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Organisation de l’imagerie en ophtalmologie Quelles solutions s’offrent à vous ? n L’imagerie en ophtalmologie a subi un essor important dans les 10 dernières années, avec l’apparition de nombreuses techniques de diagnostic venant compléter le bilan classique par lampe à fente. Les structures de consultations se sont équipées au gré des nécessités de diagnostic et des évolutions technologiques.
introduction L’évolution rapide des explorations complémentaires et leur diversité font souvent atteindre une limite physique d’organisation des centres d’ophtalmologie. Le plus souvent, les centres de consultation hospitaliers ou privés n’avaient pas été conçus pour accueillir ces différents systèmes d’imagerie. L’évolution se fait vers des regroupements de moyens, au sein des différents services hospitaliers, ou centres privés réunissant un plus grand nombre d’ophtalmologistes pour partager les plateaux techniques. Devant l’augmentation des investissements, certaines cliniques mettent à la disposition de nos confrères des plateaux d’imagerie avec des surfaces de consultation intégrées à la clinique chirurgicale. Une autre voie est de créer des centres d’imagerie entièrement dédiés à certaines pathologies comme la dégénérescence *Explore Vision, Paris
maculaire liée à l’âge ou la chirurgie réfractive, réalisant ainsi des unités autonomes alliant tous les moyens de diagnostic et les traitements les plus adaptés. Une voie originale est proposée par Explore Vision qui permet de réunir un plateau technique complet, intéressant toute l’imagerie des différentes pathologies en ophtalmologie, ainsi que les traitements par laser, ou injection intra-vitréenne, mais sans proposer ni consultation ni chirurgie.
Évolution de l’imagerie dans les structures classiques L’évolution de l’imagerie dans les centres hospitaliers ou privés a fait intégrer différents appareils dans l’espace de consultation comme les topographes cornéens, les rétinographes et angiographes, puis dernièrement les appareils par OCT (Fig. 1). Ces appareils d’imagerie font partie intégrante de la prise en charge des patients lors d’une
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Dr Michel Puech*
consultation d’ophtalmologie classique avec l’avantage de fournir un diagnostic assez complet en un seul rendez-vous. Ce fonctionnement entraîne cependant des conséquences sur l’organisation interne avec nécessité de traiter l’acquisition des images et les comptes rendus en même temps que la consultation. L’imagerie réunie dans la même pièce que la consultation limite l’usage des appareils d’imagerie, qui sont le plus souvent sous-utilisés. Une des réponses à cette limitation est de créer une ou plusieurs pièces dédiées à l’imagerie pour laisser la pièce de consultation libre de son activité de dépistage et de suivi. L’imagerie sur le lieu de consultation prend sa pleine efficacité avec intégration des assistants orthoptistes qui peuvent utiliser les appareils dans une pièce distincte de la pièce de consultation. Ce fonctionnement nécessite cependant une bonne synchronisation des flux car le bilan de 171
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Figure 1 – La révolution de l’imagerie par OCT se déploie dans la majorité des centres de consultation avec une capacité diagnostique très précise. Dans ce cas, diagnostic différentiel entre néovaisseau sous rétinien et accumulation de matériel pseudovitellin.
départ qui est souvent fait par un orthoptiste peut évoluer, après la consultation auprès de l’ophtalmologiste, vers un complément d’exploration d’imagerie. Le travail aidé par des orthoptistes nécessite un appareillage dont les fonctionnalités sont ergonomiques permettant ainsi la prise en main de ces appareils par différents assistants. Le fonctionnement avec des orthoptistes nécessite d’améliorer leur formation de façon à optimiser le bilan d’imagerie sur la pathologie soupçonnée par l’ophtalmologiste. L’autre conséquence est liée à la nécessité de circulation des informations au sein même de la structure de consultation, avec la nécessité de structurer un réseau informatique capable de faire transiter une grande quantité d’images sur les différents postes informatiques. En milieu hospitalier, avec un grand nombre de praticiens consultants, il est possible de proposer des plateaux techniques réunis de façon géographique dans une ou plusieurs pièces accessibles aux différents intervenants. 172
Figure 2 – Coupe en échographie de très haute fréquence (UBM) de l’angle irido-cornéen. Ces appareils par UBM ne sont pas très répandus dans les centres d’ophtalmologie classiques mais leur intérêt important dans l’appréciation du risque de glaucome par fermeture de l’angle fait partie du plateau technique des centres les mieux équipés.
Le plateau technique en clinique Le fonctionnement en clinique est parfois un fonctionnement avec mise à disposition de plateaux techniques sur un secteur de consultation avec possibilité d’ouverture de ce plateau d’imagerie aux médecins consultants dans la clinique, et aux médecins consultants à l’extérieur. Pour les médecins ne consultant pas au sein de la clinique, l’imagerie rajoute un lieu
supplémentaire d’activité avec des contraintes horaires souvent complexes quant à l’organisation de l’emploi du temps entre cabinet de consultation, bloc opératoire et site d’imagerie. Pour les médecins consultants dans la clinique, l’organisation est souvent plus facile mais le risque est l’absence de maîtrise du plateau technique qui pourra évoluer en fonction des contraintes techniques et financières de l’établissement.
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organisation de l’imagerie en ophtalmologie
Pour palier à cet aléa, certains ophtalmologistes se sont réunis pour réaliser des plateaux techniques avec partage des appareils d’imagerie. Ce fonctionnement rencontre les mêmes difficultés d’organisation liées à des sites multiples et nécessite une gestion indépendante avec la collégialité des ophtalmologistes associés.
Efficacité logistique et administrative
• Optimisation des flux de patients • Spécialisation -> améliore la prise en charge
Les plateaux techniques spécifiques ❚❚Des activités à thème Depuis de nombreuses années, quelques centres se sont créés avec des activités à thème. Les plus anciens se sont spécialisés dans le traitement des dégénérescences maculaires liées à l’âge pour optimiser l’imagerie en réunissant en un seul lieu les techniques d’exploration par angiographie, ICG, rétinophotos, et traitement par laser et injection intra-vitréenne. Il s’agit d’une spécialisation des ophtalmologistes et des assistants sur un domaine limité de l’activité ophtalmologique mais en déployant les moyens les plus adaptés. Cette organisation permet une réponse sans délai pour les patients présentant les premiers signes d’altération de dégénérescence maculaire liée à l’âge avec mise en place rapide du traitement le plus adapté. Cette rapidité de réponse constitue un des éléments de meilleur pronostic apportés par les traitements modernes. D’autres centres d’intérêt se sont créés avec notamment des centres de chirurgie réfractive qui optimisent les investissements en imagerie et traitement des anomalies de la vision. Ce modèle d’organisation a fait ses preuves en permettant des investissements parfois très lourds mais partagés entre de nombreux chirurgiens.
Productivité dans la prise en charge du patient
Organisation et optimisation des compétences
Pilotage de son activité
• Informatisation : • Acquisition et sauvegarde des données • Planification des RV • Tracabilité des actes et coûts des actes -> arbitrage
Figure 3 – Schéma d’interactions entre les différents leviers nécessaires au bon fonctionnement d’une consultation qui optimise les procédures en incluant l’imagerie (d’après Charpin JM, Nouvelles Trajectoires, 2013).
❚❚Le concept Explore Vision Cette voie originale dans le déploiement de l’imagerie, a été choisie avec une décision des praticiens de réaliser tous les actes d’imagerie disponibles et les traitements ne nécessitant pas de chirurgie à proprement parler. En ne pratiquant ni consultation, ni chirurgie, les praticiens deviennent des spécialistes de l’imagerie avec plus d’une vingtaine de procédures différentes incluant les explorations habituelles mais aussi l’échographie et l’exploration par UBM (Fig. 2). Le fonctionnement se rapproche d’un cabinet de radiologie : 100 % des patients sont adressés au centre par un ophtalmologiste et 100 % des patients sont réadressés à leur ophtalmologiste avec les images et le compte rendu. Cette relation de confiance et l’hyperspécialisation des médecins dans le diagnostic par l’image positionnent les ophtalmologistes comme un recours disponible pour tous les ophtalmologistes d’une région. Les ophtalmologistes référents peuvent ainsi investir dans les appareils les plus adaptés à leur pratique mais
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peuvent aussi trouver un relai d’exploration pour les appareils les moins répandus dans les cabinets de consultation.
Les éléments techniques liés à l’imagerie Informatisation La multiplication des procédures d’exploration du globe oculaire pousse à une informatisation des centres de consultation avec la nécessité de choisir un logiciel de gestion de la fiche patient adapté au stockage de données numériques. Cette informatisation fait partie intégrante de l’optimisation des performances des centres de consultation ou d’imagerie (Fig. 3). L’augmentation croissante de la quantité de données générées par les différents appareils d’imagerie nécessite de concevoir un stockage des données, soit sur les appareils eux-mêmes, soit sur un serveur à distance, avec un réseau informatique qui permet une circulation rapide des images entre les différentes pièces de consultation ou 173
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d’exploration. Tous les centres de consultation ne sont pas équipés d’un réseau informatique adapté. Le développement des réseaux informatiques et la multiplication des postes de travail ou d’acquisition d’images rendent indispensable une politique stricte en matière de lutte contre les virus.
Stockage des données Le stockage de données représente aussi un enjeu important pour le dossier du patient et pour le suivi évolutif des différentes pathologies. L’enregistrement des examens se fait le plus souvent dans les disques durs des appareils d’acquisition des images avec la nécessité de dimensionner le volume de stockage au nombre de patients reçus et à la quantité de données générées par les appareils d’imagerie. Une sauvegarde externe à l’appareil est indispensable pour éviter la perte des données en cas de panne ou d’accident. Un disque dur externe avec sauvegarde quotidienne permet de limiter le risque à la perte des données des dernières vingtquatre heures. La sauvegarde sur un serveur centralisé est plus fiable mais représente un certain investissement, l’avantage est de mémoriser les informations provenant de différents appareils du site de consultation. Pour les centres les mieux équipés, des problèmes de suivi des patients peuvent survenir par inadéquation des moyens déployés pour donner les rendez-vous et la
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réalité de l’exploration sur différents appareils du même type : par exemple un suivi d’épaisseur des fibres optiques péri-papillaires réalisé habituellement sur l’OCT A et qui est revenu pour un bilan de contrôle mais avec un rendezvous donné sur l’appareil OCT B. Plusieurs fabricants de matériel proposent un fonctionnement en réseaux de leurs différents appareils pour limiter cet aléa.
Conclusion L’évolution rapide de nos différentes techniques d’imagerie a poussé nos structures de consultation privées ou hospitalières à évoluer assez rapidement en intégrant le plus souvent un nombre assez conséquent d’appareils d’imagerie. La réduction du nombre d’ophtalmologistes et l’augmentation du champ d’exploration du globe oculaire pousse à organiser différemment les centres de consultation. Le travail aidé par des orthoptistes devient plus fréquent et permet un meilleur fonctionnement de la consultation avec intégration des appareils de diagnostic par imagerie. Cette évolution assez rapide nécessite cependant une adaptation assez conséquente des locaux, des flux de patients et du mode de fonctionnement. Le nombre croissant d’appareils de diagnostic et de traitement pousse à augmenter la taille critique des centres de consultation pour réunir suffisamment de consultants en
adéquation avec la lourdeur des plateaux techniques. La solution des plateaux techniques d’imagerie au sein des cliniques représente une solution séduisante lorsque l’on opère et consulte dans cette clinique. Cependant, la pérennité de cette solution est parfois dépendante de considérations mal maîtrisées par les ophtalmologistes. Quelques centres plus spécialisés permettent d’offrir des solutions complètes, soit dédiées à la chirurgie réfractive, soit à la dégénérescence maculaire liée à l’âge, avec une expertise et une efficacité reconnues et une parfaite maîtrise des investissements. Le concept Explore Vision, avec mise en œuvre des outils indispensables à la gestion d’un grand flux de données, propose à tous les ophtalmologistes qui le souhaitent un support complémentaire de leurs différents appareils installés dans les cabinets. L’importante augmentation du nombre d’actes d’imagerie oculaire pousse les structures privées et hospitalières à se transformer. La maîtrise de tous les paramètres d’organisation représente un atout important dans la rapidité de mise en œuvre de tel ou tel traitement et nécessite souvent un travail n aidé par des orthoptistes.
Mots-clés : Imagerie, Centres d’ophtalmologie, Plateau technique, Orthoptistes
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