Pathologies neuro-vasculaires
« Un des enjeux majeurs des années à venir est la modulation de la récupération neurologique. » Yannick Béjot1 et Emmanuel Touzé2
1. Service de Neurologie, CHU de Dijon - 2. Service de Neurologie, CHU de Caen
a-t-il eu une évolution des concepts, au cours des toutes dernières Y années, dans votre domaine ? Alors que la thrombolyse intraveineuse par rt-PA intraveineux (alteplase) demeure le seul traitement médicamenteux de phase aiguë de l’infarctus cérébral ayant montré une efficacité sur la réduction du risque de handicap, son administration à un grand nombre de patients reste limitée, du fait d’une fenêtre thérapeutique étroite fixée selon les critères de sélection des essais thérapeutiques jusque-là basés sur le délai chronologique (durée d’évolution des signes). Au-delà de ce délai chronologique, la notion de délai tissulaire de l’infarctus cérébral émerge ces dernières années. L’apport de l’imagerie cérébrale (scanner de perfusion, mistmatch perfusion/diffusion
ou diffusion/FLAIR à l’IRM) dans la détermination de la viabilité tissulaire au cours d’un infarctus est en cours d’évaluation. Une sélection par l’imagerie des patients candidats à une revascularisation précoce en fonction de la quantification du volume de tissu à sauver pourrait ainsi devenir une option intéressante dans un futur proche, permettant non seulement d’étendre la fenêtre thérapeutique, mais aussi de récuser les patients pour lesquels la balance bénéfice/risque serait défavorable. Ce concept est particulièrement pertinent dans le cadre des infarctus cérébraux du réveil, ou plus largement des infarctus à horaire de début indéterminé, qui représentent environ 20 % des patients. A titre
« Une sélection par l’imagerie des patients candidats à une revascularisation précoce en fonction de la quantification du volume de tissu à sauver pourrait devenir une option intéressante. » d’exemple, l’essai thérapeutique en cours WAKE-UP, basé sur la sélection des patients à partir des données de l’IRM cérébrale, permettra d’évaluer le bénéfice de la thrombolyse intraveineuse chez les patients sans lésion visible en séquence FLAIR [1].
Quels ont été les grands changements dans votre pratique au cours des dernières années ? Concernant la prise en charge à la phase aiguë, l’organisation des filières de soins dédiées aux AVC sur le territoire national, conjuguée à l’extension de la fenêtre thérapeutique d’administration de la Neurologies • Janvier 2014 • vol. 17 • numéro 164
thrombolyse intraveineuse suite aux résultats de l’étude ECASS-III publiée en 2008, ont permis d’accroître la proportion de patients pouvant bénéficier de ce traitement [2]. Ce bénéfice existe aussi chez
les sujets de plus de 80 ans, comme l’a montré l’étude IST‑3 [3]. Les grands registres de patients traités par rtPA IV ont permis d’affiner les indications du traitement et un bon nombre de contre-indications théo31