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On en parle…

Accidents vasculaires cérébraux et travail posté Des preuves encore insuffisantes Jean-Bernard Henrotin1, Yannick Béjot2 et Maurice Giroud2

Introduction

L

e travail posté, incluant le travail de nuit, est une constante dans les sociétés industrielles modernes. En France, en 2011, la fréquence du travail en plages horaires effectuées entre minuit et 5h du matin parmi les ouvriers est de 20 %, et de 14 % parmi les cadres et professions supérieures (source INSEE 2011).

1 Département Epidémiologie en entreprise, INRS, VandœuvreLès-Nancy 2 Registre dijonnais des accidents vasculaires cérébraux, Département de neurologie, Centre Hospitalier Universitaire de Dijon

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Nous présentons dans cet article les données épidémiologiques sur accidents vasculaires cérébraux (AVC) et travail posté (TP). Une étude de bonne qualité rapporte une association significativement positive, mais faible, entre TP et AVC. Globalement, les résultats se présentent contradictoires et le plus souvent non significatifs. Ainsi, les preuves épidémiologiques sont insuffisantes pour évoquer un lien de causalité entre TP et AVC. D’autres études spécifiques sont nécessaires. Toutefois, l’attention est attirée sur l’intérêt de mener une surveillance médicale des travailleurs postés sur le plan cardiovasculaire, comme le préconise actuellement la Société Française de Médecine du Travail.

Si la relation entre AVC et travail posté n’est pas formellement démontrée, une surveillance est cependant nécessaire.

Les travailleurs postés présentent plus de problèmes de santé que les salariés de jour [1]. Approximativement, 10-20 % des salariés postés présentent une intolérance à ce rythme de travail dans les deux premières années et le quittent. Pour les travailleurs postés, il est rapporté plus de troubles du sommeil, de problèmes gastro-intestinaux, de cancers, d’issues de grossesse

défavorables, de diabète et troubles métaboliques, et notamment de maladies cardiovasculaires [2].

Les maladies cardiaques ischémiques et accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont des maladies multifactorielles qui ont en commun des facteurs de risque cardiovasculaire. S’il existe de nombreuses études ayant examiné l’association entre TP et maladies Neurologies • Septembre 2013 • vol. 16 • numéro 160

Accidents vasculaires cérébraux et travail posté

Tableau 1 - Etudes épidémiologiques examinant le lien entre le travail posté et la survenue d’AVC. Source

Exposition

Maladies

Design

Forces

Faiblesses

Index MINORS

Taylor [20], 1972 USA

TP rotation Travail de nuit

Lésion vasculaire du système nerveux central (fatal)

• Cohorte historique • n = 8 767 • Multi-secteur • Suivi 19561968

• Taux de participation • Mesure indépendante de l’exposition et maladie • Salariés de secteurs professionnels différents

• Mesure de l’exposition imprécise • Pas de facteur de confusion pris en compte • Diagnostics des maladies sur certificat de décès • Comparaison externe nationale • Faible durée de suivi (15 ans)

13

Karlsson [10], 2005 Suède

Rotation lente, AVC ischémique 3 postes (fatal) schémas avec travail de nuit

• Cohorte historique • n = 5 442 • Industrie du papier • Suivi 19522001

• Exposition • Manque de contrôle détaillée, des facteurs de indépendante confusion des salariés • Faible nombre de cas • Population d’AVC (n=35) socio-écono• Diagnostics des mique homomaladies sur certificat gène (ouvriers) de décès • Longue durée de suivi (52 ans)

15

Fujino [5], 2006 Japon

Travail de nuit fixe TP Rotation

• Cohorte prospective • n = 17 649 • Population générale active • Suivi 19882003

• Design longitudinal • Contrôle des facteurs de confusion

15

Ellingsen [6], 2007 Qatar

TP en rotation AVC et hypertension

• Cohorte rétrospective, • n = 2 562 • E ntreprise d’engrais • S uivi 19722003

• L ongue durée du • Manque de contrôle suivi (31 ans) des facteurs de confusion • Mesure de la maladie (pas de critères, pas de codage, non exhaustif, cas prévalents…)

• Mélange hypertension et AVC • Biais déclaratif possible (exposition liée à maladie)

8

Brown [4], 2009 USA

TP en rotation AVC ischémique (fatal et non fatal)

• Cohorte prospective • n = 1 660 • Hôpitaux • Suivi 19882004

• Design longitudinal • Effectif large • Facteurs de confusion principaux recueillis • Population socio-économique homogène (infirmière)

• Durée du suivi (16 ans) courte pour AVC • Exposition : une seule mesure ; autodéclarée • Pas de prise en compte des données manquantes • Mesure de la maladie

17

Hermansson [21], 2007 USA

TP (sans précision)

• Etude cas• Design (cas-tétémoins moins nichée • n = 138 cas/ dans n = 469 témoins une cohorte) • Population • Facteurs de générale confusion • Suivi 1985importants 2000

• Durée du suivi (15 ans) courte pour AVC • Pas de suivi au-delà de 74 ans • Exposition : une seule mesure ; autodéclarée • Mesure de la maladie

14

Maladie cérébrovasculaire (fatal)

AVC ischémique (fatal et non fatal)

Neurologies • Septembre 2013 • vol. 16 • numéro 160

• Peu de cas (n=132) • E xposition (autorapportée, une mesure) •D iagnostics des maladies sur certificat de décès • F aible durée de suivi (15 ans) •P as seulement AVC ischémique

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cardiaques ischémiques, à l’inverse, l’association entre TP et AVC a été moins explorée. C’est pourquoi il est proposé dans cet article de faire le point sur les études publiées dans la littérature ayant examiné le lien entre l’exposition au TP et la survenue d’AVC, et d’en examiner le niveau de preuve.

Source

ICR (IC 95 %)

Taylor PJ, 1972 [20] H,a,v, ✝

0,82 (0,63 -1,06)

Karlssonl B, 2005 [10] H,b,i, ✝

1,56 (0,98 - 2,51)

Fujino Y, 2006 [5]

H,c,v, ✝

0,88 (0,41 - 1,91)

Fujino Y, 2006 [5] H,b,v, ✝

1,12 (0,66 - 1,91)

Hermansson J , 2007 [21] F,a,i, ✧

1,0 (0,6 - 2,0)

Hermansson J , 2007 [21] H,a,i, ✧

1,2 (0,6 - 2,3)

Ellingson T , 2007 [6] F,b,v, ✧

1,6 (1,3 - 1,97)

Brown DL, 2009 [6] F,b,i, ✧

1,04 (1,01 - 1,07)✩

SMR SMR HR HR

OR OR HR HR

0,3

1

Indice comparatif de risque

4

H : Hommes ; F : Femmes a : TP en multiple schémas ; b : TP en rotation; c: TP nuit-fixe; v : accidents vasculaires cérébraux sans précision i : accidents vasculaires cérébraux ischémiques ; ✝ : cas fatal; ✧ cas non fatal ✩ Qualité d’étude satsfaisante : Index MINORS ≥16 (voir tableau 1)

Que dit la littérature ?

Les études de cohorte ou cas-témoins, publiées en français ou en anglais, de janvier 1970 à décembre 2012, et examinant la relation entre TP et AVC (cas fatals et/ou non fatals) ont été recherchées dans la base de données MEDLINE. Il n’existe pas de définition internationalement reconnue du TP. Il a été retenu comme TP, dans cette revue, tout travail réalisé sur des plages horaires de soirs réguliers (entre 15h et minuit) ou de nuits régulières (début après 23h, fin avant 11h) ou en rotation (jour, soir, nuit).

Des recherches complémentaires ont été réalisées dans les bibliographies de publications sélectionnées et les revues repérées sur le sujet.

La qualité méthodologique des études a été évaluée à partir de l’index MINORS (Methodological Index for Non-Randomized Studies) [3]. Un seuil de 16 ou plus était utilisé pour repérer les études de qualité intéressante. La recherche bibliographique a mis en évidence 6 études observationnelles ayant examiné l’association entre TP et AVC (Tab. 1).

Globalement, la qualité des études reste faible, puisque seule une étude affiche un score de l’index MINORS supérieur à 16 (Tab. 1). Les forces d’association, entre 0,82 et 1,6, se présentent contrastées sans qu’il se dégage une véritable tendance globale (Fig. 1). Aucune étude de mortalité ne rapporte d’association significative.

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SMR : standardized mortality ratio ; HR : hazard ratio ; RR : relative risk ; OR : odds ratio ; SHR : standardized hospitalization ratio.

Figure 1 - événements cérébrovasculaires (cas fatal ou cas non fatal et fatal).

Parmi les études de morbidité, deux études rapportent une association significativement positive.

Au final, au regard des critères d’analyse utilisés dans cette revue, une seule étude [4] retient l’attention (Tab. 1). Dans cette étude de cohorte concernant 80 108 infirmières et examinant la survenue d’AVC ischémiques après TP, il est observé une augmentation de 4 % du risque de survenue d’AVC pour chaque période de 5 ans (test de tendance significative ; p = 0,01).

Que peut-on en retenir ?

Globalement, cette revue montre que les résultats issus d’études observationnelles de recherche étiologique examinant le lien entre AVC et TP ne sont pas actuellement consistants : en 2013, les preuves épidémiologiques sont insuffisantes pour évoquer un lien de causalité. Cependant, à noter de manière très intéressante, qu’une étude de bonne qualité rapporte une association entre AVC ischémique et TP en rotation de nuit et cela, dans une relation dose-réponse [4].

Une analogie avec les risques cardiovasculaires

Ce résultat, insuffisant en soi car isolé, est en concordance avec des

résultats issus d’études examinant le lien entre maladies cardiaques ischémiques et TP. Certains auteurs ont conclu qu’une relation causale entre maladies cardiaques ischémiques et TP pourrait exister, tandis que d’autres auteurs restent encore prudents. Dans une récente métaanalyse, Vyas et al. [2], rapportent que le risque de survenue d’un évènement cardiaque ischémique était augmenté de 1,24 (CI95 % : 1,10-1,39). Par conséquent, compte tenu des facteurs de risque cardiovasculaire communs, la survenue d’AVC ischémique suite à une exposition au TP ne peut être exclue. Une augmentation de la fréquence de facteurs de risque cardiovasculaire chez les salariés en TP comparativement aux salariés en horaire de jour est rapportée. Cela est fréquemment observé pour le tabagisme [4-6].

Les conséquences métaboliques du travail posté

Concernant les habitudes alimentaires, des changements dans la fréquence, la qualité et le moment des repas parmi les salariés en TP sont signalés ailleurs [7]. Des déséquilibres alimentaires pourraient ainsi avoir un impact négatif sur le métabolisme. Des auteurs évoquent qu’une exposition au TP est associée à une augmentation de l’indice de masse corporelle supérieure à l’augNeurologies • Septembre 2013 • vol. 16 • numéro 160

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mentation attendue pour l’âge [8, 9].

L’association entre TP et diabète a été examinée dans quelques études longitudinales, avec des résultats allant dans le sens d’une augmentation du risque de survenue de diabète lors du TP [10, 11]. Concernant la tension artérielle, plusieurs études de cohorte récentes, notamment japonaises, signalent une association avec le TP [9, 12]. L’impact du TP sur les paramètres lipidiques est également suggéré [13]. Des données d’étude prospective relèvent un risque significatif de survenue de syndrome métabolique plus important chez les salariés en TP [14, 15].

De possibles biais

Dans notre revue, les résultats contradictoires peuvent être expliqués par la chance ou une variation dans l’expression de différents biais.

D’une part, la population au travail est attendue en meilleure santé que la population générale du fait de l’existence de biais de sélection à l’entrée ou durant la carrière professionnelle (« effet travailleur sain »).

Ce phénomène particulièrement attendu pour le TP peut atténuer plus ou moins les relations entre TP et AVC selon les précautions méthodologiques prises dans les études.

Travail posté

Décalage des rythmes circadiens

Troubles des rythmes sociaux

Troubles du sommeil

Augmentation de la vulnérabilité

Désynchronisation interne

Isolement social Changements comportementaux (ex. : alimentaire, tabagisme)

Stress

Maladie

Figure 2 - Mécanismes de maladies chez les travailleurs postés. D’après Knutsson 2003 [3].

D’autre part, il a été suggéré que certaines augmentations des forces d’association pouvaient être positivement confondues par la variable “classe sociale”. Ce risque de biais a été particulièrement souligné par différents auteurs.

Egalement, le TP n’est pas une entité homogène. Il n’y a pas de définition commune du TP utilisée dans les différentes études. Le TP peut impliquer un travail sur des schémas horaires, réguliers ou irréguliers, du soir, de nuit ou de matin par exemple. Le travail du soir pourrait être moins perturbant pour la santé que le travail de nuit en plage

horaire alternante. Ce manque de précision dans la mesure des expositions pourrait expliquer la difficulté à mettre en évidence une liaison entre TP et AVC. Aussi, par rapport aux maladies cardiaques ischémiques, il est sans doute plus difficile de mettre en liaison le TP avec la survenue d’AVC. Ces derniers pouvant survenir plus tardivement (environ 10 ans plus tard) et, comparativement aux IDM, il faut des durées d’observation plus longues dans les études pour les repérer.

Enfin, le diagnostic, notamment de mortalité par AVC, est difficile à éta-

Tableau 2 - Recommandations de bonnes pratiques de la Société Française de médecine du Travail pour la surveillance médico-professionnelle des travailleurs postés et/ou de nuit [19].

Concernant le volet troubles cardio-vasculaires, nutritionnels et métaboliques* : q Il est recommandé de mesurer le poids et sa distribution (tour de taille, calcul de l’indice de masse corporelle) à la 1re visite médicale, et ensuite de façon annuelle lors des visites médicales de surveillance. q Il est recommandé de surveiller lors de chaque visite la tension artérielle. q Il est recommandé de s’assurer que les travailleurs postés et/ou de nuit bénéficient d’un bilan lipidique périodique et d’un dépistage du diabète de type 2 en fonction des autres facteurs de risque associés. Le médecin du travail peut utiliser le courrier type proposé […] pour adresser le salarié à son médecin généraliste traitant. q Un interrogatoire sur la fréquence et les modes de consommation alimentaire et sur la pratique d’une activité physique dans la surveillance de ces travailleurs. q Il est recommandé d’informer les travailleurs postés et/ou de nuit de l’importance de conserver 3 repas par 24 heures, selon les conseils du Plan National Nutrition Santé, en particulier sur les fréquences de consommation des groupes alimentaires. q Une concertation entre médecin du travail, médecin traitant et spécialiste est recommandée pour les sujets présentant des troubles cardiovasculaires. *consultable sur le site internet de la SFMT : www.chu-rouen.fr/sfmt/pages/Recommandations.php

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blir avec des erreurs de classement sur la maladie, pouvant biaiser la force d’association vers le bas.

Le rôle de la perturbation des rythmes circadiens ?

Concernant les mécanismes causaux, ceux-ci ne sont pas clairement définis actuellement [1].

Il est suggéré que plusieurs catégories de facteurs contribueraient à la survenue de pathologies cardiovasculaires et en particulier d’AVC (Fig. 2).

On peut insister sur la perturbation des rythmes biologiques circadiens.

Certaines fonctions physiologiques associées au système cardio-circulatoire telles que la pression sanguine, nocturne notamment, la fréquence cardiaque et la sécrétion d’hormones (mélatonine, cortisol, hormone de croissance, catécholamines), s’en trouveraient modifiées. Notamment, la décroissance régulière nocturne de la mélatonine lors du TP du fait de l’exposition à la lumière pourrait favoriser l’athérosclérose et avoir des méfaits cardiovasculaires [16].

Plus globalement, la perturbation des rythmes biologiques circadiens provoquerait aussi un dérèglement

de nombreuses horloges secondaires situées dans les tissus périphériques (foie, pancréas, muscles, tissu adipeux, cœur…), source potentielle, par voie de conséquence, de multiples désordres métaboliques (glucidique, lipidique…) [17].

Enfin, il a été démontré de façon expérimentale, que la privation chronique de sommeil influencerait la sécrétion d’hormones (leptine, ghréline) impliquée dans les mécanismes de régulation de l’appétit et des dépenses énergétiques [18].

Conclusion

Dans cette revue, une étude de bonne qualité rapporte une association significativement positive, mais faible, entre TP et AVC. Globalement, les résultats se présentent contradictoires et le plus souvent non significatifs. Ainsi, concernant l’association entre AVC ischémique et TP, les preuves épidémiologiques sont insuffisantes pour évoquer un lien de causalité.

D’autres études spécifiques sont nécessaires pour améliorer les connaissances sur l’implication du

TP dans la survenue des AVC. Toutefois, l’attention est attirée sur l’intérêt de mener une surveillance médicale des travailleurs postés comme le préconise actuellement la Société Française de Médecine du Travail (Tab. 2) [19]. n Correspondance : • Dr Jean-Bernard Henrotin Département Epidémiologie en entreprise, INRS Rue du Morvan , CS 60027 54519 Vandœuvre-Lès-Nancy E-mail : jean-bernard.henrotin@inrs.fr • Dr Yannick Bejot Registre Dijonnais des Accidents vasculaires cérébraux, Département de neurologie, Centre Hospitalier Universitaire de Dijon - E-mail : ybejot@yahoo.fr Conflits d’intérêts : aucun.

Mots-clés : Accident vasculaire cérébral, Travail posté, Maladies cardiaques ischémiques, Risque cardiovasculaire, Rythmes circadiens

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