Zoom sur
Les atteintes vasculaires des voies optiques Tableaux cliniques et prises en charge Pr Solange Milazzo*
Introduction Bien comprendre et localiser les atteintes vasculaires des voies optiques impose une bonne connaissance de leur trajet anatomique. Les fibres optiques de la rétine deviennent confluentes pour former le nerf optique, qui chemine dans le canal optique intraorbitaire jusqu’au cône musculo-aponévrotique. La lame criblée constitue une zone frontière : les régions prélaminaire et laminaire où les fibres optiques ne sont pas myélinisées, et la région rétrolaminaire où le nerf optique double de volume à cause de sa myélinisation. Dans sa portion intraorbitaire, une expansion des méninges endocrâniennes forme la gaine du nerf optique, ce dernier baigne dans du liquide céphalorachidien (LCR) visible sur les séquences pondérées en T2 sous la forme d’un hypersignal contrastant avec l’hyposignal du nerf optique. Les deux nerfs optiques se réunissent en une lame quadrila-
L
e trajet des voies optiques est essentiellement intracérébral et croise des éléments anatomiques variés aux fonctionnalités différentes. En conséquence, il est clair que les tableaux cliniques d’atteintes des voies optiques présentent un grand polymorphisme. Les lésions vasculaires constituent un groupe hétérogène d’infarctus cérébraux (80 %) secondaires à des occlusions artérielles, à des processus hémorragiques soit spontanés sous-arachnoïdiens (5 %), soit hémorragiques (15 %), ou liés à des
*Service d’Ophtalmologie, Centre Saint Victor, CHU Amiens, Université de Picardie Jules-Verne, Amiens
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tère de substance blanche : le chiasma optique. Il est situé sous le troisième ventricule, au-dessus de l’hypophyse, en arrière de la terminaison des artères carotides, et en avant du tronc cérébral et des tubercules mamillaires (1). C’est à ce niveau que les fibres optiques des rétines nasales décussent. à l’angle postérieur du chiasma, les voies visuelles se poursuivent par les bandelettes optiques, cordons blancs et aplatis, obliques en dehors et en arrière. Elles ceinturent les pédoncules cérébraux jusqu’aux corps genouillés latéraux et sont plus difficiles à identifier : les radiations optiques, non-visualisables sur les clichés, car de même densité que le parenchyme cérébral, se divisent au carrefour ventriculaire en deux faisceaux : supérieur ou pariétal, et inférieur ou temporal. Elles se terminent sur les lèvres de la scissure calcarine, au niveau du cortex occipital.
occlusions veineuses (2). Il est essentiel d’en connaître les signes d’alarme qui doivent conduire à une prise en charge urgente. Ces pathologies vasculaires sont très souvent des urgences diagnostiques et thérapeutiques, qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Symptômes ophtalmologiques
Ils dépendent de la localisation et de l’étendue lésionnelle, du mécanisme d’accident vasculaire et de sa possible bilatéralisation. La baisse de l’acuité visuelle peut
atteindre la cécité totale, bilatérale. Les déficits campimétriques souvent présents sont particulièrement précieux à rechercher pour localiser l’atteinte pré, rétro, ou chiasmatique, ainsi qu’une héminégligence. La douleur et la céphalée constituent toujours un signe d’alarme, en particulier en présence d’une paralysie oculomotrice du III (nerf oculomoteur) surtout dans une forme incomplète. L’oculomotricité conjuguée peut être perturbée sur l’horizontalité : ophtalmoplégie internucléaire uni- ou bilatérale (syndrome de Webino), ou sur la verticalité : syndrome de Parinaud.
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64