PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E d www.ophtalmologies.org
lecture critique
DMLA exsudative réfractaire au ranibizumab et bevacizumab : switch thérapeutique avec l’aflibercept Rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens : comparaison des résultats en fonction du délai de prise en charge Dr Guillaume Leroux Les Jardins
Mise au point
Pathologies rétiniennes du myope fort Dr Valérie Le Tien
Imagerie
Organisation de l’imagerie en ophtalmologie Dr Michel Puech
En pratique
Trous maculaires idiopathiques Dr Yannick Le Mer
Coup d’œil médicolégal
Pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée
Dilatation de la voie lacrymonasale par sonde à ballonnet
Dr Valérie Ameline
Zoom sur
Traitement du larmoiement par sonde à ballonnet Description de la procédure en images Dr Pierre-Vincent Jacomet
Septembre 2013 • Volume 7 • n° 66 • 9 e
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PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE R E V U E
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• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Directrice de la production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris) Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris)
sommaire www.ophtalmologies.org
Septembre 2013 • Vol. 7 • N° 66
n Actualités/Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . .
p. 158
n Lecture critique
DMLA exsudative réfractaire au ranibizumab et bevacizumab : switch thérapeutique avec l’aflibercept Rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens : comparaison des résultats en fonction du délai de prise en charge. . . . . . . . . . . . . . p. 159 Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris)
Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris)
n Coup d’œil médicolégal
Pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée Le dossier type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 162 Dr Valérie Ameline (Cosne-Cours-sur-Loire)
n Zoom sur
Larmoiements de l’adulte Prise en charge par sonde à ballonnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 166
Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)
n Imagerie Organisation de l’imagerie en ophtalmologie Quelles solutions s’offrent à vous ? ������������������������������������������������������������� p. 171 Dr Michel Puech (Paris)
n En pratique
Trous maculaires idiopathiques La chirurgie doit être adaptée à chaque patient ������������������������������������ p. 175 Dr Yannick Le Mer (Paris)
n Mise au point
Pathologies rétiniennes du myope fort Nécessité d’une prise en charge précoce ������������������������������������������������ p. 182 Dr Valérie Le Tien (Saint-Maur-des-Fossés)
n Agenda ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� p. 164 n Bulletin d’abonnement ���������������������������������������������������������������� p. 180
Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.
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Lecture critique
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Nous avons lu pour vous Publications récentes
Dr Guillaume Leroux Les Jardins* Thérapeutique
DMLA exsudative réfractaire au ranibizumab et bevacizumab : switch thérapeutique avec l’aflibercept 4 Aflibercept therapy for exudative age-related macular degeneration resistant to bevacizumab and ranibizumab. Bakall B, Folk JC, Boldt HC et al. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 15-22. Depuis l’interdiction brutale des IVT de bevacizumab en France en août 2012, le ranibizumab est la molécule de référence en France pour la prise en charge des DMLA exsudatives. Malheureusement, un certain nombre de patients répondent de manière incomplète à ce traitement. Jusqu’à présent, à part la photothérapie dynamique adjuvante, il n’y avait pas d’alternative thérapeutique à proposer.
Nouvelle molécule autorisée dans la DMLA exsudative L’aflibercept (Eylea®) est une protéine de fusion recombinante (VEGF-trap) qui bloque l’ensemble des isoformes de VEGF-A ainsi que le facteur de croissance placentaire (PIGF). Sa disponibilité en France devrait avoir lieu en septembre/octobre 2013. Cette molécule est très attendue par les rétinologues comme une arme supplémentaire dans la prise en charge de la DMLA
exsudative. En effet, les premières séries internationales publiées récemment sont encourageantes. Ainsi, pour les patients atteints de DMLA exsudatives jamais traités (naïfs), l’aflibercept aurait des résultats équivalents au ranibizumab mais avec moins d’injections (1). Concernant les patients déjà traités mais peu répondeurs aux anti-VEGF actuels, la question se pose sur l’intérêt et l’efficacité d’un switch thérapeutique avec cette nouvelle molécule. Cette étude est monocentrique et rétrospective (Iowa, USA). Elle évalue un switch thérapeutique par l’aflibercept pour des patients non ou peu répondeurs aux IVT répétées de ranibizumab ou de bevacizumab dans le cadre d’une DMLA exsudative. 36 yeux de 31 patients ont été évalués et ont bénéficié d’au moins 3 IVT d’aflibercept. L’âge moyen était de 79 ans. Le nombre d’injections avant ce switch thérapeutique était de 6 à 74 IVT... Après 3 IVT mensuelles d’aflibercept : 50 % des yeux (n = 18) ont eu une diminution des signes exsudatifs intra ou sous-rétiniens. Le liquide était stable pour 41,7 % des yeux (n = 15) et augmenté pour 3 yeux (8,3 %). L’épaisseur fovéolaire centrale était diminuée de manière très significative. En revanche, il n’était pas noté d’amélioration de l’acuité visuelle.
Amélioration significative de l’OCT, sans amélioration de l’acuité visuelle
*Hôpital Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, Paris
Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
D’un point de vue méthodologique, cette petite série rétrospective n’est pas d’une fiabilité très importante mais elle a le mérite de montrer des modifications significatives de l’OCT chez des patients qui ne répondaient plus ou pas aux IVT « habituelles ». L’absence de gain pour l’acuité visuelle est probablement liée à la chronicité des signes exsudatifs intra-rétiniens des patients sélectionnés ici. Deux autres études ont été publiées le même mois dans la même revue avec une méthodologie et des résultats comparables (2, 3). n
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Lecture critique
Bibliographie 1. Heier JS, Brown DM, Chong V et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trapeye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology 2012 ; 119 : 2537-48. 2. Ho VY, Yeh S, Olsen TW et al. Short-term outcomes of aflibercept for neovascular age-related macular degeneration in eyes previously treated with other vascular endothelial growth factor inhibitors. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 23-8. 3. Yonekawa Y, Andreoli C, Miller JB et al. Conversion to aflibercept for chronic refractory or recurrent neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 29-35.
pris en charge par vitrectomie postérieure. L’âge et le suivi moyen étaient respectivement de 74,6 années et de 8 mois. Les patients étaient du site ou adressés par des correspondants extérieurs. Trois groupes ont été comparés : un groupe de 117 patients (20 %) avec une chirurgie le même jour, 131 patients (23 %) avec une chirurgie dans la semaine (médiane de prise en charge à 5 jours), et un 3e groupe de 321 patients (57 %) avec une chirurgie au-delà d’une semaine (médiane à 22 jours).
Cataracte
Rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens : comparaison des résultats en fonction du délai de prise en charge 4 Retained Lens Fragments after Cataract Surgery : Outcomes of Same-Day versus Later Pars Plana Vitrectomy. Modi YS, Epstein A, Smiddy WE et al. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 454-9.
Pas de différence pour l’acuité visuelle finale pour la chirurgie à J1, J7 ou > J7 Au terme du suivi, il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes sur le plan de l’acuité visuelle finale, la survenue d’un œdème maculaire, d’une hypertonie et d’un décollement de rétine. En revanche, on retrouvait moins d’œdème cornéen en cas de chirurgie le jour même par rapport aux deux autres groupes (p < 0,01). Cette étude présente un nombre très important de patients présentant cette complication rare. On peut regretter toutefois qu’il n’ait pas été précisé ce qui décidait du délai précoce ou tardif de la prise en charge. On peut penser que les cas les plus sévères (vitré ou masses cristalliniennes résiduelles en chambre antérieure, fragments luxés de grande taille) étaient pris en charge plus rapidement. Cette étude tend à montrer qu’en cas de chute de fragments cristalliniens lors d’une chirurgie de la cataracte, le délai de prise en charge par vitrectomie n’influe pas de manière significative sur les résultats anatomiques et fonctionnels. n
Figure 1 - Vitrectomie/fragmatome à J+1 d’une chute complète d’un noyau dense.
Au cours d’une chirurgie de la cataracte, la survenue d’une rupture capsulaire avec chute de fragments de cristallin dans la cavité vitréenne est une complication rare et potentiellement grave. Elle survient dans 0,1 à 1,1 % (1, 2) des cas et expose à la survenue d’un décollement de rétine, d’un œdème maculaire, d’une hypertonie oculaire et d’une infection.
Délai optimal de prise en charge débattu Le délai optimal pour la réalisation de la vitrectomie postérieure est débattu. Certaines études indiquent de meilleurs résultats en cas de prise en charge urgente (le jour même) (3, 4) mais d’autres ne retrouvent pas ce bénéfice (5, 6). Cette étude monocentrique (Bascom Palmer Eye institute de Miami) a évalué de manière rétrospective 569 yeux de 568 patients
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Bibliographie 1. Borne MJ, Tasman W, Regillo C et al. Outcomes of vitrectomy for retained lens fragments. Ophthalmology 1996 ; 103 : 971-6. 2. Schaal S, Barr CC. Management of retained lens fragments after cataract surgery with and without pars plana vitrectomy. J Cataract Refract Surg 2009 ; 35 : 863-7. 3. Vanner EA, Stewart MW. Vitrectomy timing for retained lens fragments after surgery for age-related cataracts : a systematic review and metaanalysis. Am J Ophthalmol 2011 ; 152 : 345-57. 4. Chen CL, Wang TY, Cheng JH et al. Immediate pars plana vitrectomy improves outcome in retained intravitreal lens fragments after phacoemulsification. Ophthalmologica 2008 ; 222 : 277-83. 5. Colyer MH, Berinstein DM, Khan NJ et al. Same-day versus delayed vitrectomy with lensectomy for the management of retained lens fragments. Retina 2011 ; 31 : 1534-40. 6. Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE et al. Clinical features and outcomes of pars plana vitrectomy in patients with retained lens fragments. Ophthalmology 2003 ; 110 : 1567-72.
Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
Coup d’œil médicolégal
Pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée Le dossier type Dr Valérie Ameline*
Introduction Les ophtalmologistes comme tous les praticiens craignent des mises en cause qui peuvent sembler de plus en plus fréquentes. Nous allons étudier comment éviter simplement des mises en cause par imprudence ou négligence alors qu’il n’y a pas de faute médicale avérée.
Quelques chiffres
Comme le cite Le Quotidien du Médecin du 3 décembre 2012, un chirurgien sur deux a été mis en cause en 2011. La chirurgie reste la spécialité la plus exposée, mais les sinistres les plus lourds sont fort heureusement rares. Le coût moyen d’un accident médical jugé par un tribunal civil s’élève à 78 000 euros en ophtalmologie. D’après les statistiques de la MACSF et du Sou-MédicalGroupe MACSF où l’immense majorité des ophtalmologistes libéraux est assurée, tous médecins confondus, la sinistralité en activité libérale est de 2,37 % en 2011. En 2011, les 4 430 ophtalmologistes sociétaires de la MACSF-
*Ophtalmologiste conseil, Le Sou-Médical-Groupe MACSF, Cosne-Cours-sur-Loire.
162
Sou-Médical ont adressé 259 déclarations (250 en exercice libéral et 9 en activité privée du secteur public) soit une sinistralité de 6,2 % (contre 5,6 % en 2010) : 24 plaintes ordinales, 40 procédures civiles, 126 réclamations et 69 saisines d’une CCI. Une mise en cause de responsabilité ne signifie nullement que la responsabilité est avérée. On constate actuellement une stabilité du taux global de mises en cause (6,2 % en 2011 ; 5,6 % en 2010 ; 7 % en 2009) avec une proportion croissante des saisines de CCI.
En cas d’expertise médicale Lorsqu’un patient met en cause la responsabilité civile professionnelle de son médecin ou de son chirurgien, que ce soit dans le cadre d’une procédure amiable (via sa protection juridique le plus souvent), d’une procédure judiciaire ou d’une procédure CCI (Commission de Conciliation et d’Indemnisation), une expertise médicale est le plus souvent diligentée. Cette expertise médicale sera contradictoire, c’est-à-dire que les deux parties (le patient et son praticien) seront présentes ou représentées (le patient, en
dehors d’un décès, devra absolument être présent pour pouvoir être examiné) et disposeront des mêmes pièces médicales. Nous verrons tout l’intérêt de disposer d’un dossier complet bien tenu, de comptes rendus personnalisés, de courriers aux correspondants...
Les points cruciaux du dossier médical Si l’on reprend dans l’ordre chronologique les points cruciaux qui seront analysés par l’expert, on doit retrouver dans le dossier médical, pièce maîtresse, les éléments cités ci-après. ❚❚L’interrogatoire Il devra bien sûr préciser quels sont les antécédents du patient, qu’il s’agisse d’antécédents généraux (diabète, hypertension artérielle, traitement anticoagulant...) ou ophtalmologiques (antécédent de vitrectomie, de traumatisme oculaire...). ❚❚L’examen initial Il comportera toujours l’acuité visuelle mesurée par le praticien ou notée d’après le courrier du correspondant qui adresse le patient, l’examen à la lampe à fente, le tonus oculaire et l’examen du fond d’œil. Trop souvent, le tonus oculaire, bien que mesuré, n’est pas rapporté dans le dossier par exemple, et il sera ainsi impossible de prouver que la tension
Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
Pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée
oculaire a été surveillée. Deux dossiers de chirurgie réfractive ont été considérés fautifs à 100 % en raison d’un glaucome cortisonique. Chez une jeune femme de 30 ans, il est passé inaperçu alors qu’elle avait été laissée huit mois sous collyre cortisoné pour syndrome de l’interface sans mesure du tonus oculaire au fil des mois, ou sans que celui-ci soit noté dans le dossier, tout comme le fond d’œil qui avait été négligé au profit de l’aspect cicatriciel de la cornée. De même, chez un jeune homme de 22 ans. ❚❚L’indication opératoire Nous pouvons citer les difficultés dans des dossiers de chirurgie de cataracte avec acuité visuelle
dossier comme un éblouissement à la conduite automobile par exemple. En l’absence de gêne fonctionnelle rapportée, cette acuité visuelle préservée peut amener un expert à faire des remarques sur l’indication et le juge à considérer qu’il s’agit d’une erreur de diagnostic. ❚❚L’information et le consentement Le patient, pour tout acte, doit bénéficier d’une information orale et écrite afin de donner son consentement. La Société française d’Ophtalmologie (SFO) a été l’une des premières sociétés savantes à rédiger des fiches d’information et de consentement qu’il faut absolument utiliser. Il
Nous devons rester extrêmement vigilants et être très attentifs à la tenue de nos dossiers médicaux. préservée entre 8/10 et 10/10 que des ophtalmologistes considèrent comme une chirurgie de cataracte avérée contrairement à la CPAM. La chirurgie du cristallin clair doit être considérée comme étant une technique de chirurgie réfractive, même si le patient a atteint la soixantaine et non comme une chirurgie de cataracte prise en charge par la Sécurité sociale. En effet, en cas de “chirurgie de cataracte” avec acuité visuelle subnormale (8/10 ou plus), le terme de cataracte pourra être requalifié en “erreur de diagnostic” et l’ensemble des soins dispensés par le chirurgien sera considéré fautif alors qu’il aurait pu dispenser des soins diligents et conformes en chirurgie réfractive mais ne relevant pas de la chirurgie de cataracte prise en charge par les organismes sociaux. Opérer une cataracte à 8/10 ne sera pas fautif si une plainte fonctionnelle est rapportée et notée dans le
est déconseillé aux praticiens de rédiger eux-mêmes leurs fiches d’information, celles-ci pouvant être jugées incomplètes ou minorant les complications éventuelles. Recourir systématiquement aux fiches SFO est la meilleure solution pour ne pas se voir reprocher un défaut d’information. Remettre ces fiches est nécessaire mais pas suffisant. Encore faut-il les récupérer signées avant l’acte proposé. Actuellement, un patient ne devrait plus être opéré sans que la fiche SFO rendue signée soit présente au dossier. Les courriers types aux correspondants peuvent également contenir une phrase précisant que le patient a bénéficié d’informations orale et écrite concernant les bénéfices et risques liés à l’intervention proposée. ❚❚Le bilan préopératoire Il est également bien codifié et doit être joint au dossier, qu’il
Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
s’agisse de la biométrie avant chirurgie de cataracte, des topographies cornéennes... Ces examens complémentaires pouvant être réalisés dans des lieux distincts, il est nécessaire de les regrouper dans le même dossier ou de les scanner. ❚❚Le compte rendu opératoire Un piège classique est le compte rendu opératoire type, en cataracte par exemple, avec lors d’une rupture capsulaire postérieure, aléa thérapeutique pouvant survenir dans les meilleures mains, la rédaction secondairement d’un deuxième compte rendu qui relate la rupture capsulaire. Le patient sera déstabilisé par ces deux comptes rendus différents qui feront “mauvais effet”. En cas de complication peropératoire, celle-ci doit être décrite dans le compte rendu opératoire et le patient doit en être informé oralement afin qu’un défaut d’information ne soit pas reproché au praticien. Les mises en cause s’expliquent souvent par un défaut de communication entre le praticien et son patient, ce dernier étant persuadé que le chirurgien a voulu lui cacher des éléments prouvant ainsi que le chirurgien se sentait “fautif”. Un aléa thérapeutique n’est pas une faute médicale mais cacher cet aléa ou ne pas en informer le patient, est une négligence fautive ou considérée comme telle par les régleurs ( juge, CCI...). ❚❚Le suivi postopératoire Si l’on reprend l’exemple de la rupture capsulaire postérieure lors d’une chirurgie de la cataracte avec chute d’un fragment cristallinien dans le vitré, aléa thérapeutique non fautif, un suivi postopératoire insuffisant sera considéré comme une négligence fautive si l’avis d’un référent rétinien a été demandé 163
Coup d’œil médicolégal
après plusieurs semaines alors qu’un tableau inflammatoire avec hypertonie existe depuis le postopératoire immédiat. Ce suivi postopératoire insuffisant transformera un aléa non fautif en faute médicale engageant clairement la responsabilité civile professionnelle du chirurgien pour perte de chances de récupération visuelle du patient. Lors de ruptures capsulaires, ellesmêmes compliquées ou non de décollements de rétine, œdème maculaire, etc., la majorité de ces complications est susceptible d’être qualifiée d’aléa, sous réserve d’un consentement éclairé, d’une bonne indication opératoire et de la gestion adaptée de la complication. Dans la majorité des cas de procédures judiciaires, CCI ou amiables après rupture capsulaire, l’acuité visuelle est perdue. La décompensation cornéenne, favorisée par une implantation en chambre antérieure ou la répétition des interventions, conduit dans certains cas à la greffe ; cela entrant dans le cadre d’un aléa thérapeutique non fautif si le chirurgien est resté diligent tout au long des
étapes, informant et suivant son patient sur de longs mois.
Infection nosocomiale Concernant les infections postopératoires, il existe une responsabilité sans faute de l’établissement de soins dite infection nosocomiale. Cela à condition que le chirurgien ait informé en préopératoire le patient des complications possibles de la chirurgie de cataracte, notamment de l’infection, et ait recueilli le consentement éclairé, ait prescrit ou se soit assuré de la prescription de douche bétadinée et ait laissé des consignes claires sur l’ordonnance postopératoire concernant la conduite à tenir en cas de signes d’alerte comme douleur, rougeur ou baisse visuelle. Sinon, il y aura une responsabilité partagée entre le chirurgien et l’établissement de soins pour perte de chances du patient.
Mise en cause ne signifie pas faute, erreur ou négligence avérée du médecin ou du chirurgien. Nous devons malgré tout rester extrêmement vigilants et être très attentifs à la tenue de nos dossiers médicaux : y consigner une observation complète, y noter tout examen réalisé, garder tout consentement écrit rendu signé par le patient afin de pouvoir prouver que l’on a dispensé des soins diligents, consciencieux et conformes aux données acquises de la science. Nous n’insisterons jamais assez sur l’absolue nécessité de récupérer signées les fiches d’information et de consentement éditées par la SFO et sur le nécessaire dialogue entre le praticien et son patient, dialogue qui doit être encore renforcé en cas de complications ou aléas afin qu’un défaut d’information ou de communication ne soit pas reproché au praticien. n
Conclusion
Mots-clés :
Le nombre de mises en cause de la responsabilité des ophtalmologistes reste malgré tout stable.
Responsabilité civile professionnelle, Dossier type
agenda 6e édition des Journées Alsaciennes d’Ophtalmologie
3e édition du congrès Rétine Ophtalmologie et Inflammation
29-30 novembre 2013 – Strasbourg
6-7 décembre 2013 – Lyon
• Renseignements et inscriptions Site : http://www.congres-jao.fr
• Renseignements et inscriptions Site : http://jbhsante.com/specialites/ophtalmologie/ roilyon2013
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Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
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Larmoiements de l’adulte Prise en charge par sonde à ballonnet Dr Pierre-Vincent Jacomet*
Introduction Le larmoiement de l’adulte est une pathologie couramment rencontrée en consultation d’ophtalmologie. D’une simple gêne en hiver ou au vent, il peut devenir un véritable handicap entraînant un flou visuel permanent, une sensation d’œil collé et parfois des douleurs dues à l’irritation cutanée par l’application permanente d’un mouchoir liée au ruissèlement des larmes sur la joue.
L’examen clinique initial est primordial afin d’éliminer d’autres causes de larmoiement comme une hypersécrétion lacrymale, souvent en rapport avec une pathologie du bord libre (blépharite), ou une pathologie de la surface oculaire (œil sec), ou une pathologie palpébrale (entropion, ectropion). Enfin, on vérifiera en lampe à fente l’absence de sténose méatique.
Figure 2 - Anatomie et valves de la VLN gauche.
nasal, aboutissant dans les fosses nasales sous le cornet inférieur (Fig. 1).
Figure 1 - Appareil lacrymal vue antérieure d’après Sobota.
Un peu d’anatomie… Le rôle des voies lacrymonasales est de drainer les larmes du canthus interne vers la fosse nasale
*Centre Ophtalmologique Peretti, Neuilly-sur-Seine ; Fondation Ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris
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homolatérale. Le système lacrymal est constitué des méats, des canalicules supérieur et inférieur se réunissant en un canalicule commun, ce canal d’union se draine vers le sac lacrymal relié au canal lacrymo-
Tout le long de ce canal, de nombreuses valves sont décrites, la pathologie obstructive concerne essentiellement les valves de Krause-Taillefer au tiers moyen du canal lacrymonasal correspondant en effet à une sorte de goulet d’étranglement intra-
Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
Larmoiements de l’adulte
Figure 3 - Canal lacrymonasal normal : opacification homogène et régulière
Figure 4 - Sténose complète sous le sac : arrêt net du
du canal jusqu’au cornet inférieur.
produit de contraste sans passage dans le canal d’aval.
osseux, où les tissus muqueux pourront facilement s’accoler entre eux, créant ainsi un rétrécissement de la lumière intra-canalaire.
Étiologies des dacryosténoses : On distingue les atteintes primitives des atteintes secondaires. Les anglo-saxons ont l’habitude de distinguer les PANDO (Primary Aquired Nasolacrimal Duct Obstruction) des SALDO (Secondary Acquired Lacrimal Drainage Obstruction).
Les PANDO Étiologie la plus fréquente d’épiphora chez l’adulte, surtout chez les sujets âgés. Il se produit une inflammation de la muqueuse lacrymonasale avec congestion de celle-ci dans le canal osseux, puis un rétrécissement du canal avec une accumulation de larmes, stase de débris avec surinfection, entraînant une sténose secondairement irréversible par fibrose de la voie lacrymonasale (VLN).
Les SALDO Correspondent à toutes les causes secondaires d’épiphora d’ori-
gine infectieuse (dacryocystite), inflammatoire (sarcoïdose, granulomatose de Wegener…), tumorale (lymphome, carcinome…), traumatique ou mécanique (dacryolithiase, migration de bouchons…).
Exploration des VLN : examen clinique Devant tout épiphora, on étudiera tout d’abord le sac lacrymal par une pression digitale : issue de sécrétions de pus, de sang, consistance du sac, possibilité de vidange. Puis on réalisera un sondage des canalicules par une sonde mousse à la recherche d’une sténose du canal d’union, un contact osseux ferme ou mousse. Enfin, on terminera l’examen clinique par un lavage au sérum physiologique des VLN. Cet examen essentiel va guider notre attitude thérapeutique : - reflux par le canalicule sondé ou le canalicule homolatéral : probable sténose sous-jacente, donc indication d’une étude de la VLN par dacryoscanner ; - passage dans les fosses nasales : nous sommes dans le cadre d’un larmoiement à voie lacrymale perméable, par probable rétré-
Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
cissement sans obstruction complète.
Exploration des VLN par dacryoscanner Réalisé en cas de suspicion clinique de sténose, cet examen de pratique courante permet de situer la sténose le long de la VLN, de visualiser par le produit de contraste une sténose complète d’une sténose partielle ainsi que sa nature (dacryolithiase, dacryocèle…). Il permet par ailleurs d’analyser le massif facial (position de l’agger nasi par rapport au sac lacrymal), de préciser l’épaisseur de l’os en regard de la zone de dacryostomie et de connaître l’existence d’une muqueuse inflammatoire. Tous ces éléments étant nécessaires pour guider le geste thérapeutique (Fig. 3 et 4).
Indications thérapeutiques par sonde à ballonnet La dilatation par sonde à ballonnet (Ophtacath®-FCI) est une technique de pratique récente en France, simple d’utilisation, pouvant être réalisée sous anesthésie locale avec sédation avec des taux de satisfaction sur la régression de 167
Zoom sur
Figure 5 - Rétrécissement du canal confirmé au dacryoscanner Figure 6 - Trajet en chapelet confirmé au dacryoscanner sans arrêt du par un trajet étroit.
l’épiphora proche de 80 % à 6 mois. Cette dilatation est réalisée au sein de la lumière du canal rétréci permettant d’écraser les parois muqueuses sur un canal osseux lacrymonasal rigide, améliorant ainsi le drainage des larmes. Les principales indications à retenir sont : - épiphora permanent malgré une voie lacrymale non sténosée ; - rétrécissement du canal confirmé au dacryoscanner par un trajet étroit (Fig. 5) ; - trajet en chapelet confirmé au
produit de contraste.
dacryoscanner sans arrêt du produit de contraste (Fig. 6). Les contre-indications à cette procédure sont : - sténose complète ; - dacryocèle confirmée au dacryoscanner ; - dacryolithiase. Ces contre-indications nécessitent, pour leur prise en charge, la réalisation d’une dacryocystorhinostomie.
Procédure en images Elle est décrite dans l’Encadré 1 cicontre.
Conclusion Le larmoiement à voie lacrymale perméable est un trouble fonctionnel fréquent en consultation d’ophtalmologie. Cette gêne que l’on retrouve surtout chez la personne âgée est souvent ressentie comme un handicap qui peut altérer la qualité de vie. La prise en charge chirurgicale des voies lacrymales par sonde à ballonnet apporte un net bénéfice, par une procédure peu invasive, rapide et sécurisée qui peut être réalisée sous anesthésie lon cale avec sédation.
Bibliographie 1. Lueder GT. Balloon cathéter dilation for treatment of persistent nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol 2002 ; 133 : 337-40. 2. Repka MX, Chandler DL, Holmes JM et al. Balloon cathéter dilation and nasolacrimal duct intubation for treatment of nasolacrimal duct obstruction after failed probing. Arch Ophthalmol 2009 ; 127 : 633-9. 3. Zoumalan CI, Maher EA, Lelli GJ, Lisman RD. Balloon canaliculoplasty for acquired canalicular stenosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 2010 ; 26 : 459-61.
168
Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
Larmoiements de l’adulte
Encadré 1 - Procédure en images.
1
2 Méchage de la cavité nasale à la xylocaïne naphazoline 5 %.
3 Dilatation méatique.
4
Sondage de la portion verticale de la VLN à la canule.
5 Kit Ophtacath® : pompe et sonde à ballonnet.
Remplissage à l’eau stérile de la pompe et verrouillage du système.
6
7 Mise en place de la sonde à ballonnet dans la portion verticale de la VLN au 1er repère (15 mm du ballonnet).
8
Dilatation du canal lacrymonasal par mise en pression du ballonnet (diamètre 3 mm) à 8 ATM pendant 90 secondes.
9 Déverrouillage du système et recul de la sonde au 2e repère (10 mm du ballonnet).
10
Nouvelle dilatation de la VLN à la jonction sac-canal lacrymonasal, pendant 60 secondes à 10 ATM.
11 Retrait de la sonde et fin de la procédure.
Synthèse de la procédure.
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15es RENCONTRES DE NEUROLOGIES 16-17-18 Décembre 2013 Palais des congrès de paris, porte maillot
Programme EN neuro-ophtalmologie 15es mardi 17 décembre > 9h30-9h40
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> 9h40-10h00
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Diplopie : de l’accident vasculaire à la lésion méconnue par l’IRM, comment orienter efficacement le bilan étiologique Olivier Gout
> 11h40-12h00
Myasthénie à révélation oculaire : quels examens et quelle prise en charge pour 2014 ? Pascal Laforêt Pour plus de renseignements
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Ophta 66
> 10h20-10h30
Diplopie : diagnostic oculomoteur - Le rôle du neurologue ? Laurent Laloum
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Traumatisme crânien et troubles neuro-visuels : un handicap invisible, définitif, non indemnisé s’il n’est pas recherché Sylvie Chokron
Discussion
RENCONTRES DE NEUROLOGIES
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Petites histoires neuro-ophtalmologiques en attendant les retardataires
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imagerie
Organisation de l’imagerie en ophtalmologie Quelles solutions s’offrent à vous ? n L’imagerie en ophtalmologie a subi un essor important dans les 10 dernières années, avec l’apparition de nombreuses techniques de diagnostic venant compléter le bilan classique par lampe à fente. Les structures de consultations se sont équipées au gré des nécessités de diagnostic et des évolutions technologiques.
introduction L’évolution rapide des explorations complémentaires et leur diversité font souvent atteindre une limite physique d’organisation des centres d’ophtalmologie. Le plus souvent, les centres de consultation hospitaliers ou privés n’avaient pas été conçus pour accueillir ces différents systèmes d’imagerie. L’évolution se fait vers des regroupements de moyens, au sein des différents services hospitaliers, ou centres privés réunissant un plus grand nombre d’ophtalmologistes pour partager les plateaux techniques. Devant l’augmentation des investissements, certaines cliniques mettent à la disposition de nos confrères des plateaux d’imagerie avec des surfaces de consultation intégrées à la clinique chirurgicale. Une autre voie est de créer des centres d’imagerie entièrement dédiés à certaines pathologies comme la dégénérescence *Explore Vision, Paris
maculaire liée à l’âge ou la chirurgie réfractive, réalisant ainsi des unités autonomes alliant tous les moyens de diagnostic et les traitements les plus adaptés. Une voie originale est proposée par Explore Vision qui permet de réunir un plateau technique complet, intéressant toute l’imagerie des différentes pathologies en ophtalmologie, ainsi que les traitements par laser, ou injection intra-vitréenne, mais sans proposer ni consultation ni chirurgie.
Évolution de l’imagerie dans les structures classiques L’évolution de l’imagerie dans les centres hospitaliers ou privés a fait intégrer différents appareils dans l’espace de consultation comme les topographes cornéens, les rétinographes et angiographes, puis dernièrement les appareils par OCT (Fig. 1). Ces appareils d’imagerie font partie intégrante de la prise en charge des patients lors d’une
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Dr Michel Puech*
consultation d’ophtalmologie classique avec l’avantage de fournir un diagnostic assez complet en un seul rendez-vous. Ce fonctionnement entraîne cependant des conséquences sur l’organisation interne avec nécessité de traiter l’acquisition des images et les comptes rendus en même temps que la consultation. L’imagerie réunie dans la même pièce que la consultation limite l’usage des appareils d’imagerie, qui sont le plus souvent sous-utilisés. Une des réponses à cette limitation est de créer une ou plusieurs pièces dédiées à l’imagerie pour laisser la pièce de consultation libre de son activité de dépistage et de suivi. L’imagerie sur le lieu de consultation prend sa pleine efficacité avec intégration des assistants orthoptistes qui peuvent utiliser les appareils dans une pièce distincte de la pièce de consultation. Ce fonctionnement nécessite cependant une bonne synchronisation des flux car le bilan de 171
imagerie
Figure 1 – La révolution de l’imagerie par OCT se déploie dans la majorité des centres de consultation avec une capacité diagnostique très précise. Dans ce cas, diagnostic différentiel entre néovaisseau sous rétinien et accumulation de matériel pseudovitellin.
départ qui est souvent fait par un orthoptiste peut évoluer, après la consultation auprès de l’ophtalmologiste, vers un complément d’exploration d’imagerie. Le travail aidé par des orthoptistes nécessite un appareillage dont les fonctionnalités sont ergonomiques permettant ainsi la prise en main de ces appareils par différents assistants. Le fonctionnement avec des orthoptistes nécessite d’améliorer leur formation de façon à optimiser le bilan d’imagerie sur la pathologie soupçonnée par l’ophtalmologiste. L’autre conséquence est liée à la nécessité de circulation des informations au sein même de la structure de consultation, avec la nécessité de structurer un réseau informatique capable de faire transiter une grande quantité d’images sur les différents postes informatiques. En milieu hospitalier, avec un grand nombre de praticiens consultants, il est possible de proposer des plateaux techniques réunis de façon géographique dans une ou plusieurs pièces accessibles aux différents intervenants. 172
Figure 2 – Coupe en échographie de très haute fréquence (UBM) de l’angle irido-cornéen. Ces appareils par UBM ne sont pas très répandus dans les centres d’ophtalmologie classiques mais leur intérêt important dans l’appréciation du risque de glaucome par fermeture de l’angle fait partie du plateau technique des centres les mieux équipés.
Le plateau technique en clinique Le fonctionnement en clinique est parfois un fonctionnement avec mise à disposition de plateaux techniques sur un secteur de consultation avec possibilité d’ouverture de ce plateau d’imagerie aux médecins consultants dans la clinique, et aux médecins consultants à l’extérieur. Pour les médecins ne consultant pas au sein de la clinique, l’imagerie rajoute un lieu
supplémentaire d’activité avec des contraintes horaires souvent complexes quant à l’organisation de l’emploi du temps entre cabinet de consultation, bloc opératoire et site d’imagerie. Pour les médecins consultants dans la clinique, l’organisation est souvent plus facile mais le risque est l’absence de maîtrise du plateau technique qui pourra évoluer en fonction des contraintes techniques et financières de l’établissement.
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organisation de l’imagerie en ophtalmologie
Pour palier à cet aléa, certains ophtalmologistes se sont réunis pour réaliser des plateaux techniques avec partage des appareils d’imagerie. Ce fonctionnement rencontre les mêmes difficultés d’organisation liées à des sites multiples et nécessite une gestion indépendante avec la collégialité des ophtalmologistes associés.
Efficacité logistique et administrative
• Optimisation des flux de patients • Spécialisation -> améliore la prise en charge
Les plateaux techniques spécifiques ❚❚Des activités à thème Depuis de nombreuses années, quelques centres se sont créés avec des activités à thème. Les plus anciens se sont spécialisés dans le traitement des dégénérescences maculaires liées à l’âge pour optimiser l’imagerie en réunissant en un seul lieu les techniques d’exploration par angiographie, ICG, rétinophotos, et traitement par laser et injection intra-vitréenne. Il s’agit d’une spécialisation des ophtalmologistes et des assistants sur un domaine limité de l’activité ophtalmologique mais en déployant les moyens les plus adaptés. Cette organisation permet une réponse sans délai pour les patients présentant les premiers signes d’altération de dégénérescence maculaire liée à l’âge avec mise en place rapide du traitement le plus adapté. Cette rapidité de réponse constitue un des éléments de meilleur pronostic apportés par les traitements modernes. D’autres centres d’intérêt se sont créés avec notamment des centres de chirurgie réfractive qui optimisent les investissements en imagerie et traitement des anomalies de la vision. Ce modèle d’organisation a fait ses preuves en permettant des investissements parfois très lourds mais partagés entre de nombreux chirurgiens.
Productivité dans la prise en charge du patient
Organisation et optimisation des compétences
Pilotage de son activité
• Informatisation : • Acquisition et sauvegarde des données • Planification des RV • Tracabilité des actes et coûts des actes -> arbitrage
Figure 3 – Schéma d’interactions entre les différents leviers nécessaires au bon fonctionnement d’une consultation qui optimise les procédures en incluant l’imagerie (d’après Charpin JM, Nouvelles Trajectoires, 2013).
❚❚Le concept Explore Vision Cette voie originale dans le déploiement de l’imagerie, a été choisie avec une décision des praticiens de réaliser tous les actes d’imagerie disponibles et les traitements ne nécessitant pas de chirurgie à proprement parler. En ne pratiquant ni consultation, ni chirurgie, les praticiens deviennent des spécialistes de l’imagerie avec plus d’une vingtaine de procédures différentes incluant les explorations habituelles mais aussi l’échographie et l’exploration par UBM (Fig. 2). Le fonctionnement se rapproche d’un cabinet de radiologie : 100 % des patients sont adressés au centre par un ophtalmologiste et 100 % des patients sont réadressés à leur ophtalmologiste avec les images et le compte rendu. Cette relation de confiance et l’hyperspécialisation des médecins dans le diagnostic par l’image positionnent les ophtalmologistes comme un recours disponible pour tous les ophtalmologistes d’une région. Les ophtalmologistes référents peuvent ainsi investir dans les appareils les plus adaptés à leur pratique mais
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peuvent aussi trouver un relai d’exploration pour les appareils les moins répandus dans les cabinets de consultation.
Les éléments techniques liés à l’imagerie Informatisation La multiplication des procédures d’exploration du globe oculaire pousse à une informatisation des centres de consultation avec la nécessité de choisir un logiciel de gestion de la fiche patient adapté au stockage de données numériques. Cette informatisation fait partie intégrante de l’optimisation des performances des centres de consultation ou d’imagerie (Fig. 3). L’augmentation croissante de la quantité de données générées par les différents appareils d’imagerie nécessite de concevoir un stockage des données, soit sur les appareils eux-mêmes, soit sur un serveur à distance, avec un réseau informatique qui permet une circulation rapide des images entre les différentes pièces de consultation ou 173
imagerie
d’exploration. Tous les centres de consultation ne sont pas équipés d’un réseau informatique adapté. Le développement des réseaux informatiques et la multiplication des postes de travail ou d’acquisition d’images rendent indispensable une politique stricte en matière de lutte contre les virus.
Stockage des données Le stockage de données représente aussi un enjeu important pour le dossier du patient et pour le suivi évolutif des différentes pathologies. L’enregistrement des examens se fait le plus souvent dans les disques durs des appareils d’acquisition des images avec la nécessité de dimensionner le volume de stockage au nombre de patients reçus et à la quantité de données générées par les appareils d’imagerie. Une sauvegarde externe à l’appareil est indispensable pour éviter la perte des données en cas de panne ou d’accident. Un disque dur externe avec sauvegarde quotidienne permet de limiter le risque à la perte des données des dernières vingtquatre heures. La sauvegarde sur un serveur centralisé est plus fiable mais représente un certain investissement, l’avantage est de mémoriser les informations provenant de différents appareils du site de consultation. Pour les centres les mieux équipés, des problèmes de suivi des patients peuvent survenir par inadéquation des moyens déployés pour donner les rendez-vous et la
174
réalité de l’exploration sur différents appareils du même type : par exemple un suivi d’épaisseur des fibres optiques péri-papillaires réalisé habituellement sur l’OCT A et qui est revenu pour un bilan de contrôle mais avec un rendezvous donné sur l’appareil OCT B. Plusieurs fabricants de matériel proposent un fonctionnement en réseaux de leurs différents appareils pour limiter cet aléa.
Conclusion L’évolution rapide de nos différentes techniques d’imagerie a poussé nos structures de consultation privées ou hospitalières à évoluer assez rapidement en intégrant le plus souvent un nombre assez conséquent d’appareils d’imagerie. La réduction du nombre d’ophtalmologistes et l’augmentation du champ d’exploration du globe oculaire pousse à organiser différemment les centres de consultation. Le travail aidé par des orthoptistes devient plus fréquent et permet un meilleur fonctionnement de la consultation avec intégration des appareils de diagnostic par imagerie. Cette évolution assez rapide nécessite cependant une adaptation assez conséquente des locaux, des flux de patients et du mode de fonctionnement. Le nombre croissant d’appareils de diagnostic et de traitement pousse à augmenter la taille critique des centres de consultation pour réunir suffisamment de consultants en
adéquation avec la lourdeur des plateaux techniques. La solution des plateaux techniques d’imagerie au sein des cliniques représente une solution séduisante lorsque l’on opère et consulte dans cette clinique. Cependant, la pérennité de cette solution est parfois dépendante de considérations mal maîtrisées par les ophtalmologistes. Quelques centres plus spécialisés permettent d’offrir des solutions complètes, soit dédiées à la chirurgie réfractive, soit à la dégénérescence maculaire liée à l’âge, avec une expertise et une efficacité reconnues et une parfaite maîtrise des investissements. Le concept Explore Vision, avec mise en œuvre des outils indispensables à la gestion d’un grand flux de données, propose à tous les ophtalmologistes qui le souhaitent un support complémentaire de leurs différents appareils installés dans les cabinets. L’importante augmentation du nombre d’actes d’imagerie oculaire pousse les structures privées et hospitalières à se transformer. La maîtrise de tous les paramètres d’organisation représente un atout important dans la rapidité de mise en œuvre de tel ou tel traitement et nécessite souvent un travail n aidé par des orthoptistes.
Mots-clés : Imagerie, Centres d’ophtalmologie, Plateau technique, Orthoptistes
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En pratique
Trous maculaires idiopathiques La chirurgie doit être adaptée à chaque patient Dr Yannick Le Mer*
Introduction Jusqu’en 1991, le trou maculaire idiopathique (TMI) était considéré comme incurable. Etudié, classifié et expliqué par Donald Gass, le dogme était qu’il était impossible de fermer une ouverture rétinienne. Kelly et Wendel furent les premiers à publier en mai 1991 dans Retina une étude prospective sur 52 patients pour déterminer s’il était possible de réappliquer la rétine au bord du trou et, si oui, si cela provoquerait une amélioration visuelle. Leur réponse était oui aux deux questions avec 58 % de fermeture s’accompagnant d’une amélioration visuelle chez 72 % des yeux pour lesquels le trou était fermé.
Le concept Dans leur étude, Kelly et Wendel ont posé les principes thérapeutiques qui sont restés inchangés 22 ans plus tard : pour fermer un trou maculaire idiopathique (TMI), il faut retirer le vitré, enlever tout ce qui peut produire une traction autour du trou, mettre un tamponnement intraoculaire puis positionner le patient face vers le sol. Plusieurs centaines de papiers ont été publiés depuis pour affiner
*Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris
le concept, les premiers confirmant la technique puis, à la fin des années 1990, cherchant la possibilité d’adjuvant de cicatrisation pour améliorer le taux de fermeture et diminuer la durée du tamponnement, initialement de sept jours. Plus tard, les études se sont concentrées sur la nécessité ou non du positionnement et de l’ablation de la limitante interne, ces publications s’affinant ensuite avec l’utilisation du diamètre du trou comme critère de technique chirurgicale. C’est en effet l’apparition de l’OCT qui a permis d’affiner les indications et les techniques en amenant des éléments objectifs faciles à comparer pour organiser des études comparatives. Les nouvelles images en spectral domain permettent maintenant d’adapter la technique chirurgicale au cas par cas et nous allons voir pour chaque étape chirurgicale les différents éléments de la technique qui peuvent varier d’un patient à l’autre.
L’intervention Elle n’est jamais urgente, toujours planifiée sous anesthésie locale, sauf parfois chez le myope fort de longueur axiale de plus de 26 mm. Habituellement, une hospitalisation ambulatoire est suffisante, remplacée parfois par une courte hospitalisation d’une nuit selon les éventuels problèmes d’intendance que peut poser le contrôle systématique du lendemain. Tous les patients reçoivent des hypotonisants généraux deux heures et
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six heures après la fin de l’intervention, de fugaces hypertonies postopératoires, même sans tamponnement final, étant fréquentes après vitrectomie.
L’ablation du cristallin lors de la vitrectomie On sait depuis le début des années 1990 que la vitrectomie provoque une cataracte de façon quasi systématique mais à une vitesse variable, dépendant de l’existence d’opacités du cristallin préopératoires et de l’âge du patient. On peut dire en moyenne que 80 % des patients phaques auront une cataracte dans les cinq ans suivant une vitrectomie.
Faut-il proposer une chirurgie combinée ? La question se pose donc de savoir s’il est mieux de proposer une intervention d’emblée combinée, soit à partir d’un seuil prédéterminé d’âge du patient, soit en fonction d’un éventuel début de cataracte avant la vitrectomie. Les avantages d’une intervention combinée sont de : - diminuer le risque ultérieur de réopération pour le patient ; - pouvoir faire une vitrectomie périphérique plus complète sans crainte de blessure cristallinienne, permettant ainsi un remplissage final de gaz plus complet ; - supprimer les aléas d’une chirurgie de cataracte ultérieure, toujours plus difficile sur un œil déjà vitrectomisé ; 175
En pratique
Figure 1 – Pelage de la limitante interne
Figure 1bis – Pelage de la limitante interne avec nombreuses pétéchies hémorragiques
atraumatique sous colorant.
dont le retentissement clinique est peut-être significatif.
- permettre une récupération visuelle plus rapide. Si on laisse le cristallin, l’amélioration visuelle finale ne sera obtenue qu’après ablation de la cataracte. Les inconvénients de la chirurgie combinée sont les problèmes de stabilité de l’implant intraoculaire dans le sac poussé en avant par la bulle de gaz injectée à la fin, des suites postopératoires potentiellement plus inflammatoires et les éventuels problèmes relationnels avec l’ophtalmologiste référent si lui-même est chirurgien de la cataracte.
la vitrectomie, les complications liées à l’addition de ce geste sont virtuelles et ne compromettent jamais le résultat final.
Il n’y a pas de réponse unique à la question qui doit être adaptée à chaque cas. Nous avons pris comme règle de proposer une chirurgie combinée à tous les patients phaques âgés au moins de 65 ans, quel que soit l’état du cristallin, et à tous les patients présentant une opacité significative du cristallin après avoir prévenu le médecin référent du choix thérapeutique et de ses raisons. En réduisant la taille du capsulorhexis antérieur et en utilisant un implant réputé pour sa stabilité et l’absence de risque de contraction du rhexis, en provoquant un myosis thérapeutique en fin d’intervention si l’implant n’est pas parfaitement stable pendant 176
La vitrectomie Elle est maintenant systématiquement transconjonctivale, en 23 gauges il y a quelques années et en 25 gauges maintenant. L’amélioration des instruments, et notamment de la position de la fenêtre du vitréotome très proche de son extrémité, permet une vitrectomie complète en périphérie et une ablation de la hyaloïde postérieure uniquement par aspiration de façon aussi efficace que ce que procuraient les différentes pinces ou canules aspirantes en 20 gauges il y a une dizaine d’années. Les pinces sont également plus efficaces, permettant une bonne prise de la limitante interne, si besoin, alors que les premiers modèles 25 gauges déchiraient trop facilement les membranes fines pour les retirer en une seule fois. Les sclérotomies ne nécessitent une suture transconjonctivale qu’en cas d’exceptionnels doutes sur l’étanchéité ou à l’inverse systématiquement chez le myope fort, même si tout semble étanche
car une hypotonie postopératoire sur ce terrain, même minime, peut être source de complications gravissimes comme un hématome choroïdien.
Le pelage de la limitante interne Ce geste a toujours été un sujet de discussions et de controverses entre chirurgiens. Depuis l’utilisation de colorants spécifiques, seul moyen de visualisation et de quantification de la surface d’ablation de la limitante interne, des données plus objectives permettent d’y voir un peu plus clair. Une récente méta-analyse britannique a en effet montré qu’en moyenne, le taux de fermeture des trous maculaires idiopathiques était plus important après ablation systématique de la limitante interne (Fig. 1 et 1bis) et permettait de réduire les coûts chirurgicaux en gagnant sur le prix des éventuelles réinterventions. Le gain d’acuité visuelle n’est néanmoins pas influencé par le pelage ou non de cette limitante.
Est-ce totalement neutre ? La seule question est donc de savoir si cette ablation est totalement neutre du point de vue fonctionnel. Il y a déjà plus de dix ans
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Trous maculaires idiopathiques
que R. Tadayoni a montré les modifications anatomiques au niveau des couches internes de la rétine que provoquait ce pelage, lésions associées parfois à des scotomes en micropérimétrie, la plupart du temps restant heureusement tout à fait silencieux en termes de quantité d’acuité visuelle, du moins à court et moyen terme. Figure 2 – TMI de petit diamètre pouvant bénéficier d’une chirurgie simplifiée.
Le même auteur a pu montrer en organisant une étude multicentrique randomisée que, sans pelage de la limitante interne, les trous de petits diamètres (Fig. 2, 3 et 4) avaient un taux de fermeture très élevé, proche de 100 % avec une technique classique, et que l’ablation de la limitante interne n’amenait donc rien en termes de succès anatomique tout en induisant peut-être un retentissement fonctionnel difficile à évaluer. À l’inverse, dès que le diamètre augmente (plus de 400 microns), le taux de fermeture est significativement plus élevé lorsque la limitante interne est retirée (Fig. 5, 6 et 7). Chaque chirurgien doit bien sûr adapter ces résultats à sa pratique en fonction des taux de fermeture qu’il obtient selon la taille des trous.
Figure 3 – TMI de petit diamètre avec DPV incomplet qui pourrait bénéficier d’une IVT d’ocriplasmine ou d’une chirurgie simplifiée pour obtenir la fermeture (Fig. 4).
Figure 4 – Fermeture obtenue par IVT d’ocriplasmine ou chirurgie simplifiée.
Ce débat sur l’ablation de la limitante interne n’a bien sûr de sens que si les prérequis que sont l’ablation de la hyaloïde postérieure et de toute membrane épirétinienne sont systématiquement effectués.
Le positionnement postopératoire et le choix du tamponnement final Initialement, le dogme était de faire garder un positionnement face vers le sol dans la journée et en dormant à plat ventre la nuit pendant la première semaine
après l’intervention. Respecter cette consigne a permis de largement améliorer les résultats par rapport aux séries initiales mais là encore les choses ont beaucoup évolué. Cela n’est pas anodin car c’était réellement un sujet d’angoisse et d’inconfort notable pour les patients. Tout un matériel adapté pour permettre ce positionnement d’une semaine a été développé au début des années 2000 et il n’était pas rare que les patients opérés soient gardés soit en hospitalisation soit en maison
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de repos en postopératoire pour être sûr du bon positionnement.
Évolution concernant le tamponnement Les choses ont commencé à évoluer avec l’utilisation de gaz à durée oculaire plus courte comme le SF6 qui disparaît en deux semaines alors que le tamponnement le plus fréquent aux ÉtatsUnis était le C3F8 qui persiste de quatre à six semaines dans l’œil. Quelques études ont laissé supposer qu’un tamponnement par 177
En pratique
air qui dure seulement trois à quatre jours pouvait être suffisant, en association avec un positionnement court mais strict, et que les gaz à longue durée d’action étaient probablement inutiles. Certaines publications ont également décrit l’utilisation d’huile de silicone dont les résultats anatomiques semblent identiques à ceux du gaz, mais sans aucun positionnement postopératoire et avec des résultats visuels en moyenne moins bons que ceux du gaz et nécessitant une deuxième intervention d’ablation de l’huile de silicone. Cette technique est réservée aux monophtalmes qui perdraient toute autonomie visuelle pendant quelques semaines en cas d’utilisation de gaz ou aux patients pour lesquels les contraintes liées au gaz (positionnement même allégé impossible, voyage en avion ou séjour à la montagne inévitables) contre-indiquent son utilisation.
Figure 5 – TMI de plus de 400 µ de diamètre nécessitant pelage de la hyaloïde (malgré l’absence de traction vitréenne directe) et de la limitante interne pour maximiser les chances de succès.
Figure 6 – TMI associé à une membrane épirétinienne nécessitant aussi un traitement complet pour maximiser les chances de fermeture.
A
Évolution concernant le positionnement En ce qui concerne le positionnement, il a d’abord été démontré dans plusieurs études que, en association avec un pelage de la limitante interne, deux à trois jours de positionnement strict face vers le sol pouvaient être aussi efficaces que celui d’une semaine, comme initialement recommandé. Encore plus récemment, on a pu montrer que pour les trous de moins de 400 microns, un positionnement “allégé”, se limitant à interdire de dormir sur le dos, donnait un taux de fermeture identique à celui obtenu avec un positionnement strict de trois à quatre jours. En revanche, dans les plus grands trous, ce positionnement face vers le sol pendant au moins trois jours est indispensable pour obtenir un taux élevé de succès anatomique. 178
B
Figure 7 – TMI d’environ 400 µ (A) fermé après vitrectomie et pelage de la limitante interne (B). On peut noter la limite circulaire de cette dissection bien visible autour de la fovéa sur la rétinographie postopératoire à un mois (flèches noires). Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
Trous maculaires idiopathiques
Un traitement adapté à chaque patient On voit donc que, sur un principe général commun (vitrectomie avec ablation de la hyaloïde postérieure et tamponnement interne avec positionnement), de grandes variations peuvent maintenant être proposées en fonction de nombreux paramètres. La sécurité est bien sûr de proposer à tous les patients le traitement maximal avec comme seule variable la chirurgie de la cataracte, associée ou non à la vitrectomie. Avec un pelage systématique de la limitante, un gaz de longue durée et un positionnement long, on maximise les chances de succès mais probablement en effectuant des gestes et des contraintes inutiles pour le patient.
les consignes ont été respectées, mais la prédiction est très difficile puisque liée à de très nombreux facteurs, y compris l’environnement familial.
Examen par OCT Enfin, l’examen par OCT est probablement un des critères de choix les plus importants.
Entre 200 et 300 microns En cas de trou de petit diamètre, de 200 à 300 microns, une ablation de la hyaloïde postérieure, un tamponnement par air et un positionnement de deux jours sont suffisants. Si on pense que le positionnement sera mal suivi, il est prudent d’utiliser des gaz d’action un peu plus longue comme le SF6.
Plus de 600 microns
Le premier critère à prendre en compte pour le chirurgien est la connaissance de son taux de succès personnel, si possible en fonction de la taille des trous maculaires opérés. Cela, plus que l’étude de la littérature, permet de moduler ses indications.
Pour les grands trous de plus de 600 microns, le pelage de la limitante, associé à un gaz de durée moyenne comme le C2F6 et un positionnement de trois ou quatre jours stricts peut donner de bons résultats. Une chirurgie combinée sera plus facilement indiquée pour avoir une vitrectomie complète et donc une bulle de gaz la plus grande possible.
Évaluation du patient
Environ 400 microns
Ensuite, l’évaluation du patient est importante, avec les pathologies générales qui pourraient empêcher un positionnement ou interdire une chirurgie ambulatoire, les possibilités d’anesthésie locale, l’éloignement géographique, etc. L’appréciation de la compliance à un éventuel positionnement est presque impossible a priori. Rétrospectivement, lors de l’examen quelques jours après l’intervention, on peut l’évaluer par l’existence de précipités pigmentés descemetiques qui se déposent au centre de la cornée lorsque
Entre ces deux extrêmes, pour des trous voisins de 400 microns, le choix n’est pas simple. S’il n’y a probablement plus d’indication pour les tamponnements longs et les positionnements d’une semaine, il est prudent de ne pas tomber dans un excès inverse d’optimisme. La voie médiane semble être de recommander le pelage systématique de la limitante interne assistée par les colorants vitaux spécifiques, un tamponnement final par un gaz court comme le SF6 et un positionnement strict de deux ou trois jours. La motivation du pa-
Taux de succès personnel du chirurgien
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tient par des explications longues avant l’intervention est primordiale dans cette situation.
Des changements à venir ? En mars 2013, l’ocriplasmine, un nouveau produit vitréolytique, a reçu une autorisation de mise sur le marché mais est encore en attente de mise à disposition. C’est une enzyme dérivée de la plasmine, obtenue par génie génétique et qui, injectée dans la cavité vitréenne, peut provoquer un décollement du vitré dans une proportion de cas beaucoup plus importante que le placebo utilisé dans les études. Dans deux études, l’ocriplasmine a pu permettre de fermer après injection intravitréenne 40 % de trous maculaires de petite taille associés à des tractions vitréennes, donc sans vitrectomie et sans tamponnement, chiffre à comparer aux 10 à 12 % de fermeture dans le groupe placebo injecté avec le solvant sans produit actif. S’il s’avère que ce résultat est reproductible et obtenu en évitant les complications potentielles de la vitrectomie et sans aucune hospitalisation, même ambulatoire, ni tamponnement, ni positionnement, ce traitement fera rapidement partie des alternatives thérapeutiques à proposer en première ligne.
En conclusion Les modalités thérapeutiques ont beaucoup évolué au cours des dernières années et il ne semble pas nécessaire de proposer le même traitement maximaliste à tous les patients. Il devrait être possible de proposer aux patients porteurs de trous maculaires le schéma suivant : 179
En pratique
- petit trou maculaire sans décollement du vitré ni membrane épirétinienne associée chez un patient à cristallin clair : injection intravitréenne d’ocriplasmine ; - trou plus grand mais inférieur à 400 microns : vitrectomie, ablation de la hyaloïde postérieure et tamponnement par gaz court avec positionnement allégé ; - trou de plus de 400 microns : vitrectomie avec pelage de la limitante interne, tamponnement par gaz court et positionnement de trois à quatre jours ; - trou très large et ancien ou échec
d’une intervention précédente ou réouverture d’un trou déjà traité : vitrectomie et ablation ou vérification de l’ablation de la limitante interne, gaz à longue durée de présence et positionnement de quelques jours. Un geste simultané sur le cristallin se conçoit chez les patients de plus de 65 ans ou en cas de phacosclérose notable en préopératoire. Cela est bien entendu à adapter à la pratique de chacun et notamment à ses propres résultats ana-
tomiques et visuels puisque l’intérêt est de minimiser la chirurgie des cas simples, d’éviter les éventuelles complications du pelage de la membrane limitante interne et de simplifier la vie du patient en diminuant les contraintes du positionnement tout en accélérant la récupération visuelle à l’aide de tamponnements à courte durée de n vie intraoculaire.
Mots-clés : Trou maculaire idiopathique, Chirurgie, Traitement, Patient
Bibliographie 1. Kelly NE, Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol 1991 ; 109 : 654-9. 2. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N et al. Vitrectomy with internal limiting membrane (ILM) peeling versus vitrectomy with no peeling for idiopathic full-thickness macular hole (FTMH). Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 6 : CD009306. 3. Tadayoni R, Svorenova I, Erginay A et al. Decreased retinal sensitivity after internal limiting membrane peeling for macular hole surgery. Br J
Ophthalmol 2012 ; 96 : 1513-6. 4. Tadayoni R, Vicaut E, Devin F et al. A randomized controlled trial of alleviated positioning after small macular hole surgery. Ophthalmology 2011 ; 118 : 150-5. 5. Tadayoni R, Gaudric A, Haouchine B, Massin P. Relationship between macular hole size and the potential benefit of internal limiting membrane peeling. Br J Ophthalmol 2006 ; 90 : 1239-41.
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Mise au point
Pathologies rétiniennes du myope fort Nécessité d’une prise en charge précoce Dr Valérie Le Tien*
Introduction La myopie forte (dite myopie pathologique) est aujourd’hui bien caractérisée et définie grâce aux progrès de l’imagerie rétinienne. Ses complications rétiniennes sont dépistées et prises en charge plus tôt, ce qui permet de mieux prévenir les séquelles sur la fonction visuelle pour des patients souvent encore actifs sur le plan professionnel.
Définitions La myopie forte est définie par plusieurs critères : - des critères réfractifs : une myopie est dite “forte” quand la réfraction du globe est supérieure ou égale à -6 D ; - des critères anatomiques : distension du segment postérieur du globe oculaire, avec parfois ectasie du pôle postérieur (le staphylome) ; - des critères biométriques : longueur axiale supérieure ou égale à 26 mm. Les études épidémiologiques montrent une prévalence variable selon les populations. Elle est importante dans les populations asiatiques, avec 3-6 % en Chine, jusqu’à 25 % dans une population étudiante taïwanaise. Aux États-
*Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil ; Clinique Métivet, Saint-Maur-des-Fossés
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Unis, les études retrouvent des prévalences plus faibles (0,5-2 %).
Caractéristiques de la rétine chez le myope fort L’atrophie et l’amincissement des tissus caractérisent le globe oculaire du myope, s’accompagnant d’un aspect anormalement allongé du globe. L’atrophie concerne tous les tissus : la sclère, la choriocapillaire et la choroïde, la membrane de Bruch, la rétine neurosensorielle. La choroïdose myopique est ainsi définie par l’association d’une atrophie de l’épithélium pigmentaire et de la choriocapillaire, de ruptures de la membrane de Bruch et de taches atrophiques qui ont tendance à s’élargir avec le temps ; son évolution peut être émaillée par la survenue d’une maculopathie myopique. Le vitré est hétérogène et fibrillaire avec un risque de décollement postérieur du vitré précoce. Ces caractéristiques anatomiques augmentent le risque : - de décollement de rétine (DR). Le risque de développer un DR chez le myope fort est dix fois supérieur à une personne non myope. Ceci est probablement lié à une interface vitréorétinienne pathologique. Ils sont soit rhegmatogènes, d’où l’importance du dépistage des ano-
malies vitréorétiniennes périphériques, soit par déhiscence postérieure extramaculaire ou par trou maculaire. Le pronostic des DR du myope fort est globalement moins bon en raison du risque accru de complications et de lésions, notamment atrophiques, associées ; - rétinoschisis, à différencier du DR vrai. L’OCT du schisis montre un aspect microkystique et un étirement de “travées” entre la rétine interne et la rétine externe.
La maculopathie myopique Elle est caractérisée par la survenue d’hémorragies maculaires sans néovaisseaux, ou par l’apparition de néovaisseaux choroïdiens.
Les néovaisseaux choroïdiens du myope fort La myopie forte est la deuxième cause de néovaisseaux choroïdiens (NVC) après la DMLA exsudative, mais c’est la première cause pour les patients âgés de 50 ans et moins, souvent encore en activité professionnelle. Les NVC surviennent chez environ 5-10 % des myopes forts, avec risque de bilatéralisation entre 10 et 40 %. Les figures 1, 2, 3, 4, 5 et 6 illustrent le cas d’un patient âgé de 58 ans présentant une baisse d’acuité vi-
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Pathologies rétiniennes du myope fort
Figure 1 - Angiographie à la fluorescéine. Membrane
Figure 2 - Diffusion de la lésion sur le temps tardif de
néovasculaire choroïdienne sur le bord d’une plage d’atrophie,
l’angiographie.
juxtafovéolaire nasal.
Figure 3 - OCT : membrane néovasculaire pré-épithéliale juxtafovéolaire associée à une infiltration intrarétinienne en regard.
suelle de l’œil droit depuis 15 jours (AV 20/50 P3).
Particularités Quelques particularités cliniques les différencient des NVC de la DMLA. • Le site de développement : le plus
souvent sur une zone de fragilité que constituent les ruptures de la membrane de Bruch, ou sur le bord ou à proximité d’une zone d’atrophie. • Des signes exsudatifs peu marqués : un faible décollement séreux rétinien en OCT, un aspect parfois
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circonscrit et pigmenté, une diffusion faible sur les temps tardifs de l’angiographie à la fluorescéine, la présence d’une petite hémorragie mais rarement extensive. • La place de l’angiographie à la fluorescéine est prépondérante, car les signes exsudatifs en OCT 183
Mise au point
peuvent être inexistants alors qu’il existe une authentique membrane néovasculaire en AF. • L’interrogatoire à la recherche d’un syndrome maculaire est très important car les patients décrivent parfois plusieurs semaines avant la visualisation d’une récidive en imagerie des signes subjectifs avant-coureurs.
Prise en charge
Figure 4 - Huit mois plus tard ; le patient a bénéficié de 2 injections intravitréennes de Lucentis®.
Figure 5 - Cinq mois après la dernière injection, angiographie à la fluorescéine : coloration de la membrane néovasculaire qui présente un aspect concave des bords mais sans diffusion sur les temps tardifs.
Figure 6 - Cicatrice fibreuse de la membrane néovasculaire, bien délimitée, avec disparition de l’exsudation intrarétinienne.
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Il est indispensable de prendre en charge précocement ces NVC car l’évolution spontanée est toujours défavorable chez ces patients souvent jeunes. Il se développe, en l’absence de traitement, une plage atrophique périlésionnelle parfois pigmentée, dite tache de Fuchs, qui limite la récupération visuelle. Les traitements de première intention sont en 2013 les traitements anti-angiogéniques intravitréens. La réponse thérapeutique est souvent bonne et précoce, et le nombre d’injections nécessaire est souvent moindre que dans la DMLA exsudative. Le ranibizumab (Lucentis®) a obtenu l’Autorisation de Mise sur le Marché dans cette indication en juillet 2013. Le pronostic visuel et fonctionnel est de façon générale meilleur que pour les NVC de la DMLA exsudative. La photothérapie dynamique à la vertéporfine (Visudyne®) était, avant l’apparition des traitements anti-VEGF, le traitement de référence pour les néovaisseaux rétrofovéolaires. Elle semble plus efficace pour les membranes néovasculaires récentes et de petite taille. La photocoagulation au laser, premier traitement historique, a l’inconvénient de laisser une cicatrice de photocoagulation progressivement extensive, ce qui gène la fonction visuelle à terme, y compris en cas de localisation extrafovéolaire
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initiale. Elle n’est proposée qu’en cas de localisation extrafovéolaire, au moins à 1000 µ du point de fixation (ce qui est assez rare en pratique).
Hémorragies maculaires sans NVC Il est important, devant toute hémorragie maculaire du myope fort, de réaliser une imagerie rétinienne complète afin de confirmer la présence de NVC avant de traiter. Les ruptures de la membrane de Bruch peuvent simuler des NVC avec hémorragie maculaire et baisse d’acuité visuelle. L’OCT objective
l’absence de décollement séreux rétinien (mais cela n’élimine pas formellement le diagnostic) et l’AF ne met pas en évidence de membrane néovasculaire hyperfluorescente. L’angiographie au vert d’indocyanine retrouve la membrane de Bruch sur le trajet de l’hémorragie.
néovaisseaux choroïdiens, confirmée initialement par l’angiographie, doit être traitée précocement afin de limiter les séquelles visuelles chez des patients jeunes et actifs professionnellement. n
En conclusion Les pathologies rétiniennes du myope fort sont multiples et aujourd’hui bien connues. Les techniques d’imagerie rétinienne permettent de bien les caractériser et de les différencier, ce qui facilite la prise en charge. La présence de
Mots-clés : Myope fort, Complications rétiniennes, Rétine, Néovaisseaux choroïdiens
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