En pratique
Trous maculaires idiopathiques La chirurgie doit être adaptée à chaque patient Dr Yannick Le Mer*
Introduction Jusqu’en 1991, le trou maculaire idiopathique (TMI) était considéré comme incurable. Etudié, classifié et expliqué par Donald Gass, le dogme était qu’il était impossible de fermer une ouverture rétinienne. Kelly et Wendel furent les premiers à publier en mai 1991 dans Retina une étude prospective sur 52 patients pour déterminer s’il était possible de réappliquer la rétine au bord du trou et, si oui, si cela provoquerait une amélioration visuelle. Leur réponse était oui aux deux questions avec 58 % de fermeture s’accompagnant d’une amélioration visuelle chez 72 % des yeux pour lesquels le trou était fermé.
Le concept Dans leur étude, Kelly et Wendel ont posé les principes thérapeutiques qui sont restés inchangés 22 ans plus tard : pour fermer un trou maculaire idiopathique (TMI), il faut retirer le vitré, enlever tout ce qui peut produire une traction autour du trou, mettre un tamponnement intraoculaire puis positionner le patient face vers le sol. Plusieurs centaines de papiers ont été publiés depuis pour affiner
*Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris
le concept, les premiers confirmant la technique puis, à la fin des années 1990, cherchant la possibilité d’adjuvant de cicatrisation pour améliorer le taux de fermeture et diminuer la durée du tamponnement, initialement de sept jours. Plus tard, les études se sont concentrées sur la nécessité ou non du positionnement et de l’ablation de la limitante interne, ces publications s’affinant ensuite avec l’utilisation du diamètre du trou comme critère de technique chirurgicale. C’est en effet l’apparition de l’OCT qui a permis d’affiner les indications et les techniques en amenant des éléments objectifs faciles à comparer pour organiser des études comparatives. Les nouvelles images en spectral domain permettent maintenant d’adapter la technique chirurgicale au cas par cas et nous allons voir pour chaque étape chirurgicale les différents éléments de la technique qui peuvent varier d’un patient à l’autre.
L’intervention Elle n’est jamais urgente, toujours planifiée sous anesthésie locale, sauf parfois chez le myope fort de longueur axiale de plus de 26 mm. Habituellement, une hospitalisation ambulatoire est suffisante, remplacée parfois par une courte hospitalisation d’une nuit selon les éventuels problèmes d’intendance que peut poser le contrôle systématique du lendemain. Tous les patients reçoivent des hypotonisants généraux deux heures et
Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66
six heures après la fin de l’intervention, de fugaces hypertonies postopératoires, même sans tamponnement final, étant fréquentes après vitrectomie.
L’ablation du cristallin lors de la vitrectomie On sait depuis le début des années 1990 que la vitrectomie provoque une cataracte de façon quasi systématique mais à une vitesse variable, dépendant de l’existence d’opacités du cristallin préopératoires et de l’âge du patient. On peut dire en moyenne que 80 % des patients phaques auront une cataracte dans les cinq ans suivant une vitrectomie.
Faut-il proposer une chirurgie combinée ? La question se pose donc de savoir s’il est mieux de proposer une intervention d’emblée combinée, soit à partir d’un seuil prédéterminé d’âge du patient, soit en fonction d’un éventuel début de cataracte avant la vitrectomie. Les avantages d’une intervention combinée sont de : - diminuer le risque ultérieur de réopération pour le patient ; - pouvoir faire une vitrectomie périphérique plus complète sans crainte de blessure cristallinienne, permettant ainsi un remplissage final de gaz plus complet ; - supprimer les aléas d’une chirurgie de cataracte ultérieure, toujours plus difficile sur un œil déjà vitrectomisé ; 175