Geria130 complet

Repères en l a

R e v u e

d i d a c t i q u e

e n

m é d e c i n e

g é r i a t r i q u e

Zoom sur…

Occlusion percutanée de l’auricule gauche Dr Mathieu Granier

La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardiaque la plus fréquente : elle touche entre 5 et 15 % des personnes âgées de plus de 80 ans.

Les prothèses d’occlusion de l’auricule gauche représentent une alternative aux traitements anticoagulants chez les patients présentant un risque d’AVC.

pathologies cardio-vasculaires

DÉMENCES

Résumé des huit études abordées lors des JASFGG

Actualités présentées aux JASFGG

Maxime Courtial

Maxime Courtial

QUOI DE NEUF EN GÉRONTOLOGIE ?

FICHE THÉRAPEUTIQUE

Revue de littérature en ouverture des JASFGG

Traitements contre l’arthrite microcristalline et la crise de goutte

Cécile Pinault

Dr Hélène Richard et Pr Benoît de Wazières

Septembre Janvier 2014 2012 •• Volume Volume 1614 •• n°n° 130 120 •• 98 EE

Repères en la

R e v u e

didac t i q u e

e n

m é d e cin e

g é ria t ri q u e

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Cécile Pinault • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustrations : Erica Denzler, Rémi Andrieux • Chefs de publicité : Emmanuelle Annasse, Catherine Patary-Colsenet, Philippe Fuzellier • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne - 2 av Berthelot - ZAC de Mercières - BP 60524 60205 Compiègne cedex

sommaire Janvier 2014 • Vol. 16 • N° 130

www.geriatries.org

n ZOOM SUR…

Occlusion percutanée de l’auricule gauche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 1 Dr Mathieu Granier (Nîmes)

Rédacteur en chef : Pr Benoît de Wazières (Nîmes)

Une alternative aux anticoagulants pour les patients en fibrillation auriculaire ?

Comité de Lecture Pr Marc Bonnefoy (Lyon), Pr Philippe Chassagne (Rouen), Pr Thierry Constans (Tours), Dr Patrick Friocourt (Blois), Dr Gaëtan Gavazzi (Grenoble), Dr Yves Kagan (Paris) Comité de rédaction Dr Marie-Agnès Artaz (Paris), Dr Boris Bienvenu (Paris), Dr Jean-François Coudreuse (La Rochelle), Dr Olivier Crémieux (Paris), Dr Olivier Dalco (Marseille), Dr Matthieu Debray (Grenoble), Dr Nicolas Duret-Robert (Paris), Dr Nathalie Faucher (Paris), Dr Ariane Floriot (Poissy), Dr Adeline Gouronnec (Ivry S/Seine), Dr Sandrine Greffard (Paris), Dr Sylvie Haulon (Paris), Dr Elodie Heriche (Créteil), Frédérique Lacour (Paris), Dr Olivier Lambotte (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Gilles Lavernhe (Gap), JeanPierre Le Guen (Brest), Dr Armelle Marcilhacy (Lyon), Dr Yann Martin (Lyon), Dr Sophie Moulias (Paris), Dr Marc Paccalin (Poitiers), Dr Eric Pautas (Ivry S/Seine), Dr Clément Pinquier (Ivry S/Seine), Dr Hélène Pitti-Ferrandi (Versailles), Véronique Popovici (Bois-Colombe), Dr Florence Rollot (Paris), Dr Nathalie Salles (Pessac), Dr Catherine Schott-Geisert (Versailles), Dr Patricia Senet (Ivry S/Seine), Dr Caroline Thomas (Paris), Dr Christiane Verny (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Anne Wyss-Gondé (Charleville-Mézières)

n ÉCHos Des congrès

JASFGG : Pathologies cardio-vasculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Maxime Courtial (Nîmes)

p. 5

JASFGG : Démences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 9

JASFGG : Quoi de neuf en gérontologie ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cécile Pinault (Paris)

Maxime Courtial (Nîmes)

n thérapeutique Guide du bon usage pharmaceutique en gériatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . .

• Fiche « Arthrite microcristalline et crise de goutte . . . . . . . . . . . . . . . .

p. 14

p. 22 p. 23

Comité scientifique Pr Gilles Berrut (Nantes), Dr Jacques Boddaert (Paris), Pr Jean-Pierre Bouchon (Paris), Dr Nathalie Charasz (Paris), Pr Jean-Paul Emériau (Pessac), Bernard Hervy (Paris), Dr Pierre Lutzler (Embrun), Pr François Puisieux (Lille), Dr Agathe Raynaud-Simon (Ivry-sur-Seine), Pr Anne-Sophie Rigaud (Paris), Pr Olivier SaintJean (Paris), Dr Pierre Thomas (Limoges), Dr Christophe Trivalle (Villejuif), Pr Bruno Vellas (Toulouse) Repères en Gériatrie est une publication Expressions Santé S.A.S, 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : geriatrie@expressiongroupe.fr R.C.S. Paris B 394 829 543 ISSN n° 1767-803X N° de commission paritaire : 0217T78116 Prix au numéro : 9 e. Mensuel.

Les articles de “Repères en Gériatrie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 4 n agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 13 n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 21 n PetiteS annonceS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 21 n index 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 25

Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnements (2 pages et 4 pages) Crédit de couverture et du sommaire : © Boston Scientific Corp – tous droits réservés

index repères en gériatrie 2013

no123

no124

no125

Cardiologie • Les anticoagulants en pratique : bases d’une utilisation au quotidien..................................................................................................... n°123 • Utilisation

des anticoagulants chez la personne âgée : fiche pratique............................................................................................. n°124 • Prévenir le risque thromboembolique de la FA : une approche bénéfice-risque..........................................................................................................n°126 • Maladie veineuse thromboembolique : quelle prise en charge .chez le sujet âgé ?..................................................................................... n°129 Cas cliniques • Des marbrures… Qu’en pensez-vous ?............................................. n°125 • Le syndrome d’Ogilvie en gériatrie : une maladie fréquente .chez les polymédicamentés................................................................. n°126 Dermatologie • Le zona : diagnostic, évolution, modalités de prise en charge et vaccination............................................................................................. N°124 • Le prurit et la personne âgée : réflexion clinique et diagnostic avant d’évoquer une gale...................................................................... N°127 • Les spécificités de la peau âgée : les raisons du vieillissement cutané........................................................................................................... N°128 • La peau sèche du sujet âgé : quel traitement choisir ?................ N°128 • Les cancers cutanés en gériatrie : mieux les reconnaître pour mieux les soigner........................................................................... N°129 Endocrinologie • Insulinorésistance chez le sujet âgé : « quand papy fait de la résistance ! »..................................................................................... n°124 • Faut-il traiter l’hypercholestérolémie chez le sujet de plus de 80 ans...................................................................................................... n°125 • Le traitement médical d’une plaie du pied diabétique : les cinq clés................................................................................................. n°125 • Complications du diabète chez le sujet âgé : savoir les dépister et les prendre en charge....................................................... n°126 • Les réseaux diabète en France : où en sommes-nous ?............... n°127 INFECTIOLOGIE • JASFGG : infectiologie et sujet âgé..................................................... n°129 NEUROLOGIE • Prendre en soin les patients Alzheimer en EHPAD : des stratégies personnalisées et des qualités humaines........................................ n°123 • Les syndromes d’apnée du sommeil du sujet âgé : quelle attitude adopter ?...................................................................................................... n°124 • La place de la réalité virtuelle dans l’évaluation de la personne âgée : dépistage et diagnostic des démences................................ n°125 • Le Congrès du sommeil : les relations entre sommeil et rythmes circadiens..................................................................................................... n°127 • Plaintes cognitives : comment conduire l’entretien neurologique et l’examen de débrouillage ? Partie 1................. n°127

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n°129

• Plaintes cognitives : comment conduire l’entretien neurologique et l’examen de débrouillage ? Partie 2................. n°128 •P laintes cognitives : comment conduire l’entretien neurologique et l’examen de débrouillage ? Partie 3................. n°129 NOTES DE LECTURE • É pidémies à norovirus en EHPAD : hospitalisations et mortalité associée........................................................................................................ n°125 NUTRITION •P rise en charge nutritionnelle des patients à risque ou porteurs d’escarres : les dernières évolutions................................................... n°123 PROFESSION • L e raisonnement logique : induction, déduction en médecine............................................................................................... n°125 • L es erreurs de jugement ou biais cognitifs : quelles sont les erreurs communes en médecine ?...................... n°125 • Les structures nouvelles du 3e Plan Alzheimer : équipes, unités, pôles… Quels sont leurs rôles ?........................................................... n°126 • L’observation : source de la connaissance médicale.................... n°126 • JASFGG : biomarqueurs, quels sont ceux utiles en urgence ?... n°129 RHUMATOLOGIE • Fracture vertébrale chez le sujet âgé : diagnostic étiologique et prise en charge............................................................. n°124 • Comment prendre en charge l’ostéoporose après 80 ans ?

Entretien avec le Pr Patrice Fardellone.............................................. n°128 THÉRAPEUTIQUE • Les génériques : l’avis du pharmacologue....................................... n°124 • Le bon usage du médicament chez le sujet âgé fragile : des fiches élaborées par un groupe de travail collégial.................................. n°127 • Fiche thérapeutique « Douleur ».......................................................... n°127 • Fiche thérapeutique « Diabète ».......................................................... n°128 • Fiche thérapeutique « Insuffisance cardiaque en dehors de la phase aiguë »................................................................................... n°128 UROLOGIE • Infections urinaires de la personne âgée : de la physiopathologie au traitement.............................................................................................. n°123 • Petites fuites, petites protections : un réel problème ?................ n°126

RETROUVEZ ET COMMANDEZ TOUS LES NUMéROS de 2013 ET DES ANNéES PRécéDENTES SUR LE SITE : www.geriatries.org

ZOOM SUR…

Occlusion percutanée de l’auricule gauche Une alternative aux anticoagulants pour les patients en fibrillation auriculaire ? n La fibrillation auriculaire est fréquente chez la population âgée. Depuis une dizaine d’années, des prothèses d’occlusion de l’auricule gauche apparaissent sur le marché. Elles sont indiquées chez les patients présentant un risque d’AVC et ne pouvant pas supporter les traite-

Le risque embolique chez les patients en FA est calculé selon le score de CHA2DS2-VASc (Tab. 1), qui prend en compte les facteurs de risque embolique associés à la FA et permet d’obtenir un risque annuel statistique d’AVC. On

considère que pour un score ≥ 1, un traitement anticoagulant au long cours est indiqué.

L’utilisation des traitements anticoagulants, Anti-vitamines K (AVK) ou Nouveaux anticoagulants (NACO) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), entraîne un risque de saignement majeur de l’ordre de 2 à 3,5 % par an (5-7).

En France, plus de 17 % des patients âgés de plus de 85 ans prennent un traitement anticoagulant, d’après le rapport de l’ANSM en 2012.

Depuis le début des années 2000, différents types de prothèses visant à occlure l’auricule gauche par voie percutanée ont été développés (Fig. 1).

L’objectif de ces endoprothèses est de proposer une alternative aux anticoagulants dans la prévention de l’AVC cardio-embolique chez les patients souffrant de FA.

Indications L’étude PROTECT-AF a été publiée en 2009 (8). Il s’agit d’une

©Saint Jude Medical Inc

L

a Fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente, touchant 600 000 à 1 million de personnes en France (1). Sa prévalence augmente avec l’âge, pour atteindre 5 à 15 % au-delà de 80 ans (2). La principale complication de la FA est l’Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique embolique et on considère qu’environ 20 % des AVC ischémiques sont d’origine embolique (3). Dans plus de 90 % des cas, les thrombi intracardiaques responsables d’AVC sont retrouvés dans l’auricule gauche ; chez les patients en FA, le risque de thrombus intra-auriculaire est proche de 10 % hors traitement (4).

Dr Mathieu Granier*

©Boston Scientific Corp - tous droits réservés

ments anticoagulants au long cours.

Figure 1 - Prothèses AmplatzerTM Cardiac Plug Saint Jude Medical (à gauche) et *Cardiologue, CHRU de Nîmes

WatchmanTM Boston scientific (à droite).

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

1

ZOOM SUR…

comparaison prospective sur 707 patients randomisés en 2 : 1 de l’efficacité de l’endoprothèse Watchman™ (Boston Scientific), implantation suivie de 45 jours d’AVK puis d’un traitement antiagrégant versus un traitement anticoagulant au long cours par AVK. L’objectif était la non-infériorité sur un critère composite associant AVC, embolie artérielle ou décès cardio-vasculaire. Les patients devaient avoir au moins un facteur de risque embolique, la majorité des patients avaient un score de CHADS supérieur à 2.

Le traitement par endoprothèse Watchman™ s’est montré non inférieur au traitement par AVK sur le critère de jugement principal.

Cette étude a donné lieu au marquage CE de la prothèse Watchman™. La prothèse Amplatzer™ Cardiac Plug (Saint Jude Medical) a également obtenu le marquage CE en produisant des données de registre sur l’efficacité immédiate et la sécurité d’implantation.

D’autres études sont en cours pour tenter de venir confirmer ces résultats (notamment l’étude PREVAIL).

La Société européenne de Cardiologie a émis une recommandation de type IIb, niveau de preuve B, indiquant que la fermeture percutanée de l’auricule gauche « peut être envisagée chez les patients à haut risque d’AVC et qui présentent une contre-indication au traitement anticoagulant au long cours ».

Déroulement de la procédure en pratique La procédure est réalisée sur les plateaux techniques de cardiologie interventionnelle soit par les rythmologues entraînés à aborder l’oreillette gauche par voie 2

Tableau 1 - Approche basée sur les facteurs de risque, exprimée via un système de score à points dont l’acronyme est CHA2DS2-VASc (à noter : le score maximum est de 9, car l’âge n’apporte que 0, 1 ou 2 points).

Facteur de risque

Score

Insuffisance cardiaque congestive / Dysfonction ventriculaire gauche

1

Hypertension

1

Âge ≥ 75 ans

2

Diabète mellitus

1

Attaque cardiaque / Accident ischémique transitoire / Maladie thromboembolique

2

Maladie vasculaire

1

Âge entre 65 et 74 ans

1

Sexe (masculin 0, féminin 1)

1

Score maximum

9

Taux d’attaque ajusté selon le score CHA2DS2-VASc. Score CHA2DS2-VASc

Patients (n = 7 329)

Taux d’attaque ajusté (en %/an)

0

1

0

1

422

1,3

2

1 230

2,2

3

1 730

3,2

4

1 718

4,0

5

1 159

6,7

6

679

9,8

7

294

9,6

8

82

6,7

9

14

15,2

transseptale pour les ablations de FA, soit par les hémodynamiciens, ou en double équipe selon les centres.

Elle se fait sous anesthésie générale et sous contrôle permanent de l’Échographie transœsophagienne (ETO) qui permet l’aide à la ponction transseptale et la vérification de la stabilité de la prothèse une fois déployée. L’ETO permet également la mesure des dimensions de l’auricule pour le choix de la taille de la prothèse,

vérifie l’absence de thrombus dans l’auricule et permet de détecter précocement une complication comme une effusion péricardique par exemple.

On pratique une ponction veineuse fémorale afin d’aborder l’oreillette droite. Une ponction transseptale permet ensuite d’accéder à l’oreillette gauche.

Une gaine est introduite jusqu’à l’entrée de l’auricule gauche où la prothèse est déployée. Il s’agit de prothèses en Nitinol auto-

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

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OCClusion percutanée de l’auricule gauche

Figure 2 - Schéma du positionnement de la prothèse WatchmanTM dans l’auricule.

expansible, qui se déploient dès leur sortie de la gaine. Une fois déployées, elles peuvent néanmoins être repositionnées (Fig. 2).

Une fois les critères de stabilité et d’étanchéité assurés, une vis permet le largage définitif de l’endoprothèse dans l’auricule.

L’endothélialisation de la prothèse se fera dans les six mois.

Précautions préopératoires, risques opératoires et suivi postopératoire Un bilan préopératoire, comportant notamment une consultation d’anesthésie, une ETO et un scanner cardiaque, est réalisé avant l’intervention. Il permet de préciser la morphologie de l’auricule et son volume qui peuvent contre-indiquer l’implantation.

La présence d’un thrombus dans l’auricule représente également une contre-indication.

L’intervention dure un peu moins d’une heure et ne nécessite pas une anesthésie générale très profonde dans la mesure où, hormis le point de ponction veineux, elle est indolore. En dehors du risque anesthésique, les complications les plus fréquentes sont les héma-

Figure 3 - Images ETO 2D (en haut) et 3D (en bas) avant et après pose de la prothèse (CHU de Nîmes).

tomes au point de ponction, les épanchements péricardiques, les tamponnades, les thrombi sur des prothèses mal apposées et les migrations de prothèse dans les cavités cardiaques. Dans les derniers registres, le taux d’événements indésirables liés à l’intervention est de 3,7 % (9).

Le suivi postopératoire comporte une ETO à 45 jours et à 6 mois pour vérifier la bonne position de la prothèse, son étanchéité et son endothélialisation (Fig. 3).

Gestion des anticoagulants Il est actuellement recomman-

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

dé de poursuivre un traitement anticoagulant par AVK pendant les 45 premiers jours postopératoires, suivi d’un traitement associant Plavix® et Kardegic® jusqu’au sixième mois, puis d’un traitement par Kardegic® seul au long cours. Des études analysent actuellement le rapport bénéficerisque d’un traitement antiagrégant simple en postopératoire, voire d’un arrêt total à long terme.

Conclusion L’occlusion percutanée de l’auricule gauche est une intervention simple et non douloureuse, qui peut représenter une alternative 3

ZOOM SUR…

intéressante chez les patients, notamment âgés, qui présentent une contre-indication au traitement anticoagulant au long cours, malgré un risque embolique élevé. Les risques opératoires sont contrebalancés à long terme par la diminution du risque hémorragique lié aux anticoagulants.

Actuellement, plusieurs milliers

de prothèses ont été implantées dans le monde. En France, plus d’une centaine de patients, répartis dans 25 centres, ont déjà été implantés.

Des études cliniques sont en cours pour confirmer les résultats de l’étude PROTECT-AF et préciser les modalités de prise en

charge de ces patients.

En France, tous les patients implantés sont inclus dans n un registre européen.

Mots-clés : Fibrillation auriculaire, Arythmie cardiaque, Occlusion percutanée de l’auricule, Anticoagulants

Bibliographie 1. Charlemagne A, Blacher J, Cohen A et al. Epidemiology of atrial fibrillation in France: Extrapolation of international epidemiological data to France and analysis of French hospitalization data. Archives of Cardiovascular Diseases 2011 ; 104 : 115-24.

2. Association EHR, Surgery EA for C-T, Camm AJ et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010 ; 31 : 2369-429.

3. Marini C, De Santis F, Sacco S et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke 2005 ; 36 : 1115-9.

4. Corrado G, Beretta S, Sormani L et al. Prevalence of atrial thrombi in patients with atrial fibrillation/flutter and subtherapeutic anticoagulation prior to cardioversion. Eur J Echocardiogr 2004 ; 5 : 257-61.

5. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1139-51.

6. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011 ; 365 : 883-91.

7. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011 ; 365 : 981-92.

8. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009 ; 374 : 534-42.

9. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011 ; 123 : 417–24.

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Écho des congrès

Retour sur les JASFGG 2013 Les 33e Journées Annuelles de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (JASFGG) se sont tenues le 8, 9 et 10 octobre 2013 à La Défense à Paris, dont voici un compte rendu. Dans le numéro précédent, ont été résumées les sessions sur l’infectiologie et sur les biomarqueurs. À venir : la session "quoi de neuf en gériatrie ?".

3 Pathologies cardio-vasculaires

Maxime Courtial*

Prise en charge de la fibrillation auriculaire en EHPAD : le propos de deux études D’après les interventions du Dr Oarda Bahri (Rouen) et du Dr Sophie Cocchiello (Paris)

L

a FA est une affection fréquente, touchant en particulier les personnes âgées, puisqu’on estime que deux patients sur trois porteurs d’une FA sont âgés de plus de 75 ans. Il s’agit donc d’un véritable enjeu de santé publique. Étant donné le risque important de complications thromboemboliques et notamment d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques, un traitement anticoagulant est justifié, d’autant plus chez les personnes âgées. Par ailleurs, une étude récente a montré que la FA est un facteur de risque indépendant de mortalité globale.

Néanmoins, son utilisation est délicate dans la population gériatrique polypathologique et reste bien souvent dépendante de l’expérience et du vécu de chaque praticien.

la prescription des anticoagulants Une étude, menée sur 1 085 patients dans 104 EHPAD de l’interrégion Nord-Ouest, a tenté de mettre en évidence les critères décisionnels conduisant le praticien à une abstention thérapeutique ou à une non-anticoagulation. *Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes

Elle se base sur de premiers résultats parus en 2012, sur la même population, montrant que 50 % des patients en FA ne bénéficiaient pas d’un traitement par anticoagulants alors que l’indication était posée.

Les médecins prescripteurs étaient invités à classer par ordre décroissant les raisons de non-prescription. Les facteurs cités par les prescripteurs en faveur d’une nonanticoagulation sont les chutes (ou antécédents de chutes), l’existence d’un syndrome démentiel, le grand âge et l’existence d’une FA paroxystique. En revanche, ils ne citent pas le risque hémorragique (évalué notamment par le score HAS-BLED).

De même, une étude, menée sur 891 patients dans 82 EHPAD au niveau national, avait comme objectif de rechercher la prévalence du traitement anticoagulant en cas de FA chez des patients institutionnalisés en EHPAD, ainsi que les déterminants de sa prescription. Là aussi, les résultats montraient que seulement 50 % des patients en FA bénéficiaient d’un traitement par anticoagulants (contre 15 % sous antiagrégants plaquettaires), bien que tous avaient une indication de traitement (CHA2DS2-VASc ≥ 2).

Un poids élevé, un antécédent d’embolie périphérique et un score

Repères en Gériatrie •Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

de CHA2DS2-VASc élevé étaient des déterminants de la prescription d’anti­coagulants. Inversement, les anti­­coagulants sont moins prescrits si le patient est très âgé ou s’il existe un antécédent hémorragique. Il est intéressant de noter que le Previscan® est l’anticoagulant le plus utilisé (65 %), devant la Coumadine® (19 %) et le Sintrom® (7 %).

Conclusion Ces études mettent en évidence deux éléments : • Il existe une sous-prescription des traitements anticoagulants chez les patients âgés, institutionnalisés en EHPAD, bien que leurs bénéfices dans la prévention des évènements thrombo-emboliques, notamment les AVC, soient clairement établis (niveau de preuve A), et que leurs indications soient validées dans les recommandations de l’European Society of Cardiology dans la prise en charge de la FA. • Le grand âge, le risque de chute et les antécédents hémorragiques semblent être des déterminants de la non-prescription de ces traiten ments.

Mots-clés : Fibrillation auriculaire, Traitement anticoagulant

5

Écho des congrès

évaluation d’un programme d’éducation thérapeutique sur les AVK chez les personnes âgées, bilan après quatre ans d’existence D’après une intervention du Dr Nadine Thiriat (Paris)

L

es patients âgés traités par AVK sont plus à risque de présenter des effets indésirables, potentiellement graves, du fait d’un équilibre de leur traitement plus difficile à atteindre et à maintenir, compte tenu de la polymédicamentation et de leurs comorbidités. Les AVK représentent la première cause d’hospitalisation pour iatrogénie chez les personnes âgées.

Sur cette base a été mis en place, en 2008, un programme d’éducation thérapeutique à l’Hôpital CharlesFoix (Ivry-sur-Seine), destiné aux patients de plus de 75 ans sous AVK. Les patients inclus dans l’étude à la demande d’un médecin, après avoir rempli un questionnaire d’évaluation, bénéficiaient d’une séance d’éducation réalisée

par une Infirmière diplômée d’État (IDE), dans les suites d’une consultation gériatrique spécialisée. Une évaluation initiale réalisée par une IDE estimait la connaissance des patients quant à différents objectifs thérapeutiques : connaître le nom et l’indication de l’AVK, l’INR cible, avoir et utiliser un carnet de surveillance des INR. Une évaluation à distance était réalisée par une IDE un mois plus tard.

Au total, 143 patients ont ainsi été inclus dans ce programme, seulement 70 ont pu être interrogés à distance. Fin 2010, l’intervention initiale de l’IDE, par diaporama, a été remplacée par une intervention conjointe médecin-IDE par méta-plan, les questionnaires ont également été modifiés au fil du temps.

Les résultats montrent une amélioration certaine du savoir des patients sur différents objectifs thérapeutiques, particulièrement sur la connaissance de l’INR cible, des signes hémorragiques et des situations ou traitements pouvant déséquilibrer le traitement.

Bien que de nombreuses améliorations soient encore possibles, tant sur le plan du questionnaire que de l’adaptation à un plus large panel, les résultats sont encourageants. Le but est de généraliser ces programmes d’éducation thérapeutique, notamment sur les nouveaux anticoagulants oraux. n

Mots-clés : Antivitamine K, Iatrogénie, Éducation thérapeutique

Mesure du QTc chez des résidents en EHPAD/USLD traités par antipsychotiques D’après une intervention du Dr Denise Strubel (Nîmes)

L

es antipsychotiques sont fréquemment utilisés chez les personnes âgées, souvent au long cours. Ils sont cependant associés à une augmentation du risque d’AVC, et de la mortalité cardio-vasculaire, notamment par torsades de pointe.

L’objectif principal de cette étude était de déterminer la prévalence de l’allongement du QTc chez les résidents en EHPAD/USLD traités par antipsychotiques au long cours, ainsi qu’une éventuelle corrélation avec l’âge, le sexe, la pathologie pour laquelle le traitement avait été instauré et la mortalité à un an.

Le principal problème résidait dans l’absence de normes établies

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pour le QTc ; les normes françaises étaient < 440 ms, et les normes de Framingham < 460 ms pour les femmes et < 450 ms pour les hommes. L’étude montre un allongement du QTc chez 27,3 % des patients selon les normes françaises.

Cet allongement était corrélé de façon significative avec l’âge et la prise de traitement anxiolytique, mais indépendant du sexe, de la fonction rénale et du nombre de psychotropes associés. De plus, on ne retrouve pas d’augmentation de la mortalité à un an.

Cette étude ne permet pas de conclure formellement à l’allongement du QTc chez les patients traités par antipsychotiques au

long cours du fait de ses limites en termes de nombre de patients inclus, de l’absence de données selon la classe d’antipsychotiques, de leur posologie et de la durée du traitement, ainsi que la non-prise en compte de la classe d’antipsychotiques. Néanmoins, le nombre important de patients traités par antipsychotiques au long cours, ainsi que les effets indésirables graves rapportés dans la littérature, doivent nous pousser à réaliser de plus grandes études et à réduire, dans la mesure du possible, les prescriptions d’antipsychotiques. n

Mots-clés : Antipsychotiques, QTc

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

JASFGG 2013

Mesure de la pression artérielle chez des patients âgés présentant des troubles cognitifs : étude de la concordance entre la mesure par un aidant vs la mesure ambulatoire de la pression artérielle D’après une intervention du Dr Matthieu Plichart (Paris)

L’

Hypertension artérielle (HTA) est une pathologie très fréquente chez le sujet âgé. La réduction de la Pression artérielle (PA) diminue l’incidence des événements cardiovasculaires, l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux et le risque de démence jusqu’à l’âge de 80 ans. Toutefois, les traitements antihypertenseurs présentent des effets indésirables, parfois graves chez les patients âgés, notamment l’hypotension orthostatique et une insuffisance rénale. Il est donc important de ne pas méconnaître

une HTA chez un patient âgé, tout en prenant garde à ne pas introduire inutilement de traitement potentiellement iatrogène.

Ainsi, la mesure de la pression artérielle au domicile par automesure ou mesure ambulatoire sur 24 heures (MAPA) est recommandée pour le diagnostic d’HTA. Cependant, ces techniques peuvent être difficiles à mettre en œuvre chez des patients âgés présentant des troubles cognitifs.

L’étude présentée avait donc pour objectif d’évaluer la concordance entre la MAPA et la prise de la PA

à domicile par un aidant, chez des patients de plus de 75 ans, vivant à domicile et présentant dans le même temps une HTA et une démence.

Les résultats montrent une bonne concordance entre ces deux méthodes de mesure et permettent de conclure que la prise de la PA par un aidant serait une excellente alternative à la MAPA chez ce genre de patients. n

Mots-clés : Hypertension artérielle, Mesure de la pression artérielle

Prévalence et déterminants de l’hypotension orthostatique chez 4 335 patients âgés, hypertendus, suivis en médecine générale D’après l’intervention du Dr Jean-Sébastien Vidal (Paris)

L’

hypotension orthostatique est très fréquente chez les patients âgés.

Sa prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 30 % des patients de plus de 75 ans. Elle est d’autant plus fréquente que les patients sont institutionnalisés, polypathologiques et, surtout, hypertendus. Parmi les causes, le traitement antihypertenseur est souvent retrouvé et peut être un facteur limitant du

bon contrôle tensionnel dans cette population.

L’étude SÉRÉNITÉ avait pour objectif d’évaluer la prévalence et les facteurs associés à l’hypotension orthostatique chez des patients âgés de plus de 75 ans suivis en médecine générale.

Les résultats confirment l’importante prévalence de cette pathologie (9,2 %). Un traitement par α-bloquants ou β-bloquants, un

mauvais contrôle tensionnel et la prise simultanée d’au moins deux trai­tements antihypertenseurs étaient des facteurs de risque d’hypotension orthostatique.

De plus, les patients présentant une hypotension orthostatique, étaient plus à risque de chutes et d’insuffisance rénale (évaluée sur la clairance de la créatinine). n

Mots-clés : Hypotension orthostatique

Relation entre structure aortique et rigidité artérielle chez le sujet âgé, intérêt du TEP-scanner D’après une intervention du Dr Laure Joly (Nancy)

L

e vieillissement vasculaire s’accompagne de remodelage progressif des parois

artérielles des gros vaisseaux cardiaques. Les effets du vieillissement et de l’hypertension sont

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

associés à des niveaux plus élevés de rigidité artérielle et d’inflammation sans que leurs rôles res7

Écho des congrès

pectifs ne soient précisés. L’objectif de cette étude était de déterminer la relation entre le niveau d’inflammation de l’aorte thoracique et la rigidité artérielle chez des patients hypertendus et non hypertendus âgés. La vitesse d’onde du pouls est un puissant marqueur cardiovasculaire, corrélée à l’inflammation locale, et sert de marqueur de la rigidité aortique. Elle était mesurée par tonométrie d’aplanation. La rigidité artérielle systémique était me-

surée par Imagerie par résonance magnétique (IRM). Enfin, l’inflammation de l’aorte thoracique était mesurée par un TEP-scanner, complété par le dosage de biomarqueurs de l’inflammation (protéine C réactive, IL-6). Les résultats montrent que, chez les personnes âgées, la rigidité artérielle régionale est influencée par les calcifications ainsi que l’inflammation locale, mesurée par TEPscanner au niveau de l’aorte thora-

cique ascendante. De plus, au même âge, les patients hypertendus ont une rigidité artérielle majorée, plus de calcifications et une inflammation plus importante que les patients non hypertendus. Enfin, les biomarqueurs systémiques de l’inflammation n’ont pas de corrélation avec l’inflammation de l’aorte thoracique mesurée par TEP-scanner. n

Mots-clés : Rigidité artérielle, TEP-scanner

Le bénéfice de la pratique d’activité physique chez le senior : revue de la littérature et résultats d’une expérience innovante D’après une intervention du Pr Thomas Vogel (Strasbourg)

L

a sédentarité représente un problème de santé publique dans les pays développés, qui concerne tout particulièrement les seniors. Pour autant, les bénéfices pour la santé de la pratique d’une activité physique régulière ne sont plus à démontrer.

Une revue de la littérature, basée sur une recherche PUBMED, excluant les études transversales de type cas témoin, confirme les bénéfices d’une activité physique sur la mortalité, la prévention de l’intolérance aux hydrates de carbone, l’optimisation du bilan lipidique, la diminution des chiffres tensionnels, la réduction des AVC et des syndromes coronariens. Plus novateurs sont les

bénéfices sur la cognition, avec une possible réduction des cas incidents de maladie d’Alzheimer ainsi qu’en oncologie, tant en prévention primaire qu’en prévention secondaire.

La seconde partie de cette étude visait à évaluer les effets du Programme d’entraînement personnalisé sur cycle (PEP’C), mis en place à la consultation de l’aptitude physique pour la santé (CAPS), sur les paramètres cardio-vasculaires et d’endurance, la vitesse d’onde de pouls et les troubles de la relaxation du ventricule gauche. Les paramètres cardio-vasculaires étaient la consommation maximale d’oxygène et la puissance maximale théorique, l’endurance était évaluée sur

le premier seuil ventilatoire. Le PEP’C consistait en 18 séances de 30 minutes, deux fois par semaine, sur cycle, de puissance et d’intensité adaptées aux capacités de chaque patient. En tout, 150 patients ont été inclus : des “jeunes seniors” et des “seniors âgés”.

Les résultats montrent un effet significatif du PEP’C sur les capacités aérobiques de seniors, qui semble améliorer les effets du vieillissement physiologique sur la paroi artérielle et celle du ventrin cule gauche.

Mots-clés : Sédentarité, Activité physique, PEP’C

Facteurs prédictifs de la mortalité après implantation d’une valve aortique (TAVI) pour rétrécissement aortique calcifié (RAC) D’après une intervention du Dr Nawel Ben Aïcha (Rouen)

L

e RAC est une pathologie potentiellement grave. Le profil des personnes âgées polypathologiques et fragiles est une contre-indication à une inter-

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vention chirurgicale à cœur ouvert, habituellement proposée dans cette pathologie. La TAVI est une alternative acceptable chez des patients non éligibles à une chirur-

gie et a prouvé une amélioration du stade NYHA à six mois.

Néanmoins, le taux de mortalité dans les 30 jours suivant la TAVI est estimé à 10 % ; la complication

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

JASFGG 2013

la plus redoutable étant la survenue d’un AVC, pouvant être précoce ou différée.

Cette étude avait pour objectif de mesurer la mortalité après une TAVI pour RAC symptomatique et d’en préciser les facteurs prédictifs en réalisant une évaluation géria-

trique multidisciplinaire répétée à trois et six mois.

Les résultats mettent en évidence un taux de mortalité à six mois de 17,5 %. L’EuroSCORE reste un marqueur pertinent de mortalité à six mois. Néanmoins, le principal facteur prédictif de mortalité à

4 Démences

six mois est une insuffisance rénale chronique. Aucun syndrome gériatrique tel que la fragilité n’est apparu associé au pronostic vital. n

Mots-clés : Rétrécissement aortique calcifié, Valve aortique

Maxime Courtial*

évolution du fonctionnement cognitif d’adultes âgés en bonne santé D’après une intervention du Dr Jocelyne de Rotrou (Paris)

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n accroissement du fonctionnement cognitif, évalué par le quotient intellectuel (QI) des sujets jeunes a été observé dans les années 1980. En revanche, aucune étude n’a été menée chez les sujets âgés en bonne santé afin de connaître l’évolution de leur fonctionnement cognitif.

Une étude menée à l’hôpital Broca a eu pour objectif d’analyser les modifications cognitives, sur une période supérieure à 15 ans, de deux échantillons différents issus de la même population.

Ainsi, un premier échantillon de 204 participants a été recruté entre 1991 et 1997, puis un second échantillon de 177 participants

entre 2008 et 2009. Les deux échantillons ont été évalués par la même batterie de tests neuropsychologiques.

Les résultats montrent une amélioration significative des performances cognitives chez les sujets âgés dans le second échantillon.

Cependant, les participants de moins de 80 ans de l’échantillon de 1991 et ceux de plus de 80 ans de l’échantillon de 2008, nés en moyenne en 1923, ont eu des performances identiques pour la plupart.

Cette étude a montré un accroissement significatif avec le temps du fonctionnement cognitif de personnes âgées en bonne santé,

en lien avec l’effet Flynn. Ce dernier est l’accroissement lent du rendement moyen à des tests de QI observé depuis 100 ans dans les pays industrialisés grâce à la standardisation des tests de QI. Ces résultats pourraient avoir des implications sur la politique gérontologique à mener dans les prochaines années, ainsi que sur le diagnostic des pathologies gériatriques, en favorisant l’innovation et en permettant d’actualiser les normes des tests neuropsycholon giques entre autres.

Mots-clés : Fonctionnement cognitif, Quotient intellectuel, Effet Flynn

Démences dans le système de soins français : analyse des données de l’Assurance maladie entre 2007 et 2011 D’après une intervention du Dr Julien Le Guen (Paris)

L’

étude PAQUID a permis, entre autres, d’estimer la prévalence et l’incidence des démences, de tous types, chez les patients de plus de 65 ans dans la population française. En 2004, on dénombrait 856 000 cas, dont *Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes

225 000 nouveaux cas. Ces pathologies n’ont cessé d’augmenter en prévalence et ont conduit à l’élaboration d’un Plan Alzheimer à partir de 2008.

Une étude menée à Paris et à Rennes avait pour objectif la description épidémiologique des démences identifiables dans les

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

systèmes d’information de l’Assurance maladie entre 2007 et 2011, en se basant sur trois critères : la prise en charge à 100 % au titre de l’affection longue durée (ALD) n°15, le remboursement de médicaments spécifiques des démences et/ou le codage PMSI en rapport avec un syndrome démentiel.

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Écho des congrès

Les résultats ne montrent pas de modification de la prévalence des démences alors que l’incidence est en augmentation chez les sujets bénéficiant du régime général.

En revanche, le mode de déclaration de ces troubles a évolué entre 2007 et 2011. En 2007, on notait

une sous-déclaration au titre de l’ALD, alors qu’il existait une forte consommation des traitements spécifiques de ces pathologies. En 2011, le taux de déclaration en ALD était en augmentation, traduisant la plus grande sensibilité du corps médical à ces pathologies, alors

que la diminution de la consommation de traitements spécifiques montre l’évolution des prises en charge vers une approche moins pharmacologique. n

Mots-clés : Prévalence des démences, Assurance maladie

Tendances d’utilisation des antipsychotiques chez les sujets âgés atteints de démence : impact des alertes nationales de sécurité sanitaire D’après une intervention du Dr Adeline Gallini (Toulouse)

L’

Agence nationale de sécurité du médicament a émis, en 2004, une alerte à propos de l’utilisation de certains médicaments antipsychotiques atypiques chez les sujets âgés atteints de démence, à la suite de la mise en évidence d’un risque accru de décès. En 2008, cette alerte a été étendue à tous les antipsychotiques.

Une étude menée à Toulouse avait pour objectif d’évaluer l’impact de ces alertes sur l’utilisation des antipsychotiques chez les sujets de plus de 65 ans atteints de démence en France, entre janvier 2003 et

juillet 2011. Elle se basait sur la prévalence mensuelle d’utilisation d’antipsychotiques et de cinq classes témoins, chez les sujets de plus de 65 ans présentant une démence, évaluée par l’inscription en ALD 15, la prescription de médicaments spécifiques ou un diagnostic hospitalier.

Les résultats montraient une diminution de l’utilisation des antipsychotiques entre 2003 et 2011 de façon linéaire, sans qu’une influence de ces alertes soit mise en évidence.

Cette diminution s’est initialement faite en faveur des atypiques au détriment des conventionnels. Secon-

dairement, à partir de 2007, la prescription d’atypiques s’est stabilisée.

En revanche, les autres classes de médicaments évaluées (benzodiazépines, antidépresseurs, topiques, antidiabétiques et antiasthmatiques) ont vu leur utilisation en constante augmentation sur cette période.

Il reste encore à définir les raisons de l’absence d’impact de ces alertes n sur la pratique quotidienne.

Mots-clés : Agence nationale de sécurité du médicament, Antipsychotiques, Alerte

Association antagoniste anticholinestérasiques-anticholinergiques à propos de 1 370 prescriptions en EHPAD D’après une intervention de Dr Philippe Balard (Cagnes-sur-Mer)

L

a maladie d’Alzheimer se caractérise sur un plan physiopathologique par un déficit en acétylcholine. De cette constatation fondamentale, des traitements visant à éviter la destruction de l’acétylcholine et à augmenter sa concentration dans les synapses ont été proposés : les anticholinestérasiques. Par ailleurs, les anticholinergiques, qui constituent une famille de médicaments s’opposant aux effets de

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l’acétylcholine, sont souvent utilisés et sont des antagonistes des anticholinestérasiques. L’association de ces deux classes n’a pas de sens, mais est pourtant encore fréquemment rencontrée. L’objectif d’une étude menée dans les AlpesMaritimes était d’analyser les prescriptions médicamenteuses de 22 EHPAD (soit 1 367 patients) et de repérer les associations anticholinestérasiques-anticholinergiques pour les signaler au méde-

cin traitant afin qu’il modifie sa prescription. La liste des médicaments anticholinergiques se basait sur le rapport Laroche, répertoriant 82 médicaments possédant un effet anticholinergique. Les résultats montrent que 16 % des patients étaient sous anticholinestérasiques, 23 % sous anticholinergiques. Parmi les prescriptions d’anticholinestérasiques, 23,4 % avaient un anticholinergique associé. De plus, 2 % des prescriptions

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

JASFGG 2013

comprenaient l’association de deux anticholinergiques. Une intervention auprès du médecin traitant, par une lettre personnelle, a amené

à une modification du traitement dans presque tous les cas, permettant de réduire ces associations potentiellement dangereuses. n

Mots-clés : Maladie d’Alzheimer, Anticholinestérasiques, Anticholinergiques

Facteurs prédictifs d’arrêt et de changement des médicaments spécifiques de la démence D’après une intervention du Dr Virginie Gardette (Toulouse)

L

es médicaments spécifiques de la démence sont les seuls médicaments disponibles dans la maladie d’Alzheimer, bien qu’ils soient d’efficacité modeste. Il n’existe pas de recommandations concernant l’arrêt et le changement de ces médicaments.

L’étude ICTUS avait pour objectif d’analyser l’évolution naturelle de la maladie d’Alzheimer et l’utilisation des médicaments spécifiques de la démence à partir de l’analyse des prescriptions chez 1 375 patients recrutés entre 2003 et 2005 et présentant une démence au stade léger ou modéré, dans 29 centres de 12 pays européens.

Les résultats montrent que, parmi les 557 patients nouvellement traités par anticholinestérasiques,

73 arrêts étaient observés après 228 jours en moyenne. Les motifs d’arrêt et/ou de changement étaient, par ordre de fréquence, la présence d’effets indésirables, l’absence d’efficacité, le refus du patient ou de sa famille et un problème de compliance.

Une prise en charge multidisciplinaire et l’ancienneté du diagnostic sont des facteurs limitant la modification du traitement spécifique. À l’inverse, un MMS < 5/30, un score NPI > 4, une posologie inefficace, un score ADL < 0,5 et un temps IDE > 6 h/mois étaient des facteurs favorisant le changement de traitement. De même, une prise en charge en service de gériatrie, une prise en charge multidisciplinaire ou un IMC ≥ 30 sont des facteurs

protecteurs contre l’arrêt du traitement. Au contraire, la présence d’une perte de 3 points au MMS, d’une chute, et l’existence d’une hospitalisation liée à la maladie d’Alzheimer sont autant de facteurs favorisant l’arrêt de ce type de traitement.

Cette étude permet ainsi de dégager quatre grandes familles de facteurs prédictifs d’arrêt ou de modification d’un traitement spécifique : la présence d’effets indésirables, la sévérité des troubles, la progression des troubles malgré le traitement et les pratiques professionnelles, variables d’un praticien à un n autre.

Mots-clés : Maladie d’Alzheimer, Facteurs prédictifs d’arrêt de traitement

Évolution de la prise en charge médicamenteuse des patients déments résidant en EHPAD dans la métropole lilloise : impact de la campagne médiatique contre les médicaments spécifiques de la maladie d’Alzheimer D’après une intervention du Dr Anne-Émilie Petit (Roubaix)

L

a maladie d’Alzheimer est une pathologie fréquente dont l’évolution est constamment défavorable et pour laquelle aucun traitement curatif n’existe à ce jour. Les traitements spécifiques sont sujets à polémique.

Dans un contexte d’exposition médiatique, la Commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS) a rétrogradé leur service médical rendu en octobre 2011, le considérant comme faible.

Une étude a été menée dans la métropole lilloise, incluant 385 patients dans six EHPAD. Elle avait pour objectif d’évaluer l’évolution de la consommation des traitements spécifiques anti-Alzheimer.

Les résultats montrent une diminution globale de la prescription de ces traitements chez les patients déments résidant en EHPAD, sans toutefois que puisse être mis en évidence un impact de la campagne

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

médiatique. Ils s’inscrivent dans une tendance globale de diminution des prescriptions médicamenteuses dans la maladie d’Alzheimer, incluant également la baisse de la prescription d’autres psychotropes, en faveur d’une approche pluridisciplinaire centrée sur le patient. n

Mots-clés : Maladie d’Alzheimer, Traitement, EHPAD

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Écho des congrès

Programme AMI-Alzheimer : l’expérience valenciennoise D’après une intervention du Dr Antoine Cailliau (Valenciennes)

L’

évolution de la maladie d’Alzheimer ou des maladies apparentées est fréquemment marquée par l’apparition de troubles psychocomportementaux, à l’origine de la prescription de traitements psychotropes, parmi lesquels les neuroleptiques. La HAS a mis en place un programme dénommé Alerte Maîtrise Iatrogénie (AMI) - Alzheimer, destiné à optimiser l’usage de ces traitements dans la maladie d’Alzheimer. L’alerte est définie comme le nombre de patients Alzheimer traités par neuro-

leptiques sur le nombre de patients Alzheimer, et la maîtrise comme le nombre de patients Alzheimer recevant un traitement neuroleptique considéré comme justifié sur le nombre de patients Alzheimer traités par neuroleptiques. L’objectif de cette étude menée à Valenciennes était de mettre en place le programme AMI-Alzheimer et d’évaluer les résultats dans les secteurs d’EHPAD, USLD et UHR du centre hospitalier de Valenciennes.

Elle comportait deux phases : une phase initiale de recueil de données et une phase dite “de maîtrise” avec

une discussion pluridisciplinaire de la prescription et de son indication. Les résultats montrent une diminution importante du taux d’alerte ainsi que du taux de maîtrise, en faveur d’une efficacité du programme tant sur les praticiens hospitaliers que libéraux. Cependant, cette étude n’évaluait pas le report vers d’autres classes médicamenteuses telles que les benzodiazépines, en remplacement des n neuroleptiques.

Mots-clés : Maladie d’Alzheimer, Psychotropes

Les malades jeunes en UCC, caractéristiques et besoins D’après une intervention du Dr Florence Lebert (Bailleul)

L

es unités cognitivo-comportementales (UCC) sont des unités prioritairement gériatriques, destinées à prendre en charge les troubles du comportement chez des patients atteints de démence, quelle que soit leur origine.

Néanmoins, elles peuvent accueillir des patients de moins de 60 ans, présentant un profil différent. En effet, près de 5 000 patients atteints de maladie d’Alzheimer ont moins de 60 ans.

Les patients jeunes hospitalisés en UCC souffrent majoritairement d’une démence fronto-temporale (63 %), moins fréquemment d’une maladie d’Alzheimer (26 %)

et d’une démence à corps de Lewy (11 %). L’âge moyen de leur entrée en UCC était de 61,1 ans, la maladie s’étant déclarée vers 52,5 ans. Ils bénéficiaient pour la grande majorité d’une prise en charge en centre mémoire sans institutionnalisation.

Il est intéressant de noter que les troubles du comportement étaient au premier plan et constituaient le premier motif d’admission, avec un score NPI à 53,9. Leur autonomie et leur indépendance, évaluées par l’échelle ADL et IADL étaient conservées, et une maladie somatique pouvant contribuer aux troubles du comportement était identifiée dans 92 % des cas. La

durée moyenne de leur séjour était augmentée par rapport aux sujets plus âgés, et le recours à un neuroleptique était nécessaire dans un cas sur trois.

La potentielle sévérité des troubles du comportement, expliquant la fréquente neuroleptisation, rend indispensable l’accès aux UCC pour les malades jeunes. Des problèmes somatiques, notamment algiques, sont souvent impliqués dans la décompensation comportementale. n

Mots-clés : Unité cognitivo-comportementale, Malades jeunes, Maladie d’Alzheimer, Démence fronto-temporale, Démence à corps de Lewy

Une journée au PASA : Un choc culturel pour les résidents et les soignants ?

D’après une intervention du Dr Agnès d’Arripe (Lille)

C

ette intervention décrit la culture communicationnelle spécifique d’un Pôle d’activités et de soins adap-

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tés (PASA). Elle vise à prendre connaissance de cette partition communicationnelle et de ses spécificités, afin de comprendre

en quoi le PASA est différent des autres formes de prise en charge et comment il pourrait y avoir “un choc culturel” pour les personnes

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

JASFGG 2013

accueillies au sein de ce dispositif, d’autant plus chez des patients destinés à retrouver un autre dispositif le reste du temps.

Voici les différents éléments de la partition communicationnelle identifiée au sein de cet espace particulier : • les rôles et les places de chacun dans la relation restent flexibles, le passage d’une relation symétrique à une relation complémentaire est permis ; • toutes les sollicitations sont suivies de réponses rapides ; • les personnes sont occupées presque en permanence pour désamorcer les troubles du comportement ; • les relations individuelles occupent une place centrale ;

• un maximum de liberté et d’autonomie est accordé aux personnes ; • les usagers sont considérés comme des sujets et non pas des objets de soins ; • les comportements et les activités sont adaptés en permanence en fonction de la situation ; • les Assistants de soins en gérontologie (ASG) sont disponibles et à l’écoute en permanence ; • il est important de prendre le temps ; • les résidents doivent rester acteurs de leur vie et ne pas subir les choses ; • les ASG bénéficient d’une marge de manœuvre assez importante.

Tous ces éléments permettent une prise en charge globale de la personne démente, incluant le respect

de son état de personne, et visent à maintenir le maximum de son autonomie alors que, dans les services de soins, le manque de personnel, de temps et de formation est souvent à l’origine d’une “dépersonnalisation” du patient dément, le reléguant à l’état d’objet de soins.

Une réflexion est ainsi nécessaire sur l’inclusion des éléments de la partition communicationnelle du PASA dans les autres services de prise en charge, où des soins sont indispensables tout comme le respect du patient dément en tant que n personne.

Mots-clés : Pôle d’activité et de soins adaptés, Culture communicationnelle, Démence, Prise en charge

agenda 2/ Sujets fragiles : quelles activités cognitives et socio-culturelles ?

3/ Sujets âgés fragiles : quelle approche nutritionnelle ?

4/ Communications libres Mercredi 28 mai 2013

34e journées des hôpitaux de jour gériatriques

• Thème

27 et 28 mai 2014 – Nîmes

La fragilité des personnes âgées : évaluation et prise en charge en hôpital de jour gériatrique

• Programme Mardi 27 mai 2014 Session plénière 1 : - Le concept de fragilité : Pr. B. de Wazières, Chef du Pôle de Gérontologie, CHU de Nîmes - L’expérience de la plateforme d’évaluation de la fragilité de Toulouse à 2 ans : Dr. G. ABELLAN, CHU Toulouse Session plénière 2 : - La fragilité : point de vue de la DGOS : Mme C. BALLANDIER, DGOS - Le parcours de santé du sujet âgé fragile : Pr C. JEANDEL, CHU Montpellier Première session d’ateliers : 1/ Sujets fragiles•: Janvier quelle2014 activité Repères en Gériatrie • vol. physique 16 • numéro?130

Deuxième session d’ateliers Conférence : La fragilité des personnes âgées : point de vue du sociologue par M. H. POLESI, sociologue à l’Université de Strasbourg Session plénière 3 : - Recommandations HAS sur la fragilité du sujet âgé : Dr L. VOLPE-GILLOT, Paris - Prise en charge de la fragilité en ambulatoire : Dr M.L. SEUX, Paris - Place de l’HDJ SSR dans la prise en charge de la fragilité : Dr F. BONTE, Paris - Temps d’échange : quels critères de définition de la fragilité faut-il appliquer en hôpital de jour ?

• Lieu Novotel Atria - 5, boulevard de Prague, 30 000 Nîmes

• Renseignements et contacts : www.aphjpa.org Dr D. Strubel et Dr M. Lapierre - CHRU de Nîmes Secrétariat : Mme C. Martinez : sec.med.serre@chu-nimes.fr - Tél. : 06 66 68 40 58

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ÉCHO Des congrès

5 Quoi de neuf

en gérontologie ?

Cécile Pinault

Évaluation du plan alzheimer D’après une intervention du Pr Joël Ankri (Paris)

L

e Pr Christine Van Broeckhoven et le Pr Ankri ont été missionnés par l’État pour évaluer le 3e Plan Alzheimer (20082012). Ce dernier a présenté les principales conclusions de son évaluation, tout en rappelant que ce n’était pas simple car le Plan venait à peine de se terminer.

Ce plan était constitué de 3 axes, de 11 mesures phares et de 47 initiatives, dont le maître-mot était l’intégration. La somme de 1,6 milliard d’euros a été affectée à ce Plan.

Selon le rapport du Pr Joël Ankri, la gouvernance du Plan a été centralisée et très directive, avec une équipe restreinte, ce qui a créé une dynamique forte comparée aux autres plans de santé publique et a permis l’adhésion des acteurs. Cela a été à la fois stimulant et contraignant : des adaptations ont été nécessaires sur le terrain.

La santé Le sanitaire Le maillage du territoire pour les Consultations mémoire (CM) et les Centres mémoire de recherche et de ressources (CMRR) est satisfaisant. Mais des questions se posent sur la qualité des procédures et les liens à développer entre les CM et la recherche.

Une plus grande implication des généralistes était prévue avec le 14

système de visites longues, or cela n’a pas fonctionné. Il est nécessaire, dans ce domaine, de renforcer les liens entre les généralistes, les CM et les Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA). À l’hôpital, des progrès restent à faire dans la qualité d’accueil de ces patients et dans la formation des professionnels. Il manque des dispositifs adaptés pour bien prendre en charge les malades d’Alzheimer.

Le médico-social L’intervention des Équipes spécialisées Alzheimer à domicile (ESA) n’a pas très bien fonctionné en raison d’un cahier des charges trop restrictif et du fait que les médecins généralistes, qui devaient en être les prescripteurs, ne l’ont pas été. Ce système est néanmoins une bonne initiative, mais demande plus de souplesse dans sa mise en œuvre. Il en est de même pour les structures de répit. Le taux d’occupation est très faible, les objectifs quantitatifs n’ont pas été atteints. Cela est dû à de multiples raisons (les réticences, les coûts, l’isolement de certaines structures…). Un cahier des charges trop lourd est à déplorer. En revanche, des initiatives innovantes et intéressantes ont vu le jour, comme les structures d’accueil itinérantes. Il semble

important d’encourager ce type de structures.

En institution Les Unités cognito-comportementales (UCC), qui ont une double compétence (gériatrique et psychiatrique), ont un intérêt dans la prise en charge des troubles du comportement. Il serait souhaitable de favoriser l’accueil des malades jeunes dans ces unités.

Les Pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) et les Unités d’hébergement renforcé (UHR) ont des résultats en demi-teinte.

Les objectifs ne sont pas complètement atteints en raison d’un cahier des charges trop lourd.

Les MAIA Selon Joël Ankri, les MAIA représentent une véritable avancée, mais il y a encore du travail pour les intégrer auprès des acteurs de terrain. Il faut également les doter d’un outil d’évaluation validé et d’un cadre juridique sécurisant (ce travail est en cours et devrait aboutir en 2014). Une organisation au niveau des agences régionales de santé devrait mieux aider les MAIA dans la phase de lancement.

Les patients et les aidants Une mesure pour soutenir les aidants était de les former, mais les objectifs quantitatifs n’ont pas été atteints. L’évaluation du Plan a mis

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en valeur l’importance de consolider leurs droits (aménagement du temps de travail ou gain de points de retraite pour les aidants…) : c’est un chantier à rouvrir. Certaines mesures, n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité, sont à supprimer : c’est le cas du numéro unique d’information et d’orientation locale et de la carte nationale Alzheimer.

Les malades jeunes Le Centre national de référence pour les malades d’Alzheimer jeunes a entrepris un travail dynamique sur la prise en charge de ces patients, sur l’élargissement de la problématique des maladies neurodégéneratives chez les malades jeunes et l’intégration des professionnels de santé (médecins du travail, assistantes sociales) afin de mieux répondre à leurs besoins et de procéder à des diagnostics plus précoces. Il est important de favoriser à l’échelle territoriale le diagnostic et la prise en charge, en particulier par les établissements en lien avec le CMRR.

La recherche La place réservée à la recherche était très importante dans le 3e Plan Alzheimer : cela représentait 15 mesures sur 47. Un pre-

mier bilan positif peut être fait : la production scientifique française s’est accrue au cours de ces quatre années. C’est aussi le cas dans les autres pays. Par exemple, les publications chinoises, qui étaient jusque-là très faibles ont bondi de 165 %. Il y a eu des découvertes majeures en génétique, des avancées méthodologiques en imagerie cérébrale, la poursuite de cohortes (MEMENTO), une coopération européenne avec le JPND. En revanche, en termes de sciences humaines et sociales, c’est un quasiéchec. Des efforts ont été entrepris pour orienter les recherches sur les malades jeunes, sur l’épidémiologie, pour renforcer les équipes à fort potentiel et pour attirer les jeunes chercheurs. Il reste à créer, en France, une recherche sur les services de santé.

Le regard de la société et la dignité du malade En 2008, une étude de l’INPES sur la perception de la maladie par le public et les professionnels a montré la lourdeur de la maladie et le manque de connaissance, ainsi que des attentes fortes vis-à-vis des pouvoirs publics. Cette étude n’a pas été répliquée en 2012, mais le sera prochainement. Cela per-

mettra de savoir si le Plan a eu un impact auprès du grand public. Le projet EREMA (Espace national de réflexion éthique sur la maladie d’Alzheimer) est intéressant et mérite d’être poursuivi. Les questions juridiques et celles sur la fin de vie sont des lacunes du plan.

Conclusion Selon les évaluateurs, le 3e Plan a permis des avancées sur le “prendre soin”, sur le médicosocial et sur la recherche. Il devrait être poursuivi par un 4e Plan en l’élargissant aux maladies cérébrales chroniques affectant principalement la cognition. Ce nouveau Plan devrait également renforcer les mesures structurantes avec des moyens financiers, assouplir et intégrer dans le droit commun des mesures considérées comme nécessaires à la bonne prise en charge des personnes âgées malades (PASA, ESA, etc.). Il serait également intéressant de poursuivre les efforts de la recherche et de préserver un mode de pilotage transversal, mais plus souple. n

Mots-clés : Troisième Plan Alzheimer

Revue de la littérature : Les publications intéressantes de 2013 D’après une intervention du Dr Jean-Philippe Viriot-Durandal (Dijon)

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a longévité semble devenir un objectif de politique publique de santé à l’échelle européenne. Cela a marqué les publications récentes, dont en voici les exemples les plus pertinents parus en 2013.

normes du vieillissement

La revue de Recherches sociologiques et anthropologiques (RSA) 2013 tente de comprendre les dynamiques en jeu avec la création des qualificatifs du vieillisse-

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ment tels que “actif”, “productif”, “réussi”, “en santé”, “optimal” ou encore “positif” et comment ces constructions sont révélatrices de conceptions particulières du vieillissement et de l’existence. Pour Fernàndez-Ballesteros (1), ces 15

ÉCHO DES CONGRès

constructions sont équivalentes et tentent de donner une vision positive à une représentation délétère du vieillissement. D’autres auteurs tentent de traduire ce langage en termes de valeur dominante et de contrôle des formes de vieillissement. Ainsi, le vieillissement “productif” prend une forme utilitariste où la personne âgée ne peut réussir son vieillissement qu’en entrant dans des schémas d’utilités sociale et économique.

Un certain nombre de travaux portent sur le conditionnement de notre rapport au vieillissement.

Ce dernier est lié à la manière dont nous acceptons ou refusons de désigner ce vieillissement par des catégories ou des référentiels (3e âge, 4e âge, vieillissement dépendant ou fragile, etc.). D’où l’intérêt de l’article d’Yves Couturier (2), dans lequel il démontre comment les formes de représentation induisent des types de relations très particuliers dans les conseils et l’orientation que l’on donne aux personnes âgées.

Stephen Katz (3), au Canada, s’intéresse au Successful Aging et analyse la gestion des chutes des personnes âgées sous le prisme du Lifestyle. Il explique que face aux injonctions à se conformer au modèle du bien-vieillir défini par les experts (par rapport à l’alimentation, à l’exercice physique, au maintien et au développement de la participation sociale…), les personnes âgées ne disposent pas du niveau de ressources (économique, matérielle et physique) pour y faire face. Ces modèles produisent des mises en échec et des phénomènes de résistance des personnes âgées. Ainsi, les politiques publiques induisent des vieillesses en marge.

Enfin, le vieillissement réussi ne peut pas se limiter à une évalua16

tion de l’état fonctionnel de l’individu, ce qui est bien rappelé par Kate Medeiros (4) : « My health is excellent but I am dying ». D’autres facteurs interviennent dans la manière dont les personnes âgées évaluent leur qualité de vie et leur bon vieillissement. Ainsi, l’étude longitudinale de Fagerström et Aartsen, menée pendant 14 ans au Pays-Bas (5), démontre que l’évaluation du vieillissement réussi décrit par des critères médicofonctionnels comme l’absence de maladie ou de handicap (physique ou psychique), l’activité physique, même parfois les relations sexuelles, trouve ses limites face à l’autoévaluation de la qualité de vie. L’avancée en âge peut donc parfaitement s’accommoder de pertes et de limitations sans atténuer le sentiment de qualité de vie.

Le congrès de l’Association française de sociologie L’orateur a abordé les points forts pour les gériatres du 5e congrès de l’Association française de sociologie (qui a eu lieu en septembre 2013), comme le rapport de négociation dans les contrats des soins en Suisse (6) et la façon dont les personnes âgées de plus de 80 ans composent avec les contraintes face aux prestations que l’on leur offre. Autre objet de discussion, les dispositifs en matière d’expression et de plainte (7) dans le secteur de l’aide et des soins aux personnes âgées en Belgique. Sylvie Carbonnelle a étudié un service de médiation où les personnes âgées peuvent adresser une plainte. Il en ressort que les résidents habitués à se plaindre connaissent le système et sont plus expressifs que les personnes en retrait ou isolées socialement. Ainsi, il faut trouver un

moyen d’adapter ce système pour qu’il donne une égalité d’accès à la médiation.

Des études SHS ont été réalisées sur la maladie d’Alzheimer, notamment celle toujours en cours de Chamahian et Caradec (8), qui est une réflexion des patients sur leur maladie : ils doivent renégocier les rôles avec leur conjoint et leurs enfants afin de garder du pouvoir sur leur vie et sur leurs choix. Les dynamiques familiales bougent et impactent la santé. Celle-ci ne peut pas se définir seulement comme la relation entre un traitement et un patient. La dynamique familiale a des impacts importants sur la façon dont la maladie est appréhendée.

Recherche et formation Le gouvernement a la volonté de développer les KIC (Knowledge Innovation Communities) qui sont des projets de recherche (dans certains cas sur le vieillissement) impliquant des industriels pour préparer les défis de la Silver économie. Le ministère de la Recherche a lancé une mission d’étude sur le coût de la recherche avec trois objectifs principaux : participer et répondre aux appels d’offres européens, assurer un financement pérenne de la participation française à l’enquête SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe), organiser la participation française au JPI (Joint Programming Initiative : More years, better lives - the potential and challenges of demographic change) initié par l’Allemagne.

En matière de formation et d’éducation, il faut souligner la mise en route du programme Trans-Innov Longévité (TIL), projet ambitieux et essentiel : l’objectif est de créer un système interuniversitaire et

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transdisciplinaire d’excellence appliqué aux métiers de la longévité et de l’autonomie. Il vise donc à mutualiser les enseignements grâce à de l’enseignement à distance à partir de contributions d’excellence dans différentes disciplines. n

Mots-clés : Sciences humaines et sociales, Gérontologie

Bibliographie 1. Fernández-Ballesteros R. Active aging: The contribution of psychology, Ashland, OH, US : Hogrefe & Huber Publishers, 2008.

2. Couturier Yves, Dominique Gagnon, Louise Belzile. La gestion de cas comme intermédiaire du “bien-vieillir”. Entre autonomisation des usagers et protocolarisation des services aux personnes âgées en perte d’autonomie.

RSA 2013 ; 44-1.

3. Stephen Katz. Active and Successful Aging.

Lifestyle as a Gerontological Idea. RSA 2013 ; 44-1.

4. Kate de Meideros. Introductive Case Study. « My Health is Excellent but I’m Dying » », RSA 2013 ; 44-1.

5. Fagerström J, Aartsen M. Successful Ageing

and its Relationship to Contemporary Norms.

A Critical Look at the Call to “Age Well”, RSA ; 44-1.

6. Anchisi A, Debons F. How to « fit his life into two suitcases? ». Krankenpfl Soins Infirm 2013 ; 106(7) : 64-7.

7. Zaccai-Reyners N, Cantelli F, Carbonnelle S et al. Le service de médiation ‘’droits du patient dans le secteur soins aux personnes âgées’’ : évaluation des conditions d’un fonctionnement ciblé/axé sur le groupe cible. ULB 2012 : oai:dipot.ulb.ac.be:2013/145549 8. Chamahian A, Caradec V. L’expérience vécue de la maladie d’Alzheimer par les malades. Présentation et réflexions autour d’une recherche en cours.

Le Comité "Avancée en âge" D’après une intervention du Dr Jean-Pierre Aquino (Versailles)

L

e comité Avancée en âge a pour objet de développer et de structurer la prévention en gérontologie. Il est constitué de 80 personnes. Voici un survol de l’avancée de ses travaux dans ce domaine.

Nous vivons une double transition, à la fois démographique et épidémiologique, avec l’émergence des maladies chroniques et leurs conséquences. Il est donc nécessaire et urgent d’adapter le système de santé et le système médico-social dans l’accompagnement de ces personnes. Et dans cette adaptation, la prévention joue un rôle conséquent. L’évolution de la conception même de la prévention est un élément déterminant. Il ne s’agit pas de la prévention en santé exclusivement, mais de s’inspirer du modèle “écologique” des Canadiens avec la prise en compte de l’environnement au sens large.

Sur un plan organisationnel et de santé publique, trois temps importants sont attendus : la récente remise de la Stratégie nationale de Santé, la perspective en 2014 de la loi Autonomie et de la loi de Santé publique.

La loi autonomie La loi Autonomie est prévue théoriquement pour 2014 avec trois volets, les “trois A” : • Anticipation, c’est-à-dire la prévention de la perte d’autonomie, conduite sur des travaux réalisés par le comité Avancée en âge.

• Adaptation de la société au vieillissement.

• Accompagnement, c’est-à-dire toutes les mesures d’accompagnement financier face à la perte d’autonomie.

La frontière entre prévention et soins est particulièrement difficile à tracer.

Réflexions préalables Il existe des idées fausses : toutes les personnes âgées ne sont pas dépendantes (6 octogénaires sur 10 vivent à domicile et sont autonomes). Il faut noter que le passage successif par les trois situations classiquement décrites (en bonne santé/fragilité/dépendance) n’est pas systématique et que le vieillissement ne signifie pas dépendance, mais qu’il accentue les inégalités de santé. Lorsque des incapacités surviennent, il revient de rechercher les facteurs de causalité dans une démarche pré-

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ventive. Deux études sont intéressantes pour montrer la complexité de la démarche. La publication de M. Devaux (1) souligne que la santé des seniors dépend de leur origine sociale avec un effet direct des conditions de vie dans l’enfance sur la santé à l’âge adulte, et un effet indirect passant par l’influence du milieu d’origine sur le statut socioéconomique du descendant. De plus, il existe un lien avec la longévité des parents, par le patrimoine génétique commun et par la reproduction des comportements liés à la santé issus de l’éducation reçue.

La seconde publication est celle de Jagger (2) sur l’espérance de vie en bonne santé à 50 ans dans 25 pays de l’Union européenne. Les facteurs discriminants de cette durée de vie en santé plus longue sont : le PIB élevé et la part consacrée à la population âgée, l’accès à la formation initiale et continue plus important, le taux de chômage prolongé faible. L’approche préventive est donc complexe.

La prévention et le comité Avancée en âge La principale préconisation du co17

ÉCHO DES CONGRès

mité Avancée en âge est la nécessité de coordonner les acteurs de la prévention. Il est important d’insister aussi sur la dépendance évitable : à domicile, en logements-foyers, en EHPAD, à l’hôpital, et sur la prévention des hospitalisations. Il faut aussi promouvoir de nouveaux modes organisationnels.

La nécessité de coordonner les acteurs de la prévention et la rédaction d’un plan national de prévention Nous sommes dans une situation de richesse d’acteurs indiscutable entre la CNAM, la CNAV, le RSI, la MSA, l’AGIRC, l’ARRCO, les mutuelles, etc. Il existe une multitude d’opérateurs, qui sont en lien les uns avec les autres et font un même travail avec des méthodes et des approches différentes, réservé aux adhérents de ces organismes.

Une initiative intéressante est en train de pointer : il s’agit d’un socle interrégime entre la CNAV, le RSI, la MSA avec le concours de l’AGIRC-ARRCO et de l’INPES. Cette piste est à développer pour créer une stratégie commune.

Il est nécessaire de structurer l’articulation entre les ARS et les collectivités locales et territoriales (schémas gérontologiques, contrats locaux de santé, politique de la ville…). Actuellement, à la demande du ministère de la Santé, le Comité est en train de structurer un plan national de prévention en s’appuyant sur les propositions issues des travaux de la CNAV, de l’UNCCAS, de la CNSA, de l’INPES et d’une enquête nationale (terminée en octobre 2013) auprès de l’ensemble des ARS.

La dépendance évitable Dans les habitats intermédiaires, des actions de prévention originales sont possibles. Le Comité propose un forfait autonomie pour 18

ces structures dont le développement est attendu dans les années à venir. Trop souvent, l’EHPAD est considéré comme étant l’organisme destiné à gérer la perte d’autonomie. Ne pourrait-on pas se dire que c’est un lieu de prévention ? Lorsqu’un résident arrive en EHPAD, posons-nous la question de savoir quelle part d’autonomie peut être récupérée en s’appuyant sur les compétences restantes.

Valorisons la démarche préventive dans le référentiel PATHOS (dénutrition, troubles du comportement), dont celle concernant les grands risques habituels (santé bucco-dentaire, accidents médicamenteux, chutes, dénutrition, dépression). Valorisons également le développement des thérapeutiques non médicamenteuses.

convient donc de repérer et d’évaluer la fragilité, afin de mettre en place des interventions visant à retarder ou à réduire la perte d’autonomie. Trois types de travaux sont en cours, comprenant à la fois une réflexion scientifique et une réflexion pratique : • ceux du Gérontopôle de Toulouse ; • un groupe de travail dans le cadre du comité Avancée en âge sur un « dispositif gradué et coordonné au sein d’un parcours de prévention » ; • des recommandations publiées par la HAS : Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires et Évaluation de la personne âgée fragile en première ligne.

Risque de perte d’autonomie lors d’une hospitalisation

Les CARSAT sont « les caisses régionales appelées, à partir de l’exploitation des données locales, à mettre en place un observatoire des situations de fragilité permettant une meilleure connaissance des populations et une détection des situations individuelles ». Toutes les régions ne sont pas équipées d’une CARSAT, mais c’est un mouvement qui est engagé.

Elles fonctionnent grâce aux bases de données CNAM et CNAV, dans une approche populationnelle (en prenant en compte les données démographiques, les indicateurs sociaux, les conditions de vie…) et grâce aux analyses territoriales (disponibilité des offres de service et évolution de ces dispositifs).

De ces CARSAT, il est attendu : - de définir les territoires d’action prioritaires et cibler les publics prioritaires ; - d’évaluer la pertinence des offres de service et leur impact ; - de concevoir de nouvelles offres de services.

Entre 20 et 40 % des pertes d’autonomie ont lieu à la suite d’une hospitalisation, selon une publication récente (3), avec trois composantes : la fragilité, la pathologie, la structure hospitalière. Dans la structure hospitalière et les services non gériatriques, la prise en compte de la perte d’autonomie n’est pas une pratique régulière.

Aussi, conviendrait-il que, dans le manuel de certification, soit posée une question sur les populations présentant un risque de perte d’autonomie : quel est le programme impulsé par l’hôpital face à cette situation ?

un défi : la fragilité Les travaux de Linda Fried (Groupe Frailty Task Force, 2001) et de Kenneth Rockwood (indices de fragilité) mettent en évidence l’importance de la fragilité et de son inscription dans un processus potentiellement réversible. Il

Les observatoires des fragilités

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Rester chez soi Parmi les personnes âgées de plus de 60 ans, 90 % d’entre elles vivent à domicile et l’immense majorité souhaite y rester le plus longtemps possible. Cette demande implique de mettre au point une stratégie pour préserver l’autonomie avec l’adaptation de l’habitat, des transports, des quartiers et services de proximité, de l’accessibilité des lieux publics et des technologies.

On peut noter également une avancée très intéressante avec les “villes amies des aînés” (OMS) dont l’objet est l’adaptation des structures et des services des villes afin que les personnes âgées, aux capacités et aux besoins divers, puissent y accéder et y avoir leur place. C’est une démarche écologique et qualitative de prévention en amont.

Prévention de la perte d’autonomie à domicile La Fondation nationale de Gérontologie (FNG) a travaillé sur les handicaps, les incapacités, la santé et l’aide pour l’autonomie (RHISSA) (4). Les auxiliaires de vie ont une place centrale pour la prévention dans l’accompagnement et le suivi (les repas et la toilette). Mais il y a deux pistes à renforcer : la formation et l’encadrement.

Exemples d’actions à promouvoir De multiples initiatives montrent bien la richesse de nos dispositifs et leur complexité, car l’ensemble n’est pas coordonné.

• Il existe la Prévention retraite en Île-de-France (PRIF) qui met en place des ateliers mémoire, santé et bien-être, équilibre en mouvement, aménagement du domicile.

Dans d’autres régions, il y a des dispositifs de même nature.

• Le diagnostic habitat mobilité, promu par un groupe de caisse de

retraite complémentaire (REUNICA) apporte des propositions d’aménagement du domicile.

• Sortir Plus (AGIRC-ARRCO) est la mise à disposition d’un chéquier rendant possible l’accompagnement pour gérer un certain nombre d’affaires courantes.

• Les plates-formes de mobilité mises en place par les mairies ou les CCAS. Concernant la CNAM et la CNAV, elles proposent : • le dispositif PRADO (Programme de retour à domicile), conçu à l’origine pour le retour de la maternité, et qui s’est étendu à l’insuffisance cardiaque et à l’orthopédie. À quand un PRADO polypathologique ?

• le dispositif ARDH de retour à domicile met à disposition une aide-ménagère pour une période donnée. Il est actuellement complété à titre expérimental par la mise à disposition d’APA (moniteurs d’activité physique adaptée).

L’habitat intermédiaire C’est une perspective de demain.

Les EHPAD prennent en charge la dépendance tout en valorisant la prévention. L’habitat intermédiaire à un rôle important à jouer dans la diversification des réponses. Voici quelques chiffres : 2 300 établissements proposent 116 000 logements avec un âge moyen d’admission de 83 ans. Ce sont des personnes âgées, valides, autonomes et qui veulent fuir l’isolement grâce à la vie en collectivité. Un certain nombre de préconisations ont été formulées (état des lieux par département, rénovation et Forfait autonomie). La DGCS et la CNAV ont publié le document Références et recommandations pour les logements foyers en juillet 2013. C’est un lieu de prévention idéal pour une population en autonomie.

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Les technologies Elles sont contributives dans une démarche préventive du fait qu’elles répondent à des besoins divers : • la communication et le renforcement du lien social ; • la sécurité ; • la santé ; • la mobilité et l’accessibilité.

Mais les technologies de l’autonomie n’ont pas encore été pleinement adoptées par les consommateurs. La Silver économie a pour perspective de développer et de mobiliser l’industrie autour d’un certain nombre de techniques permettant le maintien et l’amélioration de l’autonomie.

Les bilans de santé généraux La prévention nécessite de faire des bilans de santé. Une publication (5) portant sur 16 essais randomisés comparant un groupe ayant fait des bilans de santé généraux à un groupe témoin (182 880 participants), tous âges confondus, montre qu’il n’y a pas d’effet sur le risque de décès général ou sur celui pour cause de maladies cardiovasculaires ou de cancer, ni sur le nombre d’hospitalisation, l’invalidité, l’inquiétude, le nombre de consultations de spécialistes ou de visites supplémentaires chez le médecin. Ainsi, les bilans de santé ne semblent pas efficaces sur ces points. Alors que faire ? Il est probablement souhaitable d’orienter les bilans de santé, de ne pas les rendre systématiques en ciblant les populations à risque : les personnes fragiles, les personnes classées GIR 5 et 6 (516 000 en France), les périodes de rupture (retraite, veuvage, hospitalisation…), les personnes n’ayant pas eu accès aux soins depuis deux ans, grâce aux CARSAT. Il ne faut pas se limiter à un bilan, mais distinguer trois temps : le 19

ÉCHO DES CONGRès

repérage en amont de ceux qui en ont besoin, l’intérêt d’une intervention adaptée et un suivi en aval.

C’est l’une des recommandations du HCSP (2009). Enfin, il est important d’améliorer la communication pour mieux inciter les personnes réticentes à s’impliquer et celles qui participent à adopter un comportement vertueux. Il reste encore beaucoup de travail dans ce domaine.

L’un des facteurs de risque majeurs que nous connaissons est la rupture du lien social. Le programme MONALISA a pour objet de restaurer le lien social détruit ou insuffisamment existant. Des publications soulignent l’effet positif sur la santé de la participation à la vie sociale. L’enquête Handicap Santé Ménages de 2008 rappelle que 3 millions de retraités sont en marge de la vie sociale. Monalisa est donc une mobilisation contre cet isolement avec la mise en commun de 30 réseaux associatifs et le déploiement d’équipes citoyennes. Cette démarche doit être articulée et coordonnée avec les CCAS, les caisses de retraite et les CODERPA, qui sont déjà impliquées dans cette dynamique. Il est également nécessaire d’intégrer MONALISA aux schémas de prévention des ARS et dans les schémas gérontologiques.

De nouveaux modes organisationnels Ces nouveaux modes ont été abordés et se doivent d’être développés dans le cadre du comité Avancée en âge. C’est le cas des parcours des personnes âgées en perte d’autonomie (PAERPA), qui est actuellement expérimental dans cinq régions françaises, et aussi des MAIA. Enfin, les Maisons de l’autonomie (MDA) ont pour dynamique de mettre à disposition les informations communes et des 20

outils d’évaluation.

Le comportement individuel est sûrement un point très important : l’implication dans la gestion de sa propre santé, la prise de conscience des facteurs de risque, la projection dans l’avenir…

Comment promouvoir un comportement vertueux ? Comment inciter la population à adopter des conseils de prévention ? L’une des contributions des sciences comportementales et sociales dans ce domaine développe la notion de “nudge”, qui signifie “poussée du coude” (favoriser les bons comportements par des mesures qui ne bousculent pas les personnes).

En synthèse Pour appuyer l’importance de la prévention de la perte d’autonomie, une publication de l’INPES recense, à la lecture de la littérature internationale, six types de stratégies principales reconnues comme efficaces : • l’activité physique ; • l’éducation des personnes ; • l’information et la communication auprès des personnes âgées, via les professionnels et les médias ; • le suivi téléphonique (surveillance, coaching relationnel ou système de rappel) ; • l’évaluation des besoins de la personne et des risques environnementaux (accessibilité du domicile et du quartier) ; • les visites à domicile (ponctuelles ou régulières), réalisées par des professionnels de santé ou des bénévoles.

Ainsi, les mesures en gérontologie doivent occuper une place conséquente avec la nécessaire intégration du vieillissement et des maladies chroniques dans les politiques publiques, tout comme la prévention dans une “approche

écologique” prenant en compte les déterminants socio-environnementaux. Et cette stratégie ne peut être qu’interministérielle : elle ne concerne pas seulement la santé, mais aussi l’habitat, l’urbanisme, les transports… Toute politique de prévention vise à responsabiliser chaque personne comme acteur de sa propre santé, dès le plus jeune âge.

Pour conclure, il est important de changer le regard et les mentalités, grâce à l’aide de la sociologie.

Il faut agir sur les organisations et sur les pratiques professionnelles : en renforçant la mobilisation et en coordonant les actions déjà en cours. Mais, si tout cela est porteur et semble satisfaisant, il est nécessaire d’aller de l’avant. Il ne faut pas oublier de promouvoir la formation des professionnels, de valoriser les métiers de la gérontologie et de doter le secteur des personnes âgées en personnels adaptés, ce qui n’est pas toujours le cas sur le terrain. n

Mots-clés : Gérontologie, Comité Avancée en Âge

Bibliographie 1. Devaux M, Jusot F, Trannoy A et al. La santé des seniors selon leur origine sociale et la longévité de leurs parents. Économie et Statistique, n°411, 2008/09, 25-46.

2. Jagger C, Gillies C, Moscone F et al. Inequalities in healthy life years in the 25 countries of the European Union in 2005: a cross-national meta-regression analysis. Lancet 2008 ; 372(9656) : 2124-2131.

3. Lafont C, Gérard S, Voisin T et al. Comment réduire la dépendance iatrogène chez les sujets âgés hospitalisés. Cah Année Gérontol 2011 ; 3 : S6-S26.

4. Imbert G, Ferrandez AM, Querre N. Personnes en limitation d’autonomie à domicile et prévention. Les auxiliaires de vie acteurs de première ligne ? Résultats d’une recherche qualitative. Gérontologie et société 2012 ; HS n° 1 : 163-171.

5. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2012 ; 10 : CD009009.

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

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e médicament Prolia® (denosumab) du laboratoire AMGEN est remboursé (à 65 %) depuis le 27 septembre 2013 dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique chez la femme à risque élevé de fractures en relais des bisphosphonates. Les patientes devront être préalablement traitées par bisphosphonates pendant au moins 3 mois consécutifs au cours de l’année précédant l’instauration de Prolia®. Le denosumab est un inhibiteur spécifique du RANK ligand. Son efficacité anti-fracturaire et sa tolérance ont été confirmées par l’étude FREEDOM, après 8 ans d’utilisation. n

U

rgo Medical a créé un nouveau pansement siliconé et adhésif, UrgoTul Border®. Il est adapté à chaque type de plaies : peu ou très exsudatives, aiguës ou chroniques quelle que soit la localisation (mains, pieds, escarres sacrées...). Ce pansement bénéficie de la technologie lipido-colloïde (TLC) qui forme un gel favorable à la cicatrisation en favorisant la prolifération des fibroblastes, les cellules qui participent à la reconstruction de la matrice extra-cellulaire dermique. Trois tailles existent : carré (8 x 8 cm, 13 x 13 cm), rectangulaire (15 x 20 cm) et anatomique (sacrum 20 x 20 cm). n

Fiches thérapeutiques

Le bon usage du médicament chez le sujet âgé fragile Les fiches thérapeutiques que nous vous présentons sont des fiches à découper, destinées à vous guider dans vos prescriptions.

Elles ont été élaborées par des médecins du pôle de Gérontologie du CHU de Nîmes, des pharmaciens de plusieurs hôpitaux et des médecins de la communauté hospitalière du Gard. Ce ne sont pas des recommandations officielles : elles s’appuient sur les données de la littérature et sur l’expérience personnelle du groupe de travail.

Elles concernent les personnes âgées fragiles, c’est-à-dire toute personne de plus de 75 ans, hospitalisée. Cette population est souvent polypathologique, polymédiquée (en moyenne, ces patients prennent entre 7 et 10 principes actifs par jour) et présente des troubles cognitifs.

C’est pourquoi la prudence est requise en matière de prescription.

Dr Hélène Richard* et Pr Benoît de Wazières**

Déjà parues : • Fiche thérapeutique « Douleur » (Repères en Gériatrie n°127) • Fiche thérapeutique « Diabète » (Repères en Gériatrie n°128) • Fiche thérapeutique « Insuffisance cardiaque en dehors de la phase aiguë » (Repères en Gériatrie n°128)

*Pharmacienne Assistant Spécialiste, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes **Médecine gériatrique, Hôpital Carémeau, CHRU de Nîmes

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Fiches thérapeutiques

Guide du bon usage pharmaceutique en Gériatrie

Arthrite microcristalline et crise de goutte Elles sont très fréquentes chez les patients âgés, souvent déclenchées par un traumatisme, une chute, une modification des thérapeutiques diurétiques, etc.

Le tableau clinique est souvent bruyant, particulièrement pour la chondrocalcinose : l’articulation est rouge, chaude, très inflammatoire, avec épanchement articulaire, la T°C peut être > 39°C, le syndrome inflammatoire important avec une CRP > 200 et PNN > 10 000/mm3.

Le tableau peut donc évoquer une arthrite septique et un traitement antibiotique prescrit à tort.

Toutes les articulations peuvent être atteintes mais le genou et le poignet sont des localisations préférentielles. La crise de goutte est plus stéréotypée, atteignant le plus souvent le gros orteil.

Tout épanchement du genou doit être ponctionné et analysé à la recherche de microcristaux et de germes.

Molécules de référence Traitement de la crise de goutte : colchicine (Colchicine®) • Moins efficace dans la chondrocalcinose que dans la crise de goutte (néanmoins à proposer en première intention) • colchicine + tiémonium + poudre d’opium (Colchimax®) : - a l’avantage de prévenir les troubles digestifs ; - en revanche, masque davantage une intoxication à la colchicine dont les premiers signes sont digestifs.

Traitement prophylactique en cas de crises de goutte récidivantes et d’hyperuricémie confirmée : allopurinol (Zyloric®)

Molécules alternatives Si échec à la colchicine : prednisone (Solupred®)

Modalités d’emploi • Colchicine : - Posologie : 1 mg/j pendant 5 jours - Entre 30 < Cl < 60 ml/min : diminuer la posologie de 50 % (0,5 mg/j)

Repères en Gériatrie • Janvier 2014 • vol. 16 • numéro 130

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Fiches thérapeutiques

Modalités d’emploi (suite) • Allopurinol : - Posologie initiale : 100 mg/j - Chevauchement pendant 3 semaines avec de la colchicine à 1 mg/j - Posologie à adapter à l’insuffisance rénale : › Entre 40 < Cl < 80 ml/min : max 200 mg/j › Entre 20 < Cl < 40 ml/min : max 100 mg/j › Cl < 20 m/min : 100 mg 1 jour/2 - Posologie la plus faible possible avec si besoin, augmentation progressive tous les 1 à 2 mois pour obtenir un taux d’acide urique < 350 μmol/l.

• Prednisone : 20 mg/j pendant 3 jours et arrêt progressif sur 1 semaine.

Effets indésirables

• Colchicine : - Troubles digestifs fréquents: diarrhée, nausées, vomissements  Premiers signes d’un surdosage - Troubles neuromyopathiques (peu fréquents) réversibles à l’arrêt du traitement (jusqu’à la rhabdomyolyse) - Troubles hématologiques (peu fréquents) : leucopénie, anémie, thrombopénie - Intoxication : rare mais gravissime (30 % mortalité) : signes précités majorés, toxicité rénale aiguë, aboutissant à un déséquilibre hydroélectrolytique Avant d’initier un traitement par colchicine, il est recommandé d’évaluer la fonction rénale et d’apprécier la présence d’un médicament concomitant susceptible de détériorer la fonction rénale/hépatique, mais aussi d’induire une toxicité médullaire/ musculaire.

• Allopurinol : - Troubles digestifs: épigastralgies, nausées  peuvent être résolus en prenant le médicament après le repas - Toxicité hépatique (peu fréquente) : augmentation transaminases, hépatite - Risque cutané +++ › Première cause de toxidermie bulleuse grave en Europe › Premier pourvoyeur de syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS), mais aussi syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson, pouvant être fatal, et survenant le plus souvent dans les 2 premiers mois de traitement.

À éviter !

• Ne pas utiliser la colchicine au long cours.

• Le protocole classique de colchicine à 3 cp J1, puis 2 cp J2 puis 1 cp/j à partir de J3 ne doit pas être prescrit : risque important de diarrhées, voire d’aplasie.

• Colchicine : contre-indication formelle en cas d’insuffisance rénale sévère.

• Colchicine : contre-indication formelle avec les macrolides et la pristinamycine (Pyostacine®) car augmentation des effets indésirables de la colchicine.

• L’hyperuricémie asymptomatique n’est pas une indication au traitement par allopurinol.

• AINS : même si très efficaces dans la goutte, ne pas utiliser chez les patients âgés fragiles.

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