Repères en l a
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zoom SUR…
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LA DÉAMBULATION EN INSTITUTION
Comment la prendre en charge ? Dr Denise Strubel
AVIS D’EXPERT Médecine personnalisée, maladie chronique : quels sont les enjeux ?
UNE ÉTUDE D’INTÉRÊT Médecins généralistes et personnes âgées dépendantes
PROFESSION Coup d’œil sur un service de gériatrie
MATéRIEL Prévention des escarres : du nouveau dans les coussins d’aide
Interview du Pr Pascal Couturier du CHU de Grenoble
Fabrice Nouvel et Dr Émilie Viollet
FICHEs THÉRAPEUTIQUEs Traitements contre la fibrillation auriculaire Traitements contre l’hypertrophie bénigne de la prostate DPC
Développement Professionnel Continu
Dr Hélène Richard et Pr Benoît de Wazières Mars 2014 • Volume 16 • n° 132 • 9 E
Repères en la
R e v u e
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g é ria t ri q u e
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Erica Denzler, Rémi Andrieux • Chefs de publicité : Emmanuelle Annasse, Catherine Patary-Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne - 2 av Berthelot - ZAC de Mercières - BP 60524 60205 Compiègne cedex Rédacteur en chef : Pr Benoît de Wazières (Nîmes) Comité de Lecture Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chassagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr Gaëtan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris) Comité de rédaction Dr Marie-Agnès Artaz (Paris), Dr Boris Bienvenu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier Crémieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Élodie Heriche (Créteil), Frédérique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), JeanPierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Moulias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Éric Pautas (Ivry S/Seine), Dr Clément Pinquier (Ivry S/Seine), Dr Hélène Pitti-Ferrandi (Versailles), Véronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Versailles), Dr Patricia Senet (Ivry S/Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Christiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-Gondé (Charleville-Mézières)
sommaire www.geriatries.org
Mars 2014 • Vol. 16 • N° 132
n AVIS D’EXPERT
Médecine personnalisée, maladie chronique Quels sont les enjeux ? ������������������������������������������������������������������������������������ p. 46
n UNE ÉTUDE D’INTÉRÊT
Médecins généralistes Et personnes âgées dépendantes ���������������������������������������������������������������� p. 49
n ZOOM SUR…
La déambulation en institution Comment la prendre en charge ? ���������������������������������������������������������������� p. 51 Dr Denise Strubel (Nîmes)
n PROFESSION
Coup d’œil sur un service de gériatrie Interview du Pr Pascal Couturier du CHU de Grenoble �������������������������� p. 56
n MATÉRIEL
Prévention des escarres Du nouveau dans les coussins d’aide �������������������������������������������������������� p. 58
Fabrice Nouvel et Dr Émilie Viollet (Nîmes)
n THÉRAPEUTIQUE
Guide du bon usage pharmaceutique en gériatrie ��������������������������������� p. 62 • Fiche « Fibrillation auriculaire » ������������������������������������������������������������������� p. 63 • Fiche « Hypertrophie bénigne de la prostate » ��������������������������������������� p. 67
n Bulletin d’abonnement ������������������������������������������������������������������ p. 60 n PETITES ANNONCES ���������������������������������������������������������������������������������� p. 69
Comité scientifique Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Boddaert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul Emériau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-sur-Seine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier SaintJean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse) Repères en Gériatrie est une publication Expressions Santé S.A.S, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : geriatrie@expressiongroupe.fr R.C.S. Paris B 394 829 543 ISSN n° 1767-803X N° de commission paritaire : 0217T78116 Prix au numéro : 9 e mensuel. Abonnement au prix TTC de 75 e par an. Les articles de “Repères en Gériatrie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages) Photo de couverture : © Lightguard / iStock
avis d’expert
Médecine personnalisée, maladie chronique Quels sont les enjeux ? n À travers cet entretien, le Pr Jacques Bringer, doyen de la Faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes, revient sur le concept de médecine personnalisée et nous en explique les enjeux.
Repères en Gériatrie : Que vous évoque le thème de cet article « Médecine personnalisée, maladie chronique » ? Pr Jacques Bringer : Pour moi, cela revient à répondre à la question : « Comment concilier, dans la prise en charge des maladies chroniques, une médecine des maladies avec une médecine de la personne ? ». Aujourd’hui, les maladies chroniques, dont certaines connaissent une progression exponentielle – c’est le cas de l’obésité, du diabète, des maladies cardiovasculaires, du cancer, des maladies respiratoires et des maladies neurodégénératives –, nécessitent un changement profond de la manière de soigner. Ces dernières années, les grands progrès de la médecine ont concerné la connaissance et l’exploration des maladies et le développement des traitements spécifiques à celles-ci. Aujourd’hui, on voit que l’approche centrée sur la maladie est pour une part cloisonnée et aboutit à des stratégies spécialisées avec des recommandations de soins et de traitements spécifiques et à une Éducation thérapeutique des patients (ETP) qui est ellemême cloisonnée. Cela conduit à de multiples examens et à de multiples thérapeutiques qui parfois se retrouvent empilés chez un même patient qui peut avoir plusieurs maladies. En effet, parallèlement à l’épidémie environnementale de certaines maladies chroniques, on observe l’émergence de plus en plus de polypathologies chez une même personne, et ce n’est pas forcément lié au phénomène de l’âge. On peut citer l’exemple d’un patient obèse diabétique, qui a des problèmes cardiaques, respiratoires et rénaux, ce qui est très fréquent. 46
Les maladies chroniques doivent donc induire aujourd’hui une réflexion et une organisation vers une stratégie centrée sur le malade que l’on pourrait appeler « la médecine de la personne », par opposition à la « médecine des maladies ». Concrètement, cela veut dire qu’il faut personnaliser les démarches de prise en charge, les éducations, et qu’il faut le faire en conciliant à la fois la compétence sur les maladies mais aussi la coordination nécessaire des soins de l’ETP. Dans notre pays, les lacunes dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques sont évidentes. On pourrait dire qu’il y a de très bons professionnels de santé, d’un bon niveau de formation, malheureusement inégalement répartis sur le territoire, mais qu’il y a un amateurisme de la coordination des multiples acteurs de santé qui interviennent autour d’un malade souvent atteint de plusieurs maladies chroniques. La coordination des soins et, dans le même temps, la mise en place d’une ETP accessible et adaptée aux besoins des patients, sont deux éléments synergiques. Un patient qui n’est pas éduqué ne respecte pas la coordination des soins et le fait de bénéficier d’un juste soin à un juste coût. Sans un minimum d’éducation thérapeutique, on favorise l’errance des malades et l’inflation des actes de soins parfois inappropriés ou insuffisamment coordonnés. Le prérequis de l’acceptation de soins coordonnés est l’ETP, facilitant la participation volontaire et comprise des malades à la gestion coordonnée de leurs soins. Cela conditionne l’efficacité des soins en ciblant une meilleure adhésion au traitement et en réduisant le risque de décompensation de la Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132
UNE Étude d’intérêt
Médecins généralistes Et personnes âgées dépendantes n
Peu d’études et d’enquêtes se sont penchées sur la place du médecin généraliste dans
la prise en charge des personnes âgées et des Personnes âgées dépendantes (PAD). Une enquête réalisée auprès de quatre échantillons de médecins généralistes par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), publiée en février (1), apporte un éclairage chiffré sur le rôle de ces praticiens.
Les généralistes, prépondérant dans la prise en charge des PAD L’enquête Handicap-Santé avait révélé que les PAD, dans leur grande majorité (98 %) font appel à un Médecin généraliste (MG) au moins une fois dans l’année. Et 95 % des généralistes déclarent avoir dans leur patientèle au moins une PAD. Pour 40 % d’entre eux, ils en suivent au moins 20, la moyenne étant de 21 PAD suivies.
breux à posséder des diplômes en gériatrie (13 % des hommes contre 8 % des femmes), ainsi qu’à suivre des FMC portant sur les patients âgés, bien que ce soit assez largement répandu parmi l’ensemble des MG : 3 sur 4 en ont suivi une, principalement sur la maladie d’Alzheimer et sur la polymédication. Seuls 25 % ont assité à une session sur la maltraitance des sujets âgés.
Des consultations particulières
Les médecins exerçant en zone rurale sont davantage au contact des PAD : la probabilité qu’ils suivent au moins 20 personnes âgées dépendantes est 2,2 fois supérieure à celle des praticiens exerçant en zone urbaine. Cela s’explique en partie par une moins grande présence médicale dans les zones rurales.
Alors que pour la population générale, les visites à domicile ne représentent que 12 % des consultations, l’enquête de la DREES révèle que ce chiffre est de 35 % pour les plus de 70 ans et passe à 84 % pour les PAD. Cette proportion augmente en fonction de la sévérité de la dépendance.
Ce sont davantage de médecins hommes que femmes qui s’occupent de cette population. Ils sont d’ailleurs plus nom-
Autre aspect de ces consultations, les MG doivent s’adresser principalement à l’accompagnant plutôt qu’au patient
Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132
lui-même dans 15 % des visites à domicile et dans 25 % des consultations en cabinet, souvent en raison de déficiences cognitives et/ou comportementales des patients. La durée de consultation est plus importante pour les PAD que pour la population générale (25 min à domicile et 23 min en cabinet vs une moyenne nationale de 18 min). L’enquête note une plus grande durée de consultations des MG femmes (29 min vs 24 min). Les types de consultations des PAD concernent, dans une large majorité des cas (73 %), des pathologies chroniques stabilisées, le reste étant des poussées aiguës de maladies chroniques (14 % des cas) ou des infections aiguës (12 %).
Quels outils utilisent les généralistes ? Le questionnaire demandait aux médecins d’indiquer leur 49
ZOOM SUR…
La déambulation en institution Comment la prendre en charge ? n
La déambulation est un symptôme fréquent dans la maladie d’Alzheimer et les maladies
apparentées, surtout au stade sévère et en institution. Il est cependant peu étudié. La sémiologie du trouble n’est pas uniforme, ni son mécanisme explicatif, même si celui-ci est dominé par l’activité exploratoire et l’anxiété. La déambulation peut se compliquer de traumatismes et parfois de fugues, avec mise en danger du malade, entraînant souffrance et culpabilité des familles et des soignants. La prise en charge peut parfois justifier un traitement psychotrope, anxiolytique plus qu’antipsychotique. Les stratégies non médicamenteuses doivent s’appliquer dans tous les cas en institution, avec d’abord l’analyse précise du trouble, la recherche d’un mécanisme explicatif, de stratégies relationnelles et la mise en place d’activités adaptées. Ces techniques n’ont cependant pas encore fait preuve de leur efficacité dans la déambulation. La mise en danger du malade, notamment lors de fugues, conduit à une réflexion éthique pour trouver un difficile équilibre entre liberté, autonomie et sécurité.
C
e besoin irrépressible de marcher est considéré comme un trouble du comportement et affecte surtout les patients porteurs d’une pathologie cognitive, notamment dégénérative. Ce symptôme fréquent n’a cependant pas de définition consensuelle (1), est souvent associé ou confondu avec l’agitation et a été somme toute assez peu étudié. Il peut être le motif d’entrée en institution ou apparaître au cours du séjour dans l’institution. Il est source de souffrance pour les familles et de culpabilité pour les soignants, et peut entraîner des complications, notamment *Pôle de Gérontologie, CHU de Nîmes
quand il est accompagné de fugues. Sa prise en charge mérite d’être discutée.
La clinique Le symptôme de déambulation n’est pas univoque : il peut s’agir d’une errance sans but, d’un comportement exploratoire, ou de fuite, d’une déambulation-promenade, d’une marche rapide, compulsive ou d’un syndrome de Godot (le patient suit continuellement une personne dans tous ses déplacements)… La langue anglaise distingue le wandering, qui est une errance, et le pacing, qui correspond à une marche compulsive. La déambulation peut être ac-
Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132
Dr Denise Strubel*
compagnée d’activités annexes, comme de ramasser divers objets, de les déplacer, de chercher à démonter du mobilier, de chercher une sortie… Elle peut se compliquer de fugue, qui est un comportement inhabituel et imprévu de fuite : il peut être difficile parfois de distinguer la fugue d’une errance où le sujet se retrouve à l’extérieur de l’institution par désorientation spatiale, mais sans l’avoir réellement recherché. La tonalité affective de la déambulation peut être paisible, mais, le plus souvent, elle est associée à une anxiété, à une agitation et parfois à une agressivité, surtout si l’entourage cherche à empêcher cette déambulation. Globalement, elle apparaît 51
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Profession
Coup d’œil sur un service de gériatrie Interview du Pr Pascal Couturier du CHU de Grenoble n
La région grenobloise, comptant environ 500 000 habitants, est le siège d'un service de
gériatrie original. Le Pr Pascal Couturier, coordinateur de ce service de gériatrie répond à nos questions.
Repères en Gériatrie : Quels sont les effectifs du service de gériatrie du CHU de Grenoble ? Pr Pascal Couturier : Notre service compte 381 lits, avec 46 en médecine aiguë, 90 en soins de suite et de réadaptation (dont certains réservés à l’unité cognitivo comportementale), 165 lits d’unité de soins de longue durée avec une partie en unité d’hébergement renforcé (UHR), 80 lits en EHPAD dont 15 en unité psychogériatrique. Les admissions se font à 60 % via les urgences, les autres admissions étant directes (lignes directes, consultations, hôpital de jour). La durée de séjour moyenne est de 10 jours pour les unités de médecine de court séjour sur le plateau technique et de 13 jours pour les secteurs pavillonnaires. L’originalité de notre filière est d’avoir des unités mixtes de court séjour et soins de suite, dont l’une est sur le plateau technique et travaille en collaboration étroite avec la cardiologie. Cela permet de prendre en charge des patients en soins de suite médicalisés sur le plateau technique, patients qui trouveraient plus difficilement leur place dans les soins de suite et réadaptation gériatrique éloignés du plateau technique, car trop fragiles et instables.
R.G. : Votre service fait-il partie d’un pôle indépendant ? P.C. : Non, le service fait partie d’un pôle pluridisciplinaire de médecine et gérontologie clinique : tous les maillons de la filière gériatrique (consultations, hôpital de jour, équipes mobiles intra et extra, court séjour, soins de suite et UCC, soins de longue durée et UHR, EHPAD) sont regroupés au sein d’une même clinique, intégrée dans un pôle comprenant la médecine légale, la médecine interne, la médecine vasculaire et la dermatologie. Il est possible que la filière gériatrique évolue vers un pôle indépendant, mais je ne suis pas sûr que ce soit bénéfique tant qu’elle ne recevra pas un traitement équivalent aux autres disciplines en termes de moyens et de ressources. En faisant le choix de se rapprocher du plateau technique et des autres disciplines, la filière peut bénéficier d’une structure porteuse pour les projets de gériatrie, qui concernent l’ensemble de l’institution. C’est pour cela qu’une partie des moyens (notamment du secteur ambulatoire et de l’aiguë) se situent sur plateau technique avec l’ensemble des autres disciplines, et qu’une autre partie est en proximité, dans des secteurs pavillonnaires.
Notre équipe comprend 2 PUPH, 1 assistant chef de clinique, 8 PH dont 3 attachés et 5 assistants ainsi que 7 internes. Nous manquons d’une couverture de praticiens hospitaliers, notamment pour le secteur ambulatoire, que nous arrivons à compenser partiellement grâce à des postes d’assistants et de praticiens attachés. Mais la situation devrait évoluer.
R.G. : Y a-t-il un réseau gériatrique et gérontologique à Grenoble ? P.C. : Il n’y a pas de réseau gériatrique stricto sensu, pour des raisons historiques : à Grenoble, la gérontologie s’est beaucoup développée au sein des soins de ville, grâce aux CCAS et à l’action sociale, et les rela-
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Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132
matériel
Prévention des escarres Du nouveau dans les coussins d’aide n Les coussins d’aide à la prévention des escarres à mémoire de forme sont les plus couramment utilisés en gériatrie. Pourtant, ils ont des limites à leur utilisation chez les patients âgés présentant des saillies osseuses ischiatiques et coccygiennes. Une nouvelle génération de coussins bi-matière a fait son apparition, dont le principe est de rediriger la pression vers les zones de moindre risque.
Fabrice Nouvel*, Dr Émilie Viollet*
*Centre d’évaluation des dispositifs médicaux Handicap CEDM–H – CHU de Nîmes
58
avec l’autorisation de Soft’Ages formations
L
es coussins d’aide à la prévention des escarres ont pour principal objectif d’abaisser les pressions en les répartissant de manière appropriée. Ceux qui sont constitués de mousse viscoélastique dits “à mémoire de forme” sont parmi les plus utilisés en gériatrie. Les matériaux entrant dans leur composition possèdent des propriétés physiques spécifiques de basse résilience, permettant un bon enveloppement des formes et engendrant une répartition des pressions en regard des saillies osseuses. L’analyse de ces dispositifs par mesure de pression d’interface semble montrer des résultats variables selon les morphotypes des individus. Leur capacité de répartition des pressions semble ainsi limitée chez les sujets présentant des saillies osseuses ischiatiques et coccygiennes prononcées du fait d’un amaigrissement ou d’une amyotrophie. Ces limites
Figure 1 - Appuis rétro-trochantériens.
d’indications sont connues et conduisent à la préconisation de supports de catégorie supérieure à cellules pneumatiques télescopiques gonflables. Néanmoins, ces derniers dispositifs peuvent présenter des difficultés d’observance des valeurs de gonflage et de surveillance des risques de crevaison, ils sont alors couramment utilisés auprès de blessés médullaires formés à leur gestion mais peu auprès de sujets âgés à domicile ou en institution. Ainsi, le choix d’un coussin d’aide à la préven-
tion des escarres reste difficile pour les sujets âgés présentant des facteurs de risque modérés à élevés associés à un morphotype exposant des saillies osseuses ischiatiques et coccygiennes.
Les raisons biomécanique de ces limites La prévention des escarres utilise le principe de répartition des pressions, lors de l’enfoncement du bassin dans un
Repères en Gériatrie • Mars 2014 • vol. 16 • numéro 132
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Pour tout renseignement, contacter : Monsieur LARCHEVEQUE, Directeur Adresser lettre de candidature à : Monsieur le Directeur Établissement Public Départemental 634, rue André Martin 76690 GRUGNY ( 02 32 93 80 01 8 direction@epd-grugny.fr
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