revue pluridisciplinaire en neurologie
d www.neurologies.fr
En pratique
L’ENMG du pied ➤ L’anatomie et ses variantes ➤ L’exploration de chacun des troncs nerveux du pied François Charles Wang
Pédiatrie
Conduite à tenir devant une crise convulsive de l’enfant : que faire en cas de crise prolongée ? Stéphane Auvin
Bibliographie commentée
Bibliographie commentée
• Crises grand mal • Guidelines pour le SJSR du réveil, épilepsies • Troubles du comportement myocloniques juvéniles : en sommeil paradoxal pronostic à long terme idiopathique, syndrome parkinsonien et démence • Antiépileptiques et grossesse Ana Marques Sophie Hamelin
Mise au point
Prise en charge des symptômes non moteurs de la maladie de Parkinson : les signes précoces, l’évolution au stade tardif de la MP Franck Durif et Tatiana Witjas La 1re revue française en Neurologie
DPC
Développement Professionnel Continu
Mars 2014 • Volume 17 • n°166 • Cahier 1 • 9 €
Revue pluridisciplinaire en neurologie
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Relectrice : Fanny Lentz • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne, 2 Av Berthelot, ZAC de Mercières BP60524 - 60205 Compiègne Cedex Rédacteur en chef Pr Franck Semah (Lille). Comité de rédaction Dr Alain Ameri (Meaux), Dr Stéphane Auvin (Paris), Dr Nadia Bahi-Buisson (Paris), Dr Yannick Béjot (Dijon), Dr Stéphanie Bombois (Lille), Dr Benjamin Cretin (Strasbourg), Dr Bénédicte Défontaines (Paris), Dr Romain Deschamps (Paris), Dr David Devos (Lille), Dr Michel Dib (Paris), Dr Valérie Domigo (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Antoine Gueguen (Paris), Dr Gilles Huberfeld (Paris), Dr David Laplaud (Nantes), Dr Christine Lebrun-Frénay (Nice), Dr Christian Lucas (Lille), Dr Dominique Mazevet (Paris), Dr Christelle Monaca (Lille), Pr Yann Péréon (Nantes), Dr Sylvain Rheims (Lyon), Dr Catherine Thomas-Antérion (Saint-Etienne), Pr Emmanuel Touzé (Paris), Dr Tatiana Witjas (Marseille), Pr Mathieu Zuber (Paris).
sommaire www.neurologies.fr
Mars 2014 • Vol. 17 • N° 166 • Cahier 1
n pédiatrie... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 92 Crise convulsive de l'enfant : quelle est la conduite à tenir ? Stéphane Auvin (Paris)
n Mise au point �������������������������������������������������������������������p. 96
Maladie de parkinson : prise en charge des symptômes non moteurs
Franck Durif (Clermont-Ferrand) et Tatiana Witjas (Marseille)
Comité de lecture Pr David Adams (Le Kremlin-Bicêtre), Dr Caroline Arquizan (Montpellier), Dr Nadine Attal (Boulogne), Pr Jean-Philippe Azulay (Marseille), Pr Franck Baylé (Paris), Dr Catherine Belin (Bobigny), Dr Florent Borgel (Grenoble), Pr Emmanuel Broussolle (Lyon), Dr Gaëlle Bruneteau (Paris), Dr Catherine Chiron (Paris), Pr Christophe Cognard (Toulouse), Dr Bernard Croisile (Lyon), Pr Philippe Decq (Créteil), Dr Olivier Delalande (Paris), Pr Philippe Derambure (Lille), Dr Thierry Dubard (Reims), Pr Franck Durif (Clermont Ferrand), Dr Marie Girot (Lille), Dr Hassan Hosseini (Créteil), Dr Lucette Lacomblez (Paris), Dr Michel Lantéri-Minet (Nice), Dr Laurent Maurs (Tahiti), Dr Caroline Papeix (Paris), Pr Pascale Pradat-Diehl (Paris), Pr Didier Smadja (Fort-de-France), Dr Bruno Stankoff (Paris), Pr Marc Verny (Paris), Pr Hervé Vespignani (Nancy), Comité scientifique Dr Claude Adam (Paris), Dr Annick Alperovitch (Paris), Pr Philippe Azouvi (Garches), Pr JeanLouis Baulieu (Tours), Dr Gérard Besson (Grenoble), Dr Arnaud Biraben (Rennes), Pr William Camu (Montpellier), Pr Mathieu Ceccaldi (Marseille), Pr Patrick Chauvel (Marseille), Pr François Chollet (Toulouse), Pr Michel Clanet (Toulouse), Pr Philippe Damier (Nantes), Dr Hubert Déchy (Versailles), Dr Jean-François Demonet (Toulouse), Pr Didier Dormont (Paris), Pr Gilles Edan (Rennes), Dr Marie-Odile Habert (Paris), Pr Jean-Jacques Hauw (Paris), Dr Lucie HertzPanier (Paris), Dr Pierre Hinault (Rennes), Dr Laurent Laloum (Paris), Dr Gilles Lavernhe (Gap), Dr Denis le Bihan (Saclay), Pr Olivier Lyon-Caen (Paris), Pr Jean-Louis Mas (Paris), Pr Vincent Meininger (Paris), Dr Patrick Metais (Metz), Pr Thibault Moreau (Dijon), Pr Jacques Moret (Paris), Pr Jean-Philippe Neau (Poitiers), Pr Jean-Pierre Olié (Paris), Pr Jean Pelletier (Marseille), Pr Muriel Rainfray (Bordeaux), Dr Danièle Ranoux (Limoges), Pr Jean Régis (Marseille), Dr Pascal Rémy (Corbeil-Essonne), Pr Philippe Ryvlin (Lyon), Pr Yves Samson (Paris), Dr Isabelle Serre (Reims), Pr Pierre Thomas (Nice), Pr Pierre Vera (Rouen), Dr France Woimant (Paris) Neurologies est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris - Tél. : 01 49 29 29 29 Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : neurologies@expressiongroupe.fr RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0117T78155 ISSN : 1287-9118 Mensuel : 10 numéros par an Prix de l'abonnement : 75 e Les articles de “Neurologies” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
n en pratiQue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 108 L'ENMG... c'est le pied François Charles Wang (Liège, Belgique)
n Actualités bibliographiques commentées . . . . . . . Mouvements anormaux :
p. 114
•S yndrome des jambes sans repos (ou syndrome de Willis-Ekbom) : guidelines de l'International Restless Legs Syndrome Study Group
•S yndrome parkinsonien ou démence après diagnostic initial de troubles du comportement en sommeil paradoxal idiopathique : nouvel état des lieux 16 ans après les premiers résultats Ana Marques (Clermont-Ferrand)
Epilepsies :
•Q uel pronostic à très long terme pour les épilepsies avec crises grand mal du réveil et pour les épilepsies myocloniques juvéniles ? • Antiépileptiques et grossesse : les résultats sur la cognition, 6 ans après
Sophie Hamelin (Grenoble)
n ActualitÉs / A lire ���������������������������������������������������������������������� p. 90 n Neuroagenda - Soumettre vos abstracts ���������������� p. 107 n petites annonces �������������������������������������������������������������������� p. 107 n Bulletin d’abonnement ������������������������������������������������������ p. 120 n Rendez-vous de l'industrie ������������������������������������������������ p. 121
Retrouvez-nous sur
www.neurologies.fr Cette publication comporte 2 cahiers : Cahier 1 (36 pages) et Cahier 2 (4 pages). Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages) Image de couverture: © Issue de l'article ENMG p. 108 - Pr Pierre Bonnet
actualités Politique de santé
Plan “Maladies neurodégénératives”
F
rance Parkinson, La Fédération française des groupements parkinsoniens (FFGP), la Ligue française contre la SEP et l’Union pour la lutte contre la SEP (Unisep) se sont conjointement adressés aux ministres de tutelle pour communiquer leurs demandes concernant le nouveau plan “Maladies neurodégénératives” (ex plan Alzheimer) lancé au dernier trimestre
Maladie de Parkinson
2. Répondre aux besoins des personnes à chaque étape de la maladie et sur tous les territoires ; 3. Adapter la société, la cité et accompagner l’évolution des pratiques dans une démarche respectueuse d’éthique, de qualité et de bientraitance ; 4. Développer et structurer la recherche. ß
En bref
Soutien aux aidants : le programme A2PA
Traiter l’apathie Une note de cadrage de la HAS a présenté un projet de recommandations de bonnes pratiques sur le “Diagnostic et prise en charge de l’apathie chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées”. Pour en savoir plus : www.has-sante.fr
L’
association France Parkinson a créé un programme gratuit de formation dédié aux aidants. Il comprend une réunion d’information permettant d’échanger sur la maladie et ses aspects quotidiens, et 4 à 6 modules thématiques plus personnalisés permettant d’approfondir ses connaissances. • Pour en savoir plus : Tél. : 01 45 20 22 20 E-mail : infos@franceparkinson.fr
2013 par les ministres des Affaires sociales et de la Santé, de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, des Personnes âgées et de l’Autonomie. Quatre groupes de travail avaient alors été mis en place pour travailler sur ces objectifs : 1. Améliorer le diagnostic, la prise en charge précoce des affections, l’entrée dans la maladie ;
ß
Fondation Claude Pompidou : maladie d’Alzheimer Ce centre d’accueil, d’hébergement, de soins, d’enseignement et de recherche sur la maladie d’Alzheimer a été inauguré à Nice le 10 mars. Ethique en région Ile-de-France Près de 20 ans après sa création, l’Espace de réflexion éthique de la région Ile-de-France (ancien “Espace éthique/AP-HP/Ile-de-France”) propose un nouveau site conçu comme un lieu d’actualité de la réflexion et des débats et un lieu ressource mettant à disposition près de 20 ans d’archives et des documents d’actualité. Baclofène L’ANSM vient d’attribuer une RTU - recommandation temporaire d’utilisation - à ce myorelaxant d’action centrale (utilisé dans le traitement de la spasticité musculaire) pour le traitement de l’alcoolo-dépendance.
à LIRE
IRM pratique en neuroradiologie Françoise Héran et François Lafitte (Fondation A. de Rothschild, Paris) • Elsevier Masson, 2014, 2e édition, 416 pages Au sommaire : 1. Encéphale : comment réaliser une IRM de l’encéphale - 2. Encéphale : orientation diagnostique - 3. Moelle et rachis :
comment réaliser une IRM - 4. Moelle et rachis : orientation diagnostique - 5. Point sur quelques pathologies (AIC, principales lésions avec effet de masse, démences et troubles cognitifs, tumeurs gliales, SEP, principales leucopathies de l’adulte). ß
Acute seizures in children in the Emergency setting Sous la direction de Stéphane Auvin et Raman Sankar • John Libbey Eurotext, 2013, 186 pages Au sommaire : Definition, classification and epidemiology of acute seizure in childhood - Pathophysiology of seizure in developping brain - Acute neonatal seizures in the emergency setting - Acute symptomatic seizures - Non epileptic paroxysmal events - Seizures occuring in children during a fever episode - Febrile seizure - Imaging
90
in acute symptomatic seizures : a pictorial essay - EEG in acute seizures - To treat or not to treat (pediatric perspective) - Patients with epilepsy at the emergency setting - Treatment of acute prolonged seizures, the role of benzodiazepines - Prehospital management of acute seizures and status epilepticus - First steps to epilepsy syndrome diagnosis. ß Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
pédiatrie
Crise convulsive de l’enfant Quelle est la conduite à tenir ? n Alors que la majorité des crises convulsives de l’enfant cesse spontanément en quelques minutes, certaines se prolongent au-delà de 5 minutes. Elles risquent alors d’évoluer vers un état de mal épileptique. Il s’agit d’une urgence thérapeutique, nécessitant la mise en route d’un traitement avant toute intervention des services d’urgence. Devant une crise épileptique se prolongeant, le praticien devra veiller à la mise en condition du patient, rassurer les parents et évaluer la ou les causes possibles. L’administration d’une benzodiazépine après 5 minutes de crise épileptique en continu permet d’éviter l’évolution vers l’état de mal épileptique et de laisser s’installer une situation où la réponse aux traitements va être moins bonne. Le diazépam par voie rectale a longtemps été utilisé, mais le midazolam buccal est en train de changer nos pratiques. Cette molécule, lorsqu’elle est administrée par voie buccale, a la même efficacité et la même tolérance que le diazépam, mais est incontestablement plus pratique et moins problématique dans la vie quotidienne.
L
es crises épileptiques sont la première cause d’urgence neurologique de l’enfant. La problématique des crises épileptiques de l’enfant est le risque de voir la crise épileptique se prolonger et de devenir un état de mal épileptique, qu’il s’agisse de la première crise épileptique ou de crises épileptiques survenant dans le cadre d’une épilepsie. Les crises épileptiques qui se prolongent nécessitent une prise en charge thérapeutique adaptée.
Pourquoi traiter une crise épileptique de l’enfant qui se prolonge ? Contrairement à l’adulte, l’état de mal épileptique chez l’enfant n’a pas le même pronostic. La morta*Neurologie pédiatrique & INSERM U1141, CHU Robert-Debré, Paris
92
lité est 10 fois plus faible et la morbidité est relativement faible. Dans une étude épidémiologique prospective de 463 patients [1], la mortalité variait selon les classes d’âge de 20 à 40 % chez l’adulte, alors que celle-ci étaient systématiquement inférieure à 10 % dans les classes d’âge pédiatrique. De même, les conséquences des crises prolongées chez l’enfant ont été étudiées dans une étude portant sur 279 crises de plus de 5 minutes chez 186 enfants. Aucun décès en lien avec la survenue de crises prolongées n’était rapporté [2]. On notait 4 patients avec une atteinte neurologique permanente (2,2 % pour une crise épileptique d’une durée moyenne de 16 minutes). La fréquence de l’épilepsie après crise épileptique prolongée (22 %) n’est pas interprétable, car un bon nombre de patients ont débuté leur épilepsie par la crise épilep-
Stéphane Auvin*
tique prolongée qui les a rendus éligibles pour cette étude [2]. L’objectif du traitement des crises épileptiques qui se prolongent chez l’enfant est la prévention de l’état de mal épileptique. Dans une étude prospective sur l’état de mal épileptique de l’enfant [3], les facteurs de risque d’avoir un état de mal épileptique étaient évalués sur la base des données de 309 enfants ayant un âge moyen de 3 ans. Les facteurs de risque pour avoir un état de mal épileptique de plus de 60 minutes étaient l’absence d’administration d’un traitement en préhospitalier et la durée entre le début de la crise épileptique et l’arrivée dans un service d’urgence. Les résultats de ce travail soulignent donc bien l’importance de la disponibilité et de l’utilisation des traitements en préhospitalier. De plus, il a été montré que l’efficacité des traitements antiépiNeurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Crise convulsive de l’enfant
leptiques diminuait au fur et à mesure que la crise épileptique se prolonge. Il semblerait que le mécanisme de résistance aux traitements soit lié à une internalisation des récepteurs GABA, qui sont normalement localisés à la surface neuronale [4]. Ce mécanisme de résistance relative souligne l’importance de prendre rapidement en charge les patients pour avoir une efficacité optimale.
de 5 minutes ont une plus grande probabilité de s’arrêter spontanément que de durer, alors que les crises qui durent plus que 5 à 10 minutes ont un risque de persister. C’est ainsi que l’on retient qu’une crise épileptique de plus de 5 minutes doit recevoir un traitement médicamenteux et qu’il n’est pas nécessaire de traiter les crises qui sont plus courtes car elles ont plus de chances de s’arrêter spontanément.
Quand traiter ? Ni trop tôt ni trop tard : le cut-off à 5 minutes
Quelle prise en charge des crises épileptiques de l’enfant qui se prolongent ?
S’il ne faut pas retarder le traitement, il n’est pas adapté de mettre en place un traitement si celui-ci n’est pas nécessaire. Une étude épidémiologique sur la durée spontanée d’une crise épileptique non traitée a permis de montrer que la durée d’une crise épileptique non traitée suivait une distribution bimodale : 76 % des enfants avaient une durée moyenne de crise de 3,6 minutes et 24 % une durée moyenne de crise de 31 minutes [5]. En utilisant le graphique extrapolé de ces données, on peut conclure que les crises épileptiques de moins
La prise en charge d’un enfant avec une crise épileptique de plus de 5 minutes est triple : • démarche diagnostique ; • mise en condition pratique (encadré) ; • administration d’un traitement médicamenteux.
La démarche diagnostique Une crise épileptique est un symptôme. Elle peut être la manifestation habituelle d’une épilepsie connue. Dans ce cas, les crises épileptiques surviennent le plus souvent de façon spontanée et
imprévue. L’arrêt de traitement ou des oublis répétés du traitement peuvent parfois être en cause dans l’apparition de la crise épileptique. Il peut aussi s’agir d’une crise épileptique occasionnelle chez un patient qui n’a pas d’épilepsie. Les crises occasionnelles ou crises symptomatiques sont le symptôme d’une dysfonction neuronale induite par une cause transitoire. Cette cause peut être métabolique, comme une hypoglycémie, ou infectieuse, comme une encéphalite. L’enquête anamnestique et l’examen clinique sont à la base de la démarche diagnostique. Lorsque l’on intervient auprès d’un enfant ayant une crise épileptique qui se prolonge, on commencera par demander si le patient a une épilepsie. Dans le cas contraire, il faut commencer par éliminer les causes urgentes et curables (Tab. 1). Il n’y a pas lieu de réaliser d’examen paraclinique systématiquement dans le cas d’une crise épileptique isolée, courte, qui a cédé spontanément. L’évaluation clinique guide les éventuelles investigations.
La prise en charge médicamenteuse • Etant donné leur rapidité d’action et leur efficacité, les benzodiazé-
Conduite à tenir pratique en cas de crise épileptique chez l’enfant (explications pour entourage pouvant servir de conduite à tenir en cas de récidive) Lorsque l’on intervient en urgence auprès d’un enfant suspect de crise épileptique : • En premier lieu, déterminer si l’enfant est toujours en pleine crise ou s’il est en phase postcritique. • Eviter que l’enfant ne se blesse en déplaçant les objets proches de lui, plutôt que le déplacer lui-même. • Rassurer l’entourage. Presque tous les parents d’enfant ayant une crise épileptique pense que celui-ci est en train de mourir ou qu’il ne va jamais se réveiller comme avant à cause de lésions cérébrales. A distance de la crise épileptique, il faudra savoir revenir sur le vécu des parents ou de l’entourage. Si une grande majorité des parents partage ce vécu commun de sensation de mort imminente, il est du rôle du soignant de montrer que cette réalité émotionnelle n’est pas en phase avec la réalité médicale. • Ne pas chercher à empêcher les mouvements ni introduire quelque chose dans la bouche. • N’utiliser la PLS (position latérale de sécurité) que si cela est possible. Sinon l’enfant sera mis en PLS, lors de la phase postcritique à la fin des mouvements cloniques. Neurologies • Février 2014 • vol. 17 • numéro 165
93
pédiatrie
Grave et curable
Tableau 1 - Liste étiologique non exhaustive de crises épileptiques se prolongeant. Infectieuses
Trauma
Toxiques
Métaboliques
Autres
Méningite
H. extra-dural
Tricycliques
Hyponatrémie
HTIC
Encéphalite herpétique
H. sous-dural
CO
Hypoglycémie
HTA
Neuropaludisme
Hypocalcémie Contusion cérébrale
pines sont les antiépileptiques de première intention. Historiquement, nous savons que le diazépam par voie intra-rectale a prouvé son efficacité par rapport à un placebo [6]. Sa tolérance est bien établie. C’est aussi le traitement qui était habituellement utilisé en première intention chez les enfants ayant une crise épileptique prolongée. Toutefois, la voie d’administration n’est pas la plus adaptée en urgence et pose des problèmes sociaux et de représentation corporelle, en particulier chez l’enfant ayant une épilepsie dès l’âge scolaire. • Le midazolam par voie buccale est une alternative efficace et facile d’administration. Cette molécule a été étudiée dans trois essais randomisés montrant la même efficacité ou une supériorité par rapport au diazépam rectal [7]. La tolérance est, de plus, parfaitement superposable [7]. Une présentation de midazolam buccale est actuellement disponible sous forme de seringues pré-remplies en 4 dosages (2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg et 10 mg). Son mode d’administration buccal permet une administration entre la joue et les dents, permettant un accès rapide, sans risque d’inhalation, et parfaite-
M. métabolique
ment acceptable socialement quel que soit le lieu de survenue ou l’âge de l’enfant.
Conclusion Les crises épileptiques chez l’enfant font partie des urgences neurologiques les plus fréquentes. La prise en charge thérapeutique est nécessaire uniquement après 5 minutes. Un traitement plus précoce conduirait à traiter des patients dont la crise peut s’arrêter spontanément. Chez les patients avec une crise épileptique se prolongeant, une prise en charge précoce, en particulier en préhospitalier, permet de diminuer le risque d’état de mal épileptique et de résistance aux traitements antiépileptiques. La disponibilité d’une formulation orale de midazolam est un élément positif pour la prise en charge des patients avec épilepsie. Outre la facilité d’administration et le type de voie d’abord, cela favorise la mise à disposition d’un traitement sur tous les lieux de vie de l’enfant. C’est particulièrement marquant pour l’école. Toute prescription médicamenteuse est soumise à la mise en place d’un PAI (Plan d’Accueil Individualisé) avec le médecin scolaire. Le PAI peut
Epilepsie Oubli de traitement Anoxo-ischémiques
mentionner la nécessité d’utiliser un traitement pour les crises épileptiques de plus de 5 minutes par l’enseignant. Par le passé, il y avait plusieurs limitations législatives à la délégation de ce type de geste aux enseignants. Les enseignants pouvaient avoir une délégation pour l’administration d’un médicament, y compris d’urgence, à la condition que celui-ci soit prédosé (l’enseignant ne doit pas avoir à préparer la dose), avec deux voies autorisés : la voie orale et les systèmes d’autoinjection transcutanée. Cela posait donc un problème pour le traitement par diazépam rectal : prélever la dose dans l’ampoule et l’administrer par voie rectale avec une seringue ; ce n’est pas le cas avec la formulation orale de Buccolam®. n Correspondance : Dr Stéphane Auvin Service de Neurologie pédiatrique et des Maladies métaboliques Hôpital Robert-Debré 48 boulevard Sérurier - 75019 Paris E-mail : stephane.auvin@rdb.aphp.fr
Mots-clés : Convulsions, Enfant, Epilepsie Diazépam, Midazolam
Bibliographie 1. DeLorenzo RJ, Kirmani B, Deshpande LS et al. Comparisons of the mortality and clinical presentations of status epilepticus in private practice community and university hospital settings in Richmond, Virginia. Seizure 2009 ; 18 : 405-11. 2. Metsaranta P, Koivikko M, Peltola J, Eriksson K. Outcome after prolonged convulsive seizures in 186 children: low morbidity, no mortality. Dev Med Child Neurol 2004 ; 46 : 4-8. 3. Chin RFM, Neville BGR, Scott RC. Treatment of community-onset childhood convulsive status epilepticus. Authors’ reply. Lancet Neurol 2009 ; 8 : 134-135. 4. Naylor DE, Liu HT, Wasterlain CG. Trafficking of GABA(A) receptors, loss of
94
inhibition, and a mechanism for pharmacoresistance in status epilepticus. J Neurosci 2005 ; 25 : 7724-33. 5. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, Shinnar R. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol 2001 ; 49 : 659-64. 6. Dreifus FE, Rosman NP, Cloyd JC et al. A comparison of rectal diazepam gel and placebo for acute repetitive seizures. New Engl J Med 1998 ; 338 : 1869-75. 7. McMullan J, Sasson C, Pancioli A, Silbergleit R. Midazolam versus diazepam for the treatment of status epilepticus in children and young adults: a metaanalysis. Acad Emerg Med 2010 ; 17 : 575-82.
Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Mise au point
Maladie de Parkinson Prise en charge des symptômes non moteurs n La maladie de Parkinson (MP) a été définie initialement par une triade de symptômes moteurs qui demeurent les signes cardinaux de la maladie, mais bien d’autres manifestations pathologiques sont observées chez les patients. Le défi pour le clinicien est de les détecter en phase précoce, voire prémotrice, de la MP. Certains symptômes non moteurs (SNM) sont en effet reconnus comme des signes précurseurs, tels que les troubles olfactifs ou les troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) ; d’autres sont fréquemment retrouvés dans les antécédents des patients parkinsoniens, mais sont peu spécifiques (dépression, anxiété ou apathie, constipation, douleurs, altération de la vision des couleurs, troubles cardiovasculaires). L’intérêt de savoir identifier ces signes serait de permettre un diagnostic précoce, permettant une prise en charge rapide [1]. Les SNM s’accentuent au cours du temps et, à un stade tardif de la maladie, altèrent considérablement la qualité de vie. Ils doivent être traités de façon symptomatique. Dans cet article, nous rappelons la prévalence, la physiopathologie, le tableau clinique et les grandes lignes de la prise en charge des SNM, afin de sensibiliser le clinicien à cet aspect encore trop souvent méconnu de la MP.
Les symptômes non moteurs de la maladie de Parkinson Les signes moteurs apparaissent lorsqu’un certain pourcentage de neurones dopaminergiques de la voie nigro-striée a dégénéré, et constituent donc un signe relativement tardif de l’évolution de la maladie [2, 3]. Or, les travaux de Braak et al., publiés en 2003 [4], ont établi l’hypothèse d’un processus dégénératif débutant dans le tronc cérébral inférieur, au niveau du bulbe olfactif et du bulbe rachidien (noyau dorsal moteur du vague). Au total, 6 stades ont été définis avec * CHU Gabriel Montpied Clermont-Ferrand **Service de Neurologie et Pathologie du mouvement, CHU Timone, Marseille
96
Franck Durif* et Tatiana Witjas**
Tableau 1 - Hypothèses physiopathologiques de l’apparition des signes cliniques dans la MP. D’après [5, 6]. Stades de Braak
Localisation de l’atteinte
1
Bulbe rachidien et bulbe olfactif
2
Pont et locus cœruleus
3
Substance noire et cerveau antérieur
4
Cortex temporal médial et amygdale
5
Cortex associatif (frontal et temporal)
6
Cortex primaire
une progression caudo-rostrale (Tab. 1). Cette hypothèse permet d’expliquer - au moins en partie
Types de symptômes
Prémoteurs
Symptômes Hypo ou anosmie Constipation Dépression TCSP
Moteurs
Fonctions supérieures
Altération cognitive, démence
- l’apparition précoce des SNM par l’implication de structures dopaminergiques autres que la Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Maladie de Parkinson
voie nigro-striée, mais aussi de structures non dopaminergiques [5]. On a constaté, d’autre part, l’atteinte prématurée du système nerveux autonome (plexus cardiaque, mésentérique). L’atteinte pourrait donc aussi débuter dans les régions plus périphériques du système nerveux [6]. Les principaux SNM identifiés chez des patients dont la MP venait d’être diagnostiquée sont présentés dans le tableau 2.
Tableau 2 - Fréquence des SNM chez 159 patients au moment du diagnostic de MP et comparaison avec 99 sujets contrôles appariés sur l’âge [10]. Symptôme
Patients
• Le traitement de la constipation chez le parkinsonien n’est pas spécifique (traitement symptomatique, règles hygiéno-diététiques). • Les traitements anticholinergiques doivent être évités en cas de constipation sévère [9]. Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
p
Troubles du tractus digestif Hypersialorrhée
56 %
6,1 %
< 0,001*
20,1 %
3,0 %
< 0,001*
Nausées
9,4 %
4,0 %
0,142
Constipation
42,1 %
7,1 %
< 0,001*
Incontinence fécale
5,7 %
5,1 %
1,0
Vidange intestinale incomplète
32,1 %
12,1 %
< 0,001*
Hyposmie
44,7 %
10,1 %
< 0,001*
Changement de poids inexpliqué
22,6 %
19,2 %
0,536
Dysphagie
La dysautonomie ❚❚La constipation Symptôme extrêmement fréquent dans la MP avérée (60 à 80 % des patients), la constipation fait aussi partie des signes précurseurs que l’on peut observer plus de 15 ou 20 ans avant le diagnostic porté sur les signes moteurs [6-8]. Les anomalies du transit intestinal pourraient être expliquées par l’accumulation d’α-synucléine dans les plexus mésentériques et dans le noyau dorsal moteur du nerf vague d’où provient l’innervation parasympathique préganglionnaire des organes gastro-intestinaux [2, 8]. La constipation peut engendrer des complications graves à un stade avancé de la maladie : mégacôlon, occlusions intestinales, volvulus du sigmoïde. Les traitements antiparkinsoniens peuvent retentir sur le transit digestif, soit en le ralentissant, soit plus rarement en l’accélérant.
Contrôles
Troubles urinaires Urgences mictionnelles
46,5 %
19,2 %
< 0,001*
Nycturie
26,4 %
17,2 %
0,095
Troubles de la sexualité Dysfonction sexuelle
20,8 %
10,1 %
0,026
Diminution de la libido
17,6 %
7,1 %
0,016
Troubles cardiovasculaires Hypotension orthostatique
33,3 %
11,1 %
< 0,001*
Chutes
23,3 %
4,0 %
< 0,001*
œdèmes membres inférieurs
18,2 %
11,2 %
0,157
Troubles cognitifs et neuropsychiatriques Oublis/troubles de la mémoire
55,3 %
41,4 %
0,040
Altération de la concentration
29,6 %
2,0 %
< 0,001*
Anxiété
42,8 %
10,1 %
< 0,001*
Humeur triste
37,1 %
10,1 %
< 0,001*
Perte d’intérêt / apathie
27,7 %
3,0 %
< 0,001*
Illusions
1,0 %
0,0 %
1,0
Hallucinations visuelles
22,0 %
0,0 %
< 0,001* 0,001*
Troubles du sommeil Somnolence diurne
37,1 %
18,2 %
Insomnies
17,6 %
13,1 %
0,385
Rêves récurrents
34,6 %
5,1 %
< 0,001*
Rêves frappants
30,2 %
5,1 %
< 0,001*
Jambes sans repos
27,7 %
11,1 %
0,002*
Douleurs inexpliquées
37,7 %
3,0 %
< 0,001*
*Selon la correction de Bonferroni pour les tests multiples, la valeur de p < 0,002 a été considérée comme significative.
❚❚La gastroparésie A l’origine d’un inconfort et parfois de vomissements, la gastroparésie peut être aggravée par l’administration de L-dopa et, inversement, elle peut réduire l’efficacité du traitement par un
retard à l’absorption digestive.
Un traitement symptomatique de la gastroparésie (anti-émétique) peut être prescrit pour soulager le patient. 97
Mise au point ❚❚Les troubles cardiovasculaires L’hypotension orthostatique (HTO) pourrait constituer un signe précoce de MP (présente chez environ un tiers des patients avec MP débutante [10]), mais elle est beaucoup plus fréquente à un stade avancé de la maladie et peut être aggravée par les traitements antiparkinsoniens qui provoquent une vasodilatation. Elle peut engendrer des malaises, voire des chutes. Des dysfonctions myocardiques ont été mises en évidence chez des parkinsoniens par la scintigraphie cardiaque au MIBG (123I‑meta-iodobenzyl guanidine) qui montre des signes de dénervation sympathique [2]. Des études autopsiques ont aussi montré que les neurites de l’épicarde de patients ayant souffert de MP présentaient une accumulation d’α‑synucléine [2]. • L’HTO est prévenue par des moyens simples (port de bas de contention, prudence lors du passage de la position couchée à la position debout, fractionnement des repas, surélévation de la tête du lit, régime sodé, hydratation) [9]. • En cas d’HTO symptomatique uniquement, on peut prescrire la dompéridone, la midodrine (sympathicomimétique), ou la fludrocortisone (à manier avec prudence en raison des risques d’hypertension nocturne) [9]. ❚❚Les troubles sexuels Au moment du diagnostic de MP, de nombreux patients rapportent une dysfonction érectile (environ 20 %) et/ou une diminution de la libido [10]. Le risque de MP serait multiplié par 3,8 chez les sujets présentant une dysfonction érectile, risque d’autant plus important que les troubles sont apparus avant 50 ans [11]. 98
Le traitement de la dysfonction érectile est non spécifique : sildénafil ou autre inhibiteur de la phosphodiestérase, injections d’alprostadil. ❚❚Les troubles urinaires Rapportés dès le stade précoce de la maladie, les principaux troubles urinaires sont la nycturie (60 %) et les impériosités mictionnelles (30 à 50 %), ainsi que la pollakiurie (15 à 36 %) [12]. Ils sont expliqués par le rôle des voies dopaminergiques dans le processus de la miction, inhibées par la stimulation des récepteurs D1 et activées par la stimulation des récepteurs D2. La L-dopa réduit la gêne à la miction et possède une activité variable sur les impériosités [13]. •E n cas de troubles urinaires, il faut réduire la prise de liquide le soir, puis on peut instaurer un traitement par un antagoniste muscarinique comme l’oxybutynine ou le chlorure de trospium [9]. •U ltérieurement, un traitement par injection d’apomorphine peut améliorer la débitmétrie, alors que la stimulation cérébrale profonde des noyaux sous-thalamiques peut augmenter la capacité vésicale [12]. ❚❚L’hypersialorrhée Elle est très fréquente (80 % des cas) et due à un phénomène mécanique de diminution des mouvements automatiques de déglutition, entraînant une stase salivaire. L’hypersialorrhée est traitée par les anticholinergiques systémiques, l’instillation buccale d’un collyre atropinique ou encore l’injection de toxine botulinique dans les glandes salivaires [12].
❚❚Les troubles de la thermorégulation et de la sudation Ils sont liés à l’atteinte du système nerveux autonome. Il peut s’agir de sensations inappropriées de froid ou de chaud, d’hyper ou d’hypohydrose de la tête, du cou, du tronc et des mains, avec parfois des crises sudorales intenses en période ON ou OFF. Le sevrage en L-dopa peut provoquer un pseudo-syndrome malin des neuroleptiques avec hyperthermie et confusion, mais des hypothermies sévères ont aussi été décrites. •L es crises sudorales peuvent être traitées par les anticholinergiques de synthèse [14]. •L a toxine botulique peut être aussi proposée en cas d’hyperhydrose sévère.
Les troubles du comportement ❚❚La dépression Elle concerne environ un tiers des parkinsoniens [15] et elle a souvent préexisté au diagnostic : environ 10 % à 15 % des patients déclarent des antécédents de dépression ayant débuté 3 à 6 ans avant la MP [2, 15]. Par ailleurs, les dépressifs ont un risque de MP multiplié par 2,2 à 3,2 par rapport aux sujets non dépressifs [5]. On a décrit aussi des profils psychologiques de patients de type “parkinsonien” : personnalités anxieuses, plutôt pessimistes [15]. La dépression pourrait être liée à des anomalies des neurotransmetteurs (dopamine et sérotonine), à des facteurs génétiques et peut-être endocriniens (hormones de stress) et inflammatoires (Fig. 1) [15]. Une méta-analyse de 27 études a montré que les patients Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Maladie de Parkinson
parkinsoniens présentant un syndrome dépressif développaient des troubles cognitifs plus fréquents et plus sévères que les autres [16]. • Les antidépresseurs classiques ont un effet inconstant, mais démontré pour certains : nortriptyline [17], desipramine et citalopram [18], venlafaxine et paroxétine [15]. • Le traitement dopaminergique améliore le syndrome dépressif. Le pramipexole a montré des effets supérieurs à ceux du placebo et similaires ou supérieurs à ceux d’antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine [13]. Dans l’étude de Barone et al., les auteurs ont montré que 80 % de l’effet total du traitement étaient dus à un effet direct du pramipexole sur la dépression et non pas à un effet indirect sur l’amélioration des symptômes moteurs [19]. Le ropinirole a aussi montré une efficacité sur les symptômes de dépression chez les parkinsoniens, mais dans une étude qui n’était pas construite spécifiquement pour évaluer l’effet antidépresseur (critère secondaire) [20]. Les effets bénéfiques de ces traitements peuvent s’expliquer par l’implication des voies dopaminergiques dans la régulation de l’humeur. La rasagiline a également montré un effet significatif sur l’item de la dépression lors de l’évaluation de l’échelle nM-EDL (non-Motor Aspects of Experience of Daily Living ; critère secondaire de l’étude ADAGIO) [21]. La dépression de la MP est traitée par antidépresseurs classiques (IRSS) et agonistes dopaminergiques (AD). Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
ATCD de dépression
Stress psychosocial Anomalies des neurotransmetteurs
Facteurs génétiques
Corps de Lewy au niveau cortical et limbique
Douleurs
Hypercortisolémie induite par le stress
Dépression
Inflammation
Figure 1 - Facteurs pouvant influencer le syndrome dépressif dans la maladie de Parkinson. D’après Aarsland et al. [15].
❚❚L’anxiété Elle est présente chez plus de 40 % des patients parkinsoniens [22]. Longtemps considérée comme une conséquence du stress psychosocial résultant du handicap de la maladie, elle pourrait aussi être liée à des anomalies neurobiologiques, elles-mêmes à l’origine de la MP [23]. En effet, elle peut apparaître dès le stade prémoteur. Elle est souvent sous-diagnostiquée et mal prise en charge malgré un impact négatif évident sur la qualité de vie [24]. Le trouble anxieux généralisé est sensiblement plus fréquent chez les patients qui présentent des fluctuations motrices [22]. • Lorsque l’anxiété paraît associée préférentiellement aux phases OFF de la maladie au cours de fluctuations non motrices, l’objectif principal est d’optimiser le traitement antiparkinsonien. •D ans tous les autres cas, des traitements non spécifiques pourront être utilisés (benzodiazépines, antidépresseurs) [23].
❚❚L’apathie La prévalence de l’apathie varie de 17 à 70 % selon les études [25]. Elle constitue un symptôme assez spécifique, mais son diagnostic est difficile car ses manifestations sont similaires à celles de la dépression ou de la fatigue [13, 26] (manque d’intérêt pour les activités quotidiennes, indifférence et émoussement des affects). Pour pallier cette difficulté, des critères diagnostiques spécifiques ont été établis récemment [27]. Au début de la maladie, elle serait liée à la dénervation dopaminergique des voies mésolimbiques, donc à un déficit dopaminergique [28]. A un stade plus évolué de la MP, l’apathie est le plus souvent en rapport avec la démence associée. • Les agonistes dopaminergiques pourraient améliorer l’apathie, comme démontré très récemment pour le piribedil [29]. •L es thérapies non médicamenteuses (psychothérapie et thérapies occupationnelles) pourraient aussi avoir un intérêt chez ces patients [30]. •N otons qu’une étude est en cours pour évaluer l’impact de la rasagiline sur l’apathie. 99
Mise au point ❚❚Les troubles du contrôle de l’impulsivité (TCI) Ils font l’objet d’un intérêt croissant dans la MP : jeu pathologique, achats compulsifs, troubles du comportement alimentaire, hypersexualité, addiction à Internet, comportements à risque et addiction aux traitements dopaminergiques. La prévalence varie de 3,5 à 9 % pour l’ensemble des TCI si l’on considère uniquement les troubles sévères [31]. L’hypersexualité est présente chez 2 à 11 % des patients [31] ; en fait, il est difficile d’estimer précisément sa fréquence car il n’existe pas de critères diagnostiques standardisés. Les TCI sont essentiellement induits par les traitements dopaminergiques, les AD étant les plus incriminés (6 % sous L-dopa à 14 % si agonistes seuls) [32]. On suspecte l’altération des voies dopaminergiques mésolimbiques et mésocorticales, avec en particulier une modification de la sensibilité et/ou de la densité des récepteurs D2/D3 dans des structures comme le noyau accumbens qui fait partie du système de récompense. Les TCI sont probablement sous-diagnostiqués, alors qu’ils peuvent avoir des conséquences très néfastes pour le patient et son entourage. • Il n’existe aucun traitement spécifique des TCI, et la plupart des essais ayant évalué les antidépresseurs ou les antipsychotiques atypiques ont été négatifs [31]. Une étude récente montre l’éventuel intérêt de la naltrexone dans le traitement des TCI [33]. • Les AD peuvent être diminués, voire arrêtés, avec une augmentation des doses de Ldopa si nécessaire, mais cette stratégie aboutit souvent à une 100
aggravation des complications motrices des patients. Néanmoins, il reste envisageable d’ajouter la rasagiline aux AD afin d’améliorer l’efficacité motrice globale sans compromettre la tolérance des traitements puisque l’on limite ainsi l’augmentation des doses d’AD [34, 35]. •P our les TCI sévères, un traitement chirurgical peut être discuté [36, 37]. ❚❚Les symptômes psychotiques Certains patients (15 à 30 % selon les études [38]) présentent aussi des symptômes psychotiques avec hallucinations (d’abord critiquées puis non critiquées) et agitation, même en l’absence de démence. Les plus fréquentes sont les hallucinations visuelles, suivies par les hallucinations auditives, les fausses reconnaissances et les idées paranoïdes [38]. Des hallucinations olfactives surviennent parfois ; il s’agit essentiellement de la perception d’odeurs désagréables. Elles ne semblent pas corrélées aux capacités olfactives des patients (détection et identification des odeurs) [39]. Les symptômes psychotiques sont significativement plus fréquents chez les patients dépressifs ou avec troubles du sommeil [38]. Lorsque de tels symptômes apparaissent de façon brutale, il faut rechercher un facteur déclenchant tel qu’une pathologie somatique ou une déshydratation. •C ertains traitements antiparkinsoniens peuvent aggraver ou provoquer des hallucinations. Il faut donc avant tout optimiser le traitement de la maladie en privilégiant la monothérapie avec la L-dopa et rechercher la posologie minimale efficace.
• Les neuroleptiques classiques doivent être évités, mais on peut prescrire des antipsychotiques atypiques, tels que la clozapine en première intention ou, en cas d’effet secondaire, la quetiapine [9].
Les troubles cognitifs L’altération des fonctions cognitives fait partie des SNM majeurs [40], et elle est bien connue à la phase tardive de la MP. L’évolution se fait vers la démence chez 20 à 30 % des patients [41]. Sa fréquence peut atteindre 80 % dans les formes très avancées de la maladie [9]. Il s’agit d’une démence de type sous-cortical, avec lenteur idéatoire, difficulté à résoudre les problèmes, et troubles de la mémoire. Mais l’altération des fonctions cognitives peut aussi survenir précocement : dans une étude anglaise portant sur tous les patients nouvellement diagnostiqués parkinsoniens, 8 % avaient une atteinte cognitive marquée (MMS < 24), 18 % avaient une atteinte des fonctions du lobe temporal (Pattern recognition test), et 13 % avaient une atteinte de type sous-cortico-frontale. Au total, 36 % avaient un déficit cognitif [42]. Les altérations les plus fréquentes concernaient essentiellement les fonctions exécutives. Les profils d’altération cognitive sont très variables et ne doivent pas être réduits à l’existence ou non d’une démence. L’analyse typologique de 558 patients diagnostiqués depuis 8,2 ans en moyenne a permis d’identifier cinq catégories : absence d’atteinte cognitive (19,4 %), ralentissement léger sans déficit (41,3 %), altération légère de l’efficience cognitive (12,9 %), déficit sévère dans tous les domaines (23,9 %) et altération très Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Maladie de Parkinson
sévère dans tous les domaines (2,5 %) [43]. On pense qu’il existe au moins deux sortes d’altérations responsables de l’atteinte cognitive : l’une d’évolution lente (dégénérescence frontostriatale) liée à des déficits dopaminergiques et pouvant répondre au traitement dopaminergique, et l’autre rapide (atteinte postéro-corticale) comportant une dégénérescence des fibres cholinergiques du cerveau antérieur basal [44]. Parmi les inhibiteurs de la cholinestérase, seule la rivastigmine, indiquée dans le traitement de la démence parkinsonienne, a clairement démontré une efficacité sur la mémoire, l’attention la concentration, et les comportements d’errance [9].
Les troubles du sommeil En phase prémotrice, on peut observer deux types de troubles qui s’aggravent ensuite : la somnolence diurne excessive (SDE) et les troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP). • La somnolence diurne excessive La SDE se manifeste par des attaques brutales de sommeil ou par un état continu et persistant d’endormissement ressenti par le patient, mais contre lequel il lui est difficile de lutter [3]. Elle concerne 20 à 50 % des sujets [45]. Il faut distinguer la SDE observée à un stade avancé de la maladie de celle induite par les AD [45]. Dans le premier cas, elle est attribuée à la perte neuronale au niveau des structures dopaminergiques ou non dopaminergiques régulant les états de veille/sommeil. Elle est alors souvent associée à une autre comorbidité (troubles cognitifs, apathie) et peut s’observer Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
quel que soit le traitement suivi. La SDE s’aggrave généralement au cours de la maladie et elle est corrélée à la détérioration cognitive. Elle est favorisée par la mauvaise qualité du sommeil nocturne. • I l n’existe pas de traitement spécifiquement de la SDE. Il faut surtout éviter les molécules favorisant la somnolence et prévenir le patient des dangers qu’elle peut provoquer. • Dans une étude comparative, le pramipexole a montré une aggravation significative (p = 0,0424) et la rasagiline une amélioration significative de la somnolence (p = 0,0195) en critères secondaires après 15 semaines de traitement [46]. •U ne autre étude conduite sur 61 patients avec SDE (Epworth > 10) randomisés entre caféine et placebo pendant une durée de 16 semaines a montré une réduction du score d’Epworth dans le groupe caféine, statistiquement significative dans la population per protocole [47]. •D es agonistes partiels des récepteurs histaminergiques 3 sont en cours d’évaluation dans le traitement de la SDE. • Les troubles du comportement en sommeil paradoxal Les TCSP sont des parasomnies caractérisées par la survenue de comportements gestuels rapides et brutaux pendant le sommeil paradoxal (REM), fréquemment rattachés à des situations vécues au cours d’un rêve (le sujet lutte contre une menace, une agression). Ils concernent environ 50 % des parkinsoniens. Des études ont rapporté le développement d’une MP chez 20 à 40 % des sujets avec
TCSP après un suivi de 5 ans [48, 49]. Le délai entre les TSCP et l’apparition d’une maladie neurodégénérative peut être extrêmement long, de plusieurs années ou décennies [6]. D’autre part, il semblerait que des troubles de même type (visuels, dysautonomiques, olfactifs) existent aussi bien en cas de MP que de TCSP idiopathique [3]. Il existe donc des liens entre ces deux pathologies et les TCSP qui sont liés très probablement à une atteinte mésencéphalique pourraient constituer un marqueur d’atteinte neurodégénérative précédant les signes moteurs de la MPI. Lorsque les TCSP deviennent handicapants, un traitement pharmacologique peut être envisagé. Des études non contrôlées ont montré une certaine amélioration sous pramipexole ou Ldopa. Cependant, le clonazépam semble être le plus efficace dans ce contexte [13]. • L’insomnie A une phase plus avancée de la maladie, le principal trouble du sommeil de la MP est l’insomnie d’endormissement et/ou de maintien du sommeil [50], liée à de multiples facteurs : douleurs et mouvements anormaux, mictions nocturnes, syndrome anxio-dépressif et anomalies intrinsèques des centres régulateurs du sommeil. A faible dose, les traitements dopaminergiques augmentent le sommeil à ondes lentes et le sommeil paradoxal, et induisent une certaine somnolence diurne ; à forte dose les effets sont inversés [13]. En réduisant certains symptômes (syndrome des jambes sans repos et akathisie), les antiparkinsoniens peuvent améliorer l’insomnie [13]. La prise de L-dopa 101
Mise au point au coucher améliore la qualité du sommeil [50]. Dans l’étude CLEOPATRA-PD, le pramipexole oral et les patchs de rotigotine ont montré leur efficacité pour réduire les périodes d’insomnie chez des patients ayant une maladie avancée [50]. La rotigotine en patch a aussi montré son efficacité dans une étude randomisée en double aveugle versus placebo (étude RECOVER) [51]. L’étude EASE a montré l’efficacité du ropinirole à libération prolongée en association à la L-dopa [50]. Des molécules sédatives comme la miansérine peuvent être utilisées. La stimulation cérébrale profonde des noyaux sous-thalamiques améliore le sommeil [52]. L’insomnie peut être traitée par : • l’optimisation du traitement dopaminergique ; • des antidépresseurs sédatifs (miansérine) ; • le pramipexole oral ; • les patchs de rotigotine ; • le ropinirole ; • la stimulation cérébrale profonde dans les cas sévères.
La douleur Le seuil douloureux est augmenté chez le patient parkinsonien [53] et des douleurs sont rapportées très fréquemment : 62 % des patients dans l’étude DoPaMIP [54]. Le mécanisme pourrait être une altération des structures anatomiques impliquées dans le contrôle nociceptif [55]. Plusieurs types de douleurs ont été décrits : • Les douleurs mécaniques périphériques, musculo-squelettiques, liées à l’état moteur du patient et à son statut dopaminergique, répondent généralement à une meilleure adaptation des 102
traitements antiparkinsoniens [55]. • Il en est de même pour les douleurs radiculaires, liées aux anomalies posturales et la dystonie. • Les douleurs neuropathiques centrales sont, semble-t-il, liées à la présence de corps de Lewy et à des pertes cellulaires dans les voies de la douleur. Elles provoquent des sensations de brûlure ou de froid, de serrement, et des paresthésies. Ce sont les plus difficiles à traiter et lorsque l’adaptation des traitements antiparkinsoniens a échoué, on peut tenter l’administration d’antidépresseurs tricycliques, de gabapentine ou de prégabaline, ou des techniques alternatives (relaxation, sophrologie, etc.), mais il n’existe pas de preuve d’efficacité de ces options thérapeutiques dans la maladie de Parkinson. • Le traitement des douleurs musculo-squelettiques et radiculaires repose sur l’optimisation du traitement AP. • La stimulation cérébrale profonde des NST améliore les douleurs. • Les douleurs neuropathiques peuvent être améliorées par les antidépresseurs tricycliques, la gabapentine, la prégabaline, la relaxation et la sophrologie.
Les autres symptômes non moteurs ❚❚Les troubles olfactifs Une large majorité de patients atteints de MP (jusqu’à 90 %) présente un trouble olfactif (hypo ou anosmie) au cours de la maladie, portant sur la détection et la discrimination des odeurs. Le diagnostic est fait par le test d’identification des odeurs de l’université de Pennsylvanie (qui évalue les capacités
de discrimination) et par le Sniffin Sticks test (qui évalue la perception et l’identification des odeurs) [2]. Ce trouble peut débuter de façon très précoce. L’étude observationnelle Honolulu Heart Program a montré que les sujets qui identifiaient le moins bien les odeurs présentaient le risque le plus élevé de développer une MP [56]. L’atteinte olfactive survient entre 2 et 7 ans avant le diagnostic de MP [8]. Les mécanismes physiopathologiques ne sont pas encore connus. L’hypothèse d’une progression des lésions cérébrales par accumulation d’α‑synucléine à partir du bulbe olfactif est cohérente avec l’atteinte olfactive précoce. On suspecte d’autre part des déficits de plusieurs neurotransmetteurs (acétylcholine, noradrénaline ou sérotonine), ainsi que des atteintes inflammatoires des structures concernées, notamment au niveau de la microglie [57]. ❚❚Les troubles visuels Sur le plan fonctionnel, les patients se plaignent généralement de vision trouble et parfois de diplopie. Or, les anomalies observées dans la MP dès le stade prémoteur sont beaucoup plus spécifiques et doivent être explorées par des tests appropriés [2] : le test de Farnsworth-Munsell 100-hue mesure la discrimination des couleurs, fréquemment altérée dès le début de la MP. Les courbes de sensibilité au contraste montrent également des anomalies qui sont plutôt corrélées à la sévérité de la maladie [2]. Ces troubles pourraient être liés à l’altération de l’activité dopaminergique dans la rétine. Des anomalies de l’épaisseur rétinienne ou de la fovéa ont également été identifiées chez des patients parkinsoniens [2]. ❚❚La fatigue Symptôme extrêmement invalidant Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Maladie de Parkinson
dans la vie courante lorsqu’elle atteint une intensité élevée, la fatigue est peu spécifique et difficile à démêler des autres manifestations de la MP [58]. On la mesure par une échelle générale, Multidimensionnal Fatigue Inventory, ou par une échelle spécifique, Parkinson Fatigue Scale [59]. Elles est considérée par certains comme un symptôme moteur et par d’autres comme un symptôme non moteur [58]. Mais, en général, le degré de fatigue ressenti par le patient n’est pas corrélé à la sévérité des troubles moteurs. La fatigue physique peut être soulagée par la L-dopa, la fatigue mentale répondant mieux au traitement de la dépression. La rasagiline a montré dans l’étude ADAGIO une stabilisation ou une amélioration légère de la fatigue évaluée par la PFS, alors que celleci s’aggravait sous placebo [60]. Le méthyphénidate à faible dose (10 mg 3 fois/jour) a aussi montré un effet bénéfique sur la fatigue chez des patients parkinsoniens non dépressifs [61]. L’exercice physique modéré et adapté au patient semble aussi avoir un effet positif [62]. La fatigue peut bénéficier : • d’un exercice physique modéré ; • d’un traitement pharmacologique par rasagiline, méthyphénidate, antidépresseurs pour la fatigue mentale ; • de L-dopa pour la fatigue physique.
Evolution et conséquences des SNM L’évolution des SNM est variable, comme l’a montré le prospectif de 707 patients sur 2 ans : les troubles du sommeil, les troubles gastrointestinaux, l’hyperhydrose et Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
MP confirmée Stade de prédiagnostic (symptômes classiques sans confirmation diagnostique) Stade prémoteur
Stade pré-clinique (anomalies à l'imagerie)
Stade pré-physiologique (mutations génétiques prédisposantes)
Figure 2 - Des facteurs de risque au développement de la MP. D’après Stephenson et al. [49].
Tableau 3 - Sujets à haut risque de développement d’une MP [5]. Hyposmie primaire Hyposmie chez des sujets apparentés TCSP idiopathique Porteurs de mutations génétiques associées à la MP Sujets âgés avec hyperéchogénicité de la substance noire
les troubles de la mémoire et de l’attention ont eu tendance à s’aggraver, alors que les symptômes psychiatriques, respiratoires et cardiovasculaires ont eu tendance à diminuer, et ce indépendamment de l’aggravation motrice [63]. Cependant, ce schéma évolutif ne peut pas être généralisé et d’autres études ont montré des résultats différents. Certains SNM ont un impact significatif sur la qualité de vie : symptômes cardiovasculaires, urinaires, psychiatriques, apathie et fatigue [63].
Stratégie diagnostique en présence de SNM chez des sujets à risque L’échographie trans-cérébrale peut être intéressante à un stade précoce (hyperéchogénicité de la substance noire corrélée à la sévérité de la maladie) [49]. Les progrès récents de l’imagerie
fonctionnelle permettent aussi de détecter des anomalies précoces témoignant de la dénervation dopaminergique, avant l’apparition des signes moteurs (tomographie par émission de positons [TEP] marqués à la 18F-fluorodopa ou tomographie d’émission monophotonique utilisant les transporteurs de la dopamine marqués [DATSPECT]) [49]. Mais ces examens coûteux et inconstamment disponibles ne peuvent pas être proposés en routine à une population large. L’exploration doit être réservée aux patients que l’on a définis cliniquement comme étant à haut risque de MP (Fig. 2, Tab. 3). Deux études sont en cours pour valider la valeur de cette démarche d’identification précoce de la MP (étude PARS, Parkinson At-Risk Study, et étude ASAP). En attendant les résultats, on doit pour valider le diagnostic rechercher 103
Mise au point Tableau 4 - Examens utilisables pour le diagnostic d’une maladie de Parkinson au stade préclinique. D’après Siderowf et al. [64]. Test
Sensibilité
Spécificité
Disponibilité
Coût
Tests olfactifs
++
+
Large
Faible
Tests neuro psychologiques
+
-
Large
Modéré
Echographie transcrânienne
++
+
Limitée
Modéré
Scintigraphie cardiaque au MIBG
+
++
Large
Elevé
SPECT au DaTSCAN®
++
++
Large
Elevé
++
++
Limitée
Elevé
-
++
Limitée
Elevé
F-dopa PET
18
Tests génétiques
les “petits signes” de la MP en utilisant préférentiellement les examens simples, largement disponibles et peu coûteux [64] (Tab. 4).
% 100
Symptômes en phase ON Symptômes en phase OFF
< .0001 < .0001
75 < .0001
Les fluctuations non motrices [FNM] Liées au traitement antiparkinsonien et apparaissant de façon concomitante aux FM ou indépendamment, elles peuvent entraîner une gêne fonctionnelle plus importante que les fluctuations motrices. La plupart des SNM fluctuent parallèlement aux symptômes moteurs, avec une fréquence et une sévérité plus accentuées dans les phases OFF [65] (Fig. 3). Les FNM le plus fréquemment décrites par les patients sont l’anxiété, les sueurs profuses, la lenteur idéatoire, l’akathisie et la fatigue [66]. Toutes les FNM, à l’exception des fluctuations de fatigue, impactent négativement la qualité de vie [65]. On classe les FNM en trois groupes depuis les travaux de Riley et Lang en 1993 [67] : ❚❚Les fluctuations dysautonomiques Les symptômes neurovégétatifs décrits plus haut peuvent apparaître ou s’aggraver en phase OFF. Ils peuvent alors être à l’origine de manifestations aiguës, 104
< .0001
.0007
< .0001
.0001
50 0.0001
.0012
.095
25 .734
0 e
gi
ha
sp Dy
té
n
sio
xié
An
D
s re ép
e ur ive ur he ss ie ce ér on t x b n i re n de eu n tio Su ta tio i a Ag ns Se
ue
tig Fa
é
cit
pa
Ca
de
Do
ul
eu
r n
tio
s
ée
us
Na
es
vi En
pé
d es
er
rin
'u
us
rie
e
nc
co
ra nt
n
io
nt
te
t -a
im
Figure 3 – Fréquence des symptômes non moteurs, auto-évaluation par le patient à domicile, en fonction des phases ON ou OFF [65].
inquiétantes pour le patient et pouvant conduire à des erreurs diagnostiques : douleurs thoraciques, oppression, dyspnée, douleurs abdominales… ❚❚Les fluctuations cognitivo-comportementales En phase OFF, les patients peuvent présenter un ralentissement idéatoire important, des attaques de panique, des troubles de l’humeur aigus de type dépressif, voire des pensées suicidaires. A l’inverse, la phase ON peut s’accompagner d’un état hypomaniaque.
❚❚Les fluctuations sensitivo-douloureuses A un stade avancé de la maladie, elles sont très fréquentes [66] et surviennent généralement en phase OFF. Comme les fluctuations motrices, les fluctuations non motrices sont en partie liées aux fluctuations de la stimulation dopaminergique et donc aux propriétés pharmacocinétiques des antiparkinsoniens. Leur traitement consiste donc à optimiser le schéma thérapeutique des antiparkinsoniens, ou ponctuellement à administrer de Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Maladie de Parkinson
l’apomorphine en sous-cutané ou une forme orodispersible de Ldopa pour soulager rapidement un symptôme pénible et lever un doute diagnostique [12]. La stimulation cérébrale profonde des noyaux subthalamiques, efficace sur les symptômes moteurs, est aussi efficace sur les fluctuations non motrices : les plus améliorées sont en général les fluctuations sensitivo-douloureuses [66] et dysautonomiques [68]. La fatigue est souvent la plus difficile à amender.
Conclusion La MP ne se limite pas à des troubles moteurs. Un large panel d’autres symptômes précède (dans certains cas), accompagne (presque toujours) les signes classiques de la maladie et s’aggrave le plus souvent au cours de l’évolution, altérant davantage la qualité de vie du patient. Ceux qui sont liés à la dégénérescence de circuits non dopaminergiques évoluent de façon progressive. Ceux qui sont
sous contrôle des voies dopaminergiques peuvent varier sous l’effet du traitement (fluctuations non motrices). Ces symptômes non moteurs sont insuffisamment rapportés par les patients, soit parce qu’ils sont gênés pour en parler quand il s’agit de troubles du contrôle des impulsions comme l’hypersexualité, soit parce qu’ils ne font pas le lien avec la maladie. C’est donc au médecin de les rechercher de façon systématique afin d’optimiser la prise en charge. Le message doit aussi être largement diffusé auprès des médecins généralistes pour les sensibiliser à cette question. n
Correspondance Pr Franck Durif Service de Neurologie CHU Gabriel-Montpied 58 Rue Montalembert 63003 Clermont Ferrand E-mail : fdurif@chu-clermontferrand.fr
Mots-clés Maladie de Parkinson, Symptômes non moteurs, Dysautonomie, Troubles gastro-intestinaux, Constipation, Gastroparésie, Hypotension orthostatique, Troubles sexuels, Troubles urinaires, Hypersialorrhée, Troubles de la thermorégulation et de la sudation, Dépression, Anxiété, Apathie, Troubles du contrôle de
Remerciements Nous tenons à remercier le Dr Anne Visbecq pour sa contribution en tant que Medical Writer.
l’impulsivité, Troubles cognitifs,
Conflits d’intérêts Le Pr F. Durif et le Dr T. Witjas déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant cet article.
Douleur, Douleurs neuropathiques,
Symptômes psychotiques, Somnolence diurne excessive, Troubles du comportement en sommeil paradoxal, Insomnie, Troubles olfactifs, Anosmie, Vision trouble, Diplopie, Fatigue, Fluctuations non motrices
Bibliographie 1. Hauser RA, Lew MF, Hurtig HI et al. Long-term outcome of early versus delayed rasagiline treatment in early Parkinson’s disease. Mov Disord 2009 ; 24 : 564-73. 2. Adler CH. Premotor symptoms and early diagnosis of Parkinson’s di sease. Int J Neurosci 2011 ; 121 (Suppl 2) : 3-8. 3. Iranzo A. Sleep-wake changes in the premotor stage of Parkinson di sease. J Neurol Sci 2011 ; 310 : 283-5. 4. Braak H, Del Tredici K, Rub U et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease. Neurobiol Aging 2003 ; 24 : 197-211. 5. Tolosa E, Pont-Sunyer C. Progress in defining the premotor phase of Par kinson’s disease. J Neurol Sci 2011 ; 310 : 4-8. 6. Gaig C, Tolosa E. When does Parkinson’s disease begin? Mov Disord 2009 ; 24 (Suppl 2) : S656-64. 7. Abbott RD, Petrovitch H, White LR et al. Frequency of bowel movements and the future risk of Parkinson’s disease. Neurology 2001 ; 57 : 456-62. 8. Tolosa E, Gaig C, Santamaria J et al. Diagnosis and the premotor phase of Parkinson disease. Neurology 2009 ; 72 : S12-20. 9. Sprenger F, Poewe W. Management of motor and non-motor symptoms in Parkinson’s disease. CNS Drugs 2013 ; 27 : 259-72. 10. Khoo TK, Yarnall AJ, Duncan GW et al. The spectrum of nonmotor symp toms in early Parkinson disease. Neurology 2013 ; 80 : 276-81. 11. Gao X, Chen H, Schwarzschild MA et al. Erectile function and risk of Parkinson’s disease. Am J Epidemiol 2007 ; 166 : 1446-50. 12. Azulay J-PW, Defebvre L. Les signes non moteurs. In : La maladie de Parkinson. Defebvre L, Vérin M, Eds. Issy-les-Moulineaux : Masson E, 2011. 13. Chaudhuri KR, Schapira AH. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: dopaminergic pathophysiology and treatment. Lancet Neu rol 2009 ; 8 : 464-74. 14. Devoize J-LG. Efficacité de la tropatépine lors de crises sudorales chez le parkinsonien. Presse Méd 1989 ; 18 : 1079. 15. Aarsland D, Pahlhagen S, Ballard CG et al. Depression in Parkinson Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
disease. Epidemiology, mechanisms and management. Nat Rev Neu rol 2012 ; 8 : 35-47. 16. Tremblay C, Achim AM, Macoir J et al. The heterogeneity of cognitive symptoms in Parkinson’s disease: a meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psy chiatry 2013 ; 84 : 1265-72. 17. Andersen J, Aabro E, Gulmann N et al. Anti-depressive treatment in Par kinson’s disease. A controlled trial of the effect of nortriptyline in patients with Parkinson’s disease treated with L-DOPA. Acta Neurol Scand 1980 ; 62 : 210-9. 18. Devos D, Dujardin K, Poirot I et al. Comparison of desipramine and cita lopram treatments for depression in Parkinson’s disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Mov Disord 2008 ; 23 : 850-7. 19. Barone P, Poewe W, Albrecht S et al. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson’s disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2010 ; 9 : 573-80. 20. Pahwa R, Stacy MA, Factor SA et al. Ropinirole 24-hour prolonged re lease: randomized, controlled study in advanced Parkinson disease. Neu rology 2007 ; 68 : 1108-15. 21. Rascol O, Fitzer-Attas CJ, Hauser R et al. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson’s disease (the ADAGIO study): prespecified and post-hoc analyses of the need for additional therapies, changes in UPDRS scores, and non-motor outcomes. Lancet Neurol 2011 ; 10 : 415-23. 22. Leentjens AF, Dujardin K, Marsh L et al. Anxiety and motor fluctuations in Parkinson’s disease: a cross-sectional observational study. Parkinsonism Relat Disord 2012 ; 18 : 1084-8. 23. Prediger RD, Matheus FC, Schwarzbold ML et al. Anxiety in Parkinson’s disease: a critical review of experimental and clinical studies. Neurophar macology 2012 ; 62 : 115-24. 24. Weintraub D, Burn DJ. Parkinson’s disease: the quintessential neuro psychiatric disorder. Mov Disord 2011 ; 26 : 1022-31. 25. Dujardin K, Defebvre L. Apathy in Parkinson disease: What are the un
105
Mise au point Bibliographie derlying mechanisms? Neurology 2012 ; 79 : 1082-3. 26. Cubo E, Benito-Leon J, Coronell C et al. Clinical correlates of apathy in patients recently diagnosed with Parkinson’s disease: the ANIMO study. Neuroepidemiology 2012 ; 38 : 48-55. 27. Drijgers RL, Dujardin K, Reijnders JS et al. Validation of diagnostic cri teria for apathy in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 2010 ; 16 : 656-60. 28. Thobois S, Ardouin C, Lhommee E et al. Non-motor dopamine with drawal syndrome after surgery for Parkinson’s disease: predictors and underlying mesolimbic denervation. Brain 2010 ; 133 : 1111-27. 29. Thobois S, Lhommee E, Klinger H et al. Parkinsonian apathy res ponds to dopaminergic stimulation of D2/D3 receptors with piribedil. Brain 2013 ; 136 : 1568-77. 30. Starkstein SE. Apathy in Parkinson’s disease: diagnostic and etiological dilemmas. Mov Disord 2012 ; 27 : 174-8. 31. Ambermoon P, Carter A, Hall WD et al. Impulse control disorders in patients with Parkinson’s disease receiving dopamine replacement the rapy: evidence and implications for the addictions field. Addiction 2011 ; 106 : 283-93. 32. Voon V, Reynolds B, Brezing C et al. Impulsive choice and response in dopamine agonist-related impulse control behaviors. Psychopharmaco logy 2010 ; 207 : 645-59. 33. Weintraub D, Xie SX, Stern M et al. Randomized, double-blind, placebocontrolled study of naltrexone for impulse control disorders in Parkinson’s disease. . Movement Disorders 2013 ; 28 (Abstr. Suppl ), MDS 17th Interna tional Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders. 34. Hauser RA, Choudhry A. A placebo-controlled, randomized, multicen ter study of rasagiline as add-on therapy to dopamine agonists for the treatment of early Parkinson’s disease: The ANDANTE study (abstract). Mov Disord 2012 ; 27 (Suppl 1) : 374. 35. Hauser RA, Silver D, Choudhry A, Isaacson S. A placebo controlled, ran domized, double-blind study to assess the safety and clinical benefit of rasagiline as an add-on to dopamine agonist monotherapy in early Par kinson’s disease (PD): The ANDANTE study [abstract]. Mov Disord 2013 ; 28 (Suppl 1) : 446. 36. Lhommee E, Klinger H, Thobois S et al. Subthalamic stimulation in Parkinson’s disease : restoring the balance of motivated behaviours. Brain 2012 ; 135 : 1463-77. 37. Eusebio A, Witjas T, Cohen J et al. Subthalamic nucleus stimulation and compulsive use of dopaminergic medication in Parkinson’s disease. J Neu rol Neurosurg Psychiatry 2013 ; 84 : 868-74. 38. Lee AH, Weintraub D. Psychosis in Parkinson’s disease without demen tia: common and comorbid with other non-motor symptoms. Mov Disord 2012 ; 27 : 858-63. 39. Bannier S, Berdague JL, Rieu I et al. Prevalence and phenomenology of olfactory hallucinations in Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psy chiatry 2012 ; 83 : 1019-21. 40. Meireles J, Massano J. Cognitive impairment and dementia in Parkin son’s disease: clinical features, diagnosis, and management. Front Neu rol 2012 ; 3 : 88. 41. Pandya M, Kubu CS, Giroux ML. Parkinson disease: not just a movement disorder. Cleve Clin J Med 2008 ; 75 : 856-64. 42. Foltynie T, Brayne CE, Robbins TW et al. The cognitive ability of an incident cohort of Parkinson’s patients in the UK. The CamPaIGN study. Brain 2004 ; 127 : 550-60. 43. Dujardin K, Leentjens AF, Langlois C et al. The spectrum of cognitive disorders in Parkinson’s disease: a data-driven approach. Mov Disord 2013 ; 28 : 183-9. 44. Pagonabarraga J, Kulisevsky J. Cognitive impairment and dementia in Parkinson’s disease. Neurobiol Dis 2012 ; 46 : 590-6. 45. Bruin VM, Bittencourt LR, Tufik S. Sleep-wake disturbances in Parkin son’s disease: current evidence regarding diagnostic and therapeutic decisions. Eur Neurol 2012 ; 67 : 257-67.
106
46. Viallet FP, S. Lancrenon S, Blin O. A comparative study on safety and tolerability of rasagiline versus pramipexole in the treatment of early Par kinson’s disease (PD): the ACTOR study. Eur J Neurol 2011 ; 18 (Suppl. 2) : Abstr 2467. 47. Postuma RB, Lang AE, Munhoz RP et al. Caffeine for treatment of Par kinson disease: a randomized controlled trial. Neurology 2012 ; 79 : 651-8. 48. Iranzo A, Molinuevo JL, Santamaria J et al. Rapid-eye-movement sleep behaviour disorder as an early marker for a neurodegenerative disorder: a descriptive study. Lancet Neurol 2006 ; 5 : 572-7. 49. Stephenson R, Siderowf A, Stern MB. Premotor Parkinson’s disease: cli nical features and detection strategies. Mov Disord 2009 ; 24 (Suppl. 2) : S665-70. 50. Maass A, Reichmann H. Sleep and non-motor symptoms in Parkinson’s disease. J Neural Transm 2013 ; 120 : 565-9. 51. Trenkwalder C, Kies B, Rudzinska M et al. Rotigotine effects on early morning motor function and sleep in Parkinson’s disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled study (RECOVER). Mov Disord 2011 ; 26 : 90-9. 52. Peppe A, Pierantozzi M, Baiamonte V et al. Deep brain stimulation of pedunculopontine tegmental nucleus: role in sleep modulation in ad vanced Parkinson disease patients: one-year follow-up. Sleep 2012 ; 35 : 1637-42. 53. Brefel-Courbon C, Payoux P, Thalamas C et al. Effect of levodopa on pain threshold in Parkinson’s disease: a clinical and positron emission tomography study. Mov Disord 2005 ; 20 : 1557-63. 54. Negre-Pages L, Regragui W, Bouhassira D et al. Chronic pain in Par kinson’s disease: the cross-sectional French DoPaMiP survey. Mov Disord 2008 ; 23 : 1361-9. 55. Fil A, Cano-de-la-Cuerda R, Munoz-Hellin E et al. Pain in Parkinson disease : a review of the literature. Parkinsonism Relat Disord 2013 ; 19 : 285-94 (discussion 285). 56. Ross GW, Petrovitch H, Abbott RD et al. Association of olfactory dys function with risk for future Parkinson’s disease. Ann Neurol 2008 ; 63 : 167-73. 57. Doty RL. Olfactory dysfunction in Parkinson disease. Nat Rev Neu rol 2012 ; 8 : 329-39. 58. Fabbrini G, Latorre A, Suppa A et al. Fatigue in Parkinson’s disease : mo tor or non-motor symptom? Parkinsonism Relat Disord 2013 ; 19 : 148-52. 59. Brown RG, Dittner A, Findley L et al. The Parkinson fatigue scale. Parkin sonism Relat Disord 2005 ; 11 : 49-55. 60. Stocchi F. Treatment with Rasagiline provides benefits in the symp toms of fatigue in patients with early Parkinson’s disease. World Parkinson Congress. Glasgow, 2010 : P19.06. 61. Mendonca DA, Menezes K, Jog MS. Methylphenidate improves fatigue scores in Parkinson disease: a randomized controlled trial. Mov Disord 2007 ; 22 : 2070-6. 62. Friedman JH, Abrantes A, Sweet LH. Fatigue in Parkinson’s disease. Expert Opin Pharmacother 2011 ; 12 : 1999-2007. 63. Antonini A, Barone P, Marconi R et al. The progression of non-motor symptoms in Parkinson’s disease and their contribution to motor disabi lity and quality of life. J Neurol 2012 ; 259 : 2621-31. 64. Siderowf A, Lang Æ. Premotor Parkinson’s disease: concepts and defi nitions. Mov Disord 2012 ; 27 : 608-16. 65. Storch A, Schneider CB, Wolz M et al. Nonmotor fluctuations in Par kinson disease: severity and correlation with motor complications. Neu rology 2013 ; 80 : 800-9. 66. Witjas T, Kaphan E, Azulay JP et al. Nonmotor fluctuations in Parkin son’s disease: frequent and disabling. Neurology 2002 ; 59 : 408-13. 67. Riley DE, Lang Æ. The spectrum of levodopa-related fluctuations in Parkinson’s disease. Neurology 1993 ; 43 : 1459-64. 68. Witjas T, Kaphan E, Regis J et al. Effects of chronic subthalamic stimu lation on nonmotor fluctuations in Parkinson’s disease. Mov Disord 2007 ; 22 : 1729-34.
Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
neuro agenda Colloque médical Amadys
9th World Stroke Congress
17 mai 2014, Paris
22-25 octobre 2014, Istanbul
Association des personnes atteintes de dystonie • Thème : Dystonie : les prises en charge thérapeutiques • Renseignements et inscriptions (avant le 9 mai) Tél. : 09 71 59 14 70 - Site : www.amadys.fr E-mail : secretariat.amadys@amadys.fr
• Renseignements et inscriptions Kenes International (Suisse) Tél. : +41 22 908 0488 Fax : +41 22 906 9140 E-mail : wsc2014_reg@kenes.com Site : www.world strokecongress.com
23e congrès scientifique de la Fondation ARSEP 23 mai 2014, Paris • Thèmes : - La SEP et la femme - Nouvelles cibles immunologiques dans la SEP • Renseignements et inscriptions Fondation ARSEP - 14 rue Jules Vanzuppe 94200 Ivry sur Seine - Tél. : + 33 1 43 90 39 39 E-mail : scientific@arsep.org - Site : www.arsep.org
9th Congress of the International Society for Neuroimmunomodulation 25-27 septembre 2014, Liège • Renseignements et inscriptions Yolande Piette Communication Boulevard Kleyer, 108 - B- 4000 Liège - Belgique E-mail : info@isnimcongress.org Site : www.isnimcongress.org/
Quand soumettre vos abstracts ? z World Congress on Neuro-therapeutics : dilemnas, debates & discussions 4-7 septembre 2014, Bâle Date limite de soumission : 1er mai 2014 Site : www.congressmed.com/neurology
z Le congrès du sommeil 20-22 novembre 2014, Lille Appel à communication : à partir du 19 mai 2014 Site : www.lecongresdusommeil.com
z 10th International Congress on non-motor dysfunctions in Parkinson’s disease and related disorders 4-7 décembre 2014, Nice Date limite de soumission : 24 juin 2014 Site : www.kenes.com/nmdpd
petites annonces
Recherche
Vous recherchez un médecin ou un remplaçant pour compléter votre équipe médicale ?
pour l’Institut Calot de Berck sur Mer (62) Département de Médecine, Service de Neurologie de 17 lits Activité de neurologie générale. Consultation mémoire labellisée, laboratoire de sommeil. Possibilités de développement. Compétences en électrophysiologie (EMG-P.E.) souhaitées.
Contactez nos services pour une diffusion maximale de votre petite annonce
Fondation HOPALE Reconnue d’utilité publique • 1100 lits et places – 2 500 salariés
UN NEUROLOGUE UN MEDECIN GENERALISTE CDI temps plein – Convention FEHAP 51 - Possibilité de formation Equipe médicale dynamique et motivée Equipe paramédicale pluridisciplinaire Plateau technique performant Avantages sociaux : mutuelle santé, prévoyance, aide au logement, assurance RCP Cadre agréable : Bord de mer, 30 min de Boulogne/Mer, 1h d’Amiens, 2h de Lille Contact Médical : Docteur Nicolas FANJAUD Tél. 03 62 88 27 04 – nfanjaud@hopale.com
Contact Direction Générale : James FAUCOEUR Tél. 03 21 89 40 00 – jfaucoeur@hopale.com www.fondation-hopale.org
Amandine Rousseau Tél. : 01 49 29 29 20 Fax : 01 49 29 29 19 Mail : arousseau@expressiongroupe.fr ou connectez-vous sur la rubrique “petites annonces” de nos sites : www.neurologies.fr & www.offres-sante.fr
En pratique
L’ENMG... C’est le pied n L’anatomie et l’électroneuromyographie (ENMG) sont intimement liées. Dans cette mise au point consacrée à l’ENMG du pied, nous envisagerons systématiquement, pour chaque tronc nerveux, l’anatomie, avec ses éventuelles variantes, et ensuite les techniques ENMG qui permettent de les étudier. Les étiologies des neuropathies tronculaires du pied ne seront pas détaillées, mais simplement résumées dans le tableau 1.
Nerf fibulaire superficiel [1-6] (Fig. 1) Anatomie Le nerf fibulaire superficiel (NFS) est issu du nerf fibulaire commun (NFC), en même temps que le nerf fibulaire profond (NFP), à la sortie du tunnel fibulaire. Il descend ensuite dans le compartiment latéral de la jambe, le long du péroné (innervation des muscles long et court fibulaires). Il perfore le fascia au tiers inférieur de la jambe où il devient sous-cutané et se divise en ses branches cutanées dorsales, médiale et intermédiaire. La branche médiale donne les 1er, 4e et 5e nerfs digitaux dorsaux des orteils et la branche intermédiaire, les 6e à 9e nerfs digitaux dorsaux des orteils.
Variantes anatomiques
Une fois sur quatre, la branche intermédiaire du NFS fait défaut. Dans ce cas, le territoire d’innervation du nerf sural (NS) s’étend médialement sur le dos du pied. * Département de Neurophysiologie clinique, CHU Liège, Belgique
108
François Charles Wang*
Dans 15 à 28 % des cas, selon des études électrophysiologiques, l’innervation du muscle court extenseur des orteils (CEO) est assurée en partie, rarement en totalité, par un nerf fibulaire accessoire naissant de la partie proximale du NFS. Ce nerf accessoire descend sur la face latérale de la jambe, contourne en arrière la malléole latérale et innerve le CEO.
ENMG Sur le plan électrophysiologique, le NFS et sa branche cutanée dorsale médiale sont aisément évaluables du dos du pied jusqu’à 10-15 cm au-dessus de la malléole externe. La branche cutanée dorsale intermédiaire étant inconstante (cf. supra), l’absence de potentiel évoqué n’est pas en soi pathologique (absence bilatérale dans 25 % des cas, et d’un seul côté dans 5 % des cas). Par ailleurs, dans ce cas, il est souvent possible d’évoquer un potentiel sensitif dans le même territoire en stimulant le NS derrière la malléole externe (conduction antidromique).
Sur le plan moteur, la présence d’un nerf fibulaire accessoire doit être évoquée lorsque la réponse évoquée, au niveau du CEO, après stimulation du NFP à la cheville présente une taille inférieure à celle évoquée après stimulation à la tête de la fibula. Dans ce cas, la stimulation en arrière de la malléole externe évoque une réponse motrice au niveau du CEO.
Nerf fibulaire profond [1-9] (Fig. 1) Anatomie Le NFP s’individualise du NFC à la sortie du tunnel fibulaire. Il descend ensuite dans le compartiment antérieur de la jambe (innervation motrice des muscles tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux et troisième fibulaire). A la cheville, il passe sous le retinaculum des extenseurs. Il se divise alors en une branche latérale terminale motrice (pour le muscle court extenseur des orteils) et une branche médiale Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
L’ENMG...
Tableau 1 - Etiologies des neuropathies tronculaires du pied. Nerf
Traumatisme
• Nerf sural • Nerf cutané dorsal latéral du pied
Compression externe
Microtraumatismes
• Retinaculum des extenseurs • Tendon du court extenseur de l’hallux
• Chocs répétés dos du pied
• Cheville • Fracture V métatarsien e
• Nerf fibulaire profond • Branche médiale terminale sensitive
• Cheville
• Nerf fibulaire superficiel • Branche cutanée dorsale médiale
• Cheville • Cheville (pied creux + tarse bossu)
• Nerf tibial
Compression interne
• Canal tarsien
• Chocs répétés dos du pied
• Masse (canal tarsien)
• Nerf plantaire médial
• Canal tarsien ou plus distal (canal de l’abducteur)
• Nerf digital plantaire médial de l’hallux
• Avant-pied (chaussure serrée)
• Fibrose post-traumatique
• Nerf plantaire latéral
• Canal tarsien ou plus distal (canal de l’abducteur)
• Nerf calcanéen inférieur
• Plante du pied
• Nerf calcanéen médial
• Canal tarsien • Enclavement entre fascia et calcanéum
• Nerfs digitaux communs plantaires
• Entre 2 têtes métatarsiennes
• Nerf saphène
• Canal tarsien (pied valgus, hyperpronation)
• Iatrogène • Entorse
• Au niveau du carré plantaire
• Entre 2 têtes métatarsiennes
• Phlébite
Figure 1 A - Branches du nerf fibulaire commun : 1. Nerf fibulaire commun. 2. Nerf fibulaire superficiel. 3. Nerf fibulaire profond. 4. Branche cutanée dorsale médiale du nerf fibulaire superficiel. 5. Branche cutanée dorsale intermédiaire du nerf fibulaire superficiel. 6. Nerf sural. 7. Branche médiale terminale sensitive du nerf fibulaire profond. B - Etude de la conduction sensitive antidromique du nerf fibulaire superficiel : détection de surface (disques bleus) au milieu de la ligne bimalléolaire pour le nerf fibulaire superficiel (*), 8 cm en aval du milieu de la ligne bimalléolaire, et dans le prolongement du 1er espace interdigital, pour la branche cutanée dorsale médiale (**), 8 cm en aval du milieu de la ligne bimalléolaire, et dans le prolongement du 4e espace interdigital, pour la branche cutanée dorsale intermédiaire (***) et stimulation nerveuse percutanée à 8 cm de la détection (disques rouges).
Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
109
En pratique
Figure 2
Figure 3
A - Origine et branches du nerf sural : 1. Nerf fibulaire commun.
A - Canal tarsien (profil et coupe transversale antéro-posté-
2. Branche communicante du sural. 3. Nerf sural. 4. Nerf cutané dor-
rieure) : 1. Nerf tibial. 2. Nerf calcanéen médial. 3. Nerf plantaire
sal latéral du pied. 5. Nerf digital dorsal latéral du 5e orteil.
latéral. 4. Nerf plantaire médial. 5. Retinaculum des fléchisseurs.
6. Rameaux calcanéens latéraux. 7. Nerfs plantaires. 8. Nerf cutané
6. Tendon du tibial postérieur. 7. Tendon du long fléchisseur des
sural médial. 9. Nerf tibial.
orteils. 8. Tendon du long fléchisseur de l’hallux.
B - Etude de la conduction sensitive antidromique du nerf sural
B - Etude de la conduction mixte des nerfs plantaires (médial >
et du nerf cutané dorsal latéral du pied : détection de surface
latéral) : stimulation nerveuse percutanée (disque rouge) à la nais-
(disques bleus) en arrière de la malléole externe pour le nerf sural (*)
sance de la malléole interne, au-dessus du canal tarsien, et détection
et à hauteur de la base du 5 métatarsien pour le nerf cutané dorsal
de surface (disques bleus) à la partie médiale de la plante du pied, à
latéral du pied (**) et stimulation nerveuse percutanée à 14 ou 8 cm
12 cm (ou 9,5 cm) de la cathode stimulatrice.
e
de la détection (disques rouges).
terminale sensitive qui se dirige vers le premier espace interdigital pour donner les nerfs digitaux dorsaux, latéral de l’hallux et médial du 2e orteil (2e et 3e nerfs digitaux dorsaux).
Variantes anatomiques Le muscle CEO est le muscle du pied pour lequel les variations anatomiques sont le mieux décrites. Parmi celles-ci, l’absence complète de muscle est rare. L’absence d’un ou plusieurs des 4 chefs habituels du muscle est plus fréquente.
ENMG Une 110
amyotrophie
neurogène
isolée du CEO (avec respect des autres muscles dépendant du NFC et a fortiori du nerf tibial) associée à un allongement unilatéral de la latence distale motrice du NFP, lors de la stimulation à la cheville, doit faire évoquer le diagnostic d’atteinte tronculaire isolée et distale du NFP. Si l’examen clinique permet de documenter un déficit sensitif localisé au premier espace interdigital, le diagnostic devient fort probable. L’évaluation électrophysiologique de la branche médiale terminale sensitive reste difficile. Une fois sur 5, aucune réponse sensitive n’est évoquée. Cette proportion
est encore plus élevée au-delà de 65 ans. Parfois, en raison du chevauchement des nerfs et de leur territoire d’innervation, le potentiel sensitif enregistré provient de la branche cutanée dorsale médiale du NFS et non de la branche sensitive du NFP.
Nerf sural [1-6] (Fig. 2) Anatomie Le NS provient de la réunion, généralement au milieu de la jambe, de la branche communicante du sural (issue du NFC) et du Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
L’ENMG...
nerf cutané sural médial (issu du nerf tibial). A la cheville, le nerf contourne la malléole latérale et donne des rameaux calcanéens latéraux et le nerf cutané dorsal latéral du pied qui se termine en nerf digital dorsal latéral du 5e orteil (10e nerf digital dorsal).
Variantes anatomiques
Dans 20 % des cas, la branche communicante descend jusqu’au talon sans fusionner avec le nerf cutané sural médial, qui constitue alors à lui seul le NS. De façon très exceptionnelle, c’est la branche communicante qui fait office de NS. Dans les autres cas, la réunion des deux branches constitutives du NS se fait habituellement au milieu de la jambe. Cependant, cette réunion peut se faire plus proximalement, dès le creux poplité, ou distalement, jusqu’à la cheville, et n’est symétrique que dans 60 % des cas. Des anastomoses sont décrites entre le NS et la branche intermédiaire du NFS, entre le NS et la branche médiale du NFS, en l’absence de la branche intermédiaire.
ENMG La conduction antidromique du NS et de sa branche terminale, le nerf cutané dorsal latéral du pied, ne pose habituellement pas de problème. Chez certains sujets aux mollets et chevilles particulièrement volumineux, le nerf cutané dorsal latéral du pied sera parfois une alternative intéressante à l’impossibilité d’étudier le NS. Dans certains cas, l’atteinte du NS se situe distalement par rapport au site d’enregistrement du potentiel sensitif (ex. : fracture du Ve métatarsien). Ici aussi, l’étude du nerf cutané dorsal latéral du pied peut s’avérer utile. Dans de rares situations, la stimuNeurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
lation nerveuse au mollet se heurte à l’existence de deux branches du NS, une médiane (habituelle) et une latérale (rare). Cette anomalie, traduisant probablement l’absence de fusion entre la branche communicante du sural et du nerf cutané sural médial, peut n’exister que d’un seul côté. Dans ce cas, la méconnaissance de la branche latérale conduira à conclure en une asymétrie d’amplitude du potentiel du NS.
Nerf tibial à la cheville [1-6, 10, 11] (Fig. 3)
Anatomie A l’approche de la cheville, le nerf tibial (NT) devient superficiel, s’étendant sur le versant médial du tendon d’Achille. Ensuite, le NT passe sous le retinaculum des fléchisseurs, dans le canal tarsien. Celui-ci est délimité en dehors par le muscle carré plantaire et la face interne du talus et du calcaneus. En dedans, le canal tarsien est délimité par le retinaculum des fléchisseurs qui engaine le muscle abducteur de l’hallux. Le feuillet profond du retinaculum envoie des cloisons qui s’étendent jusqu’à l’os et constituent des gaines ostéofibreuses pour la paquet vasculonerveux et les tendons des muscles tibial postérieur, long fléchisseur des orteils, et long fléchisseur de l’hallux. Le NT se divise dans le canal tarsien en ses deux branches terminales, les nerfs plantaires médial et latéral (NPM et NPL).
Variantes anatomiques Un muscle surnuméraire est parfois responsable d’une compression nerveuse tronculaire. En particulier, un muscle long fléchisseur accessoire, tibio-calcanéen médial ou fibulo-calcanéen médial, ou
leur tendon respectif, peut entrer en conflit avec le NT.
ENMG Concernant le syndrome du canal tarsien (SCT), il existe, depuis 2002, des recommandations établies par l’American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) que l’on peut résumer ainsi : 1. montrer un allongement de la latence distale motrice du NT avec recueil des réponses sur les muscles abducteurs de l’hallux et du V ; 2. montrer un allongement de la latence au pic ou un ralentissement de la conduction nerveuse à travers le canal tarsien par l’étude des conductions des nerfs mixtes (nerfs plantaires médial et latéral) ; 3. montrer un ralentissement de la conduction nerveuse à travers le canal tarsien et/ou une amplitude réduite ou une absence de réponse par l’étude des conductions sensitives des nerfs plantaires médial et latéral ; 4. l’intérêt de l’utilisation de l’électromyographie à l’aiguille électrode reste incertain. Malgré ces recommandations, le diagnostic ENMG positif de SCT est difficile. L’ENMG reste néanmoins très utile dans le diagnostic différentiel.
Nerf plantaire médial [1-6] (Fig. 4) Anatomie Le nerf plantaire médial (NPM) atteint la plante du pied en passant sous l’attache osseuse du muscle abducteur de l’hallux (canal de l’abducteur en arrière du tubercule de l’os naviculaire ou scaphoïde tarsien), puis à travers un espace ostéo-fibreux formé par l’attache, aux os du tarse, du muscle court 111
En pratique
Figure 4 - Plante du pied et nerfs plantaires : 1. Aponévrose plantaire. 2. Muscle court fléchisseur des orteils. 3. Tendon du long fléchisseur de l’hallux. 4. Muscle court fléchisseur de l’hallux. 5. Muscle abducteur de l’hallux. 6. Tendon du long fléchisseur des orteils. 7. Muscle carré plantaire. 8. Muscle abducteur du 5e orteil. 9. Nerf digital propre plantaire médial de l’hallux (1er nerf digital propre plantaire). 10. Nerfs digitaux communs plantaires. 11. Nerf plantaire médial. 12. Nerf plantaire latéral. 13. Nerf calcanéen inférieur (nerf de Baxter ou nerf de l’abducteur du V). 14. Branche profonde motrice. 15. Branche superficielle sensitive.
fléchisseur de l’hallux. Il assure l’innervation motrice des muscles abducteur de l’hallux, court fléchisseur des orteils et court fléchisseur de l’hallux. Le NPM se termine en donnant les trois premiers nerfs digitaux communs plantaires (NDCP) (innervation du 1er lombrical) qui se poursuivent, en passant entre les têtes métatarsiennes, en nerfs digitaux propres plantaires (2e à 7e). La branche terminale la plus médiale du NPM est le nerf digital propre plantaire médial de l’hallux (1er nerf digital propre plantaire).
ces techniques se heurtent à la difficulté d’enregistrer des réponses, en particulier sensitives, chez des patients âgés (> 60 ans) présentant éventuellement des œdèmes des membres inférieurs ou un terrain de neuropathie périphérique. Pour optimiser l’amplitude des réponses sensitives, certains laboratoires privilégient les enregistrements par électrodes aiguilles monopolaires implantées à proximité du NT à la cheville. Cette méthodologie est également préférable lors de l’étude spécifique du nerf digital propre plantaire médial de l’hallux.
ENMG
La démonstration électrophysiologique d’une compression d’un NDCP n’est pas aisée. La conduction sensitive orthodromique est habituellement étudiée par la stimulation des nerfs digitaux propres plantaires d’un espace interdigital, le recueil des potentiels évoqués en arrière de la malléole interne étant assuré par des électrodes aiguilles monopolaires. Les potentiels sensitifs ainsi évoqués sont de très faible amplitude
L’évaluation ENMG du NPM comprend l’étude de la conduction motrice (stimulation en arrière de la malléole interne, détection au niveau du muscle abducteur de l’hallux) et de la conduction sensitive (stimulation du 1er rayon par bagues) ou mixte. De nombreuses techniques sont décrites (conduction antidromique ou orthodromique). Toutes 112
(quelques µV) et peuvent être absents en l’absence de neuropathie, en particulier chez le sujet âgé.
Nerf plantaire latéral [1-6] (Fig. 4) Anatomie Le nerf plantaire latéral (NPL) atteint également la plante du pied en passant sous l’attache osseuse du muscle abducteur de l’hallux. La première branche collatérale du NPL, qui naît parfois directement du NT, est le nerf calcanéen inférieur ou nerf de Baxter ou encore nerf de l’abducteur du V (innervation également du périoste de la tubérosité interne du calcanéum, du court fléchisseur des orteils et parfois du carré plantaire). Le NPL passe ensuite entre les muscles court fléchisseur des orteils et carré plantaire (dont il assure l’innervation). Il se divise en une branche superficielle sensitive donnant le 4e NDCP et les 8e à 10e nerfs propres plantaires et une branche profonde motrice (innervation des Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
L’ENMG...
muscles : interosseux plantaires et dorsaux, trois derniers lombricaux, adducteur de l’hallux et court fléchisseur du V).
ENMG Sur le plan ENMG, l’atteinte du nerf calcanéen inférieur se traduit par une anomalie du potentiel moteur (latence motrice distale augmentée et/ou amplitude réduite) évoqué au niveau du muscle abducteur du V (détection par électrode aiguille). En cas d’atteinte du NPL, c’est l’anomalie (réduction d’amplitude principalement) de la conduction sensitive ou mixte du NPL qui domine le tableau électrophysiologique. L’étude de la conduction mixte par stimulation plantaire est plus difficile pour le NPL que pour le NPM. En effet, il est souvent nécessaire d’augmenter l’intensité de stimulation de telle sorte que l’activation isolée du NPL n’est plus assurée. Dans ce cas, la conduction sensitive (stimulation du 5e rayon par bagues) devrait être préférée à la conduction mixte.
Nerf calcanéen médial [1-6, 12] Variantes anatomiques et ENMG Les variations du nerf calcanéen
médial (NCM) sont tellement nombreuses et diverses, qu’il est pratiquement impossible de définir une anatomie normale. En effet, le NCM est formé d’une à quatre branches qui naissent audessus et/ou dans le canal tarsien, à partir du NT et/ou du NPM et/ou du NPL. En raison de la fréquence et de la diversité des variations anatomiques concernant le NCM (variantes non toujours symétriques) et du voisinage proche du NT, l’exploration neurophysiologique semble illusoire. En effet, lorsqu’un potentiel sensitif est enregistré à la face interne du talon, il provient plus souvent du NT que du NCM. Seule l’imagerie est alors susceptible de confirmer l’atteinte isolée du NCM.
Nerf saphène [1-6] Anatomie Le nerf saphène, branche terminale sensitive du nerf fémoral, dont il se dégage quelques centimètres en dessous du ligament inguinal, est issu des racines L3 et L4. Il entre dans le canal de Hunter au tiers inférieur et interne de la cuisse. Au genou, il donne la branche infrapatellaire et continue sa course le long de la face interne de la jambe, de la cheville et
du pied dont il assure l’innervation sensitive.
Variantes anatomiques Des anastomoses sont décrites entre la branche médiale du NFS et le nerf saphène.
ENMG Plusieurs techniques neurographiques sont décrites pour le nerf saphène, à la cuisse, à la partie haute de la jambe ou plus distalement. Nous privilégions l’étude de la conduction antidromique dans la portion la plus distale du nerf. Le recueil se fait sur la face antérosupérieure de la malléole interne et la stimulation 8-10 cm en amont. L’amplitude du potentiel évoqué est faible, 4 µV en moyenne. n Remerciement Nous remercions vivement le Professeur Pierre Bonnet de nous avoir fait l’amitié d’illustrer, aussi élégamment, cette mise au point.
Correspondance Dr François Charles Wang CHU Sart Tilman B35 B-4000 Liège Belgique Tél. : +32 4 366 77 88 Fax : +32 4 366 72 30 E-mail : fc.wang@chu.ulg.ac.be
Bibliographie 1. Bouche P. Les Neuropathies périphériques (volume 3) : Les mononeuropathies. Rueil-Malmaison : Doin (Ed), 2008. 2. Stewart JD. Focal peripheral neuropathies. New York : Raven Press (Ed), 1993. 3. Wang FC, Courtois AC, Laurent L et al. L’ENMG… autour du pied. In : Vial C (éd). ENMG 2010. Marseille : Solal, 2010 : 371-88. 4. Bergman RA. Anatomy atlases, http://www.anatomyatlases.org/ 5. Seror P. Conductions nerveuses : techniques, pièges et solutions. Paris : Elsevier (Ed), 2005. 6. Oh SJ. Clinical Electromyography: nerve conduction studies (Third Edition). Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins (Ed), 2003. 7. Lambert EH. The accessory deep peroneal nerve. A common variation in innervation of extensor digitorum brevis. Neurology 1969 ; 19 : 116976. Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
8. Lo YL, Leoh TH, Dan YF et al. An electrophysiological study of the deep peroneal sensory nerve. Eur Neurol 2003 ; 50 : 244-7. 9. Borne J, Brunet-Guedj E, Imbert JC et al. Muscles et tendons accessoires. In : Rodineau J et Saillant G (éd). Anomalies anatomiques et pathologie sportive. Paris : Masson, 2004 : 203-19. 10. American Association of Electrodiagnostic Medicine. American Academy of Neurology. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary statement. Muscle Nerve 2002 ; 25 : 918-22. 11. Bouche P. Utilité des techniques électrophysiologiques dans l’évaluation d’un syndrome du tunnel tarsien suspecté : une revue fondée sur les documents publiés. Correspondance en Nerf & Muscle 2006 ; 3-4 : 17-22. 12. Dellon AL, Kim J, Spaulding CM. Variations in the origin of the medial calcaneal nerve. J Am Podiatr Med Assoc 2002 ; 92 : 97-101.
113
Actualités bibliographiques commentées Mouvements anormaux
Syndrome des jambes sans repos (ou syndrome de Willis–Ekbom) : guidelines de l’International Restless Legs Syndrome Study Group Référence : Garcia-Borreguero D, Kohnen R, Silber MH, Winkelman JW, Earley CJ, Högl B, Manconi M, Montplaisir J, Inoue Y, Allen RP. The long-term treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease: evidence-based guidelines and clinical consensus best practice guidance: a report from the International Restless Legs Syndrome Study Group. Sleep Med 2013 ; 14 : 675-84.
Le contexte Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) - également connu sous le terme de syndrome de WillisEkbom (SWE) - est une affection neurologique fréquente caractérisée par un besoin irrésistible de bouger les jambes, habituellement associé à des dysesthésies qui sont soulagées par le mouvement, aggravé par le repos et majoré le soir et la nuit. A ce jour, les recommandations thérapeutiques ont été essentiellement basées sur des études n’ayant pas duré plus de 12 semaines alors que le SJSR/SWE est une affection généralement chronique. L’expérience clinique à long terme avec le traitement des patients SJSR/SWE a révélé à la fois l’importance de problèmes qui émergeaient dans les études courtes (prise de poids, troubles du contrôle des impulsions, troubles de l’humeur) et l’apparition de nouveaux problèmes survenant avec la durée du traitement (syndrome d’augmentation, perte d’efficacité). Ainsi, les recommandations actuelles ne suffisent plus pour fournir des propositions thérapeutiques cliniques pour le long terme.
Les recommandations de l’IRLSSG Un groupe de travail a été établi 114
par l’International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) afin de développer des recommandations fondées sur des données scientifiques et un consensus pour le traitement pharmacologique à long terme du SJSR/SWE. Ce groupe de travail a passé en revue les résultats de toutes les études sur le traitement du SJSR/SWE avec des durées de 6 mois ou plus présentées lors de congrès sur les deux dernières années, postées sur les sites Internet de compagnies pharmaceutiques, publiées dans des revues scientifiques spécialisées, avec la question “Quelle est l’efficacité de ce traitement chez les patients avec SJSR/SWE ?” et “Quelle est la sécurité de ce traitement chez les patients avec SJSR/SWE ?”. Un consensus était établi lorsqu’au moins 80 % des membres du groupe de travail étaient d’accord avec les recommandations cliniques. Le groupe de travail a développé des lignes directrices basées sur la revue de 61 études réunissant les critères d’inclusion, et utilisant un schéma décisionnel modifié basé sur le niveau de preuves. • La prégabaline a été reconnue efficace jusqu’à un an dans le traitement du SJSR/SWE (Niveau de preuve A). • Le pramipexole, le ropinirole, et la rotigotine ont été reconnus efficaces jusqu’a 6 mois pour le traitement du SJSR/SWE (Niveau A).
• Les traitements suivants ont été reconnus comme probablement efficaces (Niveau B) dans le traitement du SJSR/SWE pour des durées allant de 1 à 5 ans : la gabapentine, l’enacarbil, le pramipexole, et le ropinirole (1 an), la levodopa (2 ans), et la rotigotine (5 ans). • En raison de leurs effets indésirables, le pergolide et la cabergoline ne doivent pas être utilisés dans le traitement du SJSR/SWE. • D’autres traitements pharmacologiques présentent un niveau de preuve insuffisant pour proposer leur usage à long terme dans le traitement du SJSR/SWE (tramadol, méthadone, morphine intrathécale, opioïdes, tétrabénazine, fer, hypnotiques sédatifs, lévétiracétam). Le groupe de travail IRLSSG a également développé des consensus pour des stratégies de prévention et de traitement des complications (telles que le syndrome d’augmentation, la perte d’efficacité, la somnolence diurne excessive, le trouble du contrôle des impulsions) qui peuvent survenir avec le traitement pharmacologique à long terme du SJSR/SWE. L’utilisation soit d’un agoniste dopaminergique, soit d’un ligand des sous-unités α2δ des canaux calciques est recommandée en traitement de première intention du SJSR/SWE pour la plupart des patients. Le choix entre ces deux types Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Actualités bibliographiques commentées
de traitements dépendra de la sévérité des symptômes de SJSR/SWE du patient, du statut cognitif, des antécédents et des comorbidités. • Ainsi l’utilisation des ligands des sous-unités α2δ des canaux calciques devrait être envisagée en première intention pour les patients avec une perturbation sévère du sommeil (disproportionnée par rapport aux symptômes de SJSR/ SWE), une insomnie ou une anxiété associée, des douleurs associées, ou un antécédent d’anxiété ou de trouble du contrôle des impulsions. • Les agonistes dopaminergiques devraient être utilisés en première intention chez les patients avec des symptômes très sévères, un surpoids, une dépression associée, un risque accru de chutes, ou des troubles cognitifs.
Commentaire Ce travail de consensus apporte une nouvelle approche thérapeutique du SJSR/SWE. Tout d’abord, le fait de prendre en considération le traitement à long terme a modifié les recom-
mandations pour le traitement initial. Ainsi, les études à court terme montrent bien la tolérance et l’efficacité des agonistes dopaminergiques qui sont actuellement globalement reconnus comme le traitement de choix du SJSR/SWE. Cependant, le résultat des études à long terme indique que les problèmes d’augmentation sont suffisamment importants pour justifier de reconsidérer cette place systématique des agonistes en tant que traitement de choix. Les ligands des sous-unités α2δ des canaux calciques, voire les agonistes dopaminergiques de longue durée d’action, constituent en effet des traitements initiaux alternatifs, avec un moindre risque de syndrome d’augmentation. Ainsi le groupe de travail recommande de prendre en compte la balance bénéfice/risque, les antécédents et les symptômes associés du patient afin d’adapter de façon personnalisée le choix de l’agent à privilégier en traitement de première intention. Cette réflexion pour le choix du traitement ini-
tial représente une avancée et un changement significatif dans la prise en charge du SJSR. Pour autant, comme le soulignent les auteurs, ce rapport ne constitue qu’un début dans le processus d’établissement de recommandations spécifiques pour le traitement du SJSR/SWE en tant qu’affection chronique. D’autres études sont nécessaires pour répondre aux besoins d’un traitement à long terme chez ces patients, avec pour cela une méthodologie spécifique. Enfin plusieurs aspects restent mal compris et/ou mal évalués et nécessitent des investigations complémentaires : le syndrome d’augmentation, les associations de traitements, l’évaluation de l’efficacité des opioïdes, et le développement de modèles animaux et biologiques de SJSR/SWE et de syndrome d’augmentation. n
Ana Marques Service de Neurologie, Hôpital Gabriel Montpied, CHRU Clermont-Ferrand ar_marques@chu-clermontferrand.fr
Mouvements anormaux
Syndrome parkinsonien ou démence après diagnostic initial de troubles du comportement en sommeil paradoxal idiopathique : nouvel état des lieux 16 ans après les premiers résultats Référence : Schenck CH, Boeve BF, Mahowald MW. Delayed emergence of a parkinsonian disorder or dementia in 81% of older men initially diagnosed with idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder: a 16-year update on a previously reported series. Sleep Med 2013 ; 14 : 744-8.
Le contexte En 1996, ces auteurs avaient montré que 38 % d’une série de 29 hommes (âgés de plus de 50 ans) Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
avec un diagnostic initial de TCSP idiopathiques (TCSPi) développaient un syndrome parkinsonien (probable maladie de Parkinson)
en moyenne 13 ans après l’apparition des TCSPi, et en moyenne 4 ans après le diagnostic de TCSPi [1]. Au moment du diagnostic de 115
Actualités bibliographiques commentées
TCSPi, rien ne permettait de différencier le groupe qui allait évoluer vers un syndrome parkinsonien (n = 11) du groupe qui allait rester idiopathique (n = 16).
Les résultats de l’étude Les auteurs présentent aujourd’hui un état des lieux de ce groupe de patients, 16 ans après ce rapport de 1996, avec en particulier le pourcentage de patients TCSPi ayant développé un syndrome parkinsonien/une démence, l’intervalle entre le début des TCSPi et le début du syndrome parkinsonien/ démence, ainsi que les résultats des données anatomopathologiques post-mortem de deux patients. Les méthodes d’évaluation, diagnostique et de suivi, étaient les mêmes que celles détaillées en 1996. Tous les patients ont bénéficié d’un enregistrement polysomnographique confirmant le diagnostic de TCSP. 80,8 % (21/26) des patients avec un diagnostic initial de TCSPi ont finalement développé un syndrome parkinsonien/une démence (3 des 29 patients initiaux ont été perdus de vue). La répartition des diagnostics était la suivante : • n = 13, maladie de Parkinson (MPI) ; • n = 3, démence à corps de Lewy (DCL) ; • n = 1, démence (non spécifiée, sévère) ; • n = 2, atrophie multisystématisée (MSA) ; • n = 2, diagnostic clinique de maladie d’Alzheimer (MA) avec une confirmation autopsique d’association de MA plus DCL. Parmi les 21 TCSPi “convertis” la moyenne d’âge (± SD) du début 116
des TCSPi était de 57,7 ± 7,7 ans ; l’âge moyen (± SD) du début du syndrome parkinsonien/démence était de 71,9 ± 6,6 ans ; avec un intervalle moyen (± SD) entre le début des TCSPi et du syndrome parkinsonien/démence de 14,2 ± 6,2 ans (range : 5-29 ans).
Commentaires Un peu plus de 80 % des patients avec un diagnostic initial de TCSPi dans cette étude ont finalement développé un syndrome parkinsonien/démence après un intervalle prolongé (l’intervalle moyen est de 14 ans), ce qui remet en question la définition même de TCSP “idiopathique”. En outre, la spécificité de l’association TCSP-syndrome parkinsonien/démence est frappante, puisque seul un patient de la série initiale de 29 patients (faisant partie des 3 perdus de vue, les deux autres ayant été diagnostiques DCL) a été diagnostiqué avec un autre trouble neurologique (atteinte neurovasculaire). Ce patient faisait partie des 3 perdus de vue, les deux autres ayant été diagnostiqués DCL. Ces données laissent entrevoir d’importantes implications cliniques et scientifiques dans les domaines de la médecine du sommeil, de la neurologie et des neurosciences. En effet, elles révèlent l’existence d’un sousgroupe de population qui permettrait la réalisation des études prospectives visant à évaluer l’effet d’éventuels agents neuroprotecteurs sur l’évolution vers un syndrome parkinsonien et/ ou une atteinte cognitive (MPI, DCL ou MSA). En dehors de ces implications scientifiques importantes, ces résultats soulèvent une importante problématique clinique :
• Le patient chez lequel un TCSPi est diagnostiqué ainsi que son entourage devraient-ils être informés du risque accru de développer un syndrome parkinsonien/une démence dans les années à venir ? • La nature et la durée d’évolution des MPI, DCL, MSA devraient-elles être expliquées ? • Mais quel degré d’information le patient souhaite-t-il/est-il capable de recevoir ? Parallèlement, l’absence d’information n’expose-t-elle pas le patient au risque de découvrir par lui-même cette association via Internet où par le bouche à oreille, sans explication associée ? Il s’agit finalement d’une situation identique à celle où un patient serait porteur d’une mutation génétique à pénétrance incomplète. Il a été montré que certains examens complémentaires pourraient permettre de distinguer les TCSPi les plus à risque d’évoluer vers un syndrome parkinsonien/ démence : ainsi, d’après Iranzo et al. [2], un TCSPi avec diminution de recapture au niveau du striatum sur le DaTSCAN® serait à risque à court terme (< 5 ans) de développer des caractéristiques cliniques de syndrome parkinsonien et/ou de démence. Ces prédicteurs de syndrome parkinsonien imminents chez les patients nouvellement diagnostiqués TCSPi, associés à l’hyper échogénicité de la SN sur l’échographie transcrânienne [2], et à la présence de troubles olfactifs et de la vision des couleurs [3] pourraient permettre d’avoir des études de neuroprotection avec une échelle relativement courte (≤ 5 ans). Néanmoins la réalisation de tels examens complémentaires chez Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Actualités bibliographiques commentées
un patient avec un diagnostic de TCSPi devrait être réservée à la recherche, pour une meilleure caractérisation et un suivi des TCSPi dans le temps, mais ne
devrait pas être recommandée en pratique clinique, au moins en attendant le développement de traitements neuroprotecteurs efficaces. n
Ana Marques Service de Neurologie, Hôpital Gabriel Montpied, CHRU Clermont-Ferrand ar_marques@chu-clermontferrand.fr
Bibliographie 1. Schenck CH, Bundlie SR, Mahowald MW. Delayed emergence of a parkinsonian disorder in 38% of 29 older men initially diagnosed with idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder. Neurology 1996 ; 46 : 388-93. 2. Iranzo A, Lomena F, Stockner H et al. Decreased striatal dopamine transporter uptake and substantia nigra hyperechogenicity as risk markers of synu-
cleinopathy in patients with idiopathic rapid-eye-movement sleep behaviour disorder: a prospective study [corrected]. Lancet Neurol 2010 ; 9 : 1070-7. 3. Postuma RB, Gagnon JF, Vendette M et al. Olfaction and color vision identify impending neurodegeneration in idiopathic REM sleep behavior disorder. Ann Neurol 2011 ; 69 : 811-8.
éPILEPSIES
Quel pronostic à très long terme pour les épilepsies avec crises grand mal du réveil et pour les épilepsies myocloniques juvéniles ? Références : 1. Holtkamp M, Kowski AB, Merkle H, Janz D. Long-term outcome in epilepsy with grand mal on awakening-40 years of follow-up. Ann neurol 2014, Jan 7. doi: 10.1002/ana.24103. [Epub ahead of print]. 2. Senf P, Schmitz B, Holtkamp M, Janz D. Prognosis of juvenile myoclonic epilepsy 45 years after onset: seizure outcome and predictors. Neurology 2013 ; 81 : 2128-33.
Voici deux articles rétrospectifs de cohorte, rédigés par la même équipe de cliniciens berlinois, qui se sont attachés à décrire le devenir à très long terme de cohortes de patients suivis par un seul et même neurologue (Dieter Janz), et pour lesquels ils ont pu définir le pronostic à très long terme (au moins 20 ans de suivi, 40 ans en moyenne) soit grâce au compte rendu du dernier rendez-vous, soit par contact postal.
ayant une épilepsie avec crises grand mal du réveil. Quarante-deux patients ont étés inclus dans l’étude (âge moyen 60 ± 13 ans) pour un délai moyen de suivi de 40 ans (40 ± 13 ans).
épilepsies grand mal du réveil
Vingt-six des 42 patients étaient libres de crises depuis au moins 5 ans lors de l’inclusion (61,9 %), avec une durée moyenne sans crise de 20 ± 12 ans. Pour cette population, le seul facteur prédictif indépendant était l’âge du patient lors de l’inclusion dans l’étude ; autrement dit, plus les patients étaient âgés, plus ils avaient de chance d’être libre de crise depuis de nombreuses années (36 % avant 55 ans, 67 % de 56 à 65 ans et 81 % après 65 ans).
Concernant l’article paru dans Annals of Neurology début 2014, il relate le devenir à long terme des patients diagnostiqués comme
Tous avaient étés traités par anti épileptiques et 45,2 % des patients avaient tenté un sevrage (âge
Le critère principal était l’absence de crise depuis au moins 5 ans au jour de la dernière consultation ou de la rédaction du questionnaire.
Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
moyen 40 ± 16 ans), 63,2 % d’entre eux avaient connu une récidive. 79 % des patients recevaient encore un traitement lors de l’étude, en monothérapie pour 2/3 d’entre eux. Le valproate de sodium (45 %) et la primidone (33 %) étaient les molécules les plus utilisées. Enfin, concernant le retentissement socio-professionnel, ils relatent 88 % des patients comme ayant eu un emploi stable au cours de leur vie, et 47 % un diplôme universitaire.
Commentaire Cette étude nous permet de mieux connaître le devenir au long terme de patients souffrant d’un syndrome d’épilepsie grand mal du réveil. Quarante ans après le diagnostic, 62 % d’entre eux sont libres de crises depuis au moins 5 ans, mais la majorité est encore sous traitement 117
Actualités bibliographiques commentées
d’expliquer à nos patients qu’il s’agit d’une épilepsie généralisée idiopathique qui a tendance à rester active toute la période de la vie professionnelle. Il aurait été sans doute intéressant de connaître le délai moyen qui a séparé la dernière crise des tentatives d’arrêt des traitements.
épilepsies myocloniques juvéniles Figure 1 - Représentation schématique du devenir à long terme des épilepsies grand mal du réveil.
La même étude, concernant la population des patients diagnostiqués “EMJ” et suivi à Berlin, a été publiée fin 2013 dans Neurology. Soixante-six patients (50 % d’hommes, âge moyen 59 ± 14 ans) ont ainsi été inclus, après un suivi moyen de 45 ans (20-69 ans). 59,1 % d’entre eux étaient libres de crises depuis au moins 5 ans, parmi eux, 71,8 % prenaient toujours un traitement antiépileptique. En moyenne, leur dernière crise remontait à 23 ans (5-46 ans).
Figure 2 - Représentation schématique du devenir à long terme des épilepsies myocloniques juvéniles.
(81 %). Malgré ce traitement, avant l’âge de 55 ans, seuls 1/3 des patients est libre de crises depuis 5 ans, ce qui conduit à la prudence quant à l’arrêt des traitements au cours de la vie active professionnelle. Cette étude montre un contrôle relativement bon de ce syndrome par les traitements mais un taux 118
de rémission sans traitement sans doute assez faible (bien qu’il soit impossible de préjuger du devenir des patients libres de crises et encore sous traitement si celui-ci avait été arrêté tardivement). Elle ne permet pas de conclure quant à la possibilité d’arrêt des traitements à l’âge de la retraite, mais nous permet sans doute
Parmi ceux non libres de crises 15 % continuaient à avoir des CGTC seule, 15 % des myoclonies isolées, et 70 % les deux types de crises. Aucun de relatait le persistance d’absence. Parmi eux, 40 % relataient des périodes de 5 ans au moins sans crise. Les auteurs ont identifiés comme seul facteur de mauvais pronostic concernant le devenir à long terme la présence d’absences associées au début ou précédant le diagnostic d’EMJ. Concernant les patients toujours sous traitement, 70 % étaient en monothérapie, et 30 % en polythérapie, avec comme molécule principalement utilisée le valproate de sodium et la primidone. L’arrêt du Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Actualités bibliographiques commentées
traitement n’avait été tenté que chez 14 d’entre eux, en moyenne après 12ans sans crise, à un âge moyen de 43 ans. Un seul de ces patients connut une récidive de crise. Parmi les patients libres de crises, ceux sans traitement ont fait en moyenne leur dernière crise 10 ans (29 ans) plus tôt que ceux qui ont conservé leur traitement au long cours.
de crises, et 1 patient sur 6 est libre de crises sans traitement. Ces résultats sur le long terme permettent de revenir sur les descriptions initiales des EMJ qui étaient décrites comme des épilepsies actives tout au long de la vie, et pour lesquelles le traitement ne devait jamais être discontinué.
Commentaire
En conclusion générale
Soixante pour cent des patients ayant présenté une épilepsie myoclonique juvénile sont libres
On peut retenir que le pronostic à très long terme des patients porteurs d’une épilepsie myoclonique
juvénile et d’une épilepsie avec crises grand mal du réveil n’est pas si péjorative que précédemment décrit. Il est néanmoins difficile, au regard de ces études, de tirer des conclusions claires concernant les possibilités d’arrêt des traitements, un fort pourcentage ayant été maintenu sous antiépileptique. n
Sophie Hamelin CH Bourgoin-Jallieu, Grenoble Institut des Neurosciences shamelin@ch-bourgoin.fr
éPILEPSIES
Antiépileptiques et grossesse : les résultats sur la cognition, 6 ans après Référence : Meador KJ, Baker GA, Browning N, Cohen MJ, Bromley RL, Clayton-Smith J, Kalayjian LA, Kanner A, Liporace JD, Pennell PB, Privitera M, Loring DW, for the NEAD Study Group. Fetal antiepileptic drug exposure and cognitive outcomes at age 6 years (NEAD study): a prospective observational study. Lancet Neurol 2013 ; 12 : 244-52.
Le résumé de l’étude Ce travail, publié courant 2013, reprend les données de l’étude NEAD dont les premiers résultats à 3 ans ont été publiés dans le NEJM [1]. Il s’agit d’une étude prospective et observationnelle visant à évaluer les conséquences cognitives de l’exposition in utero à l’un de ces 4 antiépileptiques en monothérapie : • le valproate de sodium (posologie moyenne 1 000 mg/j) ; • la carbamazépine (800 mg/j) ; • la phénytoïne (400 mg/j) ; • la lamotrigine (450 mg/j). 305 femmes ont été incluses entre 1999 et 2004 ; 224 enfants ont finalement été suivis et testés à l’âge de 6 ans. Neurologies • Mars 2014 • vol. 17 • numéro 166
Comme montré sur les résultats à 3 ans, l’exposition au valproate de sodium entraîne une diminution significative du QI global des enfants testés comparé aux autres antiépileptiques : 97 (94-101) pour le valproate, contre 105 (102-108) pour la carbamazépine, 108 (105110) pour la lamotrigine et 108 (104-112) pour la phénytoïne. Cette différence était significative en comparaison à toutes les autres molécules pour les tests spécifiques de mémoire et de langage, et uniquement lorsque comparé à la carbamazépine et à la lamotrigine pour les tests non verbaux et ceux testant les fonctions exécutives. Les auteurs montrent que, sous valproate, la corrélation positive habituellement observée entre le QI de la mère et celui de l’enfant
n’est plus retrouvée, ce qui représente un argument très fort en faveur d’un effet négatif spécifique du valproate. Ils montrent également qu’il existe, sous valproate, un effet-dose marqué avec une décroissance significative du QI selon que les patientes prenaient moins ou plus de 1 000 mg/j (104 vs 94). Cet effet-dose n’est pas observé sous les autres molécules. L’une des données nouvelles de cet article, hormis le fait de confirmer les résultats entrevus à 3 ans, concerne l’amélioration du QI moyen, quel que soit l’antiépileptique utilisé, si la patiente avait reçut une supplémentation en folate au cours de sa grossesse, avec, semble-t-il, un effet-dose favorable (significatif sur les posologies de 0,4 à 1 mg/j). 119
Actualités bibliographiques commentées
Cette donnée est à prendre avec précaution car il ne s’agissait pas de la question principale de l’étude et car les données sur les prises ou non de folates ont été recueillies de manière rétrospective par l’interrogatoire des patientes.
Commentaires Au final, les conclusions de cet ar-
ticle sont peu différentes de celles de 2009 : le valproate est, parmi les 4 molécules testées, la molécule de dernier choix en matière de cognition. Et si, malgré tout, l’épilepsie de la patiente nécessite l’usage de valproate, l’utilisation d’une posologie minimale (< 1 000 mg/j) et l’usage d’une supplémentation en folate sont à envisager. n
Sophie Hamelin CH Bourgoin-Jallieu, Grenoble Institut des Neurosciences shamelin@ch-bourgoin.fr
Bibliographie 1. Meador KJ, Baker GA, Browning N, Clayton-Smith J, Combs-Cantrell DT, Cohen M, Kalayjian LA, Kanner A, Liporace JD, Pennell PB, Privitera M, Loring DW, NEAD Study Group. Cognitive function at 3 years of age after fetal exposure to antiepileptic drugs. N Engl J Med 2009 ; 360 : 1597-605.
Bulletin d’abonnement • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • Pris en charge par le budget formation continue des salariés A nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - E-mail : neurologies@expressions-sante.fr
4 Je m’abonne
+ Version papier (10 numéros) + Accès gratuit à nos sites médicaux + Version tablette (2 ans d’archive) q Abonnement 75 € TTC (au lieu de 90 E prix au numéro) q Institutions 80 € TTC q Etudiants 50 € TTC (joindre photocopie de la carte d’étudiant)
10 numéros
7 sites spécialisés (plus de 2 ans d’archive)
Application Neurologie pour ipad & tablette Androïd
q Pr q Dr q M. q Mme q Mlle Nom : ...................................................................................................................... Prénom : ................................................................................................................ Adresse d’expédition : ..................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Code postal : ........................... Ville : ............................................................... Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Mail : ....................................................................................................................... Règlement q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé q Carte bancaire N° : Expire le : Cryptogramme : (bloc de 3 chiffre au dos de votre carte)
Neuro 166
Frais de port (étranger et DOM TOM) q + 13 E par avion pour les DOM-TOM et l’UE
Signature obligatoire e
q + 23 E par avion pour l’étranger autre que l’UE
L’abonnement à la revue Neurologies vous permet de bénéficier d’un accès illimité et gratuit à l’intégralité des sites d’Expressions Santé :
neurologies.fr diabeteetobesite.org geriatries.org cardinale.fr onko.fr rhumatos.fr ophtalmologies.org
rendez-vous de l’industrie
Sclérose en plaques
Les Rendez-vous 2014 de la “Maison de la SEP”
C
omme chaque année, Biogen Idec France organise des rencontres à travers la France pour les personnes atteintes de sclérose en plaques et leur famille avec des neurologues, infirmières, assistantes sociales, psychologues, kinésithérapeutes, représentants des réseaux de santé et des associations de patients. Ces manifestations sont organisées en partenariat avec l’AFSEP, l’APF, La Ligue Française contre la Sclérose en Plaques et l’association Notre Sclérose. En 2014, les rencontres “Maison de la SEP” sont organisées autour du travail : en effet, la maladie retentit sur la vie professionnelle des patients et nécessite souvent des adaptations. Elles auront lieu : • le vendredi 16 mai à Lille, Marseille et Rennes ; • le vendredi 23 mai à Nice ; • le samedi 24 mai à Clermont-Ferrand et Nantes ; • le mercredi 28 mai à Aurillac et Paris ; • le samedi 14 juin à Dijon. Pour en savoir plus : www.lamaisondelasep.fr n
Sclérose en plaques
“SEP agenda” : une application smartphonepour le suivi de la SEP
L
ancée par Novartis en partenariat avec l’association de patients Notre Sclérose, cette application pratique et gratuite permet de faciliter la prise en charge de la sclérose en plaques. SEP Agenda permet de mieux appréhender tous les aspects quotidiens de la pathologie et de faciliter le dialogue avec les différents spécialistes. Le patient peut ainsi paramétrer les prises de médicaments, planifier les rendez-vous médicaux sur un calendrier (qui se synchronise avec celui du smartphone) et les préparer grâce à des conseils pratiques (documents à apporter au médecin, questions à poser). Cet outil est particulièrement utile pour les patients souffrant de troubles cognitifs associés à la SEP. Les fonctionnalités de SEP Agenda sont les suivantes : • “Traitements” : cette rubrique permet au patient de visualiser les différents traitements en cours (traitement de fond et traitements symptomatiques), de paramétrer des alertes automatiques rappelant le jour et l’heure de prise des médicaments prescrits ainsi que le jour de renouvellement de la boîte. • “Agenda” : SEP Agenda rappelle tous les rendez-vous de suivi
avec les différents spécialistes. Le patient peut également enregistrer les coordonnées des professionnels de santé qui le suivent, et avoir accès à celles d’autres interlocuteurs qui peuvent l’aider dans la gestion de sa maladie : associations de patients, réseaux de soins, etc. • “Conseils” : grâce à cette fonctionnalité, le patient peut trouver de nombreux conseils pour préparer au mieux les rendez-vous médicaux grâce à la rubrique “Pour préparer ma consultation” (documents à ne pas oublier, questions à poser lors du rendez-vous), et appréhender certains aspects de la vie quotidienne. Pour en savoir plus : www.sep-et-vous.fr n
Sclérose en plaques
Le développement du laquinimod continue
T
eva et Active Biotech ont annoncé en début d’année qu’ils restent engagés dans le développement de Nerventra® (laquinimod, forme orale administrée 1 fois/jour) suite à l’avis défavorable émis par le Comité des Médicaments à usage Humain (CHMP) de l’Agence Européenne du Médicament (EMA) pour les formes récurrentes-rémittentes de sclérose en plaques, et demandent un réexamen de l’avis du CHMP. Le laquinimod est en développement dans la SEP-RR et la SEP progressive, et en phase II dans la maladie de Crohn ; des études sont également prévues pour étudier son efficacité et sa tolérance dans d’autres maladies neurodégénératives, parmi lesquelles la maladie de Huntington. Dans la SEP-RR, une troisième étude de phase III, CONCERTO (après ALLEGRO et BRAVO), est en cours pour évaluer deux doses de laquinimod (0,6 mg et 1,2 mg) chez environ 1 800 patients sur une période allant jusqu’à 24 mois ; le critère principal de l’étude est le délai de progression du handicap confirmé par l’échelle EDSS. Le laquinimod est un immunomodulateur qui présente des propriétés anti-inflammatoires et neuroprotectrices. n
Sclérose en plaques
Sanofi : un annuaire médico-social en ligne
S
anofi France s’associe à l’ONPC, éditeur de l’Annuaire Sanitaire et Social, pour proposer un “Annuaire Médico-Social” en ligne. L’objectif est d’aider les professionnels de santé et les patients à identifier un établissement de santé ou une structure d’accompagnement social parmi près de 45 000 adresses répertoriées en France : hôpitaux et cliniques, soins de suite et de réadaptation, services, soins et hospitalisation à domicile, structures de prise en charge psychologique ou psychiatrique, établissements pour personnes âgées et patients Alzheimer, consultations et centres anti-douleur, réseaux de santé, hébergement social... L’Annuaire Médico-Social est accessible sur tous les supports (Smartphone, tablette, ordinateur).