Onko42 complet by Expressions Pharma

d www.onko.fr R E V U E

P L U R I D I S C I P L I N A I R E

ASCO

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O N C O L O G I E

1-3 juin 2013 Chicago

27 septembre-1er octobre 2013 Amsterdam

SÉLECTION DE TROIS THÈMES MAJEURS DE L’ANNÉE 2013 : actualités présentées aux congrès américains et européens de cancérologie

Anti-PD-1 et anti-PD-L1 : thérapie ciblée et immunothérapie tout-en-un 1

Dr Vincent Launay-Vacher, Dr Florian Scotté

Nausées et vomissements chimio-induits : une belle avancée

Dr Jean-Baptiste Rey, Dr Florian Scotté

PARCOURS DE SOINS

Impact de l’activité physique et sportive sur la survie des patients porteurs d’un cancer colorectal 3

Dr Thierry Bouillet, Dr Gaëtan des Guetz, Dr Bernard Uzzan, Dr Patrick Nicolas, Dr Kader Chouahnia, Dr Laurent Zelek

POINT DE VUE

Carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures

Radiofréquence pulmonaire pour pathologie pulmonaire maligne

Judith Adrien, Chloé Bertolus, Laëtitia Gambotti, Alain Mallet, Bertrand Baujat

Dr Fabrice Lakdja, Dr Jean Palussière, Hélène Labeyrie-Lagardère

Résultats de l’étude ASED sur l’accès aux soins

ZOOM SUR

Point de vue de l’anesthésiste

MISE AU POINT

Place des socio-esthéticiennes dans les soins de support

La radiothérapie peropératoire des tumeurs du sein

Michèle Mangenet

Dr Rémy Jacques Salmon, Pr Jean-Marc Cosset

L’apport d’une prise en charge socio-esthétique

Indications et critères de sélection

Volume 5 • n° 42 • Novembre-Décembre 2013 • 9 E • Cahier 1

REVUE PLURIDISCIPLINAIRE EN ONCOLOGIE

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier Coordination scientifique : Dr Thierry Bouillet Directrice de la rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Charlène Catalifaud • Directrice de fabrication et de production : Gracia Bejjani • Assistante de production : Cécile Jeannin • Maquette et illustration : Élodie Lelong, Rémi Andrieux • Directrice de clientèle/projets : Catherine Patary-Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne - 60205 Compiègne

SOMMAIRE Novembre-Décembre 2013 • Vol. 5 • N° 42 • Cahier 1

www.onko.fr

n PARCOURS DE SOINS

Carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures Résultats de l’étude ASED sur l’accès aux soins . . . . . . . . . . . . . . . p. 158 Judith Adrien, Chloé Bertolus, Laëtitia Gambotti, Alain Mallet, Bertrand Baujat

ONCOLOGIE GÉNÉRALE Responsable éditorial : Thierry Bouillet (Bobigny), Didier Ammar (Marseille), Céline Bourgier (Villejuif), Eric Dudoit (Marseille), Paul Escure (Bobigny), Karen Kraeuter (Bobigny), Frédéric Selle (Paris), Marc Spielmann (Villejuif), Laurent Zelek (Bobigny)

n POINT DE VUE

Radiofréquence pulmonaire pour pathologie pulmonaire maligne Point de vue de l’anesthésiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 161 Dr Fabrice Lakdja, Dr Jean Palussière , Hélène Labeyrie-Lagardère

ONCOLOGIE DIGESTIVE Responsables éditoriaux : Jean-Didier Grangé (Paris), Gaëtan Des Guetz (Bobigny) Sophie Dominguez (Lille), Philippe Merle (Lyon)

n RETOUR DE CONGRÈS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SÉLECTION DE TROIS THÈMES MAJEURS DE L’ANNÉE 2013

ONCOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE Responsable éditorial : Pierre Collinet (Lille) Katty Ardaens (Seclin), Bénédicte Comet (Lille), Paul Cottu (Paris), Eric Lambaudie (Marseille), Anne Lesoin (Lille), Olivier Romano (Lille), Richard Villet (Paris) PNEUMOLOGIE ET ONCOLOGIE Responsable éditorial : Emmanuel Martinod (Bobigny) Patrick Bagan (Argenteuil), Pierre-Yves Brillet (Bobigny), Laurent Brouchet (Toulouse), Jean Baptiste Chadeyras (Clermont-Ferrand), Kader Chouahnia (Bobigny), Bertrand De-Latour (Rennes), Hervé Dutau (Marseille), Pierre-Emmanuel Falcoz (Strasbourg), Sophie Jaillard (Lille), René Jancovici (Saint-Cloud), Jacques Jougon (Bordeaux), Christophe Lancelin (Brest), Christine Levy (Bobigny), Gilbert Massard (Strasbourg), Isabelle Monnet (Créteil), Jean-Marc Naccache (Bobigny), Dana Radu (Bobigny), Pierre Saintigny (Houston, USA), Agathe Seguin-Givelet (Bobigny), Pascal-Alexandre Thomas (Marseille), Yurdagul Uzunhan (Bobigny)

p. 169

Actualités présentées aux congrès américains et européens de cancérologie 1 n Anti-PD-1 et anti-PD-L1 : thérapie ciblée et immunothérapie tout-en-un. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 169 Dr Vincent Launay-Vacher, Dr Florian Scotté

2 n Nausées et vomissements chimio-induits : une belle avancée . . p. 171 Dr Jean-Baptiste Rey, Dr Florian Scotté

3 n Impact de l’activité physique et sportive sur la survie des patients

porteurs d’un cancer colorectal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 174 Dr Thierry Bouillet, Dr Gaëtan des Guetz, Dr Bernard Uzzan, Dr Patrick Nicolas, Dr Kader Chouahnia, Dr Laurent Zelek

URO-ONCOLOGIE Comité éditorial : Stéphane Culine (Créteil), Alexandre de la Taille (Créteil), Christophe Hennequin (Paris), Bernard Malevaud (Toulouse), Catherine Mazerolles (Toulouse) PHARMACOLOGIE ET ONCOLOGIE Responsable éditorial : Vincent Launay-Vacher (Paris) Gaël Deplanque (Paris), François Lokiec (Paris), Johanna Wassermann (Paris) OnKo + est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : onkoplus@expressiongroupe.fr Site : www.onko.fr RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0414 T 89810 ISSN : 2101-9495 Mensuel : 10 numéros par an

n ZOOM SUR

Place des socio-esthéticiennes dans les soins de support L’apport d’une prise en charge socio-esthétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 177 Michèle Mangenet

n MISE AU POINT

La radiothérapie peropératoire des tumeurs du sein Indications et critères de sélection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 179 Dr Rémy Jacques Salmon, Pr Jean-Marc Cosset

n KIOSQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p. 167

n RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p. 168

Les articles de “OnKo +” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

n BULLETIN D’ABONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 178

OnKo+ est indexé dans la base Pascal.

Crédit de couverture : © Rabbit75_fot / Fotolia, © Jenifoto / Fotolia Cette publication comporte 2 cahiers : un cahier 1 (28 pages) et un cahier 2 (16 pages). Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).

PARCOURS DE SOINS Tête et cou

Carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures Résultats de l’étude ASED sur l’accès aux soins Judith Adrien*, Chloé Bertolus*, Laëtitia Gambotti*, Alain Mallet*, Bertrand Baujat**

Introduction En France, l’incidence annuelle des carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures (VADS) est estimée à presque 18 000 nouveaux cas en 2000 (1-3). Plus de la moitié des cancers sont diagnostiqués à un stade tardif (stades T3, T4 de la classification TNM). Cette situation est d’autant plus déplorable que le pronostic est directement lié au stade et que le traitement des stades précoces est possible sans séquelle majeure (4). Le constat fait en pratique clinique est que ces cancers touchent particulièrement les patients en situation de précarité. Les principaux facteurs de risque de cancer des VADS sont la consommation d’alcool et de tabac, qui est plus importante chez les patients socialement défavorisés (5). Dans d’autres domaines de la cancérologie, un faible niveau socio-économique est associé à des diagnostics tardifs (6, 7). Il existe des disparités d’accès aux soins en France, notamment en cancérologie digestive dans le Calvados (8), mais la planification d’actions de détection précoce se heurte à la méconnaissance du parcours de soins des patients diagnostiqués à un stade tardif. L’hypothèse clinique est que les patients précaires sont plus à risque d’avoir un diagnostic tardif, en raison de difficultés socio-économiques ou de difficultés d’accès au parcours de soins adéquat. L’influence de facteurs démographiques, socio-économiques et liés au parcours de soins des patients sur le stade au diagnostic du cancer des VADS n’a pas encore fait l’objet de recherches. L’objectif de l’étude ASED (Accès aux Soins avant Endoscopie Diagnostique) est de déterminer lesquels de ces facteurs sont associés à un diagnostic tardif (cancers au stade T3/T4).

MATÉRIELS ET MÉTHODES L’étude ASED était observationnelle et multicentrique (19 centres participants). Les patients majeurs (n = 690) présentant un premier carcinome épidermoïde des *Ased Collaborative Group **Gettec/Gortec

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VADS (tous stades TNM) ont été inclus de manière prospective de décembre 2010 à juin 2012. Les patients en récidive locorégionale ou présentant une deuxième localisation ont été exclus. Les données ont été recueillies à partir de deux questionnaires (un

rempli par le patient au moment de l’endoscopie diagnostique et un par le chirurgien). Les indicateurs relevés étaient : • clinico-démographiques : âge, IMC, addictions… ; • socio-économiques : score de précarité EPICES (9), niveau d’études… ; • liés au parcours de soins : délais entre symptômes, consultation et diagnostic, nombre et type de professionnels consultés… L’analyse principale a été stratifiée sur le stade T (T1/T2 vs T3/T4). Les variables qualitatives ont été décrites par leur pourcentage. Les variables quantitatives ont été décrites par leurs moyenne et écarttype. Les délais ont été analysés en médiane, premier et troisième quartiles, ainsi qu’en densité de probabilité. Les variables qualitatives ont été comparées par le test du Chi2 ou le test exact de Fisher, les variables quantitatives par le test de Student. La distribution des délais a été comparée par le test de Wilcoxon. L’analyse secondaire de facteurs de risque a été réalisée par régression logistique uni et multivariée modélisant la probabilité d’avoir un cancer T3/T4 au diagnostic, après ajustement sur le sexe et le

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CARCINOME ÉPIDERMOÏDE DES VOIES AÉRODIGESTIVES SUPÉRIEURES

Tableau 1 - Analyse uni et multivariée modélisant la probabilité d’avoir un carcinome épidermoïde T3/T4 au diagnostic par rapport à T1/T2.

Sexe masculin* Centre investigateur* Sud Ile-de-France Nord Localisation tumorale Cavité buccale Oropharynx Hypopharynx Larynx

OR brut OR [IC 95 %] 1,6 [1,08-2,3]

OR ajusté* OR [IC 95 %] 1,7 [1,1-2,6]

1 1,4 [1,0-2,1] 1,2 [0,8-1,7]

1 1,7 1

[1,1-2,6] [0,6-1,5]

0,01 0,1

1 1,2 [0,8-1,8] 2,6 [1,5-4,3] 1,1 [0,7-1,8]

1 1,5 3,5 1,3 -

[0,9-2,6] [1,8-7,3] [0,7-2,4]

0,8 0,003 0,3

Fiabilité des réponses (bonne vs faible)

0,5

[0,3-0,9]

Âge (années) Né en France Activité professionnelle Nombre de traitements reçus ≥ 2** Professionnel de santé consulté avant diagnostic : médecin spécialiste Professionnel de santé dans l’entourage Facilité pour consulter un médecin spécialiste Facilité pour faire un examen radiologique

1,02 1,4 0,7 1,3

[1,0003-1,03] [0,9-2,2] [0,5-1] [0,9-2,0]

0,7

0,02

0,04 0,01 NS NS

[0,5-0,9]

1,02 [1,001-1,04] 2 [1,2-3,3] - 0,5 [0,4-0,8]

0,5

[0,4-0,8]

0,6 [0,4-0,8]

0,002

0,6

[0,4-0,9]

0,6 [0,4-0,9]

0,01

0,7

[0,4-0,1]

0,003

* Variables d’ajustement ** Nombre de traitements reçus avant de consulter dans le centre investigateur OR : Odds Ratio ; NS : Non Significatif

centre investigateur. Les variables ayant un degré de significativité inférieur à 0,1 en univarié ont été incluses dans le modèle multivarié. Pour toutes les analyses, un risque de première espèce de 5 % a été choisi. Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS version 9.2 (SAS Institute, Cary, NC).

RÉSULTATS Sur les 690 patients inclus, 22 patients présentaient une tumeur T0 ou dont le stade T était manquant et ont été exclus des analyses stratifiées. Le sexe ratio était de 3/1. L’âge moyen

était de 61 ans (± 11). La moitié de l’échantillon présentait une tumeur T3/T4 (51 %) et 48 % des tumeurs concernaient la cavité buccale. 88 % des patients étaient ou avaient été fumeurs, 48 % consommateurs d’alcool. Selon le score EPICES de précarité, 72 % des patients étaient précaires. Les patients se tenaient informés dans le domaine de la santé principalement par les médias (55 %), leur médecin généraliste (48 %), et 16 % ne se tenaient pas informés. 20% de l’échantillon a consulté au moins quatre fois un professionnel de santé avant d’arriver dans le centre investiga-

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teur. Ces professionnels étaient des spécialistes ORL ou maxillofacial (73 %), des médecins généralistes (66 %) ou des dentistes (31 %). Ils ont suspecté le diagnostic respectivement dans 64 %, 55 % et 63 % des cas, selon les patients. Le délai médian de consultation entre premier symptôme et diagnostic était de 82 jours (46-150) (Délai 1). Celui entre premier symptôme et première consultation, si elle a eu lieu en dehors du centre investigateur, était de 38 jours (0-105) (Délai 2). Celui entre première consultation et diagnostic était de 44 jours (22-88) (Délai 3). Les résultats de l’analyse univariée et multivariée sont présentés dans le tableau 1. L’IMC des patients T3/T4 est plus faible que celui des patients T1/T2 (23 vs 25, p = 0,006). La précarité, selon le score EPICES, est plus fréquente dans le groupe T3/T4 (76 % vs 69 %, p = 0,14). La consommation de tabac et d’alcool n’est pas associée à la gravité du diagnostic (p = 0,3 et p = 0,2 respectivement). Il n’y a pas de différence d’assurance maladie entre les deux groupes (p = 0,7). Les délais de consultation sont identiques dans les deux groupes (p = 0,5 ; p = 0,21 et p = 0,15 respectivement pour les délais 1, 2 et 3). Les facteurs associés à un diagnostic tardif en multivarié sont l’âge (OR = 1,02 [1,00-1,04]), le sexe masculin (OR = 1,7 [1,1-2,6]), la localisation hypopharyngée (OR = 3,5 [1,8-7,3]) et le fait d’être né en France (OR = 2 [1,2-3,3]). Les facteurs associés à un diagnostic au stade précoce sont la consultation spécialisée préalable (OR = 0,5 [0,4-0,8]), l’accès facile à un spécialiste (OR = 0,6 [0,4-0,9]) et le fait d’avoir un professionnel de santé dans son entourage (OR = 0,6 [0,4-0,8]). 159

PARCOURS DE SOINS

DISCUSSION Cette étude concernant les facteurs de risque de diagnostic tardif de cancer est la première à notre connaissance en ORL (8, 10, 11). La cohorte ASED est représentative de la population métropolitaine et garantit la stabilité des caractéristiques socioéconomiques et liées au parcours de soins puisque les données sont recueillies sur une courte période de temps. Mais certains biais d’information et de mémoire dus aux autoquestionnaires remplis par les patients ont pu influencer les résultats. L’accès au système de soins influence le stade du cancer au diagnostic. La facilité d’accès à un spécialiste ou le fait d’avoir préalablement consulté un spécialiste sont des facteurs protecteurs retrouvés dans d’autres études. La proximité et l’accessibilité d’un centre de soins spécialisé en cancérologie ont été mises en évidence comme protectrices d’un diagnostic tardif de cancer pulmonaire et colorectal à l’étran-

ger (11-13) ou dans le Calvados (8, 14). Avoir un professionnel de santé dans son entourage protège d’un diagnostic tardif. Ce professionnel peut en effet orienter rapidement le patient vers le spécialiste. Un patient sur cinq a dû consulter un professionnel de santé plus de quatre fois avant d’arriver dans le centre investigateur, cela créant un retard diagnostique certain (15). De plus, les localisations hypopharyngées (diagnostiquées à un stade tardif ) ne peuvent être mises en évidence que par le spécialiste par nasofibroscopie. L’éducation des professionnels de santé de première ligne (médecins généralistes et dentistes) doit ainsi être renforcée pour que l’orientation vers le spécialiste soit plus rapide. Les délais de consultation sont identiques dans les deux groupes, suggérant que les tumeurs T3/T4 sont plus invasives que les petites tumeurs T1/T2. Des critères infectieux ou génétiques pourraient influencer la vitesse de croissance tumorale (16).

Le lien entre précarité et diagnostic tardif n’a pas été mis en évidence ici, contrairement à d’autres études (6, 7). Le score EPICES classant plus des troisquarts des patients comme précaires, il a pu ne pas être discriminant entre les deux groupes. De plus, la consommation de tabac et d’alcool, liée aux conditions socio-économiques (5), était identique dans les deux groupes, ce qui renforce l’homogénéité sociale de l’échantillon. Le système d’assurance maladie français et la Sécurité sociale couvrent une large partie de la population, ce qui explique peut-être qu’il n’y ait pas de différence de couverture maladie entre les patients T1/T2 et T3/T4, contrairement à une étude américaine (17). n

Mots-clés : Carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures, Accès aux soins, Parcours de soins, Diagnostic tardif

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précarité des Centres d’examens de l’Assurance Maladie. Rapport d’étude 2005. 10. Pitchforth E, Russell E, Van der Pol M. Access to specialist cancer care: is it equitable? Br. J. Cancer 2002 ; 87 : 1221-6. 11. Campbell NC, Elliott AM, Sharp L et al. Rural and urban differences in stage at diagnosis of colorectal and lung cancers. Br. J. Cancer 2001 ; 84 : 910-4. 12. Liff JM, Chow WH, Greenberg RS. Rural-urban differences in stage at diagnosis. Possible relationship to cancer screening. Cancer 1991 ; 67 : 1454-9. 13. Greenberg ER, Dain B, Freeman D et al. Referral of lung cancer patients to university hospital cancer centers. A population-based study in two rural states. Cancer 1988 ; 62 : 1647-52. 14. Launoy G, Le Coutour X, Gignoux M et al. Influence of rural environment on diagnosis, treatment, and prognosis of colorectal cancer. J Epidemiol Community Health 1992 ; 46 : 365-7. 15. Macdonald S, Macleod U, Campbell NC et al. Systematic review of factors influencing patient and practitioner delay in diagnosis of upper gastrointestinal cancer. Br. J. Cancer 2006 ; 94 : 1272-80. 16. Worsham MJ. Identifying the risk factors for late-stage head and neck cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2011 ; 11 : 1321-5. 17. Fayanju OM, Jeffe DB, Elmore L et al. Patient and process factors associated with late-stage breast cancer diagnosis in safety-net patients: a pilot prospective study. Ann Surg Oncol 2013 ; 20 : 723-32.

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POINT DE VUE Thorax

Radiofréquence pulmonaire pour pathologie pulmonaire maligne Point de vue de l’anesthésiste Dr Fabrice Lakdja*, Dr Jean Palussière **, Hélène Labeyrie-Lagardère***

SCÉNARIO

RÉSUMÉ Le traitement par ablathermie des lésions pulmonaires cancéreuses, primitives ou secondaires, est une approche thérapeutique éprouvée depuis la première série clinique en 2000. L’objectif est de maîtriser par voie locale l’évolution tumorale au moyen d’agents physiques, en détruisant les cellules par des modifications de température et sous guidage de l’imagerie. Hormis ses prétentions curatives dans le cadre des tumeurs malignes pulmonaires, ce traitement offre de nouvelles possibilités dans la prise en charge palliative des tumeurs primitives non opérables. Cette procédure, bien que décrite comme “minimal invasive” reste douloureuse, inconfortable et sujette à complications pour un patient soumis à une simple anesthésie locale. Elle nécessite le plus souvent le recours à l’anesthésie générale ou locorégionale dans une logique de sécurité, même si elle se déroule hors du bloc opératoire dans une salle d’imagerie (sous contrôle de TDM le plus souvent). Les conditions interventionnelles sont régies par les mêmes règles sécuritaires que dans un bloc opératoire en y incluant les garanties de radioprotection. L’interdisciplinarité incluant le radiologue, l’anesthésiste et parfois le psychologue représente une plus-value de prise en charge concertée pour des patients atteints de cancers pulmonaires souvent fragiles avec une faible réserve physiologique et une lourde charge allostatique.

INTRODUCTION De nouvelles dispositions législatives et réglementaires placent l’individu au cœur de la pratique médicale (loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé). Ainsi sont privilégiés son autonomie et son consentement, ses droits et ses devoirs ainsi que ceux des professionnels de la santé.

*Département d’anesthésie-réanimation et département du CARE (coordination, accompagnement, réhabilitation, éducation), Institut Bergonié, Centre régional de lutte contre le cancer, Bordeaux ** Département d’imagerie médicale, Institut Bergonié, Centre régional de lutte contre le cancer, Bordeaux ***Psycho-oncologue, Institut Bergonié, Bordeaux

La relation thérapeutique prend la forme d’un partenariat dans lequel le patient joue un rôle actif tout au long du traitement. Le patient est aussi un acteur de l’amélioration de la qualité des soins. Il a donc droit aux soins, au libre choix du professionnel et de l’institution de santé, à la personne de confiance, à être accompagné et informé. Il a également des devoirs, notamment celui de donner aux professionnels les renseignements les plus complets sur sa santé. Tous ces principes sont à réunir pour assurer un parcours “sans trop de fautes” au patient qui bénéficie d’une anesthésie pour radiofréquence pulmonaire (1, 2).

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La première rencontre, habituellement, entre l’anesthésiste et le patient, a lieu lors de la consultation. C’est donc à ce moment clé de l’engagement mutuel que les explications sur le déroulement de l’acte de radiologie interventionnelle, coanimé par le radiologue et l’anesthésiste, doivent être précisées de manière claire et loyale. Après avoir noté, avec détail, les antécédents du patient (y compris les médications en cours), le dialogue singulier pourrait alors prendre la forme suivante : L’anesthésiste : Bonjour, votre cancérologue vous a proposé un traitement par radiofréquence de la lésion qui existe dans votre poumon. Ce traitement semble être le plus approprié pour vous. Le radiologue que vous avez vu récemment vous a expliqué la technique, n’est-ce pas ? Vous avez également dû signer le consentement qui signifie que vous êtes d’accord. Permettez-moi de vous rappeler que cette technique consiste en l’ablation par radiofréquence (RFA) des tumeurs en utilisant comme source d’énergie un générateur de radiofréquence. Ce dernier permet de faire passer du courant électrique alternatif à l’aide d’une aiguille introduite par voie percutanée dans la tumeur, en la guidant par échographie, par scanner ou par IRM. Au fur et à mesure que les cellules chauffent, elles sont détruites. 161

POINT DE VUE

Le patient : Merci mais je souhaiterais avoir d’autres précisions. J’aimerais savoir si je serai endormi ? L’anesthésiste : Pour que cet acte se fasse correctement, il faut réunir certaines conditions : il nous faut vous éviter les douleurs, l’anxiété et les mouvements qui pourraient gêner la procédure. Pour cela, nous pouvons vous proposer l’anesthésie générale ou une anesthésie régionale par péridurale ou bloc paravertébral. Le patient : J’ai compris l’anesthésie générale mais pas le reste… L’anesthésiste explique avec un schéma éventuellement : L’anesthésie proprement dite peut être générale, avec perte de conscience du patient (patient “endormi”), locale ou locorégionale (3). L’anesthésie générale s’obtient par administration de médicaments par voie intraveineuse ou respiratoire. Les paramètres vitaux sont mesurés en continu (fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène, etc.) et la ventilation du patient peut être assistée ou contrôlée à l’aide d’un respirateur si nécessaire. Le médecin anesthésiste présent en permanence à vos côtés, travaille en collaboration étroite avec un infirmier-anesthésiste spécialisé et également responsable de votre anesthésie qui surveille en continu tous les paramètres vitaux et qui ne vous quitte pas des yeux. Ce binôme confère la meilleure sécurité possible. La phase d’endormissement est appelée induction et la phase d’entretien de l’anesthésie correspond à l’adaptation des doses en fonction des gestes radiologiques en cours, tout en garantissant la sécurité du patient. La durée de 162

cette phase est directement liée à la nature de l’intervention. Enfin, la phase de réveil s’effectue par l’arrêt des médicaments hypnotiques et l’utilisation possible de médicaments inversant leurs effets. L’anesthésie locorégionale regroupe un ensemble de techniques qui permettent d’endormir uniquement la partie concernée par l’acte de radiologie. On distingue les anesthésies régionales (blocs centraux), telles que la rachianesthésie ou l’anesthésie péridurale, des anesthésies locales (blocs périphériques ou infiltrations). Les principes de ces techniques restent identiques : injecter des anesthésiques locaux à proximité des nerfs qui véhiculent le message douloureux du site chirurgical vers le cerveau. Le nerf est “endormi” et le patient ne ressentira aucune douleur. En pratique, l’anesthésiste contrôle la bonne installation du bloc anesthésique avant le début de la chirurgie, soit en général environ 20 min après l’injection (on fait des tests au toucher, au froid pour s’assurer de l’efficacité…). Ainsi, le bloc paravertébral correspond à l’injection d’un agent anesthésique local à proximité des racines des nerfs qui innervent le thorax et empêche donc de ressentir la douleur pendant l’acte et même après car nous laisserons en place un petit cathéter par lequel nous pouvons si besoin réinjecter des antidouleurs (4). Vous restez conscient, mais pour diminuer le stress ou l’anxiété, nous pouvons utiliser la sédation qui est une technique anesthésique : on utilise des médicaments anti-douleur en intraveineuse et des médicaments antistress en perfusion. Le patient : Pourrais-je me passer de l’anesthésie générale ?

L’anesthésiste : Nous aurions pu discuter de l’anesthésie locale mais dans votre situation et à cause de la procédure radiologique les risques sont plus grands que les bénéfices. Le patient : Et l’hypnose ? L’anesthésiste : C’est plutôt de l’hypnosédation dont il faut parler mais cela ne fait pas l’économie de produits anesthésiques et parfois en cas d’échec, on peut être amené à transformer cette technique en anesthésie générale. Le patient : Merci. Combien de temps cela va-t-il durer ? L’anesthésiste : Cela dépend de la lésion et du nombre de lésions à traiter. L’hospitalisation peut durer 48 h et vous passerez d’abord par la salle de réveil avant de regagner votre chambre. Le patient : Vous parlez d’évaluation du risque dans votre exercice professionnel, cela signifie que je peux mourir ou avoir une complication. Et si oui, quelle est la fréquence ? Suis-je en danger ? L’anesthésiste : Le danger est un événement ou une situation susceptible d’entraîner des conséquences négatives ou dommages. Le risque est la possibilité qu’un événement ou une situation entraîne des conséquences négatives dans des conditions déterminées ou, si vous voulez, le risque représente la possibilité qu’un danger s’actualise. Le patient : Et alors ? L’anesthésiste : Le risque de décès est d’1 pour 100 000 anesthésies, l’équivalent de celui de mourir dans l’année par homicide. Celui d’avoir une infection VIH du fait

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Le radiologue visualise la bonne position.

d’une transfusion d’une unité de sang est d’1 pour 10 000 000, celui de se réveiller durant l’anesthésie est d’1 pour 100… (5). Le patient : Qu’est-ce que je risque pour cette intervention précisément ? L’anesthésiste : Le radiologue a dû vous expliquer les complications possibles de l’acte qu’il vous propose. Je vais vous les repréciser. Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximales, comporte un risque de complications. Pendant ou après une ponction du thorax, de l’air peut passer dans la plèvre (entre la paroi et le poumon), entraînant lorsque l’on est conscient une douleur du dos et de l’épaule et une gêne à la respiration. Cet air, s’il apparaît, est exsufflé au maximum en fin de procédure. Mais les médecins peuvent cependant être amenés à placer un petit tuyau (drain) pour évacuer l’air. Cette complication est systématiquement recherchée par une radiographie du thorax au décours du traitement. Certaines personnes peuvent cracher un peu de sang de façon transitoire. Une respiration calme et

régulière aide à minimiser ce phénomène. Il est rare qu’une blessure d’un vaisseau soit à l’origine d’une hémorragie nécessitant une transfusion de sang, de dérivés sanguins, ou d’une intervention pour arrêter le saignement. L’entrée d’air dans les vaisseaux et la migration de cet air vers le cerveau (embolie gazeuse) sont des complications tout à fait exceptionnelles. Une complication conduisant au décès est rarissime. Les études n’ont pas fait mention de complications en cas de stimulateur cardiaque, et c’est aussi notre expérience. Dans les premières heures suivant le traitement, votre contribution sera primordiale : prévenez-nous à la moindre gêne respiratoire, en cas de douleur persistante ou de signes anormaux tels que fièvre, frissons, vertiges. En ce qui concerne l’anesthésie péridurale, les complications des anesthésies rachidiennes et péridurales sont les suivantes : • dans 10-20% des cas, une chute transitoire de la tension artérielle au début de l’anesthésie peut survenir, qui est corrigée par l’injection d’un médicament et l’activation de la perfusion ; • des difficultés pour uriner dans la période postopératoire immé-

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diate peuvent nécessiter un sondage de la vessie pour la vider ; • des troubles respiratoires et cardiaques (moins de 2 %) en cas d’injection accidentelle de l’anesthésique local dans un vaisseau sont corrigés par un support médicamenteux et une assistance respiratoire ; • des maux de tête (1 %), principalement après une anesthésie rachidienne, se résolvent spontanément ou avec un traitement ; • dans moins de 1 % des cas peuvent survenir des réactions allergiques suite à l’injection des agents anesthésiques et/ou d’autres substances administrées (ex. : les antibiotiques), qui seront traitées comme toute autre forme d’allergie ; • des lésions des nerfs par l’aiguille d’injection, par un hématome, par une infection ou par des médicaments avec paralysie irréversible due à une blessure de la moelle épinière, une baisse de l’acuité auditive, des troubles de la vue, sont des complications extrêmement rares (moins d’1 cas sur 10 000). Pour le bloc paravertébral, son principal inconvénient est un taux d’échec d’environ 10 %. Et, dans ce cas, nous pourrons toujours effectuer une anesthésie générale. Dans quelques cas, un vaisseau peut être blessé ainsi que la plèvre mais ce sont des incidents mineurs et réversibles (6). Le patient : Et ensuite ? L’anesthésiste : Vous serez surveillé attentivement par le personnel soignant en salle de réveil puis dans votre chambre. On vous indiquera si vous devez rester allongé et pendant combien de temps. La durée pendant laquelle vous devrez rester dans l’établissement 163

POINT DE VUE

dépendra de l’existence ou non d’effets secondaires. Après le retour à votre domicile, l’équipe médicale vous demandera de venir la voir régulièrement lors de visites programmées. Des examens d’imagerie devront être réalisés dans notre établissement selon des protocoles spécifiques. N’hésitez pas à appeler votre médecin traitant pour tout problème, même mineur. Il pourra prendre contact avec notre service d’anesthésie ou de radiologie à tout moment. Le patient : Merci pour toutes ces précisions mais j’ai d’autres interrogations… L’anesthésiste : Oui, bien entendu, je suis à votre disposition. Le patient : Qui pratique l’anesthésie ? L’anesthésiste : La consultation que nous avons actuellement doit obligatoirement être réalisée par un médecin anesthésisteréanimateur, votre serviteur… (décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le code de la santé publique, 3e partie : Décrets). Et du fait de l’organisation, il est possible que ce soit un autre collègue qui pratique l’acte anesthésique. Remarquez que je suis avec vous maintenant tandis que d’autres collègues sont au bloc opératoire (7). Le patient : Et donc, si c’est quelqu’un d’autre, il ne me connaîtra pas ? L’anesthésiste : En effet, mais les informations que nous échangeons en ce moment sont écrites et mon collègue en pren164

dra connaissance avant de vous rendre visite en préopératoire. Le patient : Cela me rassure un peu, c’est donc celui que je vois en visite préopératoire qui va m’endormir ? L’anesthésiste : En effet, la visite préopératoire est aussi une obligation (décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le Code de la santé publique, 3e partie : Décrets). Le patient : Vous m’avez fait remplir un questionnaire : doisje absolument tout vous dire me concernant (8) ? L’anesthésiste : La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades vous donne aussi un certain nombre d’obligations. Vos devoirs sont ceux qu’imposent des règles de vie commune, d’hygiène et de sécurité. Le bon sens voudrait aussi que vous nous donniez toute information pertinente et utile sur votre santé et vos antécédents, les médicaments que vous prenez, etc. Tous ces éléments serviront à bien évaluer les risques et donc à permettre que tout se déroule dans les meilleures conditions et suites possibles. Et si vous avez oublié des choses aujourd’hui et que votre mémoire vous les restitue, je vous invite à les noter dans les jours qui suivent et à les livrer à l’anesthésiste lors de votre entrée. Le patient : Vous m’avez interrogé et examiné : pourquoi avoir insisté sur l’examen de la bouche et de la gorge ? L’anesthésiste : L’examen clinique, seul, permet la détection de 10 à 25 % des pathologies chroniques.

L’examen comprend les mensurations (taille, poids et notion de perte de poids sur les 6 derniers mois), une auscultation cardiopulmonaire et la recherche de signes d’insuffisance d’organe (cardiaque, pulmonaire, hépatique, etc.). L’examen morphologique de votre bouche et de votre gorge recherche les signes cliniques associés à une intubation pour rendre libres vos voies aériennes (9) ou à une ventilation au masque facial difficiles (10), cela afin d’assister votre respiration en toute sécurité pendant la procédure radiologique. Je dois également m’assurer de votre état bucco-dentaire afin de prendre toutes les précautions pour éviter les blessures possibles lors de la mise en place du matériel tel qu’une sonde ou une canule. Le patient : Et le bilan et l’électro… L’anesthésiste : Les examens complémentaires ne servent qu’à compléter l’interrogatoire et l’examen clinique et je vous prescrirai ceux qui me semblent utiles et sans dépense inutile (11). Quant à l’électrocardiogramme, il n’est recommandé que pour les patients ayant plus d’un facteur de risque cardiaque et devant bénéficier d’une opération chirurgicale de risque intermédiaire à élevé et je vous rassure, ce n’est pas votre cas (12). Le patient : Excusez-moi d’abuser de votre temps et de votre gentillesse mais je serais plus rassuré si je pouvais visiter les blocs ou la salle de réveil et me rendre vraiment compte de ce qui m’attend… L’anesthésiste : C’est une demande parfaitement légitime. Nous disposons d’une vidéo que nous vous proposons de regarder après la consultation ou lors de votre entrée (13). Mais

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ÉPILOGUE Le patient qui doit subir une anesthésie est probablement surtout exposé à un état timérique (du latin timere : craindre), terme proposé par A. Le Gall (16), plus ou moins bien contrôlable. Il peut passer par diverses émotions comme la peur qui est une des émotions de base que nous avons tous déjà rencontrée et qui se caractérise par le fait d’avoir un objet “réel” précis : la peur est peur de quelque chose, elle a ses raisons d’être objective. Ailleurs, il ressent une crainte et de l’appréhension qui sont des peurs anticipatoires. À l’opposé, il peut éprouver de l’angoisse, cet état de “peur” sans objet dont l’anxiété et l’inquiétude ne se différencient que par leur moindre intensité. Plus grave, la panique est vécue comme une crise d’angoisse aiguë et intense tandis que la terreur et l’effroi représentent des peurs extrêmes. Les périodes pré et postopératoire voient les événements stressants particulièrement exacerbés. Il s’en suit des désordres somatiques et des états émotionnels divers dont au moins l’anxiété. Janis (17) a montré qu’il existe une relation curvilinéaire entre le degré d’anxiété préopératoire des sujets et leurs capacités d’ajustement après l’opération. Une anxiété très élevée ou très faible avant une intervention induirait significativement un rétablissement postopératoire peu

satisfaisant, tandis que les patients avec un niveau modéré d’anxiété se rétabliraient plus rapidement avec peu de douleur et peu de complications. Une anxiété modérée avant une intervention faciliterait le “travail d’inquiétude” (Work of worrying) : préparation interne qui rend possibles des actions effectives au moment où le stress est éprouvé. Et on peut conclure de la manière suivante : il ne faut donc ni dramatisation excessive ni déni irréaliste. À la question suivante : quelles sont les chances de mourir d’une anesthésie générale ? Nous répondrons, références à l’appui : • Chances de mourir à la suite d’une grossesse aux États-Unis ou en Europe de l’Ouest : 5-10 décès pour 100 000 naissances (0,0050,01 %) (18, 19). • Chances de mourir des conséquences d’une anesthésie générale seule : un peu moins de 1116 décès pour 100 000 personnes, selon la santé générale des personnes (0,01-0,016%) (20, 21). • Chances de mourir en raison de complications résultant de l’opération de suppression de l’utérus (hystérectomie) : 120 à 160 décès pour 100 000 opérations (0,120,16 %) (22, 23). • Chances de mourir en raison de complications résultant de l’opération d’ablation de la vésicule biliaire : 150 à 1 400 décès pour 100 000 opérations, en fonction de la santé et de la technique de l’opération (0,15-1,4%) (24, 25). • Chances de mourir en raison de complications résultant de l’opération de suppression du gros intestin atteint de cancer = 800 à 5 000 décès pour 100 000 opérations, en fonction de la santé et de la technique de l’opération (0,85,0%) (26). Et si le patient nous interroge : de quels moyens disposez-vous

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Électrode (parapluie) ouverte dans la lésion à traiter

Lésion dans le poumon On visualise l’électrode ouverte dans la lésion qui va être détruite par la radiofréquence.

pour limiter l’anxiété néfaste ? Des auteurs se sont penchés sur le bénéfice de l’information et de sa cible quant au rétablissement après intervention (27). L’information concernant la sensation aide l’individu à gérer ses émotions et l’information concernant les stratégies d’ajustement – les ajustements possibles – permet de réduire la douleur et de raccourcir la durée de séjour (28). L’information concernant la procédure qui permet aux patients d’apprendre comment le traitement ou l’intervention va être réellement mené(e) ainsi que les instructions comportementales qui indiquent au malade comment se comporter (se relaxer par exemple) peuvent améliorer l’état d’humeur, accélérer le rétablissement et même corriger les indices physiologiques (29). Une autre question se pose : information écrite ou information orale ? Nous nous fonderons sur l’hypothèse cognitive de Ley (1989). • L’information orale : améliorer le contenu par effet de primauté (les patients ont tendance à mieux se souvenir de la première chose qu’on leur dit. Permet d’insister sur l’importance de l’observance. Simplifie l’information. Autorise la répétition, permet d’être précis et de suivre la consultation grâce à d’autres entretiens (en l’occurrence la visite préopératoire qui succédera à la consultation) (30). 165

en attendant, je vous remets des documents qui explicitent tout ce que je viens de vous dire afin que les informations les plus pertinentes ne soient pas oubliées (14). Ainsi, en matière de radiofréquence pulmonaire, les conditions d’organisation et de sécurité au scanner doivent être les mêmes que pour tout acte anesthésique en dehors des blocs opératoires (15).

POINT DE VUE

Nous pourrions également proposer, dans certaines situations, des méthodes d’ajustement au stress pour autant que ces approches soient effectuées par des praticiens compétents dans l’appréciation des besoins, dans l’action thérapeutique, dans le suivi évaluatif et entrant dans le cadre de l’éthique médicale. L’objectif restant de rasséréner, apaiser, calmer, pacifier, rassurer, sécuriser, bref ramener une sérénité préopératoire augurant des suites tranquilles, certes pour le patient mais tout autant pour les soignants et l’anesthésiste.

CONCLUSION Nous ne sommes plus, et depuis peu seulement, dans le contrat thérapeutique paternaliste qui proposait que le « médecin est au patient ce qu’un père est à son enfant » comme au temps d’Aristote, qui définissait les relations familiales autour de l’autorité du père, le pater familias. On assiste ainsi récemment, mais réellement, et heureusement, à un équilibre dans les relations thérapeutiques médecinpatient. Et surtout que l’usager du soin est passé tour à tour de patient passif à acteur expert, voire savant. Cependant, l’adaptation au patient reste nécessaire. En effet, une étude (32), pour examiner les effets de style de consultation de médecins généralistes sur la satisfaction des patients, a montré que le style de consultation directif était associé à des niveaux plus élevés de satisfaction que le style de consultation fondé sur l’échange. Cela confirme un autre modèle éducatif de la communication entre le médecin et le patient où le médecin 166

• L’information écrite augmente la connaissance dans 90 % des études, l’observance dans 60 %, les conséquences dans 57 % (31).

Introduction de l’électrode à travers le thorax.

est l’expert et le patient le novice. Dans cette étude, les patients préfèrent une figure d’autorité. Le patient aurait-il toujours raison ? Ailleurs et du côté du médecin anesthésiste, il y aurait lieu également de s’interroger sur les conditions de la consultation et de l’optimisation du bilan préopératoire. « Il conviendrait alors de mieux caractériser la réserve physiologique du patient et son aptitude à passer sans encombre l’épreuve chirurgicale qui lui est proposée. Ainsi, le tri des patients fragiles et non fragiles, à risque intrinsèque ou sans risque, devrait être optimisé. La dernière étape sera bien sûr de faire des études d’impact en faisant intervenir chez les populations à risque un facteur préventif (circuit patient privilégié, technique anesthésique spécifique, technique chirurgicale allégée) pour vérifier qu’effectivement la morbi-mortalité périopératoire diminue chez cette population sélectionnée de patients. » (33) Un récent concept est celui de la notion d’éducation thérapeutique que l’O.M.S. définit ainsi : « L’éducation thérapeutique du patient est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation,

d’information, d’apprentissage et d’accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, l’hospitalisation et les autres institutions de soins concernées, et les comportements de santé et de maladie du patient. Il vise à aider le patient et ses proches à comprendre la maladie et le traitement, à coopérer avec les soignants, à vivre le plus sainement possible et à maintenir ou améliorer la qualité de vie du patient. L’éducation devrait rendre le patient capable d’acquérir et de maintenir les ressources nécessaires pour gérer de manière optimale sa vie avec la maladie ». Cette réciprocité de la responsabilité du citoyen est explicitée dans diverses dispositions législatives et réglementaires. En effet, il existe une charte du patient hospitalisé (1995) (34) et une loi des droits du malade (4 mars 2002). Et l’équité en matière de santé ne saurait s’entendre sans les devoirs des soignants et des usagers du système de santé (article 3 sur les droits de la personne, droits et responsabilités des usagers). n

Mots-clés : Anesthésie par radiofréquence pulmonaire, Consultation, Anesthésiste, Éducation thérapeutique

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KIOSQUE LES LYMPHOMES CUTANÉS Sous l’égide du Groupe français d’étude des lymphomes cutanés Sous la direction de Martine Bagot Éditions Springer 276 pages Prix : 95 € Ce premier ouvrage du collectif pluridisciplinaire Groupe français d’étude des lymphomes cutanés est consacré à la prise en charge des lymphomes cutanés. Les conduites à tenir diagnostiques et thérapeutiques sont présentées pour chaque sous-type de lymphome cutané (selon la classification OMS-EORTC). Cet ouvrage s’adresse aux dermatologues, aux pathologistes, aux hématologues mais également aux médecins généralistes et aux étudiants en médecine. MÉDECINE PERSONNALISÉE EN CANCÉROLOGIE DIGESTIVE Vers un traitement à la carte Sous la direction d’Olivier Bouché et de Pierre-Laurent Puig Éditions Springer 414 pages Prix : 29 € Alors que la cancérologie digestive connaît une “révolution moléculaire”, Olivier Bouché et Pierre-Laurent Puig se sont entourés d’une trentaine d’auteurs pour proposer un ouvrage dédié à la onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

médecine personnalisée en cancérologie digestive pour tous les médecins concernés par la prise en charge de ces cancers (oncologues digestifs et médicaux, radiothérapeutes, hépato-gastroentérologues, chirurgiens, pathologistes, oncogénéticiens, biologistes...). Les nouvelles biothérapies personnalisées sont présentées, le point est fait sur les traitements personnalisés des tumeurs neuroendocrines par anti-mTOR et des GIST par TKI, et l’avenir de la médecine personnalisée est envisagé. L’EMPEREUR DE TOUTES LES MALADIES Une biographie du cancer Siddhartha Mukherjee Éditions Flammarion 656 pages Prix : 23 €

Siddhartha Mukherjee, cancérologue et chercheur en oncologie, retrace dans cet ouvrage l’histoire du cancer, des premiers témoignages à l’oncologie moderne. L’expérience de Carla, patiente atteinte d’une leucémie, contribue à apporter une dimension humaine à cette enquête sur ”notre vieil ennemi”. Ce récit a été récompensé par le prix Pulitzer 2011. Extrait : “Même en connaissant la rareté des cancers trouvés par le passé, impossible cependant d’oublier la tumeur qui grossissait dans les os de la momie d’Aufderheide. (...) Difficile, en regardant la tumeur de ne pas avoir le sentiment d’être en face d’un puissant monstre naissant.”

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RENDEZ-VOUS DE L’INDUSTRIE

TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Breakyl® : un traitement novateur pour les accès douloureux paroxystiques

reakyl® (laboratoire Meda) s’adresse aux patients atteints d’un cancer et sous traitement de fond opioïde, pour lesquels les douleurs des accès paroxystiques restent élevées. Ce traitement est basé sur la technologie BEMATM (BioErodible MucoAdhesive) : il agit par voie transmuqueuse et libère une dose précise de citrate de fentanyl (opioïdes) dans la circulation sanguine. Breakyl® est constitué d’un film orodispersible à appliquer sur la muqueuse buccale du patient. Il comprend deux faces : une face rose bioadhésive qui contient le citrate de fentanyl, une face blanche inactive qui permet de limiter la libération du citrate de fentanyl dans la salive et la déglutition de la substance active. La dose de citrate de fentanyl dépend du profil de tolérance du patient. La dose efficace est celle qui produit une analgésie adéquate avec des effets secondaires acceptables. Le fentanyl agit sur les récepteurs opioïdes µ du cerveau, de la moelle épinière et des muscles lisses. n Pour en savoir plus : www.meda.fr

UROLOGIE

AMM pour Xofigo® : nouveau traitement pour le cancer de la prostate

e 23 septembre dernier, Bayer annonçait que le Comité européen des médicaments à usage humain recommande le radium 223 dichloride pour traiter le cancer de la prostate résistant à la castration avec métastase osseuse et sans métastases viscérales connues (cf. OnKo + n°41). Le 15 novembre, la Commission européenne a accordé l’autorisation de mise sur le marché de ce médicament, appelé Xofigo® (laboratoire Bayer). Son autorisation s’appuie sur les résultats de l’étude pivot de phase III ALSYMPCA. Xofigo® cible les métastases osseuses qui se développent chez la majorité des hommes atteints d’un cancer de la prostate résistant à la castration. Son effet cytotoxique permet d’allonger la survie des patients. n Pour en savoir plus : www.healthcare.bayer.com

PARCOURS DE SOINS

Un parcours de soins virtuel pour les patients et leur entourage

ans le cadre de son programme PactOnco (Personnalisation de l’accompagnement du patient en oncologie), Pfizer propose un module interactif sur le parcours de soins aux patients et à leur entourage. Élaboré avec des associations de patients, le but de cet outil est d’accompagner au mieux les patients face à leur maladie et de les aider à en devenir acteurs. Ainsi, le patient découvre une ville virtuelle avec tous les endroits stratégiques de sa prise en charge : domicile, hôpital, médecin traitant, pharmacie... À chaque clic, il obtient des informations claires et précises. Le programme PactOnco a pour

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but d’informer tous les acteurs du parcours de soins, afin de former les professionnels à la mise en place de séances d’éducation thérapeutique notamment. n Pour en savoir plus : http://pactonco.pfizer.fr et www.pfizer.fr

GASTROENTÉROLOGIE

Cancer du pancréas métastatique : avis favorable pour l’Abraxane®

e Comité européen des médicaments à usage humain a émis le 22 novembre dernier un avis favorable pour l’utilisation de l’Abraxane® (nab-paclitaxel, laboratoire Celgene) en association avec la gemcitabine pour les patients adultes atteints d’adénocarcinome métastatique du pancréas en traitement de première ligne. L’efficacité de cette combinaison est fondée sur les résultats de l’essai de phase III MPACT publiés dans The New England Journal of Medicine. Une amélioration significative de la durée de survie globale médiane a été mise en évidence par rapport au traitement avec gemcitabine seule. L’Abraxane® est une forme de paclitaxel liée à l’albumine, mise au point selon la technologie nab®. Ce médicament est déjà utilisé pour traiter le cancer du sein et le cancer du poumon non à petites cellules. La Commission européenne rendra sa décision prochainement. n Pour en savoir plus : www.celgene.fr

HÉMATOLOGIE

ADCetris® : un traitement innovant pour les lymphomes

DCetris® (brentuximab vedotin, laboratoire Takeda) est indiqué pour les patients atteints de : • lymphome hodgkinien CD30 positif récidivant ou réfractaire chez l’adulte après greffe autologue de cellules souches ou après au moins deux traitements antérieurs quand la greffe ou une polychimiothérapie n’est pas envisagée ; • lymphome anaplasique à grandes cellules systémique récidivant ou réfractaire chez l’adulte. Ce médicament a été mis au point selon le concept ADC (antibody drug conjugate) qui consiste à coupler des anticorps à un agent cytotoxique. ADCetris® est le premier ADC utilisé pour les lymphomes. Il cible l’antigène CD30 (famille des récepteurs TNF). Cette protéine se trouve à la surface des cellules malignes et interagit avec les anticorps anti-CD 30. Lorsqu’elle est fixée à un anticorps, elle est capable de pénétrer dans la cellule. L’idée a donc été de mettre au point ADCetris® : un complexe qui associe un anticorps monoclonal dirigé contre CD30, un agent cytotoxique qui dégrade les microtubules (la monométhyl auristatine) et un agent de liaison. Injecté par perfusion par voie intraveineuse, ADCetris® va se fixer sur les cellules porteuses de l’antigène CD30, et va ainsi pouvoir entrer dans la cellule. L’agent cytotoxique est alors libéré et la cellule détruite. ADCetris® a reçu une AMM européenne en octobre 2012. n Pour en savoir plus : www.takeda.fr onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

RETOUR DE CONGRÈS

Sélection de trois thèmes majeurs de l’année 2013 : actualités présentées aux congrès américains et européens de cancérologie 1 - ANTI-PD-1 ET ANTI-PD-L1 : THÉRAPIE CIBLÉE ET IMMUNOTHÉRAPIE TOUT-EN-UN Dr Vincent Launay-Vacher,* Dr Florian Scotté**

Les anti-PD-1 et les anti-PD-L1 sont des nouveaux médicaments qui ont été l’un des “scoops”

du dernier congrès américain de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) à Chicago en juin 2013. Nous allons reprendre ici les quelques rappels de physiopathologie et de mécanisme d’action, en particulier sur les interactions entre cellules “cibles” et lymphocytes T. Nous vous proposons également un résumé des premiers résultats cliniques de l’anti-PD-L1 “MPDL3280A”, présentés lors de l’European Cancer progress 2013 à Amsterdam en septembre 2013.

PHYSIOPATHOLOGIE Les lymphocytes T reconnaissent les cellules du “non-moi”, soit parce qu’elles expriment des marqueurs qui permettent de les identifier comme étrangères, et donc de les attaquer, soit parce qu’elles n’expriment pas certains marqueurs permettant de les reconnaître comme des cellules du “moi”, et donc de ne pas les attaquer. Comme nous l’avait présenté à l’ASCO le Dr Padmanee Sharma du MD Anderson Cancer Center et de l’Université du Texas, il existe une multitude de marqueurs de ce type, présents à la surface des cellules, et qui permettent la reconnaissance, la mobilisation et l’action du système immunologique. *Service ICAR, GH Pitié-Salpêtrière, Paris **Service d’Oncologie médicale, Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris

UN FONCTIONNEMENT SUR LE MODE CLÉ-SERRURE Les cellules tumorales expriment

un certain nombre de marqueurs. Ceux-ci “trompent” l’organisme qui les reconnaît comme des cellules

PD-L1 PD-L2 B7-2 pMHC

PD-L1

Tissus périphériques Tumeurs pMHC

PD-1 B7-1 PD-1 B7-H3 CD28 LAG-3 TCR B7-1 TCR B7x LAG-3 ? CTLA-4 ? HVEM Cellules T PD-L1 BTLA HVEM effectrices BTLA CD160 Prolifération et/ou B7-1 CD160 fonction B7-1 pMHC PD-1 LAG-3 PD-L1 TCR PD-L2 CD28 PD-L1 pMHC BTLA CTLA-4 TCR B7-1 PD-1 B7-1 B7-2 CD160 BTLA Tissu PD-1 Macrophage HVEM CTLA-4 Cellules T régulatrices PD-L1 HVEM

Cellule dendritique

Figure 1 - Des multitudes de marqueurs sont présents à la surface des cellules tumorales et des cellules immunitaires.

onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

169

RETOUR DE CONGRÈS

du “moi”, logiquement d’une certaine façon, et les mettent ainsi à l’abri d’une réaction immunitaire dirigée contre elles (Fig. 1). Ces marqueurs fonctionnent sur le mode de la clé (sur la cellule tumorale) et de la serrure (sur le lymphocyte). Lorsque la clé et la serrure s’emboîtent, la réaction immunologique est arrêtée et le lymphocyte T n’attaquera pas la cellule tumorale (Fig. 2).

UN NOUVEAU MÉDICAMENT : L’ANTICORPS ANTIPD-L1 (MPDL 3280A)

Figure 2 - Les marqueurs des cellules tumorales et des lymphocytes T interagissent selon un mode clé-serrure.

Au dernier congrès de l’ASCO, deux nouveaux anticorps ont été présentés. Ils agissent chacun sur l’un des éléments du couple “clé-serrure’ : PD-L1, la clé sur la tumeur, et PD-1, la serrure sur le lymphocyte (Fig. 3). En bloquant PD-L1 ou PD-1, ces médicaments empêchent la clé et la serrure d’interagir. Ils permettent ainsi l’activation de la réaction immunitaire et l’attaque des cellules tumorales par les lymphocytes du patient.

L’anticorps anti-PD-L1, le MPDL3280A, du laboratoire Roche, est le médicament dont il était question à Amsterdam au Congrès européen de Cancérologie (European Cancer Congress, ECC), avec la présentation, en séance plénière sur le cancer du poumon, par notre collègue JeanCharles Soria, des résultats d’activité clinique et de tolérance de ce nouveau médicament. Le MPDL a été testé dans plusieurs types de tumeurs. Les premiers résultats d’activité clinique ont été présentés pour le cancer du poumon non à petites cellules (NAPC, non small cell 170

Figure 3 - L’interaction clé-serrure entre cellules tumorales et lymphocytes T est bloquée par la fixation de l’anticorps-médicament sur PD-L1 ou PD-1.

MPDL3280 A PHASE IA : RÉPONSE EN FONCTION DU STATUT TABAGIQUE Patients fumeurs (n = 53) Anciens fumeurs/ Fumeurs 81 % 19 %

Non fumeurs

Patients avec PR en %

PREMIERS RÉSULTATS DE L’ACTIVITÉ CLINIQUE DE MPDL

Réponse en fonction du statut tabagique

40 30

26 %

10 %

10 0

Anciens fumeurs/ Fumeurs n = 43

Non fumeurs n = 10

Figure 4 - Différences de réponses au médicament entre fumeurs et non-fumeurs. onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

SÉLECTION DE TROIS THÈMES MAJEURS DE L’ANNÉE 2013

lung cancer, NSCLC). Le taux de réponse atteint 23 % dans cette population, et était du même ordre, voire un peu supérieur, à celui observé pour tous types de tumeurs confondus (21  %). De même, la survie sans progression était constante, aux alentours de 45 % pour les cancers pulmonaires et, de façon intéressante, identique pour les cancers épidermoïdes et non épidermoïdes (Tab. 1).

UNE MEILLEURE RÉPONSE POUR LES FUMEURS La discussion qui a suivi cette présentation a été animée par le résultat concernant les fumeurs et anciens fumeurs. En effet, sur les 53 patients concernés, 81 % étaient des fumeurs ou anciens fumeurs, et ces derniers ont présenté un taux de réponse de 26 % alors que les non-fumeurs ne répondaient que dans 10 % des cas (Fig. 4). Le modérateur, en écho à une question de la salle, a donc

Tableau 1 - Premiers résultats de l’activité clinique de MPDL. Maladie Taux de réponse Taux de survie stabilisée au médicament sans progression pendant 24 en monothérapie à 24 semaines semaines ou plus (RECIST 1.1) Toutes tumeurs (n = 175)

21 %

19 %

42 %

NSCLC (n = 53)

23 %

17 %

45 %

Épidermoïde

21 %

17 %

44 %

Non épidermoïde

27 %

18 %

46 %

demandé à Jean-Charles Soria s’il fallait « commencer à fumer dès maintenant pour pouvoir répondre au MPDL »… !

ET AUSSI Plus sérieusement, les questions de la salle ont amené deux autres informations importantes : • Aucun anticorps antimédicament (anti-drug antibody, ADA) n’a été retrouvé chez ces patients, quel que soit le type de tumeur, ce qui est un point clé sur l’innocuité

de cet anticorps. • Le développement clinique de ce médicament est en cours dans différents types de tumeurs pour lesquelles on attend une efficacité certaine. Restera à la comparer aux traitements existants afin de savoir si le MPDL fait mieux ou aussi bien que ces derniers et s’il apportera donc un réel bénéfice clinique. n

Mots-clés :

Anti-PD1, Anti-PDL1, MPDL, Lymphocytes T, Marqueurs, Anticorps, Cancer du poumon non à petites cellules

2 - NAUSÉES ET VOMISSEMENTS CHIMIO-INDUITS : UNE BELLE AVANCÉE Dr Jean-Baptiste Rey*, Dr Florian Scotté**

n Les nausées et les vomissements, comme à chaque congrès et au fil des années, occupent une grande place tant du point de vue de la qualité des études que de l’importance des résultats. Trois études ont marqué cet été 2013, entre le congrès de l’ASCO fin mai-début juin, le congrès de la MASCC à la fin du mois de juin et le congrès de l’ECC à la fin du mois de septembre. Mais pourquoi autant de “redites” ? Parce qu’un tel message mérite bien d’être martelé, tant les résultats sont d’importance.

LES RECOMMANDATIONS DE L’AFSOS Il semble important de rappeler dans un premier temps, les recommandations antiémétiques *Département de Pharmacie, Institut Jean-Godinot **Service d’Oncologie Médicale et Unité Fonctionnelle de Soins de Support Oncologiques, Hôpital Européen Georges-Pompidou

diffusées par l’AFSOS (Association francophone pour les Soins oncologiques de Support), puisque ce sont celles qui sont applicables en France. Loin de nous l’idée de penser et de faire croire que les recommandations conjointes de la MASCC et de

onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

l’ESMO n’ont pas de valeur (bien au contraire), mais celles de l’AFSOS sont issues de la pratique et de consensus régionaux, établies par des praticiens de terrain, confrontés au quotidien des patients et à leurs “ennuis digestifs”. Comme dans les différentes 171

RETOUR DE CONGRÈS

Tableau 1 - Recommandations AFSOS pour la prise en charge des nausées et des vomissements chimio-induits. Niveau émétisant

Risque (%)

Phase aiguë

Phase retardée

Hautement

> 90 %

Sétron (ou palonosétron) + corticoïde + aprépitant

Corticoïde (de J2 à J4) + aprépitant (de J2 à J3)

Modérément

30-90 %

Sétron (classique ou palonosétron) + corticoïde + aprépitant

Aprépitant (de J2 à J3)

Faiblement

10-30 %

Corticoïde seul ou anti-D2*

Rien

Très faiblement)

< 10 %

Rien

*Anti-D2 : antagonistes des récepteurs à la dopamine de type 2

recommandations internationales, les protocoles de chimiothérapie y sont classés en fonction de leur pouvoir émétogène, le risque indiqué correspondant à la proportion de patients susceptibles de présenter des épisodes de nausées et de vomissements induits par la chimiothérapie. La différence majeure avec les autres recommandations internationales réside dans le fait que les stratégies issues des expertises des référents de l’AFSOS sont en faveur d’une épargne corticoïde (en dehors de toute prémédication antiallergique, comme cela est indiqué, notamment, pour les traitements par docétaxel) pour limiter les effets indésirables liés à l’utilisation des produits de chimiothérapie (Tab. 1). La place du palonosétron dans ces recommandations est reconnue sur le plan international et la triple association aprépitantpalonosétron-corticoïdes est de routine dans les prémédications antiémétiques et correspond au standard utilisé dans les protocoles de recherche. Ce rappel est important car le palonosétron, à disposition depuis peu dans les pharmacies à usage intérieur (PUI), a montré sa supériorité sur les autres sétrons, avec un intérêt en association (et non pas, “à la place” comme on l’entend parfois) avec les inhibiteurs de la 172

(n = 694)

J2 et J3

PALO

PALO 0,5 mg + DEX 20 mg + placebo

DEX 8 mg BID

NEPA100

NETU 100 mg + PALO 0,5 mg + DEX 12 mg

DEX 4 mg BID

NEPA200

NETU 200 mg + PALO 0,5 mg + DEX 12 mg

DEX 4 mg BID

NEPA300

NETU 300 mg + PALO 0,5 mg + DEX 12 mg

DEX 4 mg BID

APR 125 mg + OND 32 mg + DEX 12 mg

APR 80 mg + DEX 4 mg BID

DEX 4 mg BID

APR + OND

PALO : palonosétron ; DEX : dexaméthasone ; APR : aprépitant ; OND : ondansétron ; BID : 2 fois par jour.

Figure 1 - Schéma de l’étude NEPA.

neurokinine de type 1 (anti-NK1) par potentialisation probable des actions.

RÉSULTATS D’ÉTUDES Il semble incontournable, en 2013, pour avoir une meilleure efficacité dans la lutte contre les nausées et les vomissements chimio-induits, d’avoir recours à l’association aprépitant-palonosétron. C’est dans cette idée que se sont développées les études utilisant le nétupitant, nouvel inhibiteur de neurokinine de type 1 de demi-vie longue (96 h) et qui, associé au palonosétron, a donné des résultats prometteurs lors des études initiales.

1RE ÉTUDE Le NEPA est un comprimé oral, combinant du palonosétron à 0,5 mg avec ce nouvel anti-NK1, le nétupitant. Ce “combo” a été évalué au cours d’une étude rando-

misée versus palonosétron oral à 0,5 mg et dexaméthasone dans les deux bras. Les résultats ont été en faveur du “combo” avec des taux de réponse complète (absence d’épisode émétique et pas de prise de traitement de secours) tous significatifs : entre 80 et 90 % selon la phase (aiguë, retardée ou globale). Cette première étude d’enregistrement devrait faire de cette association une des thérapeutiques phare de la prévention antiémétique des chimiothérapies. Encore faut-il que le “combo” soit admis par nos tutelles et que nous puissions, auparavant, utiliser les produits à disposition, à savoir l’aprépitant avec le palonosétron…

2NDE ÉTUDE Au cours d’une seconde étude d’enregistrement, dans les chimiothérapies hautement

onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

SÉLECTION DE TROIS THÈMES MAJEURS DE L’ANNÉE 2013

Tableau 2 - Résultats de l’étude NEPA - taux de contrôle des nausées et des vomissements et taux de contrôle global. PALO (n = 136)

NEPA100 (n = 135)

NEPA200 (n = 137)

NEPA300 (n = 135)

APR + OND (n = 134)

Aigus (0-24 h)

89,7 %

93,3 % (p = 0,278)

92,7 % (p = 0,383)

98,5 % (p = 0,007)

94,8 % (NS)

Retard (25-120 h)

80,1 %

90,4 % (p = 0,018)

91,2 % (p = 0,010)

90,4 % (p = 0,018)

88,8 % (p ≤ 0,05)

Global (0-120 h)

76,5 %

87,4 % (p ≤ 0,05)

87,6 % (p ≤ 0,05)

89,6 % (p ≤ 0,05)

86,6 % (p ≤ 0,05)

MEC (n= 1 449)

NEPA oral + DEX 12 mg oral (NEPA = NETU 300 mg + PALO 0,50 mg)

R 1:1

PALO 0,50 mg oral + DEX 20 mg oral

p = 0,047 Proportion de patients

100

88 %

85 %

p = 0,001 77 %

p = 0,001 74 %

70 %

67 %

60 40

NEPA + DEX

PALO + DEX

Aigus (0-24 h)

Retard (25-120 h)

Global (0-120 h)

DEX : dexaméthasone ; NETU : nétupitant ; PALO : palonosétron ; MEC : CT modérément émétisante.

Figure 2 - Résultats de l’étude NEPA : proportion de patients pour lesquels le contrôle des nausées et des vomissements est observé.

Groupe A (n = 154) J1 : PALO 0,75 mg IV DEX 10 mg J2, J3 : Dexaméthasone 8 mg

R Groupe B (n = 151) J1 : PALO 0,75 mg IV DEX 10 mg J2, J3 : Rien Figure 3 - Schéma de l’étude visant à comparer l’administration de corticoïdes vs une épargne corticoïde à J2 et J3.

émétisantes à base de cisplatine, l’association combinée dans un comprimé en prise orale unique à J1 a été comparée avec plusieurs doses de nétupitant par rapport au palonosétron et à l’association de référence (ondansétron, aprépitant, corticoïde). Au cours de cette étude randomisée de phase II multicentrique, internationale, menée en double aveugle, 694 patients ont été étudiés (Fig. 1).

La posologie optimale a été l’association nétupitant 300 mg + palonosétron 0,5 mg. Les taux de réponse complète ont été très impressionnants au cours de cette étude, avec 98,5 % de réponse en phase aiguë et 90,4 % en phase retardée. Les résultats ont tous été significatifs comparés à ceux obtenus avec du palonosétron associé aux corticoïdes. L’étude n’avait pas un schéma de

onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

comparaison d’efficacité avec le triplet de référence et ne permet donc pas de conclure en termes de supériorité de l’un ou l’autre des protocoles, mais la comparaison des événements indésirables des cinq groupes n’a pas montré de différence. Cette association présente l’avantage d’être administrée par voie orale (moins de manipulations par les infirmiers), en prise unique (pas de multiplication des prises médicamenteuses) avec une efficacité qui en fait une avancée majeure dans la lutte antiémétique. Encore une fois, en l’absence de ce “combo” à disposition, le recours à une association avec l’aprépitant peut s’avérer utile (Fig. 2, Tab. 2).

BILAN Que ressort-il de ces études ? Que la stratégie antiémétique semble s’orienter vers une administration de “tout à J1”. Toutes les armes sont disponibles pour lutter contre les nausées et les vomissements chimio-induits. Il reste maintenant à peaufiner les traitements pour : • améliorer encore plus le confort des patients ; • s’assurer de la bonne observance des traitements ; • garantir ainsi le succès dans la prise en charge de cet effet indésirable, puisqu’il est maintenant 173

RETOUR DE CONGRÈS

établi que tout se joue à C1J1 (le premier jour de la première cure de chimiothérapie). Un échec (survenue de nausées et/ou de vomissements) à C1J1 conditionne une mauvaise tolérance du traitement tout au long de celui-ci. Au contraire, une prise en charge optimale dès la première cure de chimiothérapie est souvent gage de succès par la suite. Si tous les traitements efficaces sont administrés au patient quand il est “entre les mains des soignants” et qu’il n’a plus à s’en préoccuper lors du retour à domicile, avec une efficacité identique à une prise en charge sur plusieurs jours, pourquoi s’en priver ?

Cela amène à se poser la question de la place de la corticothérapie dans la lutte antiémétique des chimiothérapies moyennement émétisantes non-AC (chimiothérapies autres qu’une association anthracycline-cyclophosphamide). Cette étude présentée à l’ECC comparait un schéma de traitement avec corticothérapie J2 et J3 vs une absence de corticothérapie J2 et J3 (Fig. 3).

CONCLUSION Les résultats ont montré l’absence d’infériorité du bras sans corticothérapie à J2 et J3 avec des réponses complètes en termes de nausées et de vomissements de 64,7 % dans le groupe A contre

68,2 % dans le groupe B (sans corticoïdes J2 et J3) (p = 0,0002). S’agitil de la fin de la corticothérapie dans les chimiothérapies moyennement émétisantes ? Peut-être… En tout cas, cela rejoint les recommandations d’épargne corticoïde établies par l’AFSOS. Un jour (prochain ?), les patients traités par chimiothérapie ne présenteront plus de nausées ni de vomissements et cette guerre-là aura été gagnée… sous réserve d’appliquer les recommandations dans la pratique quotidienne avec les patients. n

Mots-clés :

Nausées, Vomissements, Chimiothérapie, Antiémétiques

3 - IMPACT DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ET SPORTIVE SUR LA SURVIE DES PATIENTS PORTEURS D’UN CANCER COLORECTAL Dr Thierry Bouillet*, Dr Gaëtan des Guetz*, Dr Bernard Uzzan*, Dr Patrick Nicolas*, Dr Kader Chouahnia*, Dr Laurent Zelek*

n Outre les effets connus sur la fatigue et la qualité de vie, la pratique d’une activité physique et sportive soutenue et régulière au décours de soins pour un cancer colorectal est associée à une amélioration des taux de survie globale et spécifique. L’étude présentée était exposée sous forme de poster à l’ASCO (Chicago, juin 2013).

DES ÉTUDES DE COHORTE Si l’Activité physique et sportive (APS) améliore la qualité de vie et réduit le niveau de fatigue des patients traités pour un cancer colorectal (1, 2), l’impact de la pratique d’une APS sur la survie est moins évidente. Il n’existe en effet que des études de cohorte de patients porteurs de cancer colorectal en rémission complète répondant de façon prospective et régulière à des questionnaires *AP-HP, Hôpital Avicenne, Bobigny,

174

portant sur leur type d’activité physique, l’intensité et la durée par séance, les fréquences hebdomadaires, leur régularité dans l’année. Ces données permettent, à partir de tableaux reliant type de pratique, intensité et durée de l’activité physique réalisée, un calcul de la dépense énergétique par semaine exprimée en MET-H par semaine (Tab. 1). Ces études de cohorte, bien que prospectives et réalisées en analyse multivariée intégrant les différents paramètres pronostiques

connus, exposent à de nombreux biais statistiques. En l’absence d’essai randomisé publié étudiant l’impact de l’APS sur la survie après les soins de cancers colorectaux localisés, elles restent, néanmoins, la seule source d’information sur cette association. Six cohortes (3, 4, 5, 6, 7, 8) de patients porteurs de cancer colorectal localisé et sans rechute sont analysées en ce qui concerne l’association entre les survies globale ou spécifique des cancers colorectaux et les niveaux d’APS pratiquée en post-thérapeutique.

onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

SÉLECTION DE TROIS THÈMES MAJEURS DE L’ANNÉE 2013

Tableau 1 - Exemple de mesure de la dépense énergétique par type d’exercice. Activités physiques

METS

Activités physiques

METS

Aviron modéré

Marche 5 km/h

Badminton

Marche 6,5 km/h

4,5

Basket-ball loisir

Natation loisir

Course à pied 8 km/h

Patinage, Roller

5,5

Course à pied 12 km/h

12,5

Saut à la corde

8,5

Danse aérobique

5,5

Simulateur escalier

Danse moderne ou classique

Ski alpin loisir

Équitation

Ski randonnée

Escrime loisir

Tennis de table

Football loisir

Tennis

6,5

Golf sans véhicule

5,5

Tai chi

Golf avec véhicule

3,5

Vélo loisir

Hockey sur glace

Yoga

Judo, karaté

Médiété CAMI

Activité physique après un cancer du côlon: survie globale et spécifique 1 0,9

0,8 0,7

0,6 0,5

SS SS

Pas AP AP survie spécifique (SS) AP survie globale

0,4 0,3 0,2 0,1

Le niveau d’APS retenu pour définir le seuil d’une APS significative est variable mais trois de ces cohortes ont le même niveau seuil d’APS (18 MET-H/sem.), deux cohortes utilisent des limites différentes, une plus faible à 8,75 MET-H/sem., une plus élevée à 27 MET H /sem. La dernière cohorte se base sur un questionnaire simplifié pour définir les actifs et les sédentaires. Les conclusions, en ce qui concerne l’association entre pratique d’une APS et amélioration des survies spécifique ou globale, sont variables. Trois cohortes retrouvent une association statistiquement significative entre une APS au-delà du seuil choisi et une amélioration de la survie spécifique, tandis que cinq retrouvent une association statistiquement significative entre atteinte du seuil d’APS et amélioration de la survie globale (Tab. 2, fig. 1). L’association entre la pratique d’une activité physique et sportive au-delà d’un seuil après cancer colorectal et survie spécifique ou globale est donc variable entre les études de cohorte.

dt ar

RÉSULTATS DE LA MÉTA-ANALYSE

ey er h

dt ar M

ey er h

e ad

ey er h M

ip er Ku

Ca m pb el l

Figure 1 - Activité physique (AP) après un cancer du côlon : survie globale et spécifique. MÉTA-ANALYSE : ACTIVITÉ PHYSIQUE APRÈS DIAGNOSTIC DE SURVIE SPÉCIFIQUE. Modèle Nom de l'étude

Meyerhardt (NHS), 2006 Meyerhardt (NCI-III), 2006) Meyerhardt (HPFS), 2009 Baade (Queensland), 2011) Kuiper (WHI), 2012 Campbell (CPS-II), 2013 Fixé Aléatoire

Statistiques pour chaque étude Rapport Limite des risques inférieure

Limite supérieure

0,390 0,510 0,470 0,890 0,290 0,870 0,740 0,614

0,837 1,005 0,920 1,139 0,767 1,240 0,887 0,856

0,182 0,259 0,240 0,680 0,110 0,610 0,616 0,441

Rapport des risques (RR) et 95 % CI

0,5

En faveur d'une activité physique importante

Figure 2 - Activité physique après diagnostic : survie spécifique. onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

2 En faveur d'une faible activité physique

Une méta-analyse de ces cohortes a été réalisée (9). Il apparaît alors qu’une APS intense post-thérapeutique est significativement associée à une meilleure survie spécifique (RR SS = 0,61, 0,44-0,86 ; random-effect model ; p < 0,001) et à une meilleure survie globale (RR OS = 0,62, 0,54-0,71; fixedeffect model ; p < 0,001) (Fig. 2 et 3). Il s’agit de la première méta-analyse sur ce sujet. Le bénéfice de l’APS sur la survie globale peut intégrer d’une part un effet sur les risques de rechute impactant la survie spécifique et 175

RETOUR DE CONGRÈS

Tableau 2 - Cohortes de patients suivis après cancer colorectal localisé. Nombre de patients Nom de cohorte

Variables d’ajustement

Association APS et survie Survie spécifique (SS) Survie globale (SG)

Campbell 2013 (3)

2 293 CPS-II

Âge, sexe, stade, IMC, tabagisme

• > 8,75 MET-H/sem. vs < 3,5 MET • RR SS = 0,87 (0,61-1,24) • RR SG = 0,58 (0,47-0,71)

Kuiper 2012 (4)

1 339 WHI

Âge, temps depuis diagnostic, IMC, stade, alcool, tabac, THS

• > 17 MET-H/sem. vs < 3 MET • HR SS = 0,29 (0,11-0,77) • HR SG = 0,41 (0,21-0,81)

Baade 2011 (5)

1 825 Queensland

Âge, sexe, IMC, stade, tabagisme, type de traitement

• 593 actifs vs 748 sédentaires • HR SS = 0,88 (0,68-1,15) • HR SG = 0,75 (0,60-0,94)

Meyerhardt 2009 (6)

668 HPFS

Âge, stade, côlon/rectum, IMC, tabac

• > 27 MET-H/sem. (n = 252) vs < 3 MET (n = 102) • HR SS = 0,47 (0,24-0,92) • HR SG = 0,59 (0,41-0,86)

Meyerhardt 2006 (7)

573 NHS

Âge, sexe, IMC, stade, côlon/ rectum, chimiothérapie, tabac, temps depuis diagnostic

• > 18 MET-H/sem. (n = 144) vs < 3 MET (n = 167) • HR SS = 0,39 (0,18-0,82) • HR SG = 0,43 (0,25-0,74)

Meyerhardt 2006 (8)

832 Stage III NCI

Âge, sexe, invasion, perforation, obstruction, ACE, IMC, chimiothérapie, PS

• 18-27 MET-H/sem. (n = 84) vs < 3 MET (n = 273) • HR SS sans rechute = 0,51 (0,26-1,01) • HR SG = 0,71 (0,32-1,59)

Auteur

MÉTA-ANALYSE : ACTIVITÉ PHYSIQUE AVANT LE DIAGNOSTIC DE SURVIE GLOBALE.

d’autre part un effet sur les comorbidités cardiovasculaires, métaboliques et neurodégénératives. L’APS apparaît comme un facteur pronostique de survie indépendant de l’ensemble des autres facteurs pronostiques. En revanche, son association avec une survie globale ou spécifique plus élevée se manifeste seulement pour des niveaux d’activité significatifs (plus de 18 MET-H/sem.), plus élevés que ceux mis en évidence pour les cancers du sein (9 MET-H/sem.). Ces effets doivent conduire à proposer la pratique d’une APS d’intensité soutenue, régulière et sur une longue durée au décours des soins d’un cancer colorectal localisé. Des recommandations existent (AFSOS, 10). Il s’agit néanmoins de propositions issues d’études de cohorte avec des risques de biais multiples. Afin de pallier ces difficultés, un 176

Modèle Nom de l'étude

Meyerhardt (NHS), 2006 Meyerhardt (NCI-III), 2006) Meyerhardt (HPFS), 2009 Baade (Queensland), 2011) Kuiper (WHI), 2012 Campbell (CPS-II), 2013 Fixé Aléatoire

Statistiques pour chaque étude Rapport Limite des risques inférieure

Limite supérieure

0,430 0,710 0,590 0,750 0,410 0,580 0,619 0,608

0,740 1,578 0,850 0,939 0,805 0,713 0,706 0,718

0,250 0,320 0,410 0,599 0,209 0,472 0,543 0,515

Rapport des risques (RR) et 95 % CI

0,5

En faveur d'une activité En faveur d'une faible physique importante activité physique

Figure 3 - Activité physique avant le diagnostic : survie globale.

essai randomisé au décours de chirurgie et de chimiothérapie adjuvante pour des patients porteurs de cancers coliques de stade III comparant 18 mois d’APS structurée contre les conseils classiques est en cours (Challenge trial).

CONCLUSIONS En associant ces données, un faisceau d’arguments convergents

permet d’affirmer qu’outre les bénéfices psychologiques et corporels, une activité physique et sportive (APS) régulière, deux à trois fois par semaine, réalisée à un niveau d’intensité soutenu à intense est associée à une augmentation des taux de survie globale et spécifique après traitement d’un cancer colique localisé. n

Mots-clés : Cancer colorectal, Activité physique et sportive, Survie globale, Survie spécifique

onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

ZOOM SUR Soins de support

Place des socio-esthéticiennes dans les soins de support L’apport d’une prise en charge socio-esthétique Michèle Mangenet*

Dans le cadre des soins de support, les patients suivis en oncologie n’ont pas toujours accès aux soins dispensés par les socio-esthéticiennes. Cela est-il dû à un manque de mise en relation vers leurs soins ? Ou bien à une méconnaissance par les professionnels médicaux et paramédicaux de leur existence ? Leur travail n’est pas connu à sa juste valeur, une fausse représentation de leur domaine de compétences persiste. La socio-esthétique est une spécialité de la formation Esthétique qui s’oriente vers l’aide à la personne dans sa globalité psychosociale, familiale, s’adressant à une population souffrante et fragilisée. La socio-esthétique offre une complémentarité de soins dans la prise en charge de la personne.

vec l’aide et le soutien de deux socio-esthéticiennes, j’ai effectué une double enquête (Ateliers et Unité de soins palliatifs) pour faire ressortir les demandes, et observer si les soins apportés aux patients, en fonction de l’évolution de la maladie, leur apportaient des bénéfices et si leurs demandes et leurs ressentis différaient. J’ai opté pour des ateliers organisés une fois par mois sur une période de 6 mois : • avec des femmes ayant reçu l’annonce d’un cancer du sein lors de leur dernière consultation dans un *Infirmière en EMSP, Hôpital Jean-Verdier, Bondy

AVOIR L’AIR “EN BONNE SANTÉ” Les patientes ayant participé aux ateliers sont plus restées sur le paraître, le “maintien” face à autrui, pour donner le sentiment “d’être en bonne santé”. Une façon en quelque sorte d’éloigner la maladie, de maintenir et de préserver leur féminité. Elles ont progressivement échangé, à leur rythme, avec leurs mots, en préservant pour certaines une marge de secret sur leur maladie, leurs peurs face à la douleur physique engendrée par les traitements médicaux, chirurgicaux, mais aussi la douleur morale, psychologique, la peur de ne plus être présente pour leurs proches, enfants, mari, amis… de ne plus pouvoir s’engager dans des projets. Ces instants d’échanges furent riches en émotions et ont pu apporter, même pour un court instant de leur vie, un apaisement, un réconfort, et permettre d’oublier un peu cette maladie qui les “mutile”.

PERCEVOIR UNE AUTRE DIMENSION DU SOIN Elles ont reçu des informations sur les foulards, les prothèses capil-

onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

Résumé

service hospitalier public d’oncologie (à Paris) ; • avec des patients hospitalisés en Unité de soins palliatifs (à Paris) où les soins de confort sont devenus essentiels. Les résultats de l’enquête montrent une variation des demandes suivant le stade, l’évolution de la maladie, mais tous ont ressenti un bienfait.

laires, avec des conseils pour bien les positionner, les entretenir, mais surtout les essayer. Mutuellement, les patientes se sont encouragées, guidées, conseillées en oubliant presque les professionnels présents auprès d’elles. Certaines chimiothérapies engendrent une sécheresse de la peau, d’autres une modification de la couleur des ongles exposés à la lumière. Pour soulager ou éviter ces désagréments, des produits cosmétiques adaptés leur ont été présentés et conseillés, avec quelques techniques d’utilisation. Ces femmes ont eu une écoute attentive, respectant les questions des unes et des autres. Ces rencontres ont permis à ces femmes de percevoir une autre dimension du soin, de recevoir l’idée de liberté, ne se sentant plus contraintes mais libres de choisir le moment où il pourra être fait. La socioesthéticienne a abordé le thème concernant les soins par des modelages-détente, moment privilégié où la personne peut se détendre, relâcher les tensions corporelles qui l’“emprisonnent”. 177

ZOOM SUR BIEN-ÊTRE ET REPRISE DE CONFIANCE Concernant les personnes hospitalisées en Unité de soins palliatifs (USP), l’orientation des demandes s’est faite vers le bienêtre, la détente, la relaxation. La socio-esthéticienne a effectué des modelages-détente, la partie du corps étant choisie par le patient, pouvant être simplement les mains ou avant-bras. L’important étant que la personne ne se sente pas gênée par les touchers corporels. Ils sont à la fois douceur et neutralité pour et envers le patient. Ils ont un bienfait relaxant qui sera atteint si la personne arrive à lâcher prise, en oubliant pour un instant la maladie. Ce moment privilégié pour le patient lui permet de vivre le soin comme une rencontre, un

échange. Une des qualités des socio-esthéticiennes est de savoir et de pouvoir prendre le temps, de poser des gestes justes, rassurants et reposants, de trouver des paroles adaptées sans dépasser leur rôle, sachant, si nécessaire, orienter la personne vers un psychologue. Ce temps de soin peut être aussi un moment de silence. Le plus souvent le patient ressent une sensation de bien-être, une reprise de confiance. Les demandes pour le maquillage ont été peu nombreuses. Il est effectué avec discrétion, offrant un visage moins fatigué à la famille et donnant l’assurance d’un bien-être. Les personnes hospitalisées en USP ont trouvé les soins et leur durée adaptés à leur état de santé, sauf une personne qui aurait souhaité un temps plus long pour la séance du modelage-détente.

CONCLUSION Les soins apportés par la socioesthéticienne permettent de maintenir la personnalité de la personne à des moments différents de la maladie, assurant un maintien avec la vie, un maintien dans la relation envers les proches et évitant un isolement. Par ses choix, la personne devient ou reste toujours maître de son corps, de ses choix. Son refus est possible à tout moment, ce qui lui permet d’avoir le sentiment de gérer ce qui touche leur corps. Par les soins des socio-esthéticiennes, les patients retrouvent un instant de vie. n

Mots-clés : Socio-esthétique, Massage, Détente, Bien-être

BIBLIOGRAPHIE • Alloncle J. Une nouvelle approche en soins palliatifs : la socio-esthéticienne. Médecine et hygiène / Revue internationale de soins palliatifs. Info Kara 2002 ; 2 : 59-60. • Assal MP, Dubouchet P, Hognon C. Soins de socio-esthétique et image corporelle. Mémoire DIU en soins palliatifs et accompagnement, promotion 2006-2008, Université François-Rabelais, Faculté de Médecine de Tours. • Chenet C. Corps et dignité en soins palliatifs. Soirée thématique au Réseau

Océane 2010. • Grand C. Mémoire DIU de soins palliatifs et accompagnement, promotion 1999-2001, Université Paris VI, Faculté de Médecine Broussais, Hôtel-Dieu. • Martin C, Groille D, Terrier G. Esthétique et temps en soins palliatifs. Info Kara 2009 ; 3 : 147-150. • Vauchelle E, Ousset C. La beauté a du cœur. Santé Magazine 2005 ; 357 : 9-11.

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MISE AU POINT Sénologie

La radiothérapie peropératoire des tumeurs du sein Indications et critères de sélection Dr Rémy Jacques Salmon*, Pr Jean-Marc Cosset**

Introduction La radiothérapie, comme la chirurgie, reste parmi les plus anciennes thérapies ciblées et les plus efficaces, en tout cas en ce qui concerne le contrôle locorégional. Cette irradiation rencontre cependant des obstacles parmi lesquels : - les tutelles, qui recommandent un traitement au plus près du domicile et qui envisagent d’intégrer le coût du transport dans le forfait d’irradiation ; - le délai de prise en charge, que ce soit pour des raisons liées à un sous-équipement de la région et/ou à l’interférence avec la chimiothérapie, qui peut repousser un traitement local à 4-5 mois, alors qu’en l’absence de chimiothérapie, le délai recommandé est de 8 semaines ; - la durée du traitement, qui peut empêcher pendant 6-7 semaines une activité

au décours de l’intervention et secondairement “chargés” par des fils d’iridium 192, était pratiquée de façon courante. Elle garde encore ses adeptes, mais une mauvaise couverture financière de ces actes en a beaucoup limité la diffusion. Les résultats cosmétiques pouvaient se révéler inférieurs à ceux de l’irradiation externe, mais il aurait fallu les comparer avec les résultats du cobalt qui n’étaient pas toujours non plus optimaux.

professionnelle à plein temps.

L’

Certains centres se sont équipés depuis longtemps d’accélérateurs en salle d’opération, comme Montpellier ou Milan. Il fallait pour cela une volonté institutionnelle pour décider d’investir dans un tel appareil alors que l’utilisation n’en était pas quotidienne. D’autres centres avaient proposé d’opérer leurs patientes puis de transporter celles-ci dans une salle d’irradiation, sous anesthésie générale, avant de les ramener au bloc pour fermer la plaie opératoire. Les contraintes logistiques multiples n’ont pas permis de voir cette technique se développer en dehors des centres spécifiquement équipés.

éloignement des centres et un travail américain montraient qu’après un trai tement conservateur du cancer du sein, la distance du centre d’irradiation influait négativement sur l’irradiation : 82 % d’irradiation si la patiente habitait à moins de 10 miles (16 km), 69 % pour une distance entre 50 et 75 miles (entre 80 et 120 km) et 42 % au-delà de 100 miles (160 km). Si l’on ajoute le fait que les transports ne sont pas pris en charge par les assurances, soit les malades sont sous-traitées, soit il vaut mieux faire une mastectomie ± reconstruction. Certains de nos voisins frontaliers ne remboursent d’ailleurs pas les frais de transport pour l’irradiation.

quet, publiés dans Cancer radiothérapie (septembre 2012) (1, 2), sont encore venus confirmer l’efficacité de l’irradiation dans le contrôle locorégional, indispensable au contrôle définitif de la maladie. Il y est cependant fait une large part aux techniques d’hypofractionnement qui, en réduisant le nombre de séances, limitent d’autant le nombre de venues. Cinq séances, surtout chez les patientes âgées, ou 13 séances, semblent donner les mêmes taux de contrôle local au prix de séquelles esthétiques un peu plus marquées. Cet hypo-fractionnement a été également validé au dernier consensus de Saint-Gallen (Ann Oncol 2012) (3).

L’IRRADIATION INDISPENSABLE AU CONTRÔLE DÉFINITIF DE LA MALADIE

LA CURIETHÉRAPIE

LES DEUX POINTS PRINCIPAUX DE L’IRRADIATION PEROPÉRATOIRE

Face à ces propositions, le concept d’irradiation peropératoire n’est pas nouveau. Déjà dans les années 1970, la curiethérapie, avec implantation d’aiguilles métalliques ou de tubes plastique au cours ou

Le concept d’irradiation peropératoire provient de deux points principaux, qui dérivent d’ailleurs l’un de l’autre. • Des travaux biologiques ont montré par exemple que le liquide de

Deux articles de B. Cutuli et A. Four*Hôpital des Peupliers, Paris **Hôpital des Peupliers, Institut Curie, Paris

onKo + • Novembre-Décembre 2013 • vol. 5 • numéro 42

179

MISE AU POINT

Figure 1 - Procédé Intra Beam.

drainage (ou le sérum) recueilli en postopératoire stimule in vitro des lignées cellulaires surexprimant HER-2. L’adjonction d’herceptine inhibe la croissance de ces lignées. • L’intervention chirurgicale est aussi responsable de la sécrétion de facteurs de croissance, stimulant potentiellement des cellules isolées et/ou circulantes. L’adjonction de ces facteurs pourrait expliquer certaines récidives locales. En effet, 80 à 90 % de ces récidives locales surviennent dans le lit ou dans le quadrant de la tumorectomie initiale. On exclut de ces chiffres les récidives précoces qui sont davantage liées à l’histoire naturelle de la tumeur qu’à un traitement local inadéquat. La survenue de ces récidives est indépendante de la qualité des marges d’exérèse, ce qui rassure les chirurgiens, et aucun facteur biologique n’est lié de façon spécifique au siège de la récidive.

L’IRRADIATION CLASSIQUE L’irradiation classique irradie le lit tumoral et également le reste de la glande où il existe environ 6 % de cellules tumorales que certains ont qualifié de “dormantes”. L’argument des tenants de l’irra180

diation classique de l’ensemble du sein est que si une irradiation localisée assure un contrôle local identique à l’irradiation classique, c’est parce que les surveillances de ces traitements sont limitées à 5 ans. Avec le temps, les fameuses cellules dormantes se réveillent et donnent des récidives, récidives que certains nomment “deuxième première maladie”, mais que l’irradiation classique empêche de se développer ou, en tout cas, elle retarde sa progression.

L’IRRADIATION LOCALISÉE Le concept de l’irradiation localisée a donc repris vie avec la technique du “Mammosite”, dérivée de la curiethérapie, avec l’aide d’un ballon mis en place dans la loge de tumorectomie au cours de l’intervention. La mise en place des lignes de curiethérapie se fait le lendemain de l’intervention et l’irradiation dure 4-5 jours. Le ballonnet est alors retiré, mais la loge de tumorectomie n’est pas “capitonnée”. Les résultats cosmétiques ne sont globalement pas bons. Le taux de récidive locale est d’environ 4 % à 5 ans. • L’utilisation du procédé Intra

Beam, qui fait actuellement l’objet d’une étude sponsorisée par l’INCa, a recours à une source 50 KV, qui délivre 20 Gy dans la loge de tumorectomie, 10 à 0,5 cm et 5 à 1 cm (Fig. 1). L’irradiation dure 25 à 30 minutes et la loge de tumorectomie est fermée de façon classique (Fig. 2). En cas de découverte histologique de marges positives sur la pièce en paraffine, il est possible de compléter par une reprise de tumorectomie et/ou une irradiation classique. Ce concept de boost, suivi d’une irradiation classique, a été aussi utilisé par Wenz et al. (4).

CRITÈRES DE SÉLECTION DES PATIENTES L’étude est réservée aux patientes de plus de 65 ans aux tumeurs inférieures à 3 cm sans atteinte ganglionnaire axillaire et aux facteurs pronostiques favorables, prolifération faible, récepteurs positifs et HER-2 négatif. Les cancers lobulaires et intracanalaires étendus sont des critères d’exclusion. On sélectionne donc des patientes de bon pronostic, sans indication de chimiothérapie. Ces critères sont ceux acceptés par le Groupe européen de Curiethérapie (5).

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LA RADIOTHÉRAPIE PEROPÉRATOIRE DES TUMEURS DU SEIN

Le rôle d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) dédiée prend ici toute sa valeur.

DES AVANTAGES TECHNIQUES ET FINANCIERS Une intervention de cette nature dure, tout compris, entre 1 et 2 h, avec 30 min à 1 h de temps préparatoire pour le physicien. Pour la préparation d’une irradiation externe classique, il faut environ 9 h de physicien, 6 h sous l’appareil et de 30 à 60 h pour la patiente en fonction de son éloignement. Le calcul médicoéconomique de l’étude TARGIT (Targeted intraoperative radiotherapy) montrait une économie financière du tiers du prix pour les tutelles. • L’étude publiée au Lancet (2011) (6), de Vaidya et al., réalisée de façon prospective et randomisée chez 1 113 patientes, a démontré l’absence d’infériorité de la technique par rapport à l’irradiation classique. Cette étude a été confirmée par la série du même Vaidya (7). Lors du congrès de San Antonio 2012, la réactualisation de l’essai TARGIT A incluait des patientes traitées en première intention ou reprises secondairement pour l’irradiation. L’étude incluait 3 451 patientes avec un recul moyen de 2,4 ans pour l’ensemble des patientes, 4 ans pour 2 020 et 5 ans pour 1 222. Il y avait 34 récidives, 23 dans le bras TARGIT et 11 dans le bras irradiation classique (p = 0,042) mais ces chiffres sont en dessous des limites de non-infériorité prévues par le protocole. Surtout, la différence était de 1 % dans le bras de la procédure immédiate vs 3,7 % dans le bras de pro-

Figure 2 – Irradiation via le procédé Intra Beam.

cédure lors de la réintervention. Ces chiffres conduisent à réserver la technique pour la procédure immédiate. Quatre-ving huit décès ont été rapportés, 37 dont 20 par cancer du sein dans le bras TARGIT et 51 dont 17 par cancer du sein dans le bras radiothérapie classique (p = 0,009). Les résultats ont été publiés en novembre dans Lancet. Les auteurs concluent que la technique TARGIT, réalisée au moment de l’ablation de la tumeur, est une option alternative à la radiothérapie externe postopératoire (8). • De nouveaux appareils sont en cours de développement avec des accélérateurs miniaturisés générateurs d’électrons et portables. Le temps d’irradiation peropératoire n’est alors que de 3 à 5 min. • La limite principale au développement de cette technique dans notre pays est l’absence actuelle de cotation, mais on peut espérer que cet obstacle sera rapidement levé, ce qui permettra une nouvelle réflexion sur les modalités de l’irradiation après traitement conservateur dans les cancers du sein. • En ce qui concerne la réalisation pratique de cette irradiation,

sept centres français participent à une étude prospective randomisée dirigée par l’INCa. Une étude de phase II prospective a débuté en décembre 2012, l’étude TARGIT E, correspondant à un enregistrement prospectif des données de patientes répondant aux critères de sélection de l’étude. Cette étude devrait durer 3 ans pour les inclusions. Un article de Veronesi et al. rapporte les résultats de l’essai ELIOT, qui comparait une irradiation classique à une irradiation peropératoire par électrons chez des femmes âgées de 48 à 75 ans avec des tumeurs n’excédant pas 2,5 cm de diamètre. La survie était identique dans les deux groupes (96,8 % avec 4,4 % de récidive dans le groupe peropératoire vs 0,4 % dans l’irradiation classique). La conclusion était qu’une sélection plus rigoureuse des patientes, dans les équipes qui peuvent avoir accès aux électrons en peropératoire, reste nécessaire. n

Mots-clés : Radiothérapie, Irradiation peropératoire, Irradiation classique, Irradiation localisée, Mammosite

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