d www.onko.fr R e v u e
p l u r i d i s c i p l i n a i r e
e n
O n c o l o g i e
Référentiels de bonnes pratiques En soins oncologiques de support Les référentiels inter-réseaux Dr Nicolas Jovenin, Dr Fadila Farsi, Dr Isabelle Klein, Pr Ivan Krakowski
Le point sur
Adénocarcinomes de l’intestin grêle Actualités Pr Thomas Aparicio
Thérapeutique
cas clinique
Cancer du sein : nouvelles thérapies ciblées anti-HER2
Cancer du poumon de découverte tardive chez le sujet âgé
Pertuzumab et trastuzumabemtansine (T-DM1)
Dr Mohammed Haichour, Dr Gaëtan des Guetz, Dr Thierry Landré
Dr Nawale Hajjaji
Sexualité et cancer
Lecture critique
• Cancer colorectal métastatique et gériatrie • Des marqueurs génétiques pour la réponse au placebo • Régorafénib et adénocarcinome colique Pr Elena Paillaud, Dr François-Régis Ferrand
“Mettre en place des solutions thérapeutiques de façon précoce et adaptée” Entretien avec le Dr Sylvain Mimoun DPC
Volume 6 • n° 43 • Mars 2014 • 9 E
Développement Professionnel Continu
Revue pluridisciplinaire en Oncologie
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier Coordination scientifique : Dr Thierry Bouillet Directrice de la rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Charlène Catalifaud • Secrétaire de rédaction : Fanny Lentz • Directrice de fabrication et de production : Gracia Bejjani • Assistante de production : Cécile Jeannin • Maquette et illustration : Erica Denzler, Élodie Lelong • Directrice de clientèle/projets : Catherine Patary-Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne - 2, avenue Berthelot - ZAC de Mercières - BP 60524 - 60205 Compiègne cedex oncologie générale Responsable éditorial : Thierry Bouillet (Bobigny) Didier Ammar (Marseille), Céline Bourgier (Villejuif), Eric Dudoit (Marseille), Paul Escure (Bobigny), Karen Kraeuter (Bobigny), Frédéric Selle (Paris), Marc Spielmann (Villejuif), Laurent Zelek (Bobigny) oncologie digestive Responsables éditoriaux : Jean-Didier Grangé (Paris), Gaëtan Des Guetz (Bobigny) Sophie Dominguez (Lille), Philippe Merle (Lyon)
sommaire Mars 2014 • Vol. 6 • N° 43
www.onko.fr
n Lecture critique
• Cancer colorectal métastatique et gériatrie • Des marqueurs génétiques pour la réponse au placebo • Régorafénib et adénocarcinome colique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 2 Pr Elena Paillaud, Dr François-Régis Ferrand
n thérapeutique
Cancer du sein : nouvelles thérapies ciblées anti-HER2 Pertuzumab et trastuzumab-emtansine (T-DM1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 6 Dr Nawale Hajjaji
n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 9 Référentiels de bonnes pratiques en soins oncologiques de support Les RIR-SOS
oncologie gynécologique et mammaire Responsable éditorial : Pierre Collinet (Lille) Katty Ardaens (Seclin), Bénédicte Comet (Lille), Paul Cottu (Paris), Eric Lambaudie (Marseille), Anne Lesoin (Lille), Olivier Romano (Lille), Richard Villet (Paris)
Dr Nicolas Jovenin, Dr Fadila Farsi, Dr Isabelle Klein, Pr Ivan Krakowski
Pneumologie et oncologie Responsable éditorial : Emmanuel Martinod (Bobigny) Patrick Bagan (Argenteuil), Pierre-Yves Brillet (Bobigny), Laurent Brouchet (Toulouse), Jean Baptiste Chadeyras (Clermont-Ferrand), Kader Chouahnia (Bobigny), Bertrand De-Latour (Rennes), Hervé Dutau (Marseille), PierreEmmanuel Falcoz (Strasbourg), Sophie Jaillard (Lille), René Jancovici (Saint-Cloud), Jacques Jougon (Bordeaux), Christophe Lancelin (Brest), Christine Levy (Bobigny), Gilbert Massard (Strasbourg), Isabelle Monnet (Créteil), Jean-Marc Naccache (Bobigny), Dana Radu (Bobigny), Pierre Saintigny (Houston, USA), Agathe Seguin-Givelet (Bobigny), Pascal-Alexandre Thomas (Marseille), Yurdagul Uzunhan (Bobigny) uro-oncologie Comité éditorial : Stéphane Culine (Créteil), Alexandre de la Taille (Créteil), Christophe Hennequin (Paris), Bernard Malavaud (Toulouse), Catherine Mazerolles (Toulouse) pharmacologie et oncologie Responsable éditorial : Vincent Launay-Vacher (Paris) Gaël Deplanque (Paris), François Lokiec (Paris), Johanna Wassermann (Paris), Étienne Chatelut (Toulouse) OnKo + est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : onkoplus@expressiongroupe.fr Site : www.onko.fr RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0414 T 89810 ISSN : 2101-9495 Mensuel : 10 numéros par an Abonnement au prix de 75 e TTC /an Les articles de “OnKo +” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
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n Entretien
Sexualité et cancer
de façon précoce et adaptée“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
“Mettre en place des solutions thérapeutiques
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Le point avec le Dr Sylvain Mimoun
n le point sur
Adénocarcinomes de l’intestin grêle Actualités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Pr Thomas Aparicio
n Cas clinique
Cancer du poumon de découverte tardive chez le sujet âgé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Dr Mohammed Haichour, Dr Gaëtan des Guetz, Dr Thierry Landré
n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 5 n Petites annonces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 15 n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 18 n appel à candidatures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 22 n INDEX 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 25 Crédits de couverture : © Alexander Raths - Stocklib / © paul prescott - Stocklib / © Vitaly Raduntsev - Stocklib/ © WavebreakMediaMicro - Fotolia Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).
Général
Digestif
Nous avons lu pour vous… Points forts à retenir Cancer colorectal métastatique
Facteurs gériatriques prédictifs de la faisabilité de la chimiothérapie de première ligne pour le cancer colorectal métastatique chez les patients âgés : résultats ancillaires de l’étude de phase III FFCD 2001-02
les patients âgés de 75 ans ou plus, présentant un cancer colorectal métastatique. L’objectif principal de cette étude, la survie sans progression, est toujours en cours d’analyse. En revanche, les résultats de l’étude ancillaire d’Aparicio et al. sur la recherche des facteurs gériatriques prédictifs de la faisabilité du traitement et de la toxicité sont disponibles et sont présentés ci-dessous.
Pr Elena Paillaud (Chef du département de Médecine interne et Gériatrie, coordonnatrice de l’unité de coordination en Oncogériatrie, groupe hospitalier Henri-Mondor, Créteil)
Évaluation gériatrique
4 Geriatric factors predict chemotherapy feasibility: ancillary results of FFCD 2001-02 phase III study in first-line chemotherapy for metastatic colorectal cancer in elderly patients. Aparicio T, Jouve JL, Teillet L et al. J Clin Oncol 2013 ; 31 : 1464-70. Le cancer colorectal survient principalement chez les patients âgés. Des estimations récentes montrent qu’en France, 45 % des patients avec un diagnostic de cancer colorectal ont 75 ans ou plus. Les données spécifiques pour le traitement du cancer colorectal métastatique chez les patients âgés sont rares. Jusqu’à récemment, les patients âgés étaient sousreprésentés dans les essais cliniques (1). En outre, les personnes âgées incluses dans les principales études validant l’intensification de la chimiothérapie dans ce cancer étaient peu nombreuses, très sélectionnées, et les résultats ne sont donc pas représentatifs (2, 3). La population âgée est très hétérogène en raison de la comorbidité et des syndromes gériatriques associés qui ont un impact sur la survie et la tolérance aux traitements. Il est donc urgent de mettre en place des essais cliniques spécifiques aux personnes âgées et de préciser les paramètres gériatriques prédictifs de la tolérance et de l’efficacité des protocoles de chimiothérapie.
Objectif L’étude 2001-02 de la Fédération francophone de Cancérologie digestive (FFCD) est une étude de phase III randomisée qui évalue l’efficacité de l’irinotécan combiné au fluorouracil (FOLFIRI) contre l’efficacité du fluorouracil seul (LV5FU2) chez
2
L’évaluation gériatrique comprenait une échelle de qualité de vie, une évaluation de l’état cognitif et dépressif par, respectivement, MMSE et GDS, un score de dépendance IADL et des données biologiques. Les variables étudiées pendant les 4 premiers mois après le début de la chimiothérapie étaient la toxicité de grade 3-4 par le score NCI-CTC, la réduction de la doseintensité de 33 % ou une hospitalisation non prévue. Au total, sur les 122 patients étudiés, 58 % patients avaient une toxicité de grade 3-4 (39 % dans le bras LV5FU2 et 61 % dans le bras FOLFIRI). 33 % des patients ont eu une réduction de la dose-intensité (32 % dans le bras LV5FU2 et 68 % dans le bras FOLFIRI) et 44 % des patients ont eu au moins une hospitalisation imprévue.
Les facteurs associés à la toxicité Les analyses multivariées (Tab. 1) montraient comme facteurs indépendants associés à : • la toxicité de la chimiothérapie par FOLFIRI : altération de l’état fonctionnel (score IADL) et de l’état cognitif ( MMSE) ; • la diminution de la dose-intensité : le taux de phosphatases alcalines > 2 Nle et la chimiothérapie par FOLFIRI ; • l’hospitalisation non programmée : le score cognitif (MMSE) et l’état thymique ( GDS).
Discussion Cette étude est intéressante car elle concerne une population homogène de patients âgés de plus de 75 ans atteints d’un cancer colorectal métastatique et surtout, elle souligne l’importance de certains facteurs gériatriques qui sont associés à la non-réalisation de la chimiothérapie programmée. Ainsi, un déficit cognitif ou fonctionnel diminue les chances onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
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Lecture critique
thérapeutique Sénologie
Cancer du sein : nouvelles thérapies ciblées anti-HER2 Pertuzumab et trastuzumab-emtansine (T-DM1) Dr Nawale Hajjaji*
Résumé Les thérapies ciblées anti-HER2, avec pour chef de file l’anticorps monoclonal trastuzumab, ont modifié significativement l’histoire naturelle des cancers du sein avec surexpression de l’oncoprotéine HER2. Pour éviter l’apparition de résistances, le développement de méthodes plus efficaces de ciblage du récepteur HER2 se poursuit avec deux approches : • se focaliser sur le processus de dimérisation du récepteur HER2 ; • utiliser le concept d’anticorps conjugué. La dimérisation est une étape nécessaire pour l’activation du récepteur HER2. Elle requiert l’exposition du domaine 2 situé sur la partie extracellulaire du récepteur HER2. L’anticorps monoclonal pertuzumab assure un blocage de la dimérisation en ciblant le domaine 2 du récepteur. Associé au trastuzumab, le pertuzumab permet une inhibition plus complète des voies de signalisation stimulées par HER2. Il recrute également les cellules effectrices du système immunitaire capables de détruire les cellules cancéreuses. Les anticorps conjugués sont une classe émergente de biothérapies. Sur ces anticorps sont fixées de façon covalente une ou plusieurs molécules de chimiothérapie grâce à un agent de liaison. Cela permet de délivrer la chimiothérapie de façon sélective aux cellules tumorales qui surexpriment un antigène particulier. L’anticorps conjugué trastuzumab-emtansine (T-DM1) a été conçu pour délivrer de façon sélective de l’emtansine, un inhibiteur de l’assemblage des microtubules, aux cellules tumorales surexprimant HER2. Ces deux approches, inhibition de la dimérisation et anticorps conjugués, ont toutes les deux montré un intérêt clinique.
L
es cancers du sein surexprimant l’oncoprotéine HER2 sont les tumeurs du sein qui ont le plus bénéficié des avancées des thérapies ciblées. Le ciblage de HER2, récepteur transmembranaire appartenant à la famille des récepteurs à l’EGF, par l’anticorps
* Hôpital de jour de Cancérologie, CHRU de Tours
6
monoclonal trastuzumab ou par l’inhibiteur de tyrosine-kinase lapatinib, a considérablement amélioré le pronostic des patientes présentant ce type de tumeur. Bien que ces thérapies ciblées anti-HER2 aient modifié significativement l’histoire naturelle de cette catégorie de cancer du sein, des résistances
primaires ou acquises existent. En situation adjuvante, 15 % des cancers du sein HER2 positifs récidivent (1), et en situation métastatique, ces phénomènes de résistance limitent les réponses prolongées. Pour ces raisons, le développement d’approches plus efficaces de ciblage de HER2 se poursuit. L’approche de blocage de la dimérisation du récepteur HER2 par le pertuzumab et la vectorisation de la chimiothérapie par l’anticorps conjugué trastuzumab-emtansine, ont montré un intérêt clinique.
Inhibition de la dimérisation du récepteur HER2 Structure des récepteurs HER Les récepteurs HER sont au nombre de quatre : HER1 (ou EGFR), HER2, HER3 et HER4 (Fig. 1). Ce sont des protéines transmembranaires dont la partie extracellulaire peut recevoir des ligands, et dont la partie intracytoplasmique porte une activité enzymatique de type tyrosine-kinase. HER2 et HER3 sont des exceptions car HER2 n’a pas de ligand connu et HER3 ne porte pas d’activité tyrosinekinase. La partie extracellulaire onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
Référentiels de bonnes pratiques en Soins Oncologiques de support Soins de support
DOSSIER
Référentiels de bonnes pratiques en soins oncologiques de support Les RIR-SOS Dr Nicolas Jovenin*, Dr Fadila Farsi**, Dr Isabelle Klein***, Pr Ivan Krakowski****
Résumé Les soins oncologiques de support ont été définis par une circulaire de 2005 (Circulaire DHOS 2005) comme étant « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, conjointement aux traitements spécifiques, lorsqu’il y en a, tout au long des maladies graves ». Il s’agit donc de tous les soins proposés aux patients en dehors des traitements spécifiques (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie…). Les grands champs des soins de support sont : la prise en charge de la douleur, la psycho-oncologie, le traitement des symptômes liés à la maladie et/ou aux traitements (fatigue, nausées-vomissements, aplasies, fièvre…), la socio-esthétique et la coiffure, la prise en charge sociale, l’activité physique adaptée, la lymphologie, etc.
L’AFSOS L’Association francophone pour les Soins oncologiques de support (AFSOS) a été créée en 2008 à l’initiative de l’Association européenne pour les Soins de confort en oncologie (AESCO), du groupe Soins de support de la Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et du Groupe de réflexion sur l’Accompagnement et les Soins de support pour les patients en hématologie et oncologie (GRASSPHO) (Fig. 1). Elle se veut une plateforme d’échanges au sein de la cancérologie francophone entre les équipes
*Réseau régional de Cancérologie Oncocha, Reims **Réseau régional de Cancérologie Réseau Espace SantéCancer Rhône-Alpes, Lyon ***Réseau régional de Cancérologie Oncolor, Nancy ****Institut de Cancérologie de Lorraine, Nancy
onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
Figure 1 - Logo de l’AFSOS.
dédiées aux soins oncologiques spécifiques et celles dédiées aux soins oncologiques de support. Ce qui a surtout motivé la création de cette “société savante” a été de mutualiser les compétences dans les nombreux domaines des soins de support. Elle a d’ailleurs pour objet la promotion et la mise en œuvre des soins oncologiques. Pour ce faire, elle a vocation à collaborer avec les sociétés savantes qui la “nourrissent” et à servir d’interface entre les profession-
nels de la cancérologie, de la douleur, de la psycho-oncologie, de la nutrition, de la réadaptation, des soins palliatifs, etc. Elle se veut à dimensions nationale et internationale. Rappelons que l’AFSOS a été créée avec le soutien de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) et qu’à son dernier congrès, en juin 2013 à Berlin, une session en français avait été organisée et que la délégation française était la plus nombreuse. 9
Référentiels de bonnes pratiques en Soins Oncologiques de support
et NCCN. Depuis, il a été mis à jour tous les ans. ❚❚Réponse à la question 1 La bonne réponse est la 4e proposition. Pour répondre à cette question, le référentiel propose la procédure suivante : 1 - définir le niveau émétisant de chaque molécule ; 2 - définir le niveau émétisant du protocole ; 3 - prescrire une prophylaxie en fonction du niveau émétisant du protocole (Fig. 6). Pour le FEC 100, le niveau émétisant de chaque molécule est le suivant : le 5FU est faiblement émétisant, l’épirubicine et le cyclophosphamide sont modérément émétisants (Fig. 7). Deux molécules modérément émétisantes ne s’additionnent pas, c’est la molécule la plus
émétisante qui donne le niveau du protocole (Fig. 8). Ainsi, le FEC 100 est un protocole modérément émétisant, et la prophylaxie primaire proposée est le triplet corticoïde-sétron- aprépitant (Fig. 9). ❚❚Réponse à la question 2 La bonne réponse est la 4e proposition. La prophylaxie n’a pas fonctionné le lendemain de la chimiothérapie (Fig. 6). Il est alors proposé une prophylaxie secondaire afin d’améliorer la prise en charge des vomissements retardés (Fig. 9, 10). Il est notamment proposé d’ajouter des corticoïdes à J2 et J3. ❚❚Réponse à la question 3 Les bonnes réponses sont les 2e et 4e propositions. L’acupuncture (Fig. 11) a fait ses preuves en prévention des vomissements
aigus. Et les règles hygiéno-diététiques sont à conseiller de façon systématique (Fig. 12).
Conclusion Les soins de support font désormais partie intégrante de la prise en charge des patients atteints de cancer. L’élaboration de référentiels de bonnes pratiques permet d’harmoniser les pratiques et de donner les mêmes chances aux patients. n
Mots-clés : Référentiel, Soins de support, Référentiels inter-réseaux, Nauséesvomissements chimio-induits Remerciements : Nous tenons à remercier Sonia Bousbiat qui est LA chef de projet de ces référentiels et sans qui ce travail ne serait pas possible.
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DOSSIER
Soins de support
Entretien Général
Sexualité et cancer : le point avec le Dr Sylvain Mimoun* “Mettre en place des solutions thérapeutiques de façon précoce et adaptée” Introduction Les cancers peuvent avoir des répercussions plus ou moins directes sur la vie sexuelle des patients, soit parce qu’ils sont hormono-dépendants (sein, prostate...), soit parce que les traitements entraînent des troubles de la fonction sexuelle ou de la libido. Les patients vivent au rythme des consultations et des examens, et la sexualité s’en trouve reléguée au second plan. Le sujet est peu évoqué en consultation, les patients n’osant pas assez se confier, alors que les troubles sexuels contribuent à l’altération de la qualité de vie.
OnKo+ : Comment les patients reçoivent-ils l’annonce de leur cancer du point de vue de leur sexualité ? Dr Sylvain Mimoun : L’annonce d’un cancer va modifier la perception de la séduction et de la sexualité du patient. Pour un adolescent ou un jeune adulte, cela va l’amener à envisager une modification radicale de ses choix de vie en raison du risque d’infertilité lié au traitement. Pour les personnes plus âgées pour lesquelles l’équilibre de la vie sexuelle peut déjà être fragilisé par l’âge, c’est la crainte qu’il soit rompu définitivement qui inquiète. Le partenaire peut avoir des réactions très variées : de l’augmentation de la tendresse au désir de s’éloigner.
*Gynécologue, andrologue, psychosomaticien et directeur du Centre d’andrologie, Hôpital Cochin, Paris
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OnKo+ : Quelles sont les conséquences des traitements sur la sexualité ? S. M. : Les traitements, que ce soit la chirurgie, la chimiothérapie ou la radiothérapie, sont à l’origine d’un certain nombre d’effets secondaires, dont un épuisement physique et psychologique. Le traitement a également des effets sur l’aspect physique, notamment la modification des cheveux, de la peau, voire de l’odeur, ce qui contribue à impacter de manière négative la sexualité. Les traitements “lourds” induisent une diminution de la production hormonale, avec des conséquences directes sur la libido. Concernant les cancers du sein et de la prostate, le traitement est la castration – chimique et transitoire ou définitive par rayons ou chirurgie. Cela conduit à une perte du désir, à la ménopause chez la femme, et à l’impuissance chez
l’homme. Pour limiter le risque de récidive, le déficit hormonal est maintenu sur une longue période et aucun traitement de substitution n’est proposé. Concernant le cancer de l’utérus, la reprise de l’activité sexuelle peut être compromise par la curiethérapie qui entraîne une réelle gêne lors des rapports. Les traitements des cancers non hormono-dépendants (poumon, côlon, peau...) sont à l’origine d’un stress physique et psychologique qui mène à des troubles hormonaux. Lors de la guérison, l’homme peut récupérer un fonctionnement sexuel normal, et parfois, une fécondité normale dans les mois qui suivent. Pour la femme, la reprise de l’activité ovarienne dépend de l’âge. La prise d’hormones exogènes est possible. Le retour de la fécondité dépend donc de l’âge et des traitements. OnKo+ : Quelles sont les difficultés rencontrées par les patients atteints d’un cancer de la prostate ? S. M. : Les troubles sexuels représentent la cause principale d’altération de la qualité de vie après un traitement du cancer de la prostate. 40 % des patients ayant un cancer de la prostate diagnostiqué présentent une dysfonction érectile. Cette dysfonction devrait faire partie onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
le point sur Digestif
Adénocarcinomes de l’intestin grêle Actualités n
Les adénocarcinomes de l’intestin grêle sont des tumeurs rares mais leur incidence est
en augmentation. La localisation primitive la plus fréquente est le duodénum. Des maladies prédisposantes, notamment la maladie de Crohn, et des syndromes génétiques ont été identifiés. Après résection chirurgicale, la chimiothérapie adjuvante semble utile. Un essai randomisé (BALLAD-France) testant la chimiothérapie adjuvante va débuter prochainement en France. En cas de tumeur métastatique, la chimiothérapie par FOLFOX est recommandée en première intention.
Épidémiologie Les adénocarcinomes de l’intestin grêle (AIG) représentent environ 40 % des cancers de l’intestin grêle, au même niveau que les tumeurs neuroendocrines (1). L’âge de survenue médian se situe pendant la sixième décade. En France, selon les données du registre bourguignon des cancers, le nombre de nouveaux cas est estimé à 200 par an (2). Cependant, l’incidence réelle est probablement plus importante. En effet, la cohorte française NADEGE a enregistré 366 cas en 3 ans de 2009 à 2012 (3), soit 120 cas par an, ce qui correspondrait à 60 % de l’incidence estimée. Même si la participation à cette cohorte a été large, une telle proportion d’exhaustivité est peu probable. Le duodénum est le segment le plus fréquemment atteint. Il représente 55 à 82 % des cas, suivi par le jéjunum (11-25 %) et l’iléon (7-17 %) (1). * Service de Gastroentérologie et Cancérologie digestive, Hôpital Avicenne, HUPSSD, APHP, Bobigny
onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
Pr Thomas Aparicio*
Carcinogenèse des AIG La biologie des AIG n’a été explorée que dans de courtes séries. Les principales voies de carcinogenèse impliquées dans la carcinogenèse colorectale ont été étudiées dans les AIG. L’implication de la voie Wnt apparaît différente de celle des cancers du côlon. La prévalence de la mutation APC dans les AIG est faible, de 0 à 18 % selon les séries (4-6), contrairement aux cancers colorectaux pour lesquels cette mutation est retrouvée dans près de 80 % des cas. Cependant, il peut exister une accumulation nucléaire de b-caténine, probablement due à une mutation activatrice dans le gène de la b-caténine plutôt que par une dérégulation de la protéine liée à une mutation APC. Une surexpression de la protéine P53 a été détectée dans le
noyau de 24 à 52 % des tumeurs (4, 6-8). Une perte d’expression de SMAD4 a été retrouvée dans 18 % des cas (8). L’expression anormale du VEGF-A et de l’EGFR a été mise en évidence dans 92 et 66 % des tumeurs respectivement, ce qui suggère que ce cancer pourrait être sensible à un traitement ciblant ces voies de signalisation (9). Une mutation KRAS est retrouvée dans environ 40 % des cas (7, 10). Une surexpression d’HER2 est rarement observée (7, 9). La fréquence d’une anomalie de réparation de l’ADN (phénotype dMMR) est retrouvée dans environ 20 % des cas. Ce taux plus élevé que dans les cancers colorectaux suggère la présence d’un syndrome de Lynch plus fréquemment dans les AIG (7, 9, 11). Le phénotype dMMR est plus souvent retrouvé dans les tumeurs duodénales ou jéjunales que dans les tumeurs iléales (7). 19
Cas clinique Thorax
Cancer du poumon de découverte tardive Chez le sujet âgé n Le cancer du poumon est le 4e cancer le plus fréquemment rencontré. De plus, c’est le premier cancer en termes de mortalité. Son incidence en France est estimée à plus de 39 000 nouveaux cas en 2012. La répartition par âge retrouve un pic d’incidence chez les hommes âgés de 70-74 ans. Le problème de la découverte trop tardive de ce cancer est illustré et discuté ci-dessous par le cas clinique d’un patient âgé.
Présentation du cas M. P. K., âgé de 82 ans, est adressé aux urgences par son médecin traitant pour des chutes à répétition. Il a, comme antécédent, une maladie de Crohn découverte en 1988 (résection grêlique), avec persistance, depuis, de troubles du transit à type de diarrhées chroniques. M. P. K., parfaitement autonome jusqu’à présent, vit à domicile avec son épouse atteinte d’une maladie d’Alzheimer, dont il assure la prise en charge. Le couple a deux enfants à proximité et bénéficie d’un portage des repas ainsi que du passage d’une aide ménagère à raison de 6 h/semaine. L’examen clinique, aux urgences, met en évidence une altération de l’état général importante avec cachexie (45 kg pour 1,60 m, soit un IMC à 17,6), asthénie et pâleur cutanéo-muqueuse, sans autre anomalie clinique. Sur le plan biologique, il existe une anémie normocytaire à 8 g/dL d’hémoglobine et une insuffisance rénale fonctionnelle sans anomalie métabolique. *Service de Médecine gériatrique, hôpital Georges-Clémenceau, Champcueil ** Unité de Coordination en Oncogériatrie, HUPSSD, AP-HP
onko + • Mars 2014 • vol. 6 • numéro 43
Dr Mohammed Haichour*, Dr Gaëtan des Guetz**, Dr Thierry Landré**
La radiographie du thorax met en évidence une atélectasie du lobe moyen droit pour laquelle un traitement par Augmentin® est instauré. Un scanner thoracique est pratiqué avant d’adresser le patient au service Gériatrie aiguë. Il révèle un collapsus du lobe moyen sur obstacle endoluminal proximal ainsi qu’un nodule spiculé de 10 mm du segment dorsal du lobe supérieur droit. En court séjour, l’évaluation gériatrique met en évidence à l’interrogatoire du patient, une asthénie et une anorexie datant de plusieurs mois. Il n’existe aucun trouble des fonctions cognitives, l’autonomie est limitée en raison de l’altération massive de l’état général (dénutrition sévère : IMC 17,6 ; albuminémie à 22 g/L), mais le patient se déplace sans aide technique et est non algique. La fibroscopie bronchique met en évidence une formation tumorale obstruant complètement la lobaire moyenne (biopsie : carcinome épidermoïde). L’état général du patient, informé du diagnostic, se dégrade très rapidement. Une prise en charge est effectuée par l’équipe mobile de soins pallia-
tifs. Compte tenu de l’altération de l’état général avec Performans Status à 3, une décision de soins de support avec abstention thérapeutique est décidée en RCP. Le patient décédera 1 mois après son admission aux urgences.
Discussion Dans cette observation clinique, le diagnostic de cancer du poumon a été tardif. Il a été posé après la dissémination métastatique chez un patient âgé de 82 ans dont l’autonomie et les fonctions cognitives étaient intactes, avec peu de comorbidités. Le diagnostic a été retardé en raison d’une symptomatologie trompeuse (maladie de Crohn) et du manque de disponibilité du patient (principal aidant de son épouse). Le bilan d’extension n’a pu être réalisé en raison de l’altération de l’état général du patient. Le diagnostic tardif des cancers chez les personnes âgées est fréquent et souvent lié à une démarche diagnostique moins approfondie. Il existe, pour ces patients, un pourcentage de cancers de stade indéterminé plus 23
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Tous les dossiers •N ° 36 – Fertilité et cancer •N ° 37 – Les nouveautés en oncologie thoracique en 2012 : l’importance de la prise en charge globale du CBNPC •N ° 38 – La “cancérologie intégrative” : le modèle du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York •N ° 39 – Activité physique et cancer : retour sur la 2e journée CAMI Sport et Cancer/ICACT. Tous les articles par RUbrique À connaître •N ° 40 – Le carcinome de Bellini : que retenir de cette tumeur rare ? Chirurgie •N ° 38 – Traitement chirurgical des petits cancers bronchiques : lobectomie ou résection limitée ? Survie selon le type d’exérèse En pratique •N ° 36 – Prise en charge concertée des douleurs après chirurgie mammaire en oncologie : réflexion à partir d’un cas clinique •N ° 37 – Actualités dans la prise en charge des patients âgés atteints de cancer colorectal : vers une médecine encore plus personnalisée •N ° 39 – Place du fer injectable en cancérologie : intérêt des différentes formulations Focus pharmacologie •N ° 38 – Le pertuzumab : anticorps monoclonal, inhibiteur de la dimérisation du récepteur HER2 Focus sur •N ° 40 – Une nouvelle option pour le cancer de la prostate métastatique : l’acétate d’abiratérone Lecture critique •N ° 37 – Abiratérone et cancer de la prostate métastatique chez les patients naïfs de chimiothérapie •N ° 37 – Poursuite du bévacizumab en 2e ligne après progression dans le cancer colorectal métastatique Le point sur • N° 37 – Les thérapeutiques ciblées dans le cancer du sein : en 2013, quelles perspectives ? • N° 38 – Le syndrome myofascial du muscle dentelé antérieur et du muscle grand pectoral • N° 41 – Les formes histologiques des cancers des sinus : spécificités cliniques et thérapeutiques Mise onko +au • point Décembre 2012 • vol. 4 • numéro 35 • N° 36 – Recommandations EORTC sur l’utilisation des GCS-F
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dans la prévention des neutropénies fébriles chimio-induites : personnalisation de la prise en charge • N° 39 – Le traitement du cancer du rein métastatique par les inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) : études et comparaison des ITK • N° 40 – La théorie du chaos en oncologie : vers une approche déterministe de la dynamique tumorale ? • N° 42 – La radiothérapie peropératoire des tumeurs du sein : indications et critères de sélection Parcours de soins • N° 42 – Carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures : résultats de l’étude ASED sur l’accès aux soins Perspectives • N° 41 – Apports des nanotechnologies dans la prise en charge du cancer : du dépistage au traitement Point de vue • N° 42 – Radiofréquence pulmonaire pour pathologie pulmonaire maligne : point de vue de l’anesthésiste Relation médecin-patient • N° 40 – La consultation d’annonce en oncologie médicale : le gage d’une bonne prise en charge Retour de congrès • N° 39 – 4e Congrès Monaco Age Oncology : 21 et 22 mars 2013 • N° 42 – Sélection de trois thèmes majeurs de l’année 2013 : actualités présentées aux congrès américains et européens de cancérologie Thérapeutique • N° 40 – Cancer du côlon et oxaliplatine : prévenir les neuropathies périphériques Traitement • N° 41 – Prise en charge des glioblastomes : du traitement de première intention à la récidive tumorale Urgences • N° 41 – Hypercalcémie maligne : diagnostic et prise en charge Zoom sur… • N° 37 – Indications et état des lieux de la TEP-TDM dans le cadre des carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou • N° 41 – Fatigue musculaire et cancer : approche physiologique • N° 41 – Place des socio-esthéticiennes dans les soins de support : l’apport d’une prise en charge socio-esthétique
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