les aphasies
3 Exploration des troubles
du langage
Evaluer les dimensions linguistique, neuropsychologique et pragmatique n Afin de pointer les troubles phasiques, une évaluation approfondie est nécessaire. Les outils sont nombreux et concernent plusieurs dimensions (linguistique, neuropsychologique et pragmatique). Une distinction peut être réalisée entre l’évaluation du langage, qui met en exergue les déficits linguistiques, et l’évaluation de la communication, qui cherche à mettre en évidence un éventuel handicap pour communiquer.
Quelques règles générales
L’évaluation du langage du sujet aphasique doit être rigoureuse. Suite à la passation, il convient d’établir une cotation quantitative, avec des scores, mais aussi qualitative, en analysant le type d’erreurs, en mettant en évidence les modes de facilitation… L’examinateur, face à ces données recueillies, doit être prudent quant à leur interprétation. Celui-ci ne peut se contenter de dire que le patient échoue à une épreuve de désignation par exemple, sans se préoccuper de déterminer si cet échec est en lien avec le déficit de la fonction linguistique testée ou du canal sensoriel utilisé pour évaluer cette fonction. Ainsi, l’examinateur doit s’interroger face à un échec et mettre en évidence un éventuel déficit de perception visuelle, auditive, d’un trouble de compréhension. *Unité de Neuropsychologie-CM2R, Service de Neurologie, CHU Nord, Saint-Etienne
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La plupart des épreuves sont normalisées et se réfèrent à un modèle théorique. En effet, la description symptomatologique est mise en relation avec un modèle psycholinguistique afin d’identifier la nature du déficit sous-jacent. Plusieurs modèles théoriques existent, comme le modèle de Hillis et Caramazza, ou encore des modèles plus spécifiques de production du langage oral comme le modèle connexionniste de Dell ou le modèle sériel de Levelt. L’examinateur se doit de les connaître afin de réaliser une interprétation cognitive des résultats obtenus la plus rigoureuse possible. Enfin, il est primordial de garder à l’esprit que les résultats aux différentes épreuves seront mis en relation à partir d’une analyse transversale, dans un but de recherche du niveau de fonctionnement altéré. Il ne s’agit donc pas de considérer les déficits de compréhension, de répétition… de façon isolée mais de faire des liens entre les résultats aux différentes épreuves.
Sandrine Basaglia-Pappas*
Avant tout, une anamnèse est indispensable. En effet, l’examinateur doit recueillir un grand nombre d’informations concernant le patient. Elles concernent : les données générales (l’âge de survenue des troubles, la latéralisation manuelle, le niveau de scolarisation, le niveau de pratique de la langue écrite), les troubles associés à l’aphasie, le terrain psychoaffectif… Il s’agit en quelque sorte d’un entretien dirigé. Il existe divers outils d’évaluation (Tab. 1). Certains vont permettre une approche globale, qui a pour but de réaliser un bilan général, global des troubles phasiques, et d’autres auront une approche spécifique. D’autres outils permettent d’évaluer les déficits de manière analytique ou de manière fonctionnelle en évaluant le handicap. Il est important de ne pas changer d’outil d’évaluation tout au long du suivi du patient pour valider longitudinalement les progrès et stagnations. Ainsi après un entretien dirigé et un examen clinique approfondi, 257
dossier les capacités linguistiques peuvent être explorées. Cette évaluation porte sur deux principales fonctions : l’expression et la compréhension, sur le versant oral et le versant écrit pour chacune. Reprenons chaque fonction.
Evaluation de l’expression orale Le langage spontané ou conversationnel
Le langage spontané est « le langage produit par un sujet en situation naturelle (ou quasi naturelle) » [15]. Il permet l’observation de l’ensemble des composantes du langage. Pour cette épreuve, l’examinateur induit souvent des questions pour guider le patient et l’amener à converser : on parle ainsi de langage provoqué. L’examinateur peut ainsi évaluer les capacités à communiquer. En cas de mutisme, il peut voir s’il existe un langage non verbal, si le patient produit des mimiques… Il évalue aussi l’informativité, les capacités d’accès au lexique, les structures syntaxiques, la cohérence du discours (pensée, raisonnement).
• Quels outils utiliser ? Par exemple des batteries générales, comme le BDAE ou le MT86, proposent une épreuve de langage spontané. Une analyse, quantitative mais aussi qualitative, peut être réalisée.
❚❚Le discours narratif Il permet de contrôler les réponses du sujet, et de ce fait suscite moins un discours naturel et varié, ainsi qu’une syntaxe et une morphologie complexes. Le discours narratif est apprécié à partir de la description de scènes imagées. Cette narration suscitera un langage moins naturel que pour l’épreuve 258
du langage spontané. Une analyse concernant le lexique et la syntaxe sera réalisée. L’examinateur vérifie également si le discours produit respecte la cohérence du récit et si le patient a accès aux inférences. Les productions sont aussi analysées sur les plans phonétique, phonologique ou sémantique.
lontaire (évocation des chiffres, des jours de la semaine, des mois de l’année, des nombres de 1 à 20, l’alphabet, une chanson ou encore la complétion de phrases et de proverbes). Cette épreuve permet de voir s’il existe une dissociation automatico-volontaire, fréquente dans les aphasies antérieures.
• Quels outils utiliser ? Par exemple, l’image de la scène “le voleur de biscuits” du BDAE, et celle du “hold-up” du MT 86 sont très souvent utilisées. Cette image scénique permet notamment de mettre en évidence des troubles perceptifs, une hémianopsie latérale homonyme ou une héminégligence : le patient ne décrit qu’une partie de la scène. La batterie BIA propose également une scène. Le patient dispose de deux minutes pour la décrire avec le maximum de détails.
• Quels outils utiliser ?
❚❚Les automatismes verbaux Ils correspondent à la production de séries pour produire du langage sans déclenchement vo-
• Quels outils utiliser ?
Cette épreuve existe dans les tests généraux d’évaluation de l’aphasie.
❚❚Les épreuves de dénomination d’images Elles explorent l’accès lexical. Peuvent être représentés des objets, des symboles, des formes géométriques, des couleurs, des nombres ou des actions. Les items sont proposés en fonction de critères de fréquence.
• Dans la batterie BDAE, par exemple, deux planches proposent des items de dénomina-
Tableau 1 - Les outils d’évaluation Les batteries générales, standardisées, d’évaluation de l’aphasie • Examen de l’aphasie de Ducarne [5] • Boston Diagnostic Aphasia Examination : BDAE-HDAE [6] • Protocole Montréal-Toulouse d’examen linguistique de l’aphasie : MT86 [7] • Batterie BIA, informatisée [8] Outils spécifiques élaborés dans le cadre théorique de la neuropsychologie cognitive • Test pour le diagnostic des troubles lexicaux chez l’aphasique ou Lexis [9] • Batterie d’examen des troubles de la dénomination ou Exa-Dé [10] Outils d’évaluation de la communication • Echelle de communication verbale de Bordeaux (ECVB) [11] • Test Lillois de Communication (TLC) de Rousseaux [12] • Protocole Montréal d’Evaluation de la Communication (Protocole MEC [13] et MEC de poche [14])
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tion. L’examinateur peut réaliser une évaluation quantitative avec mesure du temps, une évaluation qualitative avec étude des transformations (paraphasies phonémiques, sémantiques, verbales...). Cette batterie propose également une dénomination par le contexte. Un échec à cette épreuve ne suffit pas pour dire que le patient présente des difficultés pour accéder au lexique puisque cette épreuve fait intervenir la compréhension lexicale et syntaxique. • Dans la batterie MT86, une épreuve de dénomination de substantifs et de verbes est proposée. Plusieurs oppositions sont proposées : termes génériques, catégoriels (outils, meubles) ; parties d’un tout (manteau, boutons), manipulable versus non manipulable (échelle/village). • Dans la batterie BIA, plusieurs épreuves sont proposées : sur entrée visuelle (substantifs et verbes), sur entrée auditive et sur entrée tactile. • Des épreuves permettant d’évaluer de manière spécifique la dénomination comprennent davantage d’items. Il existe ainsi un meilleur contrôle des variables et des données sur les performances de la population normale. • Le test de dénomination orale d’images : DO80 [16] Il s’agit d’un outil pratique, adapté pour les besoins de la clinique, qui permet de situer rapidement les performances d’un sujet par rapport à un seuil de normalité établi suivant l’âge et le niveau socio-culturel (NSC). Neurologies • Septembre 2013 • vol. 16 • numéro 160
• Le test pour le diagnostic des troubles lexicaux chez le patient aphasique : LEXIS Les objectifs du LEXIS sont de quantifier les troubles de la dénomination et de la compréhension de mots concrets (normes par épreuve selon l’âge et le NSC) et diagnostiquer d’éventuels troubles lexico-sémantiques. Cette batterie comprend trois tests utilisant des stimuli identiques : un test de dénomination, un test de désignation et un test d’appariement sémantique d’images. Le but est de comparer les différents traitements d’un même matériel. Ainsi, on peut comparer les possibilités de dénomination, de compréhension et de traitement sémantique. • La Batterie informatisée du manque du mot : BIMM [17] Cette batterie informatisée propose une dénomination de substantifs, de verbes et de sons. • Le test de dénomination des verbes lexicaux en images : DVL38 [18]. • La batterie d’examen de la dénomination : Exa Dé Cette batterie détaillée, rigoureusement construite, convient bien aux tableaux cliniques avec troubles de la dénomination prédominants ou isolés. Elle comprend 10 épreuves (296 mots au total) visant à évaluer les différentes variables en jeu dans l’activité de dénomination d’images. Il s’agit d’une épreuve générale croisant les critères longueur et fréquence, testant le rôle de l’affixation et de la composition, l’efficacité des aides et le rôle de la latence. L’examinateur peut établir des profils d’erreurs selon les variables étudiées et selon le champ sémantique.
L’évocation lexicale
Les épreuves de disponibilité lexicale (encore appelée fluence verbale) sans support visuel consistent à faire évoquer des items lexicaux suivant une contrainte sémantique ou formelle (intervention des fonctions exécutives) en un temps limité. L’examinateur observe la stratégie du patient : y a-t-il une organisation du système sémantique (fluence catégorielle) ou une organisation lexicale (fluence alphabétique) ?
• Quels outils utiliser ? • Les fluences de Cardebat, les plus utilisées [19] : pour l’évocation catégorielle, l’examinateur peut proposer les animaux, les fruits et les meubles. Pour les fluences formelles, il peut proposer les lettres /p/, /r/ ou /v/. Des normes existent, en fonction de l’âge et du niveau d’études. • Dans la batterie BIA, l’épreuve comprend deux fluences catégorielles : celle des animaux, catégorie la plus fréquente et la plus riche en éléments, et celle des meubles, qui est moins fréquente et plus réduite. Deux fluences littérales sont également demandées : l’une avec la lettre « m » et l’autre avec la lettre « v ». Le patient dispose d’une minute pour chaque fluence pour donner le plus de mots possible. La prise en compte de productions persévératrices par le patient est notée.
❚❚La répétition Des épreuves de répétition de mots, de logatomes et de phrases peuvent être proposées. On parle de transposition audio-phonatoire : on reste dans le même code, avec un input oral et un output oral. Cette épreuve est intéressante pour faire un diagnostic entre 259
dossier les différents types de tableaux d’aphasie, c’est-à-dire pour tester les capacités de transposition audio-phonatoire, à savoir le traitement de l’information linguistique, le transcodage d’un schème audio-phonatoire en un schème phonétique, l’encodage phonologique (enchaînement des différents phonèmes), l’intégrité du feedback auditif et les tâtonnements et les conduites d’approche.
• Quels outils utiliser ? Toutes les batteries générales proposent des épreuves de répétition.
❚❚Le langage élaboré Avec des définitions de mots, de proverbes, des antonymes, des synonymes, la construction de phrases à partir de 2 ou 3 mots, l’examinateur peut avoir des renseignements sur les processus descriptifs, explicatifs ou argumentatifs produits par le sujet, ou encore des renseignements sur sa fluence, la richesse et la pertinence du lexique utilisé, la syntaxe, la capacité à porter un jugement et argumenter, à organiser une suite logique, la capacité d’abstraction. Ces épreuves sont également intéressantes pour les patients qui n’ont pas de troubles du langage visibles (pas de distorsions grammaticales, syntaxiques notées, absence de troubles arthriques, assez bonne compréhension). Elles sont notamment proposées pour les patients présentant des troubles dysexécutifs.
• Quels outils utiliser ? La batterie Test pour l’examen de l’aphasie de Ducarne, le Test de Langage Elaboré (TLE) [19] et la BIA proposent cette épreuve.
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❚❚La lecture à haute voix Cette épreuve donne des informations sur le mécanisme de transposition et de transcodage. Elle concerne des mots isolés, des non-mots, des phrases et textes.
• Quels outils utiliser ? Cette épreuve existe dans les batteries générales.
évaluation de la compréhension orale
Des épreuves de désignation d’images à partir d’une production verbale énoncée par l’examinateur sont proposées. Cette désignation s’effectue en situation de choix multiples. Ces épreuves utilisent le support visuel et nécessitent donc la préservation des fonctions visuoperceptives. D’autres épreuves font appel à une réponse gestuelle et requièrent des praxies gestuelles intactes comme pour les épreuves d’exécution d’ordres simples et complexes.
• Quels outils utiliser ? • Certaines épreuves étudient la compréhension contextuelle, d’autres proposent des exécutions d’ordres, avec et sans objet, plus ou moins complexes (batteries générales, 3 papiers de Pierre Marie). • Pour la compréhension lexicale (batteries générales), des épreuves d’association sont proposées : il s’agit d’apparier un mot entendu (par exemple : /bouton/), avec sa représentation picturale. Des distracteurs sont introduits : phonémique (bouton/mouton), sémantique (bouton/fermeture éclair), visuel (bouton/roue).
• Pour la compréhension syntaxique et morphologique (batteries générales), le sujet apparie une phrase produite par l’examinateur avec une image. Les phrases sélectionnées mettent en jeu un traitement plus ou moins complexe. L’intégrité lexico-sémantique et l’intégrité des procédés syntaxiques sont ainsi vérifiées. • Enfin, des épreuves étudient : - la compréhension de texte (batteries générales), avec une évaluation de la compréhension globale d’un texte, de détails ainsi que la compréhension plus implicite ; - la logique et le raisonnement (BDAE) : cette épreuve fait intervenir le contexte et des connaissances encyclopédiques ; elle fait référence aux connaissances du sujet et à sa capacité à raisonner ; - l’implicite (Gestion de l’implicite, MEC, MEC-P, Critique d’histoires absurdes du Test pour l’examen de l’aphasie) : ces épreuves permettent d’évaluer les troubles fins, fréquents chez les patients cérébrolésés droits ou présentant un syndrome dysexécutif. Exemples : Une épreuve de logique et raisonnement (BDAE) : « Est-ce que deux kilos de farine pèsent plus lourd qu’un seul ? Est-ce qu’un kilo de farine pèse plus lourd que deux ? ». Une critique d’histoire absurde : « Les pieds de Jean sont si grands qu’il doit passer son pantalon par la tête ».
évaluation de l’expression écrite
Il est important de connaître le niveau antérieur du patient avant Neurologies • Septembre 2013 • vol. 16 • numéro 160
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l’épisode neurologique pour évaluer l’écrit (expression ou compréhension) par rapport à ce niveau. L’expression écrite est parfois difficile à évaluer. En effet, un patient droitier peut présenter une hémiplégie droite. Des lettres mobiles peuvent alors être proposées. Il est important de tenir compte des troubles associés : moteurs, praxiques, visuels, en lien avec l’organisation spatiale (agraphie) ou une héminégligence.
• Quels outils utiliser ? Plusieurs épreuves existent : • écriture spontanée de l’état civil : nom, prénom, adresse ; • dénomination écrite (pour vérifier la préservation du lexique orthographique). Il existe parfois une dissociation, avec un manque du mot plus important à l’oral qu’à l’écrit. On utilise le même matériel qu’à l’oral ;
• copie (lettres, mots, phrases…) ; • dictée (mots, phrases, nonmots…) ; on parle de transcodage auditivo-graphique. Ces épreuves existent dans les batteries générales (MT86, BDAE).
évaluation de la compréhension écrite
Tout comme pour la compréhension orale, des épreuves de correspondance mot/image ou phrase/image sont proposées. Il existe également des épreuves de complètement de phrases écrites : on propose un mot pour finir la phrase, ou des exécutions d’ordres écrits.
• Quels outils utiliser ? Ces épreuves existent dans les batteries générales (MT86, BDAE).
En conclusion
L’examen du langage par l’orthophoniste doit être aussi complet que possible pour pouvoir faire une analyse transversale. En pratique clinique de première ligne chacun de ces niveaux doit être balayé par le clinicien afin de repérer des symptômes. n
Mots-clés : Aphasie, Bilan orthophonique, Batteries de tests, Neuropsychologie, Langage, Fluence verbale, Expression orale, Expression écrite, Compréhension.
Glossaire Termes sémiologiques
a •Agrammatisme : manifestation décrite dans les tableaux d’aphasie non fluente. Erreurs de construction grammaticale des phrases par réduction, simplification ou disparition d’éléments syntaxiques, mots fonctionnels (déterminants, prépositions, pronoms, auxiliaires, conjonctions...) et utilisation privilégiée des morphèmes lexicaux porteurs de sens (noms, adjectifs). •Anarthrie : trouble variable de la programmation motrice des schèmes articulatoires, en l’absence de trouble moteur ou sensoriel, qui peut s’accompagner d’une dissociation automatico-volontaire. Le plus souvent, les productions n’appartiennent pas au système phonolo-
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gique de la langue, et sont difficilement transcriptibles. La parole paraît laborieuse. Ce trouble est connu sous d’autres appellations : désintégration phonétique, trouble arthrique, apraxie de la parole. Il est fréquemment associé à une apraxie bucco-faciale. •Anosognosie : absence de conscience du trouble, peut se manifester sur un déficit langagier, moteur, visuel. • Apraxie bucco-faciale : difficulté, voire impossibilité, à effectuer des mouvements bucco-linguaux-faciaux sur ordre oral ou (dans les cas les plus graves) sur imitation, alors que ces mouvements sont parfaitement exécutés lors d’activités automatiques, en l’absence de trouble moteur ou sensoriel élémentaire. L’apraxie bucco-faciale est
fréquemment associée à un trouble de programmation articulatoire (anarthrie ou apraxie de la parole).
c • Circonlocution : production verbale qui permet d’évoquer des propriétés sémantiques d’un item, lorsque le sujet ne peut évoquer le nom (« couteau : ce qui sert à couper la viande »).
d • Dysarthrie : trouble de la réalisation motrice de la parole, lié à un mauvais fonctionnement des groupes musculaires responsables de la production, impactant l’articulation, la respiration, la phonation, les systèmes de résonnance, la prosodie. Le trouble est stable, décrit
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dossier comme permanent et uniforme, ne cédant pas à la dissociation automatico-volontaire. • Dysprosodie : modification de la mélodie du discours. Elle peut être la manifestation la moins sévère d’un trouble arthrique et prendre la forme d’un pseudo-accent. • D yssynt a xie : trouble de construction syntaxique se manifestant dans les tableaux d’aphasie fluente, avec l’emploi de morphèmes grammaticaux nombreux mais inadaptés (erreurs de nombre, de genre, prépositions, conjonctions…) et une difficulté dans l’organisation des unités de la phrase.
e • Echolalie : production en écho des paroles prononcées par l’interlocuteur, avec ou sans modification de la prosodie.
j • Jargon : discours fluide, avec de nombreuses déviations lexicales et syntaxiques, rendant le discours incompréhensible. Les transformations lexicales sont phonologiques et/ou sémantiques. La prosodie est respectée. L’anosognosie, souvent associée, ne permet pas au patient de limiter sa production.
l • Logorrhée : production langagière accrue (“diarrhée verbale”) irrépressible, fréquemment observée dans certaines aphasies fluentes.
m • Mutisme : suspension totale du langage oral.
p • Palilalie : production parasite correspondant à une répétition involontaire d’un ou plusieurs mots ou syllabes de la phrase. • Paragraphie : transformation à l’écrit qui correspond à la
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paraphasie à l’oral. • Paralexie : transformation en lecture à haute voix, qui correspond à la paraphasie à l’oral. • Paraphasie : production verbale ne correspondant pas au mot attendu. Elle peut aboutir à un mot de la langue (paraphasie verbale), avoir un lien de sens (paraphasie sémantique) ou non, ou comporter une transformation sur la forme du mot (paraphasie phonémique, phonologique, morphémique) celui-ci restant reconnaissable. Lorsque le mot n’est pas reconnaissable (ou quand il y a moins de 50 % des phonèmes identiques à la cible) on parle de néologisme. • Persévération verbale : répétition d’un même mot produit une première fois de façon adaptée et qui réapparaît de manière inadéquate, souvent de façon envahissante et incontrôlée. De la même façon qu’il existe des persévérations au niveau verbal, on observe des persévérations gestuelles ou idéatoires (sur une idée).
s • Stéréotypie : production répétée systématique et automatique des mêmes phonèmes, mots, syntagmes, significatifs ou non, à chaque tentative d’expression, émise de façon involontaire et incontrôlée par le sujet, et qui envahit toute son expression, inhibant toute autre tentative de production. Cette manifestation s’observe dans les aphasies non-fluentes, généralement associée à un trouble de programmation articulatoire (trouble arthrique) et un manque du mot.
Termes linguistiques
g • Graphème : la plus petite unité du système graphique qui permet de transcrire les phonèmes. Il peut être composé d’une ou plusieurs lettres (o/au/eau).
l • Logatome : suite de phonèmes n’aboutissant pas à un mot de la langue mais respectant la phonologie et les règles de construction de celle-ci (« nuronli »).
m • Morphème : la plus petite unité linguistique ayant une forme et un sens, qui peut être libre (« fleur ») ou lié (« -iste », morphème indiquant une profession), c’est-à-dire n’existant que attaché à un autre morphème (« fleuriste »). Les morphèmes peuvent être lexicaux ou grammaticaux (« -ont » marque de la troisième personne du pluriel = morphème grammatical). De nombreuses transformations portant sur le mot peuvent toucher les morphèmes, aboutissant à des paraphasies morphémiques (denteur) et/ ou des transformations syntaxiques (« je mangeons »).
p • Phonème : la plus petite unité distinctive de la chaîne parlée, dont le changement avec une autre unité permet de modifier le sens (p et b : « poule/boule »). • Phonétique : étude des sons utilisés dans la communication verbale. • Phonologie : étude des sons d’une langue (les phonèmes) et de leur combinaison dans la chaîne parlée. • Pragmatique : branche de la linguistique qui s’intéresse aux aspects généraux de la communication : le langage, mais aussi les gestes, les mimiques, les regards, le contexte, les actes de langage, l’implicite et tous les éléments qui participent aux échanges.
s • Sémantique : étude du sens, de la signification des mots.
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