7 jours.

L-Dopa : posologie répartie en 3 à 4 prises.

• Posologie type : Commencer à 50 mg/j de L-Dopa pendant 3 à 7 j ; Puis augmenter de 50 mg tous les 3 à 7 j, jusqu’à 100 mg L-Dopa 3 fois/j.

• Posologie cible = 300 à 500 mg/j, pour laquelle on obtient un bénéfice clinique et fonctionnel avec peu d’effets indésirables.

• Posologie à réajuster au cours de l’évolution.

Effets indésirables • L-Dopa : dose-dépendants - Troubles digestifs (nausées) : dompéridone.

- Hypotension orthostatique : régime normosalé, bas de contention, voire midodrine (Gutron®).

-C onfusion, hallucinations, aggravation d’une démence parkinsonienne, dyskinésies et dystonies, pouvant apparaître après plusieurs années de traitement : elles s’atténuent en diminuant la posologie et en fractionnant les doses / en associant l’entacapone.

- Plus rares : troubles des pulsions.

•A gonistes dopaminergiques : surtout troubles digestifs et parfois cardiovasculaires (bradycardie, variations de la tension artérielle).

À éviter !

• Anticholinergiques à proscrire.

• Agonistes dopaminergiques ergotés à éviter : bromocriptine (Parlodel®), lisuride (Dopergine®), pergolide (Célance®).

•P as d’indication à la stimulation cérébrale au-delà de 75 ans.

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Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

LE POINT SUR

sujet âgé et diabète

© Kim Schneider / Fotolia

quelle prise en charge ? la chirurgie bariatrique est-elle envisageable ?

1 Diabète chez le patient âgé Quelle prise en charge ? ���������������������������������������������������������������������������� p. 36 Pr Thierry Constans, Dr Marc Mennecart

2 Chirurgie de l’obésité de la personne de plus de 65 ans Le point de vue du gériatre ���������������������������������������������������������������������� p. 41 Dr Anne Ghisolfi

LE POINT SUR

1 Diabète chez le patient âgé Quelle prise en charge ?

n Un patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycémiques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés. La diététique, l’activité physique et l’éducation thérapeutique font toujours partie du traitement du diabète de type 2, en les adaptant aux possibilités et à la comorbidité du patient. L’insuffisance rénale (généralement calculée) est fréquente et limite l’usage des antidiabétiques oraux (ADO), obligeant la mise en route d’une insulinothérapie parfois encore associée à certains ADO. Le risque hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des glycémies élevées, sources d’inconfort et de risque de décompensation. La réduction du risque cardiovasculaire doit être l’objectif principal du traitement. Toutes les décisions thérapeutiques sont prises en concertation avec le patient.

âgés en fonction de leur profil gériatrique et des recommandations thérapeutiques actuelles émises par les sociétés savantes.

Particularités du patient diabétique âgé La première difficulté rencontrée dans la prise en charge est due à l’existence de nombreuses comorbidités toujours présentes avec l’avancée en âge. Certaines comorbidités sont la conséquence directe du diabète, d’autres sont simplement plus fréquentes chez les patients diabétiques, d’autres enfin sont simplement liées à l’âge.

La conséquence est le déficit d’une fonction, dont il faut tenir compte pour le traitement médicamenteux.

Insuffisance rénale *Université François-Rabelais, Faculté de Médecine de Tours ; Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours **Service de Médecine interne gériatrique, Hôpital Bretonneau, CHU de Tours

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L’insuffisance rénale est la plus préoccupante, conséquence de la réduction néphronique liée au vieillissement, de l’hyperten-

©vm – iStockphoto

U

n quart des patients diabétiques en France a plus de 75 ans (1). La quasitotalité de ces patients a un diabète de type 2 mais 26 % d’entre eux sont traités par insuline. Sept pour cent seulement de ces patients consultent un diabétologue en complément des soins apportés par leur médecin généraliste. En revanche, un tiers des patients de cette tranche d’âge a déjà été hospitalisé une fois et on peut supposer que les complications de la maladie représentent une bonne part des motifs d’hospitalisation.

Enfin, parmi la population âgée vivant en EHPAD, 20 % des résidents sont diabétiques et 70 % présentent des troubles cognitifs.

Le but de cette mise au point est de décrire les principes de la prise en charge des patients diabétiques

Pr Thierry Constans*, Dr Marc Mennecart**

sion artérielle, de la néphroangiosclérose diabétique, voire des obstacles sur la voie urinaire, des infections urinaires ascendantes ou de la succession d’épisodes d’insuffisance rénale fonctionnelle. Il n’est jamais possible de faire la part des différentes étiologies. Sa surveillance est étroite afin de choisir le traitement antidiabétique et d’en adapter la

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

SUJET ÂGé et diabète

posologie. Le nombre élevé de principes actifs et leurs interactions interviennent aussi dans cette réflexion. Rappelons ici que le traitement antihypertenseur prime sur le contrôle glycémique pour prévenir la dégradation de la fonction rénale.

Pathologies cardiovasculaires L’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle et les sténoses vasculaires de toutes localisations sont le deuxième souci.

Les liens avec la fonction rénale sont étroits. Il faut rappeler que la macroangiopathie diabétique se manifeste par des infarctus cardiaques et cérébraux itératifs souvent de petite taille. Elle est la première responsable de la mortalité du patient diabétique.

Difficultés sensorimotrices Les déficits sensoriels (presbyacousie et déficit visuel) et la diminution de l’habileté gestuelle sont fréquents. Ils compliquent l’éducation et l’aspect technique du traitement : manipulation du lecteur de glycémie, du stylo injecteur, voire même simplement extraction des comprimés de leur blister. Les difficultés de déplacement et de mobilisation obligent les patients à faire appel aux ambulanciers et allongent le temps d’examen en consultation.

Fonctions cognitives et troubles de l’humeur La dégradation des fonctions cognitives, en particulier exécutives, et les troubles de l’humeur voient leur prévalence augmenter avec l’âge. Outre la diminution de la qualité voire l’abandon du contrôle glycémique, se pose fréquemment la question de l’observance du traitement. Elle nécessite souvent l’interven-

tion du conjoint ou de la famille, quand ils existent et à condition qu’il y ait une volonté d’aider le patient, ce qui n’est pas assuré. À défaut, l’intervention d’une infirmière à domicile est nécessaire.

On imagine les conséquences sur le schéma thérapeutique du diabète : si le passage quotidien d’un soignant peut être un gage de sécurité du patient âgé à domicile, la multiplication des passages à des horaires parfois irréguliers augmente le coût des soins et ampute la liberté du patient sans améliorer son contrôle glycémique. Autre problème fréquent, les convictions thérapeutiques des soignants à domicile et les croyances diététiques du patient âgé sont parfois éloignées des consignes fournies par le diabétologue ou le gériatre. L’isolement social, l’abandon familial et la mise en danger représentent donc des causes d’admission en institution. Bien que l’admission en EHPAD soit rarement souhaitée, elle est une solution dans les situations difficiles, permettant de reconstituer un entourage affectif et de faire régresser un état de malnutrition.

En résumé, la consultation du patient diabétique âgé dure souvent plus longtemps car elle doit tenir compte des nombreux éléments médicaux, psychologiques, familiaux, sociaux et environnementaux, en lien ou non avec le diabète. Le médecin doit souvent faire preuve de tolérance vis-à-vis de la perte d’autonomie et de l’autonomie de décision du patient.

Cette approche globale du patient constitue justement le fondement de la prise en charge gériatrique, parfois fastidieuse, mais indispensable pour offrir une thérapeutique optimale. L’approche globale permet de décrire la typologie du

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

patient diabétique âgé et d’éviter la mise en échec d’un traitement médical pourtant bien conduit.

Typologie des patients âgées Le recensement des comorbidités, l’évaluation de l’autonomie fonctionnelle et de l’autonomie de décision, éléments de la description gériatrique des patients âgés, sont désormais adoptés par les diabétologues pour prendre leurs décisions thérapeutiques.

Le patient âgé “vigoureux” Le patient est observant, entouré de sa famille, porteur d’un diabète de type 2 et de pathologies associées bien contrôlées, présente un bon état nutritionnel, a gardé son autonomie fonctionnelle, des ressources suffisantes et des activités sociales. C’est la situation la plus fréquente chez les patients de moins de 80 ans, mais cette population est également nombreuse au-delà de cet âge. Ces patients vigoureux, rarement vus par les gériatres, doivent bénéficier de la même prise en charge que celle qu’on cherche à obtenir des adultes jeunes, d’autant qu’ils souhaitent gérer leur traitement et en sont capables.

Le patient âgé “très malade” en perte d’autonomie Cette perte d’autonomie impose – ou imposerait – la vie en EHPAD, ce dernier choix relevant de considérations diverses, notamment financières. Le patient est porteur de comorbidités sévères, présente un mauvais état nutritionnel, une dépendance partielle ou totale, n’a pas d’entourage et dispose de faibles ressources intellectuelles et/ou matérielles. Dans cette situation bien connue des gériatres, à l’inverse de la précé37

LE POINT SUR

dente, l’objectif thérapeutique est de soulager les inconforts, d’aider et d’accompagner.

patient vers une hospitalisation en urgence dans un service de gériatrie où la cascade de pathologies est élucidée.

Le patient âgé fragile Entre ces deux extrêmes, se situe le patient fragile. Il vit souvent à domicile et cumule, à des degrés variables, des déficits des fonctions motrices et/ou cognitives. Fried et al. ont décrit des critères de fragilité à partir d’une étude de cohorte (2). Quatre des cinq critères retenus sont en relation étroite avec des paramètres évaluant la masse et la fonction musculaire. À ce titre, les deux syndromes gériatriques – sarcopénie et fragilité – pourraient être très proches l’un de l’autre (3). Cependant, l’étude de Fried et al. est souvent critiquée dans la mesure où elle ne fait pas apparaître les troubles cognitifs ni les facteurs socio-environnementaux, pourtant à l’origine d’une dégradation de l’état de santé, d’hospitalisations et d’entrées en institution. Dans ce contexte, le patient âgé fragile doit être rapidement repéré, aidé, traité et surveillé afin d’éviter qu’il ne bascule dans la perte d’autonomie du fait de la survenue d’un événement pathologique médical, psychologique, environnemental ou social.

Cet événement est habituellement à l’origine d’un syndrome gériatrique (voir Encadré) conduisant le

Traitement du diabète chez le patient âgé Les choix thérapeutiques vis-àvis du diabète s’appuient sur cette distinction schématique décrite dans le chapitre précédent. Nous verrons plus loin qu’ils peuvent être modulés en fonction de facteurs propres au patient de façon à répondre au mieux à ses besoins réels. Il ne faut plus parler d’un équilibre glycémique choisi en fonction de “l’âge physiologique”, notion trop imprécise pour être utilisée en 2014. Des critères objectifs existent.

Chez un patient âgé vigoureux Le traitement ne diffère pas notablement de ce qui est proposé à un patient plus jeune porteur d’un diabète de type 2 d’autant que, libéré des obligations professionnelles, le patient âgé qui le souhaite a plus de facilités pour suivre scrupuleusement les conseils d’hygiène de vie (diététique et activité physique) que le patient adulte jeune. L’effet des mesures non médicamenteuses étant réel mais limité (4), les traitements oraux sont prescrits

Encadré - Définition des syndromes gériatriques.

Les syndromes gériatriques sont un ensemble de manifestations cliniques et biologiques aspécifiques, communes à de nombreuses maladies d’organes identifiées ou non. L’intrication de plusieurs syndromes chez le même patient est fréquente.

- Chutes, troubles de la marche et réduction de la mobilité - Fragilité - Dénutrition et sarcopénie - Altération de l’état général - Confusion, troubles cognitifs et dépression - Incontinence urinaire - Isolement familial ou social, faiblesse des revenus et maltraitance - Perte d’autonomie fonctionnelle et “difficulté de maintien à domicile”

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avec la même hiérarchie que chez le patient jeune : metformine, sulfamide puis un 3e ADO si besoin.

L’insulinothérapie apparaît en cas d’inefficacité des ADO, si le patient perd du poids involontairement, à l’occasion d’un épisode aigu (infection sévère, chirurgie) ou quand survient une contre-indication aux ADO. Les mesures de prévention ciblent l’état des pieds, la pression artérielle, le taux de lipides circulants et les vaccinations. La réduction du risque vasculaire est aussi importante que le contrôle glycémique. Outre la fonction rénale toujours suivie de près, en particulier dans ce contexte, le médecin du patient diabétique âgé doit aussi être attentif aux risques de dénutrition, aux symptômes dépressifs, aux troubles cognitifs débutants et aux autres médicaments, afin d’éviter les accidents iatrogènes.

Chez un patient âgé en perte d’autonomie Même dans ces situations associant un âge avancé, des handicaps physiques de toutes origines et des fonctions cognitives souvent défaillantes, une activité physique modérée, adaptée aux possibilités du patient, tenant compte de ses préférences et des contreindications limite l’aggravation de la perte d’autonomie, même chez des nonagénaires (5). Il faut tolérer une alimentation-plaisir aux dépens des contraintes diététiques (4). Les ADO sont souvent contre-indiqués du fait de la comorbidité et l’insuline les remplace. Selon l’objectif glycémique recherché, un traitement de type basal-bolus s’impose rarement. Une insulinothérapie faite d’une seule injection par jour, de type NPH ou premix le matin, suffit souvent pour obtenir un équilibre glycémique satisfaisant quand l’objectif glycémique a été relevé.

Il vaut mieux éviter les insulines

Repères en Gériatrie •Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

SUJET ÂGé et diabète

d’action longue comme la glargine, responsable d’hypoglycémies nocturnes quand elle est le seul agent hypoglycémiant de tout le nycthémère. Les mesures de prévention des complications visent à éviter les plaies des pieds, les hypotensions orthostatiques et la dénutrition. Les hypo et hyperglycémies peuvent être facilement limitées quand le patient séjourne en EHPAD, sans pour autant viser un taux d’HbA1c à 9 % (6), valeur qui nous semble excessive dans un contexte où la présence d’une infirmière garantit la possibilité de contrôles glycémiques quotidiens. C’est probablement moins facile à domicile. Les vaccinations, le contrôle des douleurs et la vigilance vis-à-vis de la iatrogénicité des médicaments sont des objectifs tout aussi importants que l’équilibre glycémique. L’éducation des soignants représente une tâche importante du médecin, les connaissances sur le diabète et son équilibre étant de qualité très diverse selon les soignants.

Chez un patient fragile C’est un patient difficile à traiter car il peut être encore à son domicile et souhaite y rester, mais des dangers le menacent de toutes parts : ils sont liés à la comorbidité, à la perte d’autonomie physique et/ou cognitive, à la volonté d’aide de l’entourage. Un mauvais équilibre glycémique ou des malaises hypoglycémiques risquent de compromettre son maintien à domicile. Il faut exiger une ration glucidique quotidienne minimale, au moins égale à 200 g de glucides/ jour, répartis dans la journée, plus qu’un “régime” strict. L’insulinothérapie, quand elle est nécessaire, doit être simple pour éviter que la journée du patient ne soit rythmée par des passages d’infirmières irréguliers. L’association insuline-ADO lui redonne parfois un peu de liberté.

Rappelons que la metformine peut être prescrite à condition de ne pas

Figure 1 - Critères de décision permettant de personnaliser les objectifs glycémiques chez le patient diabétique âgé, d’après (7).

dépasser la posologie de 1500 mg/j chez les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 60 ml/min/1,73 m2 (6). Toutes les mesures de prévention vues précédemment s’appliquent à ce patient.

En résumé, c’est donc un patient qu’il faut surveiller, aider et traiter, tous les événements intercurrents tels que chute, infection ou agression climatique devant le faire bénéficier d’une prise en charge rapide.

La perte d’autonomie du patient lui permet de demander l’APA pouvant financer partiellement la préparation des repas ou le portage des repas à domicile.

Objectifs glycémiques Les objectifs glycémiques recommandés pour les patients âgés par la HAS en janvier 2013 (6) tiennent compte désormais de la description gériatrique des patients âgés.

Il est souhaitable de rechercher un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 7 % chez un patient vigoureux, inférieur ou égal à 8 % chez un patient fragile et inférieur à 9 %

Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131

chez un patient très malade. Cette dernière recommandation est critiquable pour trois raisons.

1. Si le choix de la surveillance se porte sur le contrôle de l’HbA1c, l’abandon des glycémies capillaires ne permet pas de préciser les moments de la journée où les glycémies sont régulièrement trop basses ou trop élevées. Dans le premier cas, l’éventualité d’hypoglycémies sévères est possible même avec un taux d’HbA1c à 9 %. Dans le second, le risque de décompensation hyperglycémique n’est pas exclu car l’attention n’est plus attirée par des hyperglycémies apparaissant lors d’épisodes infectieux.

2. Un taux d’HbA1c à 9 % ne met pas le patient à l’abri des inconforts liés aux glycémies élevées, telles la polyurie ou les mycoses, ni d’une déshydratation évoluant vers une hyperosmolarité.

3. La personne âgée “très malade” est souvent en perte d’autonomie et bénéficie d’aide(s) humaine(s) (auxiliaire de vie, IDE) pouvant faciliter une surveillance régulière.

39

LE POINT SUR

Fort heureusement, ces recommandations peuvent être améliorées ou tempérées par celles de l’ADA-EASD de 2012 (Fig. 1) (7).

Conclusion Un patient diabétique sur quatre est un patient âgé de 75 ans ou plus. Les objectifs glycémiques, le traitement et la prise en charge globale doivent être individualisés en s’appuyant initialement sur la distinction gériatrique internationale entre les patients vigoureux, fragiles ou “très malades”. La diététique, l’activité physique et l’édu-

cation thérapeutique font toujours partie du traitement du DT2, adaptées aux possibilités et à la comorbidité du patient. L’éducation concerne aussi l’entourage, qu’il soit familial ou soignant. La metformine reste l’ADO de première ligne sauf contre-indication, en particulier rénale. L’insuffisance rénale est fréquente, conséquence d’un contrôle insuffisant de l’hypertension artérielle, et limite l’usage de tous les ADO. La réduction du risque cardiovasculaire doit être l’objectif principal du traitement. La décision d’insulinothérapie résulte, comme chez le patient plus jeune,

de l’intolérance ou de l’inefficacité des ADO, d’une perte de poids, d’une insuffisance rénale ou de la survenue d’une affection aiguë. L’insulinothérapie peut rester associée à la metformine ou au répaglinide. Le risque hypoglycémique est réel mais ne doit pas être un alibi pour tolérer des glycémies élevées, sources d’inconfort pour le patient et de décompensation du diabète. n

Mots-clés : Patient âgé, Diabète, Objectifs glycémiques, Traitement, Fragilité, Perte d’autonomie

Bibliographie 1. Fagot-Campagna A, Romon I, Fosse S, Roudier C. Prévalence et incidence du diabète, et mortalité liée au diabète en France – Synthèse épidémiologique. In : Institut de Veille Sanitaire, éd. Saint-Maurice (Fra), 2010 ; 12p.

2. Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001 ; 56 : M146-156.

3. Michel J-P. Vers une définition consensuelle de la sarcopénie. La sarcopénie. Paris: Springer Healthcare, 2013 ; 46-52.

4. Constans T, Lecomte P. Non pharmacological treatments in elderly diabetics. Diabetes Metab 2007 ; 33 : S79-86.

5. Fiatarone MA, O’Neill EF, Ryan ND et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med

1994 ; 330 : 1769-1775.

6. Avis n°2013.0069/AC/SBPP du 11 septembre 2013 du Collège de la Haute autorité de santé relatif au projet de mémo sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 : situations cliniques particulières 2013. http://www.has-sante.fr 7. Société francophone du Diabète : Présentation de la traduction par la SFD de la prise de position émise par l’Association américaine du Diabète (ADA) et l’Association européenne pour l’Étude du Diabète (EASD) sur la prise en charge de l’hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient. Paris, 2012. http://www. sfdiabete.org

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LE POINT SUR

2 Chirurgie de l’obésité de

la personne de plus de 65 ans Le point de vue du gériatre

n Rechercher une perte de poids peut être, chez le sujet âgé obèse, un moyen de prévenir l’entrée dans la dépendance. L’évaluation gérontologique va permettre de repérer les sujets qui vont bénéficier de cet amaigrissement. Les résultats de la chirurgie de l’obésité après 60 ans sont très supérieurs à ceux obtenus après restriction calorique, à la fois sur la perte de poids et la régression des comorbidités. Le risque apparaît acceptable au regard des bénéfices attendus. Toutefois, il est indispensable de préciser les bénéfices de la chirurgie de l’obésité chez le sujet de plus de 65 ans en se basant sur des indicateurs spécifiquement gériatriques (autonomie, performances fonctionnelles). Il est également souhaitable de disposer de données relatives au devenir à long terme des sujets opérés, devenir fonctionnel mais également cognitif.

*Gérontopôle, Centre hospitalier universitaire de Toulouse

Hétérogénéité de la population âgée La population âgée constitue un groupe très hétérogène d’un point de vue chronologique mais également physiologique. L’âge chronologique définit la personne âgée mais avec des seuils variables selon les points de vue : • plus de 60 ans pour l’OMS et pour les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) relatives à la chirurgie de l’obésité ; • plus de 65 ans pour la plupart des études scientifiques ; • au-delà de 75 ans pour les sociétés gériatriques.

Une personne âgée peut donc avoir 60 ans, ou être centenaire…

Pour le gériatre, un patient âgé est naturellement très âgé, très dépendant et polypathologique, son risque nutritionnel majeur est la dénutrition. Ce constat est en ac-

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© Kim Schneider / Fotolia

L’

obésité est une pathologie fréquente chez le sujet âgé : elle concerne plus de 18 % des sujets de plus de 65 ans (15 % chez l’adulte). Les comorbidités associées à l’excès de poids (diabète, hypertension artérielle, troubles respiratoires, arthrose, incontinence…) sont également plus fréquentes après 65 ans (1).

L’obésité constitue par ailleurs, chez le sujet âgé, un facteur de risque majeur de dépendance, de perte d’autonomie et ce d’autant plus que l’excès de masse grasse s’associe à une sarcopénie (perte de masse et de fonction musculaires) (2).

Dans l’absolu, le sujet âgé obèse devrait donc être pris en charge et une perte de poids recherchée.

Dr Anne Ghisolfi*

cord avec les recommandations de la HAS relatives à la prise en charge de l’obésité de la personne âgée (3).

Pourtant, la majorité des personnes de plus de 65 ans vivent à domicile, même si un certain nombre d’entre elles sont fragiles et à risque d’entrée dans la dépendance. Ce risque peut être diminué par la mise en place de 41

LE POINT SUR

programmes de prévention ciblés, par exemple pratique d’une activité physique chez le sujet sédentaire. Le concept de fragilité rend toute sa force à la prévention de la dépendance chez le sujet âgé ; la prise en charge de l’obésité, facteur de fragilité, n’apparaît plus comme un contresens en gériatrie.

Pourquoi ne pas traiter tous les sujets âgés obèses ?

L’hétérogénéité de la population âgée est également de mise pour la population âgée en excès de poids.

Un sujet âgé obèse peut être “simplement obèse” et très semblable à un sujet jeune ; ou être sarcopénique, à haut risque de perte d’autonomie (2) ; ou bien dénutri ; ou enfin polypathologique, atteint de maladie d’Alzheimer à un stade sévère et d’insuffisance cardiaque.

L’évaluation gérontologique explore les différents domaines de la santé du sujet âgé : nutritionnel, mais aussi physique, social, cognitif et permet de préciser l’état de santé du sujet. Elle aide à définir pour chacun un projet thérapeutique adapté : • traitement de la dénutrition chez le sujet dénutri ; • alimentation-plaisir non restrictive chez le sujet atteint de maladie d’Alzheimer à un stade sévère ; • objectif de gain de masse musculaire pour le patient sarcopénique ; • perte de poids chez le sujet obèse “simple”.

Les relations entre obésité et mortalité du sujet âgé restent toutefois un facteur limitant de la prise en charge de l’obésité en gériatrie.

L’excès de poids apparaît un facteur de protection en présence d’une pathologie hypercatabolisante et la perte de poids au cours d’une maladie semble être un facteur in42

dépendant de surmortalité. Après 70 ans, un IMC compris entre 30 et 35 est ainsi associé à la mortalité la plus faible. Au-delà, elle augmente cependant pour rejoindre le risque des IMC bas. (4). Il existe peu de données étudiant les conséquences en termes de mortalité de la perte de poids intentionnelle.

Les durées de suivi sont courtes, et les sujets le plus souvent jeunes (moins de 70 ans). Il semblerait cependant que l’amaigrissement volontaire ne soit pas associé à une surmortalité (5).

Restriction calorique chez le sujet âgé obèse Deux méta-analyses récentes ont montré que la restriction calorique permet, chez le sujet âgé, d’obtenir une perte de poids moyenne de 3 kg, modeste donc, mais statistiquement significative. L’amaigrissement obtenu s’accompagne de bénéfice en termes de diabète de type 2, d’insuffisance coronarienne et d’arthrose.

Le risque le plus important est la perte de masse musculaire et osseuse induite par la restriction calorique.

Associée à un programme d’exercice physique en endurance et/ou avec renforcement musculaire, la perte de poids obtenue permet une amélioration des performances fonctionnelles et épargne la masse musculaire (6-7). L’association d’un programme d’activité physique à la restriction calorique doit donc être systématiquement proposée.

Le risque de fracture du col du fémur après amaigrissement volontaire reste cependant élevé (8).

La chirurgie de l’obésité permet,

chez l’adulte jeune, d’obtenir une perte de poids et une réduction des comorbidités et de la mortalité très supérieures à la restriction énergétique. Chez le sujet de plus de 60 ans, elle est autorisée en France depuis 2009 mais non recommandée.

L’indication doit être portée au cas par cas après évaluation du rapport bénéfice/risque (9).

Bénéfice de la chirurgie bariatrique chez le sujet âgé Les données scientifiques disponibles chez le sujet âgé sont relativement abondantes, même si le nombre de sujets de plus de 65 ans est parfois restreint et l’âge des sujets peu avancé. L’analyse des données issues du registre de la Société française et francophone de Chirurgie de l’Obésité (SFFCO) montre, en accord avec la littérature (1, 10), une perte de poids moyenne après chirurgie significativement moindre chez le sujet âgé comparativement à l’adulte jeune.

Après un an, la perte de poids moyenne du sujet âgé opéré est de 20 % avec la technique de l’anneau gastrique, 25 % après gastrectomie longitudinale et 30 % après bypass gastrique (Fig. 1). Ces résultats restent toutefois très largement supérieurs à ceux obtenus chez le sujet âgé après restriction calorique, la perte de poids étant dans ce cas limitée à 2 à 3 %.

L’amaigrissement semble se maintenir dans le temps (au-delà de cinq ans), même si le nombre de patients perdus de vue et au final la faiblesse de l’échantillon diminuent la force de ces résultats.

Aucune étude n’est à notre connaissance disponible à plus long terme chez le sujet âgé, qui permettrait de

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SUjet âgé et diabète

préciser leur aptitude à maintenir à un âge plus avancé la modification des habitudes alimentaires et donc la perte de poids.

A : Âge < 40 ans 40 Perte de poids (%) 10 20 30

0

Comme il en est du poids, la diminution des comorbidités et de la consommation médicamenteuse apparaît moindre chez le sujet âgé comparativement au sujet jeune mais reste cliniquement très significative.

0

Perte de poids (%) 10 20 30

40

B : Âge 40-59 ans

0

3

6 mois

9

12

0

3

6 mois

9

12

40

C : Âge ≥ 60 ans

Il n’existe pas à notre connaissance de travaux évaluant l’impact de la chirurgie sur des indicateurs spécifiquement gériatriques tels que l’autonomie, les performances physiques et le risque d’entrée dans la dépendance. Or, les bénéfices attendus peuvent être sensiblement différents dans les deux groupes d’âge.

L’espérance de vie est au moins, d’un point de vue théorique, beaucoup plus limitée chez le sujet âgé par comparaison à l’adulte jeune ; la prévention du risque cardiovasculaire n’a pas la même puissance chez le sujet âgé. Par ailleurs, le maintien de l’autonomie et la pré-

AG : anneau gastrique BGRY : by-pass gastrique, Roux-en-Y SG : sleeve gastrectomie

0

Ces résultats très séduisants et superposables (même si à un moindre degré) aux données disponibles chez le sujet jeune doivent cependant être nuancés. Les données disponibles concernent de très jeunes sujets âgés, le plus souvent entre 60 et 70 ans. Les durées de suivi restent courtes, moins de deux ans en moyenne. Les indicateurs choisis pour juger du bénéfice du traitement chirurgical sont ceux de l’adulte jeune : impact sur les comorbidités, diminution du nombre de médicaments et amélioration de la qualité de vie.

AGB RYGB SG

Perte de poids (%) 10 20 30

La qualité de vie des sujets âgés opérés semble de la même manière améliorée dans tous les domaines.

0

3

6 mois

9

12

Figure 1 - Perte de poids après chirurgie en fonction de l’âge (données issues du registre de la SOFFCO).

vention du risque d’entrée dans la dépendance, permettant de maintenir une trajectoire de vieillissement réussi (puisque les sujets ont été retenus comme pouvant bénéficier de la chirurgie), sont des indicateurs gériatriques de première importance.

L’intérêt d’une perte de poids importante chez le sujet âgé doit donc également être évalué sur ces paramètres, par le suivi des performances physiques, de la force musculaire, de la vitesse de marche et des échelles d’autonomie validées.

Risque de la chirurgie de l’obésité chez le sujet âgé Les données les plus anciennes retrouvaient une surmortalité et des complications de la chirurgie plus marquées chez les sujets âgés, et ont été à l’origine des

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recommandations de la HAS en 2009. Ainsi, une étude rétrospective de patients opérés entre 1997 et 2002 aux États-Unis retrouve une mortalité des plus de 65 ans à trente jours de 4,8 % versus 1,7 % chez les moins de 65 ans, à quatre-vingt-dix jours de 6,9 % versus 2,3 % et à un an de 11,1 % versus 3,9 %. Cette même étude a montré que la surmortalité liée à l’âge est limitée par un volume d’actes chirurgicaux pratiqués élevé (11).

Cette différence péjorative s’atténue dans les travaux récents, au moins pour la mortalité à court terme : une étude multicentrique incluant plus de 48 000 patients recrutés entre 2005 et 2009 dans les centres experts américains ne retrouve pas chez le sujet âgé de surmortalité statistiquement significative à trente jours postopératoires ; le risque de complication postchirurgicale n’apparaît pas 43

LE POINT SUR

plus élevé chez le patient âgé. En revanche, la durée d’hospitalisation après la chirurgie est prolongée après 65 ans (12).

Les données françaises issues du registre de la SOFFCO montrent qu’à un an de suivi après by-pass, les complications chirurgicales (perforations intestinales, occlusion, abcès…) sont significativement plus fréquentes chez le sujet de plus de 60 ans : 12,3 % versus 3,8 % chez l’adulte jeune ; p = 0,03. Les mêmes résultats sont retrouvés pour les complications médicales (thromboses veineuses, infection, dénutrition…) : 7 % versus 0,8 % ; p = 0,01. L’augmentation du nombre de complications en fonction de l’âge n’est pas retrouvée avec les deux autres techniques chirurgicales (gastrectomie longitudinale et anneau gastrique) de manière statistiquement significative (Fig. 2).

Le risque apparaît donc plus important chez le sujet âgé, sujet porteur de comorbidités plus lourdes.

Ce risque est toutefois diminué dans les centres pratiquant un fort volume d’interventions et apparaît lié à la technique opératoire (risque plus élevé après by-pass). Il peut sembler donc, au moins à court et à moyen terme, être acceptable en regard des bénéfices jugés sur la réduction des comorbidités et de l’amélioration de la qualité de vie.

Cependant, les conséquences à long terme chez le sujet âgé ne sont pas à notre connaissance prises en considération. La chirurgie va modifier la prise alimentaire, entraînant en l’absence même de pathologie un risque de défaut de couverture des besoins nutritionnels en acides aminés et micronutriments, cruciaux chez le sujet âgé. Ses effets viennent s’ajouter aux conséquences nutritionnelles 44

Figure 2 - Complications après chirurgie en fonction de l’âge (données issues du registre de la SOFFCO).

du vieillissement : modification de l’appétit, des phénomènes de satiété. Les conséquences du vieillissement, peu perceptibles chez le “jeune” sujet âgé candidat à la chirurgie vont s’accentuer au fur et à mesure de l’avance en âge. Les conséquences à long terme, après dix ans, restent inconnues. Un déficit chronique est susceptible d’avoir des conséquences sur l’état de santé, le fonctionnement cérébral, les performances physiques et est un facteur de fragilité reconnu (13).

L’amaigrissement recherché est responsable d’une perte de masse musculaire inévitable, même si limitée par un programme d’activité physique adapté. La perte de muscle peut aggraver la sarcopénie caractéristique du sujet âgé et le risque d’entrée dans la dépendance (2).

Enfin, les pathologies majorant les besoins nutritionnels (maladies hypercatabolisantes, cancers) ou modifiant le comportement alimentaire (maladie d’Alzheimer) sont fréquentes chez le sujet âgé et leur prévalence augmente avec l’âge. Le patient opéré ne pourra, du fait de la chirurgie, répondre à la majoration des besoins protéinoénergétiques requis et le risque de dénutrition sera majeur, associé à des difficultés importantes de prise en charge de la dénutrition.

Conclusion Le rapport bénéfice-risque de la chirurgie de l’obésité apparaît favorable chez le sujet âgé éligible après évaluation gérontologique.

Cependant, les indicateurs d’efficacité et/ou de risque sont ceux de l’adulte jeune et ne prennent pas en compte les spécificités gériatriques.

Des études complémentaires utilisant des indicateurs d’autonomie et de performances fonctionnelles sont indispensables afin de préciser le bénéfice de la chirurgie après 60 ans.

Parallèlement, des travaux de suivi à long terme, évaluant les sujets après 70-75 ans, permettraient de préciser les interactions potentiellement délétères des conséquences du vieillissement, des pathologies hypercatabolisantes plus fréquentes et de la chirurgie bariatrique sur la couverture des besoins nutritionnels, le fonctionnement d’organes tels que le cerveau ou le muscle. n

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Mots-clés : Obésité, Chirurgie, Sujet âgé

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