Geria129 reduit

Repères en L A

R E V U E

D I D A C T I Q U E

E N

M É D E C I N E

G É R I A T R I Q U E

L’ESSENTIEL SUR…

LES CANCERS CUTANÉS EN GÉRIATRIE Dr Johanna Clerc-Lions et Pr François Aubin

Mieux les reconnaître pour mieux les soigner Les cancers cutanés ont une incidence qui ne cesse d’augmenter. La population âgée y est particulièrement exposée.

Plus le diagnostic est précoce, meilleures sont les chances de survie. Voici une revue des différents types de cancers cutanés et de leur prise en charge thérapeutique.

MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE

EVALUATION DES PLAINTES COGNITIVES

Quelle prise en charge chez le sujet âgé ?

Evaluer la plainte gestuelle ou visuelle Evaluer la plainte exécutive et d’attention

Pr Christine Perret-Guillaume

Dossier coordonné par le Dr Catherine Thomas-Antérion

RETOUR SUR LES JASFGG 2013 Infectiologie et sujet âgé • Les biomarqueurs utiles en urgence Pr Benoît de Wazières, Dr Thibaut Fraisse, Hélène Le Petitcorps et Pr Jacques Boddaert

Novembre-Décembre Septembre 20122013 • Volume • Volume 14 • n° 15120 • n°•129 8 E• 9 E

Repères en L A

R E V U E

D I D A C T I Q U E

E N

M É D E C I N E

G É R I A T R I Q U E

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Erica Denzler, Rémi Andrieux • Chefs de publicité : Emmanuelle Annasse, Catherine Patary-Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne

SOMMAIRE Novembre-Décembre 2013 • Vol. 15 • N° 129

www.geriatries.org

n COMPRENDRE Maladie veineuse thromboembolique : quelle prise en charge chez le sujet âgé ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 162

Pr Christine Perret-Guillaume (Nancy)

Rédacteur en chef : Pr Benoît de Wazières (Nîmes) COMITÉ DE LECTURE Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chassagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr Gaëtan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris)

n ÉVALUER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PLAINTES COGNITIVES

Comment conduire l’entretien neurologique et l’examen de débrouillage ?

COMITÉ DE RÉDACTION Dr Marie-Agnès Artaz (Paris), Dr Boris Bienvenu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier Crémieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Elodie Heriche (Créteil), Frédérique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), JeanPierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Moulias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Eric Pautas (Ivry S/Seine), Dr Clément Pinquier (Ivry S/Seine), Dr Hélène Pitti-Ferrandi (Versailles), Véronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Versailles), Dr Patricia Senet (Ivry S/Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Christiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-Gondé (Charleville-Mézières)

p. 168

(3e PARTIE) Dossier rédigé par Dr Catherine Thomas-Antérion (Saint-Etienne, Lyon), Dr Aurélie Richard-Mornas (Saint-Etienne), Sandrine Basaglia-Pappas (Saint-Etienne) et Dr Michèle Puel (Toulouse)

3 n Plainte gestuelle ou visuelle, témoignant de difficultés d’intégration visuo-spatiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 169 4 n Plainte exécutive et d’attention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 171

n L’ESSENTIEL SUR…

Les cancers cutanés en gériatrie Mieux les reconnaître pour mieux les soigner. . . . . . . . . . . . . . . . . p. 173 Dr Johanna Clerc-Lions et Pr François Aubin (Besançon)

COMITÉ SCIENTIFIQUE Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Boddaert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul Emériau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-sur-Seine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier SaintJean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse) Repères en Gériatrie est une publication Expressions Santé S.A.S, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : geriatrie@expressiongroupe.fr R.C.S. Paris B 394 829 543 ISSN n° 1767-803X N° de commission paritaire : 0217T78116 Prix au numéro : 9 e. Mensuel.

n ECHOS DES CONGRÈS

JASFGG : infectiologie et sujet âgé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 179

Pr Benoît de Wazières (Nîmes) et Dr Thibaut Fraisse (Alès)

JASFGG : les biomarqueurs utiles en urgences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 185 Hélène Le Petitcorps et Pr Jacques Boddaert (Paris)

n BULLETIN D’ABONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n PETITES ANNONCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Les articles de “Repères en Gériatrie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

Assemblés à ce numéro : 2 bulletins d’abonnements (2 pages et 4 pages) Crédit de couverture : © alexluengo / iStock

p. 172 p. 188 p. 189

COMPRENDRE

Maladie veineuse thromboembolique Quelle prise en charge chez le sujet âgé ? n La maladie veineuse thromboembolique est une pathologie fréquente chez les sujets âgés, mais son diagnostic est plus souvent méconnu que chez le sujet jeune car les signes cliniques sont souvent atypiques. Voici récapitulée la démarche diagnostique pour déceler la maladie.

INTRODUCTION La maladie veineuse thromboembolique (MVTE), chez les patients âgés, nécessite la réalisation d’examens complémentaires pour étayer le diagnostic du fait des risques et des problèmes posés par le traitement anticoagulant curatif à cet âge. Ces examens complémentaires doivent être choisis en fonction de chaque situation et de la probabilité clinique ; l’âge et les pathologies associées influencent toutefois leurs résultats et peuvent rendre difficile la confirmation du diagnostic. Le traitement anticoagulant présente des risques hémorragiques accrus en raison d’une polypathologie et d’une polymédication fréquentes, d’un risque de chute, d’atteinte cognitive et d’insuffisance rénale. De par ce contexte, ce traitement doit suivre des règles propres aux sujets âgés.

EPIDÉMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE L’incidence de la MVTE augmente de manière exponentielle avec l’âge : comme le montre une étude française réalisée dans la région brestoise où a été retrouvée une *Gériatre, CHU de Nancy

162

Pr Christine Perret-Guillaume*

incidence (pour 1 000 habitants et par an) de 10,8 pour les hommes de plus de 75 ans alors qu’elle est de seulement 0,4 pour la tranche d’âge 20-39 ans ; et de 12 pour les femmes de plus de 75 ans alors qu’elle est de seulement 0,6 pour la tranche d’âge 20-39 ans (1). Ces résultats sont corroborés par plusieurs autres études anglaises et américaines.

L’âge entraîne des modifications anatomophysiologiques au niveau veineux : on note, en effet, un vieillissement de l’endothélium veineux, une diminution de la vélocité au repos du flux veineux, une dilatation et une stase veineuses, une diminution de la pompe veineuse en lien avec la diminution de mobilité et la sarcopénie observées dans le grand âge, enfin la présence plus fréquente de maladies dégénératives veineuses. Un état d’hypercoagulabilité est par ailleurs constaté avec le vieillissement : augmentation du facteur VII, de la synthèse de la thrombine, augmentation des fragments 1-2 de la prothrombine, des fibrinopeptides A + B, augmentation des PAP et des D-dimères, enfin diminution de la fibrinolyse (2). Tout cela fait que l’augmentation de l’âge est un facteur de risque propre et indépendant de MVTE. Par ailleurs, les facteurs de risque de

MVTE (antécédents de thrombose veineuse, chirurgie, cancer, obésité, fractures, accident vasculaire cérébral, pathologies cardiaques, immobilisation, thérapeutique…) sont plus fréquents quand l’âge augmente et contribuent à augmenter ce risque.

L’augmentation des événements thromboemboliques antérieurs et les pathologies intercurrentes entraînent, chez les sujets âgés, des difficultés d’interprétation des signes cliniques et des résultats des examens complémentaires. Le diagnostic est donc compliqué et retardé, contribuant notamment à une mortalité initiale importante chez les patients hospitalisés âgés (21 % en cas d’embolie pulmonaire, 3 % en cas de thrombose veineuse profonde) (3).

ASPECTS CLINIQUES Le diagnostic clinique de thrombose veineuse profonde (TVP) est erroné une fois sur deux soit par défaut, soit par excès, ce qui fait que l’examen clinique est toujours insuffisant pour affirmer le diagnostic et qu’il doit être toujours confirmé par des examens complémentaires.

Le tableau clinique en cas d’embolie pulmonaire (EP) est rarement typique et évocateur, et souvent

Repères en Gériatrie • Novembre-Décembre 2013 • vol. 15 • numéro 129

ÉVALUER

PLAINTES COGNITIVES

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Comment conduire l’entretien neurologique et l’examen de débrouillage ?

Voici les deux derniers articles de la série sur la conduite à tenir devant une plainte cognitive, rédigée par le Dr Catherine Thomas-Antérion (Lyon), le Dr Aurélie Richard-Mornas (Saint-Etienne), Sandrine Basaglia-Pappas (Saint-Etienne) et le Dr Michèle Puel (Toulouse).

Dans ce numéro de Repères en Gériatrie, 3e PARTIE : 3 Plainte gestuelle ou visuelle, témoignant de difficultés d’intégration visuo-spatiale : comment conduire l’entretien neurologique et le bilan de débrouillage ?

4 Plainte exécutive et d’attention : comment conduire l’entretien neurologique et le bilan de débrouillage ?

Déjà parus : Introduction – L’évaluation de la cognition peut rendre de grands services… (Repères en Gériatrie n° 127) 1 Plainte de mémoire (Repères en Gériatrie n° 127) 2 Plainte de langage (Repères en Gériatrie n° 128)

ÉVALUER

3 Plainte gestuelle ou visuelle,

témoignant de difficultés d’intégration visuo-spatiale

Comment conduire l’entretien neurologique et le bilan de débrouillage ?

Dr Catherine Thomas-Antérion*, Dr Aurélie Richard-Mornas**, Sandrine Basaglia-Pappas** et Dr Michèle Puel***

M

ême si les plaintes concernant les praxies ou les gnosies sont des motifs plus rares de consultation, il est impératif de savoir les repérer pour leur propre compte ou dans l’environnement d’une autre plainte (mémoire, langage, etc.).

Cortex pariétal

V1

Il convient de rappeler qu’il faut toujours réaliser parallèlement un examen clinique moteur et sensitif des 4 membres, ainsi qu’un examen de débrouillage du champ visuel.

Le neurologue doit extraire du discours les symptômes qui le conduisent à évoquer un diagnostic et orienter le bilan paraclinique : • si l’hypothèse clinique d’une pathologie neurodégénérative est compatible, au risque d’être caricatural, l’apraxie associée à un syndrome extrapyramidal unilatéral évoque en priorité un syndrome cortico-basal ; • les tableaux progressifs d’agnosie visuelle peuvent faire évoquer des formes focalisées postérieures de la MA : syndrome de Benson ; ceux-ci touchent préférentiellement ou majoritairement la voie dorsale (Fig. 1) ; • enfin, rappelons que l’apraxie rapidement progressive (comme * Neurologue, Lyon et EA3082, Laboratoire EMC, Université Lyon 2 **CM2R-Neurologie, CHU Nord, Saint-Etienne ***CM2R-Neurologie Midi-Pyrénées, CHU Purpan, Toulouse

Cortex intero-temporal

Figure 1 - La voie occipito-temporale (voie ventrale) permet la vision des objets (forme, couleur, détails, etc.) (la voie du “Quoi”), et la voie occipito-pariétale (voie dorsale) sous-tend la vision spatiale (localisation, coordination visuomotrice, perception du mouvement, etc.) (la voie du “Où” et du “Comment”) (1).

d’ailleurs l’aphasie) est un mode de révélation classique de la maladie de Creutzfeld-Jakob.

L’entretien est fondamental car il va s’attacher à repérer des situations suggérant une agnosie visuelle. Il repose sur l’organisation cérébrale de deux voies visuelles (Fig. 1).

ENTRETIEN DEVANT UNE PLAINTE VISUELLE (GNOSIQUE) L’entretien permet le plus souvent de suspecter ces symptômes dont il faut arriver à faire préciser s’ils

Repères en Gériatrie • Novembre-Décembre 2013 • vol. 15 • numéro 129

sont insidieux et progressifs. Souvent, les personnes ont déjà vu un ophtalmologiste ou un orthoptiste avant le neurologue. Un retard diagnostique est très fréquent. Des plaintes peuvent suffire à prescrire un bilan neuropsychologique, il faut juste savoir les écouter.

L’entretien peut être libre, en encourageant le sujet à donner des exemples de la vraie vie, ou l’on peut utiliser le Q-ACP (2).

Exemples de plaintes évocatrices d’une agnosie visuelle : • J’ai accroché ma voiture plu169

PLAINTES COGNITIVES

Ile-de-France Sud a proposé un outil de débrouillage (3). Les auteurs ont sélectionné un certain nombre de gestes avec des prérequis : gestes le moins ambigus possible, pas de gestes séquentiels ou requérant des consignes longues (biais éventuel verbal ou attentionnel), gestes d’utilisation d’objets familiers, propices aux imprécisions ou assimilation, gestes trop simples, trop culturels, etc. Le bilan prend 4 minutes.

Trois dimensions sont explorées : • les gestes symboliques ; • les mimes d’actions ; • les gestes abstraits.

Il convient, de plus, de toujours rechercher une apraxie mélo-

kinétique : apposer les doigts sur le pouce l’un après l’autre ou pianoter. Cette maladresse peut conduire le sujet à avoir des difficultés à manipuler des objets, elle doit alors être distinguée d’une apraxie idéatoire. Elle est volontiers unilatérale ou très asymétrique. Elle est liée à une atteinte des aires prémotrices (aire 6).

La maladie dégénérative dans laquelle peut s’observer une apraxie motrice inaugurale est la dégénérescence corticobasale (DCB), plus volontiers dénommée syndrome corticobasal (SCB) du fait de la variété de ses étiologies histologiques. Elle s’accompagne souvent

d’une main capricieuse ou étrangère. Elle s’observe aussi dans la paralysie supranucléaire progressive (PSP), les deux pathologies pouvant se confondre cliniquement. n

BIBLIOGRAPHIE 1. Purves D, Augustine GJ, Filzpatrick D et al.

Neuroscience. Editions De Boeck, 2005.

2. Croisile B, Mollion H. Q-ACP : un questionnaire d’évaluation des plaintes visuelles et gestuelles des patients ayant une atrophie corticale postérieure. Rev Neurol (Paris) 2011 ; 167 : 485-94.

3. Mahieux-Laurent F, Fabre C, Galbrun E et al, et le Groupe de réflexion sur les praxies du CMRR I’île-de-France Sud. Validation d’une batterie brève d’évaluation des praxies gestuelles pour consultation Mémoire. Rev Neurol (Paris) 2009 ; 165 : 560-7.

4 Plainte exécutive et d’attention Comment conduire l’entretien neurologique et le bilan de débrouillage ?

Dr Catherine Thomas-Antérion*, Dr Aurélie Richard-Mornas**, Sandrine Basaglia-Pappas** et Dr Michèle Puel***

I

l convient de distinguer ce qui relève : • d’un ralentissement général (bradypsychie) ; • d’un trouble de l’attention (et de la mémoire de travail) ; • et de troubles de l’exécution proprement dits (1) ; pour ces derniers, il n’est pas toujours aisé de distinguer, par exemple, un trouble de la planification de difficultés instrumentales (langage, praxie, gnosie) ou de mémoire.

L’entretien et l’examen neurologique vont être particulièrement attentifs au contexte somatique et psychique dans lequel le trouble est rapporté. L’examen neurologique peut notamment * Neurologue, Lyon ; et EA3082, Laboratoire EMC, Université Lyon 2 **CM2R-Neurologie, CHU Nord, Saint-Etienne ***CM2R-Neurologie Midi-Pyrénées, CHU Purpan, Toulouse

orienter l’entretien dans le champ des maladies vasculaires ou des syndromes parkinsoniens.

Des questions ciblées sur les situations ayant inquiété le sujet sont autant importantes pour comprendre le trouble neurologique que pour évoquer des hypothèses psychopathologiques : • les troubles de mémoire (hormis des difficultés à récupérer des informations spontanément) = exceptionnels ; • les troubles instrumentaux ; • les difficultés attentionnelles et exécutives = très fréquentes.

LA RECHERCHE DE PATHOLOGIES PSYCHIQUES ASSOCIÉES • Il est assez aisé pour le neuro-

Repères en Gériatrie • Novembre-Décembre 2013 • vol. 15 • numéro 129

logue de repérer un sujet anxieux.

Il reste à déterminer si ce trait de caractère est constitutionnel et, si oui, quel évènement récent a pu le décompenser.

• Il peut être payant de rechercher des phobies (notamment sociales), une tendance à la vérification (le sujet s’intoxiquant à force de tout noter), des attaques de panique, voire des TOC (le sujet saturant ses ressources attentionnelles).

• Il convient aussi de chercher une autre pathologie psychique associée décompensant l’anxiété généralisée ancienne, telle qu’une dépression ou un état de stress posttraumatique. Il est rare, par contre, de poser un diagnostic de novo de maladie bipolaire, de schizophrénie, de PHC, etc., devant une plainte 171

L’ESSENTIEL SUR…

Les cancers cutanés en gériatrie Mieux les reconnaître pour mieux les soigner n Les cancers cutanés représentent, tous types confondus, l’une des grandes causes de cancer en France. Leur incidence ne cesse d’augmenter en raison des habitudes de photoexposition et de l’allongement de la durée de vie. C’est pourquoi la population gériatrique est particulièrement concernée.

Dr Johanna Clerc-Lions*, Pr François Aubin*

INTRODUCTION Un diagnostic et une prise en charge précoce des cancers cutanés sont indispensables pour limiter une extension locorégionale délabrante ou une extension métastatique à distance chez une population fragile qui supportera mal une chirurgie lourde ou plusieurs lignes de chimiothérapie.

Cela repose sur l’identification des sujets à risque, la reconnaissance des lésions cutanées précoces et la biopsie de toute lésion suspecte.

LES LÉSIONS PRÉCANCÉREUSES LES KÉRATOSES ACTINIQUES Extrêmement fréquentes chez les sujets âgés, elles sont le témoin de la photoexposition antérieure cumulée, souvent favorisée par les professions à risque (agriculteurs, travailleurs BTP...).

L’évolution lente vers un carcinome épidermoïde à potentiel métastatique est possible.

* Service de dermatologie, CHU de Besançon

Figure 1 - Kératoses actiniques du visage et du crâne.

❚❚Présentation clinique Ce sont des lésions hyperkératosiques rugueuses (croûteuses) (Fig. 1), parfois erythémateuses ou pigmentées, siègeant sur les zones photoexposées : visage, scalp, cou, avant-bras, dos des mains. Elles sont en général indolores mais saignent facilement à l’arrachage.

Ces lésions sont récidivantes.

A ne pas confondre avec les kératoses séborrhéiques, qui sont des tumeurs cutanées épithéliales bénignes, correspondant à des papules ou des macules brun-jaune recouvertes de squames grasses comme posées sur la peau (Fig.2). ❚❚Prise en charge thérapeutique (1, 2) Une biopsie ou exérèse complète des lésions doit être faite au

Repères en Gériatrie • Novembre-Décembre 2013 • vol. 15 • numéro 129

Figure 2 - Verrue ou kératose séborrhéique.

moindre doute clinique avec un carcinome épidermoïde (infiltration, ulcération).

Le traitement repose sur la destruction systématique des lésions par divers moyens : • la cryothérapie appuyée en première intention. En cas de kératoses actiniques multiples ou étendues, privilégier le traitement 173

ECHO DES CONGRÈS

Retour sur les JASFGG 2013 Les 33e Journées Annuelles de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (JASFGG) se sont tenues le 8, 9 et 10 octobre 2013 à La Défense à Paris. Dans ce numéro, vous trouverez les résumés des sessions sur l’infectiologie et sur les biomarqueurs. A venir : la démence, les pathologies cardio-vasculaires, les sessions "quoi de neuf ?" et les idées reçues en gériatrie et gérontologie.

1 Infectiologie et sujet âgé Pr Benoît de Wazières*, Dr Thibaut Fraisse**

PHARMACOLOGIE DES ANTIBIOTIQUES D’après une intervention du Pr Rodolphe Garraffo (Nice)

Le professeur Rodolphe Garraffo du service de pharmacologie et toxicologie médicale de Nice nous a présenté une mise au point sur les changements de la pharmacologie des antibiotiques chez le sujet âgé.

La base d’une optimisation rationnelle en antibiothérapie repose sur un triptyque : la bactérie avec son niveau de résistance, l’antibiotique avec ses paramètres intrinsèques de pharmacocinétique et pharmacodynamique (Fig. 1) et le patient avec son immunité, sa fonction rénale, etc.

Ainsi, l’antibiotique doit atteindre en quantité suffisante le site où se développe l’infection bactérienne, il doit ensuite y rester un temps suffisant pour exercer son action, et sa spécificité doit être suffisante pour limiter les effets toxiques sur les tissus concernés.

Certaines propriétés physicochimiques propres aux antibiotiques vont déterminer les caractéristiques d’utilisation. Selon qu’ils sont hydrophiles ou lipophiles, les

*Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHU de Nîmes **Court séjour gériatrique, Centre hospitalier Alès-Cévennes, Alès

Concentration dans les tissus et fluides de l’organe en fonction du temps

Effets pharmacologiques et/ou toxiques

Concentration dans le sérum en fonction du temps

Dose

Concentration au site d’infection en fonction du temps

PHARMACOCINÉTIQUE

Effets antibiotiques

PHARMACODYNAMIE

Figure 1 - Paramètres pharmacologiques déterminant l’efficacité des antibiotiques (d’après R. Garraffo).

Tableau 1 - Caractéristiques des antibiotiques hydrophiles et lipophiles.

Hydrophiles

Lipophiles

• b-lactamines • Glycopeptides • Carbapenèmes • Aminoglycosides

• Oxazolidinones • Rifampicine • Quinolones • Azalides & Tetracylines

• Passent mal la membrane biologique • Faible volume de distribution • Inactifs sur les germes intracellulaires • Eliminés plutôt par voie rénale

• Diffusion passive à travers la membrane biologique • Grand volume de distribution • Actifs sur les germes intracellulaires • Métabolisme hépatique plus fréquent

antibiotiques ont notamment une diffusion et une absorption très différente (Tab. 1).

Repères en Gériatrie • Novembre-Décembre 2013 • vol. 15 • numéro 129

Le vieillissement naturel de l’organisme entraîne la modification de divers paramètres pharmacociné179

JASFGG 2013

de limiter les autres facteurs de risque d’insuffisance rénale bien connus des gériatres : déshydratation, rétention d’urine, traitements néphrotoxiques associés…

Dans l’enquête de prescription des aminosides après 75 ans, il a été montré que les facteurs de risque de survenue d’une aggravation de la fonction rénale > 25 % en analyse multivariée étaient la durée de traitement ≥ 3 jours (odds ratio : 5,25 [2,16-12,74]) et l’association à au moins un autre traitement néphrotoxique (odds ratio : 5,79 [1,57-21,38]). La prise de traitements néphrotoxiques est extrêmement fréquente chez les patients de plus de 75 ans avec 70 % de patients recevant au moins un traitement néphrotoxique, en majorité les diurétiques (60 %), les IEC (30 %), sartan (22 %), vancomycine (17 %)

et les produits de contraste iodé (16 %).

Remerciements : Tous les centres participants à l’enquête de l’intergroupe SPILF/SFGG. A Barrel, G Puigserver, C Jarry, M Debray, JF Desson,

CONCLUSION

P Suel, D Phardin, C Clément, V Baudoux,

Les aminosides sont utiles dans les infections sévères et/ou à bactéries résistantes pour leur bactéricidie rapide permettant de diminuer rapidement l’inoculum.

Leur index thérapeutique est étroit, avec une efficacité liée à la Cmax (> 8-10 x la CMI) et une toxicité liée à la Cmin. Ils ont le plus souvent un intérêt comme “booster” à l’initiation de l’antibiothérapie. Il est alors préférable d’utiliser une posologie optimale (ne pas sous-doser) quitte à ne pas répéter les injections. n

V Bérard, G Gavazzi, S Kripciak, B de Wa-

Mots-clés : Aminosides, Prescriptions, Infections graves

zières, M Paccalin, C Peng, JL Lequintrec, E Piet, L Legout, E Forrestier, AL Lecapitaine, A Dinh, JL Schmit, F Mechai, D Croisier-Bertin, JP Stahl, C Lechiche, A Sotto, D PatialDelon, D Rioux, G Lefalher, A Makinson, K Repesse, D Entrecanale, B Fougère, S Bayle, M Guillet, V Vitrat, Y Hansmann, J Marchal-Fenninger.

BIBLIOGRAPHIE 1. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Update on good use of injectable aminoglycosides, gentamicin, tobramycin, netilmycin, amikacin. Pharmacological properties, indications, dosage, and mode of administration, treatment monitoring. Med Mal Infect 2012 ; 42 : 301-8.

2. Rybak MJ, Abate BJ, Kang SL et al. Prospective evaluation of the effect of an aminoglycoside dosing regimen on rates of observed nephrotoxicity and ototoxicity. Antimicrob Agent Chemoth 1999 ; 43 : 1549-55.

2 Biomarqueurs Quels sont ceux utiles en urgence ?

Hélène Le Petitcorps*, Pr Jacques Boddaert*

MÉTHODOLOGIE ET CRITÈRES À CONNAÎTRE POUR COMPRENDRE L’INTÉRÊT D’UN BIOMARQUEUR D’après la communication du Dr Yonathan Freund (Paris)

La fonction d’un biomarqueur peut être abordée sous différents axes. Il peut avoir à la fois un rôle dans l’aide au diagnostic, au pronostic, à la stratification du risque,

*Centre de gériatrie, GH Pitié-Salpêtrière-Charles-Foix, Paris

au monitoring. Quelques critères permettent de caractériser l’intérêt d’un biomarqueur : • la sensibilité : si le patient est malade alors le test est positif (principe du dépistage de masse) ; • la spécificité : si le patient est sain alors le test est négatif (confir-

Repères en Gériatrie • Novembre-Décembre 2013 • vol. 15 • numéro 129

mation diagnostique pour VIH ou cancer par exemple) ; • la valeur prédictive négative (VPN) : si le test est négatif alors le patient est sain ; • la valeur prédictive positive (VPP) : si le test est positif alors le patient est malade.

185

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LE POLE DE GERIATRIE DU CENTRE HOSPITALIER DE LANNION-TRESTEL RECHERCHE 1 GERIATRE A TEMPS PLEIN POUR SON SERVICE DE MEDECINE GERIATRIQUE (capacité de gériatrie ou formation en cours souhaitée) Candidature et CV à envoyer à : Monsieur le Directeur Centre Hospitalier BP 70348 - 22303 LANNION Tél. : 02 96 05 71 19 Fax : 02 96 05 70 57 mail : sec-affairesmedicales@ch-lannion.fr Renseignements : Docteur COLIN (responsable de pôle) Tél. : 02 96 05 70 97