Pharma105 entier by Expressions Pharma

édito

à l’unité

C’

est un beau marronnier d’automne que vient de planter notre chère ministre de tutelle dans le terreau fertile du PLFSS 2014. Présentée comme la mesure choc pour combler le désormais

abyssal trou de la Sécu, la vente de médicaments à l’unité fait son grand retour. « Les Français conservent en moyenne 1,5 kg de médicaments non

Par Olivier Valcke, rédacteur en chef adjoint

utilisés dans leur armoire à pharmacie », martèle Marisol Touraine, qui souhaite débuter son expérimentation avec les antibiotiques dans quelques pharmacies pilotes de l’Hexagone. Le médicament à l’unité ? Un vieux classique pour réduire le gaspillage et réaliser des économies substantielles. Sur le volet économique, il y a fort à parier que les industriels rallongeront la note lorsqu’il s’agira de reconditionner en petits formats gélules et comprimés. Sans parler de la main-d’œuvre supplémentaire pour réorganiser les process, les circuits de conditionnement dans les sites de production. Et l’officine dans tout ça ? à l’instar du pharmacien britannique, verra-t-on bientôt les pharmaciens découper les blisters sur un bout de comptoir à la va-vite ? Not very safe, isn’t it ? Surtout après l’affaire du furosémide. Autre problème technique : comment délivrer la notice pour un médicament vendu à l’unité ? On fait des photocopies ? Et les informations obligatoires présentes sur la boîte, on les recopie à la main ? Enfin, parlons de santé publique. Diminuer la consommation abusive de médicaments, en voilà une idée qu’elle est bonne avec des sachets individuels… et des patients qui reviennent tous les jours au comptoir parce que Madame Michaux a égaré son sachet, Monsieur Lepic l’a pris mais ne va pas mieux… Il est également facile de prédire que certains patients frustrés par la restriction commerciale de tel ou tel produit pharmaceutique, céderont aux sirènes de la vente en ligne pour s’en procurer en plus grande quantité mais avec moins de contrôle. Problématique à plus d’un titre.

octobre 2013 • Pharma N°105 • 3

N° 105 - octobre 2013 • cahier 1 26 Sur le Net Les pirates à l’abordage des e-pharmacies

au comptoir

30 Qualité La coopérative, remède anti-crise ? 32 Génération manager Charlotte organise un séminaire pour toute l’équipe 34 Back-office La géolocalisation trace sa route en officine 56 Cabinet de curiosité Hommage à Antoine-Augustin Parmentier, savant et agronome 58 Le jour où… … notre pharmacie a été certifiée ISO 9001

thérapeutique ©© lightwise – 123 RF

36 Lu pour vous Sélection d’articles parus dans la presse scientifique internationale

Les troubles cognitifs du sujet âgé actualité Directeur de la publication : Antoine Lolivier Directrice du développement et de la publicité : Valérie Belbenoit Directeur de la rédaction : Antoine Lolivier Rédactrice en chef : Amélie Baumann-Thiriez Rédacteur en chef adjoint : Olivier Valcke Conception graphique : Laurent Flin Secrétaire de rédaction : Vincent Béclin Rédacteurs pour ce numéro : Julien Boyer, Anne Fellmann, Clémence Clerc, Marie-Hélène Gauthey, Laetitia Leclercq, Martine Lemesle-Martin, Rose Perrier, Igor Thiriez Directrice de production et de fabrication : Gracia Bejjani Assistante de production : Cécile Jeannin Publicité : Emmanuelle Annasse, Aurélie Barnier, Valérie Belbenoit, Catherine Colsenet, Philippe Fuzellier Service abonnements : Claire Lesaint Photogravure et impression : Imprimerie de Compiègne, 60205 Compiègne Pharma est une publication © Expressions Pharma 2, rue de la Roquette - Passage du Cheval-Blanc Cour de Mai - 75011 Paris Pour nous joindre : courrierpharma@expressiongroupe.fr Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 RCS Paris B481 690 105 Commission paritaire : 0317 T 86202 ISSN : 2101-4752 - Mensuel Comité de rédaction et de lecture : Claude Arnoldi : pharmacien ; Irène Bakal : pharmacienne ; Anne Baron : pharmacienne ; Françoise Beaunier-Daligault : pharmacienne ; Catherine Boyer : pharmacienne ; Patricia Daligault : pharmacienne ; Damien Galtier : diététicien ; Emilie Lecorps : pharmacienne ; Aude Lepoutre : gastro-entérologue ; Philippe Lesieur : psychiatre ; Mme Maury : pharmacienne ; Marguerite Mouilleseaux : pharmacienne ; Elizabeth Muller : pharmacienne ; Pascal Poncelet : cardiologue ; Sylvie Rosenzweig : pharmacienne (réseau douleur-soins palliatifs) ; Gilles Traisnel : cardiologue ; Mr Vanpoulle : pharmacien.

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6 Actus Les faits marquants du monde officinal 12 Rencontre L’explorateur Nicolas Vanier nous parle de sa prochaine expédition 14 Entretien Pascal Louis, président du CNGPO : « Jamais l’évolution du métier n’a été aussi nécessaire » 16 L’observatoire des pharmaciens Le casse-tête des prix en officine 18 Reportage Visite de la maison de santé pluriprofessionnelle d’Axat, dans l’Aude

socio-pro 21 Dossier Prix à l’officine, la difficile équation

38 10 questions sur… Les effets indésirables des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) 40 Dossier thérapeutique Quel avenir pour la pilule ? 43 Mémo conseil L’alopécie : orienter le diagnostic, proposer le bon produit 44 Au comptoir Les troubles cognitifs du sujet âgé 48 Focus épilepsie et grossesse, recommandations et mise à jour 51 Doc+ Pilules contraceptives : génériques et équivalents

Gammes 53 Aromathérapie Huiles essentielles chez le nourrisson, pour ou contre ? 54 Nouveaux produits Médicaments, conseil et parapharmacie, zoom sur les dernières innovations des laboratoires

Retrouvez le bulletin d’abonnement en page 15 Cette publication comporte deux cahiers : cahier 1 (60 pages) et cahier 2 « Spécial transactions » (4 pages). Assemblés à cette publication : une invitation aux 7es Rencontres de l’officine (2 pages) et deux bulletins d’abonnement (2 et 4 pages). En couverture : © alphaspirit - Fotolia

Actualité profession

Sécurité sociale

télex

Le 17 septembre, la Cour des comptes a rendu public son rapport sur la Sécurité sociale pour 2013. Premier constat d’évidence : la Sécu est en danger, tant « la permanence de ses déficits sape sa solidité ». Didier Migaud, premier président de la Cour, indiquait ainsi en préambule qu’un effort « rapide, continu et opiniâtre » devait être engagé. Les sources de recettes supplémentaires s’amenuisant, ce sont les dépenses qui doivent être revues à la baisse. L’hôpital, les analyses médicales ou l’optique sont particulièrement visés. Si le déficit des régimes obligatoires de base a reculé de 7 milliards d’euros en 2011 (de 29,6 à 22,6 milliards d’euros) et continué de baisser de 3, Md€ en 2012, le rythme de sa réduction a ralenti. Il reste par ailleurs massif et sa part structurelle, non influencée par la conjoncture, est très importante. La « spirale de la dette sociale », qualifiée dans le rapport d’anormale et dangereuse, est un mal français, dans la mesure où les pays européens voisins ne présentent pas de système de protection sociale en déficit. Seules la Grèce et l’Espagne affichent un déficit supérieur à celui de la France. L’Allemagne, éternel modèle, ayant même un excédent de 0,6 point de PIB. La CSG ne doit plus être considérée comme une recette miracle, malgré son dynamisme. La Cour recommande que la recherche de ressources passe par une réduction des niches sociales, mais la mesure la plus à même de contribuer au redressement des comptes sociaux reste la baisse des dépenses.

©© A.B.

Hôpital et laboratoires sur la sellette

Le rapport qualifie le système hospitalier de « gisement d’économies considérables », lui qui représente 44 % de la dépense d’assurance maladie. Le développement de la chirurgie ambulatoire et de l’hospitalisation à domicile est envisagé comme piste de réduction des dépenses. Les libéraux ne sont pas épargnés non plus. Avec un bilan peu reluisant (augmentation conséquente des dépenses sans amélioration de la qualité des soins), la réforme de permanence des soins ambulatoires est pointée du doigt. Les dépenses d’analyses médicales, avec 80 % d’actes en plus en quinze ans, est un autre point noir. Enfin, constat d’échec pour l’optique correctrice, en raison du désengagement de la Sécurité sociale. Et la prise en charge par les mutuelles complémentaires n’est pas satisfaisante, l’accroissement de l’offre n’a pas permis d’accroître la concurrence, avec pour résultat un renoncement à s’équiper pour de nombreux assurés. •

Médicaments

L’ANSM publie un rapport sur les biosimilaires Afin de partager les données disponibles sur ces médicaments innovants dont elle assure un suivi attentif, l’ANSM a publié un état du marché des produits biosimilaires (60 millions d’euros en 2012), dont les ventes ont été multipliées par onze entre 2008 et 2012. Ces produits représentent à l’heure actuelle moins de 10 % des prescriptions. Sept spécialités étaient

autorisées et/ou commercialisées en France en juillet 2013 : Binocrit, Retacrit (époétines), Zarzio, Ratiograstim, Tévagrastim, Nivestim (Filgrastim), Omnitrope (hormone de croissance). L’autorisation de mise sur le marché de Remsima/Inflectra (Infliximab) devrait être prochainement accordée par la Commission européenne. •

Il a dit

La mise en place de mécanismes de régulation sur les prix est à proscrire et serait inappropriée au regard de la réalité objective du marché de l’automédication. Pascal Brossard, président de l’Association française

de l’industrie pharmaceutique pour une automédication responsable (Afipa)

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Le DP se déploie à l’hôpital 45 établissements raccordés et 105 signataires de conventions-cadres. Après le succès rencontré en officine, le DP se déploie à l’hôpital. Une expérimentation sera mise en place en 2014 à destination des médecins hospitaliers des services urgences, anesthésie-réanimation et gériatrie. Une carte de coordination des soins en île-de-France Les Unions régionales de professionnels de santé (URPS) infirmiers, médecins libéraux et pharmaciens d’Île-de-France ont diffusé une carte de coordination de soins pour les patients chroniques franciliens. Au recto, figurent le nom et la date de naissance du patient. À l’intérieur, cinq espaces pour recueillir les noms et coordonnées des principaux soignants. Ce document sera rempli à chaque consultation. Industrie pharmaceutique : la France décroche Située pour la période 2003-2006 au septième rang des pays bénéficiaires des investissements de l’industrie pharmaceutique, avec 11,5 milliards d’euros en trois ans, la France a chuté à la douzième place selon l’Association des groupes internationaux pour la pharmacie de recherche (Agipharm). Nemo, le poisson pilote d’Urgo Les laboratoires Urgo ont inauguré leur site industriel Nemo à Chenôve en Côted’Or. Il réunit sur 1 400 m2 qualiticiens et ingénieurs, en relation directe avec la recherche & développement. Objectif : développer et produire des lots destinés aux essais cliniques. Web TV relookée Pour ses quatre ans, www.lemonde pharmaceutique.tv se refait une beauté. À la clé : un look plus moderne, une navigation plus ergonomique, microcomptoirs, cas pratiques, actualités et l’incontournable journal hebdomadaire. Saines lectures Parmi les ouvrages de la rentrée, Le jeûne, une nouvelle thérapie ? de Thierry de Lestrade invite à réfléchir à la question « Moins peut-il être plus ? ». Dans un autre genre, et pour les pharmaciens versés dans le sujet, citons L’homéopathie, la femme et la sexualité du Dr Claire Bialkiewicz, un guide pratique pour accompagner les femmes.

Alerte sanitaire, rupture, contrefaçon…

Quand le dossier pharmaceutique se décline Du dossier pharmaceutique (DP), on connaît la star : le DP-Patient. Élaboré par l’Ordre, il recense, pour chaque bénéficiaire qui le souhaite, tous les médicaments qui lui ont été délivrés lors des quatre derniers mois. 100 % anonyme, le DP permet au pharmacien de mieux sécuriser la dispensation de médicaments, en évitant les risques d’interaction et les traitements redondants. Plus de 98 % des officines françaises sont raccordées au DP. Mais ses fonctionnalités sont nombreuses. Depuis juillet 2010, le DP-Alerte permet de diffuser en quelques minutes une alerte sanitaire émanant de la DGS ou de l’ANSM à l’ensemble des pharmacies raccordées. Trente alertes parmi lesquelles les difficultés d’approvisionnement de Levothyrox

ont été diffusées ces douze derniers mois. En novembre 2011, c’est le DP-Rappel qui voit le jour et alerte les pharmaciens sur les rappels et retraits de lots de médicaments. Ce dispositif, réalisé avec l’ANSM et les laboratoires exploitants, fonctionne 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Dans le même esprit, DP-rupture, visant à relayer l’information sur les ruptures d’approvisionnement, est actuellement testé par 300 pharmaciens. D’autres fonctionnalités sont à l’étude pour en faire un outil permettant de lutter contre les médicaments falsifiés (DP-Contrefaçon) et d’améliorer le suivi vaccinal (DP-Vaccination). L’Ordre réfléchit enfin à une application mobile pour permettre aux patients de consulter leur DP à tout moment. •

Formation

Des conférences OCP pour valider le DPC Après le succès des soirées-conférences sur les entretiens pharmaceutiques, OCP relance un cycle sur la mise en place du DPC à l’officine. De Boulogne-sur-Mer à Melun, 52 soirées intitulées « Le DPC, nouveau levier de développement pour l’officine. Les clés pour s’y préparer » sont ainsi prévues de novembre 2013 à mars 2014. Réservées aux clients OCP, elles sont validantes dans le cadre d’un programme de DPC. « Alternant interviews de personnalités – Ordre, OGDPC, universitaires… –, séquences vidéo et exposés pratiques, ces conférences permettent aux pharmaciens de remplir leur obligation annuelle de DPC », explique Christine Meyer, responsable d’OCP Formation. À noter que la conférence ne constitue que la première étape d’un programme de DPC. Charge

ensuite aux pharmaciens de rendre compte à leur équipe des informations et connaissances acquises. Le pharmacien doit enfin remplir un questionnaire d’auto-évaluation des pratiques pour finaliser son DPC. Pour Jacques Buxeraud, professeur à l’université de Limoges et concepteur de ce cycle de conférences, « on est passé d’un système de formation continue statique à un système dynamique dans lequel le pharmacien est acteur ». « Le caractère obligatoire du DPC peut susciter de légitimes inquiétudes, analyse pour sa part Hubert Olivier, président de l’OCP. Notre mission consiste, dans un premier temps, à rassurer les pharmaciens sur ce dispositif. Il convient ensuite de leur proposer une véritable session de formation qui s’inscrit dans un programme de DPC validant. » •

elle a dit

Le gouvernement sera favorable à l’amendement tendant à supprimer le monopole des pharmaciens sur la vente des tests de grossesse et des tests d’ovulation car il s’agit d’une avancée pour notre santé publique. De cette ouverture, on peut attendre légitimement une baisse des prix et un accès plus aisé à ces produits médicaux. Najat Vallaud-Belkacem, ministre des Droits des femmes (et des supermarchés ?), porte-parole du gouvernement, sur son blog le 11 septembre 2013

C’est le rang occupé par la France dans le classement des pays rapporteurs d’AMM européennes (au même niveau que Chypre) selon Les entreprises internationales de recherche (LIR).

87 200 000 C’est le nombre de données partagées entre pharmaciens en 2012 via le dossier pharmaceutique (DP), selon le rapport d’activité 2012 du Conseil national de l’ordre des pharmaciens (Cnop).

C’est le pourcentage de pharmaciens inscrits à un programme de DPC pour 2013 selon un sondage OCP réalisé au mois de septembre. Ils sont 53 % à estimer que le DPC représente une opportunité, 24 % une contrainte et 23 % demeurent indécis.

télex Octobre rose Les laboratoires Sandoz ont développé, avec l’association Europa Donna Forum France, un dispositif pour soutenir les pharmaciens dans l’accompagnement et le suivi des patientes atteintes d’un cancer du sein (module d’information, podcast, affiches, brochures). De leur côté, Novartis oncologie et trois associations de patientes organisent des rencontres à destination des patientes et de leurs proches dans cinq villes de France. Une brochure est également disponible. Plus d’infos sur les sites Internet www.vivrecommeavant.fr, www.europadonna.fr, et www.etincelle.asso.fr

octobre 2013 • Pharma N°105 • 7

Actualité profession

PLFSS 2014 Ils ont dit

La profession fait front

L’industrie du médicament demande aux pouvoirs publics, au travers des arbitrages qui seront rendus dans le cadre du PLFSS 2014, de répartir plus équitablement l’effort entre les acteurs du système de santé et de privilégier la politique conventionnelle pour réguler le médicament.

©© A.B.

S’il y a bien un sujet qui met tout le monde d’accord, c’est le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2014. Présenté le 26 septembre par le gouvernement, il n’a pas tardé à déclencher l’ire des industriels du médicament. « Le PLFSS 2014 fait plus que jamais de l’industrie pharmaceutique la variable d’ajustement de l’Assurance maladie, a dénoncé le Leem dans un communiqué. Il casse toute lisibilité à l’international et va entraver l’accès des Français aux innovations. Pour la qualité de la santé des assurés sociaux, il est une source d’inquiétude nouvelle, d’un niveau sans précédent. » Et les industriels du médicament de rappeler que les baisses de prix annoncés (960 M€) vont inexorablement « entraîner des exportations parallèles, et donc accroître les risques de ruptures d’approvisionnement, au détriment des patients. » La Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique (CSRP) s’inquiète, elle, des nouvelles baisses de prix des médicaments envisagées par le gouvernement. Selon la CSRP, l’impact sur les ressources des répartiteurs devrait être d’au moins 50 M€, qui s’ajoutent aux 83 M€ de baisse subis en 2012 et aux 40 M€ de réduction supplémentaire en 2013. La Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) n’a pas été en reste et a chiffré la perte de marge due aux nouvelles mesures d’économies à 10 000 € par officine. « En l’absence de réforme d’évolution vers l’honoraire de dispensation prévu dans la convention nationale, il sera impossible aux pharmaciens d’officine de continuer à assurer, dès l’année prochaine, le service de santé de qualité que l’on attend d’eux », indique le syndicat, qui se montre par ailleurs favorable aux annonces de réformes de santé publique (dispensation à l’unité, sevrage tabagique pour les jeunes et substitution des médicaments biosimilaires). à l’approche du dernier round de négociations avec l’Assurance maladie sur la mise en place de cet honoraire, la FSPF met en garde :

« Un échec ou un nouveau report des négociations est inenvisageable. » Quant à l’UDGPO, forte de ses 8 000 adhérents, elle appelle les officines à refuser l’expérimentation annoncée par la ministre de la Santé de dispensation de médicaments à l’unité, « sans concertation préalable avec les représentants économiques que nous sommes », a déclaré Daniel Buchinger, son président. Le collectif a ainsi sollicité une entrevue aux ministres de la Santé et de la Consommation. Enfin, le dernier cri d’alarme en date a été poussé par l’Association de pharmacie rurale (APR), pour qui les mesures du PLFSS 2014 risquent de contraindre près de 150 pharmacies rurales au dépôt de bilan dans les douze mois à venir. L’APR tient à faire savoir que de telles décisions vont profondément déstabiliser le réseau français. « Comment par exemple envisager de vendre des médicaments à l’unité quand, dans le même temps, on demande au pharmacien, souvent seul au comptoir en rural, d’être un premier recours, de mener des entretiens et de se rendre au lit du malade, s’interroge Albin Dumas, président de l’APR. S’attaquer à ces pharmacies, c’est prendre le risque d’exclure ces populations du droit fondamental à être soignées. » •

Patrick Errard, président du Leem

En 2013, le médicament générique a contribué à 6 % des économies de santé alors qu’il ne représente que 2 % des dépenses de l’Ondam, soit une contribution clairement disproportionnée. Pascal Brière, président du Gemme

Nous sommes favorables à une libéralisation du secteur des médicaments en auto-prescription mais à condition que cela soit l’œuvre d’un pharmacien. Alain Bazot, président de l’association UFC-Que choisir

agenda

Journée mondiale de l’ostéoporose

Journée mondiale du psoriasis

Dimanche 20 octobre Le thème retenu cette année par le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (Grio) est « Fracture sévère de votre mère, vous êtes concernée ! ». Et ce afin de sensibiliser les femmes aux facteurs génétiques impliqués dans la maladie. On estime par exemple qu’une fracture de la hanche chez la mère multiplie le risque par deux, mais toutes les fractures sévères sont liées à une augmentation du risque. Plus d’infos sur www.grio.org

Mardi 29 octobre Cette 10e édition sera dédiée à l’acceptation de la maladie et au regard porté sur le psoriasis par les personnes qui ne sont pas malades. Une campagne « Pour un regard plus doux sur le psoriasis » sera relayée par les délégués régionaux de l’association France Psoriasis. Des conférences, des stands d’information ou des « pso-datings » seront également organisés tout au long de cette journée. Plus d’infos sur www.francepsoriasis.org

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Actualité profession

Le sondage pharma/Celtipharm Les pharmaciens et les sites de santé en ligne •A vec la multiplication de sites illégaux sur Internet, faites-vous

encore confiance au commerce électronique de médicaments ? OUI ........................................ 11 % NON ................................................... 89 % • Cette activité vous semble-t-elle dangereuse en termes

de santé publique ?  OUI .......................................89 % NON .................................................... 11 % • Et est-elle pertinente d’un point de vue économique ? OUI ........................................14 % NON ................................................... 86 % • Le lancement d’une campagne d’information sur la vente de

médicaments en ligne par le ministère de la Santé et la création d’un logo par les autorités européennes vous semblent-ils suffisants ? OUI ........................................6 % NON ...................................................94 % Étude réalisée par le département gestion de call center de Celtipharm, sur un échantillon représentatif stratifié de 400 officines françaises sélectionnées dans sa base de données (du 16 au 20 septembre 2013).

Les inscriptions sont ouvertes sur rencontresdelofficine.org

7 Samedi 8 • Dimanche 9 • Lundi 10 février 2014 - Palais des Congrès de Paris

télex La cigarette électronique reste en vente libre Débattue le 8 octobre au Parlement européen, la directive visant à réserver la vente de cigarettes électroniques aux pharmaciens a été rejetée par les eurodéputés (283 voix pour et 386 voix contre), qui ont refusé de la considérer comme un médicament. Sa vente sera interdite aux mineurs et elle ne pourra faire pas l’objet de publicité. Expo virtuelle La Bibliothèque interuniversitaire de santé propose sur son site Internet www.biusante.parisdescartes.fr/ parmentier une exposition virtuelle sur Antoine-Augustin Parmentier, le grand pharmacien dont on célèbre cette année le bicentenaire de la disparition (voir aussi notre article en page 56). Le Nobel 2013 récompense les transports intracellulaires Le prix Nobel de médecine 2013 a été décerné lundi 7 octobre aux Américains Randy Schekman et James Rothman et à l’Allemand Thomas Südhof pour leurs découvertes sur les transports intracellulaires.

entretien

Rencontre avec Nicolas Vanier

« En expédition avec mes chiens et mon pharmacien » Alors qu’il s’apprête à parcourir 5 000 km sur neige et sur glace pour relier l’Extrême-Orient russe aux rives du lac Baïkal*, l’explorateur nous parle de sa préparation physique… et de sa trousse à pharmacie. droite et à gauche. On fait très attention à leurs pattes, qui parcourent des centaines de kilomètres, avec des crèmes cicatrisantes ou préventives, pour que les coussinets soient toujours en parfait état. Ils ont aussi une alimentation très performante et étudiée. Après vingt-cinq ans passés auprès d’eux, on devient un petit peu vétérinaire, et comme ce sont avant tout des athlètes entraînés, ils ont peu de problèmes musculaires.

Qu’emmenez-vous dans votre trousse à pharmacie ? A 99 %, ce que j’utilise, c’est de la Betadine, du fil et une aiguille ! Lorsqu’il arrive quelque chose, en général, c’est qu’on se coupe ou qu’on se fait mal. Les milieux où nous allons sont des zones sans microbes. On m’a beaucoup posé de questions quand j’ai voyagé pendant un an avec ma petite fille d’un an et demi, pour savoir si elle n’était pas tombée malade. Le moment où elle l’a été, c’est quand nous sommes revenus à la civilisation ! On emporte également de quoi prendre soin des yeux, qui peuvent souffrir lors des tempêtes, avec le vent. Je maîtrise aussi assez bien les engelures, mais j’ai surtout la chance de voyager depuis vingt-cinq ans avec un pharmacien qui se charge de tout ça… c’est lui qui tient la boîte à pharmacie ! Et côté cosmétiques ? J’utilise beaucoup de crèmes pour hydrater la peau, notamment les pieds et les mains car le Grand Nord est un

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Pharma. Comment vous préparezvous à une telle expédition ? Nicolas Vanier. Ces expéditions requièrent surtout de l’endurance. On n’a pas besoin d’une condition physique exceptionnelle ni d’être un athlète, mais il faut cette endurance. On l’acquiert essentiellement en entraînant les chiens de traîneau. Je vais sur les hauts plateaux du Vercors et je parcours de longues distances avec eux. Ils doivent parcourir des milliers de kilomètres avant de partir et on fait ces kilomètres avec eux… c’est une sorte d’entraînement naturel. Il faut par ailleurs une bonne hygiène de vie, et bien sûr de l’envie et de la passion.

univers très sec. Lorsqu’il fait – 40 ou – 50, ce sont des froids qu’on supporte très bien parce qu’il fait sec, mais cette sécheresse peut être source de problèmes. Quand on arrive aux mois de mars ou avril, il faut faire très attention à l’agression du soleil avec la réverbération sur la neige. Attention aussi aux yeux évidemment. Comment êtes-vous équipé pour les chiens ? On emmène des produits pour faire face aux petites blessures, coupures, mais aussi à certains soucis liés à des intoxications alimentaires qu’ils attrapent en mangeant des choses à

À la ville, vous rendez souvent visite à votre pharmacien ? Je suis un très mauvais client ! Je n’ai jamais été malade, à part un petit rhume ou une angine de temps en temps… L’Administration m’a récemment demandé d’indiquer mon médecin traitant, j’ai été bien en peine de leur répondre, car je fais très peu appel au corps médical. L’hygiène de vie de ces voyages, où on boit de l’eau pendant un an, où on parcourt 40 kilomètres par jour, ça aide. Vous qui êtes défenseur de la nature, vous faites appel à la phytothérapie ? Mon grand-père était chirurgien, mais avant tout paysan. J’ai été élevé dans une ferme, où je vis encore d’ailleurs. On a toujours eu l’habitude d’utiliser les plantes, que je connais bien. Par mes grands-parents, mais également par un ami qui m’accompagne en expédition et possède une connaissance incroyable des plantes, j’ai cette culture d’aller d’abord chercher le produit naturel. • Propos recueillis par Amélie Baumann-Thiriez (*) www.facebook.com/NicolasVanier.Officiel ; www.nicolasvanier.com/expeditions/projets/ odyssee_sauvage.html

Entretien

Rencontre avec Pascal Louis

« Jamais l’évolution du métier n’a été aussi nécessaire » SPFPL, entretiens pharmaceutiques, vente en ligne, attaques contre le monopole officinal… Le président du CNGPO évoque les évolutions de la profession et marque son attachement à une pharmacie indépendante. objectif, la transmission d’officines. C’est une opportunité perdue pour la restructuration du réseau. Le CNGPO estime que ne pas dissocier capital et droit de vote est une erreur. Nous aurions souhaité que la dérogation permettant de les séparer ne soit pas supprimée. Le décret est également un frein à l’installation des jeunes car il stipule que le pharmacien exploitant doit être majoritaire. Encore faut-il que ce soit possible. Un jeune diplômé n’aura pas forcément les moyens, à la sortie de la fac, d’acheter une officine à hauteur de 51 %. Je regrette également le sort qui est réservé aux sociétés d’exercice libéral par actions simplifiées (Selas), qui ont deux ans pour se mettre en conformité.

Pharma. En 2006, le Collectif national des groupements de pharmaciens d’officine (CNGPO) a publié Officine 2010, un livre blanc livrant des pistes pour demain. La pharmacie d’aujourd’hui correspond-elle à vos réflexions de l’époque ? Hubert Olivier. Depuis sa fondation, en 2002, le CNGPO a toujours mené une réflexion prospective sur la valorisation des compétences officinales et leur adaptation aux besoins de la société. Évolution des services, démarche qualité, nécessité de voir s’installer les holdings, d’instaurer de meilleures relations avec les payeurs… les treize propositions de notre livre blanc se concrétisent, preuve qu’à l’époque nous avions vu juste sur la nécessité d’adapter la profession aux nouveaux enjeux économiques, politiques et réglementaires. Le métier se transforme aujourd’hui mais ce n’est qu’une étape. D’autres changements sont à prévoir. Comme le gouvernement, qui a fait sa rentrée avec « La France en 2025 », êtes-vous en train de plancher sur la pharmacie de 2025 ? Un nouveau livre blanc est-il en préparation ? L’ouvrage Officine 2010 n’était qu’une étape. Il reste beaucoup à faire. Le CNGPO organise un colloque au Sénat le 21 octobre qui dressera, à l’instar de ce qui a été fait en 2006, les prochaines échéances de la profession. Des intervenants de marque se relaieront lors de cette journée pour partager leurs convictions sur les changements inéluctables de notre métier. Des réflexions qui serviront probablement de matière à un deuxième livre blanc. Après des années d’attente, le décret sur les SPFPL est paru au mois de juin,

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offrant de nouvelles opportunités pour les pharmaciens dans la gestion et la transmission de leurs officines. Le CNGPO a été l’un des rares à émettre des réserves. Pourquoi ? Il faut nuancer la prise de position du collectif, qui salue la parution du décret mais déplore un dispositif trop contraignant. Alors que la profession attendait un texte fédérateur et structurant, proposant une approche capitalistique du réseau, le décret accouche de mesures extrêmement limitées avec, pour seul

bio express

• Pharmacien d’officine depuis trente ans à Dijon • 2002 à 2008 Président du groupement Giphar, dont il est adhérent • Depuis 2005 Président du CNGPO

En revanche, vous vous rangez à la satisfaction générale sur la mise en place des entretiens pharmaceutiques… Nous avons apporté un soutien indéfectible aux syndicats lors des négociations conventionnelles, et plus particulièrement sur la mise en place effective des entretiens pharmaceutiques. On peut toujours déplorer le retard à l’allumage actuel mais c’est une avancée significative pour l’ensemble de la profession. Charge à nous, groupements, de relayer la juste information et la bonne méthodologie auprès de nos adhérents. S’il est encore trop tôt pour dresser un bilan, je prédis que, d’ici à la fin de l’année, la plupart des pharmaciens auront endossé cette nouvelle mission. Le gouvernement vient d’autoriser la vente de tests de grossesse en dehors des pharmacies. À terme, le monopole officinal vous semble-t-il menacé ?

La profession demeure, aux yeux de l’Autorité de la concurrence, le vilain petit canard qui profite de son monopole. Jamais les attaques contre le monopole n’ont été aussi nombreuses et virulentes. J’ai l’impression que la pharmacie d’officine est cernée par des acteurs qui mettent tout en œuvre pour fragiliser et discréditer le réseau. J’aimerais que l’on m’explique ce que la vente de tests de grossesse en dehors des pharmacies va apporter aux patientes. Alors que la profession gagne de nouvelles compétences avec l’application des missions prévues dans la loi HPST, les attaques sur les prix et le monopole n’ont jamais été aussi vives aujourd’hui. Comment l’expliquez-vous ? C’est difficilement compréhensible. On nous donne des atouts pour améliorer l’accessibilité aux soins, les premiers recours, l’accompagnement des patients… mais, à côté de cela, la profession demeure, aux yeux de l’Autorité de la concurrence, le vilain petit canard qui profite d’une situation monopolistique. Le gouvernement et l’Assurance maladie occultent également toute la partie économique. À l’exception des

entretiens pharmaceutiques, la profession attend toujours de nouvelles rémunérations. chiffres clés

La vente en ligne de médicaments peut sembler une alternative économique mais le piratage de noms de domaine en montre les limites. Comment jugezvous cette nouvelle activité ? En janvier, le CNGPO avait alerté sur les dérives potentielles de ce commerce électronique. Nous ne sommes pas opposés à cette évolution du mode d’achat. Toutefois, le médicament n’est pas un produit comme les autres et il doit faire l’objet d’une vigilance accrue. À l’époque, nous demandions que la récupération des commandes s’effectue à l’officine à laquelle le site sert de support de vente et en aucune façon par le biais d’un envoi postal ou d’une livraison par un prestataire de services. Cette exigence d’un contact physique entre le pharmacien et son patient n’a pas été retenue. Aujourd’hui, Internet a ouvert une brèche dans un circuit de distribution du médicament jusqu’à présent sécurisé, créant par la même occasion l’incompréhension des patients.

En juin également est né le Cercle des réseaux officinaux indépendants sous enseigne (Croie), qui représente 6 500 pharmacies françaises affiliées à des enseignes nationales indépendantes. Concurrence ou complémentarité ? Trois groupements du CNGPO notamment sont à l’origine de la création de cette structure. Il n’y a aucune concurrence, bien au contraire. Le Croie entend mener une réflexion sur le développement inéluctable de l’enseigne.

• 2002 Création du CNGPO

PHR vient de rejoindre l’UDGPO, dont le président, Daniel Buchinger, a évoqué la création d’une intersyndicale des groupements comme les syndicats • 12 l’ont fait avant l’été. Quel est votre groupements : sentiment sur cette opération ? Alphega, Apsara, J’attends de voir ce que va donner Ceido, Cofisanté, cette association pour le moins surpreÉvolupharm, nante. J’ai lu dans un communiqué que Forum santé, l’UDGPO se décrivait comme un « colGiphar, lectif » de groupements. L’expression Giropharm, m’a fait sourire. Ce n’est pas la seule Optipharm, similitude avec le CNGPO. J’ai ainsi Pharmodel relevé cette phrase : « L’UDGPO consigroup, Plus dère que l’avenir appartient aux pharpharmacie et maciens chefs d’entreprise et acteurs de Réseau santé, santé ». Pour rappel, le slogan du CNGsoit 10 000 PO est « 100 % chef d’entreprise, 100 % pharmacies professionnel de santé ». Concernant adhérentes la création d’une intersyndicale, pourquoi pas ? À condition de ne pas renier • 50 % du nos convictions. chiffre d’affaires de la profession

Propos recueillis par Olivier Valcke

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à nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Pharma • 2, rue de la Roquette • Passage du Cheval-Blanc • Cour de mai • 75011 Paris • Tél. : 01 49 29 29 29 • Fax : 01 49 29 29 19 • E-mail : courrierpharma@expressiongroupe.fr

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Pharma 105

4 Je m’abonne à pharma (10 n OS) q Abonnement ...................................................75 e TTC q Étudiant (joindre photocopie de la carte d’étudiant)...........50 e TTC q Abonnement à l’étranger (10 nOS) q DOM TOM & Union européenne............................................ 88 e TTC q étranger hors UE................................................................... 98 e TTC

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l’observatoire des pharmaciens

>> Le casse-tête des prix Proposer des prix justes tout en maîtrisant la marge de son officine est un équilibre souvent délicat à trouver pour chaque pharmacien. Dans un environnement de plus en plus concurrentiel, comment tirez-vous votre épingle du jeu ? Réponses. Par Olivier Valcke

TITULAIRES

ADJOINTS

PRÉPARATEURS

• Avez-vous une stratégie de prix ? 2%

10%

90%

98%

95%

TITULAIRES

ADJOINTS

OUI

PRÉPARATEURS

NON

• Êtes-vous certain d’appliquer une politique de prix juste dans votre officine ? 3%

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62%

54%

43%

TITULAIRES

ADJOINTS

OUI

NON

73%

PRÉPARATEURS

Sans réponse

Une politique pas toujours juste… Si la majorité des pharmaciens et des préparateurs sondés estime appliquer une juste politique de prix dans leur officine, ils sont tout de même 54 % chez les titulaires à ne pas en être certains. Pourtant, ils affirment à 98 % avoir une politique de prix bien définie. Un petit état des lieux s’impose…

Témoignages « Au risque de paraître vieux jeu, je préférais quand les prix étaient fixés par les labos et qu’on ne tirait pas tout le temps sur la corde du produit le moins cher. Les choix entre pharmacies s’effectuaient alors

16 • Pharma N°105 • octobre 2013

sur d’autres critères (accueil, agencement…). » Titulaire dans la Sarthe (72) « Pour les médias, la seule qualité des pharmaciens, c’est de vendre au prix le plus bas.

Certains en font d’ailleurs un sport national. Je ne vends pas mais je délivre des médicaments. Mes clients sont d’abord mes patients. » Titulaire dans le Pas-deCalais (62)

« Une minutieuse étude de marché axée sur ma zone de chalandise m’a permis de trouver une juste politique de prix pour ma clientèle. » Titulaire dans la Somme (80)

Témoignages

• Sur quoi est-elle axée ? Les cours du marché comme référence Sans surprise, les titulaires pratiquent majoritairement une politique de prix qui suit de très près le marché. Petite variante toutefois avec, chez certains sondés, la mise en place de prix d’appel sur certains produits clés (offres saisonnière, promotions…). En revanche, le discount et le haut de gamme ne font pas recette.

90%

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TITULAIRES

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• Comment l’avez-vous définie ? En scrutant la concurrence (pharmacies, parapharmacies et grandes surfaces de la zone de chalandise)

52%

Grâce à des outils de géomarketing

28%

C’est la stratégie de prix définie par mon groupement

9% 7%

Prix d’appel et promotions agressives En m’inspirant de la grande distribution

Autres

TITULAIRES

• Quels sont les outils dont vous disposez ?

(plusieurs réponses possibles)

58%

Outils de géomarketing Outils pour les campagnes promotionnelles (affiches, kakémonos, têtes de gondole…)

56%

Aide d’un conseiller en merchandising

« Il faut sauver sa marge et garder du temps pour le conseil. Un vrai travail d’équilibriste ! » Titulaire dans l’Oise (60) « C’est triste à dire mais tant qu’il y aura des pharmacies discount qui font du prix leur principal argument de vente et qui achètent directement au laboratoire des gros volumes, les pharmacies qui pratiquent « un prix juste » seront délaissées. » Adjoint dans le Puy-de-Dôme (63) « Avoir une politique de prix, c’est un travail quotidien qui permet de mettre les produits en mouvement. » Titulaire en Seine-Maritime (76)

La concurrence en ligne de mire Pas de doute, lorsqu’il s’agit de fixer leurs prix, les pharmaciens scrutent de près la concurrence. Forces, faiblesses, environnement, zone de chalandise… ils sont également nombreux (58 %) à utiliser les outils de géomarketing pour peaufiner leur stratégie. 19 % des pharmaciens interrogés recourent aussi à un conseiller en merchandising. Enfin, pour 9 % des titulaires interrogés, ce sont les tarifs définis par leur groupement qui priment.

19%

Autres

Sans réponse

TITULAIRES 20

Méthodologie : 231 titulaires, 63 adjoints et 63 préparateurs interrogés entre le 16 août et le 2 septembre 2013

En partenariat avec

©© photos O.V.

reportage

Axat, 600 habitants, 14 professionnels de santé Offrir, sur un même lieu d’exercice, un ensemble de services de santé et d’activités médicales, tel est le pari d’Axat, une commune de l’Aude. De quoi réinventer l’offre de soins dans des territoires sous-dotés.

’est un site prisé des amateurs de canoë, de rafting et autres sports d’eau vive. Au pied des Pyrénées, en plein pays cathare, Axat doit sa réputation à l’Aude, qui traverse le village. Dès le printemps, ils sont nombreux à venir se faire chahuter par le cours impétueux du fleuve naissant. Mais depuis quelques mois, l’effervescence n’est plus seulement sur les berges de la rivière. En plein cœur du village, la maison pluriprofessionnelle de santé de la Haute-Vallée et du Donezan est l’objet de toutes les attentions. Inaugurée en janvier, cette structure – un ancien local EDF – propose, sur un même lieu, une palette de soins médicaux et quatorze professionnels de santé, parmi lesquels un pharmacien, deux médecins généralistes, un podologue et quatre infirmiers. « Pour un village

18 • Pharma N°105 • octobre 2013

qui compte 600 âmes, cette structure est inespérée, observe Valérie Bourrel, la pharmacienne des lieux. Réunir sur un seul site un aussi grand nombre de professionnels, cela relève de l’exploit. »

Face à la désertification médicale, il n’y a qu’une solution : la mutualisation des moyens et des compétences.

Christian Valéro, médecin et initiateur du projet

Pérenniser l’acte médical en zone rurale

À l’origine de cet exploit, Christian Valéro, généraliste et médecin du sport à Axat. Pour ce passionné de rugby – il a été médecin de l’équipe de France de rugby à XIII et président de la Commission fédérale de prévention et de lutte contre le dopage –, réunir ses confrères au sein d’une maison de santé est une mesure de bon sens. « Après trente années d’exercice en solitaire, je me suis demandé comment garantir une offre de soins de proximité dans une région en voie de désertification médicale avec une population vieillissante et isolée. Pour moi, il n’y avait qu’une

solution : la mutualisation des moyens et des compétences. » Associé à une consœur de l’Ariège, le médecin présente, courant 2005, son projet pluridisciplinaire à l’ARS Languedoc-Roussillon… et essuie un refus. « Le projet ne correspondait pas à notre bassin de population, explique Christian Valéro. L’ARS avait prévu de construire la maison de santé à Quillan, à une dizaine de kilomètres au nord d’Axat. Heureusement pour nous, les médecins de Quillan n’étaient pas intéressés. » C’est donc Axat qui a récupéré le dossier. Mais, là encore, le projet suscite quelques tensions. « La haute vallée de l’Aude et du Donezan compte vingtquatre villages répartis sur trois départements : l’Aude, les Pyrénées-Orientales et l’Ariège. Il a fallu convaincre les élus locaux que notre projet n’allait pas les déposséder de leur médecin. Nous avons également dû le modifier pour davantage

correspondre au cahier des charges de l’ARS, qui souhaitait voir les professionnels se former à l’éducation thérapeutique. Elle voulait également que la maison pluriprofessionnelle devienne un lieu de formation pour les jeunes. » La copie revue, le projet est accepté en 2007. Il faudra encore attendre trois ans pour que débute le chantier.

Une organisation collective au service des patients

D’une superficie de 410 m², cette maison a été aménagée de façon pragmatique. Aux avant-postes, la pharmacie est le repère qui apparaît le premier aux patients. Au fond de l’allée, le secrétariat gère les consultations médicales. Enfin, les cabinets médicaux, répartis sur les deux ailes du bâtiment, permettent une gestion optimale des patients. Et pour accueillir les jeunes médecins en stage, un logement de fonction a été installé au premier étage. À l’heure du premier bilan, pour Christian Valéro, une chose est sûre, jamais il ne reviendrait en arrière. « Lorsque j’étais seul, le délai d’attente avoisinait les trois heures du fait de l’accumulation de tâches chronophages. Je recevais quarante coups de fil par jour, les patients venaient sans rendez-vous. Il n’y avait aucune organisation. Désormais, avec la présence d’un secrétariat et des gardes partagées, les patients n’attendent plus. La maison de santé permet de dégager du temps et de gagner en efficacité. » Un enthousiasme partagé par Valérie Bourrel, la pharmacienne, pour qui la maison pluridisciplinaire « a révolutionné » son activité. Pourtant, l’adhésion au projet a été tardive. « Au départ, on m’a presque oublié, se souvient-elle avec humour. Les autres professionnels de santé ont été surpris lorsque je leur ai annoncé que le projet m’intéressait. Ils ne pensent pas forcément à inclure les pharmaciens dans leur projet. »

Un projet salvateur pour la pharmacie

Installée en sortie de village, « en bordure de la nationale, sans parking et dans de vieux locaux », la pharmacie vivotait avec une trésorerie moribonde. « 85 % de notre patientèle a plus de 65 ans. Pour la plupart, ce sont d’anciens ouvriers agricoles avec de maigres retraites et un très faible pouvoir d’achat. L’avenir de la pharmacie était en jeu. On peut dire que le projet de maison pluridisciplinaire a été salvateur. » Et puis Valérie Bourrel a bien fait les choses. Elle a réalisé un sondage auprès de sa

• Pour la pharmacienne Valérie Bourrel, la maison pluridisciplinaire a recréé du lien social.

Chiffres clés

• Médecin, dentiste, podologue et kiné disposent chacun de cabinets médicaux équipés.

« Réunir sur un seul site un aussi grand nombre de professionnels de santé, cela relève de l’exploit. » Valérie Bourrel, pharmacienne

• Naissance du projet : 2007 • Ouverture : janvier 2013 • Superficie : 410 m² • Professionnels présents : 2 médecins généralistes, 1 pharmacien, 4 infirmières, 2 dentistes, 2 kinésithérapeutes, 1 podologue et 2 opticiens • 1 service de transport • 90 clients par jour pour la pharmacie

clientèle quelques mois avant d’adhérer au projet. Hormis un refus, tout le monde a approuvé son choix. Depuis sa délocalisation, en décembre 2012, la fréquentation de l’officine a significativement augmenté. Aux fidèles, sont venus se greffer des patients issus des environs. La communauté des communes a en effet mis en place en parallèle un service de transport à la demande. Du coup, non content d’aller se faire soigner, le patient peut en profiter pour faire ses courses, aller chez le coiffeur, rendre visite à un proche… Pour la pharmacienne, « la maison de santé a permis de faire sortir les gens de chez eux, elle a recréé du lien social. »

Une maison de santé en pleine expansion

Bénéfique pour l’activité officinale, cette maison fait également l’unanimité chez

les treize autres professionnels de santé présents sur le site… et cherche de nouvelles compétences. « Nous sommes en quête d’une diététicienne et d’un orthophoniste pour compléter l’équipe, indique Christian Valéro, qui planche également sur un projet de télémédecine. Et d’ici la fin de l’année, l’ensemble de l’équipe va suivre une formation de 40 heures consacrée à l’éducation thérapeutique. Pour moi, la maison pluridisciplinaire de santé réinvente l’offre de soins de proximité. » Des projets plein la tête, Christian Valéro compte aussi beaucoup sur l’accueil et la formation de jeunes médecins pour trouver son successeur. Sur les bords de l’Aude, les kayakistes peuvent jouer aux casse-cou sans crainte. À quelques mètres de là, quatorze professionnels veillent… Olivier Valcke

Un guide pour monter son projet Constatant le besoin de conseils et d’informations, l’URPS des médecins libéraux du LanguedocRoussillon vient de publier un guide pour accompagner les professionnels porteurs d’un projet de maison de santé pluriprofessionnelle. Étude de faisabilité, recherche des professionnels de santé, contact avec les partenaires

institutionnels, demande de financements extérieurs, cadre juridique… de la conception à la réalisation du projet, ce guide détaille, expériences à l’appui, les étapes clés. Cette région compte à ce jour sept maisons de santé et vingt-cinq sont en cours d’élaboration. Le guide est téléchargeable sur le site www.urpsml-lr.org

octobre 2013 • Pharma N°105 • 19

Dossier Vive les femmes Dossier

Prix à l’officine, la difficile équation

Affichage lisible, information sur la tarification des médicaments, offres promotionnelles… Entre éthique et rentabilité, il est souvent difficile pour le pharmacien de mener une politique des prix juste. Comment les fixer ? Quels sont les leviers de négociation ? Les facteurs à prendre en compte ? Quel est l’effet du e-commerce ? Réponses. Dossier réalisé par Anne Fellmann

octobre 2013 • Pharma N°105 • 21

Dossier

Prix à l’officine, la difficile équation

Politique des prix, mode d’emploi ouvenez-vous, c’était au printemps 2012… L’UFCQue choisir avait mené une enquête dont les résultats, publiés sous le titre explicite Automédication : une pharmacie sur deux fait une croix sur la transparence, avaient fait grand bruit. L’association y dénonçait une « concurrence anesthésiée par l’opacité des prix », une assertion corroborée par le fait que seule une pharmacie enquêtée sur deux proposait un affichage lisible du prix des médicaments vendus derrière le comptoir, et que 89 % des officines visitées ne se pliaient pas à l’obligation d’information des consommateurs sur la liberté de tarification des médicaments non remboursables. Elle relevait aussi « une inquiétante fièvre tarifaire », les écarts de prix sur les médicaments en libre accès pouvant aller de un à quatre. Dans ces conditions, concluait l’UFCQue choisir, « se pose la question de la pertinence d’une libération encadrée de la distribution des médicaments sans ordonnance en parapharmacies et dans des espaces dédiés en grande surface ». Une petite bombe visant clairement à fissurer le monopole pharmaceutique… et reprise en juillet dernier par l’Autorité de la concurrence, dans son Enquête sectorielle dans le domaine de la distribution du médicament délivré en ville.

Un parcours de soins, pas de consommation

Dans ce qui n’est pour l’instant qu’une première évaluation soumise à consultation publique – ses conclusions seront adoptées à la fin de cette année –, l’autorité administrative présente les points de blocage qu’elle a détectés et explore les pistes susceptibles d’y remédier. Ce faisant, elle laisse entendre qu’à tout le moins pour les génériques et les médicaments non remboursables, « le renforcement de la concurrence pourrait

22 • Pharma N°105 • octobre 2013

©© Kurhan – fotolia

Malmenée par des enquêtes contestant en filigrane son monopole, la profession réplique et défend une politique de prix basée sur trois piliers : les impératifs de santé publique, l’accès aux soins et le conseil.

Raisonner par marques est un réflexe de grande distribution. En officine, c’est le traitement ou la pathologie qui prévaut.

Gilles Bonnefond, USPO

conduire à une baisse de prix, au bénéfice de l’Assurance maladie et des ménages ». Relevant à son tour « une disparité très forte des prix des médicaments non remboursables entre les officines et un manque d’information des consommateurs sur ceux-ci », elle considère que « l’animation de la concurrence, notamment en prix, et plus particulièrement sur les médicaments non remboursables, peut passer par d’autres mesures que le commerce en ligne ». Pour arriver in fine à la même conclusion qu’UFC-Que choisir : « l’ouverture partielle du monopole permettrait aux consommateurs de bénéficier de prix plus attractifs pour leurs achats de médicaments d’automédication et de ‘‘produits frontières’’ ». Une ouverture qui, selon l’Autorité de la concurrence, « devrait s’accompagner d’un assouplissement des règles déontologiques des pharmaciens, pour ce qui concerne la liberté commerciale, afin de favoriser la concurrence par les prix ».

« Ces enquêtes présentent un défaut majeur : elles comparent des marques, réagit Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO). Or raisonner par marques, c’est un réflexe de grande surface. En officine, on raisonne par traitement, par pathologie. J’ajoute qu’elles sont systématiquement à charge et apportent des arguments à certaines entreprises de la grande distribution dont l’appétence en matière de médicaments non remboursables n’est plus à démontrer, qui aménagent des espaces dédiés et gérés par des pharmaciens qui ont choisi de ne pas exercer leur métier, et qui finissent par s’aligner sur les prix du marché. Moi, ce qui m’intéresse dans le médicament conseil, c’est qu’il rentre dans une stratégie thérapeutique adaptée et s’inscrive dans un parcours de soins – et non de consommation – correctement pris en charge par la collectivité. Ce qui engendrerait des économies d’échelle et un accès aux soins égalitaire et plus juste ».

Dossier Vive les femmes

« La vente d’un médicament non soumis à prescription renvoie à une problématique de santé publique, en aucun cas économique, abonde Philippe Besset, qui préside la commission Économie de l’officine de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Elle répond à un principe de sécurité, lié à une dispensation associée à un conseil délivré par un professionnel habilité. Maintenant que les prix soient libres, c’est un fait. Nous n’y avons jamais été favorables. Nous militons au contraire pour un ‘‘corridor de prix’’, sur le modèle du livre. C’est d’ailleurs ce à quoi l’on tend. En outre, il ne m’apparaît pas clairement que les écarts de prix tendront à diminuer si d’autres réseaux de distribution entrent dans le jeu… »

Une concurrence accrue entre officines

Le Collectif national des groupements de pharmaciens d’officine (CNGPO) s’interroge, lui, sur la prétendue « opacité » dénoncée par l’UFC-Que choisir. « Les prix des médicaments vendus devant le comptoir sont transparents et affichés, comme l’exige la réglementation ; quant à ceux vendus derrière, ils sont listés sur un carnet mis à la disposition de la clientèle », affirme son président, Pascal Louis. Friands de « clients mystère », les groupements surveillent du reste de très près les pratiques tarifaires, « ce qui tend à prouver que la concurrence entre nous existe bel et bien, d’autant qu’elle est exacerbée par le tassement des marges ». « C’est un débat aussi faux que stérile… et une guerre perdue d’avance », tranche pour sa part Bruno Fellous, pharmacien à Levallois-Perret (Hauts-de-Seine) et adhérent du groupement Leader Santé, dont l’un des objectifs est de garantir des conditions commerciales préférentielles. « Les officines ne peuvent pas toutes pratiquer les mêmes tarifs ! Personnellement, j’ai fait le choix de vendre à bas prix en rognant sur mes marges et en jouant sur les volumes grâce à des remises importantes. Il est normal que la concurrence s’exerce entre nous sur ce plan. Tout dépend de la stratégie de chacun et de l’environnement de l’officine. Cela dit, ces enquêtes ont entrouvert une porte dangereuse. Nous allons probablement perdre notre monopole au profit des GMS, qui ne tarderont pas à augmenter leurs prix. Sans service ni conseil… » On n’y est pas encore. Car sur ce point, la profession peut être rassurée. Marisol Touraine lui a en effet apporté un soutien de poids en déclarant : « L’hypothèse d’une vente des médicaments,

même non soumis à prescription obligatoire, en grande surface n’est pas envisagée par le gouvernement ». « En se montrant attentive à ce que le circuit du médicament soit sécurisé et que la consommation des médicaments soit maîtrisée, la ministre a démontré que la proposition formulée par l’Autorité de la concurrence allait à l’encontre de la santé publique », traduit Philippe Besset. En attendant, qu’est-ce qu’une bonne politique de prix à l’officine ? « Elle ne doit être ni discount, ni haut de gamme, répond Philippe Besset. Elle doit surtout être guidée par l’intérêt des patients de bénéficier de prix publics permettant un accès large et équitable aux soins ». En d’autres termes, la FSPF invite le pharmacien à une certaine modération, sans pour autant verser dans une banalisation, voire une dérive anti-déontologique poussant à la consommation. « Dans la pratique, la solution est de référencer un produit par gamme à un bon rapport qualité/prix en ciblant le conseil et l’information, et en soulignant son intérêt dans la thérapeutique, précise Philippe Besset. Tout est dans la transparence. Dès qu’il y a transparence, les réticences du patient consommateur, qui refuse à juste titre d’être pris en otage, disparaissent ».

Une stratégie globale pour de meilleurs tarifs

Rompus à l’exercice, les groupements aident depuis longtemps leurs adhérents à bâtir une politique de prix en fonction de l’emplacement de l’officine, et correspondant ainsi à son potentiel

et à ses objectifs. Le tout à base d’un prévisionnel et à la lumière là encore d’une autre composante : l’accessibilité aux soins. « Le panier doit rester dans des fourchettes de prix raisonnables », commente Pascal Louis, qui attire aussi l’attention sur un autre aspect : la politique de référencement. « Bientôt, on ne pourra plus proposer de larges étendues de Nous ne sommes pas gammes, explique-t-il. Désormais, il vaut favorables aux mieux acheter une fois 120 unités que prix libres. Nous trois fois 40. D’où la nécessité de mieux militons pour un sélectionner les références. C’est là que ré“corridor de prix” side la force des groupements : améliorer sur le modèle le ‘‘sell out’’ grâce à des partenariats avec du prix du livre. les industriels. Car en matière de prix, PhilippeBesset,FSPF l’achat n’est pas le volet le plus difficile ; le merchandising et le marketing sont bien plus complexes, d’autant que les pharmaciens n’y ont pas été formés ». Le « mieux acheter » est a contrario l’un des freins dont souffre la profession aux yeux de l’USPO. Pour le syndicat, l’officine devrait pouvoir acheter et pratiquer aussi la rétrocession entre confrères pour la médication officinale, « ce qui lui permettrait d’avoir des prix plus compétitifs ». « Aujourd’hui, souligne Gilles Bonnefond, on est en train d’asphyxier l’approvisionnement des officines et nous subissons des contraintes Les officines ne peuvent pas lourdes puisque les délais de paiement toutes pratiquer ont été raccourcis. Nous avons donc deles mêmes tarifs. mandé aux pouvoirs publics de mettre Il est normal que en place un système de rétrocession sur la concurrence les produits de parapharmacie et de s’exerce entre médication officinale, et sur des volumes nous. raisonnables : entre 4 et 5 % du chiffre Bruno Fellous, d’affaires ». Une requête restée à ce jour pharmacien sans réponse. •

Des écarts, oui, mais aussi des prix très bas La France, championne des prix bas. C’est le premier enseignement du rapport réalisé par le Centre européen de la consommation, qui a mené une étude sur 150 médicaments, remboursés ou non, vendus dans des officines de Kehl (Allemagne) et de Strasbourg. Les résultats sont sans appel : les médicaments sont moins chers en France. Les auteurs soulignent qu’en dépit d’une politique de réduction des prix des médicaments engagée en 2011 outre-Rhin, les tarifs des médicaments vendus en France, avec ou sans ordonnance, restent très inférieurs. Le prix peut ainsi varier du simple au triple. Un exemple significatif : les 20 comprimés d’aspirine 500 mg coûtent entre 2,30 et 4,10 € en France, quand l’Allemagne affiche un prix de vente de 5,47 €. Les marges des pharmaciens, fixées différemment dans les deux pays pour les médicaments sur ordonnance, et surtout l’écart de taux de TVA

expliquent en partie les prix plus élevés en Allemagne. Alors que la France impose une TVA de 2,1 % aux médicaments remboursés et de 7 % aux non remboursés, l’Allemagne les taxe tous à 19 %. Une autre raison tient au rôle prépondérant que joue l’État français dans la fixation du coût des médicaments remboursables, contrairement à la politique de régulation des prix en Allemagne, plus souple et plus récente. L’entrée du générique en France a également eu un effet sur le prix du médicament dans son ensemble, les génériques étant moins chers et régulièrement revus à la baisse. Dans le même temps, l’étude a corroboré le constat de l’UFC-Que choisir et confirmé que les prix des médicaments non remboursables en France diffèrent davantage d’une pharmacie à une autre. L’écart de prix pouvant être élevé, les consommateurs ont intérêt à faire jouer la concurrence, « surtout lorsque les médicaments sont peu ou pas remboursés ».

octobre 2013 • Pharma N°105 • 23

Dossier

Prix à l’officine, la difficile équation

Le juste prix en ligne ? e Web offre l’avantage d’être malléable. Sur certains portails, le pharmacien crée lui-même son site en fonction de sa stratégie. Il peut ainsi choisir des prix bas pour doper ses ventes ou, au contraire, les augmenter sensiblement en faisant valoir le service de livraison et le retour sur investissement. Ce n’est pas l’option retenue par Cédric O’Neill, cofondateur et président de 1001pharmacies.com, la première plate-forme communautaire de vente en ligne à laquelle adhèrent aujourd’hui 175 officines. « Ce sont nos adhérents qui proposent les produits qu’ils veulent vendre en ligne et qui en fixent les prix, indiquet-il. En contrepartie, nous prélevons une commission de 10 % sur le chiffre d’affaires qu’ils réalisent. Mais elle est relativement indolore : le e-commerce est un bon canal pour les promotions, et il permet en outre d’anticiper les déstockages ». Un an après la création de sa plate-forme, Cédric O’Neill a pu constater que la très grande majorité de ses pharmacies partenaires ne pratique pas de double gestion du prix : « Nos adhérents ne sont pas des spécialistes du Web, ni des e-commerçants. Ils ne font qu’utiliser un outil que nous avons conçu pour eux, facile d’emploi, pensé pour le quotidien, avec une tarification juste qui s’adapte aux besoins et à l’activité en ligne de chacun d’eux. Avec le recul, je constate qu’Internet n’a pas favorisé le discount. Nous sommes présents sur certains comparateurs de prix, et nous pouvons observer que nos pharmacies restent compétitives. Elles ne font partie ni des moins chères, ni des plus chères ».

Les comparateurs, les nouveaux services en lice

Car avec la prolifération des sites de ecommerce est né un nouveau service en ligne : le comparateur de prix. Avec l’autorisation, en décembre 2012, de vendre sur le Net des médicaments sans ordonnance et la décision du Conseil d’État d’élargir le périmètre à plusieurs

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Comment fixer les prix sur des sites de e-commerce ? Qui régule ? Retrouve-t-on les mêmes écarts de prix constatés dans les officines physiques ? Premiers constats.

milliers de traitements, la mise en place de comparateurs prend tout son sens, même s’ils ne sont pour l’heure que deux à officier dans ce domaine. Le premier a été créé en début d’année par deux informaticiens toulousains. Unooc.fr, c’est son nom, est un moteur qui compare et trouve les médicaments Avec le recul, aux meilleurs prix (voir Pharma n° 104). je constate Sa vocation est « d’aider les internautes qu’Internet n’a à faire leur choix en toute sécurité, les pas favorisé rassurer en référençant uniquement les le discount. pharmacies françaises qui respectent la Cédric O’Neill, réglementation, et leur faire gagner du 1001pharmacies.com temps en listant tous les médicaments vendus en ligne par ces pharmacies ». Ce faisant, le comparateur joue une double carte : celle de l’éthique et celle du pouvoir d’achat « en faisant réaliser des économies tout en proposant un service entièrement gratuit ». Au passage, il en joue une troisième : celle de la notoriété pour attirer les e-pharmacies

potentielles. « Lorsqu’un internaute visite un comparateur et choisit de cliquer sur un lien vers un site marchand, c’est déjà un client potentiel, et non plus un simple visiteur », précise-t-il. Depuis le mois de juillet, le créneau a été investi par un deuxième acteur, Compapharma.com qui, très régulièrement, explore les sites de plusieurs dizaines de pharmacies avant d’extraire, pour chaque produit, son nom, sa marque, sa catégorie et de nombreuses autres données, dont le prix bien entendu. Et lorsque ces données évoluent, le comparateur met à jour son moteur de recherche pour que les internautes puissent bénéficier des prix les plus récents. Là encore, le service est gratuit. À plus long terme, Compapharma espère aussi aider les vendeurs à harmoniser leurs catalogues « afin de leur permettre d’appliquer des prix attractifs ». Au bénéfice du consommateur. •

Les pirates à l’abordage des e-pharmacies Trois mois après son lancement officiel, la vente en ligne de médicaments subit ses premiers revers. Des sites illicites ont été repérés et la présence de produits contrefaits plonge pharmaciens et patients dans la confusion.

n pleine trêve estivale, l’affaire a fait la une des médias : onze sites de pharmacies en ligne ont été piratés par des réseaux mafieux russes. Alerté par l’ordre national des pharmaciens, l’Office central de lutte contre les atteintes à l’environnement et à la santé publique (Oclaesp) identifie une trentaine puis une centaine d’URL de sites détournées (voir interview par ailleurs). Plus qu’un simple bug, le commerce électronique de médicaments montre ses limites techniques et des défaillances de sécurité pour le moins inquiétantes pour la santé des patients. « Il faut être très précautionneux avec les termes employés, insiste Cédric O’Neill, co-fondateur du site 1001Pharmacies. com. Ce ne sont pas des sites de pharmacies qui ont été piratés mais des noms tombés dans le domaine public. »

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C’est le nombre de sites autorisés pour la vente en ligne de médicaments référencés à l’heure actuelle sur le site de l’Ordre. Liste complète sur www.ordre. pharmacien.fr/ ecommerce/ search

En France, c’est l’Association française pour le nommage Internet en coopération (Afnic) qui gère cet aspect. Pour environ 10 € par an, vous pouvez déposer et exploiter un nom de domaine. « Le problème c’est qu’un certain nombre de pharmaciens décident, pour des raisons diverses, au bout de quelques années, de ne plus payer. Or, une fois libres, des noms comme lapharmacieducentre.fr ou lapharmaciedeleglise.fr sont la proie de pirates qui utilisent la notoriété du site pour vendre des produits contrefaits », précise Cédric O’Neill. Si le phénomène est nouveau pour la pharmacie, il ne date pas d’hier. Chaque jour, des dizaines de milliers de noms redeviennent ainsi libres. Un site (www.domaines-expires.com) en propose plus de deux millions expirés, dont 740 concernent la pharmacie. On y apprend que le nom pharmacie-village est disponible en .fr, .net, .com, .org ou .info

depuis le 12 juillet, tout comme la pharmacie-plateau-des-goyaves-saint-louis libre depuis le 27 juin dernier !

Des regroupements de pharmacies bientôt sur le Net ?

« La reprise des noms d’e-pharmacies par des organisations criminelles le prouve : le pharmacien n’a pas le temps ni les moyens de s’occuper de la maintenance et de la bonne tenue d’un site en ligne, constate Cédric O’Neill. Or le commerce électronique impose des compétences techniques et juridiques. Et je ne vous parle pas de la vente en ligne de médicaments sur des espaces sécurisés. » C’est pour renforcer la sécurité des sites et éviter une concurrence déloyale entre petites et grosses officines que 1001Pharmacies a déposé un recours devant le Conseil d’État pour lever la principale restriction de l’arrêté du 20 juin 2013 relatif aux bonnes

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sur le net

Sans mises à jour régulières, ces logiciels peuvent présenter, au bout de quelques semaines, des failles importantes. C’est ce qui s’est passé avec ce site légal. »

Un arsenal juridique efficace en France uniquement

• Le site www.domaines-expires.com recense 740 noms de domaine expirés qui comportent le terme « pharmacie ».

La vente en ligne ouvre une brèche dans un monopole pharmaceutique français jusqu’à présent imperméable et offre des opportunités juteuses aux réseaux criminels. Noëlle Tertrain, avocate

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pratiques de dispensation des médicaments par voie électronique : l’interdiction pour les pharmaciens de se regrouper sur Internet. Si un tel regroupement peut s’avérer une solution pour renforcer la sécurité, l’ordre national des pharmaciens plaide pour une autre mesure : le nom de domaine unique. Prévu dans le courant de ce mois d’octobre, le nom « pharmafrance.fr » sera ouvert à tous les sites de pharmacies en ligne qui le souhaitent. Il sera complété par le nom de l’officine et ne sera utilisable que par les professionnels inscrits à l’Ordre. Cette mesure de sécurité ne pourra en revanche pas grand-chose contre le piratage de site légal. Ce fut le cas récemment avec un site agréé par l’ARS victime d’un logiciel espion de type malware implanté sur sa page d’accueil. Lorsqu’un internaute se connectait, il était redirigé vers un site illicite qui lui proposait des médicaments contrefaits ou interdits. Après avoir été déréférencé par Google pendant plusieurs jours, le site est de nouveau opérationnel. « Les sociétés informatiques qui réalisent les sites des e-pharmacies s’appuient bien souvent sur des logiciels ‘open source’ gratuits, explique Alain Delgutte, président de la section A.

Pour Maître Noëlle Tertrain, avocate au barreau de Valence-Drôme, exerçant dans le droit de la santé, « le pharmacien dispose d’un véritable arsenal juridique pour se prémunir contre le piratage informatique. » En premier lieu, l’article 323-1 du code pénal interdit le fait d’accéder, de se maintenir ou de modifier un système informatique sans autorisation. Tout accès frauduleux peut être sanctionné par deux ans d’emprisonnement et une amende de 30 000 €. L’ordonnance du 19 décembre 2012 est venue compléter ce cadre juridique en instaurant de nouvelles sanctions aux articles L. 5421-13 et suivants du code de la santé publique relatifs à la fabrication, courtage, distribution, publicité, vente, importation de médicaments falsifiés. Les sanctions sont aggravées quand l’offre est faite par un réseau de télécommunication à destination d’un public non déterminé (ce qui est le cas d’Internet). L’ordonnance a également prévu des sanctions administratives à l’article L.5125-39 du code de la santé publique, qui autorise le directeur général de l’ARS à prononcer par exemple la fermeture temporaire d’un site pour une durée maximale de cinq mois en cas de manquement aux règles du commerce

électronique. « Le problème, observe Maître Tertrain, c’est que cet arsenal est efficace principalement en France. Il est beaucoup plus difficile de remonter à la source et de sanctionner les responsables de sites frauduleux lorsque ces derniers sont basés à l’étranger. Un pharmacien qui a vu son site piraté peut, dans le cadre d’une procédure pénale, porter plainte puis se constituer partie civile afin de demander réparation de son préjudice financier et/ou moral. Reste que si l’auteur de l’infraction ne peut être poursuivi car résidant à l’étranger, surtout s’il est basé en dehors de l’Union européenne, c’est peine perdue. » « Le pharmacien a la possibilité de faire valoir auprès de l’Afnic l’ancienneté de sa pharmacie physique par rapport au site Internet, complète Cédric O’Neill. En .fr, ça peut aller vite. En .com ou .org, les procédures sont plus longues. »

Vigilance accrue et bon sens

Pour aider pharmaciens et patients à reconnaître un site français autorisé, l’Ordre a publié sur son site une fiche mémo avec les informations devant figurer sur un site légal. « Il faut d’abord s’assurer que le site est agréé par l’ARS territorialement compétente, vérifier ensuite un certain nombre d’informations comme les nom, prénom et numéro RPPS du ou des pharmaciens responsables du site, l’adresse de l’officine, le numéro de Siret, le numéro de licence de la pharmacie… et le cas échéant bien contrôler que le site comporte des liens hypertextes renvoyant aux sites de l’Ordre, du ministère de la Santé et de l’ANSM », détaille Alain Delgutte. Pour Maître Tertrain, il en va des sites de vente de médicaments comme d’autres sites pratiquant une activité marchande sur le Net. « Il incombe au propriétaire du site de vérifier son contenu, d’effectuer des mises à jour régulières, des contrôles… Dès qu’il perçoit un comportement suspect, il faut immédiatement alerter l’ARS, qui bloquera le site. » Reste que la vente en ligne de médicaments n’est pas à prendre à la légère. « Les sites les plus vulnérables ne survivront pas, prédit Cédric O’Neill. Sur Internet, soit vous investissez dans un outil propre, ergonomique et sécurisé et vous vous développez, soit vous faites à l’économie et vous serez amené à disparaître. C’est le jeu. En Allemagne, 3 000 sites ont été créés quand le commerce électronique de médicaments s’est ouvert il y a dix ans. Seuls 50 sont rentables aujourd’hui. » Olivier Valcke

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sur le net

3 questions au Colonel Bruno Manin, directeur de l’Oclaesp*

« Des milliers de sites frauduleux pullulent sur le Net »

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des truands qui se cachent derrière. On trouve par exemple des chefs d’entreprise qui veulent profiter d’un marché de niche pour développer leur business. Cela nous semble totalement inenvisageable avec notre culture du monopole pharmaceutique, mais il faut savoir qu’en Russie, la restriction « une pharmacie physique égale un site Internet » n’existe pas. Il n’y a pas de cadre juridique encadrant la dispensation par voie électronique, pas d’arrêté de bonnes pratiques, pas d’agrément de l’ARS… La Russie n’est pas un cas isolé. Des États membres de l’Union européenne comme le Royaume-Uni ou les PaysBas ont également des législations souples, voire laxistes, pour ce qui concerne la vente en ligne de médicaments. Aujourd’hui, on estime que 95 % des pharmacies en ligne ne respectent pas la législation française.

Pharma. Comment expliquer ce regain de sites illicites sur la Toile ? Colonel Bruno Manin. La menace des sites illicites et des médicaments contrefaits ne date pas d’hier. Pour rappel, en juin dernier, Interpol, l’Organisation mondiale des douanes, le Permanent Forum on International Pharmaceutical Crime et le Head of Medicine Agencies Working Group of Enforcement Officers ont coordonné l’opération Pangea VI, la plus vaste opération policière menée sur Internet. Près de 10 millions d’unités de médicaments contrefaits ont été saisis dans une centaine de pays et plus de 9 000 sites ont été fermés. Selon l’OMS, environ 50 % des médicaments vendus sur Internet seraient des contrefaçons. En France, on a l’impression que le phénomène est nouveau car l’autorisation de vendre des médicaments sans prescription sur Internet est récente. Mais un certain nombre

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de pharmaciens ont acheté des noms de domaine il y a plusieurs années pour être prêts le jour où la vente en ligne s’ouvrirait. Pris par leur activité, ils n’ont pas exploité le site en question, voire parfois oublié qu’ils avaient déposé un nom de domaine. Une fois tombés en déshérence, ces noms sont les cibles de gens mal intentionnés qui cherchent à faire du profit en écoulant des médicaments contrefaits. Il ne faut pas céder à la panique. Vu la réglementation qu’on impose aux pharmaciens français, je vois mal un titulaire mettre son diplôme en jeu pour s’adonner à la vente de contrefaçons. Le risque viendra toujours de l’extérieur, avec des sites édités en français qui semblent français mais qui sont en fait gérés de l’étranger. Qui se cache derrière ces sites illicites ? La presse a brandi le spectre des réseaux mafieux russes mais ce ne sont pas forcément

Ministère de la Santé, ARS, ordre des pharmaciens, douanes… on a du mal à savoir quelle est l’autorité compétente pour contrôler et sanctionner ces sites ? Tout dépend de la situation. Sous l’autorité du ministère de la Santé, les ARS vont gérer la partie réglementaire. Par exemple, une e-pharmacie qui n’est pas conforme ou ne répond pas au cahier des charges sera rappelée à l’ordre par l’ARS territorialement compétente. En revanche, s’il s’avère qu’elle commercialise des médicaments contrefaits, les douanes et la gendarmerie se saisiront de l’affaire. C’est ce qu’il s’est passé l’été dernier. L’Ordre nous a signalé la présence de sites frauduleux déjà repérés par nos cyber-patrouilleurs. Derrière ces sites se trouvait un hébergeur français. On a appelé cet hébergeur, qui a tout bloqué. En trois jours, l’affaire était terminée. Mais lorsque l’hébergeur est à l’étranger, c’est plus difficile. Il faut une bonne coopération avec les services de police locaux. Aujourd’hui, il y a des milliers de sites frauduleux qui pullulent. Une fois un site supprimé, il change son nom de domaine et continue son activité illicite. Par exemple, si nous bloquons pharmacieduvillage.fr, demain on trouvera à sa place pharmacieduvillages.fr et le surlendemain pharmacieduvillage.com, d’où la nécessité d’une coopération internationale pour démanteler les réseaux à l’origine de ces offres multiples. (*) Office central de lutte contre les atteintes à l’environnement et à la santé publique.

qualité

La coopérative, remède anti-crise ? Face aux groupements et aux enseignes, la coopérative fait son bonhomme de chemin auprès des pharmaciens désireux de garder leur indépendance sans pour autant être isolés. Décryptage d’un modèle qui a le vent en poupe.

Une dynamique collective

Ex-Cerp Rouen, Astera est la plus ancienne structure coopérative de pharmaciens. Depuis sa création, en 1919, elle a fait siennes les valeurs de partage, de solidarité, d’échange et de savoir-faire. « À la différence des groupements, qui s’apparentent de plus en plus à des franchises, le groupe Astera appartient à ses 6 500 pharmaciens sociétaires, qui s’engagent et participent à l’élaboration des actions et des outils, explique Alain Bertheuil. Leur priorité

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n peu de douceur dans un monde de brutes… C’est clairement le message qu’a voulu faire passer l’Assemblée générale des Nations unies en déclarant l’année 2012 « Année internationale des coopératives ». Avec cette initiative, l’ONU a non seulement voulu reconnaître l’efficacité du modèle coopératif, mais aussi et surtout sa pertinence face aux excès du capitalisme et son apport en termes de pratiques économiques et sociales : gouvernance démocratique, partage des décisions, répartition équitable des bénéfices, innovation… « Après les vilains requins et autres traders du capitalisme sauvage, l’ONU a en quelque sorte signé le retour en grâce d’un capitalisme à visage humain », résume en souriant Philippe Becht, président du directoire de Sogiphar. « Le modèle coopératif a le vent en poupe, acquiesce Alain Bertheuil, président d’Astera. Quatre raisons l’expliquent : une adéquation entre les besoins du terrain et les décisions prises, des intérêts convergents entre les sociétaires et la coopérative, la prise en compte de toutes les sensibilités grâce au principe ‘‘un homme = une voix’’, et l’indépendance financière qui permet d’échapper à toute pression ».

La priorité de nos sociétaires n’est pas de privilégier la recherche de bénéfices au profit du groupe ou d’un actionnaire, mais d’accompagner les patients.

AlainBertheuil,Astera

n’est pas de privilégier la recherche de bénéfices au profit du groupe ou d’un actionnaire, mais d’accompagner les patients. Et ils partagent des objectifs : développer leur activité, mutualiser des moyens et des compétences, rester propriétaires de leur pharmacie et maîtres de leur projet personnel et professionnel, sécuriser leur environnement, mettre en œuvre et transmettre des valeurs de responsabilité, d’équité et de respect du patient. La mutualisation ne se limite pas aux achats. Elle permet avant tout de gagner du temps pour conforter chaque sociétaire dans son rôle d’acteur de santé ». En d’autres termes, le modèle coopératif est une dynamique collective au service du développement individuel du pharmacien. La longévité du groupe Astera illustre en tout cas l’une des spécificités du modèle coopératif : sa résilience. « Le modèle économique et les solutions

proposées font de la coopérative un partenaire durable et indispensable du marché pharmaceutique, confirme Alain Bertheuil. Pour preuve : depuis sa fondation, Astera a su s’adapter aux mutations du marché et développer des services qui répondent régulièrement aux besoins exprimés par les pharmaciens ».

Des résultats redistribués

Faire progresser le métier et se concentrer sur les axes de développement, c’est aussi la vocation d’Ospharéa, autrefois CIP, une coopérative née il y a trente ans. « Une coopérative de pharmaciens est une entreprise comme une autre… sauf que ses membres sont à la fois actionnaires et usagers, relève Lilia Bulteel, sa directrice générale. La différence est fondamentale, notamment au regard des résultats financiers, qui sont redistribués de façon équitable à tous les adhérents et, pour partie,

Une savante alchimie

Groupements et coopératives ne sont pas toujours très éloignés. Giphar par exemple se compose de deux structures : le groupement stricto sensu dit Mouvement national des pharmaciens Giphar, et la société anonyme coopérative Sogiphar, bras économique et logistique du réseau. En sa double qualité de délégué général du groupement et de président du directoire de Sogiphar, Philippe Becht s’assure avant tout de la cohérence entre les besoins des pharmaciens et les services délivrés par la coopérative. « La vraie valeur ajoutée d’une structure coopérative repose sur le fait que, contrairement aux franchises, elle n’agit que pour le compte de ses adhérents, commente-t-il. Le profit leur est entièrement redistribué. En l’espèce, l’objectif n’est pas de s’enrichir, mais d’inventer, à partir de la mise en commun des forces de terrain, tout ce qui peut augmenter les comptes d’exploitation des officines et valoriser les fonds ». Pour autant, la mutualisation n’est rien sans discipline. « Il faut que mon réseau suive, confie-t-il. Il ne s’agit pas d’un abandon d’indépendance ou d’autonomie mais, pour fonctionner, une adhésion et une confiance absolues sont nécessaires ». L’autre difficulté est que les sociétaires étant tous actionnaires, chacun a un avis et veut le faire savoir. « Un tiers de mon temps est consacré à

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réinvestis pour construire des outils dédiés à la défense de leurs intérêts ». À l’instar d’Alain Bertheuil, Lilia Bulteel considère que le modèle coopératif est le mieux adapté pour faire face aux difficultés économiques que rencontre la profession. « L’organisation coopérative repose sur trois principes : la mutualisation de moyens matériels et humains, la solidarité et le partage des compétences, et la démocratie d’une gouvernance qui consacre l’égalité dans la prise de décision, rappelle-t-elle. Nous ne sommes pas dans une financiarisation de l’officine, mais dans une démarche de partage et d’échange de bonnes pratiques en vue de l’amélioration de l’activité professionnelle. Nos pharmaciens restent les seuls maîtres de leurs projets, mais dans un contexte de crise, je reste persuadée que la mise en commun des moyens permet de les faire avancer plus efficacement et favorise l’émergence d’idées innovantes. À mes yeux, la coopérative est un modèle d’avenir qui vient en complément des autres structures. Il rencontre d’ailleurs de plus en plus de succès ». la relation avec mes adhérents, avouet-il. C’est un peu lent, il faut prendre le temps de faire la synthèse, comme au Parti socialiste, mais une fois lancé, c’est comme un moteur diesel ! La coopérative est une structure complexe, lourde et parfois fatigante. C’est une savante alchimie qui consiste à introduire des méthodes, des techniques et de l’organisation sans casser ce qui lui est constitutif : le relationnel et les valeurs humaines ».

Il ne s’agit pas d’un abandon d’indépendance ou d’autonomie mais, pour Une conviction partagée Si le groupement Giropharm n’a pas le fonctionner, une statut de coopérative, il s’en approche adhésion et de très près au point d’être membre, lui une confiance aussi, de la Fédération du commerce absolues sont associé (FCA). « À mon sens, l’avantage nécessaires. majeur d’une coopérative est la conviction que partagent les sociétaires d’appartenir à une structure puissante dont ils sont les acteurs, commente Franck

Philippe Becht, Giphar/Sogiphar

4 caractéristiques fondamentales 1 Un rapprochement entre le propriétaire de la

coopérative et l’usager (les parts sociales sont la propriété des adhérents) 2 Une gestion démocratique (un homme = une voix) 3 Une distribution des bénéfices au prorata de l’activité exercée (et non des actions détenues) 4 Un modèle de développement économique durable

Vanneste, président du groupement. De ce point de vue, Giropharm peut être assimilé à ce modèle : tous nos adhérents sont actionnaires et bénéficient d’un droit de vote. Ils siègent au conseil d’administration et participent aux commissions. Tout leur appartient. Ils ont leur destin entre leurs mains. C’est ce qui fait le succès du modèle ». La marque de fabrique de Giropharm reste toutefois l’enseigne, à laquelle le groupement croit fortement. « Elle nous donne davantage de poids dans les négociations commerciales, indique Franck Vanneste. Il faut être unis pour mieux acheter, mais aussi pour mieux vendre. Le contenu d’une enseigne doit être riche ; le contenant ne suffit pas ». Même s’il reconnaît ne pas lire dans le marc de café ni savoir de quoi sera faite la pharmacie d’officine demain, Franck Vanneste en est convaincu : la double vision qu’il défend – l’indépendance du pharmacien via le modèle coopératif ou assimilé et l’exercice sous enseigne – devrait prévaloir à terme. « Le pharmacien doit rester indépendant, c’est dans ses gènes, dit-il. Parallèlement, l’enseigne est désormais incontournable. Certes, elle a été lancée trop tôt dans notre profession, et les consommateurs ont eu quelques difficultés à l’identifier. Il nous a fallu du temps pour travailler le contenant et le contenu. Mais aujourd’hui, tous les ingrédients sont réunis ». Anne Fellmann

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Génération Manager Chaque mois, Marie-Hélène Gauthey vous accompagne dans la mise en place de vos bonnes pratiques managériales à l’officine.

Charlotte organise un séminaire pour l’équipe

La diminution du chiffre d’affaires induite par la baisse des prescriptions a fait prendre conscience à Charlotte qu’elle a plus que jamais besoin d’une équipe soudée et mobilisée après le départ en retraite de Jeannette, qu’elle n’a pas remplacée. Elle décide donc d’organiser un séminaire de « team building ». Résultats attendus Pour ce séminaire, qui aura lieu un samedi soir et un dimanche, Charlotte a prévu de donner du sens au travail et de reconnaître les efforts fournis. Elle souhaite aussi en profiter pour renforcer la solidarité de ses collaborateurs, et préserver ainsi l’ambiance de travail en dehors du quotidien de l’officine. Zoom méthodologique La phase de préparation Après avoir bien défini les objectifs du séminaire, Charlotte doit s’attacher à l’organisation dans ses moindres détails. Elle se consacre dans un premier temps à la recherche d’un lieu et à la construction du programme. Elle opte pour un bon dîner le samedi soir dans un restaurant proche de l’officine et profitera de l’apéritif pour donner du sens sur le contexte et les actions en cours. Elle félicitera également chaque collaborateur et exprimera sa fierté de travailler avec eux. Le dimanche sera consacré à la détente pour souder l’équipe. Elle choisit un lieu spécialisé dans les activités ludiques – un château qui n’est pas très loin – et décide d’inviter aussi les conjoints de ses collaborateurs.

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Le matin, une chasse au trésor par équipes (équipe officinale/équipe conjoints) est prévue et permettra de découvrir le site. Elle espère bien que l’équipe officinale remportera le jeu. Après un déjeuner au château, ils partiront faire une croisière fluviale tous ensemble. Côté budget, elle considère ce séminaire comme un investissement. Comme il n’a pas de caractère obligatoire et qu’il ne s’agira pas d’un temps de travail, l’équipe ne sera pas rémunérée. La communication auprès de l’équipe Charlotte prépare une invitation pour chacun et informe l’équipe deux mois avant la date prévue. Elle explique son choix d’organiser un séminaire et précise bien que le dimanche sera une journée de détente. L’après-séminaire Afin de maintenir le souvenir de ce séminaire, Charlotte remettra à chacun un album photo et affichera des photos dans le back-office. L’avis de l’équipe : Thomas : « En nous permettant de passer du temps ensemble en dehors de l’officine, ce séminaire sera bénéfique. » Diane : « Le programme est top parce qu’en plus de passer la journée avec nos collègues, nos conjoints seront là également. Charlotte a su préserver notre vie personnelle aussi. » Ketty : « Charlotte sait reconnaître notre travail en organisant cet événement. » Clémentine : « J’ai hâte de passer cette journée avec mes collègues et mon petit ami. Cela fera de bons souvenirs. »

©© illustration antoine Orry

Description

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Back-office

La géolocalisation trace sa route en officine De plus en plus tendance en pharmacie, les outils de géolocalisation ont, avec l’avènement des smartphones, ouvert la voie à de nouvelles fonctionnalités qui séduisent patients et pharmaciens.

bsolète le Web 2.0 ? À en croire les spécialistes des nouvelles technologies, l’époque de l’Internet classique serait révolue. Place au Web 3.0 ! Petit rappel pour les non initiés : alors que le Web 2.0 se caractérise par son aspect communautaire et participatif (blogs, réseaux sociaux, chats, forums…), le 3.0 ouvre une ère marquée par la mobilité et l’interopérabilité entre les supports (PC, tablette, smartphone…). Il se singularise également par la multiplication des applications,

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boostées par l’explosion du marché des smartphones. Dans ce nouvel environnement virtuel, un service fait déjà office de référence : la géolocalisation.

Dénicher les pharmacies les plus proches

Concept empruntant aussi bien à la logistique, au marketing qu’au commerce, la géolocalisation a vu le jour au début des années 2000. Le postulat de départ est simple : positionner un commerce, une personne ou une information sur une carte et publier ses coordonnées géographiques en direct

sur Internet, via le GPS embarqué du smartphone ou grâce aux données du réseau 3G. Devenues rapidement incontournables pour les commerces de tout type (grande distribution, commerces de proximité…), ces applications n’ont pas tardé à gagner le secteur de la santé, et notamment officinal, assorties des données essentielles (adresse, téléphone, horaires d’ouverture, de garde…). Trouver un généraliste à proximité de son lieu de vacances ? Une pharmacie à côté de son lieu de travail ? Un pédiatre pour sa fille en voyage scolaire ? À

de signaler un effet indésirable. Disponible gratuitement sur iPhone et Android, cette appli a révolutionné la relation pharmacien-patient. L’interactivité est également le leitmotiv d’Univers Pharmacie, qui vient d’inaugurer l’appli Votre suivi santé, qui propose aux patients, en plus d’un outil de géolocalisation, une solution personnalisée de suivi et de gestion de leur santé. L’appli iPharmacien de PHR est dans le même registre avec des fonctionnalités permettant de ne pas oublier de prendre ses médicaments ou encore de consulter les équivalences entre les médicaments « de marque » et leurs génériques.

Géolocaliser… pour mieux recruter

L’outil de géolocalisation peut également être utilisé en vue de mettre en Appli. Avec plus de 360 000 professionnels de santé référencés, l’application Geomedica d’Upsa permet de relation des pharmaciens dans une visualiser l’offre de soins partout en France. à destination du grand public, l’outil s’avère également utile pour démarche de recrutement. C’est le les professionnels de santé qui souhaitent connaître l’offre existante à proximité de leur lieu d’exercice. pari de TalentPharmacie. Né en juillet 2010 de la rencontre entre Expression Groupe et Crezeo, spécialiste de la conception de réseaux sociaux destination du grand public, la division distributeurs Pharma 24, qui pro- Longtemps professionnels métier, ce réseau a su Upsa de Bristol-Myers Squibb a lancé, posent des produits de première assimilées tirer profit de l’outil de géolocalisaà la fin de l’année dernière, l’applica- nécessité 24 heures sur 24, qui sont à un outil tion gratuite Geomedica qui permet recensées. À ce jour, plus d’une cention pour présenter des opportunités de GPS de visualiser l’offre de soins partout en taine d’officines en sont équipées. professionnelles. classique, France. Elle s’adresse également aux Après inscription, le visiteur dispose les applis professionnels de santé, qui peuvent Un outil de GPS ? d’une page sur laquelle il peut rende géoseigner ses expériences, formations ainsi connaître l’offre existante à côté Pas uniquement… et compétences. S’il est en recherche de leur lieu d’exercice ou d’un futur Longtemps assimilés à un outil de localisation d’emploi, il peut diffuser un profil qui lieu d’installation, de localiser un GPS avec des fonctions basiques de ont acquis sera disponible publiquement, mais confrère à proximité du domicile de localisation de personnes, d’équi- de nouvelles son patient… Plus de 360 000 profes- pements, d’informations sur le tra- fonctionnalités où ses données personnelles seront sionnels (généralistes, spécialistes, fic ou de recherche d’itinéraires, les comme le sécurisées. Par la suite, il peut référencer le type d’emploi recherché ainsi chirurgiens-dentistes, professions pa- outils de géolocalisation ont depuis recrutement ramédicales, pharmacies) et établisse- acquis de nouvelles fonctionnalités. ou le suivi des que la localisation souhaitée. Les ments (hôpitaux publics, hôpitaux et Le secteur officinal a suivi cette tenrecruteurs ont, eux, la possibilité de traitements. cliniques privés, centres antidouleur) dance en en élargissant les capacités consulter les fiches des personnes en fonctionnelles. Ainsi, Ma Pharmacie sont ainsi répertoriés. recherche de poste et d’accéder à leurs Conscients du potentiel de ces outils mobile, pionnière dans ce domaine, coordonnées. Plate-forme de dialogue pour séduire une plus large clientèle, ne se contente pas de donner l’officine et d’échange, TalentPharmacie a pour de nombreux groupements surfent ouverte la plus proche, de consulter mission de connecter les pharmaciens, sur cette vague de la géolocalisation. sa fiche de présentation ou de suivre les étudiants et les professionnels du L’application Ipharmavie permet par l’itinéraire pour s’y rendre. Lancée en secteur pharmaceutique afin de leur exemple de trouver les pharmacies février 2011 par Pharmagest Interacpermettre de s’informer, de discuter, PharmaVie ou Familyprix les plus tiv, Ma Pharmacie mobile est en effet de trouver des réponses à leurs problématiques métier. proches, de consulter leurs offres le premier service de dématérialisaMeilleure prise en charge de l’obserpromotionnelles ou de leur envoyer tion des ordonnances. vance, suivi des traitements, rappels une ordonnance à faire préparer. En Son concept est simple : une fois la de prise et de posologie, prévention 2010, PHR a développé iPharmacien, consultation chez son médecin terdes effets secondaires… les fonctions une application pour dénicher les of- minée, le patient photographie son ficines Viadys et Pharma Référence. ordonnance et transmet le cliché à l’ofdes applications mobiles, longtemps Depuis mai 2011, le site Internet de ficine de son choix, qui prépare alors les considérées comme des gadgets sans Giropharm propose un outil de géo- médicaments. Une fois la commande réelle valeur ajoutée, sont en passe de localisation listant toutes les phar- prête, un message est envoyé sur le révolutionner la relation pharmacienmacies du groupement. Chez Alliadis, smartphone du client, qui n’a plus qu’à patient. À quand le smartphone lecteur de carte Vitale ? spécialiste de l’informatique offici- aller la chercher. L’appli permet éganale, ce sont les officines équipées de lement de suivre ses traitements ou Olivier Valcke

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Lu pour vous

Revue de presse scientifique

Chaque mois, nous vous proposons une synthèse des articles marquants parus dans la presse spécialisée du monde entier. Par Julien Boyer, pharmacien hospitalier

Le dépistage du diabète est-il efficace ? Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial e dépistage organisé du diabète de type 2 peut permettre un traitement précoce et contrer la prévalence croissante de cette pathologie. Toutefois, des incertitudes persistent quant à ses effets bénéfiques. Dans cette étude, des cabinets anglais de médecine générale ont été randomisés dans l’un des groupes suivants : sélection + traitement multifactoriel intensif pour les personnes dont le diabète a été dépisté, sélection + soins de routine du diabète conformément aux directives nationales et groupe témoin sans dépistage. La population étudiée était composée de 20 184 individus âgés de 40 à 69 ans (moyenne : 58 ans), avec un risque élevé de diabète prévalent non diagnostiqué. Dans les cabinets pratiquant le dépistage, les individus ont été invités à participer à un programme par étapes incluant des dosages au hasard de glycémie capillaire et d’hémoglobine glyquée (HbA1c), des dosages de glycémie capillaire à jeun et une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) de confirmation. Le critère d’évaluation principal était la mortalité toutes causes confondues. Sur les 16 047 individus à haut risque des cabinets pratiquant le dépistage, 94 % ont été sollicités pour un dépistage entre 2001 et 2006, 73 % l’ont effectué et 3 % ont été diagnostiqués comme diabétiques. Pendant les 184 057 personnes-années de suivi, les auteurs n’ont noté aucune diminution significative de la mortalité d’origine

cardio-vasculaire, cancéreuse ou diabétique associée à l’invitation au dépistage. Selon cette étude à grande échelle, le dépistage n’a donc pas permis de réduire la mortalité toutes causes confondues en dix ans chez les patients diabétiques de type 2. • • The Lancet, vol. 380, Issue 9855, pp. 1 741-8

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Limiter la télévision chez les jeunes enfants Early childhood television viewing and kindergarten entry readiness

L’

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excès de télévision est en général considéré comme néfaste pour les enfants en âge d’aller à l’école maternelle. Des chercheurs canadiens ont tenté de déterminer précisément dans quelle mesure la durée passée devant le petit écran affecte leur

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développement. Pour cela, ils ont analysé les habitudes d’environ 2 000 enfants (âgés de 29 mois au début de l’étude et de 5 ans à la fin) et leur développement. À 29 mois, la durée quotidienne moyenne était de 105 minutes. L’association American Academy of Pediatrics recommande que les enfants de plus de 2 ans ne passent pas plus de deux heures par jour devant la télé. L’écart type associé à la durée quotidienne moyenne était de 72 minutes. Il apparaît que le temps passé devant l’écran avant 3 ans a de réelles répercussions sur les capacités cognitives et motrices au moment de l’entrée à l’école élémentaire. Plus les très jeunes enfants regardent la télé, et plus leurs compétences dans l’acquisition du vocabulaire et en mathématiques diminuent. Ils sont moins éveillés en classe, moins agiles et davantage susceptibles d’être victimisés par les autres. Ces résultats sont importants car la maternelle s’avère souvent décisive pour le développement à venir des capacités de l’enfant. Une sensibilisation accrue des parents est nécessaire. En effet, il semble que chaque heure supplémentaire au-delà des limites définies ait un impact extrêmement négatif. • • Pediatric Research, vol. 74(3), pp. 350-5.

ȵȵManque de sommeil et… prise de poids

Flavonoid apigenin modified gene expression associated with inflammation and cancer and induced apoptosis in human pancreatic cancer cells through inhibition of GSK-3/ NF-B signaling cascade e cancer du pancréas est la quatrième plus importante cause de décès liée au cancer, avec un taux de survie à cinq ans de seulement 6 %. Le but des chercheurs est de découvrir un traitement, mais prolonger la vie des patients est déjà un développement important. Ils ont étudié les effets de deux flavonoïdes – l’apigénine et la lutéoline –, contenus dans le céleri, l’artichaut et certaines herbes comme l’origan mexicain, vis-à-vis des cellules tumorales pancréatiques. Ils ont découvert que l’apigénine inhibait une enzyme diminuant la production de gènes anti-apoptotiques (qui inhibent la mort des cellules) au niveau des cellules cancéreuses du pancréas. Dans l’une des lignées cellulaires cancéreuses, la mort cellulaire programmée est ainsi passée de 8,4 % en l’absence de traitement à 43,8 % à la suite de l’administration d’un traitement à base de flavonoïdes. Le traitement a également modifié l’expression génique. Certains gènes associés aux cytokines pro-inflammatoires ont subi une forte rétro-régulation positive. Bien que l’apigénine ait suffi à provoquer la mort cellulaire, les chercheurs ont obtenu de meilleurs résultats en pré-traitant les cellules cancéreuses pendant 24 heures avec l’apigénine, avant de les exposer à un cytostatique pendant 36 heures. En effet, les flavonoïdes peuvent agir comme

antioxydants. Or, l’un des mécanismes d’action des médicaments chimiothérapeutiques est basé sur leur activité pro-oxydante, ce qui signifie que les flavonoïdes et les médicaments pourraient entrer en compétition lorsqu’ils sont utilisés en même temps. Les gens souffrant d’un cancer du pancréas ne seront probablement pas en mesure de manger assez d’aliments riches en flavonoïdes pour faire en sorte que ce composé soit efficace à l’état naturel. Les chercheurs devront donc concevoir des médicaments pour atteindre les concentrations nécessaires. • • Molecular Nutrition and Food Research, publication en ligne du 14 août 2013

ȫȫ Nature Communications, vol. 4, p. 2 259

ȵȵManque de sommeil et… migraine

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Fumer moins ne réduit pas la mortalité Does Smoking Reduction in Midlife Reduce Mortality Risk? Results of 2 Long-Term Prospective Cohort Studies of Men and Women in Scotland

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Des chercheurs de l’université de Californie ont étudié l’activité cérébrale de 23 participants par le biais de deux examens IRM : le premier après une nuit de sommeil et le deuxième, après une nuit blanche. Dans le second cas, les patients présentaient une diminution de l’activité cérébrale responsable de la satiété et une augmentation de l’activité dans la région associée aux impulsions alimentaires. Ces résultats pourraient expliquer le lien entre manque de sommeil, prise de poids et obésité.

en bref

Céleri et artichaut contre le cancer du pancréas ?

es chercheurs ont analysé les données de deux cohortes de fumeurs écossais : l’une portait sur 1 524 hommes et femmes âgés de 40 à 65 ans, et la seconde, sur 3 730 hommes et femmes âgés de 45 à 64 ans. Tous les participants ont été évalués une deuxième fois quatre ans plus tard. Ils ont été suivis jusqu’en 2010 et répartis selon l’intensité de leur tabagisme (0, 1-10, 11-20, ou ≥ 21 cigarettes par jour). L’évolution de leur tabagisme a été prise en compte entre la première et la seconde évaluation. Au final, aucune différence significative de risque de décès entre le groupe de fumeurs ayant réduit leur consommation et ceux l’ayant maintenue n’a été observée, hormis dans le groupe des très gros fumeurs (> 20 cigarettes par jour) de la première étude, où ils ont noté une réduction du risque de décès en cas de baisse du tabagisme. Par contre, le taux de mortalité s’avère bien plus faible chez les personnes ayant arrêté de fumer, à la fois dans la première (HR : 0,66) et la seconde (HR : 0,75) études, en comparaison des fumeurs. Selon les auteurs, « diminuer sa consommation de tabac n’aurait pas d’impact significatif sur les risques de mortalité ». Ces résultats nous confirment qu’il faut avoir comme objectif l’arrêt total du tabac, plutôt que la simple réduction du nombre de cigarettes fumées chaque jour. • •American Journal of Epidemiology, publication en ligne du 3 juillet 2013

292 étudiants migraineux (parmi lesquels 70 % de filles) ont accepté de servir de cobayes pour cette étude. Les chercheurs se sont aperçus que les étudiants qui souffraient de régulières crises de migraine étaient aussi ceux dont le sommeil était de mauvaise qualité ou dont les nuits étaient trop courtes. Un sommeil de mauvaise qualité empêche de plonger dans des phases de sommeil profond, nécessaires pour produire la sérotonine et la dopamine, deux neurotransmetteurs qui envoient des signaux de bienêtre au cerveau. ȫȫ International Headache Congress, Boston, 27-30 juin 2013

ȵȵL’IVG n’efface pas tout Selon une méta-analyse, on constate que, par rapport aux femmes ayant poursuivi une grossesse non désirée, l’interruption volontaire de la grossesse n’est pas associée à une réduction des taux de difficultés psychiatriques. Elle est, en revanche, liée à des augmentations faibles à modérées des risques d’anxiété, de mésusage de l’alcool et de comportement suicidaire. ȫȫ Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, vol. 47, pp. 819–27

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10 questions sur…

Les effets indésirables des ISRS Les progrès que représentent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) en matière de tolérance conduisent souvent à sous-estimer leurs effets indésirables. D’autant qu’ils sont mal connus des prescripteurs. Quels sont les effets secondaires les plus fréquents en début de traitement ? 1

Qu’est-ce qu’un syndrome sérotoninergique ?

Il s’agit d’une association d’effets secondaires imputés à un excès de sérotonine. Les principales manifestations sont, par ordre de fréquence, les myoclonies, les tremblements, la sudation profuse, les frissons, la confusion, l’agitation, l’hyper-réflexie et la diarrhée. La présence d’au moins trois de ces symptômes suffit à poser le diagnostic. Le risque de survenue de ce syndrome augmente si la prescription associe plusieurs médicaments agissant sur le système sérotoninergique, ce qui implique notamment d’éviter la coprescription de triptans, de millepertuis, d’IMAO ou encore de tramadol. Les formes graves peuvent nécessiter une prise en charge hospitalière mais,

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Sédation, nausées et céphalées peuvent survenir chez environ un tiers des patients mais s’estompent en général au bout de quelques jours. La persistance d’une somnolence diurne malgré une prise vespérale peut conduire à interrompre le traitement, notamment si elle compromet la poursuite d’une activité professionnelle ou si la conduite d’un véhicule est nécessaire. Parfois difficiles à distinguer de celles qui surviennent dans la dépression, les céphalées résultent des modifications du flux sanguin cérébral, dues à l’action du médicament sur le système sérotoninergique. Les nausées peuvent s’accompagner de troubles digestifs tels que la constipation et d’une sécheresse buccale. Leur persistance, leur sévérité ainsi que la survenue de vomissements doivent conduire à l’arrêt du traitement.

dans tous les cas, l’arrêt du traitement s’impose et permet la résolution rapide des symptômes.

principaux ISRS Fluvoxamine : Floxyfral (1984)

Fluoxétine :

Prozac (1988)

Paroxétine :

Deroxat (1992)

Citalopram :

Seropram (1994)

Sertraline :

Zoloft (1996)

Escitalopram : Seroplex (2002)

Faut-il craindre un virage maniaque ou une réaction psychotique ? 3

Un effet stimulant est constaté chez certains patients, qui font état le plus souvent d’hypervigilance et d’insomnie. La survenue d’une labilité émotionnelle, d’une hyperactivité ou d’une désinhibition doit alerter et conduire à cesser le traitement. Ces réactions d’allure maniaque peuvent s’accompagner de manifestations psychotiques et peuvent survenir en dehors de l’évolution d’un trouble bipolaire ou d’une schizophrénie. Elles s’associent souvent à une légère confusion et imposent en premier lieu l’arrêt du médicament, ce qui suffit la plupart du temps à les résoudre. L’apparition de troubles du

comportement, dont les conséquences sont parfois graves (dépenses inconsidérées, rapports sexuels à risque, passages à l’acte auto- ou hétéro-agressifs) peut requérir l’hospitalisation.

Peut-on devenir suicidaire sous antidépresseurs ? 4

Il s’agit d’un effet paradoxal rare mais jugé suffisamment préoccupant pour qu’un avertissement figure sur les boîtes d’antidépresseurs aux ÉtatsUnis. Longtemps considérés comme la conséquence d’une levée d’inhibition dépressive aux alentours du dixième jour, les comportements suicidaires pourraient être causés par un cortège d’effets secondaires neuropsychiatriques, parmi lesquels les vécus d’étrangeté de soi-même ou du monde extérieur (dépersonnalisation/déréalisation), la confusion ou

causée par la dépression ou l’anxiété, mais il semble probable que cette prise de poids soit tout autant, voire davantage, liée à la médication. La mesure la plus efficace reste l’arrêt du traitement mais lorsque celui-ci doit être maintenu, il convient d’éviter les régimes trop restrictifs et de privilégier des mesures hygiéno-diététiques avec l’aide d’un spécialiste.

encore l’akathisie (sentiment d’inconfort, impatience et tension interne). Les réactions maniaques et psychotiques, et notamment les hallucinations visuelles et auditives, peuvent également favoriser un passage à l’acte suicidaire. La surveillance reste donc indispensable quel que soit le risque suicidaire préalable à l’introduction du traitement, ce qui n’est pas facilité par le caractère ambulatoire de la plupart des prescriptions.

Quels sont les effets secondaires sexuels ?

Ils concernent plus de la moitié des patients et résultent à la fois de l’effet inhibiteur de la sérotonine sur la fonction orgasmique, d’une hypoesthésie vaginale ou pénienne et d’un émoussement émotionnel (« effet coton »). Ceci se traduit en général par une libido plus ou moins atténuée, un orgasme retardé, parfois jusqu’à la dysfonction érectile. Si chez certains hommes, le retard à l’éjaculation est plutôt bien vécu, chez d’autres, cette atteinte d’une libido déjà amoindrie par la dépression n’est pas la bienvenue. Dans la très grande majorité des cas, ces effets secondaires disparaissent rapidement après l’interruption du traitement. Si celui-ci reste nécessaire et qu’un changement de molécule n’apporte pas d’amélioration, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildenafil, tadalafil) peuvent se révéler bénéfiques.

Quels sont les effets indésirables les moins connus ? 7

Que faire en cas de prise de poids sous traitement ?

Bien que certaines molécules, comme la fluoxétine, soient réputées pour leur effet coupe-faim, ce phénomène n’est la plupart du temps que temporaire. La prise de poids demeure la règle et ses mécanismes sont encore mal élucidés. Chez certains, il pourrait s’agir de la correction d’une perte d’appétit

Les effets secondaires neuromusculaires peuvent concerner jusqu’à la moitié des patients traités. Les mouvements involontaires (myoclonies) surviennent surtout au cours de la nuit et concernent le plus souvent les membres inférieurs. Le grincement des dents (bruxisme) se produit aussi fréquemment pendant le sommeil si bien qu’il peut passer inaperçu et ne se révéler que par des douleurs de la sphère ORL ou par l’érosion des dents. Si la diminution ou l’arrêt du traitement n’est pas envisageable, le port d’une gouttière permet de limiter ces complications. L’augmentation fréquente de la transpiration peut aussi être mal vécue, notamment la nuit et en été.

Les IRSNa Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) ont un profil d’effets secondaires très proche. Venlafaxine : Effexor (1998)

Duloxétine :

Cymbalta (2004)

Repères Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont indiqués dans la prise en charge de l’épisode dépressif majeur ainsi que dans la plupart des troubles anxieux (trouble panique avec ou sans agoraphobie, anxiété sociale, trouble obsessionnel compulsif, syndrome de stress post-traumatique). Il est à noter que leur succès tient davantage à leur facilité d’emploi qu’à leur efficacité, qui n’est guère supérieure à celle des antidépresseurs tricycliques. Cette tolérance accrue peut amener à sous-estimer leurs effets indésirables.

Quels sont les risques liés aux interactions médicamenteuses ? 8

La sérotonine étant nécessaire à l’agrégation plaquettaire, l’inhibition de sa recapture accroît logiquement le risque hémorragique, et d’autant plus en cas de prise concomitante d’aspirine, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d’anticoagulants. L’association à la plupart des psychotropes accroît la sédation ainsi que la prise de poids, et il s’agit là des deux causes les plus fréquentes de rupture de traitement en psychiatrie. Les effets secondaires des neuroleptiques peuvent également s’aggraver avec les ISRS, qu’il s’agisse des complications métaboliques (diabète, dyslipidémies), cardiaques (palpitations, troubles du rythme) ou des effets extrapyramidaux (tremblements, dyskinésies, akathisie, etc.). L’abaissement du seuil épileptogène doit aussi être pris en compte en cas d’épilepsie, d’association à l’alcool ou à d’autres molécules ayant les mêmes effets. Le risque de troubles du rythme cardiaque par allongement de l’intervalle QT impose une grande prudence en cas de prescription concomitante de médicaments ayant les mêmes

conséquences ou diminuant la kaliémie. C’est notamment le cas des neuroleptiques, de certains diurétiques et anti-arythmiques.

Que faire en cas de grossesse, de désir de grossesse et d’allaitement ? 9

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ne sont ni recommandés, ni formellement contre-indiqués pendant la grossesse. Ils sont susceptibles de provoquer des malformations cardiaques et de l’hypertension artérielle pulmonaire chez l’enfant à naître. Par ailleurs, la poursuite du traitement durant le dernier trimestre et l’allaitement expose le nouveau-né à un risque de syndrome de sevrage. Il est donc généralement conseillé d’interrompre le traitement et de privilégier des méthodes non médicamenteuses telles que la psychothérapie. Dans tous les cas, les complications qui peuvent survenir en cas de poursuite du traitement doivent être mises en balance avec les risques liés à son interruption ou à son absence.

Peut-on devenir dépendant des antidépresseurs ?

Encore niés ou ignorés de la majorité des prescripteurs, les phénomènes d’accoutumance et de dépendance sont pourtant décrits depuis plusieurs décennies et pourraient concerner jusqu’à un tiers des patients. En pratique, ils se traduisent respectivement par une sorte d’épuisement thérapeutique incitant à augmenter les doses pour retrouver l’effet antérieur, et par un syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement. Celui-ci se caractérise par des vertiges, des céphalées, des sensations électriques dans le corps, une hypersudation, des nausées, des douleurs musculaires, de l’anxiété et de la fatigue. Fréquemment confondu avec la rechute du trouble anxieux ou dépressif ayant motivé la mise en place du traitement ou avec un syndrome grippal, ce syndrome de sevrage peut durer de quelques jours à quelques mois et se révéler très invalidant. Il est logiquement recommandé de diminuer le traitement très progressivement, de revenir davantage de temps au palier supérieur si les symptômes sont trop intenses, et parfois même de remplacer le médicament par un équivalent à demi-vie plus longue, comme la fluoxétine. Dr Igor Thiriez, psychiatre, EPS Erasme (Antony)

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thérapeutique

Quel avenir pour la pilule ? La polémique sur les risques des pilules de troisième génération a fait surgir de nombreuses questions : sur la façon dont elles sont prescrites et l’éventuelle dérive de leurs indications, sur leurs réels avantages… Rappel des faits et des mesures prises, avec l’avis de spécialistes.

C’est, en pourcentage, le nombre de femmes en France qui recourent à la pilule comme moyen de contraception. L’un des taux les plus élevés au monde.

etour en arrière… Midécembre 2012, victime d’un AVC, une jeune femme accuse sa pilule de troisième génération d’être à l’origine de son handicap et porte plainte au pénal contre le laboratoire qui commercialise le produit. D’autres plaintes sont déposées au cours des mois suivants. Le débat sur les risques liés à cette

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génération de contraceptifs est relancé, l’inquiétude monte, le gouvernement et les instances de santé réagissent. Suite à la plainte, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) lance une mise en garde destinée aux médecins généralistes, gynécologues et sages-femmes afin de minimiser le risque de thrombose lié aux contraceptifs oraux combinés (COC)*. L’ANSM rappelle ainsi aux

prescripteurs que le rapport bénéfice/ risque des COC reste positif, quelle que soit leur composition, à condition de respecter les contre-indications et précautions d’emploi. Néanmoins, celui-ci doit être évalué pour chaque patiente. Les professionnels sont donc invités à : privilégier la prescription de pilules de deuxième génération, rechercher les facteurs de risque, notamment de thrombose, informer les femmes de ce

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Mise en garde, recommandations, information

À la suite de son communiqué, l’ANSM publie un rapport pharmaco-épidémiologique portant sur l’estimation du risque thromboembolique attribuable aux COC sur les années 2000 à 2011. Selon les chiffres rendus publics en mars, les COC entraînent chaque année plus de 2 500 accidents thromboemboliques veineux, responsables de 20 décès prématurés. Sur les 2 529 accidents et 20 décès annuels, 1 751 et 14 (respectivement) sont attribuables aux pilules de troisième et quatrième générations. En mai, une grande compagne nationale d’information publique conçue par l’Inpes est lancée par la ministre de la Santé, Marisol Touraine. Le thème : « La contraception qui vous convient existe ». L’objectif est de montrer que la pilule n’est pas forcément la solution idéale et systématique et de promouvoir la diversité de l’offre contraceptive. Pour mobiliser les professionnels, un mailing présentant le dispositif est

envoyé ; il invite à commander la brochure « Choisir sa contraception », ainsi que l’affiche « À chacun sa contraception ». Parallèlement, la Haute autorité de santé (HAS) établit des fiches mémo d’aide à la prescription. Une autre décision importante est prise par la ministre : la fin du remboursement des pilules de troisième génération. Elle fait suite aux conclusions rendues par la commission de transparence de la HAS, qui estime insuffisant leur service médical rendu.

La réalité du risque, les bénéfices avancés

Sur quelles bases les reproches faits aux COC de dernières générations reposent-ils exactement ? « Les pilules qui contiennent de l’éthinylestradiol, voire à un moindre degré des estrogènes, par voie orale sont associées à un plus grand risque de phlébite et d’embolie pulmonaire. Certaines associations estroprogestatives contenant de l’éthinylestradiol plus que d’autres, comme celles contenant des progestatifs de troisième et quatrième générations qui ont la capacité d’augmenter la biodisponibilité de l’éthinylestradiol », explique Philippe Bouchard. Les contraceptifs contenant un progestatif de troisième génération (gestodène, désogestrel) ont ainsi un risque multiplié par deux par rapport aux pilules de deuxième génération (au lévonorgestrel), reconnu dès 1995 suite à des cas de phlébites observés en Angleterre (Pill Scare). Le surrisque des quatrièmes générations (avec de la drospirénone ou autres) a d’autre part été mis en avant en 2009 par une étude danoise (risque de 1,5 à 2 fois plus important qu’avec une troisième). « Il est à la fois lié au progestatif lui-même, qui augmente

la toxicité hépatique de l’éthinylestradiol, mais aussi à une dérive des indications qui a fait ignorer l’existence de facteurs de risque », indique Philippe Bouchard. Et de préciser : « On se fie aux données épidémiologiques de l’étude danoise mais le surrisque ne s’appuie pas sur des études randomisées en double aveugle. Il n’est donc pas reconnu par tout le monde ». Quid des contraceptifs contenant du norgestimate ? Selon les dernières conclusions de l’Agence européenne du médicament (EMA), ils ont un risque équivalent à ceux renfermant du lévonorgestrel, mais il n’existe pas suffisamment d’études pour docuPhilippe Bouchard, menter le risque de ceux incluant du endocrinologue diénogest, de la chlormadinone ou du nomégestrol. Par principe de précaution, depuis 1995, l’EMA, la FDA ainsi que d’autres agences réévaluent régulièrement les pilules de troisième et quatrième générations. Et les réévaluations ont toujours mené, jusqu’à présent, aux conclusions que les thromboses veineuses sont des événements rares** et que le rapport bénéfice/risque est favorable. Le risque de thrombose associé aux COC est donc à relativiser, d’autant que, comme le rappelle Philippe Bouchard, « il est moins élevé que pour les situations physiologiques comme la grossesse et le post-partum, la grossesse étant la première cause d’embolie pulmonaire ».

Le risque de thrombose associé aux contraceptifs oraux combinés est moins élevé que pour les situations physiologiques comme la grossesse et le post-partum, la grossesse étant la première cause d’embolie pulmonaire.

C’est, en millions, le nombre de femmes qui ont été exposées chaque jour à un contraceptif oral combiné en 2011.

Le cas Diane 35 Indiqué dans le traitement de l’acné et largement utilisé comme contraceptif oral, Diane 35 est également associé à un risque accru de survenue d’accidents thromboemboliques. Selon l’ANSM, 113 cas de thromboses veineuses et 4 décès imputables à cet événement ont été rapportés ces vingt-cinq dernières années. Des chiffres qui, en janvier, ont conduit les autorités sanitaires françaises à suspendre l’autorisation de ce traitement. Mais, pour l’EMA, les bénéfices de Diane 35 dépassent les risques pour « certaines populations de patientes ». Comment devrait-il être represcrit

en France ? De l’avis de Pierre Wolkenstein, dermatologue dans le service de dermatologie de l’hôpital Henri-Mondor à Créteil, « il existe assurément une place pour l’hormonothérapie dans le traitement de l’acné. Diane 35 pourrait être prescrite comme une pilule de 3e et 4e générations, en prenant les précautions préconisées pour minimiser les risques thromboemboliques ». Pour le spécialiste cependant, il est nécessaire en premier lieu de lever une ambiguïté : « celle de la pilule qui n’a pas d’utilisation comme pilule. Une AMM pour la contraception s’impose ».

Prescriptions en baisse et autres dispositifs

Mais qu’en est-il de leurs bénéfices par rapport aux autres pilules combinées ? Dans un dernier rapport de l’EMA, il est dit que l’efficacité (du point de vue de la contraception) et la tolérance de tous les COC sont identiques. La pratique montre toutefois quelques différences en matière de tolérance, en faveur des dernières générations. « Toutes les pilules estroprogestatives vont avoir un effet anti-acné. En pratique, il semble cependant que les 3e et 4e générations aient un meilleur effet cutané chez les patientes acnéiques mais on ne peut s’appuyer sur des études bien étayées », précise Béatrice Guigues, spécialiste en gynécologie médicale et obstétrique à Caen et vice-présidente du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Elles sont aussi censées atténuer la pilosité et la prise de poids. L’utilisation des pilules de dernières générations a-t-elle évolué depuis ? Oui car une diminution importante

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risque et les alerter quant aux signes cliniques évocateurs, et effectuer un suivi clinique pour surveiller la tolérance. « L’interrogatoire n’était jusqu’à présent pas fait systématiquement. C’est un bon rappel à l’ordre de ce qu’il convient de faire ; c’est en particulier le seul moyen de dépister l’existence dans la famille d’antécédent de phlébite et/ ou d’embolie pulmonaire, qui suggère l’existence d’une anomalie génétique familiale », précise Philippe Bouchard, chef du service d’endocrinologie à l’hôpital Saint-Antoine à Paris et l’un des auteurs du rapport de l’Académie de médecine : Contraception orale et risque vasculaire.

thérapeutique

des ventes est enregistrée : – 44 % en avril 2013 par rapport à avril 2012 et – 26 % sur la période décembre 2012fin avril 2013 (comparativement à la même période de l’année précédente) d’après le point diffusé par l’ANSM le 30 mai dernier. Sont également touchés les estroprogestatifs non oraux (anneau vaginal, patch). Vers quels autres contraceptifs les médecins transfèrent-ils donc leurs prescriptions ? Vers les COC de première et deuxième générations tout d’abord, avec une hausse des ventes de 28 % en avril 2013 et de 18 % sur la période décembre 2012-avril 2013. « Débuter par une deuxième génération permet de diminuer le risque s’il y a des facteurs méconnus. Au bout du troisième mois, période pendant laquelle une thrombose veineuse apparaît en cas d’anomalie méconnue de la coagulation, si la femme n’est pas ‘‘confortable’’ avec ce type de pilule, on peut passer à une troisième ou quatrième génération », commente Philippe Bouchard. L’évolution des prescriptions est donc en phase avec la recommandation du

ministère de la Santé. « On a désormais à disposition une deuxième génération à 20 μg d’éthynilestradiol à prendre en continu – donc moins de risque d’oubli – et remboursée. Le choix pour une première prescription de pilule s’est simplifié, on n’a pas de raison de prescrire une troisième ou quatrième génération en première intention. On espère cependant une évolution prochaine avec les pilules à l’estradiol », déclare Béatrice Guigues. Quant à l’utilisation des autres dispositifs tels que les implants et les stérilets avec ou sans progestatif, elle progresse également, l’augmentation la plus marquée concernant les DIU au cuivre non imprégnés de progestatifs.

71 C’est, à la fin avril 2013, le pourcentage des ventes de COC de pilules de 1re et 2e générations, les 3e et 4e générations totalisant 29 %.

La polémique a permis aux médecins de faire le point sur leurs pratiques et d’engager davantage la discussion avec les patientes sur la balance bénéfice/risque des méthodes disponibles. Béatrice Guigues, CNGOF

Pour une pilule sans règles et sans estrogènes Supprimer les estrogènes de la pilule contraceptive – et donc les cycles menstruels – pour éloigner le risque de thrombose et de cancer du sein, c’est l’idée défendue par le docteur Philippe Vignal dans son livre L’enfer au féminin*. « Les estrogènes ajoutés à la pilule pour permettre aux femmes de continuer à avoir leurs règles sont la source du risque accru de thrombose dénoncé aujourd’hui. Ils sont également responsables de l’augmentation de l’incidence du cancer du sein. Toutes les pilules de 3e génération – sauf une – contiennent des estrogènes, et sont donc cancérogènes », précise-t-il. Pour le spécialiste, la contraception orale progestative n’est pas associée à un risque de cancer du sein ; elle est même préventive car elle permet de diminuer ce risque de moitié**. Et Philippe Vignal d’expliquer que « le cycle menstruel s’accompagne de phénomènes de proliférations cellulaires mutagènes dans un contexte inflammatoire à l’origine de la

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cancérogénèse hormonale. En conséquence, plus le nombre de cycles est élevé et plus le risque de développer un cancer du sein l’est aussi ». En proposant à la femme une pilule sans règles, on la protégerait donc contre ce risque. « C’est dommage de rajouter des estrogènes dans la contraception orale alors qu’on pourrait s’en passer, le but du cycle menstruel étant la grossesse ». Le spécialiste estime ainsi qu’en l’absence de désir de grossesse, rien ne justifie de continuer à mimer le cycle, d’autant que les fluctuations hormonales sont délétères : « C’est regrettable de se priver d’une diminution de l’exposition aux estrogènes par mise en sommeil des ovaires à visée contraceptive. Et donc d’une prévention contre le cancer du sein par la contraception », commente Philippe Vignal, qui s’étonne que la seule pilule progestative du marché, dénuée également de risques de thrombose veineuse***, n’ait pas été mise plus en avant au moment de la polémique. (*) Éditions de la Martinière. www.enferaufeminin.com. (**) Plu-Bureau et al. Progestagen use and decreased risk of breast cancer in a cohort study of premenopausal

« La polémique a permis aux médecins de faire le point sur leurs pratiques et d’engager davantage la discussion avec les patientes sur la balance bénéfice/ risque des méthodes disponibles », ajoute Béatrice Guigues.

Les pilules du futur en plein développement

Les femmes disposeront-elles prochainement d’un plus grand éventail de choix de contraceptif avec un moindre risque ? Des COC contenant de l’estradiol (estrogène naturel) ont été récemment commercialisés. Moins toxique pour le foie, l’estradiol devrait aussi être associé à un moindre risque de thrombose, mais les études sont en cours. On cherche aussi à proposer ces produits naturels sous d’autres voies d’administration, comme l’estradiol transdermique, dont l’avantage est de n’avoir aucun impact sur les facteurs de coagulation synthétisés dans le foie, ou encore les anneaux à la progestérone pure à changer tous les mois, donc plus faciles à employer. On s’oriente enfin vers le développement de pilules sans règles (voir encadré). La pilule semble donc bien avoir encore de l’avenir : « Elle a beaucoup d’avantages : elle diminue l’abondance des règles et les rend non douloureuses, protège contre les cancers de l’endomètre, de l’ovaire, du côlon, a un effet favorable sur la peau acnéique. Elle aura toujours des indications. La condition est de la prescrire à bon escient », indique Béatrice Guigues. « C’est un moyen contraceptif facile et simple et c’est aussi la méthode de contraception la plus sûre », conclut Élisabeth Aubeny, gynécologue et présidente de l’Association française pour la contraception. Clémence Clerc, pharmacienne (*) Les pilules comportant un progestatif seul telles que Cérazette (désogestrel) ou Microval (lévonorgestrel) ne font pas partie des pilules entraînant ce surrisque. (**) Le nombre de cas d’accidents thromboemboliques veineux par an est d’environ : 0,5 à 1 cas pour 10 000 femmes non utilisatrices de pilule ; 2 cas pour 10 000 femmes sous COC à base de lévonorgestrel ; 3 à 4 cas pour 10 000 femmes sous COC à base de désogestrel ou de gestodène ou à base de drospirénone. Pour comparaison, le risque est de 6 cas pour 10 000 femmes au cours de la grossesse.

women with benign breast disease, Br J Cancer, août 1994 ; 70(2): 270-277. (***) Mantha S, et al. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestinonly contraception: a meta-analysis, BMJ, 2012 ; 345.

Retrouvez la liste des pilules et leurs génériques et équivalents en pages 51-52.

mémo Conseil

L’alopécie

importante, peuvent causer des pertes de cheveux. Les médicaments peuvent aussi être incriminés, avec des alopécies iatrogènes le plus souvent régressives à l’arrêt du traitement : IEC, inhibiteurs calciques, bêta-bloquants, certains anticoagulants, antidépresseurs, AINS…

©© Ilya Andriyanov – 123 RF

˭˭ Évaluation

11 millions de Français seraient concernés par la perte de cheveux. Voici de quoi répondre à une demande fréquente qui appelle des réponses adaptées. ˭˭ Contexte

L’alopécie correspond à l’absence congénitale ou temporaire, ainsi qu’à la chute totale ou partielle de cheveux ou de poils. La perte normale de cheveux se situe entre 50 et 100 cheveux par jour ; au-delà, elle est considérée comme pathologique. À 50 ans, un homme sur deux est touché par

l’alopécie. Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine d’une chute de cheveux. En premier lieu, les hormones jouent un rôle fondamental, notamment chez les hommes. D’autres facteurs internes, comme le stress, la fatigue, ou externes, comme les traitements capillaires agressifs, des brushings répétés ou un tressage avec traction

les spécialités diponibles à l’officine Traitements

Produits

Recommandations

Traitements médicamenteux de l’alopécie androgénétique

Minoxidil, Finastéride

Effets significatifs si utilisés sur le long terme. Minoxidil 2 % employé chez l’homme et la femme, Minoxidil 5 % (liste II) uniquement chez l’homme. Finastéride (liste I) indiqué que l’homme de 18 à 41 ans

Compléments alimentaires

Lobamine cystéine, Cystine B6, Biotine, Bépanthène, Vitalfan antichute, Oenobiol fortifiant et antichute, Solgar peau-onglescheveux…

Fortifiants ou anti-chute, contiennent des actifs fortifiants, stimulants, des constituants de la kératine, des antiradicalaires, des séborégulateurs ou des stimulants de la microcirculation, éventuellement des extraits de plantes inhibant la transformation de la testostérone en DHT. Des cures de deux à trois mois sont conseillées

Shampooings Triphasic, Chronostim, traitants et lotions Phytolium, Cystine B6 lotion, Kerium antichute, Dercos aminexil…

Les shampooings éliminent les facteurs pouvant aggraver la chute, les lotions peuvent avoir une action fortifiante ou anti-chute

Souvent, au comptoir, un client ou une cliente se présente et formule le fait qu’il ou elle perd beaucoup de cheveux. La première étape est d’évaluer si le phénomène est localisé ou diffus. En cas de perte localisée, la cause peut être un problème de peau, une radiothérapie ou un parasite (tel que la teigne). Il peut aussi s’agir de trichotillomanie ou d’une alopécie de traction. Si la chute est diffuse, il faut s’intéresser à la durée : chronique si elle est effective depuis plusieurs mois, elle est androgénétique dans 90 % des cas ; on parle alors de calvitie. Si elle est diffuse et aiguë, il s’agira d’un effluvium survenant après un phénomène déclenchant : accouchement, traitement anticancéreux, traitement capillaire agressif, stress intense…

˭˭ Solutions

Les différents traitements sont présentés dans le tableau ci-contre (liste de spécialités non exhaustive). Ils sont à adapter au type d’alopécie et au profil du patient. Le conseil du pharmacien est primordial, notamment pour expliquer l’intérêt d’associer les formes locales et orales.

˭˭ Mesures associées

Éviter de fragiliser le cheveu par certaines pratiques (brossages ou tractions énergiques, séchages trop chauds, permanentes, colorations…). Le shampooing ne doit pas être un récurage du cuir chevelu. Procéder par massages doux et non par frottements. Le massage du cuir chevelu stimule la microcirculation et accélère la repousse. Le rinçage doit être parfait et se terminer par un jet d’eau froide pour resserrer les écailles de kératine des cheveux et donner ainsi un aspect brillant. Manger équilibré est une évidence : les aliments tels que les œufs, les céréales, le germe de blé, la levure de bière et les légumes riches en soufre (ail, oignon, poireau, cresson…) apportent au bulbe capillaire les éléments nécessaires à la fabrication de kératine (acides aminés soufrés, vitamines B et oligo-élements). Rose Perrier, pharmacienne

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cas de comptoir

Les troubles cognitifs du sujet âgé

C’est le nombre de personnes environ qui souffriraient de la maladie d’Alzheimer en France.

Responsables d’une perte de repères et d’autonomie, les troubles cognitifs sont parfois décelables au comptoir. Mais ils sont aussi fréquemment rapportés par l’entourage de la personne âgée concernée. > Savoir identifier ces troubles

Les troubles cognitifs et les démences du sujet âgé correspondent à une affection cérébrale acquise ayant pour caractéristiques principales une altération des fonctions intellectuelles et un changement du comportement. Autre caractéristique importante : l’évolution de la maladie lente et progressive, rendant parfois le diagnostic difficile. Il faut distinguer les troubles cognitifs légers des démences (ces dernières regroupent principalement

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5 C’est le pourcentage des plus de 65 ans qui seraient globalement touchés par des démences.

les démences dégénératives, dont la maladie d’Alzheimer, les démences vasculaires et les mixtes). Troubles cognitifs et démences engendrent des difficultés de mémoire, de raisonnement, d’apprentissage, d’attention, de langage, ainsi que des problèmes d’orientation temporo-spatiale, notamment pour la maladie d’Alzheimer. Les sujets présentant un déclin cognitif léger souffrent d’une diminution de la mémoire, mais leurs fonctions cognitives générales sont préservées avec un maintien de l’autonomie dans

la vie quotidienne. Toutefois, les effets du vieillissement sont complexes à évaluer car les fonctions cognitives et émotionnelles changent avec l’avancée en âge, et les fonctions intellectuelles mnésiques et langagières déclinent aussi progressivement. Et il est par là difficile de parler de vieillissement « normal » et de vieillissement « pathologique ». Chez une grande majorité de sujets, un ralentissement global du traitement de l’information et des facultés de mémorisation est constaté avec l’âge.

©© lightwise – 123 RF

450 000

cas de comptoir

Principales caractéristiques différentielles entre la maladie d’Alzheimer et la dépression Maladie d’Alzheimer

Dépression

• Installation progressive, progression lente et insidieuse

• Installation assez rapide, progression rapide

• Symptômes cognitifs permanents

• Symptômes cognitifs fluctuants

• Troubles de l’orientation

• Orientation intacte

• Présence d’apraxie et d’agnosie

• Absence d’apraxie et d’agnosie

• Troubles mnésiques non améliorés par des indices

• Troubles mnésiques améliorés par des indices

• Humeur labile

• Humeur dépressive prédominante

• Absence de sentiment de culpabilité

• Fréquent sentiment de culpabilité

• Absence de plaintes cognitives

• Plaintes centrées sur les troubles cognitifs

• Désir de répondre, mais réponse pouvant n’avoir aucun sens

• Aucune envie de répondre aux questions

• Antécédents dépressifs assez peu fréquents ou inexistants

• Antécédents dépressifs assez fréquents

> Discerner les causes iatrogènes

Certains médicaments sont susceptibles d’engendrer ou d’aggraver les troubles cognitifs. C’est le cas de la plupart des psychotropes, avec en particulier les benzodiazépines et les neuroleptiques, qui peuvent principalement aggraver les troubles cognitifs. Donc, chez le sujet âgé, attention aux benzodiazépines de longue durée d’action. Il faut penser également aux médicaments atropiniques ou anticholinergiques. Ces derniers peuvent engendrer des états confusionnels, une désorientation, des troubles mnésiques, ainsi que des hallucinations visuelles. Les médicaments atropiniques sont nombreux et leurs effets s’additionnent (atropine, bronchodilatateurs anticholinergiques, collyres mydriatiques, néfopam, antispasmodiques atropiniques, antiparkinsoniens atropiniques…).

> Dépister la dépression

Le sujet âgé doit sans cesse s’adapter à son vieillissement inéluctable. Et si, pour certains, ce passage se fait naturellement, pour d’autres, il génère de véritables difficultés, se traduisant par des troubles dépressifs. La dépression, caractérisée par un manque d’intérêt prédominant, et le syndrome confusionnel sont les deux grands diagnostics différentiels à distinguer du diagnostic de démence (voir tableau ci-dessus). Lors d’une suspicion de démence, il est ainsi souvent proposé un traitement d’épreuve par inhibiteur de la recapture de la sérotonine avant de commencer un traitement par inhibiteur des cholinestérases.

> Connaître les facteurs de risque

L’origine des troubles cognitifs et des démences semble multifactorielle et aucun facteur de risque environnemental n’a été identifié avec certitude. Certaines études ont toutefois mis en évidence des associations entre aliments/nutriments et troubles cognitifs et démences. Une consommation modérée de vin, la consommation de poissons, des apports élevés en vitamines C et E et en acides gras polyinsaturés seraient associés à une faible incidence de démence ou de maladie d’Alzheimer… Cependant, aucune de ces données ne permet de conclure à un lien de cause à effet et les résultats des essais ne sont pas encore suffisamment convaincants

pour préconiser la prise d’antioxydants en prévention du vieillissement cérébral. Par contre, le mode de vie apparaîtrait comme une pierre angulaire dans le risque de démence ; les activités physiques, intellectuelles et sociales ayant une grande place.

60 à 70 C’est le pourcentage de dépressions chez les personnes âgées qui seraient méconnues ou négligées.

> Comprendre la physiologie de la démence

Les démences dégénératives se caractérisent par la dégénérescence des neurones, alors que les démences vasculaires concernent des patients victimes de lésions ischémiques ou hémorragiques. La maladie d’Alzheimer représente la démence dégénérative la plus fréquente, avec une atrophie neuronale, une dégénérescence

Les tests d’évaluation disponibles Des tests simples, utilisés en médecine générale et spécialisée, permettent de détecter les éventuelles altérations des fonctions cognitives, mais ils ne peuvent à eux seuls poser un diagnostic. Par ailleurs, ils peuvent être employés lors du suivi du patient. • Le Mini Mental State Examination (MMSE) représente le test de référence recommandé par la Haute autorité de santé, en cas de suspicion de démence. Ce test de quinze minutes explore notamment l’orientation temporo-spatiale, la mémoire, l’attention, l’apprentissage, le calcul et le raisonnement (« Quelle est la date complète d’aujourd’hui ? », « Pouvez-vous compter de 2 en 2 à partir de 100 ? », « Pouvez-vous épeler le mot ‘‘poire’’ à l’envers ? », « Comment s’appelle cet objet ? », « Répétez après moi cette élocution… », « Pouvez-vous refaire à l’identique ce dessin ?  »…).

• Le test de l’horloge consiste à demander au patient de dessiner une horloge en plaçant les chiffres et les aiguilles dans un rond (une heure précise lui étant indiquée). • Le test des cinq mots de Dubois évalue les capacités de mémorisation. Le patient doit retenir cinq mots présentés sur une liste. Chacun appartient à une catégorie (boisson pour jus de fruits…). Il est ensuite demandé au patient, immédiatement puis en différé, de citer les cinq mots et les catégories. • L’évaluation du retentissement sur la vie quotidienne est réalisée grâce à deux échelles : l’échelle IADL portant sur les capacités à utiliser le téléphone, les moyens de transport, à gérer ses médicaments, son budget, faire ses courses, etc., et l’échelle ADL concernant l’aptitude ou non à réaliser les soins corporels, l’habillement, la continence, les déplacements sans aide et l’alimentation.

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cas de comptoir

Interview du Dr Catherine Thomas-Antérion

« L’importance du bilan neuropsychologique »

©© D.R.

Pharma. Hormis la maladie d’Alzheimer, quelles sont les autres causes de troubles cognitifs chez le sujet âgé ? Dr Catherine Thomas-Antérion. Ces troubles peuvent relever de plaintes subjectives ou de déficits réels. Ces derniers s’observent dans certaines maladies dégénératives, dont la maladie d’Alzheimer est la plus connue et la plus fréquente. Ils peuvent être par ailleurs le reflet de lésions vasculaires. Les troubles cognitifs peuvent aussi traduire des difficultés d’ordre psychologique, une mauvaise tolérance à certains médicaments, aux toxiques (alcool…), ou des maladies générales telles que les insuffisances thyroïdiennes, cardiaques ou pulmonaires. L’apnée du sommeil est un diagnostic loin d’être rare. Il faut penser enfin aux déficiences sensorielles, touchant yeux et oreilles, et modifiant la perception des messages. Il s’agit d’un diagnostic différentiel fréquent.

Dr Catherine Thomas-Antérion, neurologue à Lyon (69)

neurofibrillaire et la présence de plaques séniles. Il est observé une perte de neurones cholinergiques au niveau du cortex, ainsi que des dépôts de protéines extracellulaires (de la protéine bêta-amyloïde), ce sont les plaques séniles. La dégénérescence neurofibrillaire résulte d’une agglutination des neurofibrilles du cytosquelette. Enfin, l’atrophie neuronale touche le système hippocampo-amygdalien, puis diffuse de façon prédominante dans les régions fronto-temporales. Chez les sujets ayant un déclin cognitif léger, les techniques d’imagerie cérébrale montreraient aussi des plaques amyloïdes et des enchevêtrements neurofibrillaires. Il y aurait par ailleurs une réduction du volume de l’hippocampe et une baisse du flux sanguin dans les lobes temporaux, ce qui pourrait expliquer les troubles mnésiques.

> Accompagner la prise en charge

Le premier but de la prise en charge des patients atteints de troubles cognitifs

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Quels sont les examens biologiques et radiologiques qui permettent d’affiner le diagnostic ? Le seul examen qui permette un diagnostic

10 à 20 C’est, en années, la durée possible que peut mettre la maladie d’Alzheimer à s’exprimer cliniquement.

positif est le bilan neuropsychologique. Il mesure les performances et distingue les plaintes subjectives des déficits quantifiables. L’imagerie cérébrale structurale montre l’anatomie du cerveau et permet de visualiser des lésions vasculaires et une atrophie anormale dans des régions d’intérêt pour la cognition (hippocampes, lobe pariétal, région fronto-temporale…). Mais attention, avec l’âge, l’atrophie peut être des plus banales. Les données d’imagerie structurale et les données du bilan de mémoire permettent le plus souvent de poser un diagnostic étiologique. Elles s’avèrent suffisantes dans 90 % des situations. L’imagerie fonctionnelle permet, quant à elle, de visualiser des régions en hypodébit. Elle est utile pour les cas où l’imagerie structurale est pauvre ou les données cliniques, atypiques. Il existe désormais des examens avec marquage de l’amyloïde. Ils sont réservés à la recherche pour affirmer le diagnostic biologique de la maladie d’Alzheimer dans des situations complexes.

non démentiels est de retarder et de limiter la perte d’autonomie. L’environnement social et les conditions de vie de la personne âgée jouent un rôle important. Par ailleurs, des exercices de stimulation de la mémoire peuvent être bénéfiques. Les médicaments du déficit cognitif et neurosensoriel du sujet âgé regroupent les dérivés de l’ergot (Iskedyl…), les extraits de ginkgo biloba, le moxisylyte (Carlytène), le naftidrofuryl, la pentoxifylline, le piracétam, le piribédil (Trivastal), la vinburnine (Cervoxan) et la vincamine (Vincarutine). Selon la Haute autorité de santé (HAS), l’intérêt thérapeutique de ces médicaments utilisés dans les troubles cognitifs non démentiels du sujet âgé ne semble pas concluant. Suite à une réévaluation, il leur a même été attribué un service médical rendu insuffisant. Toutefois, les effets du ginkgo sont toujours à l’étude en raison de son action sur la plasticité cérébrale, sur le fonctionnement des mitochondries et le stress oxydatif, ainsi que sur la

vulnérabilité neuronale observée lors du vieillissement. Concernant la prise en charge des démences, les thérapeutiques médicamenteuses associent des médicaments spécifiques tels que les inhibiteurs des acétylcholinestérases (donépézil, rivastigmine, galantamine) et les antagonistes des récepteurs NMDA (mémantine), ainsi que des médicaments destinés aux troubles du comportement. Il est à noter que les démences curables sont rares chez le sujet âgé en dehors des dysthyroïdies et des hypercalcémies. Enfin, la nutrition occupe une place importante dans la prise en charge pluridisciplinaire de la maladie d’Alzheimer. L’objectif étant de prévenir et de minimiser la perte de poids en veillant à un apport protéique et énergétique suffisant, en favorisant la consommation d’aliments riches en antioxydants et en avantageant également un apport en vitamines B et en acide oméga 3. Laetitia Leclercq, pharmacienne

©© Angelika Schwarz – istockphoto

Focus

Épilepsie et grossesse, recommandations et mise à jour On dénombre environ 500 000 femmes épileptiques en âge de procréer et la fréquence des naissances est estimée entre 3 et 5 pour 1 000. Quelle incidence de la maladie sur la grossesse ? Et le contraire ? Réponses en cinq points. Doit-on surveiller les taux des médicaments au cours de la grossesse ? 1

Les convulsions fréquentes pendant la grossesse peuvent faire courir un risque au fœtus et à sa mère et nécessitent une adaptation du traitement antiépileptique mesuré en tenant compte des risques liés à ces drogues. Les changements physiologiques de la femme enceinte aboutissent à une augmentation de la clairance des antiépileptiques, et parfois à une réduction

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importante de leur taux sanguin, surtout au cours des deuxième et troisième trimestres. Parmi les antiépileptiques de nouvelle génération, la lamotrigine, l’oxcarbazépine et le lévétiracétam sont les plus concernés (voir tableau p. 50). Ces modifications pharmacocinétiques peuvent être corrélées à l’aggravation de la fréquence des crises. En pratique, le monitorage du taux des antiépileptiques sert à adapter la posologie du traitement pour maintenir un

taux voisin du taux cible préconceptionnel. Une réadaptation des doses du traitement antiépileptique sera nécessaire en post-partum, si elles ont été modifiées en cours de grossesse, pour éviter des signes toxiques.

Quels sont les risques de complications obstétricales lors de la grossesse d’une femme épileptique ?

– Il n’est pas rapporté de risque majoré d’hypertension induite ou de

pré-éclampsie, ni de risque de contractions, de travail ou d’accouchement prématuré chez les femmes épileptiques. Cependant, ce dernier pourrait être favorisé chez les femmes épileptiques tabagiques. – Le recours plus fréquent aux césariennes est controversé et ne peut être exclu chez les femmes épileptiques traitées. – La péridurale est conseillée pour le confort de la patiente, afin d’éviter trop de stress, voire de fatigue, qui, associés à la dette de sommeil, peuvent être des facteurs favorisant les crises. – Le risque de petit poids à la naissance est doublé chez les femmes épileptiques traitées, mais pas retrouvé chez les femmes épileptiques non traitées pendant leur grossesse. Les nouveau-nés de femmes épileptiques traitées ont deux fois plus de risques de naître avec un score d’APGAR inférieur à 7 à la première minute de vie. Cependant, la mortalité périnatale n’est pas accrue et ces nouveau-nés n’ont pas plus de risques de détresse respiratoire, de retard de grossesse intra-utérin que les autres. – Les nouveau-nés de femmes épileptiques traitées par inducteurs enzymatiques n’ont pas de risque majoré de maladie hémorragique. En fait, la plupart de ces hémorragies sont décrites chez les prématurés (< 34 semaines). En pratique courante, tous les nouveaunés reçoivent en routine de la vitamine K à la naissance, ce qui permettrait de limiter ce risque bien qu’aucune étude ne confirme son intérêt.

Risque de malformations congénitales majeures

Si l’épilepsie maternelle ne semble pas favoriser les malformations congénitales majeures, l’exposition aux antiépileptiques au cours du premier trimestre accroît ce risque. – Le risque de malformations congénitales majeures prédomine clairement en cas d’utilisation du valproate de sodium (VPA) en monothérapie et en polythérapie. – Ce risque n’est pas retrouvé pour l’emploi de la carbamazépine, ni pour la lamotrigine. Pour les antiépileptiques plus récents, le nombre de grossesses limité ne permet pas encore de conclure : 147 grossesses menées sous lévétiracétam en monothérapie et 248 grossesses sous oxcarbazépine en monothérapie ne présentent pas d’accroissement du risque. Les données du registre européen Eurap

devraient prochainement nous apporter les réponses utiles. – L’utilisation d’une polythérapie majore le risque de malformations congénitales comparativement aux monothérapies, particulièrement en cas de polythérapie recourant au valproate de sodium. – La dose du traitement aurait une influence pour le VPA (> 1 000 mg par jour), mais pas pour la carbamazépine. Un seul article fait état d’un risque accru de malformation labiale sous lamotrigine, pour des doses supérieures à 400 mg, cette donnée n’étant pas confirmée par les autres registres à ce jour. – Enfin, l’absence de supplémentation en acide folique, ou un taux de concentration bas (< 4,4 nmol/l) en acide folique, les favoriseraient. Au contraire, la supplémentation en acide folique en réduirait le risque. La pratique usuelle est de supplémenter toutes les femmes avec un souhait de grossesse par au moins 0,4 mg d’acide folique par jour avant la conception et pendant la grossesse. Aucune publication ne prouve qu’une dose supérieure apporte un meilleur bénéfice aux femmes épileptiques traitées par antiépileptiques. – Parmi les malformations les plus fréquentes, le VPA expose particulièrement aux malformations du tube neural, aux malformations faciales et aux hypospadias. Les fentes palatines sont également plus fréquentes dans les expositions à la carbamazépine et à la phénytoïne. Le phénobarbital serait plutôt responsable de malformations cardiaques. – Pour le dépistage des malformations, et en particulier pour les anomalies de fermeture du tube neural, le dosage d’alpha-fœtoprotéine est proposé pour les patientes épileptiques à partir de 14 semaines d’aménorrhée (SA) et nécessite un consentement de la patiente. L’échographie fœtale de 18 SA est aussi très importante. L’obstétricien proposera à sa patiente les surveillances les mieux adaptées à sa situation individuelle.

– Ces dernières années, une attention plus particulière a été portée à la cognition (quotient intellectuel) des enfants nés de mères épileptiques. En l’absence de traitement, celle-ci n’est pas affectée. En revanche, l’exposition in utero à certains antiépileptiques réduit les performances intellectuelles des enfants, en particulier pour le VPA, la phénytoïne et le phénobarbital. Ce risque semble plus marqué pour le VPA et dose-dépendant. Les polythérapies antiépileptiques aggravent ce risque. 4 L’allaitement chez une femme épileptique traitée

L’épilepsie au cours de la grossesse varie selon les études : stabilité des crises dans 54 à 80 % des cas, majoration dans 14 à 32 % et réduction dans 3 à 24 %. L’absence de crise dans les neuf à douze mois avant est en faveur d’un bon contrôle des crises pendant la grossesse pour 74 à 94 % des femmes. La fréquence des états de mal épileptiques lors de la grossesse, entre 0 et 1,8 %, ne diffère pas de celle d’une large population d’épileptiques : 1,6 %.

L’intérêt de l’allaitement maternel repose sur les effets nutritionnels et immunologiques du lait maternel. Aucune publication ne précise si l’exposition indirecte aux antiépileptiques ingérés par la mère conduit à des effets significatifs sur le nouveau-né et aucun seuil d’exposition passive à un antiépileptique n’a été établi pour définir un risque sur le fœtus ou le nouveau-né. Arbitrairement, un ratio de 0,6 (concentration plasmatique du nouveau-né ou concentration dans le lait/concentration plasmatique maternelle) est considéré pouvoir avoir un impact clinique significatif. Le passage dans le lait maternel de différents antiépileptiques est précisé dans le tableau en page suivante. Le lait maternel ne semble pas entraîner plus de risque de toxicité que le passage transplacentaire du médicament et pourrait contribuer à éviter un syndrome de sevrage du nouveau-né. Cependant, le risque d’accumulation du médicament antiépileptique chez le nourrisson dont le système digestif n’est pas mature, n’est pas exclu. De ce fait, le principe de précaution est souvent appliqué pour déconseiller l’allaitement maternel surtout chez le prématuré du fait d’une demi-vie très allongée du médicament. Néanmoins, l’allaitement maternel demeure possible et ne doit pas être

Conduite à tenir en pratique • éviter VPA en monothérapie ou polythérapie • éviter les polythérapies, et surtout celles utilisant le VPA • Préférer au VPA, la carbamazépine, la lamotrigine • Limiter les doses de VPA et de lamotrigine, utilisées au minimum

•S upplémentation préconceptionnelle en acide folique • Monitorer le taux des antiépileptiques pendant la grossesse (lamotrigine, carbamazépine, phénytoïne, oxcarbazépine, lévétiracétam) • Vitamine K au nouveau-né • Allaitement non exclu

octobre 2013 • Pharma N°105 • 49

Focus

Altération de la clairance et/ ou de la concentration totale ou libre des antiépileptiques (AED) en cours de grossesse (en %) AED

PHT

CBZ

PRM

VPA

LTG

Augmentation de la clairance

19-150

– 11 à + 27

Réduction de la concentration totale

60-70

0-12

Effet sur la concentration libre

+ 25

Stable

–

Stable

OXC

35-183

65-230

LVT 243

36-61

+ 89

PHT : phénytoïne ; CBZ : carbamazépine ; PB : phénobarbital ; VPA : valproate de sodium ; ESM : éthosuximide ; LTG : lamotrigine ; OXC : oxcarbazépine ; LVT : lévétiracétam.

systématiquement exclu surtout si une mère en a le souhait. Un allaitement mixte peut alors être proposé pour éviter un surdosage du médicament la première semaine. 5 Quelle

conduite adopter en pratique ?

En pratique, l’idéal serait de pouvoir préparer la grossesse avec une information préalable du couple. – Avant la grossesse, il est souhaitable d’évaluer la nécessité de poursuivre ou non un traitement antiépileptique en fonction du syndrome épileptique dont souffre la patiente et du risque de blessure auquel elle serait exposée avec son enfant en cas de crise. Si la poursuite d’un traitement antiépileptique s’impose, une monothérapie à dose minimale est recommandée. Si le patient est sous VPA, il est recommandé de le switcher au profit d’une molécule moins tératogène, mais à condition de le faire en amont de la grossesse pour pouvoir apprécier avec suffisamment de recul l’efficacité de la nouvelle molécule proposée. Une fois la grossesse débutée, il n’apparaît pas opportun de le faire pour lutter contre les malformations congénitales. Concernant l’impact cognitif, nul ne sait quelle est la durée d’exposition qui le favorise. – Une supplémentation en acide folique est systématique trois mois avant la conception et poursuivie pendant la grossesse. – Le monitoring des antiépileptiques est préconisé lors des deuxième et troisième trimestres pour adapter les posologies du traitement en cours de grossesse. – Le suivi obstétrical doit être programmé comme pour toute grossesse à risque.

50 • Pharma N°105 • octobre 2013

– La supplémentation en vitamine K du nouveau-né à la naissance est systématique. – L’allaitement est déconseillé par mesure de précaution, mais il n’est pas exclu. Dans la mesure du possible, la grossesse d’une femme épileptique traitée doit être préparée et suivie avec des consultations neurologiques plus

fréquentes, fixées en fonction du déroulement de cette grossesse. Dans l’idéal, un réseau de soins prenant en charge ces patientes permettrait une meilleure communication entre neurologue, sage-femme, gynécologue, obstétricien, anesthésiste et pédiatre. Martine Lemesle-Martin, laboratoire ESN, neurologie, hôpital général, Dijon

Ratio des concentrations des antiépileptiques (AED) dans le lait maternel/taux sérique maternel et demi-vie chez les nourrissons AED

Lait maternel/sérum maternel

Demi-vie (h)

Phénytoïne

0,06-0,19

15-105

Phénobarbital

0,36-0,45

100-500

Primidone

0,71

7-59

Carbamazépine

0,36-0,41

8-36

Ethosuximide

0,86-1,36

32-38

Valproate de sodium

0,01-0,1

30-59

Diazépam

0,5

Clonazépam

1-3

13-33

Clobazam

0,13-0,36

17-31

Oxcarbazépine

0,5-0,64

17-22

Topiramate

0,66-1,1

Zonisamide

0,41-0,93

60-109

Lamotrigine

0,5-0,76

Gabapentine

0,7-1,3

Lévétiracétam

1-3,09

16-18

Cette fiche équipe vous est offerte par la revue pharma • A afficher dans le back-office

Pilules contraceptives : génériques et équivalents Si la prescription comporte…

… vous pouvez aussi délivrer…

Principes actifs

Adepal

Pacilia

Lévonorgestrel 0,15 et 0,20 mg éthinylestradiol 0,03 et 0,04 mg

Amarance

Daily, Evanecia, Trinordiol

Lévonorgestrel 0,05, 0,075 et 0,125 mg éthinylestradiol 0,03, 0,04 et 0,03 mg

antigone

Cerazette, Claréal Gé, Désogestrel 0,075

Désogestrel 0,075 mg

Belanette

Drospibel 0.02/3, éthinylestradiol/Drospirénone 0,02/3, Jasminelle

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Carlin 75/20

Efezial 75/20, Felixita 75/20, Gestodène/éthinylestradiol 75/20, Harmonet 75/20, Méliane

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Carlin 75/30

Efezial 75/30, Felixita 75/30, Gestodène/éthinylestradiol 75/30, Harmonet 75/30, Minulet, Moneva

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,03 mg

cerazette

Antigone, Claréal Gé, Désogestrel 0,075

Désogestrel 0,075 mg

Cilest

Effiprev

Norgestimate 0,25 mg éthinylestradiol 0,035 mg

Claréal gé

Antigone, Cérazette, Désogestrel 0,075

Désogestrel 0,075 mg

Convuline

éthinylestradiol/Drospirénone 0,03/3, Drospibel 0,03/3, Jasmine

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Daily

Amarance, Evanecia, Trinordiol

Lévonorgestrel 0,05, 0,075 et 0,125 mg éthinylestradiol 0,03, 0,04 et 0,03 mg

Desobel 150/20

Désogestrel/éthinylestradiol 150/20, Mercilon

Désogestrel 0,15 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Desobel 150/30

Désogestrel/éthinylestradiol 150/30, Varnoline

Désogestrel 0,15 mg éthinylestradiol 0,03 mg

desogestrel 0,075

Antigone, Cerazette, Claréal Gé

Désogestrel 0,075 mg

Desogestrel/ éthinylestradiol 150/20

Desobel 150/20, Mercilon

Désogestrel 0,15 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Desogestrel/ éthinylestradiol 150/30

Desobel 150/30, Varnoline

Désogestrel 0,15 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Drospibel 0,02/3

Belanette, éthinylestradiol/Drospirénone 0,02/3, Jasminelle

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Drospibel 0,03/3

Convuline, éthinylestradiol/Drospirénone 0,03/3, Jasmine

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Edenelle

Gestodène/éthinylestradiol 60/15, Melodia, Minesse, Optinesse, Sylviane

Gestodène 0,06 mg Éthinylestradiol 0,015 mg

Efezial 75/20

Carlin 75/20, Felixita 75/20, Gestodène/éthinylestradiol 75/20, Harmonet 75/20, Méliane

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Efezial 75/30

Carlin 75/30, Felixita 75/30, Gestodène/éthinylestradiol 75/30, Harmonet 75/30, Minulet, Moneva

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Effiprev

Cilest

Norgestimate 0,25 mg éthinylestradiol 0,035 mg

éthinylestradiol/ Drospirénone 0,02/3

Belanette, Drospibel 0,02, Jasminelle

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,02 mg

éthinylestradiol/ Drospirénone 0,03/3

Convuline, Drospibel 0,03, Jasmine

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,03 mg

éthinylestradiol/ Drospirénone 0,02/3 continu

Jasminelle continu

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Evanecia

Amarance, Daily, Trinordiol

Lévonorgestrel 0,05, 0,075 et 0,125 mg éthinylestradiol 0,03, 0,04 et 0,03 mg

Felixita 75/20

Carlin 75/20, Efezial 75/20, Gestodène/éthinylestradiol 75/20, Harmonet 75/20, Méliane

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Felixita 75/30

Carlin 75/30, Efezial 75/30, Gestodène/éthinylestradiol 75/30, Harmonet 75/30, Minulet, Moneva

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Gestodène/éthinylestradiol 60/15

Edenelle, Gestodène/éthinylestradiol 60/15, Melodia, Minesse, Optinesse, Sylviane

Gestodène 0,06 mg éthinylestradiol 0,015 mg

Gestodène/éthinylestradiol 75/20*

Carlin 75/20, Efezial 75/20, Felixita 75/20, Harmonet 75/20, Méliane

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,02 mg

… vous pouvez aussi délivrer…

Principes actifs

Gestodène/éthinylestradiol 75/30*

Carlin 75/30, Efezial 75/30, Felixita 75/30, Harmonet 75/30, Minulet, Moneva

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Harmonet 75/20

Carlin 75/20, Efezial 75/20, Felixita 75/20, Gestodène/éthinylestradiol 75/20, Méliane

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Harmonet 75/30

Carlin 75/30, Efezial 75/30, Felixita 75/30, Gestodène/éthinylestradiol 75/30, Minulet, Moneva

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Jasmine

Convuline, Drospibel 0,03, éthinylestradiol/Drospirénone 0,03/3

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Jasminelle

Belanette, Drospibel 0,02, éthinylestradiol/Drospirénone 0,02/3

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Jasminelle continu

éthinylestradiol/Drospirénone 0,02/3 continu

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,02mg

Leeloo

Lovavulo, Optilova

Lévonorgestrel 0,1 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Lovavulo

Leeloo, Optilova

Lévonorgestrel 0,1 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Ludéal

Minidril, Optidril, Zikiale

Lévonorgestrel 0,15 mg Ethinylestradiol 0,03 mg

Méliane

Carlin 75/20, Efezial 75/20, Felixita 75/20, Gestodène/éthinylestradiol 75/20, Harmonet 75/20

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Melodia

Edenelle, Gestodène/éthinylestradiol 60/15, Minesse, Sylviane

Gestodène 0,06 mg éthinylestradiol 0,015 mg

Mercilon

Desobel 150/20, Desogestrel/éthinylestradiol 150/20

Désogestrel 0,15 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Minesse

Edenelle, Gestodène/éthinylestradiol 60/15, Melodia, Optinesse, Sylviane

Gestodène 0,06 mg éthinylestradiol 0,015 mg

Minidril

Ludéal, Optidril, Zikiale

Lévonorgestrel 0,15 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Minulet

Carlin 75/30, Efezial 75/30, Felixita 75/30, Gestodène/éthinylestradiol 75/30, Harmonet 75/30, Moneva

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Moneva

Carlin 75/30, Efezial 75/30, Felixita 75/30, Gestodène/éthinylestradiol 75/30, Harmonet 75/30, Minulet

Gestodène 0,075 mg éthinylestradiol 0,03 mg

optidril

Ludéal, Minidril, Zikiale

Lévonorgestrel 0,15 mg éthinylestradiol 0,03 mg

optilova

Leeloo, Lovavulo

Lévonorgestrel 0,1 mg éthinylestradiol 0,02 mg

optinesse

Edenelle, Gestodène/éthinylestradiol 60/15, Melodia, Minesse, Sylviane

Gestodène 0,06 mg éthinylestradiol 0,015 mg

Pacilia

Adepal

Lévonorgestrel 0,15 et 0,20 mg éthinylestradiol 0,03 et 0,04 mg

Perleane

Phaeva, Triminulet

Gestodène 0,05, 0,07 et 0,1 mg éthinylestradiol 0,03, 0,04 et 0,03 mg

Phaeva

Perleane, Triminulet

Gestodène 0,05, 0,07 et 0,1 mg éthinylestradiol 0,03, 0,04 et 0,03 mg

Rimendia

Yaz

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Sylviane

Edenelle, Gestodène/éthinylestradiol 60/15, Melodia, Minesse, Optinesse

Gestodène 0,06 mg éthinylestradiol 0,015 mg

Triafemi

Tricilest

Norgestimate 0,18, 0,215 et 0,25 mg éthinylestradiol 0,035 mg

Tricilest

Triafemi

Norgestimate 0,18, 0,215 et 0,25 mg éthinylestradiol 0,035 mg

Triminulet

Perleane, Phaeva

Gestodène 0,05, 0,07 et 0,1 mg éthinylestradiol 0,03, 0,04 et 0,03 mg

Trinordiol

Amarance, Daily, Evanecia

Lévonorgestrel 0,05, 0,075 et 0,125 mg éthinylestradiol 0,03, 0,04 et 0,03 mg

Varnoline

Desobel 150/30, Desogestrel/éthinylestradiol 150/30

Désogestrel 0,15 mg éthinylestradiol 0,03 mg

Yaz

Rimendia

Drospirénone 3 mg éthinylestradiol 0,02 mg

Zikiale

Ludéal, Minidril, Optidril

Lévonorgestrel 0,15 mg éthinylestradiol 0,03 mg

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Si la prescription comporte…

aromathérapie

Huiles essentielles chez le nourrisson, pour ou contre ? Le pharmacien est particulièrement vigilant avec les médicaments à administrer au nourrisson, mais l’usage des huiles essentielles chez le tout-petit fait l’objet de divergences. Propos recueillis par Amélie Baumann-Thiriez

> « Pour, mais avec des nuances »

Dominique Baudoux, pharmacien, aromatologue et P-DG du laboratoire Pranarôm « Il faut avant tout dire que si le pharmacien n’a pas le savoir en la matière, il ne doit pas travailler avec les huiles essentielles chez le nourrisson. Certaines molécules aromatiques présentent un risque évident à leur emploi. Il s’agit par exemple des cétones, qui ont une neurotoxicité connue. On les écarte donc d’office chez la femme enceinte et le nourrisson. Il faut toutefois faire la part des choses : ce n’est pas parce qu’il y a 2 ou 3 % de cétones dans une huile essentielle qu’elle est obligatoirement toxique. On parle bien d’huiles essentielles qui contiendraient plus de 10 % de ce genre de molécules dans leur composition biochimique. Certes, les huiles essentielles peuvent être dangereuses, mais

dans des mains expérimentées, elles le sont certainement moins que d’autres actifs médicamenteux. Plusieurs huiles peuvent être utilisées en toute sécurité et leur emploi par voie cutanée tempère fortement les risques de toxicité. Les pharmaciens et les médecins sont demandeurs d’un savoir leur permettant en connaissance de cause d’aller dans une pratique bien cadrée. La démarche sera donc la suivante : face à une demande d’aromathérapie pour un nourrisson, il faut s’assurer que le bébé n’est pas allergique. S’il est allergique, atopique, a de l’eczéma ou présente de l’asthme lié à l’allergie, c’est une raison suffisante pour éliminer l’emploi des huiles essentielles. En second lieu, s’enquérir des antécédents familiaux de convulsions, d’épilepsie. Dans ce cas, il faut aussi renoncer. Bien sûr, le pharmacien doit rappeler que les huiles essentielles sont une alternative, mais pas la panacée. Elles peuvent être employées en complément d’autres médicaments. Et enfin, on respecte à la lettre les doses et les posologies. On parle en gouttes et pour le consommateur la différence entre deux et cinq gouttes peut sembler insignifiante. Ce n’est pas le cas. Le pharmacien a un rôle primordial, car la meilleure protection est la qualité de son conseil. »

> « La réglementation est claire, c’est non »

Didier Pesoni, pharmacien, formateur, expert auprès de Phytosun’ Arôms (Omega Pharma France) « Pour les nourrissons, il n’y a pas à être contre ou pour. Un document de l’Afssaps/ANSM, paru en 2011 et envoyé à tous les professionnels de santé, contre-indique en effet les huiles essentielles chez l’enfant de 0 à 30 mois. Cette contre-indication est indiscutable quelle que soit la voie d’administration, le texte portant sur les suppositoires mais stipulant bien que l’emploi par voie cutanée ou inhalée présentait déjà cette contre-indication, et quel que soit le statut réglementaire des produits : cosmétique, dispositif médical, produit inhalé, suppositoires. Aussi les débats portent-ils aujourd’hui sur la notion de dérivés terpéniques mentionnée dans ce texte. Cette notion englobe les huiles

essentielles mais aussi certaines molécules extraites des huiles essentielles telles que camphre, eucalyptol, menthol, etc., employées comme principes actifs dans de nombreux produits. La position qui consiste à dire que certaines huiles sont utilisables au vu de ce texte car elles ne contiennent pas de dérivés terpéniques est une aberration. Toutes les huiles essentielles en contiennent. C’est donc très clair : le professionnel de santé doit appliquer cette recommandation, et ce jusqu’à ce que les produits contreindiqués aient fait la preuve qu’ils ne sont pas dangereux. Il y a pourtant des produits d’aromathérapie pour les bébés distribués en pharmacie, mais aussi des formations, des livres, etc., qui préconisent le recours aux huiles essentielles chez les nourrissons. C’est un problème pour les patients et les professionnels de santé qui ont du mal à comprendre ce paradoxe. Face à une demande au comptoir d’aroma pour un nourrisson, et même face à une ordonnance, il faut expliquer qu’à l’heure actuelle c’est contre-indiqué. C’est au pharmacien de choisir de ne pas délivrer. Bien sûr, il y a des huiles utilisables et qui ont été employées chez le nourrisson, mais la réglementation nous l’interdit. Le texte est clair, le professionnel de santé doit être cohérent. »

Et vous, qu’en pensez-vous ? N’hésitez pas à continuer le débat sur le site Talentpharmacie.fr octobre 2013 • Pharma N°105 • 53

nouveaux produits

>> Zoom sur…

Eylea

• Aflibercept (VEGF Trap-eye) • Protéine de fusion bloquant toutes les isoformes du VEGF-A et le PIGF • S olution injectable à 40 mg/ml en flacon • S MR important, ASMR de niveau V • Liste I • Prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie • Médicament d’exception • A conserver au réfrigérateur • Remboursable à 100 % • Bayer Pharma

Nouveau traitement dans la DMLA néovasculaire Eylea est désormais remboursable aux assurés

croissance incriminé dans la DMLA. VEGF-A et PIGF

sociaux. Indiquée en première intention chez l’adulte

sont des facteurs angiogéniques provoquant une

dans le traitement de la forme néovasculaire (humide)

néovascularisation choroïdienne.

de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA),

La liaison au PIGF constitue une originalité

cette spécialité offre une alternative au Lucentis

par rapport à Lucentis, ce qui élargit son spectre

(ranibizumab), et a fait la preuve de sa non-infériorité

d’action et permet d’envisager l’administration

d’efficacité par rapport à cette spécialité. Les deux

d’Eylea en cas de résistance au Lucentis.

traitements diffèrent par leurs modes d’action et

Eylea est administré par injection intravitréenne.

leur schéma d’administration, plus léger dans le

La dose recommandée est de 2 mg d’aflibercept

cas d’Eylea. L’aflibercept, principe actif d’Eylea, est

(correspondant à 50 µl), injectée une fois par

une protéine de fusion construite à partir de

mois pendant trois mois consécutifs, suivie d’une

fragments de récepteurs naturels au VEGF (facteur

injection tous les deux mois. Il n’est pas nécessaire

de croissance de l’endothélium vasculaire). La

de réaliser des visites de suivi entre les injections.

technologie Trap ici employée confère à la molécule

Après les douze premiers mois de traitement

une structure en pince qui renforce l’affinité et la

par Eylea, l’intervalle entre deux injections peut

force de liaison avec ces facteurs de croissance.

être prolongé en fonction des résultats visuels et

L’aflibercetp se lie aux isoformes du VEGF-A mais

anatomiques. Dans ce cas, le calendrier de suivi

aussi au PIGF (facteur de croissance placentaire)

doit être déterminé par le médecin administrant

avec une affinité supérieure à leurs récepteurs

le traitement et ces visites peuvent être plus

naturels, permettant l’inhibition de la liaison et

fréquentes que les injections programmées. Ce

de l’activation de leurs récepteurs spécifiques.

schéma permet de s’adapter à la récidive du trouble

Pour rappel, le VEGF est le principal facteur de

et d’évaluer le délai optimal avant cette récidive.

54 • Pharma N°105 • octobre 2013

L’info des génériques

////////////////////////

˕˕Actavis Fosinopril/ hydrochlorothiazide 20 mg/12,5 mg Boîtes de 30 et 90 comprimés sécables Princeps : Foziretic ˕˕Arrow Latanoprost/timolol 50 µg/5 mg par ml, collyre en solution Boîtes de 1 et 3 flacons de 2,5 ml Princeps : Xalacom ˕˕Evolugen Tramadol/paracétamol 37,5/325 mg Boîte de 20 comprimés pelliculés Princeps : Ixprim ˕˕KRKA Zylagren Gé (clopidogrel 75 mg) Boîte de 30 comprimés pelliculés Princeps : Plavix Gliclazide 30 et 60 mg Boîtes de 30, 60 ou 90 comprimés à libération modifiée Princeps : Diamicron ˕˕Mylan Mémantine 10 mg Boîte de 56 comprimés pelliculés Mémantine 20 mg Boîte de 28 comprimés pelliculés Princeps : Ebixa

en bref… ////////////////////////

Vichy homme fait peau neuve pour une tolérance maximale – La gamme Biane enfant (Pileje) s’enrichit avec la référence Mélisse, passiflore, Mg, Vit B6, folates et D – Nouveau collant coloris Ombre dans la gamme Eclipse de Radiante et chaussette Styl’coton fine désormais disponible en classe 3.

Vox Lysopaïne

Ysthéal

Urgo Clean

L’enrouement a son traitement

Peau neuve pour l’antirides

Objectif détersion

Ce dispositif médical est destiné à soulager les symptômes de la dysphonie, ainsi que la sécheresse, les démangeaisons et irritations de la gorge. La pastille double couche contient un extrait de mousse islandaise, dont les mucilages hydratent et apaisent la muqueuse du pharynx, et de la pierre d’alun à l’effet astringent pour protéger contre les infections. Destiné aux professionnels de la voix et en cas d’irritations de la gorge dues aux agressions extérieures ou au rhume, à raison de 8 pastilles maximum par jour.

En plus du renouveau de sa formule associant trois actifs anti-âge complémentaires, Ysthéal arbore un design revu. Rétinaldéhyde, pré-tocophéryl et OGG (oléamine de glycylglycine) agissent désormais en synergie sur les premières rides et la perte d’éclat. L’OGG est en effet un lipopeptide booster de rétinaldéhyde dans la reconstitution des réserves de la peau en vitamine A. Tests in vitro à l’appui, Avène annonce une efficacité sur les rides, l’élasticité cutanée et l’éclat.

Tube de 18 pastilles à sucer, adulte ou enfant Prix de vente conseillé : 5,50 € Boehringer Ingelheim

Diva Compression vanillée Première dans l’univers de la compression médicale : ces bas et chaussettes proposés par Varisan dégagent un parfum de vanille ! En outre, la ligne de classe 2 affiche une transparence accrue pour un rendu très proche des bas de ville. Bosselage du coup de pied, talon profond, couture pointe extra-plate et assemblage bord à bord de la dentelle sur les bas contribuent à renforcer le confort. La fragrance s’estompe après six lavages.

Deux coloris (noir et naturel), quatre tailles et deux hauteurs Reste à charge de 5 à 10 € selon le produit Cizeta Medicali

Crème et émulsion, flacons airless de 30 ml, PPC : 27 € ; Contour yeux et lèvres, flacon airless de 15 ml, 24 € Avène

Arko Royal Propolis verte et échinacée Abeilles lointaines C’est de la propolis que nous propose cette nouveauté d’Arko Royal, mais pas n’importe laquelle : de la propolis verte d’Amazonie, récoltée par les abeilles dans un environnement préservé et exempt de pesticides. Cette propolis davantage biodisponible pour l’organisme vise à accroître la résistance de l’organisme, notamment en période hivernale. à proposer dès les prémices des rhumes, états grippaux et autres états fébriles, à raison d’une ampoule par jour pendant dix jours.

Boîte de 10 ampoules de 15 ml PPC : 8,50 € Arkopharma

Destiné aux plaies fibrineuses, cette nouveauté permet une détersion efficace, et en un seul geste. Ce pansement contient en effet une fibre à haute affinité pour la fibrine. Au contact des exsudats, ces fibres se gélifient et emprisonnent les tissus dévitalisés, la fibrine et les bactéries. L’ensemble va ensuite pouvoir être retiré d’un seul tenant, facilitant l’étape indispensable à la cicatrisation qu’est la détersion. La pose et le retrait du pansement ont été jugés moins douloureux lors d’une étude menée sur 160 patients porteurs d’un ulcère veineux fibrineux.

Existe en compresses (3 tailles) ou en mèche Urgo Medical

Coup d’éclat Coup de jeune sur toute la ligne Nouveaux packagings, mais aussi formules inédites… la gamme Coup d’éclat s’offre un lifting en règle pour cet automne. On connaissait déjà le segment « éclat » avec notamment les ampoules lifting et le segment « anti-âge » avec le concentré énergétique anti-âge. L’offre s’enrichit à présent d’une ligne « peaux sensibles » incluant une crème confort et une crème confort premières rides, deux soins cocons pour les peaux réactives.

Peaux sensibles : deux références, éclat : trois références, Anti-âge : trois références De 7,50 € à 25 € Coup d’éclat

octobre 2013 • Pharma N°105 • 55

cabinet de curiosité

Parmentier, le savant humaniste

2013 marque le bicentenaire de la mort de Parmentier, un homme illustre et méconnu dont le patronyme évoque plus souvent des délices culinaires que des travaux scientifiques.

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est en 1737, en Picardie, qu’Antoine-Augustin Parmentier voit le jour. Sa famille, comptant cinq enfants, ne roule pas sur l’or. Il est placé dès l’âge de 13 ans chez un parent apothicaire. À Montdidier, dans la Somme, puis à Paris, l’apprenti montre de réelles qualités, mais son peu de fortune ne lui permet pas d’envisager d’acquérir une officine. Il décide donc de s’enrôler, à 20 ans, dans les services de santé des armées. À l’époque, Louis XV est à la tête du pays, et l’armée est engagée dans la guerre de Sept Ans. Efficace, courageux, il se distingue par sa bravoure. Il est fait prisonnier, s’échappe, pour connaître à nouveau les prisons prussiennes. C’est là qu’a lieu un épisode décisif pour notre futur agronome : durant trois semaines, ses geôliers le nourrissent de bouillie de pomme de terre. Or, le tubercule, connu en France depuis le XVIe siècle,

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est considéré comme tout juste bon à nourrir les cochons. On lui prête même des propriétés maléfiques, l’accusant notamment de véhiculer la lèpre.

Savant et agronome

Le jeune apothicaire constate pourtant que sa santé reste bonne malgré ce régime supposé délétère… et en déduit de façon fort scientifique que la pomme de terre doit posséder quelques vertus nutritives. À la fin de la guerre, il s’attelle donc à un travail qui, il l’espère, pourra mettre un terme aux famines qui sévissent dans le pays. Le jeune pharmacien, admis parmi le corps médical de l’hôtel royal des Invalides, a en effet décidé de réhabiliter la patate. L’académie de Besançon – la ville même qui avait interdit la culture de la pomme de terre… – crée en 1771 un prix pour récompenser le meilleur mémoire sur le thème « Quels sont les végétaux qui pourraient suppléer, en cas de disette, ceux que l’on emploie com-

munément à la nourriture des hommes, et quelle en devrait être la préparation ? ». C’est Parmentier qui décroche ce prix, et publie en suivant un Examen chimique des pommes de terre. Savant, agronome et tourné vers le bien de ses concitoyens : les caractéristiques du grand homme sont déjà présentes. Vont s’y ajouter de vrais talents de marketing. Car s’il est persuadé des vertus de cette solanacée, les Français continuent de se méfier de cette cousine de la belladone.

« Le pain des pauvres »

En 1786, Parmentier obtient de Louis XVI un terrain militaire en friche estimé impropre à la culture, et y fait pousser des pommes de terre, démontrant aux Parisiens que cette culture s’accommode même des sols les plus pauvres. à cette occasion, le roi lui dit : « La France vous remerciera un jour d’avoir trouvé le pain des pauvres ». Pour installer la pomme de terre dans les assiettes,

il publie également de nombreux articles, voire des recettes, dans la presse et les publications destinées aux femmes. Mais Parmentier ne s’arrête pas là ! Quand le blocus de 1808 empêche d’approvisionner la France en sucre de canne, il montre que le sucre de raisin peut le remplacer sans peine. De la châtaigne au maïs, en passant par les méthodes de fabrication du pain, la salubrité des eaux de la Seine, la conservation des aliments, les utilisations du chocolat, et de manière plus générale l’hygiène ou la lutte contre les épidémies… il étudie, recherche, inlassable et concentré sur le quotidien des plus pauvres, pour lutter contre les disettes qui déciment le pays. Sous le Directoire et le Consulat, Parmentier n’aura de cesse de mettre sa notoriété au service de tous. Car, pour ce scientifique, ce sont les applications au bien public qui importent, faisant de lui un « bienfaiteur de l’humanité ». Amélie Baumann-Thiriez

Formations, débats, actualités, échanges : les clés pour booster l’officine

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Titulaires, adjoints, préparateurs, étudiants, venez nombreux les 8, 9 et 10 février 2014 au Palais des Congrès de Paris pour la 7e édition des Rencontres de l’officine. Des Rencontres qui passent en mode participatif !

Choisissez sans plus attendre les thématiques que vous souhaiteriez voir aborder par nos experts

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Titulaire de la pharmacie de Camargue, à Arles, Anne Tomei a obtenu la certification ISO 9001 en 2009. Elle revient sur cette démarche qualité exigeante mais payante.

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est en 2008 que nous avons initié la mise en conformité de notre officine avec la norme ISO 9001. Notre pharmacie était déjà impliquée dans un certain nombre de démarches qualité avec notre précédent groupement, mais nous souhaitions passer la vitesse supérieure et structurer notre organisation de travail dans un cadre d’amélioration continue. Nous étions également en train de développer une offre PDA, particulièrement exigeante en termes de process. Le hasard fait parfois bien les choses : nous avons, à cette époque, recruté une ingénieure qualité pour prendre en charge notre tiers payant. Il s’est avéré qu’elle était aussi au fait des mesures ISO. Son aide a donc été précieuse pour mettre en œuvre les différentes procédures, en collaboration avec un cabinet conseil, et assurer le lien avec Bureau Veritas, l’organisme de certification. Portés par HPI, réseau de pharmaciens indépendants créé en 2008 et l’un des pionniers de la certification ISO 9001 pour les officines, nous nous sommes engagés dans une démarche d’amélioration qualitative. Diagnostic audit initial avec référentiel pour s’évaluer, développement des pratiques managériales, formation à la qualité, mise en place d’un calendrier et d’une méthode pour préparer la certification… notre ingénieure nous a accompagnés à chaque étape de la procédure. Procédure qui peut d’ailleurs s’avérer rapidement complexe pour des néophytes. Au final, l’ISO offre de nombreux avantages. La démarche qualité est avant tout un cercle vertueux qui permet d’apporter une réponse concrète à un dysfonctionnement. Si, les premières années, le dispositif est jeune, on atteint progressivement une certaine maturité au niveau des process. Les exigences de la norme ISO 9001 ne sont pas forcément contraignantes, mais la certification vient couronner un processus relativement long, qui demande un peu de travail et beaucoup d’investissement des personnes. Avant l’audit de certification, un audit blanc permet de s’évaluer et de rectifier le tir au besoin. Que ce soit lors des audits internes blancs annuels ou lors des audits de surveillance ou de renouvellement réalisés par l’organisme certificateur, l’ISO 9001 a cette spécificité que rien n’est jamais acquis. Il faut en effet constamment entretenir cette culture et cette

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©© D.R.

le jour où…

« … nous avons été certifiés ISO 9001 »

exigence de qualité. Cela crée ainsi une émulation au sein des équipes et permet d’inculquer une réelle culture de la qualité. S’il est vrai que cette démarche peut effrayer les pharmaciens du fait de sa complexité, le retour sur investissement est gagnant. Contrairement aux idées reçues, la norme ISO 9001 n’est pas l’apanage des grands groupes. Les pharmacies peuvent en tirer rapidement des bénéfices. Gestion du back-office, rentabilité, politique managériale… pour nous, les effets ont été plus que positifs. Notre organisation de travail a gagné en rigueur et en efficacité. Cette exigence de qualité est perceptible dans nos méthodes de travail, mais également auprès de nos patients, qui ont vite perçu les changements opérés. Aujourd’hui, nous livrons cinq Ehpad certifiés ISO 9001 comme nous et engagés dans une démarche qualité. En termes de relations de travail, c’est également plus facile. Nous parlons un langage identique et partageons les mêmes impératifs en termes de qualité. »

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