Mise au point
Quelles sont les bonnes pratiques d’injection intravitréenne ? Les recommandations de l’ANSM Dr Claire Scemama Timsit*, Dr Martine Mauget-Faÿsse*, Dr Benjamin Wolff*
Introduction Depuis plusieurs années, les injections intravitréennes (IVT) notamment d’anti-VEGF sont le traitement de choix de la DMLA exsudative et plus récemment de l’œdème maculaire diabétique et de l’œdème associé aux occlusions veineuses rétiniennes. La multiplication des IVT ces dernières années rend légitime de se poser la question de leurs conditions de réalisation. L’ANSM (ex-AFSSAPS) a d’ailleurs publié, en 2011, ces recommandations sur la réalisation des IVT. L’objet de cet article est donc de revenir sur les aspects pratiques et médicolégaux des IVT.
Avant l’IVT
Il est indispensable d’informer le patient des bénéfices et des risques potentiels liés à la procédure et au médicament administré : une fiche explicative doit être remise au patient pour l’informer et pour recueillir son consentement. Il est recommandé au patient de ne pas se maquiller les yeux le jour de l’injection. La présence d’une infection oculaire ou périoculaire contre-indique l’IVT. Il n’est pas nécessaire d’interrompre un trai*Fondation ophthalmologique Adolphe-de-Rothschild, Service du Pr José-Alain Sahel, Paris
tement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. Une antibioprophylaxie par voie générale n’est pas indiquée. L’AMM pour le Lucentis®, par exemple, précise qu’une antibioprophylaxie par un collyre antibiotique pendant 3 jours avant et après l’IVT doit être réalisée. Cependant dans la pratique courante, une instillation antibiotique après l’injection et pendant les 2 ou 3 jours suivants est souvent prescrite. Il était initialement recommandé de ne pas injecter simultanément les deux yeux le même jour. Cependant, dans certains cas (et de plus en plus fréquemment), une injection des deux yeux est réalisée le même jour, à condition de renouveler la totalité du matériel utilisé pour chaque œil.
La salle d’IVT
L’IVT peut être réalisée en établissement de santé ou dans un cabinet médical. Elle doit être pratiquée soit au bloc opératoire, soit dans une salle dédiée. Cette salle doit être bien éclairée, non-encombrée, régulièrement entretenue, avec des surfaces permettant un dépoussiérage humide (fait avant chaque séance d’IVT). Elle doit être fermée pendant toute la durée de la séance d’IVT afin de limiter les turbulences aériennes. La salle d’IVT doit disposer égale-
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64
ment d’un point d’eau régulièrement entretenu avec un distributeur de produit hydro-alcoolique pour l’hygiène des mains. L’opérateur doit avoir à disposition le matériel d’urgence de réanimation. La traçabilité des matériels restérilisables ou à usage unique est indispensable. L’utilisation d’un maximum de matériels à usage unique est recommandée. La salle permet de faire l’IVT avec le patient installé en position confortable, demi-assise ou en décubitus dorsal. L’usage d’un microscope opératoire n’est pas nécessaire.
Préparation à l’injection et réalisation de l’IVT
Le patient doit porter une surblouse à usage unique et une charlotte. L’opérateur doit porter une blouse propre, une charlotte et surtout un masque chirurgical. Il doit procéder à une désinfection chirurgicale de ses mains, puis mettre des gants chirurgicaux stériles. • Une anesthésie topique est réalisée (collyre unidose : type oxybuprocaïne ou tétracaïne). • Une détersion de la surface de la peau périoculaire du patient par la povidone iodée scrub est réalisée dans un premier temps. Un second badigeon des paupières et des cils par de la povidone iodée en solution ophtalmique à 5 %, puis en 125
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instillation sur la conjonctive est réalisé. • La seringue contenant le produit à injecter est préparée de façon stérile par l’opérateur au plus près de l’injection ou bien à l’avance par la pharmacie. • Un champ stérile isolant l’œil du patient, puis un blépharostat sont mis en place avant l’injection. • L’IVT est réalisée à 4 mm du limbe chez les patients phakes et à 3,5 mm chez les pseudophakes. Un nouveau dispositif “tout en un”, InVitria®, peut remplacer le blépharostat, le mesureur et le bâtonnet de compression utilisés dans la procédure “classique”. Il permet une injection précise toujours à 3,5 mm du limbe grâce au guide d’insertion à angle fixe (28°) et une profondeur d’injection fixe à 5,6 mm du limbe. La rotation de ce dispositif avant et après injection déplace et repositionne la conjonctive au-dessus du point d’injection ce qui évite le reflux du produit. Ce dispositif peut être envisagé comme une alternative intéressante à la procédure “classique” d’injection (Fig. 1). L’administration d’un antibiotique topique en postinjection immédiate est recommandée.
Quelle surveillance après l’IVT ?
Il faut d’abord s’assurer de la conservation d’une perception de la lumière dans l’œil injecté. L’application d’un pansement oculaire n’est pas indiquée (peut masquer une amaurose). Une antibiothérapie topique pendant les 3 jours suivant l’IVT peut être prescrite.
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Figure 1 - Invitria® : dispositif médical “tout en un” permettant la réalisation des IVT sans mesureur, ni blépharostat.
La surveillance systématique du patient en consultation la première semaine suivant l’IVT n’est pas nécessaire mais est souvent réalisée pour la première injection. Le patient ne devra pas aller à la piscine pendant 4 jours, et utiliser seulement des mouchoirs à usage unique. Le patient doit être prévenu des signes qui doivent l’amener à consulter en urgence (rougeur, douleur, baisse d’acuité visuelle). La liste des numéros de téléphone à appeler en cas d’urgence sera remise au patient. En cas de survenue d’une endophtalmie, un signalement externe à la structure sanitaire compétente (CCLIN, ARS de la région d’exercice) doit être réalisé.
Conclusion
l’IVT doit cependant répondre à certains critères rigoureux tant sur le plan des intervenants que sur le lieu choisi pour sa réalisation. Certains points clés demandent encore à être clarifiés, notamment concernant l’antibioprophylaxie (durée du traitement, molécules recommandées…). L’information des patients et le respect de ces bonnes pratiques d’injection restent néanmoins les garants d’un traitement réalisé en n toute sécurité.
Mots-clés : IVT, Injection intravitréenne, Recommandations ANSM
Bibliographie
L’injection intravitréenne de produits médicamenteux est devenue un acte courant en ophtalmologie. Le cadre dans lequel se déroule
1. Recommandations de l’AFSSAPS. Bonnes pratiques d’injection intravitréenne (IVT), mise au point janvier 2011. 2. Korobelnik JF, Weber M, Cohen SY. Recommendations for carrying out intravitreal injections. J Fr Ophtalmol 2009 ; 32 : 288-9.
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