revue pluridisciplinaire en neurologie
d www.neurologies.fr
Asco 2013 - Chicago
Neuro-oncologie
Marc P. Frénay et Christine Lebrun-Frénay • Les nouveautés thérapeutiques dans les gliomes de haut grade et les glioblastomes • Les anti-angiogéniques
Profession
Le saviez-vous ?
A connaître...
Le médecin face aux conflits d’intérêts : ce qu’il faut savoir
Hypercréativité graphique et picturale dans les démences
Epilepsie : les aspects médicolégaux et médicosociaux
Benjamin Attali
Catherine Thomas-Antérion
Martine Lemesle-Martin
Novembre 2013 • Volume 16 • n°162 • Cahier 1 • 9 €
Revue pluridisciplinaire en neurologie
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Relectrice : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécil Jeannin • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Pr Franck Semah (Lille).
sommaire www.neurologies.fr
Novembre 2013 • Vol. 16 • N° 162 • Cahier 1
n Rencontres de Neurologies . . . . . . . p. 301, 305, 310, 330, 336 Les coordinateurs présentent leurs ateliers
Comité de rédaction Dr Alain Ameri (Meaux), Dr Stéphane Auvin (Paris), Dr Nadia Bahi-Buisson (Paris), Dr Yannick Béjot (Dijon), Dr Stéphanie Bombois (Lille), Dr Benjamin Cretin (Strasbourg), Dr Bénédicte Défontaines (Paris), Dr Romain Deschamps (Paris), Dr David Devos (Lille), Dr Michel Dib (Paris), Dr Valérie Domigo (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Antoine Gueguen (Paris), Dr Gilles Huberfeld (Paris), Dr David Laplaud (Nantes), Dr Christine Lebrun-Frénay (Nice), Dr Christian Lucas (Lille), Dr Dominique Mazevet (Paris), Dr Christelle Monaca (Lille), Pr Yann Péréon (Nantes), Dr Sylvain Rheims (Lyon), Dr Catherine Thomas-Antérion (Saint-Etienne), Pr Emmanuel Touzé (Paris), Dr Tatiana Witjas (Marseille), Pr Mathieu Zuber (Paris). Comité de lecture Pr David Adams (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Caroline Arquizan (Montpellier), Dr Nadine Attal (Boulogne), Pr Jean-Philippe Azulay (Marseille), Pr Franck Baylé (Paris), Dr Catherine Belin (Bobigny), Dr Florent Borgel (Grenoble), Pr Emmanuel Broussolle (Lyon), Dr Gaëlle Bruneteau (Paris), Dr Catherine Chiron (Paris), Pr Christophe Cognard (Toulouse), Dr Bernard Croisile (Lyon), Pr Philippe Decq (Créteil), Dr Olivier Delalande (Paris), Pr Philippe Derambure (Lille), Dr Thierry Dubard (Reims), Pr Franck Durif (Clermont Ferrand), Dr Marie Girot (Lille), Dr Hassan Hosseini (Créteil), Dr Lucette Lacomblez (Paris), Dr Michel Lantéri-Minet (Nice), Dr Laurent Maurs (Tahiti), Dr Caroline Papeix (Paris), Pr Pascale Pradat-Diehl (Paris), Pr Didier Smadja (Fort-de-France), Dr Bruno Stankoff (Paris), Pr Marc Verny (Paris), Pr Hervé Vespignani (Nancy), Comité scientifique Dr Claude Adam (Paris), Dr Annick Alperovitch (Paris), Pr Philippe Azouvi (Garches), Pr JeanLouis Baulieu (Tours), Dr Gérard Besson (Grenoble), Dr Arnaud Biraben (Rennes), Pr William Camu (Montpellier), Pr Mathieu Ceccaldi (Marseille), Pr Patrick Chauvel (Marseille), Pr François Chollet (Toulouse), Pr Michel Clanet (Toulouse), Pr Philippe Damier (Nantes), Dr Hubert Déchy (Versailles), Dr Jean-Fr ançois Demonet (Toulouse), Pr Didier Dormont (Paris), Pr Gilles Edan (Rennes), Dr Marie-Odile Habert (Paris), Pr Jean-Jacques Hauw (Paris), Dr Lucie HertzPanier (Paris), Dr Pierre Hinault (Rennes), Dr Laurent Laloum (Paris), Dr Gilles Lavernhe (Gap), Dr Denis le Bihan (Saclay), Pr Olivier Lyon-Caen (Paris), Pr Jean-Louis Mas (Paris), Pr Vincent Meininger (Paris), Dr Patrick Metais (Metz), Pr Thibault Moreau (Dijon), Pr Jacques Moret (Paris), Pr Jean-Philippe Neau (Poitiers), Pr Jean-Pierre Olié (Paris), Pr Jean Pelletier (Marseille), Pr Muriel Rainfray (Bordeaux), Dr Danièle Ranoux (Limoges), Pr Jean Régis (Marseille), Dr Pascal Rémy (Corbeil-Essonne), Pr Philippe Ryvlin (Lyon), Pr Yves Samson (Paris), Dr Isabelle Serre (Reims), Pr Pierre Thomas (Nice), Pr Pierre Vera (Rouen), Dr France Woimant (Paris) Neurologies est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris - Tél. : 01 49 29 29 29 Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : neurologies@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0117T78155 ISSN : 1287-9118 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Neurologies” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
n Profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 302 Le médecin face aux conflits d'intérêts Quelles sont les bonnes pratiques ? Benjamin Atali (avocat, Strasbourg)
n Le saviez-vous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.306 Hypercréativité graphique et picturale dans les démences Un symptôme positif ? Catherine Thomas-Antérion (Lyon)
n Mise au point ���������������������������������������������������������������p. 311
ASCO 2013, Chicago Marc P. Frénay et Christine Lebrun-Frénay (Nice)
La neuro-oncologie à l'ASCO 2013 : • a ctualité thérapeutique sur les gliomes de haut grade et les glioblastomes • Le point sur les anti-angiogéniques
n A connaître . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 331 Aspects médicolégaux et médicosociaux de l'épilepsie Tour d'horizon de ce qu'il faut savoir Martine Lemesle-Martin (Dijon)
n Bulletin d’abonnement ������������������������������������������������������ p. 336 n Rendez-vous de l'industrie ������������������������������������������������ p. 337
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www.neurologies.fr Cette publication comporte 2 cahiers : Cahier 1 (40 pages) et Cahier 2 (36 pages). Assemblés à cette publication : Programme des Rencontres de Neurologies (40 pages), bulletin d'inscription aux Rencontres de Neurologies (2 pages) et 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages) Surcouverture : Biogen Idec France (2 pages). Dessin de couverture : Juliette Frénay.
15 rencontres de neurologies e
Paris • 16 - 18 décembre 2013 www.rencontresdeneurologies.org
Les coordinateurs vous présentent leurs ateliers ATELIER « IMAGERIE FONCTIONNELLE » - Lundi 16 décembre 2013 - de 9h30 à 12h00 Coordination : Florence Le Jeune (Rennes)
Pour ces 15es rencontres de neurologie, Florence Le apporteront une aide pour un diagnostic précoce des démences et égaleJeune vous propose de faire le point sur l’évolution des ment pour le suivi des patients dans le monitoring des protocoles thératechniques d’imagerie fonctionnelle. peutiques. • Après la pause, Pierre Payoux reviendra sur l’histoire de l’exploration • Le premier atelier, organisé par Jean-Christophe Ferré et Florence de la voie dopaminergique en imagerie moléculaire. Le Jeune, vous démontrera l’intérêt de l’imagerie multimodale (méta- Après 13 ans de pratique avec le DatSCAN®, le premier traceur à être utibolique et morphologique) dans votre pratique clinique, pour la prise en lisé en routine clinique, et jusqu’à la 18F-dopa plus récemment commercharge des pathologies démentielles, notamment grâce aux évolutions cialisée, vous saurez tout sur l’évolution des pratiques, leurs indications, récentes des méthodes (nouvelles séquences en IRM, nouveaux traceurs les méthodes, les interprétations… dans le diagnostic des mouvements métaboliques plus spécifiques des récepteurs cérébraux et des méca- anormaux et dans celui des démences. nismes pathologiques…). En sortant de cet atelier, vous saurez tout sur les nouveautés en terme En effet, l’utilisation de deux techniques d’imagerie, complémentaires, d’imagerie fonctionnelle et sur leur utilisation dans votre pratique quotelles que la tomographie d’émission de positons (TEP) et l’IRM, vous tidienne.
ATELIER «DOULEUR » Mardi 17 décembre 2013 - de 9h30 à 12h00 Coordination : Nadine Attal (Boulogne-Billancourt) Cette année, Nadine Attal a décidé de varier les plaisirs dans cette session qui traitera non seulement de l’actualité sur l’évaluation et la prise en charge des douleurs neuropathiques, mais abordera aussi des problématiques plus vastes, comme l’intérêt de la neuro-imagerie et les liens entre douleurs chroniques, affect et cognition. • Pour commencer, Didier Bouhassira fera le point sur les nouveaux outils d’évaluation des douleurs neuropathiques. Au-delà de leur intérêt en matière de recherche - qu’il vous rappellera -, à quoi peuvent aussi servir ces outils en pratique clinique ? Peut-on vraiment améliorer l’évaluation et la prise en charge des patients grâce à ces outils ? • Nadine Attal évoquera ensuite les nouvelles recommandations thérapeutiques en matière de douleurs neuropathiques, axées sur la prise en charge pharmacologique, mais aussi non pharmacologique (neurostimulation). Elle
abordera aussi le problème de savoir si ces recommandations ont réellement eu un impact sur la prise en charge des patients. • Après la pause, vous pourrez discuter avec Roland Peyron, neurologue et spécialiste de neuro-imagerie, de savoir s’il existe réellement une signature cérébrale de la douleur, comme l’affirment les auteurs d’une récente publication parue dans le New England Journal of Medicine. L’imagerie pourrait-elle à terme représenter un marqueur de douleur dans les prochaines années, ou est-ce encore de la science fiction ? • Sophie Baudic, neuropsychologue, évoquera les liens étroits entre affect/ cognition et douleur chronique. Il est admis que la douleur peut entraîner à la fois des troubles émotionnels et des troubles cognitifs. Aujourd’hui, des études prospectives tendent à montrer que la réciproque serait également vraie. C’est ce que vous découvrirez à travers la présentation de nouvelles études cliniques sur la question.
ATELIER « NEURO-oncologie» - Mardi 17 décembre 2013 - de 14h00 à 17h45 Coordination : Christine Lebrun-Frénay (Nice)
Poser le bon diagnostic, choisir le bon traitement, vérifier l’efficacité du traitement, et améliorer la qualité de vie des patients seront les maîtres mots de cet atelier pratique de neurooncologie. • Dans un premier temps, le binôme Véronique Bourg et Christine Lebrun-Frénay fera le tour des traitements symptomatiques des tumeurs cérébrales primitives. Tous les aspects seront abordés. Ainsi, le point sera fait à la fois sur les traitements antiépileptiques, les traitements anti-œdémateux, ainsi que sur la question de l’amélioration de la qualité de vie des patients. • Après une courte pause, vous serez au plein cœur de l’actualité avec les études qui tentent de mettre en évidence des marqueurs des modifica-
tions d’aspect de la tumeur en traitement (chimiothérapie, radiothérapie ou anticorps monoclonaux). A l’aide de cas cliniques et d’exemples simples, Sylvie Grand et Denys Fontaine vous aideront à mieux analyser les images et à éviter les signes trompeurs. • Pour conclure, le cas des gliomes de bas grades sera étudié en termes d’altération des capacités cognitives et de fatigue. Chez ses patients jeunes, avec une survie longue, les troubles cognitifs et le niveau de fatigue sont très invalidants, et ne doivent pas être négligés. Pour les aider dans leur vie quotidienne, Luc Taillandier, Foucaud du Boisgueheneuc et Michel Wager, vous montreront qu’il existe des méthodes d’évaluation, et surtout des solutions.
Profession
© Stocklib – Stocklib
Le médecin face aux conflits d’intérêts Quelles sont les bonnes pratiques ? n Le conflit d’intérêts est un sujet dont la maîtrise par le médecin devient à double titre indispensable. D’une part, le contexte social actuel voit une crise de confiance généralisée se développer au point que les autorités politiques françaises aient avancé la nécessité d’une moralisation. D’autre part, plus spécifiquement concernant le monde médical, les crises liées à certains traitements et certains laboratoires pharmaceutiques entraînent une certaine suspicion de la société à l’encontre du milieu médical. Et quand le contexte général croise le contexte médical, comme dans le cas d’une affaire désormais célèbre d’un ancien médecin devenu ministre, à qui il est notamment demandé des comptes sur ses liens avec l’industrie pharmaceutique, le choc a une ampleur particulière. Le praticien est donc contraint d’être informé sur les conflits d’intérêts et d’adopter de bonnes pratiques en la matière.
Que recouvre la notion d’intérêt pour le médecin ? Il n’existe pas de définition légale spécifique du mot “intérêt”. Le dictionnaire Larousse donne la définition suivante : « Souci de ce qui va dans le sens de quelque chose, de quelqu’un, qui leur est favorable, constitue pour eux un avantage. » Un intérêt est donc un état d’esprit tourné vers le bénéfice de soi-même ou vers un autre intérêt, celui de quelque chose ou de quelqu’un. Pour le médecin, quatre catégories d’intérêts se présentent : • l’intérêt personnel du médecin (satisfaction personnelle, intérêt financier...) ; • l’intérêt du patient ; • l’intérêt de la santé publique (intérêt général) ; • l’intérêt d’une autre personne *Avocat, ATTALI ASSOCIÉS, Strasbourg, avocats@attali-associes.fr
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physique (un proche du patient...) ou morale (laboratoires pharmaceutiques...). Le cumul d’intérêts n’est pas problématique lorsque tous ces intérêts sont respectés et qu’aucun n’est sacrifié ou amoindri au bénéfice d’un autre. Le problème se pose lorsqu’un intérêt est privilégié au détriment d’un autre. Dans ce cas, une situation de conflit apparaît.
Les principales situations de conflits d’intérêts pouvant être vécues par le médecin Le praticien peut se trouver principalement dans deux situations de conflits d’intérêts : le conflit d’intérêts à l’occasion du traitement médical d’un patient et le conflit d’intérêts à l’occasion d’un acte d’information médicale lié à l’industrie pharmaceutique.
Benjamin Attali*
Traitement médical d’un patient Concernant le conflit d’intérêts à l’occasion du traitement médical d’un patient, le praticien fera face à une contradiction entre l’intérêt de son patient et l’intérêt d’une autre personne. Le conflit peut opposer l’intérêt d’un patient à celui ou ceux d’un ou des proches. Un exemple prégnant d’une telle situation est celui de la circonstance dans laquelle se trouvera le médecin face à un désaccord entre le patient et sa famille à propos de l’arrêt d’un traitement (l’hypothèse maximale ouvrant la question de l’euthanasie) ou d’une interdiction de certaines activités (professionnelles, sportives…). Le conflit peut aussi opposer l’intérêt d’un patient à celui d’un laboratoire pharmaceutique. La prise en compte de l’intérêt d’un laboratoire lors de la prescription d’un médicament ou lors de la proNeurologies • Novembre 2013 • vol. 16 • numéro 162
le saviez-vous ?
Hypercréativité graphique et picturale dans les démences Un symptôme positif ? n
La littérature rapporte des cas d’hypercréativité chez des patients atteints de différentes
formes de démence. Il ne s’agit pas, en règle générale, de révélation artistique comme peuvent l’être les productions d’“art brut”, mais d’une activité créative, voire récréative, dans laquelle s’engagent volontiers les sujets, souvent pour la première fois de leur existence. L’élément partagé par la plupart de ces observations est le caractère compulsif, répétitif ou, tout au moins, irrépressible de ces manifestations et l’émergence d’un symptôme positif, dans des pathologies où l’on flèche davantage les pertes.
D
Catherine Thomas-Antérion*
es essais randomisés ont démontré l’effet comportemental de l’art-thérapie sur les troubles du comportement [1]. Les patients, les proches, les soignants, les travailleurs sociaux témoignent souvent du maintien, voire de l’hyper-investissement des patients présentant une maladie d’Alzheimer ou un syndrome apparenté dans une activité artistique. Pour certains malades, il s’agit d’un intérêt nouveau, mais exceptionnellement d’une révélation de compétences dont on peut penser qu’elle n’avait pu s’exprimer jusqu’alors [2]. L’évolution de la créativité (forme, coloris, sujets, périodicité) d’artistes malades est un autre sujet que nous n’abordons pas ici.
rement le variant comportemental de la dégénérescence frontotemporale (DFTc) et surtout les patients avec atrophie temporale antérieure hémisphérique gauche [3] et le variant sémantique [4]. Pourtant, des auteurs ont montré que la DFTc ne libérait pas la créativité lorsqu’on étudiait les performances d’un groupe de sujets dans le test d’aptitude créative de Torrance (5). Ils qualifient même ces comportements de production “pseudo-créative”. Ces données suggèrent surtout que tous les patients DFTc n’ont pas cette capacité ou compétence [6]. Il faut, de plus, rappeler que ce test, difficile dans son analyse, a été développé pour les sujets sans déficience.
turale ou à la fabrication d’objets de qualité même si le registre est souvent limité et les formes stéréotypées [7, 8].
L’investissement du dessin ou de la peinture : surtout la DFTc
En résumé, dans la DFT plus que dans n’importe quelle autre maladie dégénérative (mais pas chez tous les malades), on peut observer un comportement persévératif ou compulsif, sans intention d’inventer, conduisant à une production graphique, pic-
D’autres cas furent par la suite publiés, notamment par le même groupe qui réunit cinq observations : trois sujets peignaient, un photographiait et le dernier sculptait [3]. Parmi les nombreux points analysés, les auteurs soulignaient que ces personnes étaient enva-
L’investissement du dessin ou de la peinture concerne majoritai*Unité EA 3082, Laboratoire EMC, Université Lyon 2 ; Plein Ciel.
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Une patiente peignit des centaines de chevaux [9], ou le patient RC des personnages et des cow-boys [10]. En 1996, Miller et collaborateurs publièrent dans Lancet, l’évolution de la production d’un sujet DFTc, qui n’avait jamais eu d’intérêt pour l’art, pendant douze ans. Celui-ci dessina d’abord des formes très colorées, puis des objets. Le dessin, très rapide au début, devint lent et soigneux. Ses œuvres furent reconnues dans des expositions de sa région. Les deux dernières années, la qualité se dégrada.
Neurologies • Novembre 2013 • vol. 16 • numéro 162
15e rencontres de neurologies • Paris • 16 - 18 décembre 2013
Les coordinateurs vous présentent leurs ateliers ATELIER « CéPHALéES-MIGRAINE » - Mercredi 18 décembre 2013 - de 9h30 à 12h00 Coordination : Christian Lucas (Lille) et Michel Lantéri-Minet (Nice)
Cette année est riche en actualités en Une nouveauté dans les 4 questions à poser pour juger de la pertinence du termes de recommandations dans la traitement de crise à savoir : la constance d’efficacité. prise en charge de la migraine et des céphalées. Pour le traitement de fond, en l’absence de contre-indications, les bêtabloquants sont indiqués en première intention. En participant à l’atelier organisé par Christian Lucas et Michel Lantéri- • Dans le cas des céphalées chroniques quotidiennes : Minet, vous saurez tout, et en avant-première… Dans la prise en charge des migraines chroniques sans abus médicamen• Dans le cas de la migraine épisodique : teux, les derniers travaux, encore in press, montrent notamment l’intérêt Les dernières recommandations, publiées en début d’année, préconisent, du topiramate et de l’utilisation de la toxine botulique, pour laquelle il n’y entre autres, la co-association des AINS et des triptans pour une augmen- a pas d’AMM en France. tation de l’efficacité et une diminution des récurrences dans certaines Pour les formes réfractaires, les auteurs feront le point sur l’utilisation de situations. la stimulation du nerf grand occipital en centre spécialisé.
ATELIER « TOXINE BOTULIQUE» - Lundi 16 décembre 2013 - de 9h30 à 12h00 Coordination : Dominique Mazevet (Paris)
• Durant la première heure de cet atelier, proposé par Dominique Mazevet, vous découvrirez des utilisations très intéressantes, voire très novatrices pour certaines, de la toxine botulique dans les douleurs, encore hors AMM en France. Il existe pourtant plusieurs publications présentant l’intérêt de la toxine botulique, tant dans les céphalées que sur la névralgie du trijumeau. • Dans le cas de la migraine chronique, Danièle Ranoux vous montrera comment ça marche et pourquoi ça marche. • Pour la névralgie du trijumeau, la pratique, peu invasive, très innovante et très prometteuse, sera présentée par Dominique Batifol sous la forme de vidéos démonstratives. • Pour finir ce chapitre, le traitement du bavage d’origine neurologique vous sera expliqué en détails (indications, contre-indications, modalités d’injection) ; et vous comprendrez, preuves vidéos à l’appui, comment la toxine botulique peut aider vos patients face à ce handicap à la fois esthé-
tique et social. • Après la pause, Sabine Pol s’interrogera sur cette question : « Faut-il toxiner les patients âgés ? ». La question mérite en effet d’être posée, notamment car le sujet âgé est souvent sous-traité. Mais la réponse ne sera pas nécessairement dans tous les cas la toxine botulique… • « Comment ça se passe quand ça se passe mal ? » Alexis Schnitzler et Alexis Ruet vous donneront des “trucs” cliniques et paracliniques pour faire la différence entre les troubles effectivement dus à l’injection de la toxine botulique, dus à la maladie ou encore à une autre cause. Ils vous proposeront également des éléments de prise en charge des accidents liés à la toxine. • Emmanuel Chartier-Kastler conclura avec brio par une revue des indications d’injection de toxine dans le traitement des troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique, un changement radical de prise en charge, notamment chez les patients SEP.
ATELIER « MOUVEMENTS ANORMAUX» - Mardi 17 décembre 2013 - de 9h30 à 12h00 Coordination : Dominique Gayraud (Aix-en-Provence) Notre atelier de ces rencontres 2013 va s’intéresser aux confins entre les mouvements anormaux et l’épilepsie, la neuropsychologie et la psychiatrie. Nous aborderons également les nouveautés dans le domaine des dyskinésies paroxystiques. • Dans une première partie, Francois Viallet va nous parler des mouvements anormaux paroxystiques, domaine assez mal connu de la pathologie du mouvement. De nombreuses actualités permettent actuellement, dans chaque cadre nosologique (mouvements anormaux paroxystiques kinésigéniques ou non kinésigéniques), d’identifier au moins une anomalie génétique précise. De même, la classification actuelle sera mieux précisée, afin d’identifier les formes primaires et secondaires, ainsi que leurs traitements. • Pierre Genton, épileptologue connu de tous, va illustrer ensuite par quelques exemples cliniques, mais aussi par des enregistrements vidéoEEG, différents cadres d’épilepsie se manifestant électivement par des mouvements involontaires.
• Dans la deuxième heure, Christophe Vial va nous présenter différentes observations illustrant l’existence de mouvements anormaux localisés rares, mais importants à reconnaître en pratique clinique, comme les mouvements anormaux de la paroi abdominale (Belly Dancer) ou de localisation anatomique bizarre (oreilles, épaule…), le syndrome des orteils mobiles et douloureux (painful legs and moving toes) et d’autres raretés cliniques potentiellement curables. • Je terminerai par les confins entre la pathologie du mouvement, la neuropsychologie et la psychiatrie. En effet, nous détaillerons différents comportements manuels anormaux, comme la main étrangère, la main “calleuse” ou en lévitation. Nous aborderons également les stéréotypies motrices que l’on peut observer dans l’autisme, le syndrome de Rett ou certaines affections neurologiques (vasculaires, dégénératives), sans oublier qu’elles peuvent exister de façon normale chez l’enfant. Tous ces exposés, aux confins de différentes spécialités neurologiques et psychiatriques, permettront aux neurologues et aux cliniciens en général de mieux appréhender ces pathologies motrices qui peuvent s’associer à des perturbations neuropsychologiques ou psychiatriques plus vastes…
© Juliette Frénay
ASCO 2013
ASCO 2013, Chicago Les nouveautés thérapeutiques en neuro-oncologie Antiangiogéniques et glioblastomes n
Cette année à l’ASCO, la plupart des communications en neuro-oncologie ont traité des
molécules en développement, et plus particulièrement des résultats de phases III en situation précoce ou adjuvante à la chirurgie et la radiochimiothérapie, avec le bevacizumab et le cilengitide (Fig. 1). Pour mieux comprendre le développement des molécules en neuro-oncologie, il est important de le situer dans le contexte de la pharmacologie médicale. Parce qu’elles ont constitué l’actualité cette année, vous trouverez en première partie les résultats des phases III dans les tumeurs de haut grade, puis des informations sur les phases précoces, indispensables, mais qui aboutissent rarement à un développement ultérieur. Marc P. Frénay, Christine Lebrun-Frénay*
Le contexte Plusieurs antiangiogéniques sont à différents stades de dévelop pement dans les gliomes de haut grade. Deux types de molécules ayant des propriétés physico chimiques, immunologiques, bio logiques et pharmacologiques très
*Fédération de Neuro Oncologie, Pôle des Neurosciences, CHU Nice
Neurologies • Novembre 2013 • vol. 16 • numéro 162
différentes sont étudiées dans les cancers et les gliomes de haut grade (GHG) et les glioblastomes (GBM) : • d’une part des anticorps monoclonaux (ACM) humanisés, comme le bevacizumab (BEVb), dont la taille et le poids molécu laire sont élevés, pouvant intera gir avec l’immunité systémique et cérébrale et ciblant le Vascu-
lar Endothelial Growth Factor (VEGF) ; • d’autre part, des petites molé cules de plus faibles encombre ment, taille et poids moléculaire, a priori sans interaction avec le sys tème immunitaire et non suscep tibles d’influencer celui de l’hôte. Ces dernières ont un effet pharma cologique et thérapeutique en interagissant avec les voies méta311
à connaître
Aspects médicolégaux et médicosociaux de l’épilepsie Tour d’horizon de ce qu’il faut savoir n Cet article expose les principales situations courantes que peut rencontrer un patient épileptique dans ses actes de la vie quotidienne en France. Les conditions de scolarisation, d’aptitude au travail, d’aptitude à la conduite automobile, d’aptitude à la pratique des sports… d’une personne épileptique sont abordées. Différents points médico-juridiques tels que le secret médical, l’information du patient épileptique sur sa maladie et ses risques, les certificats médicaux, les contrats d’assurance et leurs dispositions sont aussi évoqués.
Epilepsie et travail La plupart des épileptiques sont en âge de travailler. Leur taux de chômage est souvent supérieur à celui de la population générale. La crise épileptique peut entraîner un risque d’accident pour l’intéressé et/ou des tiers pour plusieurs raisons possibles (suspension temporaire de conscience, de l’activité, risque de chute…). Le médecin et l’employeur ont l’obligation d’identifier ce danger et d’évaluer le risque auquel est soumis l’employé [1]. Une bonne connaissance du patient, de sa maladie, de son travail et des contraintes auxquelles il est soumis (stress, charges de travail…) permet de vérifier que le degré de sollicitation de l’organisme est adapté aux capacités de l’individu. Au final, le risque d’accident de travail (AT) est moins fréquent chez la grande majorité des épileptiques que dans le reste de la
*Laboratoire d’exploration du système nerveux, CHU de Dijon
Neurologies • Novembre 2013 • vol. 16 • numéro 162
Martine Lemesle-Martin* population et l’absentéisme AT des épileptiques est égal à celui de la population générale.
L’aptitude au travail [1] La détermination de l’aptitude au travail est un acte médical complexe qui nécessite la confrontation d’un état de santé actuel et de son évolution prévisible avec les caractéristiques du poste de travail occupé par le salarié et de son environnement. Pour les jeunes de moins de 18 ans, l’accès à la formation professionnelle et l’autorisation d’accès à une formation exposant à des machines dangereuses est de la compétence de l’Inspection du travail. L’aptitude d’un salarié à son poste de travail est définie par le médecin du travail au décours des différentes visites médicales [2]. Le certificat du médecin traitant n’a pas de valeur légale et ne peut se substituer à l’avis d’aptitude formulé par le médecin du travail. En cas de contestation d’avis d’aptitude, le litige est réglé après avis du médecin inspecteur du tra-
vail qui a accès au dossier médical de médecine du travail, sous réserve de l’autorisation expresse du salarié et dont l’avis s’impose à toutes les parties [3]. Le contrat de travail se poursuit normalement tant qu’une inaptitude définitive du salarié n’a pas été constatée [4]. • En cas d’inaptitude au poste de travail confirmée par le médecin du travail, et au cas où l’employeur peut prouver qu’il n’existe aucune solution de reclassement possible, le salarié doit être licencié dans le mois qui suit cette confirmation d’inaptitude. Dans certaines situations (travail en hauteur, travail sur machines dangereuses, poste de sécurité conduite de véhicules ou d’engins…), la possibilité d’accès ou de maintien à un poste de travail peut se faire sous réserve d’aménagements : aménagements des conditions de travail, aménagements matériels, aide technique… (rôle du Service d’Appui au Maintien dans l’Emploi des Travailleurs Handicapés : SAMETH). 331
15e rencontres de neurologies • Paris • 16 - 18 décembre 2013 ATELIER «épilepsies» - Lundi 16 décembre 2013 - de 14h00 à 17h45 Coordination : Louis Maillard (Nancy) Louis Maillard a sollicité les regards croisés de cliniciens neuro-
avec les médicaments antiépileptiques : qu’en est-il dans la réalité ?
logues et psychiatres sur les interactions et les liens entre maladies
On redoute souvent les effets indésirables psychiatriques des MAE,
épileptiques et symptômes ou maladies psychiatriques à partir de
mais peuvent-ils au contraire apporter un bénéfice pour traiter des
cas cliniques concrets et illustrés.
symptômes psychiatriques associés chez les patients épileptiques ?
• Dans un premier temps, B. de Toffol et W. El-Hage vous expose-
• Nous avons tous beaucoup d’idées préconçues, parfois contradic-
ront la question du diagnostic et de la prise en charge des troubles
toires, à propos des crises psychogènes non épileptiques : « fausses
psychotiques associés aux épilepsies. Ils mettront en lumière, au
crises, pseudo-crises, les signes de ces crises, c’est du grand n’im-
travers de cas concrets et illustrés, les particularités sémiologiques
porte quoi, ils ont toujours les yeux fermés ; de toutes façons c’est
et nosologiques des signes psychotiques, avec un cas de présenta-
aux psychiatres de s’en occuper ; ou encore, ce n’est pas psychia-
tion psychotique d’un trouble de l’humeur. Les orateurs aborderont
trique puisqu’elle fait des crises… ». Ce florilège reflète une mécon-
également la question des psychotropes dans les épilepsies (indica-
naissance et surtout un malaise devant ces pathologies qui sont à
tions, choix, risques).
la frontière de la neurologie et de la psychiatrie et qui nous placent
• Dans la deuxième intervention, A. Thiriaux et J.F. Visseaux
souvent en situation d’échec. C. Hingray et L. Maillard vous pro-
vous feront part de leur expérience et des dernières nouveautés
posent une approche syndromique positive des crises psychogènes
concernant les risques et les bénéfices potentiels sur le plan psy-
non épileptiques sous un angle neurologique et psychiatrique.
chiatrique des médicaments antiépileptiques. Une méta-analyse ré-
Autant de sjets sur lesquels vous aurez une réponse en assistant à
cente a mis en avant l’augmentation du risque suicidaire en rapport
cet atelier…
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Sclérose en plaques
ECTRIMS - résultats à 4 ans de Gilenya® et registre MSBase
L
es résultats de l’extension à 4 ans de l’étude FREEDOMS (fingolimod vs placebo) ont été présentés lors du dernier congrès de l’ECTRIMS. Ils montrent que le fingolimod (Gilenya®, fingolimod oral 0,5 mg, Novartis) réduit la perte de volume cérébral de un tiers par rapport aux patients ayant switché vers le fingolimod après 2 ans sous placebo ; ces bénéfices sont présents que les patients aient ou non une SEP active (progression du handicap, rechute ou nouvelles lésions détectées à l’IRM). Une analyse des études FREEDOMS, FREEDOMS II et TRANSFORMS montre également qu’il existe une corrélation entre la perte de volume cérébral et l’augmentation du nombre de patients ayant une progression du handicap, corrélation augmentant avec le temps. Par ailleurs, les résultats du registre obervationnel MSBase montrent que Ginelya® diminue de 50 % le taux annualisé de poussées et le risque de poussées vs interférons ou acétate de glatiramère. n
Sclérose en plaques
ECTRIMS - Intérêt d’un traitement précoce par Aubagio®
L
e laboratoire Sanofi et sa filiale Genzyme ont présenté de nouveaux résultats de l’étude TOPIC, dont l’objectif était de déterminer si l’instauration d’un traitement précoce par Aubagio® (tériflunomide oral) chez des patients présentant des premiers symptômes évocateurs de SEP pouvait prévenir ou retarder la survenue d’un 2e événement clinique (évolution vers une SEP cliniquement définie). Aubagio® a significativement réduit le risque de nouvelle poussée ou de lésions IRM au cours des 2 ans de l’étude. Ce risque a diminué de 35 % chez les patients traités par Aubagio®, comparativement à ceux traités par placebo (p = 0,0003). Une augmentation de 5 % du volume total des lésions a été observée avec Aubagio®, contre une augmentation de 28 % avec le placebo (p = 0,0374). Par ailleurs, une réduction de 59 % des lésions Gd+ a été observée versus placebo (p = 0,0008). Des résultats comparables ont été observés avec la dose de 7 mg, mais tous n’ont pas atteint le seuil de significativité. n
Sclérose en plaques
ECTRIMS - Nouveaux résultats pour Tysabri®, Tecfidera® et le peg-interféron
•Tecfidera® Les analyses intermédiaires de l’étude ENDORSE d’extension à long terme de DEFINE et CONFIRM montrent que l’efficacité de Tecfidera® (diméthyle fumarate 240 mg x2/jour, voie orale, Biogen Idec) sur la réduction de l’activité de la maladie (survenue de poussées et progression du handicap) se maintient pendant 4 ans. L’efficacité de Tecfidera® se maintient également sur les critères IRM (lésions T2 nouvelles ou en extension, nouvelles lésions T1, lésions Gd+). Cette étude à long terme n’a pas mis en évidence de nouvelles données de tolérance chez les patients traités jusqu’à 6 ans et demi. Une nouvelle analyse post-hoc des études DEFINE et CONFIRM chez les patients naïfs de traitement de la SEP, diagnostiqués dans l’année précédant l’inclusion, montre que Tecfidera® diminue de façon significative la taux annualisé de poussées de 56 % vs placebo Neurologies • Novembre 2013 • vol. 16 • numéro 162
(p < 0,0001) et de 54 % le risque de poussée (p < 0,0001) et retarde la progression du handicap (EDSS) de 71 % (p < 0,0001). •Tysabri® Une analyse post-hoc de l’étude AFFIRM montre une proportion plus importante de patients sans activité clinique ou radiologique à 2 ans avec Tysabri® (sans poussée, évolution de l’EDSS confirmée à 12 semaines, lésions Gd+ ou T2 nouvelles ou en extension) vs placebo. Le bénéfice est significativement supérieur dans le sous-groupe de patients ayant un EDSS < 3.0 versus ceux ayant un EDSS ≥ 3.0 à la baseline. Une autre sous-analyse d’AFFIRM montre l’efficacité de Tysabri® sur la réduction de la sévérité des poussées et une meilleure récupération après les poussées versus placebo. Enfin, les résultats du programme de suivi prospectif sur 10 ans en ouvert TOP (Tysabri Observational Program) ont également été présentés. Chez les patients traités pendant au moins 4 ans, on observe que ceux ayant un EDDS < 3.0 à la baseline ont une réduction significativement supérieure de la progression du handicap durant les mois 25 à 48, comparés aux mois 0 à 24. Le taux annualisé de poussées passe de 2,03 à la baseline, à 0,19 au cours des mois 0 à 24 et 0,18 au cours des mois 25 à 48 (p < 0,0001). • Peg-interféron L’étude pivot ADVANCE met en évidence, avec le peg-interféron bêta-1a SC, un nombre de patients ayant une absence d’activité de la maladie à 1 an (définie par : absence de poussées, de progression du handicap, de lésions Gd+ ou lésions T2 nouvelles ou en expansion) n significativement supérieur au placebo.
Sclérose en plaques
ECTRIMS - près de 20 ans d’acétate de glatiramère, et résultats post-hoc du laquinimod
•Des résultats à très long terme de Copaxone® (acétate de glatiramère) ont été présentés par le laboratoire Teva à l’ECTRIMS. Chez 74 patients ayant eu un suivi moyen de 19,3 ans et ayant une durée moyenne d’évolution de la SEP de 27,3 ans, 24 % étaient indemnes de poussées sur toute la période de suivi et 47 % n’ont pas présenté de 2e poussée. La progression du handicap était ralentie, avec 63 % de patients ayant un EDSS < 4 et 79 % un EDSS < 6. 47 % des patients ont évolué vers une forme secondairement progressive. • Une analyse post-hoc des études ALLEGRO et BRAVO évalue l’évolution du handicap selon la présence ou non de poussée : elle montre que le laquinimod (par voie orale) diminue, versus placebo, le risque de progression du handicap de 27 % chez les patients qui ont présenté des poussées, de 39 % chez les patients qui n’avaient pas eu de poussée. L’étude CONCERTO, en cours, est destinée à évaluer l’efficacité du laquinimod sur l’évolution du handicap et sur l’atrophie cérébrale. n Matériel
Arrivée de EyeBrain T2™ EyeBrain, société qui développe des marqueurs du fonctionnement cérébral pour les maladies neurologiques et psychiatriques, a annoncé le lancement du nouveau dispositif médical EyeBrain T2™. Ce nouveau dispositif prend désormais en compte les mouvements de la tête, ce qui permet d’évaluer plus précisément les marqueurs des fonctions cérébrales lors d’examens basés sur l’oculomotricité. L’EyeBrain T2™ est ainsi plus performant et plus sensible que son prédécesseur, le Mobile EBT (Mobile EyeBrain Tracker). n
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