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DOSSIER Soins de support

Activité physique et cancer Retour sur la 2e journée CAMI Sport et Cancer / ICAT

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our la deuxième année consécutive, la Fédération nationale CAMI Sport et Cancer a organisé dans le cadre des 8e Forums francophones de la cancérologie une journée dédiée au lien entre l’activité physique et sportive et le cancer et qui a réuni plus de 130 spectateurs et 12 intervenants.

L’an dernier, la première journée avait permis de faire un état des lieux des essais cliniques prouvant un impact bénéfique de l’activité physique et sportive en cancérologie (la synthèse de ce colloque est relatée dans le numéro 29 d’Onko+ et le détail de ce

sujet se trouve dans le livre Sport et Cancer : état des lieux aux éditions Chiron).

Pour cette deuxième année, nous avons choisi de nous concentrer sur les différents types d’approches proposées aux patients, l’intérêt de ces dernières et l’impact qu’elles peuvent avoir sur le corps des personnes touchées par un cancer en termes de bénéfices.

Jean-Marc Descotes Vice-président de la Fédération nationale CAMI Sport et Cancer

1 Présentation et synthèse de l’ICACT du 6 février 2013 ��������������������������������������� p. 90 Jean-Marc Descotes (Paris)

2 Activité physique et prévention primaire du cancer du sein et du côlon ������� p. 92 Pr Martine Duclos (Clermont-Ferrand)

3 Impact sur la qualité de vie et l’estime de soi ��������������������������������������������������������� p. 94 Dr Pierre Saltel (Lyon)

4 Physiologie du muscle à l’effort : applications à la situation du cancer et des traitements ������������������������������������� p. 95 Pr André-Xavier Bigard (Paris), Dr Michèle Beaudry (Bobigny), Dr Laurent Zelek (Bobigny)

5 Fatigue et cancer ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� p. 98 Dr Alain Marre (Rodez)

6 Effets sur la mortalité globale et spécifique de l’activité physique et sportive en cancérologie �������������������������������������������� p. 100 Dr Thierry Bouillet (Bobigny)

7 Reconditionnement à l’effort : qu’est-ce que c’est ? Pour qui ? ���������������������� p. 102 Pr Jean Lonsdorfer, Pr Thomas Vogel, Dr Evelyne Lonsdorfer-Wolf (Strasbourg)

8 Présentation du Programme Activ’ (Institut Curie et Siel Bleu) ���������������������� p. 103 Dr Laure Copel (Paris)

9 Quelle formation pour les intervenants en APA ? ���������������������������������������������� p. 104 Dr Laurent Zelek (Bobigny)

Activité physique et cancer

1 - Présentation et synthèse de l’ICACT du 6 février 2013 Jean-Marc Descotes (Vice-président de la Fédération nationale CAMI Sport et Cancer, fondateur du Médiété, responsable de l’enseignement DU Sport et Cancer à l’université Paris 13, co-auteur du livre Sport et Cancer : état des lieux, aux éditions Chiron)

DOSSIER

Cette journée est le fruit d’une réflexion menée à l’issue des recommandations émises par l’Association francophone de soins oncologiques de support (AFSOS) sur l’activité physique et sportive en décembre 2011, et demandant aux cancérologues de proposer à leurs patients de pratiquer une activité physique et sportive.

Ces recommandations ont eu le mérite de poser clairement la problématique de l’accompagnement des patients par l’activité physique et sportive dès lors qu’elle s’inscrit dans un cadre thérapeutique (l’activité physique et sportive est considérée comme une thérapeutique non-médicamenteuse depuis avril 2011 par la Haute autorité de santé) (Fig. 1).

- Selon le niveau d’activité physique initial de la personne, on propose un reconditionnement ou un entraînement à l’effort - Activité physique adaptée (APA) intégrée dans le processus de soins (≠ activité de loisirs) : processus d’adaptation positif individualisé - Projet éducatif concerté (patient – éducateur – soignants) centré sur la personne - Education thérapeutique centrée sur la modification des habitudes de vie

Le programme individualisé prend en compte - la personne (ses capacités physiques, ses préférences en matière d’exercice, son état psychologique, ses attentes), - la maladie (stade évolutif, traitements et leur tolérance, pronostic…), - l’environnement (humain et technique).

Accompagner la personne pour qu’elle trouve son APA, sa façon de la pratiquer, et qu’elle s’inscrive dans ses habitudes de vie et dans son projet de soins et de vie.

Type d’activité

Intensité

Durée

Fréquence/Régularité

Séances d’APA

L’activité physique adaptée vise à rendre le patient autonome pour que l’activité physique s’inscrive dans la durée

Figure 1 - Préconisations : une prise en charge progressive et personnalisée (AFSOS – décembre 2011).

Cependant, la terminologie employée dans le cadre de ces recommandations faisait apparaître la présence de nombreuses disciplines et de nombreuses pratiques différentes telles que l’activité physique, la réadaptation fonctionnelle, le reconditionnement à l’effort, l’éducation thérapeutique sans bien identifier la nature de ces prises en charge, ni vers qui les destiner et en fonction de quoi.

Plus important encore, comme le remontrera cette journée, les essais cliniques prouvent la nécessité de respecter des critères spécifiques pour arriver à une efficacité de la pratique physique et sportive : les notions d’intensité, de durée et de fréquence sont des composantes majeures dans la réussite d’un accompagnement qui dépasse le cadre du bien-être que peut procurer une activité physique et donc, surtout pendant la phase de traitements, de pouvoir dispenser de séances intenses, régulières et inscrites dans le temps du parcours de soins en toute sécurité.

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Définition de l’activité physique

L’activité physique regroupe l’ensemble des activités augmentant la dépense énergétique du métabolisme par une contraction musculaire. Parmi ces activités, certaines sont depuis longtemps incluses dans des programmes d’accompagnement des patients : rééducation motrice, reconditionnement à l’effort et réadaptation fonctionnelle sont autant de pratiques pour lesquelles les médecins orientent les patients dans des centres, des cabinets, en ville ou à l’hôpital, encadrées par des professionnels formés et reconnus pour leur expertise. La nouveauté, depuis ces dernières années, réside dans l’émergence de l’intérêt de l’activité physique et sportive, c’est-à-dire, les activités de loisirs (dont le sport), les tâches ménagères, les activités liées au type de travail et celles liées aux déplacements personnel et professionnel.

En cancérologie, les essais cliniques valorisent ce type d’activité de manière globale contribuant ainsi à faire de la

pratique physique un enjeu de santé publique, aussi bien en termes de prévention primaire (voir la synthèse du Pr Duclos), qu’en prévention tertiaire (voir la synthèse du Dr Bouillet), que pendant la phase des traitements (voir les synthèses du Pr Bigard et du Dr Marre).

Ce qui reste alors à mettre en place sont les modalités pratiques de prise en charge des patients. Plusieurs expérimentations sont aujourd’hui menées sur le territoire national, avec des aménagements variables selon les organisations : le type de prise en charge, le lieu d’intervention, l’implication du corps médical, le type de public concerné, la durée du programme, les objectifs prioritaires, les objectifs secondaires, les attentes des intervenants, la définition du projet (amélioration de la qualité de vie, bénéfices sociaux, bénéfices métaboliques…), etc.

Comme l’expliquera le Pr Lansdorfer avec son expérience à Strasbourg, onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

Activité physique et cancer

Comment organiser l’activité physique ?

Ces deux exemples sont représentatifs de cette deuxième journée sur Sport et Cancer. Comment doit-elle se décliner ? être organisée ? être coordonnée ?

Si l’activité physique et sportive, grâce aux autorités publiques, devient un enjeu de santé publique et qu’il faille développer une promotion de la santé par le sport en général, dans le domaine de la cancérologie, il est important d’être en mesure de proposer un parcours d’activité physique au patient durant la totalité de la phase de soins et après, en ayant une approche holistique de la personne car, contrairement aux traitements allopathiques, il y a dans cette prise en charge la nécessité d’un engagement du patient et d’un travail comportemental à adopter.

Le retour d’expérience de 15 années de onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

Commencer une activité physique et sportive parce qu’ils sont malades

DOSSIER

le travail qu’il mène s’inscrit dans le cadre d’un reconditionnement à l’effort avec un objectif très précis et une méthode très encadrée sur une durée limitée. à la CAMI Sport et Cancer, dans notre travail au quotidien, nous avons développé une double approche sans limite de temps. Nous nous inscrivons à la fois dans un projet thérapeutique, avec la responsabilité de mettre en place des pratiques et des exercices permettant de respecter les critères pour lutter contre les mécanismes de prolifération des cellules cancéreuses (voir la synthèse du Dr Thierry Bouillet), et à la fois dans un projet de réappropriation du corps touché par la maladie. Ce second aspect est fondamental car il permet au patient : - de recouvrer une véritable intégrité physique malgré des traitements lourds et parfois invalidants, - de comprendre l’importance de l’activité physique et d’en faire un enjeu de pratique quotidienne, et travailler aussi sur la modification du comportement et sur la prise de conscience de l’importance de l’activité physique (Fig. 2).

Continuer l’activité physique et sportive parce que cela leur fait du bien

But atteint

Adopter l’activité physique et sportive parce que cela leur est nécessaire

Figure 2 – Projet de réappropriation du corps touché par la maladie. Idée majeure.

pratique auprès des patients, la collaboration avec des réseaux de cancérologie comme Oncologie 93 sur la lutte contre la précarité et l’exclusion, l’implication au sein de structures hospitalières nous ont montré que la majorité des patients commencent une activité physique et sportive à cause de la maladie et qu’ils ont derrière des objectifs liés à la survie et à l’efficacité accrue des traitements. Cet élément de motivation ne peut rester le modèle de prise en charge d’un patient sur le long terme à cause de l’évolution thérapeutique en elle-même et de la nature des effets secondaires des traitements, surtout si l’on a l’ambition de faire de la pratique physique et sportive une pratique régulière dans leur vie après la fin du parcours de soins. Des essais scientifiques se sont intéressés à la continuité de l’activité physique et sportive après un programme d’initiation. Les résultats sont peu probants. L’expérience menée par le Dr Laure Copel, au sein de l’Institut Curie, qui nous présentera les premiers résultats, s’inscrit dans cette observation de la pérennité d’une pratique à long terme.

Au sein de la CAMI Sport et Cancer, nous sommes persuadés qu’il existe un vrai modèle d’accompagnement des personnes touchées par un cancer par une activité physique et qu’il inclut à la fois une approche thérapeutique et comportementale. Il y a environ 900 000 personnes en file active par an et 365 000 nouveaux cas de cancers. Nous pensons que toutes les approches que nous avons citées

s’inscrivent à un moment ou à un autre dans le parcours de soins (d’un certain type de patients, tant le cadre incluant la pathologie cancéreuse, son évolution, la durée des soins les effets secondaires des traitements), est aléatoire et propre à chaque personne. Nous pensons également que le regroupement des expériences, la mutualisation des compétences et le travail commun seraient le premier levier qui permettrait de transformer ce qui semble être entendu comme une priorité pour tous les patients en traitement (Fig. 3).

Que ce soit dans la prise en charge pendant les soins ou à distance des traitements, de manière individuelle ou collective, dans une phase de reconditionnement ou de rééducation, dans des structures dédiées ou dans un milieu associatif tous publics, chaque type de mise en place véhicule des objectifs spécifiques et bénéfiques. à cela, deux observations : premièrement, un patient peut être amené à passer par plusieurs de ces prises en charge, autant en fonction de sa pathologie et des traitements, que de ses antécédents sportifs, son milieu socio-culturel et professionnel.

La coordination d’un tel parcours dans le domaine de la cancérologie doit être menée par un professionnel formé à la fois dans le domaine de l’activité physique et sportive et le domaine de la cancérologie, de manière à pouvoir assurer un bilan initial physique, de comprendre les 91

Activité physique et cancer

DOSSIER

répercussions liées à la maladie et d’accompagner la personne dans son parcours de pratique pour l’orienter vers les bonnes structures, les bons interlocuteurs et être capable d’assurer un lien avec l’ensemble de ces professionnels, ne serait-ce que pour avertir d’un changement de protocole, d’évolutions métastatiques, de variation de masses musculaires, d’atrophie, de neuropathie, etc. et réorienter le patient si nécessaire.

Deuxièmement, il existe aujourd’hui une vraie réflexion engagée sur la prescription médicale des activités physiques et sportives. Clairement, une telle évolution finirait d’acter l’importance de ces pratiques et leur insertion dans le parcours de soins.

Mais un symposium en septembre 2012, organisé sous l’impulsion de la Fondation du sport français HenriSérandour, de l’IMAPS et du CNOSF (Comité national olympique et sportif français), montre que les craintes sont encore nombreuses en dépit d’une volonté politique réelle et de preuves tangibles d’un impact en termes de coût de santé. Ces interrogations proviennent essentiellement de la place et du rôle du corps

Cas clinique Malade

Rencontre avec un professionnel

Cours tous publics

Cours dédiés

Reconditionnement Programme ETP

Figure 3 – Exemple du processus via un cas clinique.

médical dans cette dynamique, de la compétence et du savoir-faire des intervenants. Pour que l’activité physique et sportive puisse être prescrite par des médecins et remboursée par les caisses d’assurance maladie organismes de santé, il nous paraît clair qu’il faut proposer des lieux dédiés, des professionnels formés aptes à assurer des orientations en fonction des types de pathologies, de traitements et des comorbidités associées, d’effets secondaires, des antécédents de pratique d’activité physique et sportive et de l’environnement.

Conclusion

Cette deuxième journée Sport et Cancer des 8e Forums francophones de cancérologie doit permettre d’avancer sur ce formidable processus mis

en route et qui vise à faire de l’activité physique et sportive un allié des traitements anticancéreux. Comprendre comment les essais scientifiques doivent être des supports de sensibilisation en montrant l’intérêt de la pratique physique et sportive sur la pathologie et les mécanismes associés, s’appuyer sur les expériences de terrain et des programmes d’évaluation, reconnaître les formations universitaires spécifiques faisant le lien entre l’activité physique et sportive et la cancérologie, s’engager auprès des institutions, municipalités, réseaux, mutuelles, fédérations sportives, structures hospitalières pour favoriser l’émergence d’une vraie coordination entre les professionnels du sport et les professionnels de la santé, et d’une vraie politique partagée pour le plus grand bénéfice des patients. n

2 - Activité physique et prévention primaire du cancer du sein et du côlon Pr Martine Duclos (Service de Médecine du sport et des explorations fonctionnelles, CHU Gabriel-Montpied, Laboratoire de nutrition humaine, INRA UMR 1019, Université d’Auvergne I, Clermont-Ferrand. mduclos@chu-clermontferrand.fr) En France, 34 000 et 53 000 nouveaux cas de cancer du côlon, et de cancer du sein sont diagnostiqués chaque année.

La prévention de la survenue de ces cancers représente donc un véritable enjeu de santé publique pour lequel l’activité physique pourrait jouer un rôle important. En effet, de nombreuses études montrant une association entre prévention du cancer du sein et du côlon et activité physique (AP) ont été publiées ces dernières années. Le dernier rapport du Fonds mondial de recherche contre le cancer (2009) va dans le même sens et 92

conclut que, sur les 10 millions de nouveaux cas de cancers par an dans le monde entier, 30 % des cancers du sein et du côlon pourraient être évités avec un mode de vie plus sain associant AP régulière et alimentation riche en fruits et légumes.

Activité physique et prévention primaire du cancer du côlon

L’évidence scientifique sur l’effet bénéfique de l’activité physique sur la prévention du cancer du côlon

est de type « convaincant ». Cette caractérisation repose sur les définitions développées par le Fonds de recherche mondial sur le cancer et l’Institut américain de recherche sur le cancer (niveau d’évidence scientifique allant de « convaincant » à « probable », « possible » puis « improbable ») (CUP 2011). En effet, la plus récente méta-analyse (Wolin et al. 2009) portant sur 52 études montre que la survenue de cancer du côlon ou de cancer colorectal est diminuée de 25 % en moyenne quand on compare les sujets les plus actifs onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

aux moins actifs. De plus, il existe un effet dose-réponse, une augmentation du niveau d’activité physique étant associée à une diminution du risque.

Cet effet protecteur de l’activité physique pour le cancer du côlon n’est en revanche pas retrouvé pour le cancer du rectum. L’effet protecteur de l’AP est indépendant de l’IMC, et probablement indépendant de la nutrition.

Quelle ap et à quelle période de la vie cette AP pourrait être la plus efficace sur la prévention ?

Concernant la période optimale de pratique de l’AP pour maximaliser l’effet protecteur, il est préconisé une pratique régulière de l’AP tout au long de la vie. Quant à la quantité, 30 à 60 minutes par jour d’activité physique d’intensité modérée à élevée semblent suffisantes pour réduire le risque de cancer du côlon, que cette AP soit réalisée dans le domaine professionnel, lors des déplacements, dans la vie domestique ou au cours des loisirs (Friendenreich et al. 2006 ; Wolin et al. 2009 ; CUP 2011).

Activité physique et prévention primaire du cancer du sein

Selon le Fonds de recherche mondial sur le cancer et l’Institut américain de recherche sur le cancer, l’évidence scientifique sur l’effet bénéfique de l’activité physique sur la prévention du cancer du sein est de type « probable » chez les femmes ménopausées et « limité » chez les femmes nonménopausées (CUP 2011). Quand le statut ménopausique n’est pas pris en compte, la dernière méta-analyse de Lynch et al. (2011) montre que le risque de survenue d’un cancer du sein est diminué de 25 % en moyenne quand on compare les femmes les plus actives aux moins actives. De plus, il existe un effet dose-réponse, une augmentation du niveau d’activité physique étant associée à une diminution du risque. onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

à quelle période de la vie cette AP pourrait être la plus efficace sur la prévention ?

Plusieurs études ont tenté de déterminer l’existence d’une période de la vie au cours de laquelle les effets protecteurs de l’AP seraient maximaux.

En l’absence d’études concluantes, un continuum de la pratique d’une AP tout au long de la vie apparaît comme le moyen préventif le plus adapté, en privilégiant cependant la période post-ménopausique.

Quelle activité physique ?

L’analyse de la littérature montre qu’au moins 3 à 4 heures par semaine d’AP d’intensité modérée à intense seraient nécessaires pour produire une diminution statistiquement significative du risque de cancer du sein, que cette AP soit réalisée dans le domaine professionnel, lors des déplacements, dans la vie domestique ou au cours des loisirs. De plus, chez les femmes ménopausées, le risque de développer un cancer du sein diminue de 10 % chaque fois que l’on ajoute 2 heures d’activité physique par semaine, montrant que le niveau d’activité physique total est essentiel (CUP 2011).

Mécanismes des effets préventifs de l’activité physique sur le cancer du sein et du côlon

Les effets bénéfiques de l’AP sont multifactoriels et s’expliquent, entre autres, par leurs effets bien démontrés sur la diminution et/ou la moindre prise de poids (donc de masse grasse).

Les effets de l’activité physique régulière sur la diminution de la masse grasse sont bien démontrés y compris sur les sujets de poids normal.

Les mécanismes par lesquels l’excès de poids pourrait favoriser l’apparition du cancer du sein ou du côlon sont probablement multiples (29).

L’une des hypothèses les plus souvent évoquées est celle des variations des concentrations des hormones

endogènes (insuline, IGFs, Insulinlike Growth Factors et hormones sexuelles) qui pourraient modifier la balance entre prolifération cellulaire et apoptose. Indépendamment des variations de masse grasse, l’activité physique régulière diminue l’insulinémie (pour une même glycémie) par augmentation de la sensibilité à l’insuline (Winzer et al. 2011).

L’activité physique régulière peut diminuer le risque de cancer du sein en diminuant la production endogène des estrogènes mais aussi en augmentant la SHBG dont la production hépatique est inhibée par l’insuline et l’IGF-1, mais stimulée par l’estradiol et la testostérone. Elle lie ces hormones et diminue leur fraction libre c’est-à-dire biologiquement active.

Néanmoins, les effets de l’activité physique sur la SHBG dépendent aussi de la diététique (régime normoou hypocalorique, alimentation riche en fibres…) et sont parfois confondus avec les effets de l’exercice. Pour le cancer du côlon, en plus des effets systémiques de l’AP, un autre mécanisme à effet local a été proposé pour expliquer les effets protecteurs de l’activité physique régulière sur la survenue de ce cancer : l’augmentation de la motilité intestinale. En effet, l’AP induit une réduction du temps de transit gastro-intestinal et donc une diminution de l’opportunité pour les cancérigènes d’être en contact avec la muqueuse colique et le contenu fécal.

D’autres mécanismes biologiques ont été proposés (diminution du stress oxydatif, effets sur l’immunité, diminution de la micro-inflammation). Il est évident que les effets bénéfiques de l’activité physique sont dépendants de mécanismes multiples intriqués entre eux. Néanmoins, le niveau d’évidence scientifique pour chacun d’entre eux est encore bas et des recherches sont nécessaires pour déterminer quels sont les mécanismes opérant pour chaque type de cancer.

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DOSSIER

Activité physique et cancer

Activité physique et cancer

Conclusion

Ces données mettent en exergue la nécessité d’un mode de vie associant

activité physique régulière et alimentation équilibrée, pour le maintien de la santé en général, mais aussi pour

la prévention du cancer du sein et du côlon. n

DOSSIER

3 - Impact sur la qualité de vie et l’estime de soi : l’influence de l’activité physique sur le psychisme Dr Pierre Saltel (Médecin psychiatre, Centre Léon-Bérard, Lyon) Comme pour toute démarche de soins de support, l’activité physique propose au patient une implication active, tant pour la participation aux actions mises en place, que pour juger selon une démarche d’autoévaluation des résultats obtenus. La sollicitude du soignant est donc ici particulièrement “sollicitante” mais accorde une légitime compétence au patient.

Lorsque l’objectif de qualité devient essentiel, il conduit le soignant mais aussi le patient à décider autrement et décider, c’est toujours faire un choix. Chacun observe un certain manque de motivation d’une majorité de patients, que ce soit pendant l’étape des traitements ou en phase de rémission, à adopter des conduites de réduction de risque, en particulier en pratiquant une activité physique.

Lorsqu’on interroge les personnes sur ce constat, le motif le plus fréquemment cité est l’item « ce n’est pas une priorité » pour plus de 50 % d’entre elles, ainsi que le manque d’autodiscipline ou la procrastination, bien plus que la fatigue, le manque de moyens ou de disponibilité (autour de 35 %) (Rogers, Courneya, Eur J. of Cancer Care 2007).

Deux revues récentes dans la littérature comportant une méta-analyse, permettent une évaluation fiable de l’impact de l’activité physique sur la qualité de vie et l’estime de soi dans le contexte de la cancérologie (Revues Cochrane 2012, conduites par IS. Mishra). Elles rapportent, pour l’une, les résultats des actions proposées dès le début des traitements spécifiques du cancer, pour l’autre des actions de même type mais conduites seulement 94

après la fin de la chimiothérapie ou de la radiothérapie.

L’activité pendant les traitements

Dans le cas où l’activité physique avait eu lieu pendant les traitements, en particulier pendant les traitements de chimiothérapie, l’impact sur la qualité de vie globale est favorable puisque comparativement aux groupes contrôle, l’écart des scores moyens aux outils de quantification utilisés montre une différence moyenne standardisée (SMD) à 3 mois, de 0,47 (IC 95 % ; 0,16 à 0,79).

Cette influence devient moins significative dans la durée, et en particulier dans les cancers du sein, et n’est plus retrouvée au-delà de 6 mois. L’impact sur la fatigue perçue est très important puisque, à 3 mois, le différentiel entre les groupes est une SMD de -0,73 (-1,14 ; 0,31). Pour les symptômes de nature affective, on observe un impact sensible sur l’anxiété, surtout dans le cadre du cancer du sein mais plutôt moins dans les autres types de cancers pour lesquels l’effet est alors plus sensible pour la dépression, la fatigue et les problèmes de sommeil. Cet impact sur l’anxiété, la fatigue et le sommeil est positivement corrélé, semble-t-il, avec l’intensité de l’effort demandé.

L’activité après les traitements

La méta-analyse des études consacrées à des programmes d’activité physique proposés après la fin des traitements témoigne de résultats identiques aux précédents pour la qualité de vie globale : SMD 0,48 (IC

95 % 0,16 à 0,81) et un effet très favorable sur “l’estime de soi” (évaluée avec l’échelle Rosenberg Self Esteem Scale) selon une différence significative entre les groupes action et contrôle, qui se prolonge jusqu’à 6 mois : SMD 2,70 (0,73 – 4,67). On note aussi un impact positif sur la satisfaction à propos de la vie sexuelle : SMD 0,40 (0,11 – 0,68) recueillie à l’évaluation des 6 mois. L’impact sur l’anxiété est plus discret sinon que dans les cohortes de personnes atteintes de cancer du sein, à l’évaluation des 6 mois, les préoccupations à l’égard du risque de récidive sont plus faibles mais dans une cohorte où l’activité physique restait peu intense.

Une étude très souvent citée qui compare deux groupes distincts selon l’intensité de l’effort demandé et un groupe témoin (K. Cournoya Journal of Clinical Oncology, 2007) confirme l’impact positif sur l’estime de soi de l’activité physique dans le cas de cancers du sein, surtout quand l’effort demandé était relativement important (contre-résistance). Le même auteur auprès d’un groupe de patients ayant été traités pour lymphome rapporte avec une étude identique que ce sont plutôt les évaluations de la dépression qui sont alors améliorées.

L’estime de soi

La notion d’“estime de soi” qui sera souvent évoquée à propos de la pratique de l’exercice physique, peut être définie selon Branden (1994) comme une autoévaluation du degré de valeur et/ou de mérite que chacun s’accorde plus ou moins pour justifier le respect onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

et l’investissement affectif que l’on a pour soi-même, ainsi que la place que l’on se donne dans la communauté.

Cela participe donc de deux processus, à la fois, un sentiment de compétence, d’efficacité potentielle permettant d’affronter les exigences de la vie sociale et de s’impliquer avec confiance dans des projets communs et, d’autre part, l’attente d’un respect légitime et d’une réciprocité dans les relations intersubjectives. Ainsi, l’estime de soi est impliquée dans les diverses dimensions de la qualité de vie en confortant le sentiment d’identité, de contrôle sur les péripéties de sa vie, l’expression de sa vitalité. Elle peut être affectée par la maladie cancéreuse mais on observe que cela n’est pas inéluctable grâce à des processus de résilience qui permettent de la protéger. Ces processus peuvent être confortés par l’activité physique en ce qu’elle s’inscrit dans une démarche où la guérison ne serait pas tant attendue comme le résultat de la seule technique médicale ; le doc-

teur ne “fabrique” pas la guérison mais celle-ci participe toujours de la manifestation des propres ressources de la personne malade.

Conclusion

Comme toute démarche de prévention, l’activité physique participera beaucoup d’une dimension plus globale, socioculturelle, qui implique profondément une sensibilisation du public et donc une véritable éducation de la santé. On peut en effet s’inquiéter des résultats récents d’un sondage d’opinion en France publié en décembre 2012 qui montre que 7 personnes sur 10 n’ont jamais mis en place d’action spécifique de prévention des cancers. Pour plus d’un Français sur deux, l’action individuelle n’est pas perçue comme constituant un levier efficace permettant d’éviter la maladie.

On se souvient d’Argan, le malade imaginaire, qui était dans l’angoisse

parce que son docteur ne lui avait pas précisé s’il devait faire sa marche de santé, en long ou en large ! Molière caricaturait ainsi une relation soignante où la suffisance d’un soignant, à l’époque sans moyens, entretenait le patient dans une situation de dépendance. Aujourd’hui, une recommandation identique de devoir “bouger”, prend une nouvelle importance alors que dans le même temps, paradoxalement, les thérapeutiques anticancéreuses sont devenues très efficaces ! Pour que le patient puisse être un acteur efficace, les soignants doivent lui restituer une légitimité à sentir ce qui est “bon pour lui” et tout autant à exprimer ce qu’il craint, ce qu’il imagine. Il ne s’agit donc pas pour le motiver de lui “faire peur” avec les risques de la sédentarité, mais de créer les conditions d’une alliance soignante et l’activité physique devient alors autant un moyen qu’un n résultat !

4- Physiologie du muscle à l’effort : applications à la situation du cancer et des traitements Pr André-Xavier Bigard, (Professeur agrégé du Val-de-Grâce, Agence française de lutte contre le dopage, Paris) Dr Michèle Beaudry, (Professeur des universités, Université Paris 13, Bobigny) Dr Laurent Zelek (Professeur des universités, praticien hospitalier, Hôpital Avicenne, Bobigny) La fatigue est actuellement la principale plainte fonctionnelle retrouvée chez des patients atteints de cancers, notamment en cours et dans les suites de chimiothérapie. C’est un problème important qui affecte très sévèrement les patients et altère durement leur qualité de vie (Bower et al., 2006). La prévalence des états de fatigue est très importante puisqu’on estime que 70 à 96 % des patients suivant une chimiothérapie ou une radiothérapie présentent des signes cliniques de fatigue (Irvine et al., 1994). Même si dans les suites des traitements la prévalence des états de fatigue se réduit, jusqu’à n’affecter que 20 à 40 % des patients suivis (Servaes et al., 2003), la sévérité des traitements initiaux semble onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

être déterminante pour les suites et pour le maintien de la qualité de vie.

Différentes thérapeutiques ont été proposées, parfois assez efficaces, pour lutter contre ces états d’épuisement, mais la caractérisation et les mécanismes biologiques à l’origine de la fatigue restent très largement méconnus (Prinsen et al., 2012).

Le terme de fatigue peut accepter plusieurs définitions, ce qui rend complexe son diagnostic et la détermination de son origine. La fatigue peut être vue sous l’angle subjectif comme résultant d’un état perçu qui affecte directement la réalisation d’une tâche, ou sous un angle plus physiologique, en étant alors défini comme un état d’incapacité à maintenir une charge

de travail déterminé, que celui-ci soit physique (travail musculaire) ou mental (travail intellectuel). Il s’agit pour nous ici de traiter de l’approche physiologique de la fatigue, qui se caractérise par une altération de la fonction de l’effecteur musculaire et qui peut être définie comme étant l’incapacité du muscle à maintenir un niveau de force requis, conduisant à la faillite de performance. Cette notion a été étendue à d’autres grandeurs mécaniques caractérisant les fonctions du muscle et c’est ainsi que la fatigue musculaire se caractérise aussi par une impossibilité à délivrer une puissance attendue, avec pour conséquence une altération de la force développée, mais aussi de la vitesse de contraction du muscle (revue de Fitts, 1994).

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DOSSIER

Activité physique et cancer

Activité physique et cancer

Fatigues centrale et/ ou périphérique

DOSSIER

Les travaux historiques de BiglandRitchie (1984) ont permis d’identifier les principales structures impliquées dans la fatigue, du cortex cérébral aux ions et macromolécules impliqués dans le couplage excitation-contraction du muscle lui-même. De nombreuses controverses ont alimenté le débat qui consistait à déterminer les rôles respectifs joués par les structures centrales et périphériques dans la fatigue. Ce qu’il importe de retenir, c’est que classiquement, les acteurs moléculaires et cellulaires de la fatigue ont été classés en deux grandes catégories, suivant qu’ils interviennent au dessus de la jonction neuro-musculaire (JNM) (fatigue centrale) ou qu’ils résident au sein des fibres musculaires, après la JNM (fatigue périphérique).

La fatigue centrale

Elle se caractérise principalement par une altération du recrutement moteur au niveau du cortex (Guezennec 2000). La fatigue qui résulte d’une activité motrice volontaire reste un phénomène complexe, et nous n’avons à ce jour que peu d’informations sur le rôle joué par le système nerveux central. Des expérimentations d’électrophysiologie suggèrent que la fatigue serait à l’origine d’une diminution de la commande nerveuse des effecteurs musculaires impliqués dans le mouvement. Par ailleurs, plusieurs autres hypothèses ont été développées pour expliquer la fatigue, impliquant certains neurotransmetteurs dont la sérotonine, la dopamine et les monoamines. La plus communément admise met en jeu le système sérotoninergique (Newsholme et Blomstrand, 2006). Un certain nombre de résultats montrent que l’augmentation ou la diminution de l’activité sérotoninergique peut accélérer ou diminuer la fatigue ; cependant, la question de l’altération du système sérotoninergique dans l’origine de la fatigue reste ouverte. Par ailleurs, l’hyperammonémie et l’augmentation de l’ammoniaque cérébrale peuvent 96

agir sur le système nerveux central et la fatigue (Nybo et al., 2005). Des corrélations ont été établies entre l’entrée d’ammoniaque dans le système nerveux central et d’une part sa concentration dans le liquide céphalorachidien, et d’autre part sa concentration dans le sang artériel, suggérant un rôle de l’accumulation d’ammoniaque dans le cerveau sur l’apparition de la fatigue centrale.

Une autre origine de la fatigue centrale est actuellement largement étudiée, c’est celle qui implique l’interleukine-6 (IL-6). Des observations récentes et très reproductibles démontrent que de nombreuses altérations du comportement sont observées dans le cadre de maladies inflammatoires chroniques, avec notamment des états de fatigue rebelles. Ces notions ont permis de proposer une implication de certaines cytokines pro-inflammatoires dont le TNF-α, l’IL-1β et l’IL-6 (D’Mello et Swain, 2011). Des arguments expérimentaux permettent de penser que la présence de cytokines pro-inflammatoires perturbe directement certains systèmes de neurotransmission, notamment le système sérotoninergique. Des travaux réalisés chez l’Homme sain, sans pathologie évolutive, ont suggéré un rôle tout particulier de l’IL-6 dans l’origine de la fatigue (Robson-Ansley et al., 2004).

De tels travaux prennent une résonnance toute particulière dès lors que l’on traitera de l’origine de la fatigue dans les suites de cancer.

La fatigue périphérique

Bien que les états de fatigue musculaire induits par des contractions musculaires de haute intensité, de courte durée et répétées ou par des contractions de faible intensité mais très prolongées résultent de mécanismes différents, leur caractérisation fonctionnelle est très similaire et se traduit dans tous les cas par une faillite de la production de force ou de la puissance. Cet état de fatigue peut être dépendant de multiples facteurs, mais l’altération des mouvements du

calcium et la déficience des processus de resynthèse de l’ATP jouent un rôle essentiel dans la fatigue. ❚❚Mouvements du calcium Il est maintenant parfaitement démontré que l’altération des mouvements du calcium joue un rôle fondamental dans la fatigue. Les mouvements de cet ion essentiel à la contraction peuvent être altérés soit au niveau de leur libération à partir du reticulum sarcoplasmique (RS), soit de leur recapture dans le RS par des pompes ioniques dépendantes de l’ATP (SERCAs). L’altération des processus de resynthèse de l’ATP a donc des conséquences directes sur la recapture de calcium par le RS de la fibre musculaire et sur le maintien de la contraction. ❚❚Phosphagènes et fatigue musculaire Les concentrations en ATP et en phosphocréatine (PCr) (substrat de la première filière métabolique impliquée dans la resynthèse de l’ATP) varient en fonction du muscle considéré, mais aussi et surtout en fonction de l’état d’entraînement du sujet. L’une des questions qui reste encore largement débattue est de savoir si la baisse des concentrations intracellulaires en ATP permet d’atteindre des valeurs critiques qui affectent de manière très sensible et rapide le couplage excitation-contraction (Fitts, 1994).

Il semble en effet que certains évènements moléculaires contemporains de la fatigue altèrent l’utilisation de l’ATP (notamment au niveau des ponts actine-myosine) avant que sa concentration cellulaire n’atteigne un niveau critique.

La concentration intracellulaire de PCr dans les fibres baisse aussi de manière importante au décours du travail musculaire intense. Le rôle joué par la déplétion de PCr dans les fibres amène à poser les mêmes questions que pour l’ATP. Il convient donc de rester prudent avant de conclure que la fatigue musculaire observée au cours des contractions intenses et de très courtes onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

durées ont une origine métabolique directe. Cependant, compte tenu de la fonction des mitochondries dans la resynthèse rapide de PCr, grâce à l’activité de la créatine-kinase mitochondriale et à la navette Cr-PCr, le métabolisme oxydatif joue un rôle fondamental dans la récupération de contractions intermittentes et la resynthèse de la PCr. ❚❚Glycogène musculaire et fatigue L’importance des réserves musculaires en glycogène est fondamentale afin d’assurer le maintien optimal du travail musculaire. Les réserves en glycogène dépendent du type de muscle et du type de fibres, les fibres les plus glycolytiques (de type IIx) ayant des réserves plus élevées en glycogène que les fibres oxydatives (types I et IIa). Il est indéniable que l’altération des réserves musculaires en glycogène peut expliquer certains états de fatigue.

Quels outils pour l’évaluation de la fatigue ?

L’évaluation de la fatigue musculaire impose une analyse des principales fonctions du muscle, ce qui nécessite un certain nombre d’outils de mesure et une mesure fine des différentes propriétés musculaires.

maximal développé peut être mesuré en raccourcissement (contraction concentrique) ou en étirement (contraction excentrique). La mesure des couples impose de posséder un ergomètre isocinétique de manière à ce que des vitesses de rotation angulaire parfaitement contrôlées soient imposées. Les performances musculaires dépendent ici de la masse musculaire, mais aussi de la composition des muscles dans les différents types de fibres.

Objectiver la fatigue musculaire

Conformément à la définition de la fatigue, l’objectiver nécessite d’imposer un travail musculaire parfaitement défini pour chaque sujet, et pour lequel on va l’incapacité à maintenir le niveau de force imposé. L’apparition de la fatigue peut être évaluée au décours de différentes modalités de travail musculaire (contraction isométrique prolongée, à différents pourcentages de la force maximale mesurée pour chaque sujet, contractions isocinétiques concentriques ou excentriques, etc.), et objectivée de différentes manières (arrêt volontaire de la contraction par le sujet, pourcentage de diminution par rapport au niveau de force exigé, etc.).

Origine de la fatigue Les mesures de force sont nécessaires

Elles peuvent s’envisager dans les différents modes de contraction musculaire, c’est-à-dire en mode isométrique ou anisométrique. En mode isométrique (contraction réalisée à longueur du muscle constante), la force segmentaire maximale peut être mesurée sur un ergomètre dédié ou à l’aide d’un simple capteur de force. Dans ce mode de contraction, le déterminant principal de la performance de force, c’est la masse musculaire ; c’est pourquoi la force mesurée est en général rapportée à la masse ou au volume du groupe musculaire engagé dans la contraction.

En mode anisométrique, le couple onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

Comme nous l’avons évoqué ci-dessus, il est important, après avoir objectivé un état de fatigue musculaire, d’avoir des éléments sur l’origine de la fatigue.

Depuis quelques années, la stimulation neurale percutanée directe a été proposée pour permettre de répondre à cette question. En effet, la stimulation électrique percutanée peut être appliquée alors que les muscles sont au repos ou lors de contractions volontaires ; ce moyen d’investigation permet de faire la part de l’origine périphérique et/ou centrale de l’altération de la production de force. Il s’agit d’analyser les tracés de force et de vérifier si la stimulation neurale induit un surplus de force développée, ou pas, ce qui permet d’orienter le diagnostic de la fatigue

vers une origine centrale ou une origine périphérique. Cette méthode qui reste d’une utilisation très pratique en recherche clinique présente cependant quelques limites méthodologiques, ce qui explique le développement de nouvelles techniques d’exploration supraspinale comme la stimulation magnétique transcrânienne (Lepers et al., 2010).

Cancer et fatigue musculaire Cancer et fatigue allégée

Les signes cliniques de fatigue se caractérisent par un sentiment d’épuisement pour des mouvements et activités anodins et/ou une faiblesse généralisée ; la fatigue affecte près de 70 % des patients porteurs de cancers, dans les suites de traitements ou de chirurgie (Dimeo, 2001). C’est cette fatigue qui semble le plus affecter les patients dans leur confort et qualité de vie quotidienne. Cet état de fatigue est retrouvé de manière prépondérante dans les suites de traitement. Ainsi, dans certaines études, l’état de fatigue a persisté entre 2 et 10 ans chez 76 % des patientes ayant bénéficié d’une radiothérapie pour cancer du sein (Berglund et al., 1991). Il semble cependant que dans les suites de radiothérapie, la persistance de l’état de fatigue soit maintenant moins importante et que la fatigue revienne à l’intensité mesurée avant la radiothérapie, entre 2 et 6 mois après la fin du traitement (Geinitz et al., 2001).

La fatigue est très commune chez les patients ayant bénéficié de chimiothérapies. On a estimé que 82 % des femmes présentent un état de fatigue invalidant après la première cure de chimiothérapie pour cancer du sein, et 77 % après la deuxième cure (Greene et al., 1994). Un peu plus de 7 mois après la fin de la chimiothérapie, la prévalence de l’état de fatigue est de 83 % chez des patientes porteuses de cancer du sein (Beisecker et al., 1997). Enfin, 40 % des patientes survivant des mois et des années après un cancer du sein 97

DOSSIER

Activité physique et cancer

Activité physique et cancer

DOSSIER

présentent toujours un état de fatigue sévère (Broeckel et al., 1998).

L’étiologie de la fatigue très fréquemment observée dans les suites de cancers reste complexe, probablement de nature très multifactorielle et demeure un champ de recherche important. Elle est très probablement liée à la maladie elle-même (état inflammatoire systémique), aux effets secondaires des traitements (libération massive de cytokines à partir des tissus nécrosés atteints par les traitements), à l’état psychologique des patients (état anxio-dépressif, stress émotionnel, etc.), mais aussi au déconditionnement lié à l’inactivité profonde induite par la maladie et les effets secondaires des traitements.

Atteinte potentielle de la fonction musculaire dans les suites de cancer

L’immobilisation et l’inactivité induite par la maladie, sont à l’origine d’une amyotrophie importante (Coker et Wolfe, 2012). L’immobilisation prolongée, comme le repos complet au lit, est à l’origine d’une amyotrophie marquée, qui chez des patients atteints de cancer, est majoré d’une part par la libération de cytokines proinflammatoires à partir des tumeurs, et d’autre part par l’utilisation potentielle de traitements immunosuppresseurs.

Les troubles de l’appétit et de la prise alimentaire ont des conséquences directes sur la disponibilité en substrats utilisables par le muscle, qui peuvent,

au moins en partie, expliquer les états de fatigue. La radiothérapie peut affecter de manière très sensible la perméabilité et les fonctions de différentes membranes dont les membranes du RS et des mitochondries, ce qui affecte les mouvements du calcium et l’utilisation des substrats par le métabolisme aérobie Monga et al., 1993).

Objectivation de la fatigue musculaire dans les suites de cancer

La fatigue musculaire a été évaluée chez des patients porteurs de cancers.

Chez des patients examinés 4 semaines après la fin de toute chimiothérapie et radiothérapie, un état de fatigue musculaire a été confirmé, qui se manifeste par une réduction du temps de maintien d’une contraction sous maximale prolongée des fléchisseurs du coude (correspondant à 30 % des valeurs maximales individuelles) (Yavuzsen et al., 2009). Cette réduction de l’endurance musculaire qui caractérise l’état de fatigue a été suggérée comme surtout relevant d’une origine centrale avec une altération de la capacité à recruter les unités motrices musculaires au cours des contractions volontaires.

Au cours d’une autre étude, le temps maximal de maintien d’une contraction isométrique à 30 % de la force maximale volontaire des fléchisseurs du coude est réduit de 32 % chez des patients présentant un cancer viscéral en cours de traitement, par rapport à des sujets sains appariés en âge. Cet

état de fatigue musculaire est plutôt attribué à des mécanismes d’origine centrale (Kisiel-Sajewicz et al., 2012). Parmi ces deux seules études publiées à ce jour, on ne retrouve que peu d’éléments sur la qualité de la contraction musculaire et sur les caractéristiques du pic de contraction (forme de la secousse, relation avec la masse musculaire, etc.). Ces deux études semblent fortement impliquer des processus centraux dans l’origine de la fatigue ; ceci mérite cependant d’être confirmé sur un nombre plus important de patients, avec une approche expérimentale et des méthodes d’analyse plus adaptées.

Conclusion

La fatigue reste une plainte majeure dans les suites de cancer, aussi bien pendant et dans les suites précoces des traitements, que dans leurs suites plus tardives. Le diagnostic de l’origine de cet état de fatigue reste complexe et celle-ci est très certainement multifactorielle. Le rôle joué par le muscle, effecteur de tout mouvement, dans la fatigue des suites de cancer nécessite aussi d’être objectivement éclairci. De l’origine centrale ou périphérique de la fatigue musculaire, en découlent des orientations thérapeutiques adaptées. Certaines thérapeutiques non-pharmacologiques ont dès à présent fait preuve d’efficacité sur la fatigue, au premier rang desquelles la pratique régulière d’une activité physique adaptée (Duijts et al., 2011).

5 - Fatigue et cancer Dr Alain Marre (Radiothérapeute, Centre hospitalier de Rodez, Oncomip) Symptôme fréquent, souvent sousestimé, la fatigue altère la qualité de vie des patients pendant et après les traitements anticancéreux. D’origine multifactorielle, la fatigue reste l’effet secondaire le plus redouté par les patients, altérant de façon significative la qualité de vie des patients en traitement, mais aussi au-delà des traitements. L’évaluer et la prendre en 98

charge, notamment au travers d’une activité physique et sportive adaptée, c’est pour le patient intégrer un parcours de soins dans un parcours de vie.

La fatigue et ses caractéristiques

La fatigue peut apparaître à toutes les phases du cancer. Parfois révélatrice

du cancer, elle est souvent engendrée par l’annonce du diagnostic accompagnée d’angoisse. Toujours liée aux traitements et à leur lourdeur, la fatigue est persistante et peut durer très longtemps à distance de la fin des traitements.

Présente dès le matin, avec un pic en début d’après-midi et le soir, la fatigue est souvent présente et ce, en dehors de onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

Activité physique et cancer

Troubles du sommeil

Dénutrition Fatigue au cours du cancer

Douleur Anémie

Troubles de l’humeur Dépression Anxiété

Comorbidités (non-liées au cancer) Troubles hormonaux (hypothyroïdie) Infection Troubles cardiaques Troubles pulmonaires Troubles rénaux Troubles hépatiques Troubles neurologiques

Figure 1 – Causes de la fatigue.

toute activité physique. Elle ne répond pas ou mal au sommeil ou au repos. Elle est persistante, de résolution lente et souvent partielle. Sa prévalence varie selon les études de 30 à 100 %. Elle est estimée à 50 % dès le début de la prise en charge, retrouvée dans plus de 80 % en chimiothérapie et dans 30 à 90 % en radiothérapie. Dix-sept à 38 % des patients décrivent une fatigue sévère à distance des traitements.

Les causes de la fatigue

Elles sont multifactorielles avec une prédominance pour l’anémie induite par les thérapeutiques, la réduction de l’activité majorée par les troubles psychologiques et le repli sur soi.

Plusieurs facteurs viennent l’aggraver comme la douleur, la dyspnée, les nausées ou les nombreuses causes organiques souvent associées. Il ne faut bien entendu pas ignorer une évolutivité de la maladie (Fig. 1).

Les dimensions de la fatigue

• La dimension physique est la plus évidente avec son manque d’endurance et d’énergie, le besoin accru de repos. On note la difficulté à remplir son rôle au niveau familial et professionnel. La diminution de l’autonoonko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

mie peut, chez le sujet âgé, être à l’origine d’autres complications.

• La dimension psychologique et son impact émotionnel se traduit par un manque de courage, de combativité, accompagné alors d’un syndrome dépressif. Le repli sur soi est fréquemment noté.

• La dimension cognitive se traduit par la difficulté à se concentrer, à mémoriser, avec perte de lucidité. Des perturbations relationnelles avec émotivité accrue, altération de la maîtrise de soi peuvent apparaître, avec risque d’accident augmenté.

L’évaluation de la fatigue

Phénomène subjectif, la fatigue nécessite une autoévaluation.

L’échelle visuelle EVA reste simple mais elle est très variable entre les patients et pour un même patient. De nombreux questionnaires sont disponibles : - échelle de Piper ; - QS Multidemensional Fatigue Inventory 20 ; - questionnaire sur la qualité de vie EORTC… Quel que soit le questionnaire utilisé, l’examen clinique avec la recherche de dénutrition, dépression, comorbidités couplées aux différents

examens biologiques et hématologiques est indispensable. Cette évaluation doit être régulière et inscrite dans le parcours après cancer.

La prise en charge de la fatigue

Plusieurs étapes et axes sont indispensables pour une prise en charge qualitative comme le recommande désormais de nombreux référentiels tels que celui des soins de support de l’AFSOS (1-3) : - l’écoute, la prise en compte de la fatigue et son évaluation sécurisent le patient ; - le traitement bien entendu des causes organiques identifiées ; - l’éducation du patient et de son entourage afin de hiérarchiser les objectifs, déléguer les tâches et aménager les journées ; - la programmation d’exercices physiques adaptés et en toute sécurité dès le début des traitements, de façon progressive, seul mais aussi en groupe ; - la programmation des activités de restauration de l’attention et de la concentration ; - l’amélioration de la nutrition qui va de pair avec l’activité physique ; - l’amélioration du sommeil.

Mais tout ceci doit être évalué et réévalué au fil du temps afin d’adapter les mesures à prendre, obligeant à un suivi continu (comme préconisé dans le plan personnalisé de soins après cancer PPAC), et qu’il convient d’organiser avec l’ensemble des acteurs de soins.

L’activité physique et cancer

L’activité physique adaptée (APA) permet de réduire la fatigue liée au cancer et, selon les différentes études, elle diminue de 36 % ce symptôme quel que soit le moment de la prise en charge (18 % pendant les traitements et 37 % à distance). C’est le seul traitement validé de la fatigue en oncologie.

Son impact sur la dépression et la 99

DOSSIER

Réduction d’activité

Activité physique et cancer

qualité de vie est souligné par de nombreuses études et enquêtes (4-6).

DOSSIER

Cette activité physique doit débuter le plus précocement possible, mobilisant les quatre membres et alliant

plaisir, convivialité, écoute et sécurité. Une dépense énergétique minimale est indispensable pour obtenir l’efficacité de ces soins, efficacité qui se retrouvera dans l’amélioration de la survie et dans la prévention

d’autres pathologies cancéreuses.

Elle doit être suivie et bien entendu adaptée à l’état du patient, impliquant donc un encadrement médicosportif et des évaluations régulières. n

6 - Prévention tertiaire : Effets sur la mortalité globale et spécifique de l’activité physique et sportive (APS) en cancérologie Dr Thierry Bouillet (Service d’oncologie, CHU Avicenne, Bobigny) La participation, au cours et au décours de soins anticancéreux, à des programmes d’activité physique et sportive régulière, d’intensité soutenue sur une longue période, est associée à une amélioration de la qualité de vie, à une réduction de la fatigue et à un maintien des aptitudes physiques. Cette pratique est également en relation avec une prolongation de la survie, avec une association à une réduction des taux de survenue de comorbidités, en particulier, cardiovasculaires et métaboliques, et de rechute tumorale (1).

physique au-delà de 8 à 9 MET/h est associée à une réduction de près de 50 % du risque de décès par cancer (Tab. 1). Le bénéfice en termes de survie à 5 ans et à 10 ans est alors de 4 à 6 %.

Ce gain de survie en cas de pratique de l’APS au décours des soins existe en analyse multivariée intégrant les facteurs pronostiques classiques tels que l’âge, le stade tumoral TNM, la présence de récepteurs hormonaux, le lieu de résidence, l’alcoolisme ou le tabagisme, l’IMC (indice de masse corporelle), le statut hormonal de la patiente et de la tumeur au sein de chacune de ces cohortes.

l’APS avant et après le diagnostic du cancer du sein retrouve une association entre APS et, d’une part, les risques de décès que ce soit par cancer du sein (RR = 0,66 (0,57-0,77) p < 0,00001), ou de toutes causes confondues (RR = 0,59 (0,53-0,65) p < 0,00001) et, d’autre part, le taux de rechute du cancer (RR = 0,76 (0,660,87) p = 0,00001). Le bénéfice en survie existe en cas de cancers hormonosensibles (RH+) avec une valeur limite (RR = 0,36 (0,12-1,03) p = 0,06) mais pas dans le cas des tumeurs dont les récepteurs hormonaux sont négatifs (formes RH-).

APS après les soins et mortalité par cancer du sein

L’analyse poolée ABCPP (8) des quatre cohortes LACE, NHS, WHEL, SBCSS regroupant 13 302 femmes met en évidence une association entre une APS atteignant au moins 10 MET/h par semaine (MET/h/sem) et une réduction du taux de mortalité spécifique (RR = 0,75 (0,65-0,85)) et globale (RR = 0,73 (0,66-0,82)). Outre ces séries suivies de façon prospective, une méta-analyse (9) évaluant

Il apparaît donc, sur ces six séries importantes, sur l’analyse poolée ABCPP (8) et sur la méta-analyse (9), qu’après les soins pour un cancer du sein, un exercice physique régulier puisse améliorer la survie des patientes et que le niveau d’activité physique (AP) doive être augmenté quel que soit le niveau initial avant tout traitement.

L’étude de six cohortes de femmes avec un cancer du sein localisé et non-évolutif, et évaluées de façon prospective (2-7) retrouve une association entre l’APS post-traitement et une diminution des risques de décès par cancer du sein, mais aussi liés à d’autres causes. Une activité

Tableau 1 - Impact de l’APS sur la survie des cancers du sein, exprimé en risque relatif (RR) par rapport à la population pratiquant une AP < 3 MET/h/sem. étude

Nombre de patientes

MET/h

RR DC par cancer du sein

IC

RR DC toutes causes

IC

NHS (2)

2987

9

0,50

0,31-0,82

0,59

0,44-0,84

WHEL (3)

1490

9

ND

-

0,56

0,31-0,98

HEAL (4)

993

9

ND

-

0,33

0,15-0,73

CWLS (5)

4482

8

0,61

0,36-1,05

0,53

0,4-0,71

WHI (6)

4643

9

0,61

0,35-0,99

0,54

0,38-0,79

SBCSS (7)

4826

8,3

0,59

0,45-0,76

0,65

0,51-0,84

100

onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

Bénéfices en termes de survie sur d’autres néoplasies que le cancer du sein Impact sur la survie après cancer colique

Six cohortes de patients porteurs de cancers coliques non-métastasés et contrôlés retrouvent une association entre la réalisation d’une APS intense ou soutenue et une réduction du risque relatif de décès par cancer colique et par toutes causes confondues (Tab. 2).

Il apparaît donc, sur ces six séries importantes, qu’après les traitements anticancéreux, un exercice physique régulier est associé à une amélioration de la survie des patients porteurs de cancer colique. Les six séries retrouvent une association avec la survie globale, cinq une association avec la survie spécifique. L’intensité d’APS nécessaire à la mise en évidence de cette différence de survie est plus importante dans le cadre de la pathologie colique (18 à 27 MET/h/sem) que pour les cancers mammaires (9 MET/h/sem).

Impact sur la survie des cancers de la prostate

La cohorte NHS (16) analyse la survie de 2 705 hommes en vie quatre ans après le diagnostic d’un cancer de la prostate localisé. En analyse multivariable intégrant l’âge, le Gleason, le

stade TNM, l’IMC, le régime, l’existence d’un diabète, l’origine des patients, l’APS avant le diagnostic, on a pu montrer qu’une activité soutenue au-delà de 9 MET/h/sem est associée à une réduction de la mortalité spécifique (0,65 (0,43-1) et de toutes causes (0,67 (0,56-0,82)). De même, une pratique de plus de 3 heures par semaine d’une APS intense est associée à une réduction du risque de mortalité spécifique (0,39 (0,18-0,84)) et globale (0,51 (0,36-0,72)). Cet impact de la durée et de l’intensité est retrouvé dans la cohorte PSURE (17) où sur les 1 455 hommes suivis pour un cancer prostatique localisé, la marche représente plus de 50 % de l’APS déclarée. Une marche rapide de plus de 3 heures par semaine est associée à une réduction du risque de rechute de plus de 50 % par rapport aux patients marchant de façon lente moins de 3 heures par semaine (0,43 (0,21-0,91)). L’intensité de la marche est associée à une réduction du taux de rechute quelle que soit la durée de la marche (taux de rechute marche rapide vs lente (0,52 (0,29-0,91)).

Impact sur la survie des patients porteurs de gliomes en rechute

La pratique d’une AP est associée à une modification de la survie dans certaines situations palliatives.

Ainsi, sur une série de 243 patients de plus de 18 ans en rechute d’un gliome malin (18) grade III ou IV, IK

supérieur ou égal à 70, une APS inférieure à 9 MET/h/sem est associée à une médiane de survie de 13,03 mois (IC 11,25 – 17,37) contre 20,84 mois (IC 13,32 à l’infini) en cas d’exercice physique supérieur à 9 MET/h. En analyse multivariée, l’exercice physique est un facteur pronostic de survie indépendant de l’ensemble des autres facteurs pronostics, y compris de l’IK. Le risque relatif de décès dans le groupe supérieur à 9 MET/h/ sem est de 0,64 (0,46-0,91) par rapport aux patients déclarant moins de 9 MET/h/sem. L’activité physique est donc un facteur pronostic de survie qui s’ajoute aux paramètres classiques de pronostic déjà connus pour les gliomes de haut grade en rechute.

Ces notions issues de ces études sont confirmées par une nouvelle métaanalyse (19) avec une revue de l’association entre les taux de décès par cancer ou autres causes et l’AP pratiquée avant ou après le diagnostic de cancer, et ce à partir de deux types d’études, suivis de cohorte et essais d’intervention, portant sur différentes situations tumorales. Cette revue inclut 17 séries d’observation dont 11 prospectives de cancers du sein, avec un effectif de 451 à 4 826 femmes porteuses de cancer du sein invasif non-métastatique.

Aucune série ne retrouve une surmortalité spécifique ou globale dans le bras AP. En ce qui concerne l’AP après le diagnostic de cancer du sein, sur

Tableau 2 - Impact sur la survie des cancers du côlon en RR avec seuil de signification. étude

Nbre

Stades

Intensité

Suivi moyen

RR DC par cancer colique

RR DC toutes causes

MCCS (10)

526

I – IV

Oui / Non

5,5 ans

0,73 (0,54-1) p = 0,05

0,77 (0,58-1,03) p = 0,08

NHS (11)

573

I – III

18 MET/h/sem vs < 3 MET/h/sem

9,6 ans

0,39 (0,18-0,92) p = 0,008

0,43 (0,35-0,74) p = 0,003

CALGB (12)

832

III

27 MET/h/sem vs < 3 MET/h/sem

3,8 ans

0,60 (0,036-1,01) p trend = 0,03

0,37 (0,16-0,82) p trend = 0,01

HPFS (13)

668

I – III

27 MET/h/sem vs < 3 MET/h/sem

8,6 ans

0,47 (0,24-0,92) p = 0,002

0,59 (0,41-0,86) p < 0,001

WHI (14)

676

I – IV

18 MET/h/sem vs < 3 MET/h/sem

11,9 ans

0,29 (0,11-0,77) p trend = 0,02

0,41 (0,21-0,81) p = 0,005

ERP (15)

1 800

I – III

> 8,75 MET/h/sem vs < 3,5 MET/h/sem

8,1 ans

0,87 (0,61-1,24)

0,58 (0,47-0,71)

onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

101

DOSSIER

Activité physique et cancer

Activité physique et cancer

DOSSIER

la survie globale, sur les 7 études, 5 retrouvent une différence statistiquement significative et 2 une différence non-significative. Sur la survie spécifique, 3 retrouvent une différence statistiquement significative et 2 une différence non-significative.

Dix séries d’observations incluses dans cette revue portent sur des cancers coliques (6 études sur 4 cohortes différentes), une cohorte de cancers prostatiques, deux cohortes de cancers ovariens, une de gliomes malins en rechute. Ces cohortes comportent de 243 à 2708 patients avec un suivi médian de 2 à 12 ans, avec une ana-

lyse de l’AP ludique dans les semaines ou dans l’année avant l’étude. Les cohortes de cancers coliques et de la prostate retrouvent une association entre AP après le diagnostic et une réduction des mortalités spécifique et globale de 23 à 63 %.

Cette association entre survies globale et spécifique d’une part, et AP d’autre part, existe en analyse multivariée avec un effet dose-réponse et a abouti à la mise en place d’un essai randomisé contrôlé d’intervention sur des cancers coliques stades II et III, 6 mois après le traitement adjuvant, analysant, par rapport à un bras

contrôle classique, l’apport dans un bras expérimental des exercices physiques en aérobie sur 3 ans.

Au total, sur des cohortes suivies de façon prospective et sur des métaanalyses, la pratique régulière d’une activité physique suffisamment intense au décours de plusieurs cancers (sein, côlon, prostate), qui représentent des incidences élevées, est associée à une réduction du risque de décès par cancer ou relevant d’autres causes avec un risque relatif homogène d’une série à l’autre et d’un cancer à un autre de l’ordre de 50 %. n

7 - Reconditionnement à l’effort : qu’est-ce que c’est ? Pour qui ?

Pr Jean Lonsdorfer (Centre de prévention Bien vieillir Alsace, Strasbourg) Pr Thomas Vogel (CAPS - Pôle de Gériatrie des Hôpitaux universitaires de Strasbourg des HUS) Dr Evelyne Lonsdorfer-Wolf (Service de Physiologie et des Explorations fonctionnelles des HUS)

Résumé

Le principe d’intégrer des activités physiques et sportives (APS) dans les programmes de soutien des patients est largement acquis, mais leurs indications selon le type de cancer peuvent faire débat. Or, les malades ont en commun la fatigue et ses conséquences, une moindre activité, une tendance dépressive, une prise de poids, qui altèrent leur qualité de vie au quotidien. à cet état clinique correspond une altération physiologique quantifiable : la diminution du niveau d’endurance à l’effort de la personne. Ainsi, les paramètres cardiorespiratoires recueillis durant un test d’effort à charge croissante sur un ergocycle permettent de détecter : la précocité de la sensation de fatigue, un abaissement du seuil d’endurance puis de la puissance maximale tolérée (PMT), et enfin une récupération anormalement prolongée. Ces réponses signent une altération fonctionnelle à prédominance périphérique, donc musculaire, qui place la personne de 30 à 45 % en moyenne en dessous de son seuil d’endurance théorique. La question se pose donc : proposer des APS adaptées ou bien tout d’abord remettre la personne “à 102

niveau” ? Dans le 1er cas, la personne est confrontée à son handicap, aux “performances” qu’elle atteignait auparavant, alors que maintenant on ne peut lui proposer que des programmes “minorés” !

Dans le 2nd cas, quel que soit son handicap énergétique initial, elle remonte séance après séance vers les repères de son aptitude physique avant maladie, puis, retrouvant confiance, elle pourra s’orienter vers des programmes plus attractifs.

Depuis plus de vingt ans, nous avons opté pour cette “remise à niveau”, aussi bien chez les transplantés, insuffisants cardiaques ou pulmonaires qu’en prévention primo-secondaire chez les seniors, et depuis quatre ans dans les soins de support. Un recul suffisant nous permet de recommander la pratique du PEP’C non seulement au décours du cancer mais aussi durant les traitements. à toutes ces personnes, nous proposons un programme d’endurance personnalisé sur ergocycle, le PEP’C qui, à raison de 2 séances de 30 min/semaine pendant 2 mois (18 séances), remonte de 30 % minimum leur seuil d’endurance ini-

tial. à l’issue de ce PEP’C, les personnes peuvent poursuivre leur programme, et continueront de progresser, et/ou opter pour d’autres activités physiques plus ludiques...

Dans plus de 60 % des cas, les personnes ont continué à pratiquer simultanément le PEP’C et des APS car les charges d’endurance atteintes à la fin du PEP’C constituent pour elles “l’étalon de référence” de leur forme physique.

Les étapes de la prise en charge des patients La CAPS

Le patient nous est adressé pour une CAPS et un PEP’C, si indication. La CAPS comporte l’anamnèse, l’examen clinique, deux questionnaires (SF36 et EORTC) et la prescription d’un test d’effort maximal. ❚❚Critères de non-inclusion - Affections : cardiocirculatoires, respiratoires, aiguës ou instables (idem pour diabète).

- Troubles locomoteurs, instabilité ostéoarticulaire. onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

- Asthénie sévère.

- Maladie d’Alzheimer, difficile, mais est indiqué si au stade MCI.

Test d’effort cardiorespiratoire maximal

Test d’effort cardiorespiratoire maximal par paliers (Fig. 1) avec détermination de l’intensité d’endurance (SV1), du seuil de tolérance sous maximal (SV2), de la VO2max et de la puissance maximale tolérée. Ces grandeurs, d’une part, caractérisent le handicap énergétique de la personne par rapport à ses valeurs théoriques et, d’autre part, permettent de prescrire le PEP’C.

Le PEP’C

Prescription et progression des séances (Fig. 1).

- Une séance alterne pendant 30 min : 4 min (base) au niveau SV1,

1 min (pic) au niveau SV2. La FC est recueillie à chaque minute.

- Lorsqu’après 3 à 4 séances la FC baisse de 8 à 10 batt/min : les charges de base et pic sont augmentées (+5 à +10 %) pour retrouver les FC stimulantes des premières séances.

- Résultats après 9 semaines : gain d’au minimum 30 % de la base d’endurance initiale.

- Amélioration accompagnée d’une augmentation significative des scores de SF36 et EORTC, et de modifications psychiques très positives.

Cette action menée dans les hôpitaux de Strasbourg, Colmar et Mulhouse, d’abord pour les seniors puis pour les personnes en soins de support, a reçu : 1- l’aval de la Caisse régionale de Sécurité sociale qui rembourse les 18 premières séances du PEP’C ; 2- l’aval de l’ARS d’Alsace qui en en-

courage la diffusion régionale en subventionnant le centre de prévention Bien vieillir Alsace géré par les institutions de retraite complémentaire Agirc-Arrco. Prenant le relais hospitalier, ce centre propose de poursuivre les séances de PEP’C au tarif de 7 € la séance ; 3- des propositions de la Direction régionale de jeunesse et sports encourageant le recrutement d’éducateurs médico-sportifs comme encadreurs du PEP’C dans des associations agréées.

Au total, plus de 600 personnes ont bénéficié de cette action dont les résultats ont fait l’objet de 9 publications internationales et d’un ouvrage (La consultation de l’aptitude physique du senior (CAPS), J. Lonsdorfer et P.H. Brechat, éd. Presses de l’EHESP 2010, 242 p.). n

8 - Présentation du Programme Activ’ proposé par l’Institut Curie et le Groupe Associatif Siel Bleu Dr Laure Copel (Institut Curie, DISSPO) La pratique d’une activité physique régulière, d’intensité modérée à intense, chez des patientes ayant été traitées pour un cancer du sein a montré de nombreuses actions positives, tant sur l’amélioration de la qualité de vie que sur l’amélioration de la survie (avec une diminution du risque de rechute de la maladie cancéreuse). Cette amélioration de la survie est renforcée par l’adoption de règles diététiques simples. Après une phase pilote réalisée en 2012, un programme d’éducation thérapeutique démarre en 2013 et sera proposé systématiquement et gratuitement à toutes les patientes ayant terminé leurs traitements par chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie pour un cancer du sein localisé.

Le programme

Ce programme se déroule en 4 temps : 1. Information systématique sur les onko + • Mai 2013 • vol. 5 • numéro 39

bienfaits d’un mode de vie adapté pour ces patientes. Cette information est véhiculée par les médecins en consultation et renforcée par la remise d’un document écrit systématique.

2. évaluation individuelle faite par deux professionnels : un professeur d’activité physique adaptée et une diététicienne. Elle est centrée sur les habitudes, les goûts et les besoins du patient. Elle est adossée à une évaluation motivationnelle.

3. Intervention si nécessaire. En fonction de l’évaluation, pourront être proposés des ateliers de reconditionnement physique (en groupe ou en individuel) et, sur le plan diététique, un suivi soit en individuel, soit par des ateliers éducationnels. Une coordinatrice de parcours permet de suivre le besoin en soutien motivationnel.

4. Suivi : il sera effectué de manière annuelle avec questionnement sur le poids et la pratique d’activité physique.

Bilan et Résultats

Le bilan de la phase pilote est en cours mais certains résultats sont d’ores et déjà disponibles. Cette phase pilote ne comportait que le volet activité physique du programme Activ’ actuel. Entre le 1er janvier et le 31 mai 2012, 395 patientes ont reçu la proposition d’intégrer ce programme ; 80 (20 %) ont téléphoné pour prendre un rendez-vous (groupe A) et 315 ne se sont pas manifestées (groupe B).

Toutes ces patientes ont rempli au préalable un petit questionnaire concernant leur niveau d’activité physique, dans les deux groupes 18 % d’entre elles ont été considérées inévaluables.

• Dans le groupe A : 12,5 % déclaraient une activité physique supérieure aux recommandations de Courneya et 69, 5 % une activité inférieure.

• Dans le groupe B : 27 % déclaraient une activité physique supérieure aux recommandations de Courneya et 103

DOSSIER

Activité physique et cancer

Activité physique et cancer

DOSSIER

55 % une activité inférieure.

Quelques données sont également disponibles concernant les 100 patientes qui ont intégré le programme : - âge : moins de 50 ans = 33 ; plus de 50 ans = 67 ; - profession : 53 % cadre supérieur ou intermédiaire ; - IMC > 25 = 39 %.

Résultat du bilan initial

- Adaptabilité à l’effort : bonne à très bonne = 71 %.

- 67 % des patientes pratiquaient une AP avant la maladie.

- Motivation : diminution du risque = 20 %, poids = 40 %.

- Frein principal : manque de courage = 50 %, manque de temps = 20 %.

Bilan à 6 mois

83 % déclarent une activité physique : - 45 % d’entre elles une seule fois par semaine, 28 % 2 fois, 28 % 3 fois ou plus ; - 96 % intensité modérée à intense ; - motivation : diminution du risque 34 %, poids 38 %.

Des résultats plus complets seront bientôt disponibles. n

9 - Quelle formation pour les intervenants en APA ?

Dr Laurent Zelek (CHU Avicenne, Bobigny) L’activité physique adaptée (APA) connaît un développement important en cancérologie et fait partie, dans un nombre croissant de structures, des soins de support couramment proposés aux patients. Si l’APA s’apparente dans cette population à une pratique soignante, plusieurs questions se posent dont celle de l’évaluation des patients : si l’APA est une thérapeutique, elle doit s’accompagner d’une démarche diagnostique ! Il n’est pas certain que le médecin soit le plus à même d’effectuer cette évaluation et donc d’être le prescripteur de l’APA, à moins d’imaginer que les spécialistes titulaires d’un DESC en médecine du sport puissent s’intégrer à des structures de soins en cancérologie ce qui, pour l’instant, n’est pas le cas. Par ailleurs, la question essentielle est celle de la qualification des intervenants en APA. Actuellement, les intervenants en APA viennent d’horizons divers et les formations vont de quelques heures à des diplômes de niveau master (cas de la filière STAPS). Si l’APA doit continuer à se développer en cancérologie, cela ne saurait continuer à se faire sur la base de la seule bonne volonté des soignants, ne fût-ce qu’en raison des problèmes de responsabilité qui ne manqueront pas d’être soulevés en cas d’incident survenant au cours de la pratique de l’APA. Il nous paraît donc utile et nécessaire de faire un état des lieux des différentes formations existantes et de

définir les champs de compétences des différents intervenants : certains patients ont de toute évidence besoin d’un professionnel formé à la pratique de l’APA, alors que d’autres peuvent pratiquer dans le cadre d’une fédération sportive.

L’exemple du Québec Sommes-nous prêts pour autant à voir apparaître une nouvelle profession de santé ?

Certains pays développés ont franchi le pas : au Québec, le professionnel chargé de l’APA, notamment au cours des pathologies chroniques, est le kinésiologue. Cette profession compte quelques milliers de membres, possède une visibilité et une reconnaissance dans le milieu de la santé, et a une structure de type ordinal. Pourtant, si nous étudions le cursus universitaire des kinésiologues, il est assez comparable à celui des licences et masters de la filière STAPS. Malgré le niveau bac +3 ou +5 de ce type de formation, on constate que les jeunes diplômés peinent encore souvent à trouver dans le monde de la santé un emploi correspondant à leur niveau de formation. Parallèlement, nous avons ouvert à l’UFR de Bobigny un DU “Sport et cancer” qui s’adresse à différents publics, essentiellement éducateurs sportifs et STAPS. Nous travaillons actuellement à renforcer les liens entre le master APA et le DU.

Structurer les formations

Il faut saisir l’occasion offerte par la signature récente d’une convention entre les doyens d’UFR de médecine et leurs homologues de STAPS pour promouvoir et structurer les formations “Sport et Santé”. Il faut, bien entendu, pour cela, sensibiliser les futurs médecins à cette thématique.

Il faut également former des professionnels de haut niveau, issus par exemple de la filière APA du STAPS (ou éducateurs sportifs, éventuellement après validation des acquis de l’expérience), dont la mission serait d’évaluer les besoins des patients en termes de prévention tertiaire après traitement d’une tumeur maligne.

En fonction des résultats de l’évaluation initiale, les profils des patients seraient précisés et ceux-ci pourraient être dans un premier temps suivis, lorsque cela est nécessaire dans une structure de type APA, avant d’être ensuite encouragés, selon leur évolution, à pratiquer une activité dans le cadre de fédérations sportives.

Si des progrès rapides ont été accomplis en mettant en place un nombre croissant de structures dédiées, il nous reste un long chemin à parcourir en matière de formation des intervenants. n

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