thérapeutique
Gestion du traitement de fond dans la SEP rémittente Pourquoi et comment changer de traitement ? n L’utilisation des traitements de fond de première et deuxième lignes dans la sclérose en plaques répond à des critères d’autorisation de mise sur le marché basés sur des critères cliniques et radiologiques. Malgré tout, il existe parfois des situations complexes pour lesquelles la stratégie thérapeutique reste délicate. La mise à disposition de plusieurs molécules immunomodulatrices ou immunosuppressives dans un futur proche risque de complexifier la réflexion et la prise de décision pour le praticien.
Pourquoi est-on amené à discuter un changement de traitement de fond ?
Plusieurs situations peuvent amener à envisager une modification de traitement de fond :
1 - Par manque d’efficacité
La mise à disposition des traitements immunosuppresseurs spécifiques (natalizumab et fingolimod) a permis de définir le concept de “liberté d’activité de la maladie” (Fig. 1), correspondant à une situation de rémission clinique (absence de poussée et de progression du handicap défini par le score EDSS) et radiologique (absence de nouvelles lésions T2 et de prises de contraste par le gadolinium). De ce fait, l’exigence en terme d’efficacité vis-à-vis des traite-
*Service de Neurologie, CHRU de Nice, Hôpital Pasteur
56
Mikael Cohen*
ments de première ligne devient de plus en plus stricte et peut amener à envisager un switch thérapeutique après une seule poussée survenant sous traitement immunomodulateur bien mené.
e nc le se el Ab ouv T2 n n de ésio l
Rémission
2 - Par crainte des risques liés au traitement
Cette situation concerne surtout les traitements de deuxième ligne actuels (natalizumab et fingolimod). En effet, ces traitements sont extrêmement efficaces, mais exposent le patient à des risques (principalement infectieux), surtout lorsqu’ils sont utilisés de façon prolongée. Le changement de traitement est alors motivé par la nécessité d’éviter un risque d’événement indésirable potentiellement grave. L’expérience de la gestion du risque de LEMP chez les patients traités par natalizumab a souligné toutes les difficultés et la
Ab s de de p ence co ris nt e ra ste
Ab pr sen o du gr ce ha ess de nd ion ica p
e nc e se ssé b u A po de
Figure 1 - Illustration du concept de rémission ou liberté d’activité de la maladie (statut Disease Free en anglais).
complexité dans la gestion de ce type de situation, qui ne peut répondre à des recommandations très précises et nécessite une réflexion au cas par cas.
3 - Par manque d’adhérence au traitement Cette
troisième
situation
Neurologies • Février 2014 • vol. 17 • numéro 165