Pharma108 complet by Expressions Pharma

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édito

Batman et Godzilla

ous connaissez l’Autorité de la concurrence ? C’est une chouette « autorité administrative », avec de beaux bureaux au cœur de Paris. Remarquez qu’il faut au moins ça, quand on œuvre à la « sauvegarde

de l’ordre public économique ». L’Autorité de la concurrence, du coup, c’est un peu le Batman de la régulation des marchés. Parfois, on l’appelle à l’aide, quand par exemple un méchant cartel porte atteinte au bien-être du consommateur.

Par Amélie BaumannThiriez,

rédactrice en chef

Parfois, elle s’autosaisit. Comme en février 2013 quand elle a décidé de se pencher sur la distribution des médicaments en ville, vu que ça lui semblait un secteur intéressant. Elle est comme ça, l’Autorité. Elle veille, elle traque, elle enquête… prête à saupoudrer de la concurrence partout où elle fait défaut. En décembre, elle publiait son avis, proposant – ô surprise – « d’instiller un peu plus de concurrence dans la distribution du médicament à usage humain en ville ». Pour soutenir l’innovation, protéger la concurrence, mais aussi « donner l’occasion aux pharmaciens d’être des acteurs plus robustes et mieux armés face à de nouveaux concurrents sur le segment de l’automédication ». Et de préconiser d’ouvrir la distribution du médicament conseil aux parapharmacies et grandes surfaces. Oui, vous avez bien lu : pour que les pharmaciens aient l’opportunité d’être mieux armés face à de nouveaux adversaires, l’Autorité de la concurrence propose… de lui en créer. C’est d’une logique implacable. Exactement comme de prôner une ouverture du monopole pour le bien du consommateur, et de dire juste après que c’est un réel succès en Italie, avec « 87,6 % des médicaments d’automédication dont la distribution a été libéralisée toujours vendus en officine ». Alors oui, l’Autorité « a bien noté l’opposition des organisations représentatives des pharmaciens d’officine et du ministère de la Santé à cette réforme ». Mais elle juge que la plupart des « arguments avancés ne paraissent pas suffisamment convaincants », préférant s’appuyer sur les prévisions économiques de l’UFCQue choisir (la vente au détail n’aurait qu’un impact de l’ordre de 3,7 à 5 % sur la marge des pharmacies) ou sur un rapport de l’Igas de 2011 (« Le taux de défaillance des pharmacies reste très inférieur aux autres secteurs de l’économie »). Pour moi, c’est un peu comme si on disait « Hey, Batman ! Pour que tu sois plus

©© kotyache – istockphoto

efficace contre le Joker, on a décidé de t’envoyer aussi Godzilla. On sait que tu es contre, tout comme le ministère des super-héros, mais dans la gazette de Gotham d’il y a deux ans, ils pensent que tu peux tenir le coup ». Précis, pointu, étayé. Du travail d’orfèvre. Finalement, Godzilla, ce n’est pas toujours celui que l’on croit.

janvier 2014 • Pharma N°108 • 3

N° 108 • janvier 2014 • cahier 1 socio-pro

10 questions sur...

24 Dossier Les nouvelles technologies à l’officine 28 Conseil financier La retraite dès maintenant 30 Qualité Entretiens AVK : des médecins coopératifs 32 Transaction SPFPL, mode d’emploi 58 Le jour où… … j’ai entamé une grève de la faim pour sauver mon officine

thérapeutique 34 Lu pour vous Sélection d’articles parus dans la presse scientifique internationale 36 10 questions sur… Le diabète et ses idées reçues

©© STEEX – istockphoto

38 Dossier La toux, ses spécificités, ses manifestations, ses traitements

le diabète et les idées reçues actualité Directeur de la publication : Antoine Lolivier Directrice du développement et de la publicité : Valérie Belbenoit Directeur de la rédaction : Antoine Lolivier Rédactrice en chef : Amélie Baumann-Thiriez Rédacteur en chef adjoint : Olivier Valcke Conception graphique : Laurent Flin Secrétaire de rédaction : Vincent Béclin Rédacteurs pour ce numéro : Michel Bodin, Julien Boyer, Anne Champy, Clémence Clerc, Anne Fellmann, Rose Perrier, Marie Simonot Directrice de production et de fabrication : Gracia Bejjani Assistante de production : Cécile Jeannin Publicité : Emmanuelle Annasse, Aurélie Barnier, Valérie Belbenoit, Catherine Colsenet, Philippe Fuzellier Service abonnements : Claire Lesaint Photogravure et impression : Imprimerie de Compiègne, 60205 Compiègne Pharma est une publication © Expressions Pharma 2, rue de la Roquette - Passage du Cheval-Blanc Cour de Mai - 75011 Paris Pour nous joindre : courrierpharma@expressiongroupe.fr Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 RCS Paris B481 690 105 Commission paritaire : 0317 T 86202 ISSN : 2101-4752 - Mensuel Comité de rédaction et de lecture : Claude Arnoldi : pharmacien ; Irène Bakal : pharmacienne ; Anne Baron : pharmacienne ; Françoise Beaunier-Daligault : pharmacienne ; Catherine Boyer : pharmacienne ; Patricia Daligault : pharmacienne ; Damien Galtier : diététicien ; Emilie Lecorps : pharmacienne ; Aude Lepoutre : gastro-entérologue ; Philippe Lesieur : psychiatre ; Mme Maury : pharmacienne ; Marguerite Mouilleseaux : pharmacienne ; Elizabeth Muller : pharmacienne ; Pascal Poncelet : cardiologue ; Sylvie Rosenzweig : pharmacienne (réseau douleur-soins palliatifs) ; Gilles Traisnel : cardiologue ; Mr Vanpoulle : pharmacien.

4 • Pharma N°108 • janvier 2014

6 Actus Les derniers faits marquants du monde officinal 14 Entretien Pascal Louis, président du CNGPO, et Daniel Buchinger, président de l’UDGPO : « Notre priorité : accompagner l’évolution du métier »

43 Focus Prise en charge de l’ostéoporose après 80 ans 44 Cas de comptoir La douleur dans tous ses états 49 Mémo conseil La désobstruction rhino-pharyngée chez le nourrisson 50 Doc+ Questions de contraception

Gammes 52 Dermo Eczéma et stress, une relation établie ?

18 L’observatoire des pharmaciens Bien anticiper sa retraite

53 Phyto La « détox » par les plantes

20 Reportage Découverte de l’URPS Pharmaciens du Nord-Pas-de-Calais

54 Nutrition Les bases d’une alimentation saine

22 Portrait Carole Sattler, une pharmacienne à la main verte sur l’île de Madagascar

56 Nouveaux produits Médicaments, conseil et parapharmacie, zoom sur les dernières innovations des laboratoires

Retrouvez le bulletin d’abonnement en page 16 Cette publication comporte deux cahiers : cahier 1 (60 pages), cahier 2 « Spécial transactions » (4 pages) et le « Programme des 7es Rencontres de l’officine » (16 pages). Assemblés à cette publication : une invitation aux 7es Rencontres de l’officine (2 pages) et deux bulletins d’abonnement (2 et 4 pages). En couverture : © Kirill_M – Fotolia

Actualité profession

télex

Monopole pharmaceutique

L’Autorité de la concurrence favorable à la vente en GMS L’Autorité de la concurrence s’est prononcée le 19 décembre dernier en faveur de la vente des médicaments non remboursables en dehors des pharmacies. Dans un communiqué, l’instance relève de « très forts écarts de prix », allant de un à quatre d’une officine à l’autre, sur des produits en automédication. Pour y remédier, l’Autorité préconise une libéralisation « limitée et encadrée » de la vente de ces médicaments, qui permettrait de faire baisser leur prix de vente de 11,4 % à 16,3 %. Dans un communiqué, l’Autorité fait part de son souhait

168

C’est le nombre de biomédicaments qui ont été mis à la disposition des patients en France durant l’année 2013. (source Leem)

d’« instiller un peu plus de concurrence dans la distribution du médicament. » Une mesure qui n’est en tout cas pas du goût de la ministre de la Santé, Marisol Touraine, qui a missionné l’Igas pour dresser un état des lieux de la situation. Dans un communiqué, la ministre « réaffirme son attachement au monopole officinal sur les médicaments, qui permet à notre pays de sécuriser leur dispensation et d’agir efficacement contre la contrefaçon, tout en garantissant l’accès de nos concitoyens aux médicaments sur l’ensemble du territoire ». •

C’est, en points, la hausse de la TVA sur les médicaments non remboursables. Effective depuis le 1er janvier 2014, la TVA sur ces produits est ainsi passée de 7 à 10 %.

Grand public

Une publication ordinale pour lutter contre les idées reçues à cinq questions franches, cinq réponses franches ! Alors que le monde de la pharmacie est régulièrement interpellé sur les prix, la concurrence, la consommation des Français, le Conseil national de l’ordre national des pharmaciens (Cnop) a décidé de faire preuve de transparence… et de pédagogie. L’institution ordinale vient ainsi de publier un document intitulé M€dicaments, pour une transparence de la consommation et des coûts, en cinq questions franches. Accompagné d’une enquête ONP-IMS Health qui porte sur plusieurs milliers de pharmacies européennes, parapharmacies et grandes

et moyennes surfaces (GMS), ce document se charge de tordre le cou à cinq affirmations sur le secteur officinal (Les pharmacies sont-elles plus chères que les parapharmacies de GMS ? Une réelle concurrence existe-t-elle entre les officines françaises ?… ) Pour Isabelle Adenot, c’est l’une des missions de l’Ordre que « d’assurer la défense de l’honneur de la profession lorsque les informations sont biaisées et les affirmations sont fausses. » La présidente du Cnop se charge également de rappeler que « les pharmaciens apportent à toute la société un service envié dans nombre de pays, en qualité, sécurité et disponibilité. » •

Il a dit…

Le gouvernement a cédé au lobbying de la grande distribution. Les tests de grossesse et d’ovulation ne sont pas des produits de grande consommation, mais des dispositifs médicaux qui nécessitent une réelle information des jeunes filles et des femmes qui les achètent. Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats des pharmaciens d’officine

6 • Pharma N°108 • janvier 2014

Le cannabis a son AMM Sativex, médicament à base de cannabis indiqué chez certains patients atteints de sclérose en plaques pour soulager les contractures sévères, a obtenu de l’ANSM une AMM le 8 janvier. La date de commercialisation n’est pas connue mais le traitement devra être initié par un neurologue et un rééducateur hospitalier. Le temps partiel fait débat La CGT et FO s’opposent à l’accord de branche conclu le 18 décembre dernier concernant le temps partiel. Cet accord prévoit de diminuer la durée de temps de travail minimum de 24 à 16 heures, et 5 heures pour le personnel d’entretien ; de majorer les heures complémentaires à 15 % au lieu de 10 ; d’autoriser la conclusion d’avenants de compléments d’heures. FO dénonce une précarisation des salariés à temps partiel et a fait valoir son droit d’opposition. La FSPF déplore ce blocage qui risque d’avoir « un effet délétère sur l’emploi au sein de notre branche ». Une officine touchée par la grâce ? à Quaëdypre près de Dunkerque (Nord), une pharmacie s’est installée dans une ancienne chapelle. « Il y avait une clause dans le contrat de vente qui indiquait que l’on ne pouvait pas faire de café ou de sex-shop, explique le gérant. Mais une officine, il n’y avait pas de problème ». Le diocèse de Lille a vendu l’édifice religieux pour des raisons économiques. Le numerus clausus gagne quatre places Le Journal officiel a publié l’arrêté fixant le numerus clausus 2013-2014. Ce quota indique le nombre d’étudiants de première année commune aux études de santé (Paces) admis en deuxième année. Le numerus clausus de pharmacie gagne quatre places. 3 099 étudiants pourront intégrer la deuxième année de pharma. Celui des médecins reste identique par rapport à 2013, avec 7 492 étudiants. Cyclamed sur les écrans Cyclamed communique à nouveau en direction du grand public à travers deux spots de 12 secondes, diffusés sur TF1 et M6 et visant particulièrement les mères de famille. www.cyclamed.org

rapport verger

Renforcer le rôle du pharmacien en Ehpad Philippe Verger, directeur adjoint du CHU de Limoges, a remis en décembre, à Marisol Touraine, ministre de la Santé, et à Michèle Delaunay, ministre déléguée aux Personnes âgées, le rapport Politique du médicament en Ehpad (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). Outre le phénomène de vieillissement de la

population et de dépendance, ce document pointe du doigt la surconsommation de médicaments en Ehpad. Il rappelle que les plus de 65 ans représentent environ 40 % de la consommation de médicaments. En Ehpad, une personne âgée prend environ sept molécules par jour, un record. On estime que les effets indésirables ou iatrogènes de ces

médicaments seraient à l’origine de 10 % des hospitalisations chez les plus de 65 ans et de près de 20 % chez les plus de 80 ans. Le rapport Verger met également en exergue le rôle du pharmacien référent dans les Ehpad et recommande l’élaboration d’un texte pour définir son statut, ses missions, sa formation et sa rémunération. •

Actualité profession

Observance

Biogaran lance l’organiseur à médicaments Fidèle à sa démarche en faveur de l’observance et du bon suivi des traitements par les patients, Biogaran vient de lancer l’Organiseur à médicaments. Destiné aux « jeunes » seniors atteints de pathologies chroniques et prenant plusieurs traitements chaque jour, cet organiseur sera disponible dans les officines au début du mois de février. Il sera remis gratuitement par les pharmaciens. Objectif ? Aider ces patients à mieux suivre leurs traitements lors de leurs déplacements. Cet organiseur fait partie d’une solution complète qui comprend le pilulier à glisser dans la poche ou le sac pour la journée, la pochette amovible pour transporter les plaquettes de médicaments avec leurs notices pour quelques jours et un espace

dédié pour ranger les ordonnances. En France, 15 millions de personnes souffrent de maladies chroniques – les seniors de 50 à 70 ans sont les plus touchés – et près de 50 % des malades ne suivent pas correctement leur traitement. •

54 télex

Il faut se réjouir de la reconnaissance du rôle que peut jouer le pharmacien d’officine comme pharmacien référent en Ehpad, que ce soit dans l’organisation de l’établissement ou auprès des résidents et personnels. » Albin Dumas, président de l’Association de pharmacie rurale (APR), au sujet du rapport Verger

Industrie

Le Leem plaide pour un plan pluriannuel des dépenses

8 • Pharma N°108 • janvier 2014

C’est, en millions, le nombre de Français traités par un antihypertenseur.

C’est, en pourcentage, la proportion d’hypertendus qui ne suivraient pas parfaitement leur traitement.

Il a dit…

« Il y a urgence à renouer avec la compétitivité et l’attractivité, car les signes de décrochage sont là. » C’est un président du Leem particulièrement préoccupé par l’avenir du secteur qui s’est présenté à la presse lors des traditionnels vœux des Entreprises du médicament. Pour Patrick Errard, la loi de financement est « un outil obsolète et inadapté qui conduit à privilégier les mesures d’ajustement prises au fil de l’eau au détriment de politiques structurelles de réorganisation de l’offre de soins. » Le Leem, par la voix de son président, milite donc pour une programmation pluriannuelle des dépenses de médicaments. Dans la perspective de la préparation du prochain PLFSS, le Leem propose à la ministre de la Santé la constitution d’un groupe de contact état-industrie capable de tester les grandes hypothèses macro-économiques qui sous-tendent la construction des dépenses de médicaments dans le PLFSS. Après 960 millions d’euros de baisses de prix et 300 millions de mesures de maîtrise médicalisée touchant le médicament

11,4

dans la LFSS 2014, les industriels veulent sortir de la logique du médicament comme principale variable d’ajustement des dépenses de santé. Ils entendent devenir force de proposition sur des mesures alternatives de régulation économique… qui ne passent pas exclusivement par le prix du médicament. •

Pétition « Ma pharmacie ne fermera pas » Adressée au Premier ministre, une pétition circule actuellement pour alerter les pouvoirs publics de la dégradation du réseau officinal. Initiée par un titulaire parisien, la pétition « Ma pharmacie ne fermera pas » s’attaque à l’augmentation de la TVA sur les médicaments non remboursables, à la vente en grandes surfaces et aux nouvelles baisses de marge des médicaments remboursés. Elle a déjà recueilli près de 1 300 signatures. Les hypertendus investis Le Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA) et la Fondation de recherche sur l’hypertension artérielle (FRHTA) ont lancé, à l’occasion de la Journée nationale de lutte contre l’hypertension artérielle le 17 décembre, une campagne « Hypertendus : prenez vos consultations en main ». Le livret (téléchargeable sur www.comitehta.org) vise à rendre les patients acteurs de leur prise en charge. Croie croit en l’officine Le Cercle des réseaux officinaux indépendants sous enseigne (Croie) a présenté son action pour 2014, qui s’appuiera sur trois leviers : une étude nationale menée auprès des clients pour connaître leur ressenti et leurs besoins vis-à-vis de l’officine ; le partage d’expérience avec des dirigeants d’enseignes de réseaux indépendants ; un benchmark des pratiques d’enseignes de pharmacies à l’étranger.

Rémunération

télex

©© Louis Renaud – fotolia

Un accord (enfin) signé avec l’Assurance maladie !

La spirale des échecs touche-t-elle à sa fin ? Les négociations avec l’Assurance maladie, version 2014, semblent démarrer sous de meilleurs auspices que fin 2013. Un accord a en effet été signé le 9 janvier à l’issue de la dernière réunion. Les trois syndicats sont tombés d’accord sur l’instauration d’un honoraire de dispensation par boîte de 80 centimes d’euro à compter du 1er janvier 2015. Il sera porté à 1 € au 1er janvier 2016. Pour les ordonnances complexes, un honoraire complémentaire de 0,50 € entrera en vigueur au 1er janvier 2015. La FSPF se félicite de cet accord, qui intervient six ans après la signature de la motion « Oui à l’honoraire de dispensation » par son assemblée générale. Pour le syndicat, cet accord permet

d’augmenter sensiblement la partie fixe de la rémunération afin de rendre celle-ci moins dépendante du prix du médicament. Autre enjeu, une meilleure rémunération de l’acte de dispensation du pharmacien pour les médicaments dont le prix et la marge sont faibles. Moins d’enthousiasme du côté de l’USPO et de l’UNPF, qui émettent quelques réserves sur les paramètres économiques et les modifications réglementaires nécessaires à cette réforme. L’USPO souhaite impérativement voir régler le dossier des remises sur les génériques, notamment avec une fixation du plafond des remises. Les trois syndicats demandent désormais une audience rapide auprès de la ministre de la Santé pour lui présenter cet accord. •

Il a dit…

Ma proposition, c’est de vendre les médicaments non remboursés dans des rayons de parapharmacie, à condition que cette vente soit placée sous l’autorité d’un diplômé de pharmacie. Comme ça, la santé est bien gardée. Michel-Edouard Leclerc, P-DG du groupe E. Leclerc

sondage

L’USPO demande l’avis des pharmaciens Avant d’entamer la réunion avec l’Assurance maladie qui a débouché sur un accord (voir ci-dessus), l’Union des syndicats des pharmaciens d’officine (USPO) a lancé une consultation de l’ensemble des pharmaciens sur les projets de nouvelle rémunération avancés

par l’Assurance maladie. Les pharmaciens ont reçu un fax les invitant à répondre à un questionnaire en ligne sur www.uspo.fr. Ils sont également invités à regarder une vidéo expliquant les deux mécanismes de rémunération proposés à la profession. •

Saines lectures Trois ouvrages à dévorer en ce début d’année : Plantes médicinales, un beau livre superbement illustré, chez Terres éditions ; Cuisinons avec les huiles essentielles, où comment employer les essences d’une manière différente, aux éditions de la Martinière ; enfin Danger sédentarité, du Pr François Carré aux éditions du Cherche Midi, dresse en six portraits les contours du fléau de l’inactivité et invite à bouger ! Pharmagest agréé Pharmagest a reçu du ministère de la Santé un troisième agrément en tant qu’hébergeur de données de santé à caractère personnel (HDS). Le nouveau service « tele100T©-APS (accès patient sécurisé) » est destiné à accueillir des applications qui sont gérées et administrées par ses clients professionnels de santé, et notamment pour ses clients pharmaciens qui souhaiteraient ouvrir un site de vente de médicaments en ligne en conformité avec les dernières dispositions règlementaires. Vu sur AppStore et Android UrgoExpert est une application destinée aux professionnels de santé pour optimiser leur prise en charge des plaies et de la cicatrisation, regroupant des fonctionnalités utiles telles que le dossier patient, l’appareil photo avec réglette intégrée, le suivi de l’évolution des cicatrices ou la comparaison avec des plaies similaires. Sur vos agendas La 18e Conférence nationale des plaies et cicatrisations aura lieu du dimanche 19 au mardi 21 janvier au Palais des Congrès de Paris. 3 700 congressistes sont attendus pour trois jours de formation avec 180 conférenciers, de nombreux ateliers et conférences et 50 exposants partenaires. Plus de renseignements sur le site www.mfcongres.com

C’est, en millions, le nombre de Français hypertendus qui s’ignorent.

janvier 2014 • Pharma N°108 • 9

Actualité profession

télex

DPC

Pensez à votre formation continue ! Le développement professionnel continu (DPC) est désormais une obligation pour tous les professionnels de santé, et donc pour tous les pharmaciens inscrits à l’Ordre, ainsi que pour tous les préparateurs. Petit rappel de la marche à suivre : — vous avez l’obligation de suivre un programme de DPC annuel ou pluriannuel ; — ce programme doit être mis en œuvre par un organisme de DPC enregistré auprès de l’organisme gestionnaire du DPC (OGDPC). La liste des organismes et des programmes est disponible sur le site https://www.ogdpc.fr/ogdpc/ programmes ;

• Venez suivre une formation validante pour votre DPC aux 7es Rencontres de l’officine.

— ce programme doit être conforme à une orientation nationale ou régionale ; — il doit comporter des méthodes et des modalités validées par la HAS ; — une alternative consiste à suivre un diplôme universitaire (DU) à condition qu’il soit identifié comme équivalent à un programme de DPC. En pratique, l’inscription se fait directement auprès de l’organisme de DPC. Un programme de DPC comporte un volet formation et un volet évaluation des pratiques professionnelles. La participation au DPC est validée par l’organisme de DPC, qui transmet les attestations au Conseil national de l’ordre des pharmaciens. Attention, si le pharmacien suit un programme dispensé par un organisme non inscrit sur la liste de l’OGDPC, il est considéré comme n’ayant pas rempli son obligation de formation, ce qui peut constituer un cas d’insuffisance professionnelle. Concernant l’obligation de DPC des préparateurs, c’est l’employeur qui est chargé du contrôle. Alors, à vos formations pour remplir vos obligations ! Rendez-vous par exemple aux 7es Rencontres de l’Officine les 8, 9 et 10 février 2014, au Palais des Congrès de Paris, où vous pourrez suivre la formation « cancer colorectal » délivrée par Utip Innovations, qui validera votre DPC pour l’année. •

Le sondage pharma/Celtipharm Enfin un honoraire de dispensation ? L’instauration, au 1er janvier 2015, d’un honoraire de dispensation par boîte de 80 centimes d’euro a été actée. Il sera porté à 1 € au 1er janvier 2016. Un honoraire complémentaire de 0,50 € HT est également prévu pour les ordonnances complexes. • J ugez-vous ces mesures suffisantes pour maintenir l’équilibre

économique de l’officine ?  OUI ................................................. 15 % NON ...................................................85 % • L’application de cet honoraire au 1er janvier 2015 n’arrive-t-elle

pas trop tard ?  OUI ................................................. 85 % NON ................................................... 15 % Étude réalisée par le département gestion de call center de Celtipharm, sur un échantillon représentatif stratifié de 400 officines françaises sélectionnées dans sa base de données (du 16 décembre 2013 au 8 janvier 2014).

12 • Pharma N°108 • janvier 2014

Les sites Internet du ministère de la Santé piratés « Suite à un acte de malveillance, le site “ars.sante.fr” et votre site régional sont momentanément indisponibles », pouvait-on lire le 8 janvier sur les sites des ARS. Une attaque informatique a frappé les sites Internet du ministère de la Santé dans la nuit du 1er janvier 2014. Plusieurs dizaines de sites liés au ministère des Affaires sociales et de la Santé ont été indisponibles pendant plusieurs jours. L’oreille absolue grâce à un anti-épileptique ? Selon une étude menée par des chercheurs de l’université d’Harvard, des sujets traités par le valproate, un traitement anti-épileptique, présenteraient des aptitudes pour acquérir l’oreille absolue. L’équipe du professeur Takao Hensch a testé le médicament sur un groupe d’hommes en bonne santé, dépourvus de formation musicale, avant de leur demander d’exercer leur oreille. Ceux qui avaient pris du valproate ont obtenu des résultats « nettement meilleurs » que les patients ayant pris le placebo. Une pharmacie low cost à Rouen Une officine du groupe Lafayette a ouvert ses portes en décembre à Rouen (76). Sur 150 m2 de surface commerciale, elle propose des produits de parapharmacie et des médicaments non remboursés à des prix réduits. Celle-ci vient compléter un réseau de 54 pharmacies qui annonce plus de 9 millions de clients par an.

32 C’est, en pourcentage, le nombre de Français favorables à la vente de médicaments disponibles sans ordonnance dans les grandes surfaces à condition qu’ils soient délivrés par un pharmacien qui assure un rôle de conseil? C’est ce que révèle un sondage OpinionWay pour Le Figaro.

3 jours d’échanges

du 8 au 10 février 2014

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Nom :.......................................................................................... Prénom :......................................................................................... Adresse : ........................................................................................................................................................................................... Code postal : ................................... Ville :........................................................................................................................................... Tél. : ............................................... Fax : ......................................................................................................................................... E-mail :.............................................................................................................................................................................................. Merci de retourner ce bulletin à Expressions Pharma • Par courrier postal : 2, rue de la Roquette, Cour de Mai, 75011 Paris • Par Fax au 01 49 29 29 19 • Par mail : communication@expressiongroupe.fr

tout le programme des rencontres sur : www.rencontresdelofficine.org

Entretien

Rencontre avec Pascal Louis et Daniel Buchinger

« Notre priorité : accompagner l’évolution du métier » L’événement est rare. Les présidents du CNGPO et de l’UDGPO se sont prêtés à l’exercice de l’interview croisée. Ils nous livrent, en toute franchise, leurs inquiétudes sur l’avenir de la pharmacie.

Restons sur le volet économique avec l’adoption du PLFSS 2014. L’article 13 sur la taxation des ventes directes a fait beaucoup de bruit. Gilles Bonnefond, président de l’USPO, l’a qualifié de « coup de poignard pour l’économie de l’officine au seul profit des grossistes-répartiteurs ». Partagezvous ce point de vue ? D. B. Les grossistes sont des partenaires naturels de l’officine. Il est normal qu’ils soient rémunérés. Je ne pense pas qu’ils soient gagnants sur cet article.

14 • Pharma N°108 • janvier 2014

©© d. r.

Pharma. Malgré un nouvel échec des négociations entre l’Assurance maladie et les syndicats, il semblerait que l’on se dirige vers la création d’un honoraire de dispensation d’ici à janvier 2015. Une satisfaction ? Pascal Louis. L’idée est bonne mais j’ai l’impression que cet honoraire est très déstructurant pour le réseau officinal. Ce mode de rémunération est un méli-mélo d’une complexité sans nom et l’honoraire à la boîte reste trop associé au volume. Je trouve cela extrêmement dangereux. Daniel Buchinger. Nous sommes favorables à une évolution de la rémunération. Nous militons toutefois pour une période de transition afin d’analyser les effets positifs et négatifs de ce nouveau modèle économique. Il n’y a que la réalité des bilans qui peut permettre de quantifier exactement ce que le pharmacien gagne… ou perd. Il faut qu’il s’y retrouve. J’émets quelques doutes sur la viabilité de ce modèle… Nous serons extrêmement vigilants à ce qu’aucune pharmacie, je dis bien aucune, ne soit pénalisée par cette rémunération. J’entends la bonne volonté mais prenons garde à ne pas priver des milliers d’officines de leurs ressources financières.

Pascal Louis (CNGPO) Pharmaciens, grossistes, laboratoires… c’est l’ensemble des acteurs de la chaîne du médicament qui est pénalisé par ce PLFSS, un des plus durs pour l’économie du médicament. P. L. C’est plus complexe que ça. Toute la chaîne du médicament est perdante. Il ne faut pas monter les acteurs les uns contre les autres. C’est un coût économique qui impacte tous les acteurs.

Daniel Buchinger (UDGPO) Une autre mesure phare du PLFSS 2014 est l’expérimentation de la vente à l’unité de certains antibiotiques au sein de pharmacies pilotes. Pour ou contre ? P. L. Cette mesure n’a aucun intérêt économique et comporte de graves risques pour la santé des patients. Je ne comprends pas que certains y aient répondu favorablement.

D. B. L’UDGPO est naturellement opposée à la dispensation à l’unité. Début octobre, nous avions d’ailleurs appelé les officines à refuser cette expérimentation. C’est une mesure proposée sans concertation avec les représentants économiques que nous sommes. L’Assemblée nationale a adopté le 16 décembre le projet de loi sur la consommation qui libéralise la vente des tests de grossesse et d’ovulation. Est-ce un nouveau coup dur pour le monopole officinal ? D. B. Plus qu’un coup dur, cette mesure, qui marque la fin du monopole, est contraire aux enjeux de santé publique. Où trouver le conseil du pharmacien ? La confidentialité ? L’accompagnement personnalisé du patient ? À la caisse entre les conserves de petits pois et les briques de lait ? C’est insensé ! C’est une décision lourde de conséquences pour l’avenir de la pharmacie qui a été prise une nouvelle fois sans concertation avec les professionnels

Une nouvelle opportunité s’ouvret-elle pour lui ? D. B. Ne pas se satisfaire de ce rapport qui reconnaît l’expertise du pharmacien référent dans les Ehpad serait en totale contradiction avec les missions de l’UDGPO. En attendant, je constate que le décret sur la PDA n’est toujours pas sorti malgré la signature de la convention pharmaceutique. On a eu le rapport Deloménie, le rapport Lancry, voici maintenant le rapport Verger… mais qu’attendent les politiques pour publier les textes ? P. L. On ne peut que se réjouir des propositions de ce rapport en souhaitant que le ministère y soit sensible et fasse sortir les textes. Certaines pharmacies sont économico-dépendantes des Ehpad, notamment en zone rurale. Il est vital d’encourager ce partenariat.

Collectif national des groupements de pharmaciens d’officine (CNGPO)

• 12 000 pharmacies adhérentes à 14 groupements : Alphega Pharmacie, Apsara, Ceido, Cofisanté, Evolupharm, Forumsanté, Giphar, Giropharm, Népenthès, Objectif Pharma, Optipharm, Pharmodel, Pluspharmacie et Réseau Santé

Daniel Buchinger, vous avez lancé en décembre un avis de mobilisation à destination des pharmaciens et assurés sociaux contre la remise en

Chaque semaine apporte son lot de rapports, d’articles, d’émissions toujours plus critiques à l’égard du pharmacien. Il faut que cela cesse. Pascal Louis de santé. Lorsque la coupe d’Hygie est pleine, il faut agir ! P. L. Concernant les tests de grossesse, ce n’est sans doute pas l’incidence économique qui est la plus importante. Je redoute davantage l’effet collatéral sur l’accompagnement de nos patients et la fragilisation du réseau. C’est une décision arbitraire qui s’inscrit une fois de plus dans le dénigrement de la profession. Une ministre qui ne reçoit aucun syndicat, un gouvernement qui dirige sans concertation, une commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale sans réel pouvoir et des mesures qui, chaque semaine, ont un impact sur l’économie officinale… cela ne peut plus durer. Le rapport Verger sur la politique du médicament en Ehpad vient d’être rendu public. Plusieurs propositions y concernent le rôle du pharmacien (PDA, pharmacien référent…).

cause du système de santé. Où en êtes-vous de cette démarche ? Une grève nationale est-elle envisageable ? D. B. Tout va se jouer en ce début d’année. S’il y a eu au préalable un rendez-vous avec la ministre de la Santé permettant de lever nos inquiétudes sur l’avenir de la pharmacie, il n’y aura pas de suite. Dans le cas contraire, nous appellerons les officines françaises à se mobiliser pour alerter leurs patients sur les mesures politiques et économiques qui ébranlent le réseau officinal. Il est de notre devoir d’interpeller les patients sur la dégradation de leur système de santé. Nos inquiétudes portent sur plusieurs réformes en cours. Nous voulons être rassurés concernant la proposition de loi Leroux qui autorise les mutuelles à moduler leurs remboursements en fonction du réseau de soins. Ce clientélisme n’est pas du tout du goût de la profession. Nous souhaitons l’annulation de l’article 13 du PLFSS 2014 sur la

taxation des ventes directes et la fin de l’expérimentation sur la dispensation à l’unité. Si chaque pharmacien arrive à porter le message à cinquante de ses patients, nous serons gagnants. C’est aux pharmaciens d’être les déclencheurs de cette prise de conscience. On ne veut pas d’une opération « pharmacie morte » ou « rideaux fermés ». C’est ce que veulent les pouvoirs publics : fermer les pharmacies. Notre but est au contraire de mobiliser les assurés pour la sauvegarde du réseau. P. L. Le maillage officinal dans l’Hexagone permet au pharmacien de jouer un rôle essentiel, notamment dans l’accessibilité aux soins et les soins de premiers recours. Chaque semaine apporte son lot de rapports, d’articles, d’émissions toujours plus critiques à l’égard du pharmacien. Le principe de monopole irrite certains acteurs. Il faut que cela cesse, que la profession fasse corps, qu’elle communique sur la pertinence de son réseau. Redorons notre image. Valorisons notre métier et luttons contre la désinformation des patients ! Cet appel pourrait-il être lancé avec le CNGPO ? D. B. C’est notre souhait le plus cher. Il faut montrer aux pouvoirs publics que les représentants de la profession font front commun contre les attaques répétées de la grande distribution, de l’Autorité de la concurrence, contre l’ignorance de notre ministre de tutelle... Ce n’est qu’unis que nous parviendrons à faire plier un gouvernement qui reste pour l’instant hermétique à notre cri d’alarme. Sommes-nous arrivés à un plafond pour ce qui concerne le taux de substitution ? Vincent Bildstein, le président d’IMS Health France, indiquait lors des Rencontres de l’USPO qu’il n’y a plus de marge d’économies dans ce domaine. Partagez-vous cette analyse ? P. L. Le potentiel de développement du

Union des groupements de pharmaciens d’officine (UDGPO)

• 8 000 pharmacies adhérentes à 14 groupements : Association des grandes pharmacies de France (AGPF), Cap MS, Direct Labo, Excel Pharma, GIE du Paille en Queue, Groupe PHR, Lafayette, Le Gall Santé Services, Pharmacorp, Pharmagroup Santé, Pharmatrade, PHR Antilles, Uniao das grandes farmacias de Portugal et Univers Pharmacie

janvier 2014 • Pharma N°108 • 15

Entretien

Il est de notre devoir d’interpeller les patients sur la dégradation de leur système de santé. Nos inquiétudes portent sur plusieurs réformes en cours. Daniel Buchinger générique est encore très important. Pour cela, deux orientations sont primordiales : accroître le périmètre du répertoire et inciter fortement les médecins à prescrire dans ce répertoire. Depuis quinze ans, les pharmaciens ont été les acteurs essentiels du développement du générique. Aujourd’hui et demain, les médecins devront être davantage impliqués. Reste le problème de la pratique du « non substituable », qui ne pourra rester éternellement à la discrétion du patient récalcitrant et du médecin complaisant. Les règles du jeu doivent être les mêmes pour tous. D. B. Les pharmaciens portent depuis des années la substitution en France, avec des taux records ! La pression ne peut plus s’exercer sur un seul professionnel de santé. Il faut que les médecins soient sanctionnés lorsqu’ils apposent « NS » sur une ordonnance. Le taux de substitution ne dépend plus des pharmaciens mais des médecins. L’Igas avait proposé un système de bonus-malus pour sanctionner les médecins qui ne prescrivent pas assez de

génériques et récompenser les autres. Pourquoi pas ? On demande bien aux pharmaciens de s’engager à une stabilité de la délivrance des génériques chez les patients âgés. Pourquoi ne pas réclamer des efforts similaires aux médecins ? Le CNGPO a organisé, le 21 octobre dernier, un colloque au Sénat intitulé « Demain, quelles officines ? ». L’un des axes de réflexion portait sur le renforcement de la coopération entre professionnels de santé. Comment l’améliorer ? P. L. Création des réseaux de soins, Sisa, maisons pluridisciplinaires… des actions sont mises en œuvre. Les mentalités évoluent, encore doucement, mais elles évoluent. Ces structurations vont aider la coopération entre professionnels. En parallèle, les groupements du CNGPO vont contribuer à renforcer cette coopération sur le terrain en proposant à l’officine la pratique des tests de dépistage de l’angine et de la grippe, le dépistage des risques cardio-vasculaires,

l’amélioration de l’observance et de la pharmacovigilance… Tout ceci est organisé au niveau local en parfaite transparence avec les médecins. Lors de la dernière journée de l’Ordre, Isabelle Adenot s’inquiétait de l’évaporation des jeunes diplômés et d’un manque d’attrait pour le métier. Une réforme de la Paces est-elle nécessaire ? P. L. La profession doit se remettre en question pour mieux intégrer nos futurs confrères. Leur visibilité d’avenir doit être plus claire. Un étudiant qui choisit la filière officine a deux options : acheter une officine ou rester salarié. Notre proposition de pharmacie succursaliste peut être une opportunité quelle que soit l’option choisie. Elle faciliterait l’installation mais donnerait également de meilleures opportunités de carrière à ceux qui souhaitent rester salariés. Concernant la Paces, nous pensions que ce modèle n’était pas pertinent. La situation actuelle ne fait que conforter la légitimité de nos craintes. D. B. L’année commune est une erreur. Il faut revenir à l’ancien modèle avec des étudiants motivés pour faire pharmacie. Ce ne doit pas être un choix par défaut. La Paces a tué les études de pharmacie. Une autre réflexion doit être portée sur le numerus clausus. Il faut l’augmenter pour pallier les futurs départs à la retraite. Propos recueillis par Olivier Valcke

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l’observatoire des pharmaciens

>> A nticipez-vous votre retraite ? Les récentes études le prouvent : les Français préparent mal leur retraite. Ce constat s’applique-t-il aussi aux pharmaciens ? Pharma et Pharmagest ont mené l’enquête.

• Est-ce une priorité pour vous ? 100

Par Olivier Valcke

• Êtes-vous inquiet pour votre retraite ?

100

6% 9%

56%

26%

41%

74% 40

85% 40

43%

67%

59%

37%

20% 0

Titulaires Oui

Adjoints Non

Préparateurs

Ne se prononcent pas

Titulaires Oui

Adjoints Non

Préparateurs

Ne se prononcent pas

• Épargnez-vous déjà pour cela ?

100

27%

44% 62%

73% 56%

Titulaires Oui

Adjoints Non

18 • Pharma N°108 • janvier 2014

Vous y pensez, mais ce n’est pas une priorité C’est un paradoxe bien français auquel les pharmaciens n’échappent pas. Si la retraite inquiète nos sondés (59 % des titulaires, 67 % des adjoints et… 85 % des préparateurs !), 43 % des titulaires interrogés déclarent ne pas en faire une priorité. Paradoxe, ils sont toutefois 73 % à avoir commencé à épargner pour cela !

Témoignages 35% Préparateurs

Ne se prononcent pas

« Il y en a marre de cette inégalité entre les secteurs privé et public. C’est contraire à notre constitution. Liberté, égalité, fraternité, tu parles ! » Adjoint dans l’Allier (03)

« Ah si seulement j’étais député… 2 700 euros nets par mois, ce n’est plus une retraite, c’est mon salaire actuel ! » Adjoint dans les PyrénéesAtlantiques (64)

• Si vous épargnez, dans quels produits financiers le faites-vous ? (plusieurs réponses possibles) Livret A

25%

30%

Plan d’épargne retraite

32%

14%

PEL

Sicav

15%

23%

L’immobilier, un placement sûr Quand il s’agit d’épargne, ce ne sont pas les solutions financières qui manquent, qu’elles soient ou non dédiées à la retraite. Parmi ces outils, l’immobilier est plébiscité par les titulaires (50 %). Plus classique, l’autre option pour améliorer le montant de sa future pension passe par l’épargne individuelle (Livret A, PEL, plan d’épargne retraite). En 2012, près de 5 millions de Français ont déjà souscrit un produit d’épargne-retraite.

21% 15%

10% 7% 50%

Placements immobiliers Autres

24%

30%

14% 12%

20 Titulaires

Adjoints

100

Préparateurs

• Quel est le principal frein à la préparation de votre retraite ? L’incontournable aspect financier 33 % des titulaires, 49 % des adjoints et 44 % des préparateurs estiment qu’ils n’ont pas la capacité financière leur permettant d’anticiper leur retraite. Ce résultat confirme une tendance générale. Selon une étude BNP Paribas-Ipsos menée en octobre 2013 auprès de 1 000 personnes, 64 % des Français sont dans le même cas. Et lorsqu’ils envisagent de la préparer, ils considèrent qu’ils ne pourront y consacrer plus de 100 € par mois.

Aspect financier (prêt immobilier, crédit à la consommation…)

33%

49%

Manque d’information

44%

6% 14% 6%

Changement législatif

23% 12% 9%

C’est encore trop loin

14% 16% 26%

Autres

Ne se prononcent pas

21% 4% 12%

30 Titulaires

Adjoints

120

150

Préparateurs

Témoignages « Je suis pour le retour de la retraite à 60 ans et 40 annuités de cotisations. De l’argent pour financer nos retraites, il y en a ! On devrait taxer le capital et faire une politique fiscale plus juste et progressive. » Adjoint dans la Somme (80) « Il faudrait établir un âge limite : sera-t-on crédible derrière un comptoir à 70 ans ? À force de reculer l’âge de départ, les

pharmaciens ne partiront plus à 65 ans mais à 70 ans. Au secours ! » Adjoint dans l’Ain (01) « Je ne suis pas sûr de bénéficier un jour d’une retraite… » Préparateur en Haute-Saône (70) « J’aimerais que mes cotisations et le capital gagné par moi-même et celui légué

par mes parents m’assurent une retraite paisible, sans souci et sans problèmes financiers en cas de maladie grave et/ou de dépendance prolongée. » Adjoint dans le Calvados (14) « Il faut être réaliste : notre modèle économique n’est pas viable au vu du vieillissement de la population. » Titulaire dans le Pas-de-Calais (62)

Méthodologie : 79 titulaires, 43 adjoints et 34 préparateurs interrogés entre le 28 novembre et le 9 décembre 2013.

En partenariat avec

reportage

Chiffres clés

©© D.R.

• 12 élus • 1 pharmacien non élu, volontaire, en charge de la HAD • 2 salariées • 1 667 pharmaciens représentés • 300 réunions entre avril 2011 et décembre 2013 • 1 projet inter-URPS initié en juin 2013

URPS pharmaciens, par essence coopérative BPCO, diabète, HAD, dossier médical personnel… depuis sa création, en 2011, l’URPS Pharmaciens Nord-Pas-de-Calais est sur tous les fronts. Objectif : œuvrer pour une meilleure organisation régionale des soins.

lle a de l’énergie à revendre, l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) Pharmaciens Nord-Pas-deCalais. Entre avril 2011 et décembre 2013, les douze élus du bureau ainsi ont participé à plus de 300 réunions dans la région. Éric Bot, son trésorier, ne compte plus les allersretours Lens-Lille. « Dès la création de l’URPS, il a été décidé d’assister à toutes les réunions auxquelles nous étions conviés, précise ce titulaire à Loison-sous-Lens. Nous voulions à tout prix éviter la politique de la chaise vide. Et puis, nous étions novices dans le fonctionnement de l’ARS, dans le décryptage des politiques régionales de santé, des financements publics… Nous avions tout à apprendre. »

20 • Pharma N°108 • janvier 2014

120 e C’est, en moyenne, la cotisation annuelle que verse à l’URPS Pharmaciens Nord-Pas-deCalais chaque pharmacien libéral de la région (non oublié par l’Acoss).

Mais la soif de connaissances n’est pas l’unique raison de ce stakhanovisme. Créée dans le cadre de la loi HPST, cette URPS Pharmaciens s’est constituée dans l’ombre de l’imposante URPS Médecins libéraux. Seuls professionnels de santé déjà constitués, avant la loi HPST, en Unions régionales des médecins libéraux (Urmel pour le Nord-Pasde-Calais), les médecins possèdent une véritable force de frappe.

Coopérer… sans allégeance

« Avec soixante élus, une vingtaine de salariés et une expérience de quinze ans des politiques régionales, l’URPS Médecins libéraux est particulièrement dynamique dans le schéma régional d’organisation des soins (Sros) », constate Éric Bot. Pour Jean-Marc Lebecque, président de l’URPS Pharmaciens, les

pharmaciens doivent « travailler en concertation et profiter de l’expérience des médecins, mais sans allégeance. » « Locaux, informatique, règlement intérieur, déclarations administratives, assurances, comptable, mobilier… nous sommes vraiment partis de zéro, se remémore Jean-Marc Lebecque. Il a fallu appréhender une nouvelle culture administrative faite de sigles (Sros, Copil, PRS…) et de procédures, se créer un réseau au sein des URPS, gagner en notoriété, identifier les interlocuteurs régionaux, les sources de financement… Tout cela ne s’est pas fait en un jour. » Alors qu’elle se constituait un réseau parmi les acteurs régionaux de santé, l’URPS Pharmaciens Nord-Pas-de-Calais a eu une mauvaise surprise. « Le financement officiel prévu par l’Urssaf était de 260 000 €, explique Éric

Bot. Nous n’avons reçu à ce jour que 160 000 € par an. L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), qui centralise le recouvrement des contributions, n’est pas parvenue à identifier tous les pharmaciens redevables. Il nous manque entre 400 et 500 contributions sur les 1 667 pharmaciens (titulaires et co-titulaires) de la région. » En avril 2013, l’URPS a recruté une secrétaire et une chargée de mission diplômée d’ingénierie de la santé. Leur première mission consiste à retrouver les « oubliés » de l’Urssaf. Pour Fanny Maes, chargée de mission, ces difficultés perturbent le bon fonctionnement de la structure : « La cotisation obligatoire des pharmaciens assure à notre URPS une indépendance et une autonomie pour mener à bien nos actions. Bien sûr, il existe d’autres sources de financement comme les subventions d’organismes publics (conseil régional, ARS…) mais, à ce jour, l’URPS Pharmaciens ne dépend que des cotisations. »

Une maison au cœur de Lille

Ce manque à gagner a également compliqué le financement du projet de maison des URPS. En décembre, l’URPS Pharmaciens et les URPS de la région (médecins, biologistes, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues et sages-femmes) se sont regroupés sur 600 m2 dans le vieux Lille et ont mutualisé certaines ressources (secrétariat, serveur informatique, salles de réunion…) et renforcé les collaborations. « Se retrouver sur un site unique est la consécration de trois années de construction et d’expérimentation de nos nouvelles missions », s’enthousiasme Jean-Marc Lebecque. C’est aussi au contact des autres URPS qu’est né le projet inter-URPS sur le diabète. Dans le cadre du programme régional Diabevi 2013-2017 piloté par l’ARS Nord-Pas-de-Calais, l’URPS Pharmaciens a soumis à l’ARS, en juin 2013, l’idée d’actions inter-URPS sur le repérage, le dépistage des diabètes de type 2 et gestationnel et la prévention des complications du patient diabétique. « C’est notre acte fondateur, commente Fanny Maes. Pour la première fois, l’URPS Pharmaciens est porteur d’un projet régional. Jusqu’à présent, chaque plan d’actions émanait de l’URPS Médecins. Des fiches d’action ont été réalisées par les URPS, un argumentaire a été rédigé. Ne reste que le financement. »

La cotisation obligatoire des pharmaciens assure à notre URPS une indépendance et une autonomie pour mener à bien nos actions. Fanny Maes, chargée de mission

À l’exception du programme régional Diabevi dont les orientations sont bien définies, le pharmacien nordiste peine parfois à s’y retrouver dans la jungle des projets menés par l’ARS. « On manque de visibilité, estime Éric Bot. Entre les actions menées individuellement par les pharmaciens, les opérations des groupements, les campagnes de l’ARS ou d’autres instances, il est quelquefois difficile d’harmoniser les plans d’action. »

Cacophonie régionale

L’exemple le plus parlant concerne la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). L’URPS Médecins pilote actuellement, avec les autres URPS, une expérimentation de dépistage précoce dans la région de Liévin. En parallèle, la Mutualité française va lancer, en mars, une expérimentation de détection de la BPCO en pharmacie en Rhône-Alpes, Bretagne et Nord-Pasde-Calais. En fonction du résultat, un diagnostic sera confirmé par un médecin. Les pharmaciens recevront, de la Mutualité française, une indemnité proportionnelle au nombre de détections réalisées. « Ce sont des opérations menées par deux organismes avec la même finalité, note Fanny Maes. Pour le patient et le pharmacien, ce sont des doublons. Il y a une effervescence des projets dans la région. Attention à ce qu’elle ne se transforme pas en cacophonie. » Dans certaines zones, les pharmaciens ont également l’impression de ne pas bénéficier des programmes pilotés par les URPS. L’ARS a découpé la région en quatre territoires : l’Artois-Douaisis, le Hainaut-Cambrésis, le Littoral et

la Métropole-Flandre intérieure, avec dans chacune des zones de proximité. Or, que ce soit pour le diabète, la BPCO, le cancer ou l’obésité, les données épidémiologiques recueillies ciblent les mêmes zones prioritaires.

Boîte à idées

« Il est de notre devoir d’informer les pharmaciens des politiques régionales de santé. Nous sommes le relais de l’ARS au niveau local, insiste Fanny Maes. Il est aussi de notre responsabilité de faire remonter à l’ARS les desiderata des pharmaciens. C’est le cas avec la problématique des Dasri. Nous avons envoyé aux pharmaciens un questionnaire pour dresser un état des lieux. 80 % des répondants ont demandé une formation sur la réglementation des Dasri et des accidents d’exposition au sang (AES). » Véritable boîte à idées, l’URPS Pharmaciens Nord-Pas-de-Calais décline les missions avec toute l’énergie de sa jeunesse. Chantre de l’interprofessionnalité, la structure représente également parfaitement les différentes sensibilités syndicales. Cinq membres de la FSPF, six de l’USPO et un de l’UNPF composent ainsi le bureau. « Qu’importe notre étiquette syndicale, nous n’oublions pas que notre mission est de nous mettre au service des pharmaciens dans un contexte particulièrement difficile, observe JeanMarc Lebecque. L’avancée des actions de santé publique sur le terrain, en partenariat avec l’ensemble des professionnels de santé de premier recours, est notre unique satisfaction ». Olivier Valcke

• Le regroupement des URPS de la région Nord-Pas-de-Calais dans un bâtiment du vieux Lille a permis de mutualiser les ressources.

janvier 2014 • Pharma N°108 • 21

©© photos D.R.

portrait

Carole Sattler, une main verte sur l’île rouge Déléguée générale d’Avertem, une association lilloise de valorisation de l’ethnopharmacologie à Madagascar, cette jeune pharmacienne de 28 ans fait de sa discipline une science sociale.

adagasikara, Madagascar en malgache, est une île magique. Prononcez-le devant Carole Sattler et observez le résultat. Les pupilles se dilatent, les zygomatiques se tendent, l’esprit s’évade. Pas de doute, le mot fait mouche. Sur Madagascar, la jeune pharmacienne est intarissable. Elle peut vous parler des heures durant de la forêt de Tampolo, dans la région d’Analanjirofo, au nord-est de l’île, où l’association Avertem* est implantée depuis 1999 ; de l’ananambo (Moringa oleifera), cet arbre dont les brèdes sont utilisés pour pallier les carences nutritives des enfants ; du repas traditionnel betsimsaraka (sakafo) avec riz, zébu, haricots, et bananes en dessert, le tout servi sur de grandes feuilles de ravinala, l’arbre symbole

22 • Pharma N°108 • janvier 2014

On débarque avec un savoir médical académique et d’un coup on est confronté à des traditions millénaires où le magicoreligieux est très présent. Carole Sattler

du pays ; du jardin médicinal installé par l’association Avertem en 2010, des opérations de reboisement, des échanges avec les villageois de Rantolava, Andapa ou Ambahavala… Autant de récits et d’anecdotes qu’elle ramène après chaque mission – sa cinquième en cinq ans ! – au comptoir de son officine à Étaples, dans le Pas-deCalais. Un comptoir qu’elle retrouve à chaque fois avec beaucoup de plaisir : « J’aime prendre le large pour mieux revenir. Malgré le dépaysement, l’exotisme, l’humilité et la sagesse des populations là-bas, je reste profondément attachée à ma région. »

Le pouvoir des plantes

Le déclic pour l’ethnobotanique a lieu en 2008, lors d’un TP de botanique à la faculté de pharmacie de Lille II. « On devait analyser la pollinisation d’une abeille sauvage sur une orchidée,

se souvient Carole Sattler. L’abeille croit s’accoupler avec un congénère alors qu’il s’agit d’un leurre sexuel mis au point par l’orchidée. Les fleurs des orchidées imitent les phéromones sexuelles des abeilles femelles pour se reproduire. Le pouvoir des plantes est fabuleux. C’est ce rapport de l’homme avec la nature que j’ai voulu explorer. » La jeune femme se rapproche alors de l’association Avertem, fondée par des professeurs de botanique de la fac. Réunissant une trentaine d’étudiants et professionnels passionnés d’ethnobotanique, l’association a mis en place un projet solidaire à Madagascar, dans la forêt de Tampolo, qui vise à soutenir les populations détentrices de savoirs sur les plantes médicinales. « Notre objectif est de faire connaître et de valoriser l’utilisation traditionnelle des plantes médicinales locales, véritable richesse sociale et culturelle,

mâcher tout le travail. On n’est pas dans l’assistanat. Nous cherchons avant tout à intégrer les habitants à nos recherches, à les rendre acteurs de leur projet. » Réunions, débats, journée régionale de la plante initiée par l’association en 2012… les opérations de sensibilisation sont nombreuses pour impliquer les villageois. L’association a également installé un jardin médicinal pédagogique qui compte une vingtaine de parcelles et une trentaine de plantes médicinales. Les jardiniers d’Avertem ont aussi conçu une pépinière, un germoir et un compost pour optimiser la pousse des plantes. Enfin, un guide de santé sur la diarrhée à destination des populations locales va bientôt être édité. Une concrétisation pour Carole Sattler, dont la thèse de fin d’études en 2011 s’intitulait Madagascar, des hommes, des plantes, des remèdes. Étude ethnopharmacologique de plantes d’intérêt dans les pathologies diarrhéiques.

• Cueillette des plantes et mise sous presse mobile.

Un savoir à préserver

• Journée pédagogique à Rantolava.

• Préparation d’un remède traditionnel.

tout en restituant les informations acquises aux populations locales, explique Carole Sattler. C’est en 2009 que la pharmacienne s’envole pour la première fois vers Analanjirofo, au nord-est de l’île. Sur place, elle rejoint l’antenne locale d’Avertem ainsi que les équipes de l’Ecole supérieure des sciences agronomiques (Essa) de Madagascar qui participent au reboisement de la forêt de Tampolo. L’une des dernières reliques les mieux conservées de la forêt littorale orientale qui abrite nombre d’espèces rares et menacées (Pandanus spp, Orchidaceae, Arecaceae…).

Sensibiliser et éduquer

Au contact des guérisseurs, des mères de famille, Carole Sattler apprend beaucoup sur les vertus des plantes, compare, prend des notes. « On débarque avec un savoir médical académique et d’un coup on est confronté à des traditions millénaires où le magico-religieux est très présent. Il faut prendre le temps de comprendre cette culture, tisser des liens de confiance avec les maîtres des villages, faire preuve d’humilité… L’idée n’est pas d’aller à l’encontre de ces rites

On n’est pas dans l’assistanat. Nous cherchons avant tout à intégrer les habitants à nos recherches, à les rendre acteurs de leur projet. Carole Sattler

mais de conseiller les populations sur le bon usage de ces plantes, notamment concernant le dosage et la toxicité. » Des « classiques » manguier, cannelle, eucalyptus au Rara acuminata, arbre utilisé contre les pathologies buccales chez les enfants, en passant par le Xylopia buxifolia qui apaise les maux de dos, on trouve de tout pour se soigner dans la flore locale. Une fois par an, pendant trois mois, Carole Sattler coordonne une mission ethnopharmacologique composée de pharmaciens, chercheurs et anthropologues français et malgaches. Principales plantes ciblées ? Celles utilisées pour traiter les pathologies respiratoires et diarrhéiques. Des herbiers sont ensuite confectionnés et un atelier-séchoir a été bâti par l’association sur le campement de l’Essa. Puis des recherches bibliographiques et pharmacologiques sont réalisées en France et en Madagascar pour étoffer une base de données aujourd’hui en construction. Mais hors de question pour Carole Sattler de s’approprier cette précieuse pharmacopée : « Les recherches doivent d’abord bénéficier aux populations locales. Il ne s’agit pas non plus de leur

De retour en France, Carole Sattler ne chôme pas. Colloques, ateliers, conférences dans les maisons de retraite, dans les facs, à la radio, soirées malgaches… cette boulimique de travail communique tous azimuts sur les actions menées à Madagascar. Dernier fait d’armes : une correspondance scolaire entre les élèves de l’école Léo-Lagrange de Wattrelos, dans le Nord, et les enfants de Tampolo. Auréolée du prix « Terre de femmes 2012 » décerné par la fondation Yves Rocher et qui récompense des femmes qui s’engagent au quotidien en faveur d’un développement durable, la déléguée générale de l’association œuvre désormais au rapprochement de deux cultures. « Il faut créer des passerelles entre le Nord-Pas-de-Calais et la région d’Analanjirofo. Il y a tant à apprendre au niveau médical, mais pas uniquement. L’anthropologie, la sociologie, l’ethnologie ont un rôle à jouer pour sauvegarder ce savoir thérapeutique. Les connaissances relatives à l’utilisation des plantes médicinales sont en effet essentiellement issues d’un savoir oral. Il n’est pas exclu que ce savoir disparaisse un jour, s’il n’est pas préservé. » Les plantes médicinales de la forêt de Tampolo peuvent pousser en paix. Carole Sattler et les membres de l’association Avertem veillent sur elles. Olivier Valcke

(*) Association de valorisation de l’ethnopharmacologie en régions tropicales et méditerranéennes.

janvier 2014 • Pharma N°108 • 23

Dossier

Les nouvelles technologies à l’officine On n’arrête pas le progrès… Ces dernières années, le pharmacien a vu son exercice considérablement évoluer. S’il s’est approprié ses nouvelles missions, il s’est aussi emparé de technologies innovantes : télétransmission, automates, logiciels, dossier pharmaceutique, e-learning… Retour sur ces outils qui simplifient la vie au comptoir. Dossier réalisé par Anne Fellmann

24 • Pharma N°108 • janvier 2014

Dossier Vive les femmes

Du papier au Web 2.0

Le drive, le modèle à privilégier

Ce n’est pas Victorien Brion qui la contredira. Le jeune président de l’Association nationale des étudiants en pharmacie de France (Anepf), en cours de cinquième année à la faculté de Strasbourg (68), estime que la révolution informatique à l’officine a déjà eu lieu. Il s’attend plutôt à un autre changement majeur : « À court terme, c’est la relation patient/pharmacien qui va sensiblement évoluer. Le rôle d’Internet va grandissant et les sites de réservation de médicaments

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ocelyne Wittevrongel, viceprésidente de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) chargée de la communication, se souvient de ses débuts avec humour : « Lorsque je me suis installée, en 1991, j’avais des petites fiches que je plaçais dans un boîtier relié à un Minitel pour passer mes commandes. À l’époque, on notait tout au crayon ! Quant à l’inventaire, c’était un beau classeur sur lequel on passait un mois ou deux à faire tous les chiffrages page par page. Maintenant, il suffit d’appuyer sur un bouton… Et je ne parle pas du tiers payant, des triplicata que l’on remplissait à la main et sur lesquels on collait les vignettes au lieu de parler au patient de son traitement… » Car c’est ce que la titulaire retient avant tout : l’informatique a libéré un temps considérable au profit de la clientèle : « On a fait des bonds de géant, y compris sur le plan administratif. Désormais, on a tout sous la main pour nous consacrer à l’accompagnement. Notre exercice est non seulement sécurisé, mais il est aussi grandement simplifié, fort heureusement d’ailleurs car les molécules se multiplient. En outre, nous pouvons gérer au plus juste nos structures, car n’oublions pas que nous sommes aussi des chefs d’entreprise ». Jocelyne Wittevrongel l’admet volontiers : la prise en main de tous ces nouveaux outils s’est faite progressivement : « Comme tous ceux de ma génération, je me suis formée sur le tas. Les jeunes sont moins manchots que nous ! »

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Non, ce n’était pas mieux avant… Une titulaire aguerrie membre de la FSPF et le président de l’Anepf nous livrent leurs points de vue.

Avec l’informatique, notre exercice s’est non seulement sécurisé mais il s’est aussi simplifié.

vont se développer. La profession va devoir s’adapter tout en restant vigilante. De ce point de vue, le web store, c’est-àdire le drive qui permet au patient d’acheter en ligne et de retirer ses produits dans une officine, est le modèle qu’il faut privilégier. Il maintient le contact physique entre le consommateur et le professionnel de santé, ce dernier pouvant continuer à jouer son rôle de conseil ».

Les bienfaits des pharmacies expérimentales

Après avoir superbement ignoré les innovations technologiques, les universités deviennent de plus en plus réactives Jocelyne et les enseignants se forment. À StrasWittevrongel, FSPF bourg comme ailleurs ont été mises en place des pharmacies expérimentales, qui sont autant d’espaces pédagogiques adaptés permettant de faire le lien entre la théorie et la pratique officinale quotidienne. Il en existe aujourd’hui dix-huit au sein des vingt-quatre UFR de pharmacie françaises.

Le nombre croissant de pharmacies expérimentales est représentatif de l’engouement des universités pour cet outil pédagogique, qui est né d’un constat : l’enseignement théorique ne s’articulait plus de façon directe avec les réalités de l’officine. Une structure intermédiaire était donc la bienvenue pour faire le lien entre cet enseignement et l’exercice officinal du XXIe siècle. Ce véritable lieu d’initiation physique, mais également technique et informatique, permet de mettre en application les connaissances théoriques en matière de pharmacie clinique, de conseil, de législation et de communication. L’objectif est qu’il devienne la clé de voûte de la filière officine. Les pharmacies expérimentales sont généralement conçues sur les bases d’un engagement entre les trois acteurs de la formation officine : les étudiants, les enseignants et les maîtres de stage. Bien sûr, les éditeurs de logiciels y collaborent activement. •

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Dossier

Les nouvelles technologies

Des innovations au service du pharmacien tanislas Dunoyer est un « alphatesteur ». Ce titulaire installé à Elbeuf, en Seine-Maritime, est aussi administrateur d’Astera et fait partie des utilisateurs qui testent les lignes de programme écrites par les informaticiens d’Isipharm, la filiale de la coopérative. C’est donc à ce titre que, depuis le mois de juin dernier, il teste Leo 2.0, le dernierné des logiciels de gestion officinale, auquel il est régulièrement formé en sa qualité de membre de la cellule « brain storming » dédiée. Grâce à un fonctionnement intuitif et à des temps de réponse optimisés, Leo 2.0 entend faire gagner du temps et permettre aux titulaires et à leurs équipes de se concentrer sur leur cœur de métier. Versions nécessitant peu de ressources (donc plus rapides), système de sauvegarde automatique en continu, automatisation des tâches de gestion… l’objectif des logiciels de nouvelle génération est de rendre l’exercice au comptoir plus fluide et les tâches de back-office plus légères. En six mois, Stanislas Dunoyer a eu l’occasion d’en apprécier l’ergonomie. Mais pas seulement : « Des applications intelligentes ont été développées – je pense notamment à la prise des rendez-vous pour les entretiens autour des anticoagulants oraux ou à la gestion du parc locatif de lits médicalisés –, ce qui m’apporte une grande fluidité dans mon travail et un allégement sensible des tâches administratives, le tout au profit d’une meilleure écoute de mes patients. Sincèrement, je ne pourrais pas plus me passer d’informatique dans mon exercice quotidien que d’Internet dans ma vie privée ».

L’ordonnance envoyée à distance

Installée à Aurillac, dans le Cantal, Brigitte Lacoste utilise, elle, depuis près de deux ans, l’application Ma pharmacie

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Télémédecine, e-learning, applications, automates, logiciels… Qu’est-ce qui fonctionne ? Quels sont les outils qui changent la pratique ? Quelles sont les tendances de demain ? Réponses.

Sincèrement, je ne pourrais pas plus me passer d’informatique dans mon exercice quotidien que d’Internet dans ma vie privée. Stanislas Dunoyer, titulaire

mobile, la première du genre permettant aux pharmaciens d’accompagner leurs patients dans le suivi de leur traitement. Avec ce service, le patient peut envoyer la photo de l’ordonnance qui vient de lui être prescrite avant même d’avoir quitté le cabinet de son médecin. Le pharmacien reçoit alors un message sur son logiciel, l’informant de la réception de la photo, qu’il peut visualiser et imprimer afin de préparer la commande en toute tranquillité. Il notifie ensuite à son patient que ses médicaments sont prêts. Pour le patient, c’est évidemment un gain de temps : à l’officine, il n’a plus qu’à présenter l’original de la prescription et sa carte Vitale pour finaliser la dispensation. Pour le pharmacien, c’est une occasion de gérer les préparations en back-office sans pression d’affluence au comptoir et de se consacrer au conseil lors de la venue du patient. Équipée du logiciel LGPI de Pharmagest, Brigitte Lacoste recourt essentiellement à cette application pour les patients qui suivent des traitements lourds ou qui sortent de l’hôpital. « Le malade peut ajouter un commentaire

pour nous demander un médicament supplémentaire ou, au contraire, nous informer qu’il dispose déjà d’une partie de ceux prescrits, précise-t-elle. Mais c’est un outil qui reste relativement confidentiel et séduit surtout les personnes qui aiment les nouvelles technologies… C’est à nous de le travailler et d’en parler ». Car Ma pharmacie mobile offre d’autres services. Le patient peut par exemple localiser la pharmacie ouverte la plus proche, accéder aux horaires d’ouverture et aux spécialités de l’officine ou bénéficier d’un rappel de prise et de posologie. À ce jour, elle a été téléchargée plus de 130 000 fois.

Le traducteur de santé multilingue

Partant du principe que l’on n’est jamais mieux servi que par soi-même, Sylvain Bertrand, pharmacien passionné d’informatique, a d’abord créé un site grand public, www.soigner.org sur le thème « Le médicament et vous », dont il est toujours le propriétaire. Aujourd’hui éditeur d’applications pour la santé, il a lancé l’été dernier Health In Pocket, un traducteur de santé pour

Dossier Vive les femmes

réglementation actuelle est une usine à gaz, et nous n’avons toujours pas le droit de communiquer. Il va pourtant bien falloir lâcher un peu de lest ! » La télémédecine à la française a l’un de ses pionniers en la personne de Michel Rioli. Ou plutôt, selon l’expression de ce fervent défenseur de l’implication de tous les professionnels, la « télémédecine interopérable ». Porté par le consortium Rio-e-santé qu’il préside, le projet Télémedinov, lauréat à l’appel à projets National santé et numérique esanté n° 2 et subventionné comme tel, a démarré le 1er octobre 2012 sur le territoire de Challans, en Pays de la Loire, une région déficitaire en offre de soins. Et justement, il a vocation à être un démonstrateur national de télémédecine interopérable décloisonnant la ville et l’hôpital, et le secteur médico-social. Il met donc en relation les professionnels dans le cadre d’une coopération au sens de l’article 51 de la loi HPST pour une prise en charge efficiente du patient dans un parcours de soins coordonné. Le déploiement du projet s’articule en trois phases. Il réunit aujourd’hui une vingtaine de sites dont deux sites hospitaliers, une quarantaine de généralistes, spécialistes et hospitaliers, deux plates-formes de télémédecine, une douzaine d’Ehpad et deux pharmacies d’officine. « Notre objectif est de proposer un service clés en main permettant la mise en œuvre de processus de télémédecine et de répondre ainsi aux enjeux de la médecine moderne, indique Michel Rioli. Ces services sont supportés par un modèle économique innovant qui

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La télémédecine interopérable

Certaines officines sont connectées, mais d’autres continuent de dépoussiérer soigneusement leurs étagères. Le contraste est impressionnant.

s’adresse aux acteurs de la santé du monde privé et du monde public. La valeur ajoutée du projet repose sur l’élaboration du logiciel Eureka avec son connecteur afin de permettre la lecture de la carte Vitale à distance en toute sécurité auprès d’un second professionnel de santé près du patient (opérateur de télémédecine), ce qui rendra possible la facturation à la CPAM de l’acte de téléconsultation par le médecin libéral, et de construire un modèle économique pour le développement de la télémédecine en ambulatoire ».

Les robots malins

En une dizaine d’années, les robots et automates – voire les robomates – ont conquis en parallèle l’officine… À l’heure Sylvain Bertrand, actuelle, une pharmacie sur dix environ pharmacien-inventeur est équipée. Au rang des avantages, une meilleure gestion des stocks, un gain de temps au comptoir et le recentrage des équipes autour de leur mission de conseil. Côté inconvénients, on citera le coût à l’achat (à partir de 50 000 € pour un automate, de 100 000 € pour un robot) et la maintenance, la nécessité de réaliser des travaux importants, de former les équipes… Une alternative passe par de plus petits modèles, comme ce que propose Pierre Chiarelli, pharmacien installé à Bastia depuis 1979 et fondateur, en 2008, de Sellen, le premier robot qui se place dans la surface de vente, à la place du comptoir. « En près de trente ans d’exercice, j’ai vu évoluer le métier, raconte-t-il. Lorsque j’ai voulu m’automatiser, mon officine ne pouvait pas être satisfaite par les offres qui m’étaient faites. Je me suis donc tourné vers un ami ingénieur à qui j’ai défini un cahier des charges. C’est ainsi qu’est née ma conviction qu’intégrer un robot dans le cadre du comptoir n’avait que des avantages. La seule difficulté, en revanche, était la conception du produit… Car l’idée n’était pas de créer un concept pour mon officine, mais un modèle pour d’autres pharmacies ». Une idée originale pour un gain de place certain et des boîtes délivrées directement à chaque poste de vente. La valeur Mais la technologie permet aussi de ajoutée du projet délivrer hors du comptoir… voire en repose sur la dehors des heures d’ouverture, comme lecture de la avec les distributeurs automatiques carte Vitale à proposant couches, préservatifs, pandistance, ce qui sements ou laits infantiles de La petite rendra possible parapharmacie (Retinco). Peut-être la facturation touche-t-on là la limite de l’automatisaà la CPAM tion à l’officine : si ce distributeur foncde l’acte de tionne de façon autonome et 24 heures téléconsultation. sur 24, il ne remplacera jamais le contact Michel Rioli, humain et le conseil au comptoir… c’est industriel du moins à souhaiter ! •

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smartphone, qui s’adresse à toute personne voyageant dans le monde (voir Pharma n° 106). « Cette application a pour vocation d’aider les étrangers, où qu’ils se trouvent dans le monde, à exprimer leur mal-être ou leur malaise à un professionnel de santé, décrit-il. En aucun cas, elle ne peut se substituer au diagnostic d’un médecin ou au conseil d’un pharmacien ». Sur sa lancée, Sylvain Bertrand a créé l’application Alertes sanitaires, destinée principalement aux professionnels de santé et réalisée en compilant les flux RSS mis à disposition par les instances sanitaires. Pour mieux se consacrer à sa passion, Sylvain Bertrand a revendu en 2011 l’officine qu’il avait acquise sept ans plus tôt à Givors, dans le Rhône. Depuis, il effectue des remplacements, ce qui le place à l’endroit idéal pour observer les comportements de ses pairs face aux nouvelles technologies. « Très majoritairement, les pharmaciens n’ont pas vu venir les évolutions technologiques, tout simplement parce qu’ils ont trop longtemps vécu sur leurs acquis, dit-il. Bien sûr, certaines officines sont connectées, mais d’autres continuent de dépoussiérer soigneusement leurs étagères. Le contraste est impressionnant… » Lui en est évidemment convaincu : l’avenir est à la e-santé. « En 2017, le seul secteur de la santé mobile – les coachs électroniques, la prise de tension artérielle, le suivi des grossesses, etc. – représentera 7 milliards de dollars en Europe et 26 milliards dans le monde, confie-til. C’est donc un marché qui a un fort potentiel. Malheureusement, en France, en e-santé comme en e-pharmacie, le code de déontologie est un véritable frein. La

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conseil financier

Leroy. Cependant, il doit dans le même temps organiser et enrichir son patrimoine afin de générer des revenus satisfaisants quand il ne sera plus en exercice. » L’âge légal de départ à la retraite reculant au fil des ans, mieux vaut savoir ce qui est exactement comptabilisé par les caisses afin de bénéficier des conditions les plus avantageuses. Pour bien réussir cette période de préparation, n’oubliez pas un élément essentiel : la retraite est un choix et votre caisse ignore la date de départ que vous aurez fixée. Elle peut vous conseiller mais elle ne vous versera pas automatiquement une pension lorsque vous atteindrez l’âge légal. Il faut donc faire une demande, qu’il est recommandé d’effectuer au moins quatre mois avant l’arrêt effectif.

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Bâtir une vraie stratégie

La retraite dès maintenant Les retraites confortables appartiennent à ceux… qui les préparent tôt ! Décryptage avec notre expert.

elon un sondage Ipsos pour le compte de BNP Paribas, 58 % des Français de 30 à 55 ans n’ont pas anticipé leur retraite. S’ils sont bien conscients que la récente réforme risque de retarder leur départ et de réduire leur future rente, ils sont peu nombreux à s’y préparer… Et les titulaires n’échappent pas à la règle (voir en page 18). « Ce n’est pas la première préoccupation d’un pharmacien qui s’installe, regrette Emmanuel Leroy, directeur du bureau KPMG Paris Bastille. Pourtant, plus il s’y prend tôt, mieux il maintiendra son niveau de vie à la retraite ». Les pharmaciens libéraux cotisent auprès de la Caisse d’assurance vieillesse des pharmaciens (CAVP) pour le régime de base et le régime complémentaire. Une part du second

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régime est gérée en répartition, l’autre en capitalisation individuelle. « Lors de ses premières années comme titulaire, un pharmacien doit bien entendu utiliser au maximum ses capacités financières en les investissant dans la croissance de son officine, observe Emmanuel

Un départ en cinq étapes clés • Demandez votre relevé de carrière (revenus soumis à cotisations, nombre de trimestres validés…). • Le vérifier, le compléter et signaler les anomalies ou oublis éventuels aux organismes concernés. • Calculez le montant de votre retraite. • S’il vous manque des annuités, vous pouvez éventuellement racheter des trimestres. • Vous choisissez la date de votre départ et effectuez, quelques mois avant, votre demande de retraite auprès de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales (CNAVPL)

Pour un pharmacien, l’âge légal de départ est, tous régimes confondus, de 65 ans. Il peut toutefois demander la liquidation de ses droits selon les règles en vigueur dans chacun des régimes concernés. En particulier, il peut faire valoir sa retraite de base CNAVPL à partir de 60 ans et avant 65 ans s’il a le nombre de trimestres requis. « Le pharmacien qui se rapproche de l’âge légal doit estimer de manière fiable auprès des organismes de retraite de base et complémentaire le montant de ses revenus futurs, explique Emmanuel Leroy. Il peut, par exemple et sous certaines conditions, racheter des trimestres ou annuités de cotisations ». Les périodes rachetables sont les trimestres d’études supérieures et les années creuses, c’est-à-dire celles pour lesquelles les cotisations versées n’ont pas permis de valider quatre trimestres d’assurance (jobs saisonniers, missions d’intérim, stages déclarés…). « Le pharmacien doit également anticiper la transmission de son patrimoine professionnel, c’est-à-dire le fonds de commerce de son officine, et optimiser le produit de la vente, complète Emmanuel Leroy. En bref, il doit envisager une vraie stratégie de retraite en intégrant par exemple l’exonération de la plus-value lors de la cession. » Dernier conseil de l’expert-comptable : « Pensez-y dès que vos perspectives professionnelles sont consolidées. C’est vers 35-40 ans qu’il faut commencer à investir de façon diversifiée afin de se constituer un complément retraite. À 50 ans, c’est un peu tard. D’autant que d’autres frais apparaissent alors avec les études supérieures des enfants, les logements étudiants… » Olivier Valcke

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qualité

Entretiens AVK : des médecins coopératifs

Sept mois après le coup d’envoi des entretiens pharmaceutiques de suivi des AVK, pharmaciens et médecins confrontent leur expérience sur ce nouveau service à l’officine.

appelez-vous. à l’époque, on parlait d’une révolution, d’un virage sans précédent pour la profession. La publication au Journal officiel, le 27 juin 2013, de l’arrêté approuvant l’avenant 1 de la convention pharmaceutique, qui organise le suivi par les officinaux des patients sous AVK, avait fait grand bruit. Concert de louanges chez les pharmaciens qui attendaient ce dispositif de longue date, huées

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et sifflements chez les médecins qui n’acceptaient pas l’ingérence des officinaux dans la conduite et le suivi du traitement anticoagulant. Sans parler des 40 € par patient. Dans un communiqué, le Syndicat national des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux (SNSMCV) se disait « stupéfait » de voir l’Assurance maladie rémunérer les pharmaciens 40 € par an pour la surveillance d’un traitement anticoagulant, « alors que, depuis toujours, les médecins, qu’ils

soient spécialistes en médecine générale ou en cardiologie, assurent cette surveillance gracieusement. »

Renforcer le couple prescripteur-dispensateur

« Il y a eu manifestement une erreur d’interprétation du texte conventionnel, observe Jean-Marie Vailloud, cardiologue lyonnais et administrateur du blog médical Grange Blanche. Contrairement aux idées reçues, à aucun moment la convention ne permet aux pharmaciens

Une lettre type pour informer le médecin traitant

Yves Michiels a notamment soigné la communication auprès de ses confrères. Le pharmacien a ainsi conçu une lettre type qu’il adresse au médecin traitant de chaque patient. « Ce

Améliorer l’observance pour limiter les accidents

L’enjeu de santé publique est colossal. Chaque année, les AVK sont, en France, la première cause d’accidents iatrogènes avec 17 300 hospitalisations et près de 5 000 décès. « L’iatrogénie liée au traitement anticoagulant est un phénomène majeur, observe JeanMarie Vailloud. On a développé des cliniques des anticoagulants (CAC) ou des centres de surveillance des traitements antithrombotiques pour réduire les complications liées à l’utilisation des

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document est un outil pédagogique. Je les informe en toute transparence de la participation de leur patient à un programme d’entretiens pharmaceutiques du suivi des AVK dans mon officine. Suivi de l’INR, règles hygiéno-diététiques, effets indésirables et situations à risque… le courrier détaille les thèmes abordés lors d’une séance et permet de clarifier le travail du pharmacien. » Lorsqu’une anomalie (effet iatrogène, problème d’observance, saignement, automédication à risque, changement alimentaire…) est détectée, elle fait l’objet d’un deuxième courrier assorti d’un commentaire du titulaire. Une transmission d’informations nécessaire pour appréhender les patients à risque et qui demeure trop isolée. « Si j’ai un reproche à faire, c’est sans doute l’absence de partage d’informations entre médecins et pharmaciens, déplore Yves Michiels. Il y a des initiatives personnelles comme la mienne pour rapprocher les deux professionnels de santé autour de leurs patients mais il manque un protocole permettant de diffuser l’information médicale. » « Chacun reste dans sa bulle, regrette Jean-Marie Vailloud. Pourtant, un coup de fil, ça ne mange pas de pain, et ça peut sauver un rein, un fœtus, une coronaire, un patient. Pourquoi s’en priver ? » La mise en relation entre pharmaciens et médecins se fait donc à tâtons. Difficulté à communiquer mais également difficulté à partager les données des patients. « En ce qui concerne l’échange et le partage de données médicales, les médecins sont totalement déséquilibrés par rapport aux pharmaciens qui possèdent le dossier pharmaceutique, note Roger Rua. Cette complémentarité doit s’exercer par les outils informatiques de chacun des professionnels de santé. Dans un futur proche, on peut imaginer que les pharmaciens puissent alerter les médecins traitants lorsque l’INR est mauvais. »

AVK. Malgré toutes ces initiatives, les variations inter- et intra-individuelles sont importantes. Imaginez que dans Einstein-PE, une étude récente, où le degré d’anticoagulation de patients hyper sélectionnés a été surveillé comme le lait sur le feu par une armée de médecins et d’évaluateurs, l’INR n’a été dans la cible 2.0-3.0 que durant 62,7 % du temps, inSi l’ensemble des pharmaciens férieur à 2.0 pendant 21,8 % du temps, supérieur à 3 dans 15,5 % du temps. On joue le jeu, ne peut se passer de l’aide des pharmaon devrait ciens dans ce domaine. » rapidement voir l’impact de « Si l’ensemble des officinaux jouent le jeu, on devrait rapidement voir l’impact ces entretiens pharmaceutiques de ces entretiens pharmaceutiques, et noter un recul estime Yves Michiels. Cela validera et légitimera l’implication du pharmacien des décès et les missions d’iatrogénie et d’obhospitalisations. dans servance. » Yves Michiels, titulaire

Le pharmacien, pivot de l’information médicale

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de modifier nos prescriptions. C’est mentionné noir sur blanc dans l’article 28 de la convention, paragraphe 28.1.2 : le pharmacien ne contrôle pas la valeur de l’INR mais sa réalisation. Les polémiques ont porté sur la réalisation de l’INR qui fait, il est vrai, partie de nos prérogatives. Néanmoins, si j’oublie de contrôler régulièrement l’INR de l’un de mes patients, je serais heureux qu’un pharmacien me le rappelle. Nos egos, pré carrés et prérogatives doivent céder le pas devant l’optimisation de la prise en charge du patient. » Même son de cloche pour Roger Rua, médecin généraliste et président du syndicat des médecins libéraux (SML). « Le suivi des patients sous AVK marque le grand retour du pharmacien dans le parcours du soin des patients et renforce les liens du couple prescripteurdispensateur, se félicite le président du SML. Ce n’était pourtant pas dans notre culture. Lever les barrières psychologiques ne s’est pas fait en un jour. Petit à petit, les mentalités évoluent. La coordination entre les professionnels de santé libéraux est aujourd’hui une réalité et, je dirai même plus, une nécessité. Alors que l’hospitalo-centrisme s’étend à la ville, que nos autorités de tutelle mettent tout en œuvre pour nous diviser, nous n’avons d’autre choix que d’unir nos compétences et d’aller vers l’efficience des soins. Il faut montrer aux autorités publiques que l’offre libérale est à la fois performante pour le patient et économique pour la collectivité. » Sept mois après son lancement, l’accompagnement des patients sous anticoagulants oraux par les officinaux suscite moins de vives critiques. L’investissement du pharmacien dans les nouveaux modes de prise en charge du patient tels que définis dans la convention ne fait plus l’objet de polémiques. « On est sur la même longueur d’onde, confirme Yves Michiels, titulaire à Longvic (Côte-d’Or). Les médecins ont compris que notre implication dans le suivi des patients sous AVK venait en complément de leur activité. Une fois que les derniers doutes ont été levés, notamment sur le fait que le pharmacien n’est pas habilité à modifier la posologie, les rapports sont au beau fixe. »

Avec le suivi des patients sous AVK, la coordination entre les professionnels de santé libéraux est aujourd’hui une réalité. Le couple prescripteurdispensateur en sort renforcé. Roger Rua,

médecin généraliste, président du SML

L’anecdote illustre bien cette nouvelle dimension. « Quelques jours après un entretien, un patient est venu à l’officine pour m’indiquer qu’il y avait du sang dans ses selles, rapporte Yves Michiels. Il était très inquiet mais ne savait pas s’il devait avertir son médecin. On a eu un travail de réorientation de ce patient. Le pharmacien est devenu un réflexe. Quand ils ont du mal à joindre leur médecin ou qu’il y a une urgence, ils font appel à nous. Le pharmacien n’est plus vu uniquement à travers le prisme de la dispensation. C’est l’une des principales avancées issues des entretiens pharmaceutiques. » Autre effet bénéfique : la continuité du conseil pharmaceutique dispensé au comptoir. « Les entretiens pharmaceutiques sont le prolongement des dispensations au comptoir. Ce n’est pas anodin si l’on parle de suivi des patients sous AVK car il y a déjà à la base un travail fait sur les dispensations. J’ai d’ailleurs formé mon équipe pour la dispensation des AVK. Elle dispose d’une série de questions – environnement du patient, régime alimentaire, surveillance biologique, complications et interactions – qui nous permet d’identifier les patients à risque. L’entretien est un approfondissement de la dispensation. » Pour Jean-Marie Vailloud, le pharmacien est le professionnel de santé le plus légitime pour mener ces entretiens : « à ma connaissance, le pharmacien est l’unique professionnel de santé à disposer d’un savoir quasi encyclopédique sur la pharmacopée. Le patient peut lui faire confiance. » Olivier Valcke

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transaction

SPFPL, mode d’emploi

e groupement HPI a développé une formule originale : le compagnonnage. Durant un à deux ans, des pharmaciens fraîchement diplômés font le tour de France des officines adhérentes pour se former, puis s’installent grâce à l’appui de la structure. « De ce point de vue, la SPFPL prend tout son sens au titre de ‘‘véhicule intermédiaire’’, commente Maxime Mendelsohn, le président de HPI. Elle permet de céder ses parts pour réinvestir dans un nouvel outil de travail. Car aujourd’hui,

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on ne reste plus dans la même officine tout au long de sa vie professionnelle ». C’est également l’analyse d’Olivier Delétoille, expert-comptable et commissaire aux comptes du cabinet Adéqua : « Un bon angle pour appréhender les avantages à long terme de la SPFPL est sûrement de s’intéresser au cas de jeunes installés en association, pour lesquels il sera sans doute opportun de mettre en place dès le départ une SPFPL pour chacun des associés. Certes, cela complique le montage juridique et fiscal et occasionne des frais au départ mais, à long terme, le pharmacien entrepreneur

devrait grandement sécuriser son parcours professionnel ». Pour Thomas Crochet, avocat aux barreaux de Toulouse et Paris, il existe deux usages possibles des SPFPL : pour acheter des parts ou des actions d’une SEL exploitant une officine, ou pour structurer des prises de participation. « Aujourd’hui, le premier usage est le plus fréquent, commente-t-il. L’intérêt majeur est de payer moins d’impôt sur l’acquisition. Le seul impôt que l’on doit régler avant de rembourser l’emprunt est celui sur les sociétés ». Retour sur les principaux points du dispositif.

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Outil juridique supplémentaire, la société holding permet aux pharmaciens de mieux maîtriser leurs coûts fiscaux et sociaux pour investir dans leur entreprise. Indications et précautions d’emploi.

˭La ˭ situation du ou des associés « sortants » Les pharmaciens ayant fait le choix d’imposer les résultats de leur entreprise à l’impôt sur les sociétés (IS) rencontrent une difficulté. « En effet, les candidats à la reprise auront le plus souvent intérêt à se porter acquéreurs du fonds d’officine plutôt que des titres de la société, explique Olivier Delétoille. A contrario, les vendeurs seront, eux, dans une situation fiscale pénalisante en présence d’une vente de fonds (imposition éventuelle de la plus-value à 33,33 % au niveau de la société) suivie de la liquidation de la société (imposition des réserves de la société à l’IRPP et aux contributions sociales) ». Ainsi, en offrant la possibilité aux candidats à la reprise d’utiliser la holding comme instrument de rachat de titres d’une SEL (à l’IS), le bénéficiaire de l’opération est en réalité le pharmacien sortant, puisque ses intérêts fiscaux seront en principe optimisés. « Le pharmacien cédant les titres de sa société paiera en effet 34,5 % (impôt sur la plus-value et contributions sociales) de tribut fiscal au titre de la plus-value dégagée (différence entre le prix de cession des titres et le capital constitué ou le prix d’acquisition des titres par luimême, avec un abattement en fonction de la durée de détention) », précise Olivier Delétoille. ˭La ˭ situation du ou des nouveaux associés Idéalement, le ou les associés sortants devraient céder leurs titres à un ou plusieurs pharmaciens repreneurs avec, pour ces derniers, la faculté à la fois d’imputer les intérêts d’emprunt sur leurs revenus et, surtout, de rembourser le capital de ces mêmes emprunts avec des revenus subissant « une fiscalité » d’entreprise à l’IS (moins lourde que l’IRPP). « Concrètement, indique Olivier Delétoille, un repreneur crée une société, une holding, une SFP-PL dont il détiendra les titres. Cette holding aura seulement pour vocation d’acquérir 95 % des titres de la SEL vendue par le pharmacien sortant (le titulaire détiendra 5 % en direct). Le financement est assuré par les apports initiaux du nouveau propriétaire à la holding, et par l’emprunt souscrit par elle. Lorsque l’emprunt est remboursé, la holding perdant son utilité, elle pourrait être fusionnée bien des années plus tard avec la société filiale. Dès lors, le titulaire se

retrouve avec une seule société à l’IS, qu’il souhaitera un jour revendre à un autre titulaire, et ce dernier créera sa holding pour acquérir les titres... La boucle est bouclée. En définitive, à l’exception de certaines contraintes administratives sur les plans fiscal et financier, les conséquences sont exactement les mêmes que si le pharmacien avait acquis le fonds par le biais d’une structure à l’IS, constituée par lui dès le départ ».

> La SPFPL sur les plans comptable et fiscal

Dans le monde de la transmission d’entreprise, il existe deux types de holdings : les « pures » (ou « passives » car purement financières) et les « impures » (ayant d’autres sources de revenus que les dividendes tirés de sa filiale). Par ailleurs, elles peuvent relever de deux régimes fiscaux : celui de « l’intégration fiscale » ou celui des sociétés « mères et filiales ». Un groupe constitué d’une société mère et d’une société fille pourra être placé sur option sous le régime de l’intégration fiscale, si la mère (la SPFPL) détient au moins 95 % des titres de la société fille. Sinon, elle pourra retenir le régime des sociétés mères et filiales. ˭Le ˭ régime de l’intégration fiscale Reprenons : le repreneur crée une société, une holding, dont il détiendra les titres. Cette holding aura seulement pour vocation, on l’a vu, d’acquérir au moins 95 % des titres de la société fille vendue par le ou les pharmaciens sortants. Le financement est assuré par les apports initiaux du nouveau propriétaire à la holding, et par l’emprunt souscrit par elle. Les années suivantes, la holding rembourse les échéances de l’emprunt grâce à la distribution de dividendes par sa filiale. Le bénéfice taxable global du groupe est imposé à l’IS et prend en considération les intérêts de l’emprunt payés par la holding. « Comme précédemment, souligne Olivier Delétoille, et à l’exception de certaines contraintes administratives liées à la reprise d’une société, les conséquences sont en théorie, sur les plans fiscal et financier, exactement les mêmes que si le repreneur avait acquis l’entreprise par le biais d’une structure à l’IS qu’il aurait constituée ». C’est précisément ce régime de l’intégration fiscale qui, aux yeux de Maître Crochet, fait défaut. « Le code de la santé publique dit que chaque pharmacien exerçant dans le cadre d’une SEL doit détenir au moins 5 % du capital, sans

©© dr

> La SPFPL pour la transmission des titres de SEL

Lorsque l’emprunt est remboursé, la holding perdant son utilité, elle pourrait être fusionnée bien des années plus tard avec la société filiale.

préciser s’il doit s’agir d’une détention directe ou indirecte. Lorsqu’une seule personne physique exploite la société, cela ne pose aucun problème. En revanche, si deux associés exploitants détiennent chacun 5 % des parts, soit 10 % en tout, la holding ne détiendra que 90 % des parts restantes. Or, l’adoption du régime de l’intégration fiscale n’est possible qu’à partir de 95 %. Un assouplissement de cette interprétation ordinale sévère serait le bienvenu ».

> La SPFPL et le marché des transactions

En sa qualité de financeur des professions libérales, la société Interfimo a une longue pratique des SPFPL et se Olivier Delétoille, montre positive quant à leur approAdequa priation par les pharmaciens. « Cet instrument de transmission était utilisé par les pharmaciens bien avant la publication du décret, rappelle Luc Fialletout, le directeur général adjoint. Depuis sept ou huit ans, ils étaient nombreux à constituer une SEL pour racheter un fonds. Désormais, ils peuvent créer une SPFPL pour acquérir des parts d’une SEL qui exploite une officine. C’est évidemment plus intéressant fiscalement, mais aussi plus complexe à mettre en œuvre sur les plans économique et financier car il faut, dans la plupart des cas, cumuler deux, voire trois crédits : l’un pour la SEL afin de restructurer le passif, l’autre pour la SPFPL afin de racheter les parts de la SRL, et un dernier La SPFPL est pour le pharmacien lui-même, afin qu’il plus intéressante complète ses fonds propres ». fiscalement, Après les deux très mauvaises années mais aussi plus qui viennent de marquer le marché complexe à des transactions – les pharmaciens mettre en œuvre les plus âgés ont repoussé leur retraite sur les plans faute de pouvoir céder leurs strucéconomique et tures et les plus jeunes ont, pour la financier car plupart, renoncé à investir –, Interil faut, dans la fimo prévoit de belles éclaircies pour plupart des cas, 2014. « Jusqu’à présent, les SPFPL cumuler deux, que nous avons eu à financer reprévoire trois crédits. sentaient, pour l’essentiel, des soluLuc Fialletout, tions qui répondaient à des situations Interfimo urgentes, confie Luc Fialletout. Désormais, nous commençons à étudier régulièrement des dossiers qui correspondent à des projets d’entreprise et de Retrouvez la développement conséquents, souvent à conférence d’Olivier l’occasion d’intégration ou de départ Delétoille et de d’associés. L’autre phénomène auquel Monique Sylvestre nous nous attendons est la sortie des (Interfimo) le dimanche associés investisseurs dans les Selas qui 9 février lors des dépassent le quota de 49 % du capital ». 7es Rencontres de Une situation qui devra en effet être l’officine de 10h à régularisée dans les deux ans. 12h30 au Palais des Congrès, à Paris.

Anne Fellmann

janvier 2014 • Pharma N°108 • 33

Lu pour vous

Revue de presse scientifique

Chaque mois, nous vous proposons une synthèse des articles marquants parus dans la presse spécialisée du monde entier. Par Julien Boyer, pharmacien hospitalier

Pas fou, le bilingue ! Bilingualism delays age at onset of dementia, independent of education and immigration status

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n Inde, les langues sont généralement acquises simultanément et utilisées en parallèle. D’où une exceptionnelle diversité linguistique. Un travail rétrospectif y a inclus 648 sujets (424 hommes et 224 femmes) atteints de démence (Alzheimer n = 240, démence frontale n = 116, vasculaire n = 189, à corps de Lewy

n = 55 ou mixte n = 48) diagnostiquée entre 2006 et 2012. L’histoire linguistique et le niveau d’éducation des malades avaient été recueillis auprès des familles. L’âge moyen de l’apparition des symptômes de démence est ici de 66,2 ans (32 à 92 ans) et l’ancienneté de la maladie va de six mois à onze ans (moyenne 2,3 ans ± 1,8), 85 % des sujets sont alphabétisés, 26 % vivent dans des zones rurales, 391 (60,3 %) sont au moins bilingues (26,2 % : deux langues, 25 % : trois langues et 9,1 % : quatre langues ou plus). Les symptômes de démence sont apparus 4,5 ans plus tard chez les sujets bilingues que chez les monolingues (65,6 ans vs 61,1 ans). Il y avait 3,2 ans de différence pour l’âge au début des symptômes concernant la démence d’Alzheimer (68,6 vs 65), 6 ans pour la démence frontale (61,6 vs 55,6) et 3,7 ans pour la démence vasculaire (60,7 vs 57). Parler plus d’une langue paraît induire un meilleur développement de la zone du cerveau responsable du raisonnement et de l’attention, qui pourrait contribuer à protéger de la démence. Connaître trois langues ou plus ne donne toutefois pas d’avantage supplémentaire par rapport à la connaissance de deux langues. Les auteurs espèrent que ces résultats stimuleront les recherches portant sur l’interaction entre bilinguisme, cognition et démence. • • Neurology, vol. 81(22), pp. 1 938-44.

Cocaïne in utero, quel impact sur le cerveau ? Brain stuctural alterations induced by fetal exposure to cocaine persist into adolescence and affect behavior

ortant sur 40 adolescents âgés de 13 à 15 ans (20 nés après exposition fœtale à la cocaïne et 20 sujets contrôles), cette étude a évalué les caractéristiques cérébrales et les troubles du comportement associés à une exposition in utero à la cocaïne, et les a comparés aux problématiques liées à une exposition prénatale au tabac. Les participants ont été sélectionnés et groupés selon leur périmètre crânien à la naissance, l’âge gestationnel (pour apprécier l’incidence d’une éventuelle prématurité), la consommation d’alcool par la mère, le sexe de l’enfant, l’appartenance ethnique, le niveau cognitif (apprécié par le QI) et socio-économique de la famille. Les résultats montrent que l’épaisseur du cortex préfrontal dorsolatéral est significativement plus faible chez les jeunes exposés in utero à la cocaïne, tandis que le volume du pallidum (structure du noyau interne du cerveau) s’avère plus faible en cas d’exposition prénatale au tabac et que l’impulsivité des jeunes est corrélée au volume du thalamus, à la fois en cas d’exposition à la cocaïne et au tabac. Les auteurs estiment donc que la cocaïne et le tabac affectent de manière différente le développement cérébral des enfants exposés in utero, mais tous deux favorisent une susceptibilité accrue à l’impulsivité. En attendant des études de plus grande

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ampleur venant confirmer ces altérations du cerveau, il faut commencer à réfléchir à une stratégie sur la prévention prénatale des risques associés à l’exposition in utero. • • Jama Psychiatry, vol. 70, pp. 1 113–4.

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ȵȵLe diabète est toxique pour le foie

Altitude Modulates Concussion Incidence: Implications for Optimizing Brain Compliance to Prevent Brain Injury in Athletes

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es athlètes jouant à des altitudes élevées souffrent moins de commotions cérébrales que ceux qui évoluent plus près du niveau de la mer. Un phénomène découvert par des chercheurs américains lors de l’analyse de données sur la commotion cérébrale. L’étude, réalisée à Cincinnati, portait sur des athlètes pratiquant différents sports dans près de 500 lycées. Le football américain a été analysé séparément, le

En analysant les données recueillies auprès de 150 000 participants à l’étude de cohorte pluri-ethnique menée de 1993 à 1996, des scientifiques ont montré que le risque de développer un cancer du foie était 3,3 fois plus important par rapport aux non diabétiques du même groupe.

taux de commotion cérébrale y étant plus élevé. Les écoles étaient situées entre 2 et 2 100 m environ au-dessus du niveau de la mer. L’analyse a révélé une baisse de 31 % du taux de commotion survenant lors de différents sports pratiqués au lycée à des altitudes supérieures à 183 m. Les joueurs de football américain présentaient un risque inférieur de 30 % à partir de 183 m. Les auteurs expliquent que, en altitude, les vaisseaux sanguins subissent un léger œdème et l’espace libre dans le crâne est un peu moins important. Ce phénomène, associé à d’autres modifications physiologiques, assure un meilleur maintien du cerveau dans le crâne et l’empêcherait ainsi de trop bouger lors d’un choc. Cette étude pourrait ouvrir la voie à la conception d’un nouvel équipement de protection pour réduire les commotions cérébrales. • • Orthopaedic Journal

ȫȫ 6e conférence de l’American Association for Cancer Research, Atlanta

ȵȵDes lentilles de contact qui soignent Dans le cadre d’essais sur des animaux, des chercheurs américains ont mis au point des lentilles de contact en silicone hydrogel permettant d’administrer une quantité de principe actif contre le glaucome, du latanoprost, équivalente à une dose journalière pendant un mois. Ces lentilles peuvent être dépourvues de pouvoir réfringent, ou correctrices (myopie ou hypermétropie). De quoi améliorer l’observance. ȫȫ Biomaterials Vol.35(1), pp.432-9

of Sports Medicine, vol. 1(6)

ȵȵLe rire, mon meilleur ennemi

Cancer du sein : faites de l’exercice physique

Une méta-analyse de données recueillies entre 1946 et 2013 montre que si le rire peut relever les seuils de la douleur, réduire le risque de crise cardiaque, améliorer la fonction pulmonaire, brûler 2 000 calories par jour et réduire la glycémie des diabétiques… il peut conduire à une rupture du cœur et de l’œsophage ou déclencher des crises d’asthme, une incontinence et des hernies.

Musculoskeletal changes after 1 year of exercise in older breast cancer survivors e traitement du cancer du sein engendre souvent une perte de densité osseuse et de masse corporelle maigre, et une augmentation de la graisse corporelle. Ces facteurs accroissent également le risque d’obésité, de récidive du cancer, de fragilité osseuse et de fractures. Si l’exercice physique est une excellente façon de lutter contre les effets secondaires et les effets à long terme du traitement anticancéreux, il est aussi excellent pour maintenir la densité osseuse et prévenir les fractures. Les chercheurs de l’université de Portland avaient étudié et constaté qu’un programme sportif adapté avait aidé à reconstruire la force musculaire et à diminuer la perte osseuse d’un groupe de survivantes du cancer du sein. Pour déterminer si ces avantages ont continué, ils ont suivi un an plus tard 44 femmes qui faisaient partie de l’étude. Si certaines ont poursuivi la pratique à un niveau plus modéré, d’autres ont cessé toute activité. Leur densité minérale osseuse de la hanche et de la colonne vertébrale, leur masse musculaire, leur masse de graisse et leur force ont été mesurées. Au total, l’examen a révélé la persistance de l’augmentation de la densité osseuse de la colonne vertébrale, même en l’absence d’exercice. Un avantage pour la prévention des fractures osseuses. En revanche, la force musculaire

a vite diminué en l’absence d’exercice. Il apparaît ainsi nécessaire d’intégrer des programmes d’activité physique afin d’améliorer la santé musculosquelettique dans le plan de soins de longue durée pour les survivantes du cancer du sein car si certains bénéfices perdurent, d’autres s’estompent. • •Journal of Cancer Survivorship, publication en ligne du 7 décembre 2013

ȫȫ British Medical Journal, publication en ligne du 12 décembre 2013

ȵȵGare au régime alimentaire du père

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en bref

En altitude, moins de commotions

Si les femmes ont besoin d’une quantité adéquate d’acide folique, la vitamine B9, pour prévenir les anomalies congénitales chez leurs enfants, une étude canadienne laisse entendre que le régime alimentaire du futur père est tout aussi important. Un phénomène qui serait dû à une perte génomique lors de l’élaboration du sperme. ȫȫ Nature Communications, publication en ligne du 10 décembre 2013

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10 questions sur…

Le diabète et ses idées reçues C’est un sujet récurrent au comptoir. Il fait aussi l’objet de campagnes de prévention ou de communication au sein des groupements… Vous pensez tout savoir sur le diabète ? Lisez bien ce qui suit… 1

En France, on compte 1 million de diabétiques ?

Près de 80 % des DT2 ont un poids supérieur à la normale ? vrai De plus, selon l’étude Entred 2007-

©© STEEX – istockphoto

FAUX Ce sont en fait près de 3 millions de Français qui en sont atteints (et plus de 150 millions dans le monde). Parmi eux, 90 % sont des diabétiques de type 2 (DT2). Un chiffre qui pourrait doubler d’ici à 2025, notamment à cause du changement de nos habitudes alimentaires. Aujourd’hui, on estime que 500 000 personnes dans l’Hexagone ont un diabète qu’ils ignorent. Un chiffre sans doute éloigné de la réalité, la maladie se développant de façon silencieuse durant plusieurs années. Pour info : le diabète est la deuxième affection de longue durée en France en termes de prévalence, et est donc un véritable problème de santé publique. Une personne en meurt toutes les 8 secondes dans le monde, soit plus que le sida et la malaria réunis. 3

2010, 65 % des DT2 ne suivraient pas les recommandations médicales en termes d’alimentation et 64 % quand il s’agit d’activités sportives. Pour améliorer ces résultats, il est important que le professionnel s’implique dans ce régime en questionnant régulièrement le patient et en l’encourageant, notamment en lui expliquant qu’il conservera ses trois repas par jour avec pour seules obligations de limiter (sans supprimer) les matières grasses visibles et de répartir les sucres sur les trois repas en quantité raisonnable. Pour rappel : le pharmacien peut aussi orienter le malade vers un réseau de diabétiques, qui propose le plus souvent au patient de se faire aider gratuitement par un nutritionniste.

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Le diabète se définit par une glycémie ≥ 1,26 g/L ?

vrai Après un jeûne de 8 heures, et ce à deux reprises. Le diagnostic de diabète est affirmé sur ces critères. Toutefois, cette valeur n’est valable que lors d’un dosage sur plasma veineux (effectué en laboratoire) et non sur sang total. Le diabète peut également être diagnostiqué : – sur une glycémie supérieure à 2 g/L quelle que soit l’heure ; – sur une glycémie > 2 g/L, 2 heures C’est le après la prise de 75 g de glucose per os, pourcentage le matin à jeun. de diabétiques La présence de certains signes clide type 2 qui niques de type polyurie, polydipsie et ne suivraient amaigrissement peut orienter vers un pas les diabète mais ne constitue pas à elle recommandations seule un diagnostic de diabète. médicales Attention : en pharmacie, une énuréen termes sie nocturne chez un enfant ne faisant plus pipi au lit depuis longtemps doit d’alimentation.

immédiatement entraîner une orientation médicale (suspicion de DT1).

Le diabète insipide et le diabète rénal ont une glycémie élevée ? FAUX Le seul point commun entre les 4

diabètes sucrés (types 1 et 2) et ceux énoncés ci-dessus est le syndrome polyurique, poydipsique. Que ce soit dans le diabète insipide ou rénal, la glycémie est normale. Pour rappel, le diabète insipide résulte d’un déficit de l’hormone antidiurétique chargée de réabsorber l’eau au niveau du néphron. Quant au diabète dit rénal, il est dû à un abaissement du seuil rénal de glucose, et est caractérisé par une glycosurie mais une glycémie normale. Le saviez-vous ? Diabète vient du grec « diabainen », qui signifie « passer à travers » : les urines abondantes et sucrées passent à travers le filtre rénal.

Pour effectuer une glycémie capillaire, il faut se nettoyer le doigt avec de l’alcool modifié ? FAUX L’alcool modifié ou tout autre an5

tiseptique risque de fausser le résultat en modifiant la réaction à la glucoseoxydase. La glycémie capillaire doit s’effectuer comme suit : – laver ses mains à l’eau chaude (pour permettre une vasodilatation capillaire et ainsi obtenir plus rapidement une goutte de sang) et bien les sécher pour éviter tout étalement ou hémodilution de la goutte de sang ; – piquer le doigt sur le côté (et non sur la pulpe) en évitant les doigts de la pince pour en préserver la sensibilité. Prendre garde à ne pas presser la pulpe pour augmenter le volume de la goutte car cela peut engendrer des réactions enzymatiques et modifier le résultat ; – désinfecter le doigt.

120

l’absorption intestinale du glucose. Comme elle ne stimule pas la sécrétion d’insuline, elle possède l’avantage C’est, en jours, la de ne pas provoquer d’hypoglycémie. durée de vie des En France, la dose maximale recomglobules rouges, mandée est de 2 550 à 3 000 mg en trois dans lesquels prises. Des troubles digestifs pouvant apparaître chez 5 à 20 % des patients en l’hémoglobine début de traitement, il est recommandé fixe le glucose de l’instaurer à posologie progressive et en fonction de l’administrer en fin de repas. de la glycémie Attention : en cas d’injection d’un promoyenne. duit de contraste iodé ou d’une intervention chirurgicale avec anesthésie, la Metformine doit être arrêtée 48 heures en amont et en aval de l’injection afin de ne pas altérer la fonction rénale et d’éviter la production d’acide lactique.

Le dosage de l’HBA1C doit être effectué deux fois par an ? FAUX Le dosage de l’hémoglobine gly8

quée doit être effectué quatre fois par an quel que soit le type de diabète. En effet, tout au long de la durée de vie des globules rouges (environ 120 jours), l’hémoglobine fixe de manière irréversible le glucose en fonction de la glycémie moyenne. Elle est donc un bon reflet des deux-trois derniers mois et doit donc effectuée quatre fois par an pour avoir une vision globale sur l’année. L’objectif cible dépend du profil du patient (se référer à HAS 2013). Y est notée la correspondance entre la glycémie et l’HBA1c (remarque : 1 % de plus d’HbA1c représente une augmentation moyenne de la glycémie de 0,30 g/L). Pour rappel : ce dosage ne nécessite pas d’être à jeun.

Pour l’insuline, la longueur 6 de l’aiguille dépend du poids de la personne ? FAUX Contrairement à nombre d’idées

reçues, la longueur de l’aiguille est en premier lieu fonction de la dose d’insuline à administrer (voir tableau ci-dessous). Concernant l’injection, il faut rappeler au patient qu’il est important d’agiter doucement le stylo de haut en bas et de bas en haut une vingtaine de fois pour reconstituer l’insuline (et ce, notamment dans le cas d’insulines mélangées). Avant d’injecter, purger l’aiguille pour s’assurer que la cartouche est perforée, pour remplir le conduit de l’aiguille et ainsi n’administrer que la dose. Attention : à la fin de l’injection, le patient doit maintenir une pression de 10 secondes avant de retirer l’aiguille, le temps pour le produit de diffuser et éviter les fuites d’insuline.

FAUX L’acidocétose est une complication majeure du diabète de type 1, mais reste exceptionnelle dans le type 2, pour lequel l’insuline est encore présente. L’absence d’insuline empêche la pénétration du glucose dans la cellule, qui va dès lors s’accumuler dans le sang et les urines, augmentant leur volume (polyurie) et entraînant ainsi

La Metformine est le traitement de première intention en monothérapie dans le DT2 ? vrai En l’absence de signes cliniques 7

(syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement), si le régime alimentaire seul ne suffit pas, le traitement de première intention est la Metformine. Faisant partie de la famille des biguanides, elle abaisse la glycémie basale et post-prandiale par l’intermédiaire de trois mécanismes : en réduisant la production hépatique de glucose, en augmentant la sensibilité à l’insuline au niveau musculaire et en retardant

L’acidocétose est une complication du DT2 ?

une déshydratation et une polydipsie. Parallèlement, pour fournir de l’énergie en l’absence de glucose, la cellule va utiliser les acides gras, ce qui a pour conséquence une production accrue de corps cétoniques (acétoacétate et betahydroxybutyrate). L’ionisation de ces acides cétoniques génère l’accumulation d’ions H+ et une acidose métabolique. Cette dernière se traduit par une odeur cétonique de l’haleine (très caractéristique), une fatigue, une polypnée, une perte d’appétit, puis des nausées et des vomissements, voire un coma. Le coma acidocétosique peut survenir quelques heures après une hyperglycémie. À savoir : à l’officine, le pharmacien peut réagir en réhydratant le patient si possible et en lui injectant une insuline rapide en IV, en attendant les secours.

Le pharmacien peut effectuer un test capillaire pour évaluer la glycémie ? vrai L’arrêté du 11 juin 2013, « déter10

minant la liste des tests, recueils et traitements de signaux biologiques qui ne constituent pas un examen de biologie médicale, les catégories de personnes pouvant les réaliser et les conditions de réalisation de certains de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques », autorise sous certaines conditions le pharmacien à effectuer le test de glycémie pour le « repérage d’une hypoglycémie, d’un diabète ou l’éducation thérapeutique d’un patient ». Attention : ces tests ou recueils de signaux biologiques confirment la place du pharmacien parmi les intervenants de premier recours mais ne constituent qu’une orientation diagnostique. En aucun cas, ils ne se substituent au diagnostic réalisé par le médecin ou à un examen de biologie médicale. Ils doivent être effectués par une personne formée dans un espace de confidentialité dédié. Le résultat sera donné de façon qualitative plutôt que quantitative. Anne Champy, pharmacienne

Nombre d’UI à administrer

Longueur de l’aiguille

Technique d’injection

De 0 à 25

4-5 mm

Piquer à 90° sans pli cutané

De 25 à 50

8 mm

Effectuer un pli cutané puis piquer de biais

Plus de 50

12,7 mm

Effectuer un pli cutané puis piquer de biais

janvier 2014 • Pharma N°108 • 37

thérapeutique

Autour de la toux

a toux est un mécanisme physiologique réflexe d’épuration des voies aériennes. Pour en trouver la cause, l’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels. Parmi les facteurs environnementaux, le tabagisme, l’exposition à des polluants domestiques et professionnels, à des pneumallergènes dans un contexte d’atopie, ou la prise de médicaments tussigènes peuvent être cités. Ces facteurs peuvent s’intriquer à d’autres causes dont ils majorent les effets, comme les épisodes aigus infectieux respiratoires, l’asthme, la dyspnée d’effort, ou être présents isolément. Leur éradication sera alors suffisante pour faire disparaître la toux. La toux

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Souvent banalisée, en particulier chez les fumeurs, la toux permet de se défendre contre les particules et sécrétions qui encombrent les voies aériennes profondes. Un symptôme gênant qu’il faut parfois savoir respecter.

La toux serait le troisième motif de consultation, par ordre d’importance, chez le médecin généraliste. Chez le pneumologue, elle peut motiver jusqu’à 38 % des visites. peut également être le signe de maladies chroniques comme le reflux gastro-œsophagien (RGO). Dans le cas de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO),

elle est surtout due à l’exposition au tabac, qui donne des hypersécrétions et une inflammation des voies aériennes. Elle est moins liée à une augmentation de la sensibilité du réflexe de toux. Pour cette raison, le traitement sera une éviction totale des agents irritants pour les bronches, et donc un sevrage tabagique. Certains médicaments peuvent aussi être à l’origine d’une toux, que l’on nomme toux iatrogène. C’est une étiologie de plus en plus fréquente compte tenu du nombre de plus en plus important de médicaments qui sont consommés. Elle doit être évoquée systématiquement pour éviter des investigations inutiles. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

(IEC) sont les plus souvent en cause. Les antitussifs sont inutiles dans ce cas ; seul un arrêt de la prise du médicament s’avère efficace. En cas d’arrêt de ces médicaments, la toux cesse en quatre à six semaines. La toux iatrogène est une toux chronique sèche.

• Deux types de toux Sèche

©© detailblick – fotolia

C’est une toux non productive. Il s’agit d’une toux d’irritation, souvent quinteuse et parfois douloureuse. Inutile et fatigante, elle doit être combattue. Elle peut notamment être causée par une infection, souvent virale, des voies aériennes supérieures (rhinite, pharyngite, laryngite), une bronchite ou la coqueluche. Elle peut être liée à une maladie inflammatoire chronique des bronches comme l’asthme, une irritation chronique (RGO) ou une consommation de tabac. Une toux sèche peut évoluer en toux grasse. On parlera de toux chronique si elle persiste plus de trois semaines. Grasse

C’est une toux productive, donc associée à des sécrétions. Ces dernières sont chargées de débarrasser les bronches des particules étrangères. Elles résultent d’une hypersécrétion liée à un processus inflammatoire ou sont réactionnelles, liées à une irritation, une réaction allergique. La toux grasse doit être respectée, voire facilitée par des mucolytiques. Elle peut notamment être causée par une infection des voies aériennes, une bronchite ou une BPCO et, souvent, elle est précédée d’une toux sèche pendant quelques jours. Liée à une production de mucus

3 questions à...

s’évacuant sous forme de glaires, elle est majorée en position couchée.

• Des traitements dédiés

Les toux se soignent grâce d’abord à une bonne hydratation, mais aussi par des traitements antitussifs, le plus souvent sous forme de sirops. Pour les toux sèches, on distinguera : – les antitussifs opiacés, à base de codéine, de pholcodine, d’éthylmorphine

Les antitussifs ne sont plus à conseiller chez l’enfant âgé de moins de 3 ans.

ou de dextrométhorphane. Ce dernier pourra être privilégié au sein de cette catégorie car il présente moins d’effets indésirables que ses équivalents (somnolence) ; – les antitussifs antihistaminiques : dans les toux allergiques, ils ont les mêmes effets indésirables que les opiacés ; – les antitussifs non histaminiques, non opiacés : c’est le groupe à privilégier si on ne veut pas avoir de somnolences.

Charlie Nogrel, médecin généraliste à Alès (30)

« Un bon interrogatoire est primordial »

À quelle fréquence vos patients viennentils consulter pour une toux ? En cabinet de médecine générale, la toux représente environ 5 % de nos consultations. C’est une moyenne car l’hiver ce symptôme peut motiver 10 % des consultations, pour descendre à 2 % l’été. C’est le troisième motif le plus important de consultation. La fréquence augmente en cas de pollution. Chez les pneumologues, elle représente jusqu’à 38 % des visites. Qu’est-ce qu’une toux peut cacher ? Quels sont les facteurs de gravité ? La question est difficile car large. La toux

peut être un symptôme d’un très grand nombre de pathologies. En pratique, face à une toux aiguë, le médecin est confronté à deux risques principaux : ne pas identifier un malade à risque d’évolution défavorable ou une affection chronique sous-jacente. Les sujets à risque d’évolution péjorative sont ceux dont la toux est le symptôme d’une affection aiguë grave ou potentiellement grave, tels les pneumonie, pleurésie ou pneumothorax, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque. C’est dire l’importance de l’interrogatoire à la recherche d’antécédents, de facteurs de risque de maladie thrombo-embolique.

Avez-vous des conseils à proposer pour enrayer une toux ? Des mesures hygiéno-diététiques peuvent être mises en place pour enrayer une toux et éviter les récidives : ne pas surchauffer l’habitation, la température idéale étant de 19 °C ; humidifier l’atmosphère, au besoin à l’aide d’un appareil ; stopper toute consommation de tabac, tout au moins au sein du foyer ; aérer, purifier et assainir l’atmosphère ; boire en abondance, l’hydratation aidant à calmer la toux (on pourra également conseiller des infusions de thym) ; se laver régulièrement les mains et nettoyer la sphère rhinorrhée à l’aide de sérum physiologique.

janvier 2014 • Pharma N°108 • 39

thérapeutique

• Cas des enfants de moins de 3 ans

Il n’est pas toujours facile de le faire comprendre à des parents inquiets, mais les antitussifs ne sont pas à conseiller chez l’enfant âgé de moins

de 3 ans. Seules des mesures simples sont nécessaires pour la prise en charge d’une toux aiguë banale (il n’est pas rare d’ailleurs que celle-ci dure dix à quinze jours) :

La toux est un moyen de défense, mais aussi de dissémination efficace des germes, via des gouttelettes de salive ou de fines particules. Ces dernières peuvent rester en suspension dans l’air plusieurs heures et diffuser largement.

©© SPL / BSIP

Pour les toux grasses, seuls les fluidifiants bronchiques ou mucolytiques seront efficaces : ambroxol, acétylcystéine, carbocistéine… Ils diminuent la viscosité des sécrétions, facilitant ainsi leur expectoration. Ils existent sous forme de sachets ou en sirop. On évitera leur prise trop tardive dans la journée car, comme ils fluidifient les sécrétions, la position couchée pourra être source d’un regain de toux. Leur efficacité n’a pas été clairement établie. On pourra également conseiller un traitement à base d’homéopathie (Stodal), de phytothérapie, comme les infusions de lierre, ou encore d’aromathérapie, avec les huiles essentielles de myrte ou de ravintsara.

– hydratation régulière du nourrisson et limitation de la température à 1920 °C dans sa chambre ; – nettoyage nasal pluriquotidien au sérum physiologique en cas d’encombrement nasal ; – éviction de l’exposition au tabac (ne pas fumer au domicile, y compris dans une autre pièce que celle où dort le nourrisson). Les dernières recommandations mentionnent qu’il n’y a pas lieu de prescrire d’antitussifs en cas de toux aiguë banale du nourrisson. De plus, les mucolytiques, les mucofluidifiants et l’hélicidine sont désormais contre-indiqués chez le nourrisson, tout comme les suppositoires à base de dérivés terpéniques chez les moins de 30 mois. Enfin, il n’y a pas lieu de prescrire de la kinésithérapie respiratoire chez un nourrisson accusant une banale toux aiguë non compliquée. Elle doit être réservée, et au cas par cas, à la bronchiolite. Marie Simonot, pharmacienne

Traitements disponibles à l’officine Antitussifs opiacés

Dextrométhorphane

Atuxane, Clarix toux sèche, Dextrocidine, Drill toux sèche, Ergix toux sèche, Fluditec, Humex toux sèche, Nodex, Pulmodexane, Tussidane, Tuxium, Vicks toux sèche

Codéine

Codedrill, Eucalyptine Le Brun, Euphon, Neo-codion, Paderyl, Polery, Pulmoserum, Thiopectol, Tussipax

Pholcodine

Biocalyptol, Dimetane, Flucalyptol, Hexapneumine

Éthylmorphine

Clarix, Sirop Peter’s

Noscapine

Tussisedal

Oxomémazine

Humex, oxomémazine génériques, Toplexil

Alimémazine

Theralène

Prométhazine

Fluisedal

Piméthixène

Calmixène

Antitussifs non opiacés non antihistaminiques

Oxéladine

Paxeladine

Pentoxyvérine

Clarix, Codotussyl, Toclase, Vicks pectoral

Autres antitussifs

Hélicidine

Homéopathie

Drosetux, Pertudoron, Stodal

Phytothérapie

Lierre gripant : Activox lierre, Prospan Grindelia : Vegetoserum

Acétylcystéine

Acétylcystéine génériques, Codotussyl expectorant, Exomuc, Fluimucil, Humex expectorant, Mucomyst, Solmucol,

Carbocistéine

Broncathiol, Bronchokod, Broncoclar, Carbocistéine génériques, Clarix expectorant, Drill expectorant, Ergix expectorant, Exotoux, Fluditec, Humex expectorant, Medibronc, Rhinathiol carbocistéine

Ambroxol

Ambroxol génériques, Muxol, Surbronc ambroxol, Vicks expectorant

Guaïfénésine

Vicks expectorant guaïfénésine

Antitussifs antihistaminiques

Mucolytiques

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Suite en page 42

thérapeutique

ordonnance commentée

Dr Georges Anrouet 152 avenue de la République 64000 Pau

Présentation du cas Alice, 44 ans, vient consulter son médecin car elle se plaint d’une toux sèche, quinteuse, qui l’empêche de dormir depuis trois jours. Il y a quelques jours, son nez a commencé à couler. Depuis, elle a observé une fièvre à 38 °C qui reste stable. Alice est fumeuse. À l’auscultation, devant des signes bronchiques diffus et une relative dyspnée, son médecin pose le diagnostic de bronchite aiguë. Il lui remet l’ordonnance suivante.

Commentaires

• L’ibuprofène est un anti-inflammatoire non stéroïdien. Les AINS sont préconisés dans le traitement des bronchites aiguës à doses antipyrétiques. On précisera à la patiente qu’elle peut stopper ici la prise du médicament dès que la fièvre s’estompe. Par ailleurs, on prendra soin de lui demander si elle n’a pas d’antécédent d’ulcères, si elle ne prend pas en traitement chronique un anticoagulant, dont l’association est mauvaise, et on lui précisera de bien prendre les comprimés au milieu des repas pour éviter les maux d’estomac. • Physiodose est du sérum physiologique. Il est conseillé par le médecin pour effectuer des lavages des voies nasales afin de débarrasser les muqueuses des particules étrangères responsables de leur irritation. Cette solution isotonique de chlorure de sodium peut être utilisée à tout âge, sans restrictions au niveau de la posologie. Il s’avère même le seul traitement recommandé pour les nourrissons souffrant de toux. • Derinox est un décongestionnant des voies nasales. Il va servir à traiter la rhinorrhée d’Alice. Il est constitué d’un mélange de corticoïde (prednisolone) et de vasoconstricteur (naphazoline nitrate) qui permet de dégager rapidement le nez mais qui n’est pas dénué d’effets indésirables. Son emploi doit se faire en traitement court car sa prise répétée ou prolongée expose à un risque de rhinite grave. Par ailleurs, on prendra la précaution de demander à la patiente si elle n’a pas d’antécédents d’AVC, d’hypertension

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Ibuprofène 400 mg 1 comprimé, 3 fois par jour pendant 5 jours asales Physiodose Pratiquer un nettoyage des voies n 4 à 6 fois par jour fois Derinox 1 pulvérisation dans chaque narine, 3 par jour pendant 5 jours Polery sirop 1 cuillère à soupe 3 fois par jour pendant 5 jours Si besoin Bronchokod : 1 cuillère à soupe 3 fois par jour pendant 3 jours.

artérielle, de glaucome, de troubles cardiaques ou même de diabète, qui contre-indiqueraient la prise du médicament. On insistera sur le fait de ne faire qu’une instillation dans chaque narine à chaque prise car des instillations répétées provoquent l’afflux de vasoconstricteur dans le sang, qui peut entraîner palpitations, maux de tête et nausées. Enfin, on la préviendra des risques d’assèchement des muqueuses nasales avec ce médicament qui peuvent être inconfortables et donner de petits saignements. L’intérêt d’un tel traitement peut s’avérer discutable mais, dans le cas de bronchite aiguë, il permet de se débarrasser des sécrétions nasales qui pourraient être source d’une surinfection bronchique qui nécessiterait alors la mise en place d’un antibiotique, en particulier chez cette patiente à risque car fumeuse. • Polery est un antitussif opiacé contenant de la codéine et qui agit directement au niveau du cerveau en bloquant le réflexe de toux. On demandera à notre patiente si elle n’a pas de problème d’asthme ou d’insuffisance respiratoire, qui contre-indique ce traitement. Par ailleurs, la présence de codéine peut donner des somnolences, qui seront augmentées par la prise

ment par chèque accepté 4H2072386054890 - Membre d’une AGA . Règle

Alice S., 44 ans, 52 kg

d’alcool. Comme Alice ne dormait plus ces derniers jours, cet effet indésirable peut avoir été recherché. On précisera alors à la patiente, active par ailleurs, de privilégier les prises en fin de journée pour qu’elle ne soit pas gênée. Enfin, on lui demandera si elle n’a pas de diabète car les sirops sont très sucrés et que Polery existe en version sans sucre. • Bronchokod est un antitussif con tenant un fluidifiant bronchique qui permet de diminuer la viscosité des sécrétions et facilite leur expectoration. Ce sirop existe aussi sans sucre. On peut se demander l’utilité d’un tel traitement alors que la toux d’Alice est sèche. La bronchite aiguë évolue en fait en deux phases : une phase sèche avec une toux quinteuse, quelquefois épuisante car insomniante, et une dyspnée, puis une phase humide avec disparition des signes généraux (fièvre, dyspnée) et possible toux grasse avec expectoration séro-muqueuse. Le Bronchokod a donc été prescrit en prévision de cette seconde phase. En aucun cas, Alice ne prendra les deux sirops en même temps et le Polery sera alors arrêté. Ces fluidifiants bronchiques sont rarement indispensables car la toux grasse est naturelle. On insistera alors auprès d’Alice sur les mesures hygiéno-diététiques, davantage efficaces.

focus

Prise en charge de l’ostéoporose après 80 ans De la prévention des chutes à l’administration de calcium et de vitamine D, le Pr Fardellone, chef du service de rhumatologie au CHU d’Amiens, fait le point. à réduire son activité. Sa masse musculaire se détruit peu à peu en raison de l’immobilité, la moindre tentative de reprise de quelques pas pouvant se solder par une nouvelle fracture.

Pharma. Quelles sont les modalités du traitement de l’ostéoporose chez la personne âgée de plus de 80 ans ? Pr Patrice Fardellone. Après 80 ans, l’os-

téoporose peut être considérée comme grave en raison de ses conséquences, au premier rang desquelles se situe la fracture du col fémoral. D’après les dernières recommandations du Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (Grio), elle mérite d’être classée parmi les fractures sévères, dans la mesure où elle induit une baisse de l’espérance de vie : après une fracture de hanche surviennent dans l’année qui suit 20 à 25 % de décès, dont 15 à 17 % attribuables à l’accident. On sait depuis peu que ce risque de surmortalité persiste jusqu’à dix ans après l’accident, en raison de très importantes séquelles, aussi bien motrices que psychologiques. La survenue d’une chute au cours de la dernière année nécessite, selon le Grio, la pratique d’une densitométrie et la mise en route immédiate d’un traitement. Les causes de chute peuvent être multiples, d’origine iatrogène par exemple, ou liées à une pathologie intercurrente. Plus le sujet chute, plus il risque de se fracturer ; or une immobilisation prolongée est un facteur d’entretien, voire d’aggravation de l’ostéoporose… Et donc, on tombe dans le piège d’un véritable cercle vicieux…

Certainement. Dans ces circonstances, le rôle de la nutrition n’est pas à négliger : l’apport de calories et de protéines doit intervenir après la chute, ou rapidement dans la phase post-opératoire : plusieurs études ont montré que la renutrition précoce d’un sujet réduit significativement le risque de mortalité, la durée du séjour en milieu hospitalier, les complications, la survenue d’escarres. L’idéal serait que les malades conservent une bonne autonomie, ce qui est loin d’être le cas en raison des séquelles de la fracture et du « syndrome post-chute » : le sujet garde le souvenir de son accident et cherche

Comment peut-on aider le patient à sortir de cette spirale infernale ?

Rééducateurs et gériatres doivent être mobilisés pour enseigner aux malades les conduites d’évitement des chutes. Pr Fardellone, rhumatologue

La vitamine D est connue pour son incidence sur la réduction du risque de chute et de fracture périphérique, et c’est le seul domaine où ont été réalisés des essais thérapeutiques contrôlés. Compte tenu du coût du dosage de la vitamine D, le Grio, en 2011, a précisé quels malades devaient en bénéficier : chez les sujets de 70 ans, par ailleurs en état satisfaisant, on peut prescrire cette vitamine sans dosage ; en revanche, chez les sujets malades, chuteurs ou souffrant de polypathologies de près ou de loin en rapport avec les troubles de la masse osseuse, on pratique un dosage. Le taux sérique recommandé est de 30 à 80 ng/ml. Pour obtenir, avec une supplémentation journalière, un taux compris entre 40 et 50 ng/ml, il faut, en moyenne, pendant un mois, 2 à 3 000 UI de vitamine D (si le taux initial est de 22 à 30 ng/ml), et 5 000 UI (si inférieur à 22 ng/ml). Le déficit de déminéralisation s’accompagne souvent d’une perte de masse musculaire ; la vitamine D a-t-elle une action favorable sur cette sarcopénie ?

Apparemment, il n’existe pas d’influence directe. Le meilleur moyen de la combattre passe par une amélioration des rations protidiques et par l’exercice physique. Par ailleurs, il ne faut surtout pas donner de doses de charge de vitamine D trop importantes. Un essai thérapeutique avec une dose de 500 000 unités donnée en une fois a montré un effet paradoxal d’augmentation du risque de fracture, sans doute par reprise d’activités intempestives. Peut-on parler du calcium ?

Bien sûr, même s’il s’agit là d’un vaste

débat. On a coutume de donner, un peu à l’aveugle, une dose de 1 g ; or, cumulée avec l’apport fourni par la nourriture, souvent difficile à apprécier, elle peut être suffisante pour faire courir un risque de surdosage. Plusieurs études ont précisé que le surdosage en calcium, à un taux d’environ 2 g, pouvait majorer le risque d’infarctus du myocarde. La prudence est donc de mise, et il est vivement conseillé d’ajuster le traitement au coup par coup. Dans l’arsenal thérapeutique actuel, existe-t-il un traitement plus adapté aux personnes âgées ?

L’essentiel est de choisir un médicament ayant prouvé son bénéfice antifracturaire. Ce n’est pas le cas du risédronate (Actonel) ou de l’ibandronate (Bonviva, parfois encore prescrit malgré son absence de remboursement). Les autres bisphosphonates peuvent être conseillés, ainsi que le ranélate de strontium. Le zolédronate (Aclasta), administré en une perfusion annuelle (ce qui résoud pour 1 an les problèmes d’observance) et particulièrement indiqué après une première fracture du col fémoral. Il est alors efficace sur les autres fractures, et augmente l’espérance de vie d’environ 26 %. Le tériparatide (Forsteo) réduit le risque de fracture périphérique, mais n’a pas d’effet sur le col fémoral ; de plus, il s’agit d’un traitement cher et qui n’est remboursé que si le malade a déjà subi des fractures. Le dénosumab (Prolia) est efficace mais non remboursé. Cela dit, le recours à des traitement ne doit pas faire perdre de vue l’importance de la prévention du risque de chute, qu’elle soit due à l’état du patient – il convient de rechercher les médicaments à risque comme les hypnotiques, les hypotenseurs, de soigner les troubles de la vue, telle la cataracte – ou à l’environnement (fixation des tapis, installation de main courante, aménagement de l’éclairage, du chauffage, des rangements…). Propos recueillis par le Dr Michel Bodin, rhumatologue

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cas de comptoir

La douleur dans tous ses états L’évaluation de la douleur et le bilan des traitements pris constituent les démarches indispensables à une bonne prise en charge. Aider le patient à comprendre son traitement est en outre essentiel pour l’observance. > Déterminer si la douleur est aiguë ou chronique

Signal d’alarme d’un dommage tissulaire, la douleur aiguë est importante à distinguer pour éviter la chronicité. Selon la Haute autorité de santé (HAS), une douleur chronique « évolue depuis plus de trois à six mois et/ou est susceptible d’affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient ». Lorsque la douleur exprimée persiste ou est récurrente au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale, répond insuffisamment au traitement, entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles, on

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Chiffres clés • Plus de 1 personne sur 2 souffre au quotidien, plus de 4 sur 5 en cas de douleur sévère.

parle de syndrome douloureux chronique (HAS 2008). Cette douleur-maladie est associée à des répercussions familiales et socioprofessionnelles et à divers autres troubles (dépression, anxiété, insomnie, fatigue, inactivité…).

> Trois grands types de douleurs

Nociceptives Elles résultent de lésions des tissus périphériques qui provoquent un excès d’influx douloureux. Mécaniques, viscérales ou inflammatoires, elles sont localisées au territoire atteint et peuvent être aiguës ou chroniques. Ce sont les plus fréquentes.

Neuropathiques Elles sont la conséquence d’une lésion du système nerveux central ou périphérique. Elles sont permanentes (brûlure, piqûre, broiement, tiraillement, picotement, fourmillement…) et/ou paroxystiques (fulgurante, en décharge électrique, élancement, coup de poignard…) se répétant spontanément et/ou lors d’un contact avec la zone douloureuse et/ou lors de certains mouvements. Ces douleurs sont très invalidantes : elles peuvent altérer la sensibilité et s’accompagner d’une anxiété et d’un fond dépressif. Psychogènes ou fonctionnelles Ce sont des douleurs sans lésion

apparente malgré un bilan médical approfondi. Dans le cadre du cancer, elles sont le plus souvent associées à un autre mécanisme de douleur. Le retentissement psychologique de la maladie amplifie alors la sensation douloureuse.

> Apprivoiser les outils d’évaluation

Exprimer sa douleur est compliqué. C’est pourquoi un certain nombre d’outils ont été élaborés pour aider patients et praticiens à mieux la décrire. – L’échelle numérique : le patient donne une note de 1 à 10 pour situer le niveau de sa douleur (0 signifie pas de douleur et 10 la douleur maximale imaginable). – L’échelle visuelle analogique est composée, côté verso, d’une ligne horizontale allant de « pas de douleur » à « douleur maximale imaginable ». Le patient indique, avec le curseur, son niveau de douleur sur la ligne. Le score s’affiche au recto. – L’échelle Algoplus est une échelle comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée souffrant de troubles de la communication. Elle est constituée de cinq items (visage, regard, plainte, corps, comportement) avec, pour chacun, plusieurs comportements (froncement des sourcils, attitude figée…). Un point est attribué à l’item dès qu’un comportement est observé. Un score supérieur ou égal à deux sur cinq signale la présence d’une douleur.

– L’échelle DN4 est un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques. Elle comporte dix items regroupés dans quatre questions. Les questions 1 et 2 ont trait aux caractéristiques de la douleur (brûlure, sensation de froid douloureux, décharge électrique) et à son association à un ou plusieurs symptômes (fourmillement, picotement, engourdissement, démangeaison). Les questions 3 et 4 sont fondées sur l’examen clinique (douleur localisée, provoquée ou augmentée par le frottement). Chaque « oui » vaut 1, chaque « non » 0. Si le score s’avère supérieur ou égal à quatre sur dix, le test est positif.

> Traiter les douleurs nociceptives par les antalgiques

Ces douleurs sont sensibles aux traitements qui diminuent ou interrompent la transmission des messages nociceptifs à un niveau périphérique et/ ou central : ce sont principalement les antalgiques. Aiguës – Douleur légère à modérée : paracétamol à dose optimale (dose minimale efficace : 500 mg ou 1 g/prise, 3 ou 4 g maximum par jour). – Douleur modérée à intense : AINS à dose antalgique en cure courte ou antalgique de palier 2 (codéine, tramadol). – Douleur intense : antalgique de palier 2 ou 3 (morphine) dans les douleurs très intenses, selon l’urgence à

Chiffres clés • Près de 1 personne sur 4 présente une douleur avec des caractéristiques neuropathiques. • Plus de 1 personne sur 2 souffre de douleurs chroniques après 75 ans. • Les douleurs neuropathiques constituent 25 % des douleurs chroniques.

obtenir un soulagement et en fonction du contexte clinique. Les opioïdes de palier 3 sont recommandés lors d’échec d’un antalgique de palier 2 ou d’emblée pour une douleur intense (chirurgie, urgences, actes invasifs, soins douloureux), persistantes ou récurrentes. La vigilance est de mise en cas d’augmentation rapide des doses d’opioïdes alors que le patient présente une douleur mécanique (absente au repos et qui se réveille lors de certains mouvements ou efforts physiques) : cette attitude peut traduire un mésusage ou une accoutumance. Chroniques – Paracétamol à dose optimale ; en cas d’efficacité insuffisante : antalgique de palier 2 à dose faible. – Antalgique de palier 2 à dose moyenne, avec ou sans complément de paracétamol. Le traitement doit être réévalué après une semaine : la dose d’antalgique de palier 2 peut être accrue progressivement et la dose de paracétamol diminuée en conséquence. Rappeler au patient de se conformer à la prescription médicale et de ne pas prendre d’autres antalgiques sans avis médical, et ce pour éviter le risque de surdosage lorsqu’une même substance active est présente dans plusieurs spécialités.

> Appréhender l’éventail de traitements dans les douleurs neuropathiques

– Antidépresseurs tricycliques (ADT : clomipramine, amitriptyline, imipra-

Interview D idier Ammar, algologue, centre régional d’évaluation et de traitement de la douleur (CEDT), Institut Paoli-Calmettes, Marseille (13)

« De manière générale, on a tendance à sous-évaluer la douleur » Jusqu’à quel point l’empathie joue-t-elle un rôle dans la prise en charge de la douleur ? Que peut-on ressentir de la douleur de l’autre ? Les échelles d’évaluation sont utilisées pour que le patient puisse situer le niveau de sa douleur. Mais que signifie-t-elle pour son interlocuteur ? Lorsqu’on dit que le patient a donné une note de 8 sur une échelle de 10, cette intensité exprimée n’est jamais ressentie par l’autre. Seul celui qui a mal sait. De manière générale, on a tendance à sous-évaluer la douleur. Or, cette différence d’estimation est un facteur de risque de mauvaise prise en charge antalgique. Pourtant, évaluer la

plainte est nécessaire pour prendre en charge un patient, adopter une stratégie, médicamenteuse ou non, ou analyser une prescription et apporter des conseils – c’est le rôle du pharmacien. Si l’on veut bien traiter, il faut évaluer. Et pour le faire, il faut connaître les principaux paramètres quant à la sémiologie de la douleur. Plus concrètement, il s’agit de savoir de quelle douleur on parle. Y a-t-il parfois un intérêt à conserver le signal douloureux ? La douleur a un impact sur la qualité de vie. Plus on laisse une personne avoir mal, plus son organisme devient hypersensible,

plus les douleurs sont fortes et longues. Il faut insister sur le fait que l’absence de traitement est un facteur de passage de la forme aiguë à la forme persistante, qui peut être incurable. Conserver la douleur n’est donc pas une bonne chose, cela n’a pas d’utilité neurobiologique. Les patients ont pourtant bien souvent tendance à prendre moins que ce que leur prescrit leur médecin. De façon générale, l’observance est loin d’être optimale, et ceci d’autant plus que le traitement n’a pas été compris. D’où l’importance de bien expliquer son action et son objectif, mais aussi de signaler ses effets indésirables potentiels, en alertant sur certains, en rassurant sur d’autres.

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cas de comptoir

• Pour évaluer la douleur chez un patient, on peut employer une échelle numérique. Le patient place lui même le curseur entre 0 (absence de douleur) et 10 (douleur maximale imaginable).

mine) et anti-épileptiques (gabapentine, prégabaline) : ils sont recommandés* en première intention pour le traitement de douleurs neuropathiques (DN) centrales ou périphériques. Leur efficacité est notamment

largement établie dans celles liées au diabète et au zona. Bien expliquer au patient que ces médicaments possèdent une action antalgique propre (sur les systèmes de modulation de la douleur, les

6 questions pour évaluer la douleur du patient Où avez-vous mal ? • Présence d’une ou plusieurs douleurs Depuis quand ? • Douleur aiguë • Douleur chronique si elle évolue depuis plus de trois à six mois. Exemples : musculo-squelettique (dorsalgie, fibromyalgie), neuropathique (zona, diabète), céphalée, migraine, syndrome du côlon irritable… • Syndrome douloureux chronique Comment ça fait mal ? • Douleur nociceptive Exemples : aiguë : post-opératoire, traumatique (brûlure, plaie, choc), infectieuse (origine dentaire), dégénérative (rhumatisme), occlusion intestinale, colique néphrétique, mal de dos, cancer… ; chronique : pathologie lésionnelle persistante plus ou moins évolutive (cancer, rhumatologie)… • Traitement par antalgiques • Douleur neuropathique Exemples : périphérique : polyneuropathie (diabète, sida), zona, névralgie du trijumeau, syndrome canalaire, lésions du tronc nerveux, post-traumatiques ou post-chirurgicales… ; centrale : lésions médullaires (section, compression tumorale ou non, ischémique, infectieuse, inflammatoire, immunologique), du tronc cérébral (vasculaire, tumorale, post-chirurgicale), thalamique (AVC)… • Diagnostic par l’échelle DN4 • Sensibilité aux antidépresseurs et aux anticonvulsivants • Douleur fonctionnelle ou psychogène • Prise en charge de la composante psychologique Avec quelle intensité/force ? Se référer aux échelles de douleur Qu’est-ce qui aggrave la douleur ? Qu’est-ce qui vous soulage ? Estimation de l’efficacité des traitements, aide à l’adaptation de la thérapeutique

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phénomènes de sensibilisation centrale…) et qu’ils sont donc prescrits à ce titre, indépendamment de leur efficacité sur l’humeur ou l’épilepsie. Bien indiquer les modalités de prise (augmentation des doses par paliers, efficacité non immédiate, au bout de quelques jours ou semaines pour les ADT) ; rassurer sur les possibles effets indésirables : sécheresse buccale, constipation... – Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS : duloxétine) : ils sont recommandés* en première intention pour le traitement des DN périphériques du diabète en Europe (efficacité établie). Effet indésirable grave : risque de syndrome sérotoninergique en cas d’association avec le tramadol à fortes doses. – Emplâtres de lidocaïne : ils sont préconisés dans les douleurs du zona, seuls ou en association avec les autres traitements. Sa très bonne innocuité constitue un avantage, notamment chez le sujet âgé. Jusqu’à trois emplâtres par 24 heures sur la zone douloureuse pendant au maximum 12 heures. – Patchs de capsaïcine : traitement de recours dans les DN périphériques non diabétiques (zona) ou en cas de contre-indication aux traitements systémiques ou de difficultés d’observance. Ils réduisent la transmission douloureuse. Inconvénients : la nécessité d’applications répétées (quatre fois par jour), la sensation de brûlure pouvant durer plusieurs jours avant l’effet analgésique. Ces traitements peuvent être associés entre eux en cas d’efficacité partielle (environ 30 à 50 % de soulagement).

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cas de comptoir

– Tramadol : proposé en deuxième intention (en cas d’échec aux antidépresseurs ou anti-épileptiques), parfois en première intention en cas de douleur inflammatoire prédominante, mais aussi d’exacerbations aiguës (association tramadol/paracétamol). Gare au risque accru de crises convulsives chez le patient épileptique. – Opioïdes forts (oxycodone), seuls ou en association avec les traitements précédents : en dernier recours, en cas d’intolérance ou d’inefficacité des traitements de première intention. – Traitements non médicamenteux (neurostimulation, approche cognitivo-comportementale, relaxation, hypnose…). Ne pas négliger leur importance : ils permettent d’améliorer le contrôle de la douleur et de diminuer les médicaments.

> Dispenser les opioïdes forts dans les douleurs cancéreuses

Ces opioïdes doivent être utilisés dans les douleurs d’intensité modérée à forte, par excès de nociception**. – Morphine : son utilisation doit être précoce en cas de douleur résistante aux traitements de paliers 1 et 2. Dans la mesure du possible, la morphine par voie orale est privilégiée (formes à libération immédiate LI et prolongée LP).

Chiffres clés • Un peu plus de 10 % des douleurs neuropathiques sont traitées par des médicaments, 25 % avec un traitement non médicamenteux. • Les douleurs chroniques sont classées en quatrième position parmi les pathologies chroniques ayant le plus d’impact sur la qualité de vie des patients (derrière le diabète de type 1, la dépression et l’hypertension artérielle). • La moitié environ des personnes souffrant de douleurs présentent des troubles du sommeil, plus de 40 % de l’anxiété, près de 20 % une dépression. • 50 % des patients atteints de cancer ont des douleurs mixtes (nociceptives, neuropathiques, psychogènes). Sources : Douleurs 2013 ; Pain 2008 (données françaises).

Lorsque l’on débute un traitement à une posologie supposée adaptée à l’intensité de la douleur (par exemple, 60 mg/24 heures), il est souvent nécessaire de procéder à des ajustements au moyen de formes LI. C’est la titration. La méthode des interdoses consiste à administrer, outre les doses prévues, des ajouts ponctuels. C’est le malade qui choisit la fréquence de ces interdoses. Celles-ci font appel aux formes LI et sont prises, soit à horaire fixe, par

exemple à la sixième heure après la prise d’une forme LP, soit de manière aléatoire, lors de la survenue d’un accès douloureux. Une interdose correspond à 10-20 % de la dose journalière de LP. Si elles sont systématiques, il faut les intégrer dans le calcul de la dose quotidienne. – Fentanyl transdermique : c’est une option thérapeutique en cas de douleurs stables (sans paroxysme fréquent). Il peut aussi être employé pour le traitement de fond, avec la morphine pour administrer les interdoses. – Fentanyl en comprimé sublingual, gingival, avec applicateur buccal, en film orodispersible ou en solution pour pulvérisation nasale : indiqué dans les accès douloureux paroxystiques chez le patient recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse. – Hydromorphone et oxycodone : ils sont indiqués en cas de résistance ou d’intolérance à la morphine.

> Surveiller un traitement en quelques étapes

L’objectif est de s’assurer de la pertinence de la prescription qui doit être adaptée, suffisante : le traitement peut nécessiter d’augmenter les doses par exemple ; de l’absence d’effets secondaires graves qui conduiraient à l’arrêt du traitement ; que le patient prend ses médicaments quand il le faut, à la dose déterminée : gare à « l’inflation thérapeutique » ! Les questions à poser au malade doivent donc permettre de savoir si le traitement est correctement suivi et si la douleur est bien contrôlée d’une part, et de connaître les éventuels effets indésirables ressentis par le patient d’autre part, pour rassurer celui-ci (si les effets sont bénins) ou discuter de la prescription avec le médecin. Clémence Clerc, pharmacienne

(*) Recommandations de la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD). Neurologies 2010 (**) « Standards, options : recommandations » (SOR), Fédération française des centres de lutte contre le cancer (FFCLCC).

©© MAY / BSIP

Pour en savoir plus • Chez l’enfant, on peut proposer des échelles visuelles telles que celle présentée ici. L’enfant indique le visage qui représente le mieux la douleur qu’il ressent.

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• www.has-sante.fr • www.sfetd-douleur.org • www.institut-upsa-douleur.org

mémo Conseil

La désobstruction rhino-pharyngée chez le nourrisson L’obstruction nasale est particulièrement handicapante pour un nourrisson, qui ne sait pas encore respirer par la bouche, ou pour l’enfant, qui ne sait pas se moucher. physiologique et à l’introduire dans la narine. Utile pour recueillir les écoulements ou détacher les sécrétions séchées, elle a aussi l’avantage de faire éternuer les enfants, ce qui constitue une évacuation naturelle bienvenue. Fabriquer une nouvelle mèche lorsque l’on change de narine, et recommencer jusqu’à ce que les narines soient propres. En revanche, le mouchage peut être insuffisant en cas d’encombrement nasal.

˭˭DRP par instillation, en douceur

˭˭Pourquoi la DRP ?

La désobstruction rhino-pharyngée (DRP) est indispensable en cas d’encombrement nasal, et ce, jusqu’à ce que l’enfant acquière une autonomie suffisante pour se moucher seul (vers 3 ans). L’objectif est de libérer les voies aériennes supérieures afin de permettre à l’enfant de s’alimenter normalement, de dormir paisiblement, mais aussi d’éviter infection et surinfection de la sphère ORL. Plusieurs techniques peuvent être employées, selon le degré d’encombrement.

˭˭Le mouchage, simple mais parfois insuffisant

Cette méthode non invasive a l’avantage d’être bien supportée par les enfants. Elle consiste à former une mèche ou un cône avec un morceau de coton hydrophile, à l’imbiber de sérum

En pratique – La DRP doit être adaptée à l’état clinique de l’enfant, mais aussi à la facilité des parents à réaliser les techniques. – Le matériel indispensable : dosettes de sérum physiologique, mouchoirs jetables, coton, mouche-bébé. – À effectuer avant les heures de repas et le sommeil.

Également non invasive et bien tolérée par les enfants, la DRP par instillation requiert un spray nasal ou une dosette de sérum physiologique. Instiller quelques gouttes (2 à 4) dans chaque narine au moment de l’inspiration, l’enfant étant allongé. Le redresser ensuite afin de récupérer les sécrétions avec un mouchoir. Ici aussi, la méthode peut s’avérer insuffisante si l’encombrement est important.

˭˭DRP volumétrique, attention à la pression

C’est la méthode préconisée par les médecins ou par les kinésithérapeutes lors des rhinopharyngites chez les toutpetits. Elle permet le rejet d’une grande quantité de sécrétions, mais présente un risque de barotraumatisme en raison de la pression appliquée à la sphère ORL. Le risque de sinusite ou d’otite est également présent. La méthode est invasive, peu appréciée des enfants, qui peuvent ressentir une sensation de « noyade par inondation », et le geste peut être mal vécu par les parents. L’enfant est sur le dos, la tête tournée

sur le côté et maintenue par une main placée au-dessus. Introduire la dosette de sérum à l’entrée de la narine du haut, presser franchement afin d’en injecter environ la moitié. Les sécrétions rejetées par la narine inférieure sont récupérées avec un mouchoir. Procéder de la même manière avec l’autre côté. Certains médecins préconisent désormais de réaliser le DRP volumétrique sur un enfant assis, afin d’éviter de noyer les trompes d’Eustache pendant la procédure.

˭˭Aspiration nasale : les mouche-bébés

L’aspiration nasale peut s’avérer nécessaire en complément de l’instillation, et représente une alternative à la DRP volumétrique. Il va s’agir, après instillation de quelques gouttes de sérum physiologique ou d’une solution saline en flacon pressurisé, de procéder à l’aspiration des sécrétions au moyen d’un dispositif spécifique. Attention au risque d’irritation de la muqueuse nasale fragile du nourrisson et de l’enfant ; mieux vaut choisir un dispositif muni d’un embout souple. L’enfant est installé sur le dos, l’embout est introduit dans une narine et le parent aspire les mucosités par l’extrémité d’un tube flexible. Certains modèles possèdent des embouts jetables incluant un filtre ou nécessitent de placer un morceau de coton dans le réservoir. D’autres sont électriques, évitant au parent de procéder à l’aspiration par la bouche. Dans tous les cas, démonter et laver les parties en contact avec le nez et/ou la bouche après usage. Rose Perrier, pharmacienne

janvier 2014 • Pharma N°108 • 49

doc+

Questions de contraception Quand dois-je commencer ma plaquette ?

Par souci de sécurité, il est souvent conseillé de débuter sa plaquette le premier jour des règles, et ce, pour deux raisons : cela permet de s’assurer que la patiente n’est pas enceinte et l’efficacité hormonale est immédiate. Cependant, il est possible de commencer à n’importe quel moment du cycle (méthode Quickstart) sous deux conditions : qu’un test de grossesse soit effectué en amont et que la personne se protège pendant sept jours après la première prise, l’activité hormonale étant dans ce cas efficace à partir de sept jours.

Mon ordonnance est périmée, que faire ?

Depuis juillet 2012, le pharmacien peut délivrer un traitement contraceptif oral pour une durée supplémentaire de six mois (non renouvelable), sur présentation d’une ordonnance datant de moins d’un an dont la validité a expiré. Si tel est le cas, la pilule pourra être délivrée et sera remboursée.

Je pars en vacances et je ne souhaite pas avoir mes règles, comment faire ?

Pour une patiente sous pilule monodosée à 21 comprimés, lui recommander de prendre deux plaquettes sans l’habituelle

pause des sept jours, cela supprimera ses hémorragies de privation. Bien préciser que, contrairement à certaines idées reçues, cet enchaînement de plaquettes n’est pas néfaste pour la santé. Pour une pilule monodosée à 28 comprimés, insister sur la nécessité de ne pas prendre les comprimés placebo avant de continuer avec la deuxième plaquette. Pour une patiente sous pilule tridosée, préconiser d’enchaîner sa plaquette avec les derniers comprimés (dosage le plus fort) d’une autre plaquette.

J’ai pris 12 comprimés de ma plaquette tridosée à l’envers, que faire ?

Rassurer la patiente : avec la prise des 12 derniers comprimés de la plaquette tridosée, elle demeure protégée (seuls quelques rares effets secondaires peuvent survenir, telle une tension mammaire). Il n’est donc pas nécessaire de faire de test de grossesse. Pour la suite, lui recommander de prendre la plaquette d’après à partir du treizième comprimé.

J’ai oublié de prendre ma pilule, que faire ?

Demander à la patiente de quelle pilule il s’agit et de quand date l’oubli. Dans le cas des pilules œstroprogestatives et des pilules Oubli dans la 1re semaine = risque élevé • Prendre le comprimé oublié • Contraception d’urgence si rapport dans les cinq jours précédant l’oubli • Préservatif

Oubli dans la 2e semaine = risque très faible • Prendre le comprimé oublié • Contraception d’urgence si rapport dans les cinq jours précédant l’oubli, même si risque très faible

Oubli dans la 3e semaine = risque non négligeable • Prendre le comprimé oublié • Contraception d’urgence si rapport dans les cinq jours précédant l’oubli • Enchaîner la plaquette suivante sans la pause des sept jours (ne pas prendre les comprimés placebo)

microprogestatives au désogestrel (Cerazette), l’oubli autorisé est de 12 heures, alors qu’il n’est que de 3 heures pour les pilules microprogestatives au lévonorgestrel (Microval). Si le délai est dépassé, bien avoir en tête la règle des 7 (voir illustration).

Qu’est-ce que la règle des 7 ?

Elle permet de résoudre un grand nombre de questions liées aux oublis. Il sera intéressant de l’expliquer à la patiente. • L’intervalle entre deux plaquettes ne doit pas dépasser 7 jours. Sinon, il y a un risque de reprise ovulatoire. • 7 jours de prise ininterrompue du traitement sont nécessaires pour obtenir un effet contraceptif. Autrement dit, la personne est protégée si elle a eu ses 7 comprimés en amont et qu’elle a ses 7 comprimés après. Pour un oubli dans la première semaine, la personne n’a pas eu ses 7 comprimés avant, il y a donc un risque de reprise ovulatoire, elle devra prendre les précautions maximales si un rapport sexuel a lieu ou est prévu (pilule du lendemain, préservatif…). Si la personne fait un oubli dans la deuxième semaine, elle aura eu 7 comprimés en amont, elle pourra avoir ses comprimés en aval, le risque de tomber enceinte est minime. Enfin, si l’oubli a lieu dans la troisième semaine, la personne a bien eu ses 7 comprimés en amont mais n’aura pas ceux en aval. Elle devra prendre le comprime oublié et enchaîner la plaquette suivante sans la pause habituelle des 7 jours. Attention : cette règle ne s’applique pas à des pilules comme Qlaira. Pour ce type de pilule, en cas d’oubli, il faut lire attentivement le Vidal.

J’ai une gastro, dois-je reprendre ma pilule ?

Si la patiente est sujette à une diarrhée et/ou à des vomissements dans les quatre heures suivant la prise, la reprise de la pilule est justifiée. En effet, la perte massive de liquide entraîne une diminution de la concentration plasmatique de la contraception.

Cette fiche équipe vous est offerte par la revue pharma • à afficher dans le back-office

En France, une femme sur deux en âge de procréer a choisi la pilule comme moyen de contraception. Au comptoir, les questions sont fréquentes et les réponses se doivent d’être précises. Pharma fait le point…

Dermo-cosmétique

Eczéma et stress, une relation établie ? Suspecté depuis longtemps, le rôle du stress dans l’apparition de crises d’eczéma reste difficile à affirmer. Retour sur une pathologie légèrement anxiogène…

L’

eczéma peut être défini comme une pathologie dermatologique très prurigineuse évoluant par périodes de crises et de rémission. De toutes les pathologies cutanées, elle est la plus fréquente : ce syndrome serait à l’origine de près de 30 % des consultations en dermatologie. De plus, des études récentes montreraient que les cas auraient au moins doublé depuis les trente dernières années, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants. Dans les pays industrialisés, l’eczéma toucherait de 15 à 30 % des enfants. Son mécanisme n’est pas encore bien explicité mais le problème viendrait d’un

52 • Pharma N°108 • janvier 2014

Liens D’une manière générale, le stress serait à l’origine de nombreuses pathologies autres telles que pelade, psoriasis, acné, herpès, lupus.

système immunitaire défaillant et de cellules cutanées qui ne joueraient plus leur rôle de barrière contre les allergènes. La composante génétique n’est pas en reste puisque, dans la moitié des cas, un des parents serait lui-même atteint de la pathologie.

De nombreux facteurs déclenchants

Les crises d’eczéma sont favorisées par de multiples facteurs : environnementaux, tels que chaleur, air trop sec, irritants chimiques retrouvés dans l’air, mais aussi dans les détergents, les savons, une température de chambre trop élevée, le chlore des eaux de piscine. Le contact avec certains tissus synthétiques ou même de la laine

pourrait augmenter la fréquence des crises, mais aussi certains allergènes comme les acariens, animaux, pollens ou certains aliments. Les facteurs favorisants peuvent également être constitutionnels (une peau trop sèche), physiologiques (la sueur et la transpiration) ou psychiques (le stress ou l’angoisse). Alors le stress augmente-t-il réellement la survenue des crises ? Les chercheurs reconnaissent la très grande importance des facteurs émotionnels tels que le stress et l’anxiété dans l’exacerbation d’une multitude de maladies de la peau, dont l’eczéma. Ce lien avait été mis en lumière par une étude en 2001(1). Une autre étude, elle, mettait en rapport un stress induit chez des adolescents par l’utilisation de jeux vidéo violents et l’apparition de crises d’eczéma(2). Mais ce lien si cliniquement parlant demeure difficile à interpréter car la définition du stress elle-même est encore floue. Quels sont ses mécanismes ? Comment le quantifier ? Autant de questions auxquelles il faudra trouver des réponses pour mieux relier ces phénomènes.

Quelles solutions de traitement ?

L’éviction des allergènes responsables est la première règle à suivre, ainsi que tous facteurs aggravant la sécheresse et l’irritation de la peau. L’hydratation par des émollients doit être pratiquée quotidiennement. Les corticostéroïdes à usage local représentent toujours la base du traitement de l’eczéma, tandis que les corticostéroïdes par voie systémique ne seront utilisés qu’en cas de crise aiguë et en traitement court. En usage local, des immunomodulateurs (tacrolimus) ont également fait leurs preuves à partir de l’âge de 2 ans mais dans les formes graves, il est parfois nécessaire de recourir à un traitement immunosuppresseur par voie systémique (ciclosporine). Enfin, les antihistaminiques H1 sont souvent prescrits pour atténuer le prurit mais sans beaucoup de preuves. Si l’eczéma est si difficile à traiter, c’est peut-être aussi parce que les crises sont elles-mêmes une source de stress importante… Marie Simonot, pharmacienne (1) Kimyai-Asadi A., Usman A., The role of psychological stress in skin disease. (2) Kimata H., Enhancement of allergic skin wheal responses in patients with atopic eczema/ dermatitis syndrome by playing video games or by a frequently ringing mobile phone, Eur J Clin Invest, 2003 Jun, 33(6):513-7.

phyto

La « détox » par les plantes De plus en plus populaires, les plantes dites « détox » connaissent un vrai succès, notamment après les fêtes. Mais qu’entend-on par « détox » ? Et quelles sont les plantes qui peuvent aider vos patients ? Réponses.

• Dépuratives – Sureau noir, Sambucus nigra (fleurs) : il facilite les fonctions d’élimination de l’organisme et a une action apaisante sur les voies respiratoires. – Pissenlit, Taraxacum officinale (racines) : cholagogue et cholérétique, il stimule les principales fonctions éliminatrices et favorise l’amincissement. – Romarin, Rosmarinus officinalis (feuilles) : stimulant de la vésicule biliaire, il aide à la bonne assimilation des graisses grâce à la bile.

n ne peut le nier, le début d’année est souvent difficile : repas trop lourds, nuits trop courtes, sans compter les infections hivernales… Il n’en faut pas plus pour que nos clients se sentent « pollués » de l’intérieur et se mettent en quête d’une cure « détox ». Le marketing l’a bien compris, puisque fleurissent aussi bien à l’officine qu’ailleurs les allégations dans ce sens. Thé, ampoules et même crème « détox » promettent d’éliminer les toxines et de stimuler les fonctions de nettoyage. Deux points à rappeler au scientifique qu’est le pharmacien : d’abord, les fonctions de nettoyage de l’organisme sont admirablement efficaces, ensuite, une toxine est une substance toxique élaborée par un organisme vivant auquel elle confère son pouvoir pathogène. On pourra citer la toxine botulique, la toxine tétanique ou encore les mycotoxines. Ainsi, en aucun cas, radicaux libres, métaux lourds, pesticides ou médicaments ne sont des toxines. Ceci posé, le pharmacien prendra soin d’éviter les abus de langage et pourra conseiller en toute objectivité les produits adaptés.

Des principes à respecter

La « détox » vise à favoriser les fonctions d’élimination de l’organisme au travers des organes dits émonctoires (foie, reins ou intestins). Une cure détoxifiante n’a pas pour objectif de faire maigrir, même si elle peut venir compléter un régime amaigrissant. Elle visera davantage à lutter contre la fatigue, à retrouver un regain de vitalité ou une meilleure digestion. Ces cures sont à privilégier aux changements de saison, plus généralement à l’automne et au printemps, durant une à trois semaines. Un des principes fondamentaux de la cure est de boire 1,5 à 2 l d’eau par jour. L’alcool est par ailleurs vivement déconseillé car l’un de ses métabolites,

Abus

En aucun cas, radicaux libres, métaux lourds, pesticides ou médicaments ne sont des toxines. Ceci posé, le pharmacien prendra soin d’éviter les abus de langage et pourra conseiller en toute objectivité les produits adaptés.

l’acétaldéhyde, cause une déshydratation, une hypoglycémie, mais aussi une atteinte de l’intégrité des cellules hépatiques. On déconseillera les cures trop longues ou trop fréquentes aux personnes atteintes d’insuffisance hépatique ou rénale. De même, pour les patients sujets aux calculs rénaux, on se méfiera des plantes contenant des oxalates (famille des polygonacées).

Trois groupes à conseiller

Les plantes pourront être utilisées sous la forme de gélules, d’ampoules ou en tisanes, la meilleure des formes étant celle qui sera la mieux adaptée au mode de vie du patient. Cependant, la tisane est intéressante dans ce cas puisqu’elle permet de boire beaucoup d’eau. On conseillera la prise d’une à deux tasses par jour, plutôt entre les repas pour en faciliter l’assimilation. Enfin, privilégiez les plantes issues de l’agriculture biologique car elle impose des contrôles sur les métaux lourds.

• Drainantes – Reine des prés, Spirea ulmaria (sommités fleuries) : elle encourage le drainage en favorisant l’élimination rénale. Elle est préconisée dans la lutte contre la cellulite. – Tilleul, Tilia platyphyllos (aubier) : il protège le système rénal et hépatique et assure un drainage en profondeur de l’organisme. – Piloselle, Hieracium pilosella (plante entière) : elle facilite l’élimination rénale de l’eau, de l’acide urique et de l’urée. On la conseillera en cas de rétention d’eau et d’œdème des membres inférieurs. • Diurétiques – Cerise, Prunus cerasus (queues) : diurétique, elle lutte contre la rétention d’eau, les cystites et les infections urinaires en stimulant les fonctions rénales. – Thé vert, Camellia sinensis (feuilles) : stimule l’élimination de l’eau par le rein. On préconisera un mélange de plantes de ces trois grands groupes, dont les actions se combinent sans danger. En revanche, on évitera l’association à des plantes laxatives, qui peuvent être responsables de douleurs abdominales mais aussi de pertes électrolytiques importantes. Si toutefois un laxatif se révélait nécessaire, privilégiez un laxatif de masse ou un mucilage (psyllium). Marie Simonot, pharmacienne

janvier 2014 • Pharma N°108 • 53

nutrition

Alimentation : et si on reprenait les bases ? Le constat est alarmant : un Français sur deux serait en surpoids et notre taux d’obésité pourrait rattraper celui des États-Unis d’ici à 2020. L’occasion de rappeler les bases de la nutrition. À partager sans modération. 3 Pains,

céréales, légumes secs et féculents : à chaque repas

C’est le pourcentage des calories quotidiennes qui doivent idéalement être apportées par les glucides 1 Eau, liquides et boissons : lents tels que à volonté céréales, pains, L’eau est le seul élément indispen- légumes secs, sable au bon équilibre nutritionnel. Le féculents. corps en a besoin d’environ 3 litres par jour, dont la moitié est apportée par l’alimentation. Les boissons sucrées comme les sirops, les jus ou les sodas appartiennent à la catégorie des sucres rapides et ne sont à consommer avec parcimonie. Quant aux boissons dites « light », si elles sont peu caloriques, elles entretiennent l’attirance pour le sucré.

5 par jour

54 • Pharma N°108 • janvier 2014

2 Fruits et légumes :

L’idéal serait d’en manger deux crus sur les cinq par jour pour un apport de vitamines supérieur. Ils apportent les fibres nécessaires à un bon transit, pour lutter contre la constipation, les ballonnements. Les fibres sont, de plus, d’excellents coupe-faim qui aideront à tenir jusqu’au repas suivant. Si le chiffre de cinq paraît insurmontable, conseillez salades composées ou soupes !

Il faudrait introduire un produit de ce groupe à chaque repas. Ces aliments sont riches en sucres lents et assurent la couverture des besoins énergétiques sur le long terme. C’est le carburant par excellence de l’organisme. Message à faire passer aux clients : il faut en finir avec cette croyance qu’ils font grossir. C’est la façon de les accommoder qui peut être de mauvaise qualité. Il est par ailleurs préférable de consommer des céréales complètes.

4 Lait, fromages et produits

laitiers : 3 par jour

Riches en calcium, protéines et graisses animales, phosphore et vitamines liposolubles, ils sont particulièrement indispensables chez les enfants, la femme allaitante et les personnes âgées, davantage sujets à la décalcification, à l’ostéoporose. Attention toutefois à varier les produits car, pour les fromages, plus ils sont riches en calcium, plus ils sont gras. 5 Viandes, volailles,

produits de la pêche et œufs : 1 à 2 par jour

Ces aliments apportent principalement les protéines animales et les acides aminés essentiels, nécessaires à la croissance musculaire. Mais ils peuvent être très gras. La consommation de poissons gras (saumon, hareng, maquereau, sardine), riches en acides gras insaturés comme les oméga 3, ou les volailles et le lapin est à privilégier.

5 • La pyramide alimentaire a l’avantage de donner une idée des proportions idéales journalières pour chacun des groupes d’aliments, le socle étant constitué de ceux à consommer en plus grande quantité.

ucun aliment seul n’est assez complet pour apporter les éléments essentiels à notre corps dans des proportions correctes. Notre alimentation doit donc être variée afin de permettre d’arriver à un équilibre. Selon leurs apports nutritionnels, les aliments sont classiquement répartis en sept groupes, schématisés sous forme de pyramide. Cette image éducative a l’avantage de donner une idée des proportions idéales journalières pour chacun de ces groupes, le socle étant constitué des produits à utiliser les plus fréquemment. Un déséquilibre alimentaire peut entraîner des carences ou une prise de poids.

Étiquettes et allégations nutritionnelles Les allégations présentes sur les packagings, affirmant ou suggérant qu’un aliment possède des propriétés nutritionnelles bénéfiques, sont bien encadrées par la réglementation. Mais attention à la confusion ! Ainsi, un produit dit « Sans sucres » ou « Sans matières grasses » signifie qu’il contient moins de 0,5 g de sucres ou de matières grasses pour 100 g, ce qui est effectivement très peu sucré ou très peu gras. En revanche, « Allégé en sucres », « Allégé

en matières grasses » indique que le produit contient au minimum 30 % de sucres ou de matières grasses en moins qu’un aliment équivalent. De même, l’allégation « À teneur réduite en sel » révèle que le produit comporte au minimum 25 % de sel en moins. Ces aliments sont donc potentiellement toujours salés, gras ou sucrés, mais moins que la majorité des produits équivalents. Ce qui ne veut pas dire pour autant qu’ils sont bons pour la santé…

6 Matières grasses : à limiter

physique, mais aussi l’état physiologique (grossesse, allaitement). Une partie des dépenses énergétiques nécessaires au fonctionnement du corps est fixe. On parle de métabolisme de base. À cela s’ajoutent des dépenses variables provenant principalement de l’activité physique et intellectuelle. Plus l’activité est intense, plus la dépense énergétique est élevée. En moyenne, pour un homme sédentaire, la dépense quotidienne est de 2 100 kcal, et pour une femme de 1 800 kcal. En cas d’activités intensives, elle peut augmenter jusqu’à 75 % ! Généralement, la répartition doit se présenter ainsi : – 25 % de l’apport calorique de la journée au petit déjeuner ; – 40 % au déjeuner, qui est le repas le plus calorique ; – 35 % de l’apport calorique au dîner. De plus, la répartition qualitative idéale des aliments doit se faire ainsi : – 50 à 55 % des calories quotidiennes en glucides ; – 30 % de lipides ; – 10 à 15 % de protéines.

Il en existe de plusieurs sortes. – Acides gras insaturés : retrouvés dans les huiles (colza, olive, noix) ou certains oléagineux, ils contribuent, dans une certaine mesure, au bon fonctionnement du système cardio-vasculaire. Ils sont donc à privilégier. – Acides gras saturés : présents dans les huiles de coco, de palme, on les associe à la formation de cholestérol. À limiter. – Acides gras trans : purs produits de l’industrie agro-alimentaire, ils sont à éviter au maximum car ils favorisent les maladies cardio-vasculaires. 7 Produits sucrés : à éviter

Bonbons, gâteaux, chocolat… contien nent des sucres rapides qui peuvent trouver leur utilité lors d’un exercice physique soutenu. En dehors, ils n’apportent aucun nutriment ou vitamine indispensable et peuvent entraîner du diabète à long terme. Souvenez-vous par ailleurs qu’un aliment ne se résume pas à son taux de sucre et que moins de sucre ne signifie pas moins de matières grasses. À cette pyramide, ajoutons quelques conseils associés. – Limiter la consommation de sel à 6 g par jour, sachant qu’une cuillère à café rase représente 5 g. Attention aux plats cuisinés qui en contiennent souvent beaucoup trop ! – Pratiquer au moins l’équivalent d’une demi-heure de marche rapide par jour. – L’alcool, très glucidique, doit être limité à deux verres par jour chez la femme et à trois chez l’homme. – À l’intérieur de chaque groupe, varier les sources autant que possible pour éviter les carences.

Les besoins nutritionnels

Ils sont fonction de la dépense calorique. Celle-ci peut varier selon l’âge, le sexe, la génétique, le niveau d’activité

La composition des aliments

• Les glucides Ce sont les sucres. Ils sont le véritable carburant du corps et participent au fonctionnement cérébral. On les classe en deux groupes : les sucres lents, qui sont digérés doucement et fournissent un apport progressif du sucre dans le sang, et les sucres rapides, très vite assimilés et qui n’ont pas d’intérêt pour le sédentaire. L’index glycémique des C’est le nombre aliments à haute teneur en glucides de calories correspond à leur faculté à élever la moyennes sécrétion en insuline. On sait maintequotidiennes nant que cette notion est à relativiser, que dépense notamment parce qu’elle varie selon une femme le mode de cuisson de l’aliment, mais sédentaire pour aussi car les autres composants de l’alison métabolisme ment (protéines, lipides) influencent de base. son assimilation.

1 800

• Les lipides Ce sont les matières grasses, source d’énergie pour notre corps. Très souvent associées à la malbouffe, elles sont pourtant nécessaires au bon fonctionnement de l’organisme, à condition de bien les choisir et les doser. On privilégiera les aliments sources d’oméga 3 ou 6. Actuellement, nous mangeons vingt fois plus d’oméga 6 que de 3, ce qui déséquilibre notre alimentation et aurait un impact négatif sur l’organisme, en favorisant les phénomènes inflammatoires et, de là, nombre de pathologies. Les oméga 3 ont en outre la faculté de diminuer les triglycérides et les LDL au niveau sanguin, tout en augmentant les HDL. • Les protéines Constituées d’acides aminés, elles servent notamment à la construction et à la régénération musculaire. Souvent privilégiées dans les régimes, elles sont pourtant à consommer sans excès, l’augmentation des protéines dans l’organisme, et donc de leurs déchets, générant la dégradation d’acides gras qui acidifient le sang. Cette acidité contraint le corps à développer son activité rénale et à puiser dans ses réserves de calcium, c’est-à-dire les os. Les protéines sont elles aussi classées en deux groupes : animales et végétales.

Conseils aux patients

– Faire trois vrais repas équilibrés par jour (un en-cas hyperprotéiné ou un goûter ne constitue pas un vrai repas). – Le petit déjeuner doit être un repas complet, comprenant suffisamment de protéines. – Chaque repas se prend à table, assis, avec une assiette et des couverts. – Il n’y a pas d’aliment à bannir, seulement des aliments dont il faut limiter la consommation. – Les grignotages entre les repas sont à éviter. Si la faim est présente, c’est que le repas précédent n’était pas assez conséquent ou mal équilibré. – Adapter les apports aux dépenses. – Ne parlez plus de calories à vos patients mais de valeur nutritive de chaque aliment. Deux aliments possédant le même nombre de calories n’auront pas pour autant la même valeur nutritive. Le comptage des calories seul est trop restrictif dans la mise en place d’un bon équilibre alimentaire. – Vous pouvez télécharger, afficher, partager un document utile : http:// reseausantediabete.be/wp-content/ uploads/2012/07/pyramide-A4-Fr.pdf Marie Simonot, pharmacienne

janvier 2014 • Pharma N°108 • 55

nouveaux produits

>> Zoom sur…

L’info des génériques

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˕˕Biogaran Atovaquone/proguanil 62,5/25 mg enfant Boîte de 12 comprimés pelliculés Princeps : Malarone ˕˕Evolugen Létrozole 2,5 mg Boîte de 30 comprimés pelliculés Princeps : Femara

Bexsero

• Vaccin adsorbé contenant quatre protéines antigéniques de surface de Neisseria meningitidis de groupe B • Suspension injectable intramusculaire • Boîte unitaire d’une seringue préremplie de 0,5 ml • Liste I • Non remboursable (demande à l’étude) • A conserver entre 2 et 8 °C •N ovartis Vaccines and Diagnostics

Vaccin anti-méningocoque B Il s’agit ici du premier vaccin indiqué en prévention

publique (HCSP) ne recommande pas son

de l’infection invasive méningococcique causée par

utilisation dans le cadre d’une stratégie

Neisseria meningitidis du groupe B. Pour rappel, les

généralisée de prévention des IIM B en France

vaccins disponibles jusqu’alors était dirigés contre

chez le nourrisson, l’enfant, l’adolescent et l’adulte.

les groupes A, C, W135 et Y, sous forme de vaccins

Sont ainsi concernées par la vacination par Bexsero

conjugués monovalents (Neisseria m. groupe C :

les personnes à risque élevé de contracter

Meningitec, Menjugatekit, Neisvac), conjugués

une IIM (personnels de laboratoire de recherche

tétravalents (A, C, W135, Y : Menveo, Nimenrix), non

travaillant sur le méningocoque, personnes ayant

conjugués polyosidiques (Vaccin méningococcique

une asplénie, personnes ayant reçu une greffe

A+C, Mencevax).

de cellules souches hématopoïétiques…).

Bexsero est un vaccin de composition exclusivement

Sont également concernées des populations

protéique, constitué d’antigènes protéiques sous

ciblées dans le cadre de situations spécifiques,

capsulaires recombinants et du composant OMV

telles que lors de situations épidémiques, grappes

(Outer Membrane Vesicle). Bexsero a obtenu son

de cas, situation d’hyperendémie.

AMM pour l’immunisation active des sujets

Les protocoles vaccinaux comportent une

à partir de l’âge de 2 mois contre l’infection

primovaccination de deux ou trois injections selon

invasive méningococcique causée par

l’âge. Un rappel est nécessaire pour les nourrissons

Neisseria meningitidis de groupe B (IIM B).

entre 2 et 23 mois. Le besoin de ce rappel n’est

à l’heure actuelle, le Haut conseil de la santé

pas établi au-delà.

en bref…

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Flector Tissugel EP 1 % désormais disponible aussi en boîtes de 10 emplâtres – Nouveaux rouges à lèvres Style de Mavala – Cizeta Medicali propose deux ceintures lombaires légères et ergonomiques : SL 350 et SL 500 – K pour Karité propose un mascara pour cheveux certifié Ecocert – Deux nouveaux beurres corporels chez Ahava : châtagne et figue – Toplexil désormais déremboursé – Actavis propose un test urinaire d’ovulation

56 • Pharma N°108 • janvier 2014

˕˕KRKA Tolura Gé, telmisartan 40 et 80 mg Boîtes de 30 et 90 comprimés. Princeps : Micardis, Pritor Tolucombi, telmisartan/ hydrochlorothiazide 40/12,5, 80/12,5, 80/25 Boîtes de 30 et 90 comprimés. Princeps : Micardisplus, Pritorplus ˕˕Mylan Capécitabine 150 mg Boîte de 60 comprimés pelliculés Princeps : Xeloda Capécitabine 500 mg Boîte de 120 comprimés pelliculés Princeps : Xeloda Fentanyl 12, 25, 50, 75, 100 µg/h Boîtes de 5 dispositifs transdermiques en sachet sécurité Princeps : Durogesic Lansoprazole 15 et 30 mg Boîtes de 14 et 28 comprimés orodispersibles Princeps : Lanzor ˕˕Teva Mémantine 10 mg Boîte de 56 comprimés pelliculés sécables Princeps : Ebixa Mémantine 20 mg Boîte de 28 comprimés pelliculés Princeps : Ebixa

Meteologic

Cellu slim nuit

Stimulskin plus

Gamme de soins inspirés de l’océan

Pas de repos pour la cellulite

Anti-âge, luxe et volupté

Après leur ligne de solaires, les Laboratoires de Biarritz récidivent dans le soin certifié écologique et biologique avec cette gamme pour le visage, toujours inspirée de l’océan et construite autour de l’Alga-gorria, principe actif extrait d’une algue rouge. Six soins sont ici proposés, pour apaiser, hydrater, nettoyer la peau et l’aider à se défendre au quotidien : eau micellaire, sérum, fluide ou crème de jour, crème de nuit et contour des yeux.

Parce que la nuit les adipocytes sont au repos, ce qui favorise le stockage des graisses, cette nouveauté Elancyl propose de cibler les cellules graisseuses durant le sommeil. Son actif, le booster GP4G, est un précurseur de l’ATP qui va apporter aux cellules l’énergie pour stimuler leur métabolisme, et les remettre en activité. Cecropia et caféine, xanthoxyline et phloridzine allient leurs actions de déstockage, le lierre vise à renforcer l’elasticité de la peau et les huiles de carthame et d’onagre permettent nutrition et hydratation.

Dans cette nouvelle gamme, Darphin mise sur l’émeraude de la mer (Sea Emerald) pour favoriser l’ancrage des protéines de la jonction dermo-épidermique et encourager la production naturelle de collagène. D’autres actifs tels que la criste marine, l’acide hyaluronique, des extraits de mûre ou de levures y joignent leurs vertus pour constituer une gamme anti-âge luxueuse déclinée en sérum divin remodelant, crème divine multicorrection (deux textures) et crème divine yeux.

Magnifica

Pigmentclar

Pouvoir et beauté de la menthe poivrée

Que la lumière soit et Pigmentclar fut

Manugib canal carpien Favoriser la résolution spontanée

Huile essentielle et hydrolat de Mentha piperita combinent ici leurs vertus avec neuf huiles essentielles bio pour former une gamme de soins anti-imperfections agissant à plusieurs niveaux. Les peaux mixtes à grasses pourront ainsi recourir à la lotion Aqua Magnifica, à la crème, au concentré, à la gelée ou au masque pour purifier, assainir et traiter la peau, tout en respectant son ecosystème.

Taches, teint terne et perte d’homogénéité sont ciblés par ces soins. Les actifs (PhE-Résorcinol, acide férulique, LHA, niacinamide) ont été inclus pour cibler les diverses origines des désordres pigmentaires, tout en respectant les peaux sensibles. Le sérum anti-taches correcteur intensif, à appliquer soir ou matin sous la crème de jour, est destiné au visage et au décolleté. Le correcteur anti-cernes réuniformisant vise, lui, les cernes bleus et bruns du contour de l’œil ; son applicateur métal permet une application ciblée.

Cette orthèse dorso-palmaire de série est dédiée à la prise en charge du syndrome du canal carpien. Le traitement conservateur est généralement indiqué en première intention, quand on peut espérer une résolution spontanée du syndrome, et en l’absence de signes de gravité (port d’attelles de posture nocturne). Cette nouveauté doit être mise au repos la nuit, pendant un à trois mois. Un livret patient et une vidéo de prise de mesures sont mis à la disposition des pharmaciens.

6 soins, de 15 ml (soin contour des yeux) à 200 ml (eau micellaire démaquillante) PPC de 6,90 € (eau micellaire) à 45 € (sérum préparateur) Laboratoires de Biarritz

Flacon 200ml (lotion), tubes 125 (gelée) 40 (crème) et 15 ml (concentré), et pot 100 ml (masque) PPC : NC Sanoflore

Pot de 250 ml PPC : 31,90 € Pierre Fabre

Flacon-pompe 30 ml et tube 15 ml PPC : NC La Roche-Posay

Ppc : 87 € (crème yeux, déjà disponible), 185 € (crème, sortie en mars), 199 € (sérum, sortie en mars) Darphin

Disponible en six tailles Remboursé, 79,20 € Gibaud

janvier 2014 • Pharma N°108 • 57

Pharmacienne dans une galerie commerciale d’Indre-etLoire, Élisabeth Barichard, s’est vue retirer le droit d’exercer. L’histoire d’un transfert banal qui vire au cauchemar…

urant des années, j’ai tenu une petite officine à l’entrée de Saint-Cyr-sur-Loire, tout près de Tours. L’endroit n’était pas stratégique. La pharmacie était située sur un boulevard très fréquenté et sans possibilité de stationner. Les commerces de proximité ont tous fermé les uns après les autres. Résultat : mon chiffre d’affaires diminuait dangereusement, mon activité périclitait. En 2006, j’ai obtenu l’autorisation de transférer mon officine dans la galerie du centre commercial Auchan situé à quelques centaines de mètres de là. Cette opération a été contestée par certains de mes confrères qui ont craint pour la santé économique de leurs pharmacies. A suivie une longue bataille juridique à coup d’estimation du nombre d’habitants, de constructions à venir dans la zone de chalandise… Or, jamais mon établissement n’a mis en péril l’avenir de mes confrères ! Cela fait sept ans que je suis installée dans cette galerie marchande et, jusqu’à preuve du contraire, aucune pharmacie environnante n’a mis la clé sous la porte. J’accueille 350 clients par jour, ce qui est confortable, mais je ne fais pas le plus gros chiffre de la commune. Loin de là. On m’a également reproché un abandon de population. Ce qui est totalement grotesque. Reste que l’acharnement de mes confrères a payé. Ainsi, le préfet, qui m’avait dans un premier temps accordé l’autorisation de transfert, est revenu sur sa décision. À chaque fois que je récupère ma licence, la décision est ensuite annulée par le tribunal administratif. Et ce, malgré le soutien de la population, des autres commerçants et de la mairie. L’Agence régionale de santé vient de rejeter ma quatrième demande de transfert. Je ne sais plus quoi faire. J’ai fait appel de cette décision auprès de la cour d’appel de Nantes et j’ai entamé un recours hiérarchique auprès du ministère de la Santé. Récemment, j’ai décidé de mener une grève de la faim pour que mon dossier soit réétudié en haut lieu. L’objectif de mon transfert était d’améliorer les services pharmaceutiques, notamment en passant de 30 à 120 m2 de surface de vente. Aujourd’hui, je peux

58 • Pharma N°108 • janvier 2014

©© D.R.

le jour où…

« … j’ai entamé une grève de la faim »

remplir les nouvelles missions de la loi HPST (entretiens pharmaceutiques, dépistage…). Je suis installée dans un centre commercial mais je ne fais pas de discount, je suis une professionnelle de santé éthique, un acteur de soins au service de mes patients. Certains de mes confrères, je dis bien certains car la majorité me soutient, contestent ma légitimité à exercer alors que j’ai toujours été présente dans la commune. C’est un acharnement. Heureusement, je peux compter sur le soutien de mes patients, qui ont monté une association pour soutenir la pharmacie. Une pétition a réuni plus de 4 500 signatures en trois mois. Depuis le 18 juillet dernier, ma pharmacie a toutefois de plus en plus de mal à survivre sans la vente de médicaments. Je ne compte plus que deux salariés au lieu de six. Mon histoire est banale. Aujourd’hui, plus de soixante litiges de transferts sont en cours. Je ne suis pas seule. Je me bats pour mes patients, mon équipe et pour la fin d’un corporatisme. Cela fait quatre semaines que je ne me suis pas alimentée. Je suis épuisée mais je suis prête à aller au bout de mon combat. Je n’aspire qu’à une chose : pouvoir exercer tranquillement mon métier. »

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