Po64 pdf bd

PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

D I D A C T I Q U E

M É D I C O - C H I R U R G I C A L E d www.ophtalmologies.org

Lecture critique

Endophtalmie après injection intravitréenne Cortex résiduel en fin de chirurgie de la cataracte et risque d’endophtalmie Dr Guillaume Leroux Les Jardins

Contactologie

Que faut-il savoir pour débuter en contactologie ?

Dr Françoise Le Cherpie Balat

Œdème papillaire sectoriel inférieur dans une NOIAA-NA

Mise au point

Les bonnes pratiques d’injection intravitréenne : recommandations de l’ANSM Dr Claire Scemama Timsit, Dr Martine Mauget-Faÿsse, Dr Benjamin Wolff

Contactologie

Œil rouge, inconfort, irritation, vision floue ou sensibilité à la lumière : quelle attitude adopter ?

Pr François-Xavier Kouassi

Œdème blanc crayeux de la papille atteinte de NOIAA-A

Zoom sur

Les atteintes vasculaires des voies optiques Tableaux cliniques et prises en charge Pr Solange Milazzo

Mai 2013 • Volume 7 • n° 64 • 9 e

PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

D I D A C T I Q U E

M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Gaëlle Monfort-Corre • Directrice de la production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin •M aquette et illustration : Élodie Lecomte, Antoine Orry • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • I mpression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)

sommaire www.ophtalmologies.org

Mai 2013 • Vol. 7 • N° 64

n Actualités/Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p. 112

Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris) Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris)

n Lecture critique

Endophtalmie après injection intravitréenne Cortex résiduel en fin de chirurgie de la cataracte et risque d’endophtalmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 110

Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris)

n Contactologie Que faut-il savoir pour débuter en contactologie ?

Les points clés à connaître. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 113

Dr Françoise Le Cherpie Balat (Combs-la-Ville)

n Zoom sur

Les atteintes vasculaires des voies optiques Tableaux cliniques et prises en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 116

Pr Solange Milazzo (Amiens)

n Mise au point

Quelles sont les bonnes pratiques d’injection intravitréenne ?

Les recommandations de l’ANSM ���������������������������������������������������������������� p. 125

Dr Claire Scemama Timsit, Dr Martine Mauget-Faÿsse, Dr Benjamin Wolff (Paris)

n Contactologie

Œil rouge, inconfort, irritation, vision floue ou sensibilité à la lumière.Quelle attitude chez l’ancien ou le nouveau porteur de lentilles ? ����������������������������������������������������������� p. 128 Pr François-Xavier Kouassi (Abidjan)

n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 124 n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 115 et 132

Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs.

Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

www.ophtalmologies.org Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages), Photos de couverture : © DR

Lecture critique

© Willie B. Thomas - istock

Nous avons lu pour vous Publications récentes

Dr Guillaume Leroux Les Jardins* IVT

Endophtalmie après injection intravitréenne 4 Intravitreal injections at the Massachusetts Eye and Ear Infirmary: analysis of treatment indications and postinjection endophthalmitis rates.

Englander M, Chen TC, Paschalis EI et al. Br J Ophthalmol 2013 ; 97 : 460-5.

être réalisées avec beaucoup moins de précautions (2).

L’endophtalmie post-IVT d’anti-VEGF est un événement rarissime, les études publiées retrouvent un taux d’endophtalmie compris entre 0,02 % et 0,03 % (3-4).

Ici, il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique (Boston, États-Unis) qui a analysé l’ensemble des IVT réalisées dans l’établissement sur une période de 5 ans (de 2007 à 2011), toutes indications confondues (anti-VEGF, corticoïdes retards).

Ces IVT ont été réalisées par 9 rétinologues aux habitudes variées.

Utilisation variable d’un champ stérile, d’un blépharostat et d’une antibiothérapie post-IVT

Figure 1 - Endophtalmie aiguë survenue 8 jours après une IVT de ranibizumab.

La survenue d’une endophtalmie après IVT, bien qu’extrêmement rare, est la complication qui inquiète le plus l’ophtalmologiste et le patient.

La pratique des IVT s’est considérablement développée ces dernières années. La Haute autorité de santé a émis en 2011 des recommandations concernant les bonnes pratiques pour la réalisation des IVT en France : salle dédiée, blépharostat, champ stérile et antibiothérapie locale postopératoire sont recommandés pour faire cette injection (1).

Pourtant, à l’étranger, notamment aux États-Unis, les IVT peuvent *Hôpital Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, Paris

110

Le protocole d’anesthésie et d’aseptie était à la discrétion de chaque praticien : 7 sur 9 utilisaient un blépharostat, 3 sur 9 un champ stérile. En revanche, tous utilisaient de la povidone iodée 5 % sur la surface oculaire. L’injection à l’aiguille 30 gauges était réalisée en inférotemporal. Seuls 5 médecins sur 9 prescrivaient 3 jours d’antibiothérapie locale post-IVT. Durant ces 5 ans, 10 208 injections ont été réalisées sur 1 833 yeux. La moyenne d’injections par œil était de 5,57 IVT. 76 % des injections étaient du ranibizumab, 22,8 % du bevacizumab, 0,5 % du pegaptanib et 0,7 % de la triamcinolone.

Taux très faible d’endophtalmies : 0,029 % (3 cas pour 10 208) Le nombre d’endophtalmies était de 3 pour 10 208 injections avec un taux de 0,029 % (moins de 1 cas pour 3 000).

Il s’agissait de patients traités par ranibizumab. Les trois patients avaient reçu un antibiotique local post-IVT et avaient été injectés avec l’aide d’un blépharostat stérile.

L’analyse bactériologique était négative pour un cas, positive dans les deux autres cas avec un Staphylococcus coagulase neg et un Staphyloccocus epidermidis.

Après traitement adéquat (antibiotiques généraux et en IVT,

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Lecture critique

corticoïdes, vitrectomie), il n’y avait pas de différence entre les acuités visuelles avant et après endophtalmie.

Le taux d’endophtalmies retrouvé dans cette étude est comparable à celui retrouvé dans d’autres études (3-4).

Les auteurs concluent que l’absence d’utilisation systématique de champ stérile, de blépharostat et d’antibiothérapie post-IVT ne semble pas avoir influencé ici la survenue d’une endophtalmie.

Cette étude confirme que le risque d’endophtalmie après IVT est très faible. Ceci même en cas de pratiques moins rigoureuses (blépharostat, champ stérile, antibiothérapie locale non systématiques) que ce qui est pratiqué en France. n

Bibliographie 1. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201209/09r09_argu_dmla.pdf, page 248 2. http://www.youtube.com/watch?v=2m5W0uAWK0o 3. Moshfeghi AA, Rosenfeld PJ, Flynn HW Jr et al. Endophthalmitis after intravitreal vascular [corrected] endothelial growth factor antagonists: a six-year experience at a university referral center. Retina 2011 ; 31 : 662-8.

4. Pilli S, Kotsolis A, Spaide RF et al. Endophthalmitis associated with intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy injections in an office setting. Am J Ophthalmol 2008 ; 145 : 879-82.

Staphylococcus epidermidis ont été cultivées dans des milieux composés d’humeur aqueuse avec des concentrations croissantes de cortex cristallinien d’origine humaine. Le développement des colonies bactériennes était évalué après 72 h d’incubation à 37°C. En parallèle, 80 lapins étaient opérés de la cataracte par phacoémulsification. Pour 40 d’entre eux il était volontairement laissé du cortex. En fin d’intervention était inoculé en chambre antérieure du Staphylococcus aureus à différentes concentrations.

Les lapins du groupe contrôle recevaient quant à eux une injection intracamérulaire de solution saline aseptique.

Apres 72 h, la survenue d’une endophtalmie était évaluée cliniquement sur la réaction inflammatoire de chambre antérieure.

In vitro, il existait une croissance bactérienne significative (p < 0,01) en présence de cortex cristallinien. De plus, cette croissance était proportionnelle aux concentrations de protéines cristalliniennes.

In vivo, sur les lapins, pour les deux premières concentrations bactériennes inoculées, il existait un développement significatif (p < 0,05) d’endophtalmie dans les yeux dans lesquels il restait du cortex cristallinien. La concentration d’inoculum la plus élevée en bactéries a, en revanche, déclenché une endophtalmie sur tous les yeux injectés, avec ou sans cortex résiduel.

Chirurgie

Cortex résiduel en fin de chirurgie de la cataracte et risque d’endophtalmie 4 Residual lens cortex material: potential risk factor for endophthalmitis after phacoemulsification cataract surgery.

Lou B, Lin X, Luo L et al. J Cataract Refract Surg 2013 ; 39 : 2507.

Après chirurgie de la cataracte, la survenue d’une endophtalmie est un événement indésirable extrêmement rare et grave qui peut conduire à la perte de l’œil opéré. Le terrain du patient et les complications peropératoires (rupture capsulaire, issue de vitré) sont des facteurs de risque reconnus (1-2).

Les auteurs ont voulu évaluer si les protéines résiduelles du cortex pouvaient favoriser la croissance bactérienne intraoculaire. Il s’agit d’une étude réalisée par une équipe chinoise (ville de Canton).

L’étude présente une analyse in vitro de cultures bactériennes, et une phase in vivo chez des lapins à qui l’on inocule des doses croissantes de Staphylococcus aureus après ablation complète ou non du cristallin.

Croissance bactérienne proportionnelle aux concentrations résiduelles de cortex Des souches bactériennes de Staphylococcus aureus et de Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Importance de retirer tout le cortex en fin d’intervention La première partie de cette étude est intéressante car elle montre que les protéines du cortex cristallinien sont un substrat complémentaire favorable à la croissance de bactéries.

La seconde expérience est méthodologiquement plus discutable (le cortex résiduel, en grande quantité, peut déclencher une réaction inflammatoire importante) même si elle tend à appuyer cette hypothèse.

Cette étude suggère que la présence de cortex résiduel intraoculaire après chirurgie de la cataracte est un élément favorisant la croissance bactérienne, pouvant donc probablement favoriser la survenue d’une endophtalmie. D’après les auteurs, l’ablation la plus complète possible du cortex cristallinien semble être un élément supplémentaire pour diminuer le risque d’endophtalmie. n

Bibliographie 1. Kodjikian L, Salvanet-Bouccara A, Grillon S et al. Postcataract acute endophthalmitis in France: national prospective survey. J Cataract Refract Surg 2009 ; 35 : 89-97.

2. Taban M, Behrens A, Newcomb RL et al. Acute endophthalmitis following cataract surgery; a systematic review of the literature. Arch Ophthalmol 2005 ; 123 : 613-20.

111

actualités de la profession

DMLA

agenda Journées nationales European Society of Opthalmology – SOE 2013 Congress 8-11 juin 2013 – Copenhague Renseignements et inscriptions : http://soe2013.org OphtAtlantic 21-22 juin 2013 – La Baule Renseignements et inscriptions : http://www.jbhsante.com/ specialites/ophtalmologie/ophtatlantic-2013 1er Forum National de l’Orthoptie 5 juillet 2013 – Paris Renseignements et inscriptions : http://jbhsante.com/specialites/ophtalmologie/accueil-fno 11e Rencontres Bordelaises d’Ophtalmologie 11-12 octobre 2013 – Bordeaux Renseignements et inscriptions : http://www.congres-rbo.fr 6e édition des Journées Alsaciennes d’Ophtalmologie 29-30 novembre 2013 – Strasbourg Renseignements et inscriptions : http://www.congres-jao.fr 3e édition du congrès Rétine Ophtalmologie et Inflammation 6-7 décembre 2013 – Lyon Renseignements et inscriptions : http://jbhsante.com/ specialites/ophtalmologie/roilyon2013 112

de dépistage de la DMLA

D

u lundi 24 au vendredi 28 juin 2013, l’Association DMLA met en place une nouvelle édition des Journées nationales de dépistage de la DMLA, en partenariat avec la Société française d’ophtalmologie (SFO) et le Syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF), avec le soutien de Novartis et Bausch+Lomb.

Comme chaque année depuis sept ans, les ophtalmologistes (libéraux et hospitaliers) participant à l’opération réservent la dernière semaine de juin dans leur agenda pour recevoir, sur rendez-vous, les personnes âgées de plus de 55 ans (non suivies

ou n’ayant pas bénéficié d’un examen depuis plus d’une année) qui souhaitent bénéficier d’un dépistage de la DMLA. Chaque ophtalmologiste réalise, par la méthode de son choix, un examen du fond d’œil, afin d’en détecter les signes précurseurs (Maculopathie Liée à l’Âge – MLA).

Certains médecins et centres hospitaliers peuvent réaliser ce dépistage gratuitement. À cette occasion, des guides d’information sur la DMLA, le dépistage et les traitements, sont diffusés au public pour favoriser une meilleure connaisß sance de la maladie et de ses symptômes.

Médicament

Les Français, les médecins et le médicament

P

our la 3e année, le LEEM (Les entreprises du médicament) publie les résultats de ce baromètre réalisé avec la société Ipsos auprès de 502 médecins et 1 002 personnes représentatives de la population française. 43 % des personnes interrogées déclarent prendre tous les jours des médicaments (hors pilule contraceptive) et 92 % estiment que les médicaments qu’ils prennent sont efficaces. 64 % estiment que leur médecin (ou leur pharmacien, 68 %) leur donne suffisamment d’informations sur les médicaments prescrits ou remis. 64 % vont chercher des informations supplémentaires sur les effets indésirables, les contreindications, la posologie. Pour cela, ils consultent

en priorité la notice (48 %) et Internet (46 %). 51 % ont déjà parlé avec leur médecin de ce qu’ils ont lu sur Internet à propos de leurs symptômes ou de leur maladie (100 % des médecins disent connaître ce type de situation). Le dialogue se transforme en une demande claire pour 62 %. 96 % des médecins ont été dans la situation d’une demande de prescription d’un médicament spécifique de la part du patient. 25 % des patients ont déjà manifesté leur désaccord sur la prescription (situation vécue par 93 % des médecins). Seuls 11 % des personnes envisagent de recourir à la vente en ligne de médicaments sans ordonnance (autorisée pour les pharmaciens depuis le début de l’année 2013). ß

Ouvrage

Les tumeurs intraoculaires (pour les pros)

A

natomie pathologique en ophtalmologie. Tumeurs intraoculaires est un ouvrage publié aux éditions Masson ce printemps. C’est la traduction et l’adaptation en français de la collection Basic and Clinical Science Course élaborée par l’American Academy of Ophthalmology. Nous devons cette adaptation à la SFO, au Dr Valérie Desjardins et au Pr Marc D. de Smet. L’ouvrage aborde les tumeurs intraoculaires mais aussi les processus pathologiques, leur diagnostic, etc.

Editions Masson, 400 pages. ß Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Contactologie

Que faut-il savoir pour débuter en contactologie ?

Les points clés à connaître n La contactologie ne semble pas être la spécialité la plus convoitée par nos jeunes ophtalmologistes ou futurs praticiens. Pourtant, elle représente pour nos patients un véritable besoin, un confort certain et une qualité de vue et de vie. Mais elle apparaît pour beaucoup comme chronophage et rebute plus d’un confrère.

Dr Françoise Le Cherpie Balat*

L’examen préalable

Il peut être réalisé seul ou avec l’aide d’un orthoptiste.

Il se fait lors de la consultation du premier rendez-vous ou bilan

* Ophtalmologiste à Combs-la-Ville

© DR

I

l s’agit pourtant d’une réelle spécialité médicale qui, si on la laisse aux mains des opticiens, sans contrôle ophtalmologique, peut s’avérer dangereuse et délétère. Il est donc de notre devoir d’apprendre à nos jeunes ophtalmologistes le B.A.-BA de la contactologie.

Certes, les adaptations complexes comme celles des kératocônes, celles des enfants ou des postgreffes et les verres scléraux entre autres, requièrent de l’expérience et demandent du temps. Mais il est un adage en contactologie : 10 % des adaptations les plus compliquées prennent 90 % du temps.

Pour les 90 % restants, une bonne organisation et une approche méthodique permettent d’adapter vite et bien. Quelles sont les solutions ?

annuel et permettra d’informer le patient sur différentes possibilités de correction (lunettes, lentilles, chirurgie et orthoK). Il permettra, en plus de l’examen classique : - de réaliser une réfraction irréprochable, la plus convexe possible avec addition minimale et œil prédominant de loin pour les presbytes ; - de vérifier les phories, ce qui permet souvent d’optimiser la correction ; - d’effectuer un examen à la LAF

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

avec vérification des flux lacrymaux ; - de réaliser une kératométrie et de rechercher un astigmatisme interne (utile pour choisir sa lentille) ; - d’évaluer les besoins visuels du patient (travail sur écran, conduite, travail de nuit, milieu septique) ; - d’étudier le mode de vie du patient (travail, loisirs, milieu poussiéreux, propreté des mains, hygiène générale, affections générales) ; 113

Contactologie

- de présenter le devis pour la future adaptation qu’elle soit ou non prise en charge par la sécurité sociale ; - de commander les lentilles d’essai ou de vérifier leur présence dans la boîte d’essai ; - d’organiser les rendez-vous pour les essais.

C’est ce rendez-vous qui va conditionner le bon déroulement des essais, il peut être délégué en partie aux orthoptistes, ce qui rend la consultation plus fluide.

Mais l’ophtalmologiste qui veut être performant en contactologie doit être convaincu pour pouvoir convaincre le patient et doit considérer que la contactologie est souvent gratifiante, permet de voir une population jeune et dynamique et qui vous recommande volontiers à ses amis et connaissances.

Que faut-il à l’ophtalmologiste pour débuter en contactologie ?

• Un réfracto-kératomètre pour calculer la kératomètrie, ou un topographe qui s’avère utile pour l’adaptation rapide des lentilles rigides et indispensable pour les lentilles plus compliquées. Il existe à l’heure actuelle des logiciels qui, avec une interface avec le topographe et la réfraction, calculent automatiquement la lentille de première intention et donne l’image fluo idéale (Easy fit® de Menicon).

• Des unidoses de fluorescéine qui seront utiles pour : - faire le test de larmes BUT ; - vérifier la clairance de la fluo sous lentilles ; - vérifier les KPS, les staining, les empreintes conjonctivales au retrait des lentilles, etc.

114

• Des boîtes d’essai que les principaux laboratoires mettent à notre disposition. Il n’est pas nécessaire d’avoir une multitude de boîtes d’essai, mais au contraire celles de 3 ou 4 grands laboratoires pour connaître parfaitement les paramètres et les images “attendues” des lentilles, les systèmes de stabilisation pour les lentilles toriques, les axes et puissances proposés. Par la suite, avec l’habitude, on pourra étoffer sa panoplie de boîtes d’essai. à l’heure actuelle, le matériau de

plus ergonomique dans le cas d’un cabinet omnipratique, 1h à 1h30 en début de matinée pour poser les lentilles et 2h à 2h30, en fin de matinée ou en début d’après-midi pour enlever les lentilles et contrôler les patients après quelques heures de port.

Le temps de travail peut être plus concentré si les aides se chargent de tous les conseils aux porteurs et de la manipulation. Le médecin doit quand même lui aussi être impliqué afin de convaincre le pa-

10 % des adaptations les plus compliquées prennent 90 % du temps consacré aux lentilles. première intention reste le silicone hydrogel (SIHY), il est donc fortement conseillé de commencer avec ce matériau. Les lentilles en SIHY couvrent 90 % des besoins des patients avec des ports journaliers, bimensuels, mensuels et trimestriels.

• Un contaguide pour retrouver aisément les lentilles en fonction des paramètres.

• Un espace dédié où il est possible de se laver les mains et de poser les lentilles, avec un miroir.

• Des échantillons de produits d’entretien que vous remettent gracieusement les laboratoires, qui permettent d’expliquer au patient l’entretien et de vérifier la tolérance au produit que l’on prescrira.

Une organisation de l’agenda optimum Des plages horaires dédiées à la contactologie seront réservées dans l’agenda : soit une ou deux demi-journées complètes ou,

tient de l’importance des règles inhérentes au port de lentilles. L’organisation de l’agenda par plages horaires permet au praticien de se conditionner à la pratique de cet exercice et d’acquérir des réflexes propres à l’adaptation des lentilles de contact. Il s’agit là de moments différents de la consultation médicale habituelle, qui sont agréables et enrichissants. Les patients sont plus détendus et souvent très contents des résultats.

L’adaptation proprement dite

Le choix de la lentille aura été réalisé éventuellement avec l’aide de l’orthoptiste. Il existe pour nos aides de nombreuses formations sur les différentes lentilles souples/rigides et sur la manipulation.

Depuis quelques années, nos internes reçoivent des cours de contactologie dans leur cursus, mais il existe également des journées de formation organisées par les différents laboratoires. Bientôt, des web-séminaires pourront

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Que faut-il savoir pour débuter en contactologie ?

parfaire les connaissances de chacun.

La pose de la lentille choisie peut être faite soit par le médecin, soit proposée par l’aide avec l’accord du médecin, et le patient peut partir pour quelques heures lors des adaptations de lentilles souples. Le premier rendez-vous de contrôle effectué au minimum 4 heures plus tard pourra également être en travail aidé, l’acuité visuelle étant réalisée par l’aide, alors que la tolérance locale et la vérification de l’intégrité cornéenne devront absolument être réalisées par le praticien.

Pour les adaptations de lentilles rigides, le patient pourra être revu beaucoup plus tôt en cas de gêne.

L’ordonnance devra également être rédigée sous la responsabilité du médecin qui s’engage alors pleinement dans sa prescription.

Elle comprendra la marque, le nom, la puissance sphéro-cylin-

drique de chaque lentille, le rayon de courbure, le diamètre ainsi que la durée de port, les modalités de renouvellement et la durée de validité de l’ordonnance. Le produit d’entretien sera spécifié ainsi que les conseils habituels d’usage et les risques de mésusage.

La manipulation pourra être déléguée aux assistantes avec tous les conseils pour l’entretien et le rappel de tous les conseils d’hygiène.

Un second rendez-vous sera programmé pour vérifier la tolérance aux lentilles après deux semaines de port.

Il sera conseillé au patient de revenir une fois par an lors d’une consultation qui rentrera dans le cadre d’une consultation de “routine”, ou si un incident se produit (yeux rouges, douleurs, etc.). La mise en garde sera de rigueur quant au risque infectieux, en précisant bien que le port prolongé est fortement déconseillé.

Conclusion

En conclusion, la contactologie apporte une alternative sympathique dans le travail quotidien de l’ophtalmologiste. Si l’organisation est bonne, elle n’est pas plus chronophage que la pathologie ou la réfraction et elle permet de voir des patients de tous âges et de tous horizons. Elle apporte beaucoup de satisfaction et sécurise le port de lentilles de contact qui, si nous ne nous en chargeons pas, sera fait sans contrôle médical. Nous n’aurons alors dans nos cabinets que les complications des mauvaises adaptations qui conduisent les patients vers l’abandon des lentilles. n

Mots-clés : Adaptation, Lentilles de contact, Examen préalable, Orthoptiste, Kératométrie, Contactologie

rendez-vous de l’industrie Vision

Guide-Vue.fr nouvellement certifié par le Health On the Net, ONG internationale

L

e Guide de la Vue® est un site d’information et de prévention santé totalement dédié à la vision. Destiné au grand public, il permet de soutenir le monde médical dans l’information auprès des patients. Le contenu est particulièrement pédagogique et accessible à tous grâce à des fiches techniques, des vidéos et des animations en 3D interactive. Tous les ophtalmologistes peuvent contribuer à la rédaction au travers de conseils de prévention santé, d’articles didactiques, et de réponses aux questions sur le forum dédié.

Publié par une société indépendante constituée de professionnels de la vision exclusifs, Guide-Vue.fr propose 6 supports de communication Grand Public dont le site www.guide-vue.fr est désormais le 871e site Internet français à être certifié HON Code.

Son blog d’actualités www.blog.guide-vue.fr a également reçu cette prestigieuse certification.

En France, le HON est l’organisme accrédité par la Haute Autorité de Santé, la HAS, pour certifier les sites Internet traitant d’informations médicales et de santé. Cet engagement officiel est clairement indiqué dans le logo interactif HON Code/ HAS permettant aux internautes d’identifier les sites certifiés.

Guide-Vue.fr souhaite partager cette belle reconnaissance avec les nombreux professionnels de la vision qui participent gracieusement à la rédaction.

Pour en savoir plus : http://www.guide-vue.fr

Zoom sur

Les atteintes vasculaires des voies optiques Tableaux cliniques et prises en charge Pr Solange Milazzo*

Introduction Bien comprendre et localiser les atteintes vasculaires des voies optiques impose une bonne connaissance de leur trajet anatomique. Les fibres optiques de la rétine deviennent confluentes pour former le nerf optique, qui chemine dans le canal optique intraorbitaire jusqu’au cône musculo-aponévrotique. La lame criblée constitue une zone frontière : les régions prélaminaire et laminaire où les fibres optiques ne sont pas myélinisées, et la région rétrolaminaire où le nerf optique double de volume à cause de sa myélinisation. Dans sa portion intraorbitaire, une expansion des méninges endocrâniennes forme la gaine du nerf optique, ce dernier baigne dans du liquide céphalorachidien (LCR) visible sur les séquences pondérées en T2 sous la forme d’un hypersignal contrastant avec l’hyposignal du nerf optique.

Les deux nerfs optiques se réunissent en une lame quadrila-

L

e trajet des voies optiques est essentiellement intracérébral et croise des éléments anatomiques variés aux fonctionnalités différentes. En conséquence, il est clair que les tableaux cliniques d’atteintes des voies optiques présentent un grand polymorphisme.

Les lésions vasculaires constituent un groupe hétérogène d’infarctus cérébraux (80 %) secondaires à des occlusions artérielles, à des processus hémorragiques soit spontanés sous-arachnoïdiens (5 %), soit hémorragiques (15 %), ou liés à des

*Service d’Ophtalmologie, Centre Saint Victor, CHU Amiens, Université de Picardie Jules-Verne, Amiens

116

tère de substance blanche : le chiasma optique. Il est situé sous le troisième ventricule, au-dessus de l’hypophyse, en arrière de la terminaison des artères carotides, et en avant du tronc cérébral et des tubercules mamillaires (1). C’est à ce niveau que les fibres optiques des rétines nasales décussent. à l’angle postérieur du chiasma, les voies visuelles se poursuivent par les bandelettes optiques, cordons blancs et aplatis, obliques en dehors et en arrière. Elles ceinturent les pédoncules cérébraux jusqu’aux corps genouillés latéraux et sont plus difficiles à identifier : les radiations optiques, non-visualisables sur les clichés, car de même densité que le parenchyme cérébral, se divisent au carrefour ventriculaire en deux faisceaux : supérieur ou pariétal, et inférieur ou temporal. Elles se terminent sur les lèvres de la scissure calcarine, au niveau du cortex occipital.

occlusions veineuses (2).

Il est essentiel d’en connaître les signes d’alarme qui doivent conduire à une prise en charge urgente.

Ces pathologies vasculaires sont très souvent des urgences diagnostiques et thérapeutiques, qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Symptômes ophtalmologiques

Ils dépendent de la localisation et de l’étendue lésionnelle, du mécanisme d’accident vasculaire et de sa possible bilatéralisation.

La baisse de l’acuité visuelle peut

atteindre la cécité totale, bilatérale.

Les déficits campimétriques souvent présents sont particulièrement précieux à rechercher pour localiser l’atteinte pré, rétro, ou chiasmatique, ainsi qu’une héminégligence.

La douleur et la céphalée constituent toujours un signe d’alarme, en particulier en présence d’une paralysie oculomotrice du III (nerf oculomoteur) surtout dans une forme incomplète.

L’oculomotricité conjuguée peut être perturbée sur l’horizontalité : ophtalmoplégie internucléaire uni- ou bilatérale (syndrome de Webino), ou sur la verticalité : syndrome de Parinaud.

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Les atteintes vasculaires des voies optiques

Figure 1 - NOIA de l’œil gauche : déficit altitudinal supérieur, typiquement fasciculaire.

Examens complémentaires

Le champ visuel cinétique, réalisé de préférence à l’appareil de Goldman, mais aussi par une périmétrie automatisée sont les premiers examens à réaliser, si, bien entendu, la coopération du patient le permet.

La coordimétrie au Hess-Lancaster, les PEV et l’ERG peuvent être demandés, selon l’orientation diagnostique.

Mais l’examen de choix pour le diagnostic positif et surtout topographique est l’IRM. L’injection de colorant permet de diagnostiquer une altération de la barrière hématocérébrale.

Les pathologies vasculaires des voies optiques comportent : - l’atteinte du nerf optique ; - l’atteinte chiasmatique ; - les atteintes rétrochiasmatiques.

Pathologie vasculaire du nerf optique

térieurs de son trajet. à partir de la pénétration de l’artère centrale de la rétine, soit 10 mm en arrière du globe, la vascularisation devient double (axiale et périphérique), assurant ainsi une riche vascularisation. Les artères ciliaires courtes postérieures vascularisent la tête du nerf optique. Elles sont, comme l’artère centrale de la rétine, des branches de l’artère ophtalmique, branche terminale unique de la carotide interne. Le sang veineux est drainé vers le sinus caverneux (3).

La neuropathie optique vasculaire peut se présenter sous deux formes : - la neuropathie ischémique antérieure (NOIA), où l’occlusion des ACP et de leurs branches est intraoculaire ; - et la neuropathie ischémique postérieure (NOIP), où l’atteinte est rétrobulbaire.

Dans les deux formes topographiques, deux causes sont possibles : l’étiologie non-artéritique, la plus fréquente, et l’artéritique, qui impose un traitement urgent.

Rappel anatomique

La vascularisation du nerf optique est assurée par les branches collatérales de l’artère ophtalmique de façon périphérique sur les 4/5 pos-

Signes cliniques d’une NOIAA

Des signes cliniques d’une neuropathie ischémique antérieure aiguë (NOIAA) permettent d’établir

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

le diagnostic : - le patient est souvent âgé de plus de 50 ans ; - la baisse d’acuité visuelle, bien que variable, est le plus souvent importante, peut atteindre l’absence de perception lumineuse, indolore, de découverte matinale au réveil, associée ou précédée (valeur de l’interrogatoire) à un déficit campimétrique altitudinal, plutôt inférieur, ou d’épisodes d’amauroses fugaces ; - le réflexe photomoteur direct est souvent altéré (déficit pupillaire afférent relatif ), alors que le consensuel est conservé.

C’est l’examen du fond d’œil qui va permettre le diagnostic de NOIAA au stade initial en montrant un œdème papillaire unilatéral modéré, parfois sectoriel, volontiers blanchâtre et bordé d’une ou plusieurs hémorragies en flammèches sans dilatation des capillaires prépapillaires.

Les examens complémentaires étayent le diagnostic clinique

• Le CV met le plus souvent en évidence un déficit altitudinal inférieur ou inféronasal, mais un déficit fasciculaire, typiquement rattaché à la tache aveugle, est aussi très évocateur du diagnostic (Fig. 1).

117

Zoom sur

• L’angiographie à la fluorescéine oriente le diagnostic étiologique (artéritique versus non-artéritique) si elle met en évidence un retard de remplissage des unités de la choriocapillaire qui se prolonge au-delà du temps veineux.

Elle confirme l’œdème papillaire et sa topographie s’il est sectoriel.

• L’écho-doppler confirme le diagnostic en mettant en évidence une augmentation de l’index de résistance des artères ciliaires courtes.

• Les examens paracliniques à visée étiologique : - la biologie comporte un bilan urgent (NFS, VS, CRP), complété par un bilan rénal, lipidique et glycémique ; - un électrocardiogramme, une radiographie du thorax, un échodoppler carotidien voire une exploration cardiaque et un holter tensionnel des 24 heures seront prescrits selon le contexte ; - un enregistrement polysomnographique sera programmé à la recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil (SAS).

Le diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel entre névrite optique et NOIA est résumé dans le Tab. 1. Il est basé sur des critères cliniques.

Les formes cliniques étiologiques des nOIAA (Tab. 2) ❚❚La NOIAA-NA La neuropathie optique ischémique antérieure non-artéritique (NOIA-NA) est la plus fréquente des neuropathies nonglaucomateuses chez les personnes âgées avec une incidence annuelle rapportée entre 2,3 et 10,2/100 000 sujets âgés de 50 ans 118

Tableau 1 - Différences cliniques entre névrite optique et NOIA. OP : œdème papillaire.

Névrite optique

NOIA

âge

Jeune

> 50 ans

Côté

Unilatérale

Unilatérale

Baisse d’acuité visuelle (BAV)

Progressive BAV constante

Brutale AV variable

Douleurs

Douleurs périorbitaires à la mobilisation du globe

Indolore sauf dans le Horton

Vision des couleurs

Anormale

Normale

Champ visuel

Déficit central

Déficit altitudinal

Stade initial

Normal ou OP

OP Petite papille

Stade tardif

Pâleur temporale

Pâleur segmentaire

Pronostic visuel

Bon

Variable

Nerf optique

Tableau 2 - Différences sémiologiques entre NOIAA-NA et NOIAA-A. NOIAA-NA âge moyen

60-65 ans

NOIAA-A 70-80 ans

CMT prodromiques Non

30 % des cas

BAV

Modérée

Sévère

Bilatéralité

Décalée dans le temps

Parfois simultanée

Œdème papillaire

Sectoriel ou diffus

Blanc-crayeux

Occlusion cilio-rétinienne

Jamais

Possible

Angiographie

HypoF papillaire tp précoces, HyperF en secteur tp tardifs

+ Ischémie choroïde

VS, CRP BAT

Normales Normale

Elevées Anormale

HypoF : hypofluorescence ; HyperF : hyperfluorescence ; tp : temps ; BAT : biopsie d’artère temporale ; CMT : cécité monoculaire transitoire.

et plus (4). Il n’y a pas de prédominance de sexe.

Au fond d’œil (Fig. 2), on observe un œdème papillaire diffus ou segmentaire, souvent associé à des hémorragies en flammèches situées sur le trajet des fibres optiques. La papille controlatérale est souvent petite et pleine. Elle peut présenter également une anomalie congénitale, des druses, ou une excavation glaucomateuse (3). Quelques semaines après l’incident initial, il est possible d’ob-

server une réaction exsudative de type hémi-étoile maculaire.

L’œdème papillaire se résorbe en 4 à 8 semaines, laissant une pâleur papillaire. La perte de vision est d’emblée maximale, mais 30 % des patients présentent une forme progressive (5).

La bilatéralisation est possible dans 14,7 % des cas sur 5 ans (6).

L’intervalle entre deux récidives varie de 3 mois à 2 ans (5).

De rares cas de formes asymptomatiques ont été rapportés : il s’agit de stade de préinfarctus (7).

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Les atteintes vasculaires des voies optiques

Quand le diagnostic est confirmé, un bilan doit être entrepris pour corriger d’éventuels facteurs de risque. L’interrogatoire est essentiel (+++) et recherche : - une éventuelle modification récente de traitement antihypertenseur, portant surtout sur l’augmentation de la dose nocturne ; - de même, une prise médicamenteuse à effet hypotenseur, comme des bêtabloquants, des diurétiques ou du Viagra® ; - des symptômes évocateurs d’apnée du sommeil, tels que des ronflements intenses, des épisodes diurnes de somnolence et une récente prise de poids ; - un tabagisme, important facteur de risque.

Si l’interrogatoire est évocateur, il faut demander un enregistrement polysomnographique.

D’autres causes d’hypoxémie doivent être recherchées comme une anémie, une polycythémie ou une thrombocytose. Le bilan sera complété par la recherche d’un diabète, d’une hypertension artérielle et d’une hyperlipidémie, si ces facteurs de comorbidité ne sont pas antérieurement connus.

Quel traitement proposer à ces NOIA-NA ?

Il n’existe pas de thérapeutique de consensus pour cette pathologie, et aucune méthode n’a fait la preuve de son efficacité pour la prévention de l’atteinte de l’œil controlatéral. De nombreuses molécules ont été proposées telles que les anticoagulants, la phénytoïne, la norépinéphrine, les vasodilatateurs, les stéroïdes, les thrombolytiques, l’oxygène hyperbare, ainsi que l’hémodilution, mais sans preuve d’efficacité (5). Certaines études observationnelles (8) ont, en revanche, mis en évidence le rôle de l’aspirine dans la prévention de l’atteinte

Figure 2 - Œdème papillaire sectoriel inférieur dans une NOIAA-NA.

controlatérale. Le tartrate de Brimonidine, utilisé en collyre dans le traitement antiglaucomateux, a fait l’objet de publications contradictoires sur son efficacité dans la NOIA-NA (9). De même, une régularisation trop rapide des facteurs hypotenseurs peut conduire à une aggravation dramatique des fonctions visuelles.

La fenestration des gaines du nerf optique n’apporte non seulement aucune amélioration, mais représente un risque dans les NOIA d’après l’IONDT (10).

En 2003, une étude non-randomisée sur 7 patients a rapporté l’efficacité de la neurotomie optique par voie transvitréenne (11). Mais ces résultats manquent de significativité et mériteraient d’être étayés par des études prospectives multicentriques. ❚❚La NOIAA La neuropathie optique ischémique antérieure artéritique (NOIAA) survient lorsque la vascularite touche les artères ciliaires courtes postérieures. L’inflammation pariétale provoque un rétrécissement luminal entraînant des

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

thromboses et des occlusions vasculaires.

L’étiologie la plus fréquente est l’artérite à cellules géantes.

Son incidence annuelle est estimée entre 15 et 35/100 000 habitants de plus de 50 ans dans les pays du Nord de l’Europe et de 10/100 000 habitants de plus de 50 ans en Europe du Sud. Les allèles HLA-DRb 04 et DRb 01 fréquentes dans les populations nordiques sont étroitement associées à la maladie de Horton (12).

Il s’agit d’un désordre auto-immun qui implique des antigènes médiés par les lymphocytes T dirigés contre la membrane limitante élastique interne. Les lésions prédominent au niveau de la média des artères. Les cytokines recrutent des macrophages et stimulent la production de cellules géantes multinucléées. Les cellules inflammatoires produisent ensuite des enzymes cytotoxiques qui, par destruction tissulaire, provoquent une occlusion vasculaire (5, 13).

Mais d’autres causes de vascularites sont possibles, comme le syndrome de Churg et Strauss, 119

Zoom sur

Figure 3 - Œdème blanc crayeux de la papille atteinte de

Figure 4 - Retard circulatoire choroïdien très évocateur de

NOIAA-A.

l’étiologie artéritique de la NIOAA.

la granulomatose de Wegener, la sclérodermie, le lupus, la polychondrite atrophiante, les pathologies intestinales (maladie de Crohn), les vascularites immuno-induites par une vaccination (5). De cette longue énumération non-exhaustive, il faut retenir que l’artérite à cellules géantes est responsable de la majorité des NOIAA-A, mais aussi de tableaux cliniques très polymorphes, donc trompeurs, qui doivent être connus du clinicien.

Les manifestations cervicocéphaliques sont évocatrices : induration temporale douloureuse sur une artère non-pulsatile, parfois associée à un érythème localisé, un souffle systolique sur le trajet de l’artère, des céphalées, une paresthésie du cuir chevelu et une claudication intermittente de la mâchoire.

L’interrogatoire peut retrouver une diplopie ou un épisode d’amaurose fugace. Il recherche une altération de l’état général, comme un amaigrissement ou une fatigue récente, de la fièvre, des myalgies et des douleurs articulaires. Ces signes sont en général présents deux à trois mois avant les manifestations oculaires.

C’est une urgence diagnostique 120

et thérapeutique car le patient risque la cécité bilatérale et définitive.

Les signes oculaires sont généralement plus sévères que dans la NIOAA-NA : l’acuité visuelle est effondrée en l’absence de perception lumineuse ou à la perception de voir bouger la main. L’atteinte est en général unilatérale.

L’examen du fond d’œil met en évidence un disque optique blanccrayeux (Fig. 3), souvent associé à des nodules cotonneux sur l’œil atteint ou sur l’œil adelphe. L’angiographie à la fluorescéine peut mettre en évidence un retard circulatoire choroïdien souvent majeur, signe très évocateur de maladie de Horton (Fig. 4). L’occlusion d’artères ciliaires ou de l’artère centrale de la rétine est possible dans l’artérite à cellules géantes, mais est moins fréquente que la NIOAA. Les examens biologiques mon­ trent une augmentation de la vitesse de sédimentation (VS), avec élévation de la protéine C réactive (CRP), une anémie et une augmentation des a2globulines. La VS peut être normale dans 20 % des cas, alors que la CRP est plus sensible

car, au contraire de la VS, elle n’est pas perturbée par une anémie ou la concentration plasmatique en protéine. La corrélation de la VS et de la CRP est sensible à 97 % et spécifique à 70 % dans le diagnostic d’artérite à cellules géantes.

Les dosages de cytokines comme l’interleukine-6, responsable de l’induction de la phase aiguë, seraient des marqueurs plus sensibles de l’activité de la maladie (14).

Le diagnostic de certitude repose sur le résultat histologique de la biopsie d’artère temporale (BAT). Cependant, il peut être négatif dans 5 à 15 % des cas. La longueur de la biopsie doit faire au moins 2 cm, si le résultat revient négatif, et seulement en cas de forte présomption clinique, la biopsie sera bilatérale. La réalisation bilatérale de la BAT augmente la sensibilité du diagnostic de 12,7 % (15). L’analyse de 132 biopsies réalisées de manière bilatérale simultanément a montré 38 biopsies positives des 2 côtés pour 13 biopsies positives d’un seul côté (25 %) (15).

L’écho-doppler artériel des artères temporales avec la recherche du signe du halo périvasculaire

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Les atteintes vasculaires des voies optiques

mique ou en hypovolémie. L’évolution se fait vers l’atrophie optique définitive avec absence totale de récupération visuelle.

Région sellaire L’apoplexie hypophysaire

Figure 5 - Adénome hypophysaire.

traduisant l’artérite est opérateur dépendant et disparaît sous traitement par corticoïdes. Le PET scan et l’IRM de l’artère temporale ne sont pas des examens informatifs.

Le traitement repose sur la corticothérapie exclusive. La dose est de 1 mg/kg pendant au moins quatre semaines, avec diminution progressive jusqu’à la dose minimale efficace jugée sur la régression des signes cliniques et sur la biologie. La durée totale du traitement est de deux ans au moins. à la corticothérapie, des mesures sont associées telles que le régime hyposodé, la supplémentation potas­ sique, la prévention de l’ostéoporose cortisonique par l’association aux règles hygiénodiététiques d’une supplémentation vitaminocalcique.

Le traitement n’est pas immédiatement efficace : certains préconisent des bolus de corticoïdes en début de traitement, mais la bilatéralisation de la NIOAA-A est possible en début de traitement. Il faut garder à l’esprit que les patients sont âgés et que la surveillance du traitement doit être mensuelle.

❚❚La papillopathie diabétique La papillopathie diabétique est une forme particulière de neuropathie ischémique antérieure aiguë. Elle touche des sujets jeunes, diabétiques de type 1, qui se plaignent de vision trouble et souvent bilatérale (dans un cas sur deux). L’examen du fond d’œil montre un œdème papillaire avec des dilatations vasculaires prépapillaires, qui doivent être différenciées d’une néovascularisation prépapillaire. Le pronostic est favorable avec une évolution spontanément résolutive en quelques mois (3).

La neuropathie optique ischémique postérieure

La neuropathie optique ischémique postérieure (par atteinte vasculaire rétrobulbaire du nerf optique) est une pathologie rare, mais probablement sous-estimée.

Le tableau clinique se caractérise par une baisse d’acuité visuelle profonde avec un déficit pupillaire afférent relatif. L’examen de fond d’œil ne montre pas d’anomalie au stade aigu. Le contexte clinique oriente le diagnostic : l’incident survient en postopératoire, sur un terrain ané-

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

L’apoplexie hypophysaire correspond à un infarctus ou une hémorragie survenant au sein d’un adénome hypophysaire. Accident rare, dont la prévalence varie entre 0,6 et 14,4 % des patients porteurs d’adénome hypophysaire (16).

C’est une urgence qui associe des troubles de conscience, des céphalées violentes, des vomissements et des signes endocriniens. Sur le plan ophtalmologique, la baisse d’acuité visuelle est souvent brutale, avec atteinte campimétrique typiquement bitemporale (Fig. 5) et des paralysies oculomotrices prédominant sur la troisième paire. La tomodensitométrie ainsi que l’IRM avec injection de Gadolinium et séquences pondérées en T1 et T2 permettent d’affirmer le diagnostic (Fig. 6).

Le traitement doit être entrepris en urgence (hormonothérapie substitutive associée à une réanimation hydro-électrolytique, et parfois compensation d’un diabète insipide). La chirurgie de décompression de l’adénome nécrosé par voie transphénoïdale peut être proposée devant certains critères de gravité. Le pronostic peut être favorable, avec une récupération ad integrum (16-17).

Le cavernome optochiasmatique

Le cavernome optochiasmatique est un hamartome vasculaire angiographiquement occulte, de localisation typiquement intraparenchymateuse, et représente 10 à 20 % des malformations vascu121

Zoom sur

laires intracérébrales (18). Il existe des formes familiales à localisations intracérébrales multiples, mais en général il se manifeste de façon sporadique. Les cavernomes chiasmatiques sont rares, se révèlent sur un mode rapidement progressif par un syndrome chiasmatique ou un déficit visuel unilatéral. Plus rarement, il peut simuler un tableau d’apoplexie hypophysaire. L’IRM permet d’établir le diagnostic, et le traitement est neurochirurgical (18).

Figure 6 - Hémianopsie bitemporale.

Région rétrochiasmatique

Le système vertébrobasilaire vascularise le tronc cérébral, les voies visuelles sensorielles postérieures et le cortex visuel.

La cécité binoculaire transitoire

Symptôme fréquent d’ischémievertébrobasilaire, cet incident dure moins d’une minute et se manifeste par un flou visuel bilatéral ou une cécité complète qui touche les deux yeux simultanément.

L’hémianopsie latérale homonyme

Elle révèle un infarctus occipital du territoire de l’artère cérébrale postérieure controlatérale. Bien que l’acuité centrale ne soit pas modifiée, les patients éprouvent des difficultés à la lecture. Si l’infarctus atteint les deux lobes occipitaux, l’atteinte des fonctions visuelles est symétrique. La vision centrale sera relativement préservée en cas de lésion très postérieure du lobe occipital. Ceci s’explique par la double vascularisation de l’artère cérébrale moyenne et l’artère cérébrale postérieure. Quand la partie antérieure du lobe occipital atteint est préservée, on constate alors une conservation campimétrique 122

Figure 7 - Hématome bioccipital post-traumatique (embarrure frontale) responsable de cécité corticale chez un homme de 67 ans.

périphérique de l’œil controléral (croissant temporal) (20).

Les quadranopsies s’observent dans les atteintes du lobe temporal, le champ visuel met en évidence une quadranopsie homonyme supérieure. Des hallucinations visuelles sont fréquemment associées. L’atteinte pariétale peut être responsable de quadranopsie homonyme inférieure.

Il est intéressant de préciser un symptôme associé à rechercher : l’héminégligence ou atteinte de l’attention sélective, le plus souvent secondaire aux lésions pariétales droites. Le patient ignore les données de l’hémi-espace controlatéral à la lésion (donc hémi-espace gauche). Lorsqu’il s’agit de comportement visuel, on parle de négligence visuelle.

Les signes peuvent exister de fa-

çon indépendante de tout déficit campimétrique : absence de barrage des cibles contenues dans l’hémi-espace négligé, le comportement du patient se traduit par une incapacité à décrire et utiliser les objets situés dans son hémichamp négligé (par exemple, il ne mange que la moitié de son plateau-repas).

Les localisations lésionnelles de l’héminégligence sont importantes à connaître car on peut proposer une rééducation par stimulation transcrânienne.

La cécité corticale

Elle s’observe après occlusion de tronc basilaire (occlusion des deux artères cérébrales postérieures) (21) (Fig. 7). Le patient se plaint d’hallucinations visuelles, mais n’est pas conscient de sa cécité

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Les atteintes vasculaires des voies optiques

(signe d’Anton). L’examen clinique ne montre aucune anomalie pupillaire, et le fond d’œil est normal.

Les hallucinations visuelles

Elles sont typiquement formées et le patient est conscient que les images ne sont pas réelles. La durée de ces épisodes d’hallucinations visuelles peut se prolonger plus de 30 minutes (20) et présente seulement dans un hémichamp.

Les désordres des fonctions corticales supérieures

Ils sont présents dans les cas d’atteintes associées d’infarctus occipital à des lésions temporales ou pariétales. Bien que l’acuité visuelle soit conservée, le patient ressent une gêne de type “difficultés à la lecture”. De nombreux syndromes rarement rencontrés en clinique courante ont été décrits (20). Nous citerons de façon nonexhaustive : - la prosopagnosie, ou difficulté à reconnaître les visages familiers, observée dans l’infarctus occipital droit ; - la négligence visuelle où les patients ignorent un côté d’espace visuel, dans l’infarctus occipital droit étendu au lobe pariétal ; - l’achromatopsie présente uniquement dans l’hémichamp controlatéral si l’atteinte lésionnelle est unilatérale ; - le syndrome de Balint, secondaire à une occlusion des deux artères cérébrales postérieures, associant la triade simultagnosie, apraxie oculaire et ataxie optique.

Les mouvements oculaires anormaux

Ils sont fréquemment retrouvés en cas d’infarctus dans le territoire circulatoire vertébrobasilaire.

La diplopie, en revanche, n’est jamais isolée et constamment associée à des signes neurologiques

bruyants, comme des vertiges ou drop attacks.

Sur le plan sémiologique, parmi les anomalies des mouvements oculaires, on peut rencontrer : les parésies des mouvements verticaux, horizontaux, les anomalies des saccades, le nystagmus, et la skew deviation.

Les paralysies oculomotrices • La paralysie du nerf oculomoteur (III) est la manifestation clinique la plus classique d’anévrisme intracérébral. La douleur, signe satellite essentiel à rechercher à l’interrogatoire, doit faire craindre une complication, en particulier la rupture d’anévrisme.

Surtout localisée au niveau du polygone de Willis, elle est la cause la plus fréquente d’hémorragie sousarachnoïdienne non traumatique et se manifeste par une brutale céphalée sévère, perte variable de la conscience, crise d’épilepsie, vomissements et déficits neurologiques localisés. Ce sont des urgences neurochirurgicales et/ou neuro-interventionnelles.

• Dans les cas d’hémorragies aiguës sous arachnoïdiennes, la tomodensitométrie est l’examen de choix pour faire le diagnostic non seulement topographique mais elle permet aussi d’en apprécier le volume. L’IRM permet d’apprécier l’étendue des lésions intracérébrales parfois associées.

La localisation de l’anévrisme sur l’artère cérébrale postérieure, peu fréquente (3 %) (20, 22), se manifeste par une paralysie du III associée à une hémianopsie latérale homonyme controlatérale.

• Les paralysies de l’abducens (VIe paire crânienne) sont présentes dans les localisations des artères cérébelleuses antérieures inférieures, cérébelleuses posté-

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

rieures inférieures et vertébales, mais ne s’associent pas à une compression des voies visuelles rétrochiasmatiques. Elles sont, elles aussi, peu fréquentes : 3 % (20, 22).

Conclusion

Les atteintes vasculaires des voies optiques s’inscrivent dans la vaste pathologie vasculaire cérébrale, important problème de santé publique lié au vieillissement de la population.

Les tableaux cliniques sont polymorphes et parfois trompeurs. Ils méritent néanmoins d’être parfaitement identifiés puisqu’ils s’inscrivent souvent dans une prise en charge urgente diagnostique et thérapeutique. L’interrogatoire et la sémiologie sont les clés de voûte, car les explorations neuroradiologiques doivent être guidées par des demandes judicieuses sur la recherche de la topographie lésionnelle, basée sur la clinique.

La prise en charge efficace nécessite la collaboration entre plusieurs disciplines : neurologique, neurochirurgicale, neuroradiologique et ophtalmologique.

Malgré les progrès thérapeutiques récents, l’incidence de ces pathologies vasculaires doit augmenter de façon importante dans les prochaines années, prévoyant ainsi un coût de santé publique, par son incidence de mortalité et des handicaps résiduels. Connaître cette pathologie est donc primordial pour en assurer une meilleure prévention. n

Mots-clés : Neuropathie ischémique antérieure aiguë, NOIAA, Neuropathie ischémique postérieure, NOIP, Neuropathie optique ischémique antérieure nonartéritique, NOIA-NA

123

Zoom sur

Bibliographie 1. Vignal C, Miléa D. Neuro-ophtalmologie. Ed Elsevier, Bialec Nancy, 2002 ; 22p.

2. Muller-Forell W. Intracranial pathology of the visual pathway. Eur J of Radiology 2004 ; 49 : 143-78.

3. Biousse V. The optic neuropathies. Rev Neurol 2005 ; 161 : 519-30.

4. Hattenhauer MG, Leavitt JA, Hodge DO et al. Incidence of non arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1997 ; 123 : 103-7.

5. Purvin V. Ischemic optic neuropathy. Seminars in Cerebrovascular Diseases and Stroke 2004 ; 4 : 18-38.

6. Newman NJ, Scherer R, Langenberg P et al. The fellow eye in NAION: report from the ischemic optic neuropathy decompression trial follow-up study. Am J Ophthalmol 2002 ; 134 : 317-28.

7. Hayreh SS. Anterior ischemic optic neuropathy. V. Optic disc edema as an early sign. Arch Ophthalmol 1981 ; 99 : 1030-40.

8. Kupersmith MJ, Frohman L, Sanderson M et al. Aspirin reduces the incidence of second eye NAION: a retrospective study. J Neuroophthalmol 1997 ; 17 : 250-3.

9. Fazzone HE, Kupersmith MJ, Leibmann J. Does topical brimonidine tartrate help NAION? Br J Ophthalmol 2003 ; 87 : 1193-4.

10. Optic nerve decompression surgery for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is not effective and may be harmful. The Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group. JAMA 1995 ; 273 : 625-32.

11. Soheilian M, Koochek A, Yazdani S, Peyman GA. Transvitreal optic neurotomy for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Retina 2003 ; 23 : 692-7.

12. Rovetta G, Monteforte P, Buffrini L et al. Prevalence of DRB1*01 and

DRB1*04 alleles in a group of patients with rheumatoid arthritis living in Liguria. Int J Clin Pharmacol Res 2005 ; 25 : 95-9.

13. Makkuni D, Bharadwaj A, Wolfe K et al. Is intimal hyperplasia a marker of neuro-ophtalmic complications of giant cell arteritis? Rheumatology 2008 ; 47 : 488-90.

14. Weyand CM, Bartley BG. Giant cell arteritis: new concepts in pathogenesis and indications for management. Am J Ophthalmol 1997 ; 123 : 392-5.

15. Breuer GS, Nesher G, Nesher R. Rate of discordant findings in bilateral temporal artery biopsy to diagnose giant cell arteritis. J Rheumatol 2009 ; 36 : 794-6.

16. Milazzo S, Toussaint P, Proust F et al. Ophthalmologic aspects of pituitary apoplexy. Eur J Ophthalmol 1996 ; 6 : 69-73.

17. Baglin G, Betermiez P, Bertout A et al. Pituitary apoplexy and severe bilateral visual loss: a case report. J Fr Ophtalmol 2009 ; 32 : 572-6.

18. Milea D, Karachi C, Bonneville F et al. Optochiasmal cavernoma: a rare cause of unilateral visual loss. Rev Neurol 2005 ; 161 : 605-7.

19. Asbury AK, Mc Khann GM, Mc Donald WI et al. Diseases of the Nervous System 3rd ed. Senders Philadelphia 2002 ; 36 : 486.

20. Biousse V. Cerebrovascular disease. In: Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB, eds. Clinical neuro-ophthalmology 6ed. Philadelphia: Williams and Wilkins, 2005 : 1967-2168.

21. Aldrich MS, Alessi AG, Beck RW, Gilman S. Cortical blindness: etiology, diagnosis, and prognosis. Ann Neurol 1987 ; 21 : 149-58.

22. Defort-Dhellemmes S, Meunier I. Du signe clinique au diagnostic. Imagerie et exploration de la vision. Rapport annuel BSOF, Ed Lamy, Mirabeau 2012 ; 419-25.

Bulletin d’abonnement à Pratiques en Ophtalmologie • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • Pris en charge par le budget formation continue des salariés À nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 Fax. : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr

4 Je m’abonne pour 10 numéros q Abonnement 75 E TTC (au lieu de 90 E prix au numéro) q Institutions 80 E TTC q Etudiants 50 E TTC (joindre photocopie de la carte d’étudiant)

q Pr q Dr q M. q Mme q Mlle Nom : ......................................................................................................................

Prénom : ................................................................................................................

Adresse d’expédition : ..................................................................................... .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

Code postal : ........................... Ville : ...............................................................

Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ; Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Mail : .......................................................................................................................

Règlement q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé q Carte bancaire N° : Expire le : Cryptogramme* :

Signature obligatoire e *(bloc de 3 chiffres au dos de votre carte)

Frais de port (étranger et DOM TOM) 124 PO64

q + 13 E par avion pour les DOM-TOM et l’UE

q + 23 E par avion pour l’étranger autre que l’UE

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Mise au point

Quelles sont les bonnes pratiques d’injection intravitréenne ?

Les recommandations de l’ANSM Dr Claire Scemama Timsit*, Dr Martine Mauget-Faÿsse*, Dr Benjamin Wolff*

Introduction Depuis plusieurs années, les injections intravitréennes (IVT) notamment d’anti-VEGF sont le traitement de choix de la DMLA exsudative et plus récemment de l’œdème maculaire diabétique et de l’œdème associé aux occlusions veineuses rétiniennes. La multiplication des IVT ces dernières années rend légitime de se poser la question de leurs conditions de réalisation.

L’ANSM (ex-AFSSAPS) a d’ailleurs publié, en 2011, ces recommandations sur la réalisation des IVT. L’objet de cet article est donc de revenir sur les aspects pratiques et médicolégaux des IVT.

Avant l’IVT

Il est indispensable d’informer le patient des bénéfices et des risques potentiels liés à la procédure et au médicament administré : une fiche explicative doit être remise au patient pour l’informer et pour recueillir son consentement.

Il est recommandé au patient de ne pas se maquiller les yeux le jour de l’injection. La présence d’une infection oculaire ou périoculaire contre-indique l’IVT. Il n’est pas nécessaire d’interrompre un trai*Fondation ophthalmologique Adolphe-de-Rothschild, Service du Pr José-Alain Sahel, Paris

tement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.

Une antibioprophylaxie par voie générale n’est pas indiquée.

L’AMM pour le Lucentis®, par exemple, précise qu’une antibioprophylaxie par un collyre antibiotique pendant 3 jours avant et après l’IVT doit être réalisée.

Cependant dans la pratique courante, une instillation antibiotique après l’injection et pendant les 2 ou 3 jours suivants est souvent prescrite.

Il était initialement recommandé de ne pas injecter simultanément les deux yeux le même jour. Cependant, dans certains cas (et de plus en plus fréquemment), une injection des deux yeux est réalisée le même jour, à condition de renouveler la totalité du matériel utilisé pour chaque œil.

La salle d’IVT

L’IVT peut être réalisée en établissement de santé ou dans un cabinet médical. Elle doit être pratiquée soit au bloc opératoire, soit dans une salle dédiée. Cette salle doit être bien éclairée, non-encombrée, régulièrement entretenue, avec des surfaces permettant un dépoussiérage humide (fait avant chaque séance d’IVT). Elle doit être fermée pendant toute la durée de la séance d’IVT afin de limiter les turbulences aériennes.

La salle d’IVT doit disposer égale-

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

ment d’un point d’eau régulièrement entretenu avec un distributeur de produit hydro-alcoolique pour l’hygiène des mains. L’opérateur doit avoir à disposition le matériel d’urgence de réanimation.

La traçabilité des matériels restérilisables ou à usage unique est indispensable. L’utilisation d’un maximum de matériels à usage unique est recommandée. La salle permet de faire l’IVT avec le patient installé en position confortable, demi-assise ou en décubitus dorsal. L’usage d’un microscope opératoire n’est pas nécessaire.

Préparation à l’injection et réalisation de l’IVT

Le patient doit porter une surblouse à usage unique et une charlotte. L’opérateur doit porter une blouse propre, une charlotte et surtout un masque chirurgical. Il doit procéder à une désinfection chirurgicale de ses mains, puis mettre des gants chirurgicaux stériles.

• Une anesthésie topique est réalisée (collyre unidose : type oxybuprocaïne ou tétracaïne).

• Une détersion de la surface de la peau périoculaire du patient par la povidone iodée scrub est réalisée dans un premier temps. Un second badigeon des paupières et des cils par de la povidone iodée en solution ophtalmique à 5 %, puis en 125

Mise au point

instillation sur la conjonctive est réalisé.

• La seringue contenant le produit à injecter est préparée de façon stérile par l’opérateur au plus près de l’injection ou bien à l’avance par la pharmacie.

• Un champ stérile isolant l’œil du patient, puis un blépharostat sont mis en place avant l’injection.

• L’IVT est réalisée à 4 mm du limbe chez les patients phakes et à 3,5 mm chez les pseudophakes.

Un nouveau dispositif “tout en un”, InVitria®, peut remplacer le blépharostat, le mesureur et le bâtonnet de compression utilisés dans la procédure “classique”. Il permet une injection précise toujours à 3,5 mm du limbe grâce au guide d’insertion à angle fixe (28°) et une profondeur d’injection fixe à 5,6 mm du limbe. La rotation de ce dispositif avant et après injection déplace et repositionne la conjonctive au-dessus du point d’injection ce qui évite le reflux du produit. Ce dispositif peut être envisagé comme une alternative intéressante à la procédure “classique” d’injection (Fig. 1). L’administration d’un antibiotique topique en postinjection immédiate est recommandée.

Quelle surveillance après l’IVT ?

Il faut d’abord s’assurer de la conservation d’une perception de la lumière dans l’œil injecté. L’application d’un pansement oculaire n’est pas indiquée (peut masquer une amaurose). Une antibiothérapie topique pendant les 3 jours suivant l’IVT peut être prescrite.

126

Figure 1 - Invitria® : dispositif médical “tout en un” permettant la réalisation des IVT sans mesureur, ni blépharostat.

La surveillance systématique du patient en consultation la première semaine suivant l’IVT n’est pas nécessaire mais est souvent réalisée pour la première injection. Le patient ne devra pas aller à la piscine pendant 4 jours, et utiliser seulement des mouchoirs à usage unique. Le patient doit être prévenu des signes qui doivent l’amener à consulter en urgence (rougeur, douleur, baisse d’acuité visuelle). La liste des numéros de téléphone à appeler en cas d’urgence sera remise au patient. En cas de survenue d’une endophtalmie, un signalement externe à la structure sanitaire compétente (CCLIN, ARS de la région d’exercice) doit être réalisé.

Conclusion

l’IVT doit cependant répondre à certains critères rigoureux tant sur le plan des intervenants que sur le lieu choisi pour sa réalisation. Certains points clés demandent encore à être clarifiés, notamment concernant l’antibioprophylaxie (durée du traitement, molécules recommandées…).

L’information des patients et le respect de ces bonnes pratiques d’injection restent néanmoins les garants d’un traitement réalisé en n toute sécurité.

Mots-clés : IVT, Injection intravitréenne, Recommandations ANSM

Bibliographie

L’injection intravitréenne de produits médicamenteux est devenue un acte courant en ophtalmologie.

Le cadre dans lequel se déroule

1. Recommandations de l’AFSSAPS. Bonnes pratiques d’injection intravitréenne (IVT), mise au point janvier 2011.

2. Korobelnik JF, Weber M, Cohen SY. Recommendations for carrying out intravitreal injections. J Fr Ophtalmol 2009 ; 32 : 288-9.

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Contactologie

Œil rouge, inconfort, irritation, vision floue ou sensibilité à la lumière Quelle attitude chez l’ancien ou le nouveau porteur de lentilles ?

Pr François-Xavier Kouassi*

Introduction Les lentilles de contact ont pour but essentiel de corriger les amétropies ou vices de réfraction en optimisant la vision, c’est-à-dire l’acuité visuelle et le champ visuel. L’avantage esthétique du port des lentilles de contact constitue une source de motivation supplémentaire de la part des candidats à une adaptation de lentilles de contact. Malgré l’affinement des règles d’adaptation, les nouveaux biomatériaux et l’amélioration des systèmes d’entretien, le port de lentilles de contact peut être émaillé de complications (1) qui peuvent se traduire par la rougeur oculaire ou un inconfort qui pourraient occasionner la suspension voire l’arrêt du port. D’où la nécessité d’une prise en charge efficiente.

La rougeur oculaire

La conduite diagnostique comporte plusieurs étapes.

Interrogatoire

L’interrogatoire est capital, il sera exhaustif, précis et portera sur : *Service d’ophtalmologie CHU de Cocody, Abidjan

128

- la date et l’heure de survenue, le mode de survenue (brutal ou progressif ), les circonstances de survenue ; - le type de lentilles (rigides perméables au gaz, souples hydrophiles) ; - le type de port (journalier ou diurne, prolongé, flexible) ; - le mode d’entretien ; - les signes associés à la rougeur oculaire (baisse d’acuité visuelle, oculalgies, sensation de grains de sable ou de corps étranger).

Examen physique

L’examen physique se fera si possible avec la lentille en place et sans la lentille. Il se veut complet et systématique avec : • la mesure de l’acuité visuelle sans et avec correction, à la recherche d’une baisse d’acuité visuelle ; • l’examen au biomicroscope qui appréciera : - le centrage, la mobilité et l’alignement de la lentille ; - l’existence de dépôts, ou d’un biofilm sur la lentille en maintenant les paupières ouvertes ; - la rougeur conjonctivale qui peut être diffuse ou localisée, et recherchera l’existence d’un cercle ou

d’une rougeur ciliaire ; - l’état de la cornée qui peut être claire et transparente ou trouble.

Le test à la fluorescéine recherchera une kératite ulcéreuse ; - l’état de la chambre antérieure afin d’éliminer une uvéite antérieure ; • la mesure du tonus oculaire et l’examen du fond d’œil.

étiologies et attitudes thérapeutiques ❚❚Causes infectieuses (2) • Les conjonctivites bactériennes ou virales survenant chez le porteur de lentilles.

• Les kératites bactériennes (Fig. 1), amibiennes (à Acanthamoeba), virales (Fig. 2) (notamment herpétiques) ou fongiques.

Ces atteintes infectieuses nécessitent une suspension voire un arrêt du port de lentilles de contact et la mise en route d’un traitement antiinfectieux spécifique local et parfois général. ❚❚Causes non infectieuses (3) • Les conjonctivites allergiques notamment la conjonctivite gigantopapillaire (CGP) (Fig. 3), la kératoconjonctivite limbique supérieure, la kératoconjonctivite

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

œil rouge, inconfort, irritation, vision floue ou sensibilité à la lumière

Figure 1 - Kératite bactérienne.

Figure 2 - Kératite virale à HSV.

Figure 3 - Réaction giganto-papillaire.

toxique due au produit de conservation ou d’entretien de la lentille.

Dans les formes minimes à modérées de CGP, on préconisera des lentilles journalières, une réduction du temps de port, une solution d’entretien sans conservateur et un entretien méticuleux en vue d’éliminer les dépôts.

Dans les formes sévères, on préconisera une suspension du port des lentilles et un traitement antiallergique local sans conservateurs par antidégranulants mastoctytaires (lodoxamide) ou antihistaminiques (Opatanol®).

Syndrome ou syndrome de serrage sous lentilles, et du syndrome SLACH (Soft Lens-Associated Corneal Hypoxia). Elles compliquent le port permanent en lentilles souples.

Les complications chroniques

• La sécheresse oculaire peut se traduire par une kératite ponctuée superficielle diffuse ou inférieure réalisant l’aspect en smile des Anglo-saxons. Leur traitement repose sur l’adaptation de

• Le syndrome 3 h-9 h : il s’agit d’une kératite ponctuée superficielle d’origine mécanique localisée dans l’aire de la fente palpébrale à 3 h et 9 h, et favorisée par un étalement insuffisant des larmes lors du clignement palpébral ou par une lentille rigide inadaptée. C’est une des complications les plus fréquentes avec les lentilles rigides.

Le traitement comporte modification des paramètres de la lentille, réduction du temps de port, éducation du porteur quant à la fréquence et à l’importance des clignements palpébraux.

• Les complications hypoxiques : elles peuvent être aiguës notamment au cours du Tight Lens

Le confort, c’est le bien-être. Il s’agit d’une notion subjective qui peut néanmoins se quantifier de 0 (pas de confort) à 10 (confort maximal) grâce à des questionnaires. peuvent se manifester par des microkystes épithéliaux ou une hyperhémie limbique. Le traitement des complications hypoxiques repose sur la suspension du port, suivie d’un rééquipement en lentilles souples en silicone hydrogel, ou en lentilles rigides à haut Dk et une réduction du temps de port.

• Les infiltrats cornéens : ce sont des réactions inflammatoires cornéennes non infectieuses. On citera les infiltrats périphériques induits par les lentilles de contact ou CLPU (Contact Lens-induced Peripheral Ulcer). Leur survenue impose une suspension du port des lentilles. Un traitement topique antibiotique et corticoïdes est prudemment proposé par certains auteurs.

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

lentilles à faible hydrophilie et sur les collyres mouillants.

• La rougeur oculaire induite par une lentille à bords abîmés nécessitera un remplacement de la lentille. La présence de corps étranger ou de débris sous la lentille pourra occasionner une rougeur oculaire.

L’inconfort sous lentille de contact

Le confort, c’est le bien-être. Il s’agit d’une notion subjective qui peut néanmoins se quantifier de 0 (pas de confort) à 10 (confort maximal) grâce à des questionnaires individuels ou de référence notamment le OCI (Ocular Comfort Index). Les symptômes de l’inconfort sont variés et comprennent : 129

Contactologie

la sensation de brûlures oculaires, la sensation de picotements oculaires, le prurit oculaire, la sensation de sécheresse oculaire, l’impression de corps étranger, la gêne oculaire, le flou visuel permanent ou lors du clignement, la mauvaise acuité visuelle, la sensibilité à la lumière, la sensation d’irritation oculaire.

Inconfort sous lentilles souples (4) ❚❚Chez le nouveau porteur L’inconfort visuel se traduit par une vision floue qui peut être due à une inversion de ses lentilles, une lentille posée à l’envers, une imprécision de la réfraction, un astigmatisme inférieur à 0,75 négligé lors de l’adaptation ou de la rotation d’une lentille torique.

Les troubles visuels avant et après clignement doivent faire rechercher un problème de géométrie, à savoir une lentille plate ou serrée.

L’inconfort physique peut relever quant à lui d’une anomalie de centrage, de mobilité, de géométrie ou d’alignement de la lentille et va nécessiter une réadaptation. ❚❚Chez l’ancien porteur L’inconfort visuel chez un ancien porteur doit motiver une étude précise de la réfraction. On recherchera aussi un trouble de la stabilité d’une lentille souple torique.

L’inconfort physique peut être dû à une intolérance au produit d’entretien, à la présence de dépôts sur la lentille, ou à une géométrie inadaptée de celle-ci. Dans ces cas, là, il est ressenti dès la pose de la lentille. Concernant les formes qui surviennent après plusieurs mois ou années de port, la cause peut résider dans le matériau ou dans 130

le non respect des modalités de renouvellement. L’inconfort physique peut apparaître après plusieurs heures de port, le plus souvent en fin de journée. La présence d’une kératite ponctuée superficielle diffuse ou localisée en couronne périphérique fera évoquer une toxicité au produit d’entretien.

Ailleurs, l’examen peut retrouver des défects épithéliaux arciformes supérieur ou inférieur. La géométrie de la lentille et le module du matériau sont alors en cause et l’équipement doit être modifié.

Inconfort sous lentilles rigides perméables au gaz (5) ❚❚Chez le nouveau porteur L’inconfort visuel nécessite une vérification de la réfraction afin d’éliminer une erreur de puissance ou kératométrique. Cet inconfort peut être occasionné

voire un port continu d’emblée. On peut proposer en cette période des substituts lacrymaux qui contribuent à l’amélioration du confort.

La présence d’un corps étranger sous la lentille est source d’un inconfort physique facile à juguler par la dépose et le rinçage de la lentille.

• Enfin en cas d’intolérance incoercible aux lentilles rigides après vérification des critères d’adaptation, on pourra proposer si possible un passage aux lentilles souples ou un piggy-back. ❚❚Chez l’ancien porteur L’inconfort peut être ancien, remontant au début de l’adaptation, ou récent, survenant après plusieurs mois ou années de port confortable. Dans tous les cas, il faut réaliser un bilan exhaustif et précis de l’adaptation en cours

Le maintien d’un bon confort de port avec les années reste tout de même un défi. par des clignements palpébraux insuffisants qui favorisent un dessèchement de la surface oculaire. Il sera alors judicieux de proposer au porteur des substituts lacrymaux lors des activités de concentration visuelle (lecture par exemple).

La période d’accoutumance est caractérisée par un inconfort physique modéré et normal lors des premières heures ou des premiers jours de port et le patient doit en être averti. L’amélioration de cet inconfort est favorisée par une assiduité et une régularité du port, particulièrement lors des premières semaines. Il est conseillé de prévoir une augmentation rapide du temps de port des lentilles

avec les lentilles portées et sans lentilles.

• L’inconfort visuel peut relever dans ce cas de plusieurs étiologies.

Les modifications de la réfraction vont motiver une réfraction rigoureuse incluant le test duochrome (test rouge/vert), l’usage du cylindre de Jackson et la recherche d’un éventuel astigmatisme interne qui peut être une indication de lentille torique externe.

Le frooth central altère la vision par la présence de microbulles témoignant d’une insuffisance de la clairance lacrymale. Il est en rapport avec une lentille trop plate et va nécessiter l’adaptation d’une lentille de plus petit rayon de courbure.

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

œil rouge, inconfort, irritation, vision floue ou sensibilité à la lumière

Les halos nocturnes sont dus à une zone optique de diamètre insuffisant chez les patients à grand diamètre pupillaire, ou à un décentrement de la lentille par mobilité excessive ou insuffisante.

Leur correction se fera par le choix d’une lentille de zone optique plus grande et bien centrée.

Un décentrement constant de la lentille impose de réaliser une topographie cornéenne qui mettra en évidence un sommet cornéen décentré, sur lequel se stabilise la lentille. Il faudra alors augmenter le diamètre pour optimiser le centrage.

La mouillabilité défectueuse de la face antérieure de la lentille est souvent en rapport avec le Dk élevé du matériau, ou un mauvais entretien. La diminution significative du Dk du matériau en s’assurant d’une excellente clairance lacrymale et/ou l’amélioration de l’entretien permettent de la corriger.

La suppression de l’inconfort visuel va justifier une réadaptation immédiate en l’absence de lésion

cornéenne et de suspicion de corneal warpage.

• L’inconfort physique : les causes sont surtout visibles en images fluorescéiniques. Il s’agit du rayon de courbure et/ou du diamètre inadaptés, de la sécheresse oculaire ou de l’insuffisance de clignement. L’examen mettra en évidence des lésions épithéliales cornéennes notamment un syndrome 3 h-9 h ou l’empreinte limbique d’une lentille décentrée.

Le syndrome 3h-9h tient une place particulière car c’est le problème le plus fréquent à résoudre avec les lentilles rigides. Il est lié à une adaptation inadéquate ou à un clignement insuffisant. Le plus souvent, il s’agit d’une lentille trop serrée qui nécessitera un aplatissement. Plus rarement, c’est une lentille trop plate qu’il faudra resserrer. Le diamètre peut également être réduit afin de respecter la continuité du film lacrymal dans la zone d’assèchement ou augmenté pour couvrir cette zone. En cas de clignements insuffisants, une

éducation du porteur concernant la fréquence et la qualité de son clignement aboutit généralement à la résolution du problème.

Conclusion

L’information du patient, avec à l’appui un guide du porteur de lentilles de contact, les contrôles routiniers réguliers et l’accessibilité de l’ophtalmologiste adaptateur sont indispensables à la prise en charge efficiente de la rougeur oculaire et de l’inconfort visuel ou physique chez le porteur de lentilles de contact. Le maintien d’un bon confort de port avec les années reste tout de même un défi. n

Mots-clés : Lentilles de contact, Complication, Irritation, Conjonctivite, Kératite, Sécheresse oculaire, Rougeur oculaire

Bibliographie 1. Spilker B. Terminology. In : Guide to clinical trials. Raven press, New York 1984 : 302p.

2. Chaumeil C, Malet F. Complications infectieuses. In : Malet F. Les lentilles de contact. Paris : Masson ed 2009 : 873-932.

3. Mély R, Creuzot-Garcher C, Malet F. Complications non infectieuses. In :

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

Malet F. Les lentilles de contact. Paris : Elsevier-Masson ed, 2009 : 933-79.

4. Vis K, Comet-Mateu F. Le confort des lentilles souples. In Bloise L. Confort et lentilles de contact. Paris : Med-line ed 2011 : 139-63.

5. Archaimbault V, Carré V. Le confort des lentilles rigides. In : Bloise L. Confort et lentilles de contact. Paris : Med-line ed 2011 : 165-182.

131

rendez-vous de l’industrie

DMLA

Contactologie

Études comparatives Avastin® (bevacizumab) vs. Lucentis® (ranibizumab)

Lancement officiel de “L’OphtalboX”

L

e 7 mai 2013, au congrès de l’ARVO qui s’est tenu à Seattle, le Pr Laurent Kodjikian a présenté les résultats de l’étude française GEFAL (Groupe d’Évaluation Français Avastin® versus Lucentis®) qui compare le bevacizumab au ranibizumab dans le traitement de la DMLA exsudative. Novartis reconnaît la qualité méthodologique de cette étude qui se distingue des précédentes études internationales (CATT, IVAN et MANTA) et souligne la rigueur de la recherche clinique française notamment illustrée par la collaboration de 38 centres publics et privés. Avec 501 patients, GEFAL, comme les précédentes études, n’a pas été conçue ni dimensionnée pour mettre en évidence une différence éventuelle d’effets secondaires entre les deux molécules. De plus, avec un flacon de bevacizumab par patient dans le cadre de l’étude, versus un flacon pour plusieurs patients comme il est pratiqué à l’étranger, les conditions dans lesquelles ce travail a été mené minimisent le risque d’infection de l’œil (endophtalmie). Enfin, des données regroupant différentes études disponibles (CATT, IVAN, MANTA, GEFAL) ont également été présentées à l’ARVO. Celles-ci confirment un risque plus important d’évènements indésirables graves sous bevacizumab par rapport au ranibizumab. Seules des études sur de plus amples populations et à plus long terme pourraient écarter le doute qui pèse sur les effets secondaires du bevacizumab injecté dans l’œil – effets qui pourraient être majorés en pratique courante au regard de l’absence de présentation adaptée pour l’œil. À ce jour, Novartis considère qu’il est impossible de répondre à la question de la sécurité sanitaire des patients atteints de DMLA exsudative qui se verraient injecter du bevacizumab dans l’œil.

O

phtalmic Cie a dévoilé le lancement officiel de son concept exclusif de boîte d’essai intelligente, “L’OphtalboX”, offrant aux ophtalmologues un environnement de travail “confortable” avec un accès rapide aux lentilles de leur choix lors des consultations. Elle permet ainsi un gain de temps et d’efficacité en ayant sous la main la lentille répondant à leurs besoins et une réponse fiable aux impératifs de traçabilité et de réassorts rapides.

L’OphtalboX a les fonctions suivantes : - un réassort automatique des lentilles d’essai assurant la disponibilité des lentilles nécessaires ; - une assistance dans le choix de la meilleure lentille en indiquant son emplacement dans le meuble ; - une facilité dans le choix de la lentille ; - une capacité de prise de commandes directe pour des lentilles sur mesure ; - une gestion de la traçabilité de lentilles adaptées sur les porteurs.

Présentée en avant première à la SFO, L’OphtalboX sera mise en place en post-test chez dix ophtalmologues à travers la France pour être proposée ensuite à plusieurs centaines de médecins dès la fin de l’année 2013.

Pour en savoir plus : http://ophtalmic.compagnie.free.fr/ophtalbox

Kératocône

IVT

Nouveauté FCI : pack Invitria®

Cross linking par iontophorèse

L F

CI propose un nouveau conditionnement de l’Invitria®. Ce dispositif médical, spécifiquement conçu pour les IVT, est désormais disponible en pack.

La procédure d’injection est simplifiée, sécurisée et reproductible à 3,5 mm du limbe et à une profondeur de 5,6 mm.

Le pack Invitria® contient : 3 bâtonnets ouatés, 1 Invitria® réf MW-200, 1 aiguille BD 30G, 5 compresses 5x5 cm, 1 champ de tête 40x40 cm et 1 champ de table 75x75 cm.

132

a nouvelle procédure brevetée de cross linking par iontophorèse constitue une nouvelle voie thérapeutique très prometteuse pour le traitement et la prise en charge du kératocône et des ectasies cornéennes. Cette technique non invasive consiste à faire pénétrer les molécules de riboflavine qui sont chargées à travers l’épithélium grâce à un champ électrique de faible intensité. À l’aide de la lampe Vega à 10 mW et grâce à l’utilisation du Ricrolin® (Riboflavine), une formulation unique et brevetée sans conservateur des laboratoires Horus Pharma, la procédure est plus rapide, plus simple et plus pratique et procure un confort nettement amélioré : elle ne dure que 14 minutes contre une heure avec la procédure par cross linking classique et ne nécessite pas d’intervention chirurgicale (pas d’ablation de l’épithélium). Tous les nouveaux produits associés à la iontophorèse sont des dispositifs médicaux, marqués CE et répondant aux normes européennes de sécurité sanitaire.

Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2013 • vol. 7 • numéro 64

cardinale.fr

diabeteetobesite.org

ophtalmologies.org

geriatries.org

rhumatos.fr

neurologies.fr

onko.fr