En pratique
Trous maculaires idiopathiques La chirurgie doit être adaptée à chaque patient Dr Yannick Le Mer*
Introduction Jusqu’en 1991, le trou maculaire idiopathique (TMI) était considéré comme incurable. Etudié, classifié et expliqué par Donald Gass, le dogme était qu’il était impossible de fermer une ouverture rétinienne. Kelly et Wendel furent les premiers à publier en mai 1991 dans Retina une étude prospective sur 52 patients pour déterminer s’il était possible de réappliquer la rétine au bord du trou et, si oui, si cela provoquerait une amélioration visuelle. Leur réponse était oui aux deux questions avec 58 % de fermeture s’accompagnant d’une amélioration visuelle chez 72 % des yeux pour lesquels le trou était fermé.
Le concept Dans leur étude, Kelly et Wendel ont posé les principes thérapeutiques qui sont restés inchangés 22 ans plus tard : pour fermer un trou maculaire idiopathique (TMI), il faut retirer le vitré, enlever tout ce qui peut produire une traction autour du trou, mettre un tamponnement intraoculaire puis positionner le patient face vers le sol. Plusieurs centaines de papiers ont été publiés depuis pour affiner
*Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris
le concept, les premiers confirmant la technique puis, à la fin des années 1990, cherchant la possibilité d’adjuvant de cicatrisation pour améliorer le taux de fermeture et diminuer la durée du tamponnement, initialement de sept jours. Plus tard, les études se sont concentrées sur la nécessité ou non du positionnement et de l’ablation de la limitante interne, ces publications s’affinant ensuite avec l’utilisation du diamètre du trou comme critère de technique chirurgicale. C’est en effet l’apparition de l’OCT qui a permis d’affiner les indications et les techniques en amenant des éléments objectifs faciles à comparer pour organiser des études comparatives. Les nouvelles images en spectral domain permettent maintenant d’adapter la technique chirurgicale au cas par cas et nous allons voir pour chaque étape chirurgicale les différents éléments de la technique qui peuvent varier d’un patient à l’autre.
L’intervention Elle n’est jamais urgente, toujours planifiée sous anesthésie locale, sauf parfois chez le myope fort de longueur axiale de plus de 26 mm. Habituellement, une hospitalisation ambulatoire est suffisante, remplacée parfois par une courte hospitalisation d’une nuit selon les éventuels problèmes d’intendance que peut poser le contrôle systématique du lendemain. Tous les patients reçoivent des hypotonisants généraux deux heures et
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six heures après la fin de l’intervention, de fugaces hypertonies postopératoires, même sans tamponnement final, étant fréquentes après vitrectomie.
L’ablation du cristallin lors de la vitrectomie On sait depuis le début des années 1990 que la vitrectomie provoque une cataracte de façon quasi systématique mais à une vitesse variable, dépendant de l’existence d’opacités du cristallin préopératoires et de l’âge du patient. On peut dire en moyenne que 80 % des patients phaques auront une cataracte dans les cinq ans suivant une vitrectomie.
Faut-il proposer une chirurgie combinée ? La question se pose donc de savoir s’il est mieux de proposer une intervention d’emblée combinée, soit à partir d’un seuil prédéterminé d’âge du patient, soit en fonction d’un éventuel début de cataracte avant la vitrectomie. Les avantages d’une intervention combinée sont de : - diminuer le risque ultérieur de réopération pour le patient ; - pouvoir faire une vitrectomie périphérique plus complète sans crainte de blessure cristallinienne, permettant ainsi un remplissage final de gaz plus complet ; - supprimer les aléas d’une chirurgie de cataracte ultérieure, toujours plus difficile sur un œil déjà vitrectomisé ; 175
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Figure 1 – Pelage de la limitante interne
Figure 1bis – Pelage de la limitante interne avec nombreuses pétéchies hémorragiques
atraumatique sous colorant.
dont le retentissement clinique est peut-être significatif.
- permettre une récupération visuelle plus rapide. Si on laisse le cristallin, l’amélioration visuelle finale ne sera obtenue qu’après ablation de la cataracte. Les inconvénients de la chirurgie combinée sont les problèmes de stabilité de l’implant intraoculaire dans le sac poussé en avant par la bulle de gaz injectée à la fin, des suites postopératoires potentiellement plus inflammatoires et les éventuels problèmes relationnels avec l’ophtalmologiste référent si lui-même est chirurgien de la cataracte.
la vitrectomie, les complications liées à l’addition de ce geste sont virtuelles et ne compromettent jamais le résultat final.
Il n’y a pas de réponse unique à la question qui doit être adaptée à chaque cas. Nous avons pris comme règle de proposer une chirurgie combinée à tous les patients phaques âgés au moins de 65 ans, quel que soit l’état du cristallin, et à tous les patients présentant une opacité significative du cristallin après avoir prévenu le médecin référent du choix thérapeutique et de ses raisons. En réduisant la taille du capsulorhexis antérieur et en utilisant un implant réputé pour sa stabilité et l’absence de risque de contraction du rhexis, en provoquant un myosis thérapeutique en fin d’intervention si l’implant n’est pas parfaitement stable pendant 176
La vitrectomie Elle est maintenant systématiquement transconjonctivale, en 23 gauges il y a quelques années et en 25 gauges maintenant. L’amélioration des instruments, et notamment de la position de la fenêtre du vitréotome très proche de son extrémité, permet une vitrectomie complète en périphérie et une ablation de la hyaloïde postérieure uniquement par aspiration de façon aussi efficace que ce que procuraient les différentes pinces ou canules aspirantes en 20 gauges il y a une dizaine d’années. Les pinces sont également plus efficaces, permettant une bonne prise de la limitante interne, si besoin, alors que les premiers modèles 25 gauges déchiraient trop facilement les membranes fines pour les retirer en une seule fois. Les sclérotomies ne nécessitent une suture transconjonctivale qu’en cas d’exceptionnels doutes sur l’étanchéité ou à l’inverse systématiquement chez le myope fort, même si tout semble étanche
car une hypotonie postopératoire sur ce terrain, même minime, peut être source de complications gravissimes comme un hématome choroïdien.
Le pelage de la limitante interne Ce geste a toujours été un sujet de discussions et de controverses entre chirurgiens. Depuis l’utilisation de colorants spécifiques, seul moyen de visualisation et de quantification de la surface d’ablation de la limitante interne, des données plus objectives permettent d’y voir un peu plus clair. Une récente méta-analyse britannique a en effet montré qu’en moyenne, le taux de fermeture des trous maculaires idiopathiques était plus important après ablation systématique de la limitante interne (Fig. 1 et 1bis) et permettait de réduire les coûts chirurgicaux en gagnant sur le prix des éventuelles réinterventions. Le gain d’acuité visuelle n’est néanmoins pas influencé par le pelage ou non de cette limitante.
Est-ce totalement neutre ? La seule question est donc de savoir si cette ablation est totalement neutre du point de vue fonctionnel. Il y a déjà plus de dix ans
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que R. Tadayoni a montré les modifications anatomiques au niveau des couches internes de la rétine que provoquait ce pelage, lésions associées parfois à des scotomes en micropérimétrie, la plupart du temps restant heureusement tout à fait silencieux en termes de quantité d’acuité visuelle, du moins à court et moyen terme. Figure 2 – TMI de petit diamètre pouvant bénéficier d’une chirurgie simplifiée.
Le même auteur a pu montrer en organisant une étude multicentrique randomisée que, sans pelage de la limitante interne, les trous de petits diamètres (Fig. 2, 3 et 4) avaient un taux de fermeture très élevé, proche de 100 % avec une technique classique, et que l’ablation de la limitante interne n’amenait donc rien en termes de succès anatomique tout en induisant peut-être un retentissement fonctionnel difficile à évaluer. À l’inverse, dès que le diamètre augmente (plus de 400 microns), le taux de fermeture est significativement plus élevé lorsque la limitante interne est retirée (Fig. 5, 6 et 7). Chaque chirurgien doit bien sûr adapter ces résultats à sa pratique en fonction des taux de fermeture qu’il obtient selon la taille des trous.
Figure 3 – TMI de petit diamètre avec DPV incomplet qui pourrait bénéficier d’une IVT d’ocriplasmine ou d’une chirurgie simplifiée pour obtenir la fermeture (Fig. 4).
Figure 4 – Fermeture obtenue par IVT d’ocriplasmine ou chirurgie simplifiée.
Ce débat sur l’ablation de la limitante interne n’a bien sûr de sens que si les prérequis que sont l’ablation de la hyaloïde postérieure et de toute membrane épirétinienne sont systématiquement effectués.
Le positionnement postopératoire et le choix du tamponnement final Initialement, le dogme était de faire garder un positionnement face vers le sol dans la journée et en dormant à plat ventre la nuit pendant la première semaine
après l’intervention. Respecter cette consigne a permis de largement améliorer les résultats par rapport aux séries initiales mais là encore les choses ont beaucoup évolué. Cela n’est pas anodin car c’était réellement un sujet d’angoisse et d’inconfort notable pour les patients. Tout un matériel adapté pour permettre ce positionnement d’une semaine a été développé au début des années 2000 et il n’était pas rare que les patients opérés soient gardés soit en hospitalisation soit en maison
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de repos en postopératoire pour être sûr du bon positionnement.
Évolution concernant le tamponnement Les choses ont commencé à évoluer avec l’utilisation de gaz à durée oculaire plus courte comme le SF6 qui disparaît en deux semaines alors que le tamponnement le plus fréquent aux ÉtatsUnis était le C3F8 qui persiste de quatre à six semaines dans l’œil. Quelques études ont laissé supposer qu’un tamponnement par 177
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air qui dure seulement trois à quatre jours pouvait être suffisant, en association avec un positionnement court mais strict, et que les gaz à longue durée d’action étaient probablement inutiles. Certaines publications ont également décrit l’utilisation d’huile de silicone dont les résultats anatomiques semblent identiques à ceux du gaz, mais sans aucun positionnement postopératoire et avec des résultats visuels en moyenne moins bons que ceux du gaz et nécessitant une deuxième intervention d’ablation de l’huile de silicone. Cette technique est réservée aux monophtalmes qui perdraient toute autonomie visuelle pendant quelques semaines en cas d’utilisation de gaz ou aux patients pour lesquels les contraintes liées au gaz (positionnement même allégé impossible, voyage en avion ou séjour à la montagne inévitables) contre-indiquent son utilisation.
Figure 5 – TMI de plus de 400 µ de diamètre nécessitant pelage de la hyaloïde (malgré l’absence de traction vitréenne directe) et de la limitante interne pour maximiser les chances de succès.
Figure 6 – TMI associé à une membrane épirétinienne nécessitant aussi un traitement complet pour maximiser les chances de fermeture.
A
Évolution concernant le positionnement En ce qui concerne le positionnement, il a d’abord été démontré dans plusieurs études que, en association avec un pelage de la limitante interne, deux à trois jours de positionnement strict face vers le sol pouvaient être aussi efficaces que celui d’une semaine, comme initialement recommandé. Encore plus récemment, on a pu montrer que pour les trous de moins de 400 microns, un positionnement “allégé”, se limitant à interdire de dormir sur le dos, donnait un taux de fermeture identique à celui obtenu avec un positionnement strict de trois à quatre jours. En revanche, dans les plus grands trous, ce positionnement face vers le sol pendant au moins trois jours est indispensable pour obtenir un taux élevé de succès anatomique. 178
B
Figure 7 – TMI d’environ 400 µ (A) fermé après vitrectomie et pelage de la limitante interne (B). On peut noter la limite circulaire de cette dissection bien visible autour de la fovéa sur la rétinographie postopératoire à un mois (flèches noires). Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
Trous maculaires idiopathiques
Un traitement adapté à chaque patient On voit donc que, sur un principe général commun (vitrectomie avec ablation de la hyaloïde postérieure et tamponnement interne avec positionnement), de grandes variations peuvent maintenant être proposées en fonction de nombreux paramètres. La sécurité est bien sûr de proposer à tous les patients le traitement maximal avec comme seule variable la chirurgie de la cataracte, associée ou non à la vitrectomie. Avec un pelage systématique de la limitante, un gaz de longue durée et un positionnement long, on maximise les chances de succès mais probablement en effectuant des gestes et des contraintes inutiles pour le patient.
les consignes ont été respectées, mais la prédiction est très difficile puisque liée à de très nombreux facteurs, y compris l’environnement familial.
Examen par OCT Enfin, l’examen par OCT est probablement un des critères de choix les plus importants.
Entre 200 et 300 microns En cas de trou de petit diamètre, de 200 à 300 microns, une ablation de la hyaloïde postérieure, un tamponnement par air et un positionnement de deux jours sont suffisants. Si on pense que le positionnement sera mal suivi, il est prudent d’utiliser des gaz d’action un peu plus longue comme le SF6.
Plus de 600 microns
Le premier critère à prendre en compte pour le chirurgien est la connaissance de son taux de succès personnel, si possible en fonction de la taille des trous maculaires opérés. Cela, plus que l’étude de la littérature, permet de moduler ses indications.
Pour les grands trous de plus de 600 microns, le pelage de la limitante, associé à un gaz de durée moyenne comme le C2F6 et un positionnement de trois ou quatre jours stricts peut donner de bons résultats. Une chirurgie combinée sera plus facilement indiquée pour avoir une vitrectomie complète et donc une bulle de gaz la plus grande possible.
Évaluation du patient
Environ 400 microns
Ensuite, l’évaluation du patient est importante, avec les pathologies générales qui pourraient empêcher un positionnement ou interdire une chirurgie ambulatoire, les possibilités d’anesthésie locale, l’éloignement géographique, etc. L’appréciation de la compliance à un éventuel positionnement est presque impossible a priori. Rétrospectivement, lors de l’examen quelques jours après l’intervention, on peut l’évaluer par l’existence de précipités pigmentés descemetiques qui se déposent au centre de la cornée lorsque
Entre ces deux extrêmes, pour des trous voisins de 400 microns, le choix n’est pas simple. S’il n’y a probablement plus d’indication pour les tamponnements longs et les positionnements d’une semaine, il est prudent de ne pas tomber dans un excès inverse d’optimisme. La voie médiane semble être de recommander le pelage systématique de la limitante interne assistée par les colorants vitaux spécifiques, un tamponnement final par un gaz court comme le SF6 et un positionnement strict de deux ou trois jours. La motivation du pa-
Taux de succès personnel du chirurgien
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tient par des explications longues avant l’intervention est primordiale dans cette situation.
Des changements à venir ? En mars 2013, l’ocriplasmine, un nouveau produit vitréolytique, a reçu une autorisation de mise sur le marché mais est encore en attente de mise à disposition. C’est une enzyme dérivée de la plasmine, obtenue par génie génétique et qui, injectée dans la cavité vitréenne, peut provoquer un décollement du vitré dans une proportion de cas beaucoup plus importante que le placebo utilisé dans les études. Dans deux études, l’ocriplasmine a pu permettre de fermer après injection intravitréenne 40 % de trous maculaires de petite taille associés à des tractions vitréennes, donc sans vitrectomie et sans tamponnement, chiffre à comparer aux 10 à 12 % de fermeture dans le groupe placebo injecté avec le solvant sans produit actif. S’il s’avère que ce résultat est reproductible et obtenu en évitant les complications potentielles de la vitrectomie et sans aucune hospitalisation, même ambulatoire, ni tamponnement, ni positionnement, ce traitement fera rapidement partie des alternatives thérapeutiques à proposer en première ligne.
En conclusion Les modalités thérapeutiques ont beaucoup évolué au cours des dernières années et il ne semble pas nécessaire de proposer le même traitement maximaliste à tous les patients. Il devrait être possible de proposer aux patients porteurs de trous maculaires le schéma suivant : 179
En pratique
- petit trou maculaire sans décollement du vitré ni membrane épirétinienne associée chez un patient à cristallin clair : injection intravitréenne d’ocriplasmine ; - trou plus grand mais inférieur à 400 microns : vitrectomie, ablation de la hyaloïde postérieure et tamponnement par gaz court avec positionnement allégé ; - trou de plus de 400 microns : vitrectomie avec pelage de la limitante interne, tamponnement par gaz court et positionnement de trois à quatre jours ; - trou très large et ancien ou échec
d’une intervention précédente ou réouverture d’un trou déjà traité : vitrectomie et ablation ou vérification de l’ablation de la limitante interne, gaz à longue durée de présence et positionnement de quelques jours. Un geste simultané sur le cristallin se conçoit chez les patients de plus de 65 ans ou en cas de phacosclérose notable en préopératoire. Cela est bien entendu à adapter à la pratique de chacun et notamment à ses propres résultats ana-
tomiques et visuels puisque l’intérêt est de minimiser la chirurgie des cas simples, d’éviter les éventuelles complications du pelage de la membrane limitante interne et de simplifier la vie du patient en diminuant les contraintes du positionnement tout en accélérant la récupération visuelle à l’aide de tamponnements à courte durée de n vie intraoculaire.
Mots-clés : Trou maculaire idiopathique, Chirurgie, Traitement, Patient
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