Fiches thérapeutiques
Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie
MALADIE DE PARKINSON Indications des antiparkinsoniens • Devant un syndrome parkinsonien du sujet âgé, il convient, avant de traiter, d’éliminer systématiquement une cause iatrogène médicamenteuse. • Un syndrome parkinsonien non iatrogène (dû à la maladie de Parkinson ou à une autre affection neurodégénérative) justifie un traitement dès qu’il y a gêne fonctionnelle. • Traitement médicamenteux associé à une prise en charge kinésithérapique et/ou orthophonique.
Molécules de référence • L-Dopa (Modopar®, Sinemet®) : -L ’absence d’effet bénéfique après quelques semaines de traitement doit orienter vers un syndrome parkinsonien non dopasensible, donc vers une autre affection neurodégénérative. - Forme LP : pas d’intérêt par rapport à la forme classique. • Association L-Dopa + entacapone (Stalevo®) : prolonge la demi-vie d’élimination de la L-Dopa (forme "LP"), utilisée pour atténuer les dyskinésies et les effets "on-off".
Molécules alternatives • En début de maladie : rasagiline (Azilect®) : effet modeste pour retarder la L-Dopa ou en diminuer les doses. • Agonistes dopaminergiques : à éviter chez le sujet âgé fragile ! - Molécule de référence : ropinirole (Requip®). - Autres : piribédil (Trivastal®), rotigotine (Neupro®). - Monothérapie : formes débutantes si pas d’atteinte cognitive. - En association avec la L-Dopa : quand celle-ci provoque des effets indésirables. •P our les blocages : apomorphine (Apokinon®), stylo en injection SC, effet rapide et courte durée. - I ndication d’une pompe à apomorphine exceptionnelle chez le sujet âgé. Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131
33
Fiches thérapeutiques
Molécules alternatives (suite) • Démence parkinsonienne : rivastigmine (Exelon®), forme patch à privilégier. - Pour les stades modérés à modérément sévères (MMS entre 10 et 25). - Peut être bénéfique sur les hallucinations, fréquentes dans cette démence. - En cas de troubles psychotiques associés : clozapine (Leponex®). •S i troubles du sommeil paradoxal associés : miansérine (Athymil®).
Modalités d’emploi Quel que soit le traitement, la posologie est augmentée de façon progressive, par paliers de 5 à 7 jours. L-Dopa : posologie répartie en 3 à 4 prises. • Posologie type : Commencer à 50 mg/j de L-Dopa pendant 3 à 7 j ; Puis augmenter de 50 mg tous les 3 à 7 j, jusqu’à 100 mg L-Dopa 3 fois/j. • Posologie cible = 300 à 500 mg/j, pour laquelle on obtient un bénéfice clinique et fonctionnel avec peu d’effets indésirables. • Posologie à réajuster au cours de l’évolution.
Effets indésirables • L-Dopa : dose-dépendants - Troubles digestifs (nausées) : dompéridone. - Hypotension orthostatique : régime normosalé, bas de contention, voire midodrine (Gutron®). - Confusion, hallucinations, aggravation d’une démence parkinsonienne, dyskinésies et dystonies, pouvant apparaître après plusieurs années de traitement : elles s’atténuent en diminuant la posologie et en fractionnant les doses / en associant l’entacapone. - Plus rares : troubles des pulsions. • Agonistes dopaminergiques : surtout troubles digestifs et parfois cardiovasculaires (bradycardie, variations de la tension artérielle).
À éviter ! • Anticholinergiques à proscrire. • Agonistes dopaminergiques ergotés à éviter : bromocriptine (Parlodel®), lisuride (Dopergine®), pergolide (Célance®). • Pas d’indication à la stimulation cérébrale au-delà de 75 ans. 34
Repères en Gériatrie • Février 2014 • vol. 16 • numéro 131