Ge132 complet

Repères en l a

R e v u e

zoom SUR…

d i d a c t i q u e

e n

m é d e c i n e

g é r i a t r i q u e

LA DÉAMBULATION EN INSTITUTION

Comment la prendre en charge ?

Dr Denise Strubel

AVIS D’EXPERT Médecine personnalisée, maladie chronique : quels sont les enjeux ?

UNE ÉTUDE D’INTÉRÊT Médecins généralistes et personnes âgées dépendantes

PROFESSION Coup d’œil sur un service de gériatrie

MATéRIEL Prévention des escarres : du nouveau dans les coussins d’aide

Interview du Pr Pascal Couturier du CHU de Grenoble

Fabrice Nouvel et Dr Émilie Viollet

FICHEs THÉRAPEUTIQUEs Traitements contre la fibrillation auriculaire Traitements contre l’hypertrophie bénigne de la prostate DPC

Développement Professionnel Continu

Dr Hélène Richard et Pr Benoît de Wazières Mars 2014 • Volume 16 • n° 132 • 9 E

Repères en la

R e v u e

didac t i q u e

e n

m é d e cin e

g é ria t ri q u e

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Erica Denzler, Rémi Andrieux • Chefs de publicité : Emmanuelle Annasse, Catherine Patary-Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne - 2 av Berthelot - ZAC de Mercières - BP 60524 60205 Compiègne cedex Rédacteur en chef : Pr Benoît de Wazières (Nîmes) Comité de Lecture Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chassagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr Gaëtan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris) Comité de rédaction Dr Marie-Agnès Artaz (Paris), Dr Boris Bienvenu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier Crémieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Élodie Heriche (Créteil), Frédérique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), JeanPierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Moulias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Éric Pautas (Ivry S/Seine), Dr Clément Pinquier (Ivry S/Seine), Dr Hélène Pitti-Ferrandi (Versailles), Véronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Versailles), Dr Patricia Senet (Ivry S/Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Christiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-Gondé (Charleville-Mézières)

sommaire www.geriatries.org

Mars 2014 • Vol. 16 • N° 132

n AVIS D’EXPERT

Médecine personnalisée, maladie chronique Quels sont les enjeux ? ������������������������������������������������������������������������������������ p. 46

n UNE ÉTUDE D’INTÉRÊT

Médecins généralistes Et personnes âgées dépendantes ���������������������������������������������������������������� p. 49

n ZOOM SUR…

La déambulation en institution Comment la prendre en charge ? ���������������������������������������������������������������� p. 51 Dr Denise Strubel (Nîmes)

n PROFESSION

Coup d’œil sur un service de gériatrie Interview du Pr Pascal Couturier du CHU de Grenoble �������������������������� p. 56

n MATÉRIEL

Prévention des escarres Du nouveau dans les coussins d’aide �������������������������������������������������������� p. 58

Fabrice Nouvel et Dr Émilie Viollet (Nîmes)

n THÉRAPEUTIQUE

Guide du bon usage pharmaceutique en gériatrie ��������������������������������� p. 62 • Fiche « Fibrillation auriculaire » ������������������������������������������������������������������� p. 63 • Fiche « Hypertrophie bénigne de la prostate » ��������������������������������������� p. 67

n Bulletin d’abonnement ������������������������������������������������������������������ p. 60 n PETITES ANNONCES ���������������������������������������������������������������������������������� p. 69

Comité scientifique Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Boddaert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul Emériau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-sur-Seine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier SaintJean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse) Repères en Gériatrie est une publication Expressions Santé S.A.S, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : geriatrie@expressiongroupe.fr R.C.S. Paris B 394 829 543 ISSN n° 1767-803X N° de commission paritaire : 0217T78116 Prix au numéro : 9 e mensuel.

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avis d’expert

Médecine personnalisée, maladie chronique Quels sont les enjeux ? n À travers cet entretien, le Pr Jacques Bringer, doyen de la Faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes, revient sur le concept de médecine personnalisée et nous en explique les enjeux.

Repères en Gériatrie : Que vous évoque le thème de cet article « Médecine personnalisée, maladie chronique » ?

Pr Jacques Bringer : Pour moi, cela revient à répondre à la question : « Comment concilier, dans la prise en charge des maladies chroniques, une médecine des maladies avec une médecine de la personne ? ».

Aujourd’hui, les maladies chroniques, dont certaines connaissent une progression exponentielle – c’est le cas de l’obésité, du diabète, des maladies cardiovasculaires, du cancer, des maladies respiratoires et des maladies neurodégénératives –, nécessitent un changement profond de la manière de soigner. Ces dernières années, les grands progrès de la médecine ont concerné la connaissance et l’exploration des maladies et le développement des traitements spécifiques à celles-ci. Aujourd’hui, on voit que l’approche centrée sur la maladie est pour une part cloisonnée et aboutit à des stratégies spécialisées avec des recommandations de soins et de traitements spécifiques et à une Éducation thérapeutique des patients (ETP) qui est ellemême cloisonnée. Cela conduit à de multiples examens et à de multiples thérapeutiques qui parfois se retrouvent empilés chez un même patient qui peut avoir plusieurs maladies. En effet, parallèlement à l’épidémie environnementale de certaines maladies chroniques, on observe l’émergence de plus en plus de polypathologies chez une même personne, et ce n’est pas forcément lié au phénomène de l’âge. On peut citer l’exemple d’un patient obèse diabétique, qui a des problèmes cardiaques, respiratoires et rénaux, ce qui est très fréquent.

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Les maladies chroniques doivent donc induire aujourd’hui une réflexion et une organisation vers une stratégie centrée sur le malade que l’on pourrait appeler « la médecine de la personne », par opposition à la « médecine des maladies ».

Concrètement, cela veut dire qu’il faut personnaliser les démarches de prise en charge, les éducations, et qu’il faut le faire en conciliant à la fois la compétence sur les maladies mais aussi la coordination nécessaire des soins de l’ETP. Dans notre pays, les lacunes dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques sont évidentes. On pourrait dire qu’il y a de très bons professionnels de santé, d’un bon niveau de formation, malheureusement inégalement répartis sur le territoire, mais qu’il y a un amateurisme de la coordination des multiples acteurs de santé qui interviennent autour d’un malade souvent atteint de plusieurs maladies chroniques. La coordination des soins et, dans le même temps, la mise en place d’une ETP accessible et adaptée aux besoins des patients, sont deux éléments synergiques.

Un patient qui n’est pas éduqué ne respecte pas la coordination des soins et le fait de bénéficier d’un juste soin à un juste coût. Sans un minimum d’éducation thérapeutique, on favorise l’errance des malades et l’inflation des actes de soins parfois inappropriés ou insuffisamment coordonnés.

Le prérequis de l’acceptation de soins coordonnés est l’ETP, facilitant la participation volontaire et comprise des malades à la gestion coordonnée de leurs soins. Cela conditionne l’efficacité des soins en ciblant une meilleure adhésion au traitement et en réduisant le risque de décompensation de la Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

Médecine personnalisée, maladie chronique

maladie chronique. L’ETP représente aussi un levier sur l’objectif de réduction du nombre d’hospitalisations en urgence. La coordination des soins réussie, comme dans certains pays nordiques par exemple, passe d’abord par une ETP des patients qui deviennent partenaires de leurs soins et qui prennent conscience de leur responsabilité partagée à se prendre en charge.

Ainsi, dans la maladie chronique, la coordination des soins, c’est-à-dire l’intervention de multiples professionnels de santé autour d’un même malade et dans le même temps, et l’éducation thérapeutique sont deux éléments consubstantiels. L’un ne pouvant pas être efficace sans l’autre, et notamment la coordination ne pouvant pas être efficace sans l’ETP.

Dans la maladie chronique, la coordination des soins et l’éducation thérapeutique sont deux éléments consubstantiels.

R.G. : Quelle serait pour vous la solution ?

Pr J.B. : Aujourd’hui, la stratégie de santé relayée par la HAS définit et structure les parcours coordonnés de soins. En revanche, s’il est certain que le médecin traitant est le pilier de la continuité des soins, il ne peut pas, dans les conditions actuelles de tarification et de temps dont il dispose, être à lui seul l’organisateur de toute la logistique permettant de coordonner les soins et d’assurer l’ETP. Donc, l’idée que je défends consiste à faire émerger, par une tarification appropriée, des structures et des équipes logistiques activées à la carte, de façon individualisée, en fonction : • de la fragilité des patients ; • de la lourdeur plus ou moins grande des pathologies qu’ils présentent ; • du niveau requis des interventions médicales, paramédicales et sociales nécessaires.

Il s’agirait d’un socle commun de coordination avec des déclinaisons spécifiques pour chaque maladie et pour chaque patient.

On imagine des équipes professionnelles formées à la coordination, à l’éducation thérapeutique et à l’accompagnement qui vont associer un coordonnateur médecin ou paramédical, des infirmiers, des pharmaciens, des psychologues, des diététiciens, certains professionnels de l’éducation Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

physique, des assistantes sociales et même des patients experts qui ont une formation, une expérience pour accompagner d’autres patients. Ces équipes de soins coordonnés, d’ETP et d’accompagnement seraient mobilisées de façon plus ou moins allégée.

• Ponctuellement pour les patients à faible risque.

• Avec un soutien plus régulier, appuyé et prolongé pour les patients dont le risque de complications de la maladie est plus élevé (patients plus sévères qui ont des risques de complications et de décompensations, patients mal observants ou rejetant leur maladie).

• Avec un appui intensif, très coordonné et prolongé pour les patients complexes en raison de la gravité de leur maladie, de multiples pathologies associées, de leur fragilité liée à l’âge mais aussi en raison du profil psychologique (personnalités totalement non observantes, addictives, très difficiles) ou du niveau social (précarité, migrants…).

La tarification serait bien sûr adaptée en fonction du niveau d’intervention requis.

Tout cela a pour but de réduire l’hospitalo-centrisme et le nombre d’hospitalisations par des équipes et une tarification qui inciteraient les établissements de santé eux-mêmes (hôpitaux, cliniques, mutualités, centres de santé pluriprofessionnels) à déployer une logistique hors les murs qui devrait être appuyée par la télémédecine. Cela permettrait un maillage régional et une véritable alternative à l’hospitalisation.

La coordination des soins et l’ETP activées conjointement sont des leviers synergiques qui permettraient d’autonomiser et de responsabiliser les patients et de réduire les complications et les décompensations parfois sévères et précoces des maladies chroniques.

R.G. : L’idée de personnaliser le traitement est-elle une idée nouvelle ?

Pr J.B. : Le constat indique clairement que l’on est en échec sur la coordination des soins et que d’autres pays l’ont réussie. On peut citer comme exemple la Finlande qui a connu une augmentation des maladies respiratoires de 70 % et qui a réduit dans le même temps ses hospitalisations de 60 à 70 % (décompensations, formes sévères et compliquées des maladies respiratoires) par la coordination des soins et l’ETP. Cela veut donc dire qu’une forte action de soins coordonnés et 47

avis d’expert

d’ETP est capable d’endiguer l’impact humain et le coût des dépenses (puisque celui-ci n’a pas augmenté en dix ans).

Si l’on continue à dépenser uniquement à l’acte, on subira fortement l’impact humain et financier des formes sévères des maladies chroniques.

R.G. : Le concept de médecine personnalisée est-il déjà mis en place ?

Pr J.B. : La HAS souhaite mettre en place le parcours de soins. De même, l’Assurance maladie et les ARS, dans certains endroits, souhaitent privilégier un développement des parcours de soins et de l’ETP. Cependant, aujourd’hui, entre la volonté et la mise en action effective, il y a une hétérogénéité territoriale considérable et on est loin du financement et de la réalisation concrète de cette ETP et de cette coordination des soins. Donc, la volonté y est mais les moyens n’y sont pas.

L’ARS Île-de-France va tenter des expérimentations supplémentaires sur des soins coordonnés avec des appels d’offres et des forfaitisations. C’est une expérience intéressante mais, pour le moment, cela diffuse lentement.

R.G. : Avons-nous la preuve que la médecine personnalisée est plus efficace ?

Pr J.B. : Je pense qu’il y a deux dimensions. Il y a la dimension médecine des preuves et la dimension éthique.

Au niveau éthique, autonomiser un patient, le rendre responsable de sa maladie et lui donner les moyens de ses cibles n’est pas discutable : c’est déjà un intérêt majeur.

Ensuite, il y a la démonstration par la médecine des preuves. Je pense qu’il sera extrêmement difficile de démontrer l’apport de la personnalisation. La médecine des preuves est parfaitement adaptée à une thérapeutique donnée dans une maladie donnée. Lorsqu’on est en polypathologie, multithérapie, avec des profils de patients dont la typologie psycho-socio-éducative est extrêmement diverse, la médecine des preuves est en difficulté. Seule la personnalisation permet de savoir où mettre les forces d’intervention et de quelle manière.

R.G : Les patients sont-ils en demande de soins coordonnés ?

Pr J.B. : Oui, les malades désirent ne pas être bal48

lotés de plate-forme en plate-forme, d’examen en examen, de spécialiste en spécialiste. Ils souhaitent un chef d’orchestre qui leur permet de ne pas être en errance. C’est une demande forte, y compris au sein des grands établissements. C’est pour cela que dans les stratégies nouvelles, on va vers des coordinations de plates-formes. Parce que si on prend l’exemple de patients obèses, diabétiques, avec des problèmes respiratoires et rénaux, 80 % d’entre eux nécessitent les mêmes examens.

Cela veut donc dire que la coordination des soins demande de repenser même l’organisation des grands hôpitaux à travers des plates-formes d’exploration où ce n’est plus le malade qui bouge mais les spécialistes qui se déplacent. Il s’agit donc d’une démarche centrée sur le malade.

En revanche, il ne s’agit pas, et c’est important de le dire, de remettre en question les progrès des cinquante dernières glorieuses liés à la médecine des maladies, à toute l’innovation technologique autour des maladies. Cela doit être concilié avec l’approche d’une médecine de la personne et il ne peut pas y avoir de médecine de la personne sans coordination des soins et ETP, tout est lié. Donc, si l’on rembourse de l’ETP mais que, dans le même temps, on ne coordonne pas les soins, cela n’est pas efficace. De même, si l’on ne fait pas d’éducation thérapeutique et que l’on impose simplement un parcours de soins, cela ne fonctionne pas.

Pour conclure, je dirais que la médecine personnalisée doit intégrer trois dimensions : • L’indication thérapeutique ciblée en fonction de marqueurs prédictifs de la réponse individuelle.

• La personnalisation de l’ETP, des parcours de soins et des traitements selon le profil psycho-socio-éducatif.

• La qualité humaine relationnelle individualisée n visant l’autonomie responsable du patient.

Propos recueillis par Caroline Sandrez

Mots-clés : Maladie chronique, Médecine personnalisée, Éducation thérapeutique, Coordination des soins

Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

UNE Étude d’intérêt

Médecins généralistes Et personnes âgées dépendantes n

Peu d’études et d’enquêtes se sont penchées sur la place du médecin généraliste dans

la prise en charge des personnes âgées et des Personnes âgées dépendantes (PAD). Une enquête réalisée auprès de quatre échantillons de médecins généralistes par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), publiée en février (1), apporte un éclairage chiffré sur le rôle de ces praticiens.

Les généralistes, prépondérant dans la prise en charge des PAD L’enquête Handicap-Santé avait révélé que les PAD, dans leur grande majorité (98 %) font appel à un Médecin généraliste (MG) au moins une fois dans l’année. Et 95 % des généralistes déclarent avoir dans leur patientèle au moins une PAD. Pour 40 % d’entre eux, ils en suivent au moins 20, la moyenne étant de 21 PAD suivies.

breux à posséder des diplômes en gériatrie (13 % des hommes contre 8 % des femmes), ainsi qu’à suivre des FMC portant sur les patients âgés, bien que ce soit assez largement répandu parmi l’ensemble des MG : 3 sur 4 en ont suivi une, principalement sur la maladie d’Alzheimer et sur la polymédication. Seuls 25 % ont assité à une session sur la maltraitance des sujets âgés.

Des consultations particulières

Les médecins exerçant en zone rurale sont davantage au contact des PAD : la probabilité qu’ils suivent au moins 20 personnes âgées dépendantes est 2,2 fois supérieure à celle des praticiens exerçant en zone urbaine. Cela s’explique en partie par une moins grande présence médicale dans les zones rurales.

Alors que pour la population générale, les visites à domicile ne représentent que 12 % des consultations, l’enquête de la DREES révèle que ce chiffre est de 35 % pour les plus de 70 ans et passe à 84 % pour les PAD. Cette proportion augmente en fonction de la sévérité de la dépendance.

Ce sont davantage de médecins hommes que femmes qui s’occupent de cette population.

Ils sont d’ailleurs plus nom-

Autre aspect de ces consultations, les MG doivent s’adresser principalement à l’accompagnant plutôt qu’au patient

Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

lui-même dans 15 % des visites à domicile et dans 25 % des consultations en cabinet, souvent en raison de déficiences cognitives et/ou comportementales des patients.

La durée de consultation est plus importante pour les PAD que pour la population générale (25 min à domicile et 23 min en cabinet vs une moyenne nationale de 18 min). L’enquête note une plus grande durée de consultations des MG femmes (29 min vs 24 min).

Les types de consultations des PAD concernent, dans une large majorité des cas (73 %), des pathologies chroniques stabilisées, le reste étant des poussées aiguës de maladies chroniques (14 % des cas) ou des infections aiguës (12 %).

Quels outils utilisent les généralistes ?

Le questionnaire demandait aux médecins d’indiquer leur 49

UNE ÉTUDE d’intérêt

utilisation des différents outils mis à leur disposition pour mesurer la dépendance des patients âgés qu’ils voient en consultation. Leurs réponses montrent que près d’un praticien sur trois ne les utilise pas. Un quart dit les utiliser « toujours » ou « souvent ». Le recours à ces outils est deux fois plus fréquent chez les médecins ayant un diplôme en gériatrie ainsi que chez ceux qui sont membres d’un réseau gérontologique ou coordinateurs d’EHPAD. L’évaluation du risque de chute n’est pratiquée que par un MG sur deux, plus souvent lorsque les patients âgés vivent seuls ou sont en situation précaire.

Lorsque les PAD ont un risque de chute, 75 % des médecins leur apportent des conseils nutritionnels pour y pallier, et 69 % des MG recherchent des facteurs iatrogènes.

Seuls 5 % des médecins proposent à leurs patients de participer à un atelier de prévention des chutes. Ils sont néanmoins deux tiers à les orienter vers un kinésithérapeute.

Prescripteurs de soins à domicile Soins infirmiers Parmi les patients âgés et dépendants vus par les médecins, 43 % bénéficient de soins infirmiers à domicile au moins une fois par semaine. Les généralistes sont, pour la moitié des cas, à l’origine de la mise en place d’un cahier de liaison permettant de coordonner les soins à domicile chez la PAD, en particulier lorsque les situations sont les plus complexes (précarité…). Trois MG sur cinq déclarent appeler les 50

proches et les aidants pour s’assurer de la continuité des soins.

auquel appartient la dernière PAD vivant à domicile vue.

Aide domestique

Ceci souligne que les praticiens n’ont pas uniquement une mission médicale, mais aussi sociale et environnementale, en particulier auprès de cette population fragile.

Parmi les dernières PAD vivant à domicile vues par les praticiens interrogés, ils estiment que 85 % d’entre elles ont besoin d’une aide pour la réalisation des tâches domestiques. Dans 8 cas sur 10, une aide à domicile a été engagée, et dans un cas sur deux, l’entourage se charge d’aider la PAD. Ce sont bien souvent les généralistes qui sont à l’origine de la mise en place du service d’aide en conseillant à l’entourage de les contacter (50 % des cas) ou en les contactant directement (16 % des cas).

Soins d’hygiène Ces patients ont souvent besoin d’aide pour l’hygiène et la toilette, soins réalisés principalement par les infirmiers libéraux et par les aides à domicile, et assurés parfois par plusieurs professionnels se relayant. Le MG est à l’origine de la mise en place de ces aides dans 92 % des cas, une fois sur deux à la demande des proches de la personne âgée.

Financement Les généralistes ont un rôle également dans la demande de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) : 9 médecins sur 10 ont dû rédiger un certificat médical au cours du dernier trimestre pour une demande d’APA, mais seulement 15 % d’entre eux sont allés réaliser une évaluation au domicile de la PAD à la demande du Conseil général. Un praticien sur deux dit ne pas avoir été formé à l’utilisation de la grille AGGIR et 30 % d’entre eux ne connaissent pas le Groupe iso-ressources (GIR)

Conclusion Les résultats de l’enquête montrent l’importance du rôle des généralistes auprès des personnes âgées dépendantes vivant à domicile. Huit médecins sur dix pensent que l’une de leurs missions est de s’impliquer dans la concertation entre les professionnels de l’aide et du soin et de repérer les problèmes d’accessibilité au sein du logement. Une grande majorité (90 %) estiment qu’une meilleure coordination entre eux, les services hospitaliers et les intervenants à domicile serait bénéfique pour une bonne prise en charge des PAD. Ils sont 82 % à être prêts à réaliser la coordination des interventions de soins et d’aide aux PAD, sous réserve (pour la moitié d’entre eux) de recevoir une rémunération en échange. n Cécile Pinault

Mots-clés : Personnes âgées dépendantes, Médecin généraliste, DREES, Prise en charge, Maintien à domicile, Aide

Bibliographie 1. Buyck JF, Casteran-Sacreste B, Cavillon M et al. La prise en charge en médecine générale des personnes âgées dépendantes vivant à domicile. DREES, Études et résultats n° 869, Février 2014.

Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

ZOOM SUR…

La déambulation en institution Comment la prendre en charge ? n

La déambulation est un symptôme fréquent dans la maladie d’Alzheimer et les maladies

apparentées, surtout au stade sévère et en institution. Il est cependant peu étudié. La sémiologie du trouble n’est pas uniforme, ni son mécanisme explicatif, même si celui-ci est dominé par l’activité exploratoire et l’anxiété. La déambulation peut se compliquer de traumatismes et parfois de fugues, avec mise en danger du malade, entraînant souffrance et culpabilité des familles et des soignants.

La prise en charge peut parfois justifier un traitement psychotrope, anxiolytique plus qu’antipsychotique. Les stratégies non médicamenteuses doivent s’appliquer dans tous les cas en institution, avec d’abord l’analyse précise du trouble, la recherche d’un mécanisme explicatif, de stratégies relationnelles et la mise en place d’activités adaptées. Ces techniques n’ont cependant pas encore fait preuve de leur efficacité dans la déambulation. La mise en danger du malade, notamment lors de fugues, conduit à une réflexion éthique pour trouver un difficile équilibre entre liberté, autonomie et sécurité.

C

e besoin irrépressible de marcher est considéré comme un trouble du comportement et affecte surtout les patients porteurs d’une pathologie cognitive, notamment dégénérative. Ce symptôme fréquent n’a cependant pas de définition consensuelle (1), est souvent associé ou confondu avec l’agitation et a été somme toute assez peu étudié.

Il peut être le motif d’entrée en institution ou apparaître au cours du séjour dans l’institution.

Il est source de souffrance pour les familles et de culpabilité pour les soignants, et peut entraîner des complications, notamment *Pôle de Gérontologie, CHU de Nîmes

quand il est accompagné de fugues.

Sa prise en charge mérite d’être discutée.

La clinique Le symptôme de déambulation n’est pas univoque : il peut s’agir d’une errance sans but, d’un comportement exploratoire, ou de fuite, d’une déambulation-promenade, d’une marche rapide, compulsive ou d’un syndrome de Godot (le patient suit continuellement une personne dans tous ses déplacements)… La langue anglaise distingue le wandering, qui est une errance, et le pacing, qui correspond à une marche compulsive.

La déambulation peut être ac-

Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

Dr Denise Strubel*

compagnée d’activités annexes, comme de ramasser divers objets, de les déplacer, de chercher à démonter du mobilier, de chercher une sortie…

Elle peut se compliquer de fugue, qui est un comportement inhabituel et imprévu de fuite : il peut être difficile parfois de distinguer la fugue d’une errance où le sujet se retrouve à l’extérieur de l’institution par désorientation spatiale, mais sans l’avoir réellement recherché.

La tonalité affective de la déambulation peut être paisible, mais, le plus souvent, elle est associée à une anxiété, à une agitation et parfois à une agressivité, surtout si l’entourage cherche à empêcher cette déambulation.

Globalement, elle apparaît 51

ZOOM SUR…

surtout en fin d’après-midi, mais peut aussi se produire la nuit où elle peut s’associer à d’autres activités inappropriées.

Dans les institutions, la déambulation se fait préférentiellement dans les lieux de présence ou de passage, sauf pour les comportements de fuite.

La déambulation peut être évaluée en intensité, fréquence et retentissement par l’item 10 de l’échelle NPI (Neuro Psychiatric Inventory) (2) : toutefois cet item n’est pas spécifique puisqu’il correspond aux troubles moteurs aberrants et peut donc inclure d’autres troubles comme des stéréotypies motrices.

Pour l’évaluer, il faut s’interroger également sur l’intentionnalité, la mise en danger, la violence potentielle et les conséquences sur l’entourage et les autres résidents.

La déambulation peut aussi être mesurée de façon plus précise par actimétrie (type step watch).

Données épidémiologiques La fréquence de la déambulation dans les pathologies cognitives est variable selon les séries ; elle est de 12,6 % dans la cohorte REAL.FR qui porte sur 571 malades atteints de maladie d’Alzheimer vivant à domicile (3) ou de 10,8 % dans l’étude ICTUS (4).

La déambulation est d’autant plus fréquente que la pathologie est sévère (4) et ce fait explique notamment qu’elle soit plus fréquente dans les populations institutionnalisées.

On la rencontre plus souvent chez les hommes et chez les malades présentant une maladie d’Alzheimer par rapport aux 52

autres démences (5) ; elle est plus souvent associée à des troubles du sommeil, de la dépression, du délire et des hallucinations ainsi qu’à des traitements antipsychotiques (5). Dans une étude portant sur 56 577 résidents en institution aux ÉtatsUnis, la douleur ne semble pas associée à la déambulation, à la différence de l’agitation ou de l’agressivité (6).

La fréquence des fugues est probablement plus importante chez les patients en institution par rapport aux patients à domicile : elle a été chiffrée à 6,5 % des résidents d’EHPAD du réseau REHPA (7).

Complications La déambulation peut se compliquer de traumatismes, lorsqu’elle s’associe à diverses manipulations d’objets, ou à des prises de risque. Les chutes sont également fréquentes.

La déambulation peut être compliquée d’agressivité lors d’interactions avec d’autres résidents, déclenchée notamment par des intrusions dans leur chambre ou lors d’appropriation d’objets personnels.

Une déambulation compulsive incessante entraîne une dépense énergétique importante, qui peut favoriser une dénutrition, d’autant plus que ces patients ont parfois des difficultés à rester assis le temps de prendre un repas.

La fugue a ses propres risques et complications : elle met le malade en danger dans ses déplacements sur la voie publique ; s’il chute à l’extérieur, il peut arriver qu’il ne puisse se relever seul et peut rester au sol de façon prolongée s’il se trouve dans un endroit assez isolé. On ne dispose malheureu-

sement pas de données précises sur les conséquences des fugues en termes de morbi-mortalité.

Par ailleurs, la fugue entraîne une angoisse et une culpabilité de la famille, bien compréhensible. Elle est évidemment très mal vécue par les soignants d’un établissement sanitaire ou médico-social : outre la mise en danger du malade, elle peut mettre en cause leur responsabilité ou celle de l’institution.

L’activité de déambulation présente toutefois quelques bénéfices : elle maintient la trophicité musculaire et l’autonomie locomotrice, stimule l’appétit, améliore potentiellement le sommeil et pourrait réduire les co-morbidités. Elle constitue aussi une alternative à l’apathie, bien plus fréquente que la déambulation dans ces affections.

Mécanismes explicatifs Si la déambulation fait partie du noyau productif des troubles psychocomportementaux des démences, son mécanisme ne peut être univoque, d’autant plus que la clinique du trouble n’est pas uniforme. Le mécanisme en jeu dépend également du stade de la maladie.

• Certaines déambulations peuvent refléter un inconfort, lié par exemple à une constipation, une difficulté à uriner ou simplement la recherche des toilettes.

• Ailleurs, c’est l’anxiété qui semble déterminante, conduisant à une activité exploratoire, par exemple après un changement dans l’environnement ou lorsque l’environnement apparaît chaotique pour un malade au stade très sévère.

• Dans la maladie à corps de Lewy

Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

La déambulation en institution

diffus, la déambulation nocturne est en lien avec les troubles de la stabilité du sommeil ou avec des hallucinations, auxquelles le malade adhère avec angoisse et révolte.

• Parfois, la déambulation est en lien avec une akathisie secondaire à un traitement neuroleptique ; elle s’associe typiquement à des piétinements sur place.

• Dans une interprétation plus psychodynamique, on peut envisager que la déambulation pourrait être un moyen de rester en communication avec le monde environnant, voire un processus adaptatif d’un sujet qui bouge pour “se sentir encore vivant” (sorte d’autostimulation).

Quant à la fugue, l’intentionnalité est le plus souvent présente, bien qu’inadaptée, comme le désir d’aller chercher ses enfants à l’école… ou de rejoindre ses parents. Le plus souvent, le sujet veut rentrer chez lui, mais le lieu recherché peut être un ancien domicile. Il peut arriver que le malade déploie des ressources insoupçonnées pour parvenir à son domicile antérieur, lieu où il faudra le rechercher en priorité.

Prise en charge Avant l’entrée d’un patient porteur d’une pathologie cognitive dans un EHPAD, le risque de déambulation doit être évalué avec la famille et le dossier médical. Si ce risque est important, l’orientation vers une unité sécurisée est préférable : celle-ci doit disposer d’un aménagement architectural adapté, avec espace de déambulation, si possible interne et externe, accès sécurisé par digicode, mobilier sécurisé, environnement convivial et stimulant, “barrières subjectives” comme des rainures au sol pour

protéger des espaces à risque, des jeux d’ombre et de lumière…

Rares sont les institutions équipées de dispositifs de géolocalisation pour les résidents fugueurs, car ces dispositifs sont coûteux et pas totalement fiables.

La qualité de l’accueil est par ailleurs déterminante pour diminuer la déambulation d’angoisse ou la déambulation exploratoire, réduire les risques et : • s’assurer du consentement du patient à son admission, ou du moins d’un consentement partiel avec acceptation d’une période d’essai ; • présenter les espaces, les habitudes, les personnes pour aider la prise de repères et rassurer ; • mettre en place un référent soignant qui va accompagner le nouveau résident de façon étroite au cours des premiers jours, pour réduire son anxiété, veiller sur son bien-être et son adaptation ; • évaluer la qualité du sommeil ; • éviter au maximum les contraintes et a fortiori les contentions ; • proposer des activités en lien avec les souhaits du résident.

Si la déambulation est importante et associée à de l’angoisse, un traitement anxiolytique à petite dose peut être utile (type oxazépam). Si elle est accompagnée d’agressivité et de violence, un traitement antipsychotique peut être envisagé à dose minimale et pour une durée limitée ; en effet la rispéridone a montré un effet bénéfique sur la déambulation (8) et réduit même les chutes liées à la déambulation si la posologie est au maximum de 1 mg par jour (9).

L’essentiel de la prise en charge relève cependant du travail des

Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

soignants, notamment dans le soin relationnel et à travers le travail pluridisciplinaire. Il faut en effet : • d’abord éliminer une cause organique au trouble, surtout s’il est d’apparition récente ; • essayer de comprendre en cherchant l’intentionnalité du comportement, le sens éventuel, en écoutant le malade et en interrogeant les proches ; ce travail se fait lors des réunions d’équipe pluridisciplinaire, notamment avec l’aide du psychologue de l’établissement ; • rassurer et réduire les situations de stress ; • tolérer la déambulation sans conséquence ; • éviter les contentions ; • être attentif à maintenir une communication respectueuse.

Des prises en charge non médicamenteuses doivent être proposées pour limiter la déambulation, mais aussi l’angoisse et l’ennui. Elles sont de 4 types : • une activité physique sous forme de promenade, gymnastique adaptée, danse, jardinage…

• des activités occupationnelles avec recherche d’un effet apaisant : musicothérapie, approche multisensorielle, arthérapie, pet-thérapie…

• une action sur l’environnement avec une amélioration de la signalétique, un environnement à la fois stimulant et rassurant, des espaces de déambulation…

• des dispositifs électroniques de type bracelets de détection de fugue, dispositifs de géolocalisation… Les EHPAD en sont peu équipés, compte tenu, en particulier, des coûts.

Malheureusement, le niveau de preuve de ces techniques est inexistant ou faible (10) : toutefois une tendance au bénéfice 53

ZOOM SUR…

est retenue pour les activités physiques et la stimulation multisensorielle dans la dernière méta-analyse (11).

La problématique de la fugue soulève des interrogations éthiques dans les institutions.

Globalement le risque de fugue a probablement tendance à être surestimé. Cependant, pour les résidents à risque, quelques mesures de bon sens sont utiles : il est prudent de laisser dans leurs vêtements un document d’identité avec le numéro de téléphone de l’établissement et de disposer d’une photographie récente pour la transmettre aux autorités de police en cas de fugue.

Une dérive sécuritaire peut être initiée, soit par les soignants, soit par la direction de l’EHPAD. Il faut rappeler que tout système sécuritaire est une privation de liberté. L’équilibre est parfois difficile à trouver entre liberté, autonomie et protection des personnes, trois valeurs fondamentales qui peuvent être antinomiques. Les recommandations de l’ANAES de 2004 sur la

liberté d’aller et venir en EHPAD sont toujours d’actualité, y compris dans la maladie d’Alzheimer (12), mais par ailleurs la responsabilité de l’institution peut être mise en cause, en cas de complication grave d’une fugue, si celleci ne peut faire la preuve qu’elle a recherché des solutions pour en réduire le risque. En effet, des mesures restrictives peuvent être nécessaires pour protéger le malade, à condition de respecter une procédure de réflexion en équipe : • analyser la situation, évaluer les risques ; • élaborer des stratégies de soins avec des réponses proportionnelles, graduées et personnalisées ; • informer le malade et son entourage sur les risques et les mesures restrictives s’il y a lieu ; • accepter et faire accepter une prise de risque ; • tracer ce qui est décidé, évaluer et rectifier si nécessaire.

Un EHPAD ne doit pas être un espace de non-droit ou de privation de liberté et la bientraitance devient aujourd’hui une

nouvelle norme. Des solutions acceptables devraient émerger des nouvelles technologies.

Conclusion Le symptôme de déambulation mériterait d’être davantage étudié, en particulier dans les institutions, tant sur le plan de la clinique que sur le plan de la prise en charge.

Dans tous les cas, il nécessite des stratégies de soins individualisées, à élaborer et évaluer en travail d’équipe. La réflexion éthique interroge sur le respect de la liberté et de l’autonomie, en contradiction ici avec le besoin de sécurité des patients. n

Mots-clés : Démence, Déambulation, Fugue, Éthique

Bibliographie 1. Halek M, Bartholomeyczik S. Description of the behaviour of wandering in people with dementia living in nursing homes - a review of the literature. Scand J Caring Sci 2012 ; 26 : 404-13.

2. Cummings JL, Mega M, Gray JK et al. The Neuropsychiatric Inventory : comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994 ; 44 : 2308-2314.

3. Rolland Y, Andrieu S, Cantet C et al.Wandering behavior and Alzheimer disease.

The REAL.FR prospective study. Alzheimer Dis Assoc Disord 2007 ; 21 : 31-8.

4. Reynish E, Cortes F, Andrieu S et al. The ICTUS study : a prospective longitudinal observational study of 1380 AD patients in Europe. Neurepidemiology 2007 ; 29 : 29-38.

5. Lai CK, Arthur DG. Wandering behaviour in people with dementia. Adv Nurs 2003 ; 44 : 173-82.

6. Ahn H, Horgas A. The Relationship between pain and disruptive behaviors in nursing home résidents with dementia. BMC Geriatr 2013 ; 13 : 14.

7. Roland Y, Abellan van Kan G, Hermabessiere S et al. Descriptive study of nursing home résidents from the REHPA network. Nutr Health Aging 2009 ; 13 : 79-83.

54

8. Meguro K, Meguro M, Tanaka Y et al. Risperidone is effective for wandering and disturbed sleep/wake patterns in Alzheimer’s disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 2004 ; 17(2) : 61-7.

9. Katz IR, Rupnow M, Kozma C et al. Risperidone and falls in ambulatory nursing home residents with dementia and psychosis or agitation : secondary analysis of a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry 2004 ; 12 : 499-508.

10. Hermans DG, Htay UH, McShane R. Non-pharmacological interventions of wandering of people with dementia in the domestic setting. Cochrane Database Syst Rev 2007 ; 24 : CDOO5994.

11. Robinson L, Hutchings D, Dickinson HO et al. Effectiveness and acceptability of non-pharmacological interventions to reduce wandering in dementia : a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2007 ; 22 : 9-22.

12. Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médicosociaux et obligations de soins et de sécurité. Conférence de consensus ANAES novembre 2004 : disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/ jcms/c_272394/fr/liberte-daller-et-venir-dans-les-etablissements-sanitaires-et-medico-sociaux-et-obligation-de-soins-et-de-securite

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Profession

Coup d’œil sur un service de gériatrie Interview du Pr Pascal Couturier du CHU de Grenoble n

La région grenobloise, comptant environ 500 000 habitants, est le siège d'un service de

gériatrie original. Le Pr Pascal Couturier, coordinateur de ce service de gériatrie répond à nos questions.

Repères en Gériatrie : Quels sont les effectifs du service de gériatrie du CHU de Grenoble ?

Pr Pascal Couturier : Notre service compte 381 lits, avec 46 en médecine aiguë, 90 en soins de suite et de réadaptation (dont certains réservés à l’unité cognitivo comportementale), 165 lits d’unité de soins de longue durée avec une partie en unité d’hébergement renforcé (UHR), 80 lits en EHPAD dont 15 en unité psychogériatrique. Les admissions se font à 60 % via les urgences, les autres admissions étant directes (lignes directes, consultations, hôpital de jour). La durée de séjour moyenne est de 10 jours pour les unités de médecine de court séjour sur le plateau technique et de 13 jours pour les secteurs pavillonnaires.

L’originalité de notre filière est d’avoir des unités mixtes de court séjour et soins de suite, dont l’une est sur le plateau technique et travaille en collaboration étroite avec la cardiologie. Cela permet de prendre en charge des patients en soins de suite médicalisés sur le plateau technique, patients qui trouveraient plus difficilement leur place dans les soins de suite et réadaptation gériatrique éloignés du plateau technique, car trop fragiles et instables.

R.G. : Votre service fait-il partie d’un pôle indépendant ?

P.C. : Non, le service fait partie d’un pôle pluridisciplinaire de médecine et gérontologie clinique : tous les maillons de la filière gériatrique (consultations, hôpital de jour, équipes mobiles intra et extra, court séjour, soins de suite et UCC, soins de longue durée et UHR, EHPAD) sont regroupés au sein d’une même clinique, intégrée dans un pôle comprenant la médecine légale, la médecine interne, la médecine vasculaire et la dermatologie. Il est possible que la filière gériatrique évolue vers un pôle indépendant, mais je ne suis pas sûr que ce soit bénéfique tant qu’elle ne recevra pas un traitement équivalent aux autres disciplines en termes de moyens et de ressources. En faisant le choix de se rapprocher du plateau technique et des autres disciplines, la filière peut bénéficier d’une structure porteuse pour les projets de gériatrie, qui concernent l’ensemble de l’institution. C’est pour cela qu’une partie des moyens (notamment du secteur ambulatoire et de l’aiguë) se situent sur plateau technique avec l’ensemble des autres disciplines, et qu’une autre partie est en proximité, dans des secteurs pavillonnaires.

Notre équipe comprend 2 PUPH, 1 assistant chef de clinique, 8 PH dont 3 attachés et 5 assistants ainsi que 7 internes. Nous manquons d’une couverture de praticiens hospitaliers, notamment pour le secteur ambulatoire, que nous arrivons à compenser partiellement grâce à des postes d’assistants et de praticiens attachés. Mais la situation devrait évoluer.

R.G. : Y a-t-il un réseau gériatrique et gérontologique à Grenoble ?

P.C. : Il n’y a pas de réseau gériatrique stricto sensu, pour des raisons historiques : à Grenoble, la gérontologie s’est beaucoup développée au sein des soins de ville, grâce aux CCAS et à l’action sociale, et les rela-

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Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

Coup d’Œil sur un service de gériatrie

tions hôpital-ville n’utilisent pas de structure intermédiaire en dehors d’une organisation dénommée “interfilière gériatrique et gérontologique”. Depuis 2009, en région Rhône-Alpes, l’Agence régionale de santé a mis en place des interfilières dont l’objectif est de rapprocher le sanitaire du médico-social. Au sein de l’interfilière gériatrique et gérontologique, il existe une filière gériatrique de référence portée par le CHU de Grenoble et trois filières gériatriques de proximité centrées autour d’une clinique privée, d’une clinique PSPH et d’un hôpital général. Tout cela s’articule avec les services portés par le Conseil général (notamment le dispositif MAIA), les structures de soins à domicile (Soins infirmiers à domicile) et les EHPAD. Ainsi, la filière gériatrique hospitalière a signé une convention avec 36 EHPAD de manière à favoriser les échanges pour l’hospitalisation directe, pour le recours à l’intervention des équipes mobiles extra-hospitalières et pour le développement des actions de formation et de la télémédecine.

R.G. : Quelles actions menez-vous, avec votre équipe, pour diffuser la culture gériatrique ?

P.C. : La culture gériatrique est ancienne sur le bassin de Grenoble, grâce à Robert Hugonnot, qui a été l’un des premiers à développer les maisons d’accueil pour personnes âgées dépendantes (les MAPAD), l’hospitalisation à domicile, les centres de jour communautaires et les centres d’évaluation gérontologique. Mais la diffusion de la culture sur le versant gériatrique s’est faite principalement depuis 1997, avec la création de l’unité mobile de gérontologie qui a permis d’intervenir dans les différents secteurs de spécialités médicales, puis, à partir de 2003, de manière systématique vers les secteurs des urgences. Et, depuis 2012, elles interviennent à domicile et en EHPAD au titre du recours pour les situations complexes.

Les échanges directs au sujet des patients entre les différentes spécialités, puis la venue sur le plateau technique de la gériatrie (avec notamment le secteur d’hôpital de jour) ont progressivement permis l’intégration de la discipline gériatrique dans l’établissement et son développement.

Les axes qu’il reste à mettre en place portent sur l’activité post urgence de gériatrie avec des unités de médecine aiguë de court séjour pour les urgences, des unités de médecine de court séjour classiques, le développement d’une filière de prise en charge des démences au stade des troubles psychocomporRepères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

tementaux (avec à la fois des équipes mobiles, des UCC et des UHR) et bientôt des unités d’oncogériatrie et d’orthogériatrie intégrées dans les services de chirurgie, soit en court séjour, soit en soins de suite.

R.G. : Comment voyez-vous l’avenir de la gériatrie française à 10 ans dans les CHU ?

P.C. : Compte tenu du vieillissement de la population, des polypathologies et des situations d’incapacité fonctionnelle, et en dépit de l’amélioration possible de l’espérance de vie sans incapacité, je pense que les hôpitaux prendront en charge davantage de patients plus âgés et plus fragiles. Le virage ambulatoire souhaité par les tutelles et les instances hospitalières ne pourra concerner toutes les populations, notamment celles des patients âgés. Il est donc probable que la population des personnes âgées sera vieillissante au sein des unités d’hospitalisation complète et que le modèle gériatrique des acute care for elder (unités aiguës pour les sujets âgés) continuera de se développer. Il reste nécessaire de mettre en place des structures d’accueil de type hôpitaux de jour, y compris pour les sujets âgés polypathologiques, de manière à pouvoir faire des bilans difficiles à organiser en ambulatoire. Par ailleurs, cela garantit que les sujets âgés ne feront pas les frais d’une mauvaise accessibilité au plateau technique et permettra sans doute d’assurer un vrai soutien à domicile et dans les EHPAD. Dans le même registre, compte tenu des projets de type PAERPA, les coordinations territoriales d’appui ne sauraient être sans le recours aux dispositifs mobiles rattachés à la structure hospitalière, de manière à permettre la meilleure orientation des patients au sein de la filière gériatrique pour les populations justifiant une évaluation ou des soins techniques. n Propos recueillis par Cécile Pinault

Mots-clés : Service de gériatrie, CHU de Grenoble, Fonctionnement, Réseau, Pôle, Culture Gériatrique

57

matériel

Prévention des escarres Du nouveau dans les coussins d’aide n Les coussins d’aide à la prévention des escarres à mémoire de forme sont les plus couramment utilisés en gériatrie. Pourtant, ils ont des limites à leur utilisation chez les patients âgés présentant des saillies osseuses ischiatiques et coccygiennes. Une nouvelle génération de coussins bi-matière a fait son apparition, dont le principe est de rediriger la pression vers les zones de moindre risque.

Fabrice Nouvel*, Dr Émilie Viollet*

*Centre d’évaluation des dispositifs médicaux Handicap CEDM–H – CHU de Nîmes

58

avec l’autorisation de Soft’Ages formations

L

es coussins d’aide à la prévention des escarres ont pour principal objectif d’abaisser les pressions en les répartissant de manière appropriée. Ceux qui sont constitués de mousse viscoélastique dits “à mémoire de forme” sont parmi les plus utilisés en gériatrie.

Les matériaux entrant dans leur composition possèdent des propriétés physiques spécifiques de basse résilience, permettant un bon enveloppement des formes et engendrant une répartition des pressions en regard des saillies osseuses. L’analyse de ces dispositifs par mesure de pression d’interface semble montrer des résultats variables selon les morphotypes des individus.

Leur capacité de répartition des pressions semble ainsi limitée chez les sujets présentant des saillies osseuses ischiatiques et coccygiennes prononcées du fait d’un amaigrissement ou d’une amyotrophie. Ces limites

Figure 1 - Appuis rétro-trochantériens.

d’indications sont connues et conduisent à la préconisation de supports de catégorie supérieure à cellules pneumatiques télescopiques gonflables. Néanmoins, ces derniers dispositifs peuvent présenter des difficultés d’observance des valeurs de gonflage et de surveillance des risques de crevaison, ils sont alors couramment utilisés auprès de blessés médullaires formés à leur gestion mais peu auprès de sujets âgés à domicile ou en institution. Ainsi, le choix d’un coussin d’aide à la préven-

tion des escarres reste difficile pour les sujets âgés présentant des facteurs de risque modérés à élevés associés à un morphotype exposant des saillies osseuses ischiatiques et coccygiennes.

Les raisons biomécanique de ces limites La prévention des escarres utilise le principe de répartition des pressions, lors de l’enfoncement du bassin dans un

Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

Prévention des escarres

coussin, les zones rétro-trochantériennes vont se comprimer par écrasement des matériaux et limiter ainsi les pressions ischiatiques (Fig. 1).

Néanmoins, l’équilibre d’enfoncement du sujet doit avoir lieu avant que les saillies osseuses des ischions ne soient en contact avec la base de l’assise.

Le volume des zones rétro-trochantériennes est essentiellement assuré par le muscle grand fessier. Lorsque les sujets présentent des masses rétro-trochantériennes suffisantes, les forces de compression générées sous les trochanters sont importantes, évitant ainsi le talonnement des ischions en fond de coussin. Lorsque l’amyotrophie ou l’amaigrissement sont présents, les ischions “perforent” alors facilement l’épaisseur du coussin, générant des hyperpressions délétères.

Les nouveaux coussins d’aide à la prévention des escarres bi-matières Ces constatations ont été à l’origine d’innovations techniques débouchant sur la création de coussins composés de zones de différentes matières (Fig. 2 et 3), mousse viscoélastique et mousse haute résilience.

La présence de mousse haute résilience en regard des zones rétro-trochantériennes pourrait compenser l’amyotrophie notamment fessière. Lors de l’enfoncement du bassin dans le coussin, les zones rétrotrochantériennes en mousse haute résilience résistent plus à l’enfoncement du sujet que

Figure 2 - Coussin bi-matières Iskio®, société Pharmaouest (vue de l’insert).

Figure 3 - Coussin bi-matières Viscoflex®+, société Syst’Am (vue de l’insert).

les zones ischiatiques et coccygiennes en mousse viscoélastique. La mousse en regard des zones rétro-trochantériennes génère alors des forces de compression qui stabilisent l’immersion du bassin avant le contact des ischions en fond de coussin provoquant ainsi un effet de “suspension” (Fig. 3).

Ces dispositifs ouvrent la voie à une nouvelle vision de la prévention des escarres, non plus uniquement dirigée vers la répartition des pressions mais vers la redirection contrôlée des pressions sur des zones de moindre risque. Nous ne disposons pas à ce jour de données

Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

cliniques probantes sur ces dispositifs, du fait de leur récente apparition et des difficultés à déterminer un critère clinique validé pour les évaluer. Néanmoins, les tests préliminaires de répartitions de pressions semblent encourageants mais devront conduire à l’élaboration de protocoles validés méthodologiquement pour mettre en évidence l’amélioration de service rendu de ces dispositifs innovants en situation de vie réelle.

Une modification de la prise en charge L’innovation dans le domaine 59

matériel

des supports d’aide à la prévention des escarres est limitée par la nécessité de correspondre à des cahiers des charges techniques stricts pour l’inscription des dispositifs sur la liste des produits et prestations remboursables. L’arrêté du 30 avril 2013 portant sur la modification des modalités de prise en charge des coussins en mousse viscoélastique dits “à mémoire de forme” inscrits au chapitre 2 du titre premier de la liste des produits et prestations rem-

boursables, a apporté un changement important. En effet, elle permet la prise en charge de cette nouvelle catégorie de coussins d’aide à la prévention d’escarres en mousse viscoélastique, appelée « coussin technique ».

Cette nouvelle catégorie ouvre un peu plus d’espace à l’innovation, néanmoins, des études permettant de valider une amélioration de service rendu par rapport aux coussins existants

sur le marché selon des critères validés et reproductibles seront nécessaires, y compris au long cours pour valider les indications et les contre-indications n de tels dispositifs.

Mots-clés : Escarres, Prévention, Coussins, Répartition des pressions

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Fiches thérapeutiques

Le bon usage du médicament chez le sujet âgé fragile Les fiches thérapeutiques que nous vous présentons sont des fiches à découper, destinées à vous guider dans vos prescriptions.

Elles ont été élaborées par des médecins du pôle de Gérontologie du CHU de Nîmes, des pharmaciens de plusieurs hôpitaux et des médecins de la communauté hospitalière du Gard. Ce ne sont pas des recommandations officielles : elles s’appuient sur les données de la littérature et sur l’expérience personnelle du groupe de travail.

Elles concernent les personnes âgées fragiles, c’est-à-dire toute personne de plus de 75 ans, hospitalisée. Cette population est souvent polypathologique, polymédiquée (en moyenne, ces patients prennent entre 7 et 10 principes actifs par jour) et présente des troubles cognitifs.

C’est pourquoi la prudence est requise en matière de prescription.

Dr Hélène Richard* et Pr Benoît de Wazières**

Déjà parues : • Fiche thérapeutique « Douleur » (Repères en Gériatrie n°127) • Fiche thérapeutique « Diabète » (Repères en Gériatrie n°128) • Fiche thérapeutique « Insuffisance cardiaque en dehors de la phase aiguë » (Repères en Gériatrie n°128) • Fiche thérapeutique « Arthrite microcristalline et crise de goutte » (Repères en Gériatrie n°130) • Fiche thérapeutique « Maladie de Parkinson » (Repères en Gériatrie n°131)

*Pharmacienne Assistant Spécialiste, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes **Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes

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Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

Fiches thérapeutiques

Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie

FIBRILLATION AURICULAIRE La Fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie favorisant la stase sanguine intracardiaque et donc le risque de thrombus et d’embole artériels, dont le risque d’Accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI).

Sa prévalence se situe entre 0,4 % et 1 % de la population générale et son incidence augmente avec l’âge : 10 % chez les plus de 80 ans.

La thérapeutique s’articule autour de deux objectifs : • la prévention des complications thromboemboliques ; • le contrôle de la fréquence cardiaque.

1. Prévention des complications thromboemboliques Deux scores sont à prendre en compte pour la décision thérapeutique : • le score CHA2DS2-VASc (Tab. 1), qui évalue le risque de survenue d’AVC : - Score ≥ 2 : anticoagulation orale recommandée (anti-vitamine K ou AVK) - Tous les patients de 75 ans ou plus ayant une FA, avec ou sans facteurs de risque associés, ont un score d’emblée = 2 et relèvent d’une anticoagulation orale au long cours (réduction du risque relatif d’AVC de 68 %).

• le score HAS-BLED (Tab. 2), qui évalue le risque hémorragique : un score ≥ 3 est associé à un risque élevé de saignement. Un risque élevé de saignement n’est pas une contre-indication mais doit inciter à une surveillance rigoureuse.

Les chutes sont souvent un motif de non-prescription des AVK par surestimation du rapport bénéfice/risque : il faudrait qu’un patient chute 295 fois par an pour que le risque d’hématome intracérébral soit supérieur au bénéfice en termes de prévention embolique !

2. Contrôle de la fréquence cardiaque Chez la personne âgée, l’objectif est de maintenir une FC de repos < 110 puls/min.

Molécules de référence • Prévention des complications thromboemboliques : les AVK. − Warfarine (Coumadine®) : à utiliser préférentiellement car : ➢ molécule de référence dans la plupart des études internationales, ➢ demi-vie plus longue : 40 h vs 31 h pour la fluindione, ➢ présentation galénique permettant une modulation beaucoup plus fine des posologies puisque 2 dosages sont disponibles (2 mg et 5 mg). © 2014 - CHU de Nîmes - Tous droits réservés Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

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Fiches thérapeutiques

− INR cible = 2-3 (sauf en cas de prothèse valvulaire mécanique). On considère qu’un traitement AVK est bien contrôlé si le temps moyen dans la zone cible est d’au moins 70 %. − Les personnes âgées ont une plus grande sensibilité aux AVK, nécessitant des précautions d’emploi et une grande rigueur dans l’initiation et le suivi de traitement (cf. modalités d’emploi).

• Contrôle de la fréquence cardiaque : − b-bloquants : tous n’ont pas l’indication pour l’arythmie : ➢ si FA isolée : aténolol (Ténormine®), ➢ si insuffisance cardiaque diastolique : nebivolol (Temerit®) hors AMM, ➢ si insuffisance cardiaque systolique : bisoprolol (Détensiel®) hors AMM. Remarque : bisoprolol (Cardensiel®) → prescription initiale réservée aux spécialistes en cardiologie et en médecine interne. − Ou inhibiteur calcique non dihydropyridiniques : vérapamil (Isoptine®), le seul à avoir l’AMM, le diltiazem (Tildiem®) étant hors AMM. − Si asthme associé : inhibiteur calcique (la BPCO n’est pas une contre-indication formelle).

Molécules alternatives • Prévention des complications thromboemboliques : − Autres AVK : fluindione (Previscan®), acénocoumarol (Sintrom®), − En cas de contre-indication ou intolérance aux AVK : aspirine (Kardegic®) 75 mg avec cependant un faible impact sur la prévention des AVC (pas de différence significative avec le placebo) et un risque hémorragique similaire à celui des AVK. • Contrôle de la fréquence cardiaque : en cas de non-réponse ou intolérance aux molécules de référence, un avis cardio est recommandé.

Modalités d’emploi • AVK : la dose initiale doit être réduite de 50 % voire de 75 % par rapport à la posologie habituelle de l’adulte soit 4 mg de warfarine (Tab. 3). Un carnet de surveillance doit être donné à tout patient sous AVK (commande gratuite sur le site cespharm.fr). Le médecin pourra proposer au patient un entretien de suivi de son traitement AVK par son pharmacien d’officine (Tab. 4).

• Contrôle de la fréquence cardiaque : la posologie est à adapter aux objectifs de fréquence cardiaque. © 2014 - CHU de Nîmes - Tous droits réservés 64

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Fiches thérapeutiques

Effets indésirables • AVK : médicament à marge thérapeutique étroite, 1re cause d’hospitalisation pour effet secondaire médicamenteux : − Risque hémorragique en cas de surdosage, − Risque thrombotique en cas de sous-dosage.

• b-Bloquant : fatigue (s’estompe avec le temps), baisse de la libido, bradycardie, hypotension, insomnie, cauchemars.

Surveillance clinique et ECG pendant 3-4 h à l’instauration du traitement.

• Vérapamil : œdème périphérique, hypotension, bradycardie, poussée d’insuffisance cardiaque (dans ce cas, arrêt de traitement), nervosité/fatigue à l’initiation, constipation parfois opiniâtre à l’initiation.

A éviter !

• Certaines associations médicamenteuses : − au-delà de 7 médicaments, le risque hémorragique est multiplié par 6, − les interactions les plus «piégeantes» susceptibles d’augmenter l’INR sont : le paracétamol (à dose thérapeutique), l’amiodarone, les ISRS, l’aspirine (même à faible posologie), les ATB (tous !), les IPP, les dérivés du Ginko biloba (Tanakan®), − la règle d’or : contrôler l’INR 48 h après l’introduction ou l’arrêt de tout traitement.

• La bithérapie clopidogrel (Plavix®) + aspirine (Kardegic®) en cas d’intolérance ou de contre-indication aux AVK est à éviter (risque hémorragique accru).

• La bithérapie AVK + aspirine (Kardegic®) est à éviter (risque hémorragique accru).

•C ertaines associations avec le vérapamil sont déconseillées : β-bloquant (troubles de l’automatisme, risque bradycardie), colchicine (augmentation de ses concentrations plasmatiques par le vérapamil).

• Nouveaux anticoagulants oraux (NACO) à éviter : anti-IIa : dabigatran (Pradaxa®) et anti-Xa : rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®) : − L’absence de surveillance biologique de routine ne doit pas être un argument de prescription, − Pas d’antidote, − Nombreuses interactions médicamenteuses via la glycoprotéine P (toutes les molécules) et le CYP3A4 (anti-Xa) difficiles à gérer sur le plan pratique, − Pas d’arguments pour changer le traitement d’un patient stabilisé sous AVK : il s’agit essentiellement d’études de non-infériorité par rapport aux AVK, − Les études sous-estiment les risques cumulés chez la personne âgée fragile : âge, poids, insuffisance rénale, polymédication... − La sécurité à long terme de ces molécules reste à déterminer.

• Amiodarone (Cordarone®) : peu bradycardisante, effets indésirables importants, pas d’indication en traitement de fond dans la FA permanente, • Dronédarone (Multaq®) : toxicité hépatique pouvant amener à des hépatites sévères, • Digoxine (Hemigoxine®) : à éviter car médicament à marge thérapeutique étroite, ne diminue pas le rythme cardiaque à l’effort. © 2014 - CHU de Nîmes - Tous droits réservés Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132

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Fiches thérapeutiques

Annexes Tableau 2 - Score HAS-BLED.

Tableau 1 - Score CHA2DS2-VASc (d’après 1-4).

Score

Caractéristiques cliniques

Points

Insuffisance cardiaque congestive / Dysfonction ventriculaire gauche

1

HTA

1

Dysfonction rénale ou hépatique

1 pour chacun

Hypertension

1

AVC

1

Âge ≥ 75 ans

2

Saignement

1

Diabète

1

INR labile

1

AVC / Accident ischémique transitoire / Événements thromboemboliques

2

Âge > à 65 ans

1

Alcool ou médicaments

1 ou 2

Facteur de risque

Maladie vasculaire

1

Âge entre 65 et 74 ans

1

Sexe (masculin 0, féminin 1)

1

L’HTA est définie pour une pression systolique > à 160 mmHg. La dysfonction rénale est définie en présence de dialyse chronique ou transplantation rénale ou Créatinine plasmatique ≥ à 200 μmol/L. La dysfonction hépatique est définie en présence d’une hépathopathie chronique (cirrhose) ou biologique (bilirubine > à 2 fois la normale associée à ASAT/ALAT > à 3 fois la normale). Le saignement est défini par un antécédent de saignement ou une prédisposition (anémie). Médicaments : antiplaquettaires, AINS. Le risque hémorragique est déduit de la façon suivante : Score 0 : risque hémorragique à 1,9 / Score 1 : risque hémorragique à 2,5 / Score 2 : risque hémorragique à 5,3 / Score 3 : risque hémorragique à 8,4 / Score 4 : risque hémorragique à 10,4 / Score ≥ à 5 : risque hémorragique à 12,3. Le score HAS-­BLED doit être utilisé pour l’évaluation du risque hémorragique. Un score > 3 indique un "haut risque" nécessitant une certaine prudence et une surveillance régulière suite à l’initiation du traitement antit-hrombotique (anti-­coagulants oraux ou aspirine).

Score CHA2DS2VASc total

Patients (n = 7 329)

Taux d’AVC ajusté (en %/an)*

0

1

0

1

422

1,3

2

1 230

2,2

3

1 730

3,2

4

1 718

4,0

< 1,3

5 mg

5

1 159

6,7

1,3 ≤ INR < 1,5

4 mg

6

679

9,8

1,5 ≤ INR < 1,7

3 mg

7

294

9,6

1,7 ≤ INR < 1,9

2 mg 1 mg

8

82

6,7

1,9 ≤ INR < 2,5

9

14

15,2

Tableau 3 - Schéma d’initiation à la warfarine chez le sujet âgé.

Matin

Posologie warfarine soir

J0-J1-J2 J3

4 mg Adaptation 4e prise

INR

INR ≥ 2,5

Arrêt jusqu’à INR < 2,5 puis 1 mg

- Pour un poids < 40 kg : appliquer le même schéma mais à demi-dose.

- Contrôles suivants : toutes les 48-72 h jusqu’à obtention de l’équilibre (2 INR successifs entre 2 et 3) puis minimum 1 fois/mois - Hors initiation : si INR < 2, augmenter la posologie de 1 mg et attendre 1 semaine pour décider d’une nouvelle augmentation.

- En cas de relais héparine-AVK : arrêter l’héparine dès que INR > 2

1. Lip G et al. Chest 2010 ; 137 : 263-72 2. Lip G et al. Stroke 2010 ; 41 : 2731-8 3. Camm J et al. Eur Heart J 2010 ; 31 : 2369-429 4. Hart RG et al. Ann Intern Med 2007 ; 146 : 857-67

Tableau 4 - Mesures correctrices recommandées en cas de surdosage en AVK, en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible (d’après HAS, 2008).

INR mesuré

Mesures correctrices INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)

INR < 4

• pas de saut de prise • pas d’apport de vitamine K

4 ≤ INR < 6

• saut d’une prise • pas d’apport de vitamine K

INR cible ≥ 3 (fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 - 4,5)

• pas de saut de prise • pas d’apport de vitamine K

6 ≤ INR < 10 • arrêt du traitement par AVK • 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A2)

• saut d’une prise • un avis spécialisé (ex. le cardiologue si le patient est porteur d’une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discuter d’un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

INR ≥ 10

• un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé

• arrêt du traitement par AVK • 5 mg de vitamine K per os (1/2 ampoule buvable forme adulte) (grade A)

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Fiches thérapeutiques

Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie

HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE Les bénéfices des médicaments sur les symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate sont limités. Ils sont indiqués en cas d’adénome prostatique en l’absence de tout retentissement sur le haut appareil. Il est recommandé de réaliser un toucher rectal 1 fois par an au minimum.

Molécules de référence • Alpha-1 bloquants : − si pas de troubles de la déglutition : ➢ silodosine (Urorec®) : très urosélectif donc moins d’effets cardiovasculaires, ne pas ouvrir les gélules. − si troubles de la déglutition : alfuzosine (Xatral®), dosage 2,5 mg : peut s’écraser.

NB : N’ont pas d’effet sur la taille de la prostate.

Molécules alternatives • Autres alpha-1 bloquants : les formes LP ne doivent pas être écrasées. − alfuzosine LP 10 mg (Xatral®), − tamsulosine LP 0,4 mg (Josir®, Omix®)

Modalités d’emploi • Alpha-1 bloquants : − silodosine 8 mg gélules : 1/jour à heure fixe, − alfuzosine 2,5 mg : 1 comprimé 2 à 3 fois/jour (max 10 mg/j), − alfuzosine 10 mg LP : 1/jour le soir, − tamsulosine 0,4 mg LP : 1/jour le soir

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Fiches thérapeutiques

Effets indésirables • Alpha-1 bloquants : − Hypotension orthostatique et vertiges : prise le soir de préférence (surtout quand associé à d’autres antihypertenseurs).

A éviter !

• Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase : effets très limités sur les symptômes et effets antiandrogéniques possibles. Pas de bénéfice supplémentaire à associer deux traitements (alpha-1 bloquant + Inhibiteur de la 5-alpha réductase) mais certains associent néanmoins les deux traitements de façon à diminuer le volume prostatique, surtout si l’espérance de vie est supérieure à 3 ans. − dutastéride : Avodart® − finastéride : Chibro-Proscar® • Les médicaments extraits de plantes : peu efficaces − Serenoa repens : Permixon® (pas plus efficace qu’un placebo) − Pygeum africanum : Tadenan®

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SUjet âgé et diabète petites annonces

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