Po66 partiel

PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

D I D A C T I Q U E

M É D I C O - C H I R U R G I C A L E d www.ophtalmologies.org

lecture critique

DMLA exsudative réfractaire au ranibizumab et bevacizumab : switch thérapeutique avec l’aflibercept Rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens : comparaison des résultats en fonction du délai de prise en charge Dr Guillaume Leroux Les Jardins

Mise au point

Pathologies rétiniennes du myope fort Dr Valérie Le Tien

Imagerie

Organisation de l’imagerie en ophtalmologie Dr Michel Puech

En pratique

Trous maculaires idiopathiques Dr Yannick Le Mer

Coup d’œil médicolégal

Pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée

Dilatation de la voie lacrymonasale par sonde à ballonnet

Dr Valérie Ameline

Zoom sur

Traitement du larmoiement par sonde à ballonnet Description de la procédure en images Dr Pierre-Vincent Jacomet

Septembre 2013 • Volume 7 • n° 66 • 9 e

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PRATIQUES EN

OPHTALMOLOGIE R E V U E

D I D A C T I Q U E

M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

• Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Caroline Sandrez • Directrice de la production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Maquette et illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris) Responsable éditorial Dr Michaël Assouline (Paris)

sommaire www.ophtalmologies.org

Septembre 2013 • Vol. 7 • N° 66

n Actualités/Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . .

p. 158

n Lecture critique

DMLA exsudative réfractaire au ranibizumab et bevacizumab : switch thérapeutique avec l’aflibercept Rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens : comparaison des résultats en fonction du délai de prise en charge. . . . . . . . . . . . . . p. 159 Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris)

Comité de Rédaction Dr Valérie Ameline (Le Sou médical-Groupe MACSF), Dr Corinne Bok-Beaube Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris), Dr Benjamin Wolff (Paris) COMITé éDITORIAL Dr Isabelle Aknin (Vallauris-Golfe-Juan), Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Florence Coscas (Créteil), Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Pr Antoine Brézin (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), Dr Jean-Bernard Weiss (Paris)

n Coup d’œil médicolégal

Pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée Le dossier type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 162 Dr Valérie Ameline (Cosne-Cours-sur-Loire)

n Zoom sur

Larmoiements de l’adulte Prise en charge par sonde à ballonnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 166

Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)

n Imagerie Organisation de l’imagerie en ophtalmologie Quelles solutions s’offrent à vous ? ������������������������������������������������������������� p. 171 Dr Michel Puech (Paris)

n En pratique

Trous maculaires idiopathiques La chirurgie doit être adaptée à chaque patient ������������������������������������ p. 175 Dr Yannick Le Mer (Paris)

n Mise au point

Pathologies rétiniennes du myope fort Nécessité d’une prise en charge précoce ������������������������������������������������ p. 182 Dr Valérie Le Tien (Saint-Maur-des-Fossés)

n Agenda ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� p. 164 n Bulletin d’abonnement ���������������������������������������������������������������� p. 180

Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc • Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : contact@ophtalmologies.fr Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs.

Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

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Photo de couverture : © DR

Lecture critique

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Nous avons lu pour vous Publications récentes

Dr Guillaume Leroux Les Jardins* Thérapeutique

DMLA exsudative réfractaire au ranibizumab et bevacizumab : switch thérapeutique avec l’aflibercept 4 Aflibercept therapy for exudative age-related macular degeneration resistant to bevacizumab and ranibizumab.

Bakall B, Folk JC, Boldt HC et al. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 15-22.

Depuis l’interdiction brutale des IVT de bevacizumab en France en août 2012, le ranibizumab est la molécule de référence en France pour la prise en charge des DMLA exsudatives.

Malheureusement, un certain nombre de patients répondent de manière incomplète à ce traitement. Jusqu’à présent, à part la photothérapie dynamique adjuvante, il n’y avait pas d’alternative thérapeutique à proposer.

Nouvelle molécule autorisée dans la DMLA exsudative L’aflibercept (Eylea®) est une protéine de fusion recombinante (VEGF-trap) qui bloque l’ensemble des isoformes de VEGF-A ainsi que le facteur de croissance placentaire (PIGF). Sa disponibilité en France devrait avoir lieu en septembre/octobre 2013.

Cette molécule est très attendue par les rétinologues comme une arme supplémentaire dans la prise en charge de la DMLA

exsudative. En effet, les premières séries internationales publiées récemment sont encourageantes. Ainsi, pour les patients atteints de DMLA exsudatives jamais traités (naïfs), l’aflibercept aurait des résultats équivalents au ranibizumab mais avec moins d’injections (1).

Concernant les patients déjà traités mais peu répondeurs aux anti-VEGF actuels, la question se pose sur l’intérêt et l’efficacité d’un switch thérapeutique avec cette nouvelle molécule.

Cette étude est monocentrique et rétrospective (Iowa, USA).

Elle évalue un switch thérapeutique par l’aflibercept pour des patients non ou peu répondeurs aux IVT répétées de ranibizumab ou de bevacizumab dans le cadre d’une DMLA exsudative.

36 yeux de 31 patients ont été évalués et ont bénéficié d’au moins 3 IVT d’aflibercept. L’âge moyen était de 79 ans.

Le nombre d’injections avant ce switch thérapeutique était de 6 à 74 IVT...

Après 3 IVT mensuelles d’aflibercept : 50 % des yeux (n = 18) ont eu une diminution des signes exsudatifs intra ou sous-rétiniens.

Le liquide était stable pour 41,7 % des yeux (n = 15) et augmenté pour 3 yeux (8,3 %).

L’épaisseur fovéolaire centrale était diminuée de manière très significative. En revanche, il n’était pas noté d’amélioration de l’acuité visuelle.

Amélioration significative de l’OCT, sans amélioration de l’acuité visuelle

*Hôpital Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, Paris

Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66

D’un point de vue méthodologique, cette petite série rétrospective n’est pas d’une fiabilité très importante mais elle a le mérite de montrer des modifications significatives de l’OCT chez des patients qui ne répondaient plus ou pas aux IVT « habituelles ».

L’absence de gain pour l’acuité visuelle est probablement liée à la chronicité des signes exsudatifs intra-rétiniens des patients sélectionnés ici.

Deux autres études ont été publiées le même mois dans la même revue avec une méthodologie et des résultats comparables (2, 3). n

159

Lecture critique

Bibliographie 1. Heier JS, Brown DM, Chong V et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trapeye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology 2012 ; 119 : 2537-48.

2. Ho VY, Yeh S, Olsen TW et al. Short-term outcomes of aflibercept for neovascular age-related macular degeneration in eyes previously treated with other vascular endothelial growth factor inhibitors. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 23-8.

3. Yonekawa Y, Andreoli C, Miller JB et al. Conversion to aflibercept for chronic refractory or recurrent neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 29-35.

pris en charge par vitrectomie postérieure. L’âge et le suivi moyen étaient respectivement de 74,6 années et de 8 mois.

Les patients étaient du site ou adressés par des correspondants extérieurs.

Trois groupes ont été comparés : un groupe de 117 patients (20 %) avec une chirurgie le même jour, 131 patients (23 %) avec une chirurgie dans la semaine (médiane de prise en charge à 5 jours), et un 3e groupe de 321 patients (57 %) avec une chirurgie au-delà d’une semaine (médiane à 22 jours).

Cataracte

Rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens : comparaison des résultats en fonction du délai de prise en charge 4 Retained Lens Fragments after Cataract Surgery : Outcomes of Same-Day versus Later Pars Plana Vitrectomy.

Modi YS, Epstein A, Smiddy WE et al. Am J Ophthalmol 2013 ; 156 : 454-9.

Pas de différence pour l’acuité visuelle finale pour la chirurgie à J1, J7 ou > J7 Au terme du suivi, il n’y avait pas de différence significative entre les trois groupes sur le plan de l’acuité visuelle finale, la survenue d’un œdème maculaire, d’une hypertonie et d’un décollement de rétine.

En revanche, on retrouvait moins d’œdème cornéen en cas de chirurgie le jour même par rapport aux deux autres groupes (p < 0,01).

Cette étude présente un nombre très important de patients présentant cette complication rare.

On peut regretter toutefois qu’il n’ait pas été précisé ce qui décidait du délai précoce ou tardif de la prise en charge. On peut penser que les cas les plus sévères (vitré ou masses cristalliniennes résiduelles en chambre antérieure, fragments luxés de grande taille) étaient pris en charge plus rapidement.

Cette étude tend à montrer qu’en cas de chute de fragments cristalliniens lors d’une chirurgie de la cataracte, le délai de prise en charge par vitrectomie n’influe pas de manière significative sur les résultats anatomiques et fonctionnels. n

Figure 1 - Vitrectomie/fragmatome à J+1 d’une chute complète d’un noyau dense.

Au cours d’une chirurgie de la cataracte, la survenue d’une rupture capsulaire avec chute de fragments de cristallin dans la cavité vitréenne est une complication rare et potentiellement grave. Elle survient dans 0,1 à 1,1 % (1, 2) des cas et expose à la survenue d’un décollement de rétine, d’un œdème maculaire, d’une hypertonie oculaire et d’une infection.

Délai optimal de prise en charge débattu Le délai optimal pour la réalisation de la vitrectomie postérieure est débattu. Certaines études indiquent de meilleurs résultats en cas de prise en charge urgente (le jour même) (3, 4) mais d’autres ne retrouvent pas ce bénéfice (5, 6).

Cette étude monocentrique (Bascom Palmer Eye institute de Miami) a évalué de manière rétrospective 569 yeux de 568 patients

160

Bibliographie 1. Borne MJ, Tasman W, Regillo C et al. Outcomes of vitrectomy for retained lens fragments. Ophthalmology 1996 ; 103 : 971-6.

2. Schaal S, Barr CC. Management of retained lens fragments after cataract surgery with and without pars plana vitrectomy. J Cataract Refract Surg 2009 ; 35 : 863-7.

3. Vanner EA, Stewart MW. Vitrectomy timing for retained lens fragments after surgery for age-related cataracts : a systematic review and metaanalysis. Am J Ophthalmol 2011 ; 152 : 345-57.

4. Chen CL, Wang TY, Cheng JH et al. Immediate pars plana vitrectomy improves outcome in retained intravitreal lens fragments after phacoemulsification. Ophthalmologica 2008 ; 222 : 277-83.

5. Colyer MH, Berinstein DM, Khan NJ et al. Same-day versus delayed vitrectomy with lensectomy for the management of retained lens fragments. Retina 2011 ; 31 : 1534-40.

6. Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE et al. Clinical features and outcomes of pars plana vitrectomy in patients with retained lens fragments. Ophthalmology 2003 ; 110 : 1567-72.

Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66

Coup d’œil médicolégal

Pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée Le dossier type Dr Valérie Ameline*

Introduction Les ophtalmologistes comme tous les praticiens craignent des mises en cause qui peuvent sembler de plus en plus fréquentes.

Nous allons étudier comment éviter simplement des mises en cause par imprudence ou négligence alors qu’il n’y a pas de faute médicale avérée.

Quelques chiffres

Comme le cite Le Quotidien du Médecin du 3 décembre 2012, un chirurgien sur deux a été mis en cause en 2011. La chirurgie reste la spécialité la plus exposée, mais les sinistres les plus lourds sont fort heureusement rares.

Le coût moyen d’un accident médical jugé par un tribunal civil s’élève à 78 000 euros en ophtalmologie.

D’après les statistiques de la MACSF et du Sou-MédicalGroupe MACSF où l’immense majorité des ophtalmologistes libéraux est assurée, tous médecins confondus, la sinistralité en activité libérale est de 2,37 % en 2011.

En 2011, les 4 430 ophtalmologistes sociétaires de la MACSF-

*Ophtalmologiste conseil, Le Sou-Médical-Groupe MACSF, Cosne-Cours-sur-Loire.

162

Sou-Médical ont adressé 259 déclarations (250 en exercice libéral et 9 en activité privée du secteur public) soit une sinistralité de 6,2 % (contre 5,6 % en 2010) : 24 plaintes ordinales, 40 procédures civiles, 126 réclamations et 69 saisines d’une CCI. Une mise en cause de responsabilité ne signifie nullement que la responsabilité est avérée.

On constate actuellement une stabilité du taux global de mises en cause (6,2 % en 2011 ; 5,6 % en 2010 ; 7 % en 2009) avec une proportion croissante des saisines de CCI.

En cas d’expertise médicale Lorsqu’un patient met en cause la responsabilité civile professionnelle de son médecin ou de son chirurgien, que ce soit dans le cadre d’une procédure amiable (via sa protection juridique le plus souvent), d’une procédure judiciaire ou d’une procédure CCI (Commission de Conciliation et d’Indemnisation), une expertise médicale est le plus souvent diligentée.

Cette expertise médicale sera contradictoire, c’est-à-dire que les deux parties (le patient et son praticien) seront présentes ou représentées (le patient, en

dehors d’un décès, devra absolument être présent pour pouvoir être examiné) et disposeront des mêmes pièces médicales.

Nous verrons tout l’intérêt de disposer d’un dossier complet bien tenu, de comptes rendus personnalisés, de courriers aux correspondants...

Les points cruciaux du dossier médical Si l’on reprend dans l’ordre chronologique les points cruciaux qui seront analysés par l’expert, on doit retrouver dans le dossier médical, pièce maîtresse, les éléments cités ci-après. ❚❚L’interrogatoire Il devra bien sûr préciser quels sont les antécédents du patient, qu’il s’agisse d’antécédents généraux (diabète, hypertension artérielle, traitement anticoagulant...) ou ophtalmologiques (antécédent de vitrectomie, de traumatisme oculaire...). ❚❚L’examen initial Il comportera toujours l’acuité visuelle mesurée par le praticien ou notée d’après le courrier du correspondant qui adresse le patient, l’examen à la lampe à fente, le tonus oculaire et l’examen du fond d’œil. Trop souvent, le tonus oculaire, bien que mesuré, n’est pas rapporté dans le dossier par exemple, et il sera ainsi impossible de prouver que la tension

Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66

Zoom sur

Larmoiements de l’adulte Prise en charge par sonde à ballonnet Dr Pierre-Vincent Jacomet*

Introduction Le larmoiement de l’adulte est une pathologie couramment rencontrée en consultation d’ophtalmologie.

D’une simple gêne en hiver ou au vent, il peut devenir un véritable handicap entraînant un flou visuel permanent, une sensation d’œil collé et parfois des douleurs dues à l’irritation cutanée par l’application permanente d’un mouchoir liée au ruissèlement des larmes sur la joue.

L’examen clinique initial est primordial afin d’éliminer d’autres causes de larmoiement comme une hypersécrétion lacrymale, souvent en rapport avec une pathologie du bord libre (blépharite), ou une pathologie de la surface oculaire (œil sec), ou une pathologie palpébrale (entropion, ectropion). Enfin, on vérifiera en lampe à fente l’absence de sténose méatique.

Figure 2 - Anatomie et valves de la VLN gauche.

nasal, aboutissant dans les fosses nasales sous le cornet inférieur (Fig. 1).

Figure 1 - Appareil lacrymal vue antérieure d’après Sobota.

Un peu d’anatomie…

Le rôle des voies lacrymonasales est de drainer les larmes du canthus interne vers la fosse nasale

*Centre Ophtalmologique Peretti, Neuilly-sur-Seine ; Fondation Ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris

166

homolatérale.

Le système lacrymal est constitué des méats, des canalicules supérieur et inférieur se réunissant en un canalicule commun, ce canal d’union se draine vers le sac lacrymal relié au canal lacrymo-

Tout le long de ce canal, de nombreuses valves sont décrites, la pathologie obstructive concerne essentiellement les valves de Krause-Taillefer au tiers moyen du canal lacrymonasal correspondant en effet à une sorte de goulet d’étranglement intra-

Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66

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15es RENCONTRES DE NEUROLOGIES 16-17-18 Décembre 2013 Palais des congrès de paris, porte maillot

Programme EN neuro-ophtalmologie 15es mardi 17 décembre > 9h30-9h40

Laurent Laloum

> 9h40-10h00

> 10h00-10h20 Les urgences et leurs pièges en neuro-ophtalmologie Luc Jeanjean

Diplopie : de l’accident vasculaire à la lésion méconnue par l’IRM, comment orienter efficacement le bilan étiologique Olivier Gout

> 11h40-12h00

Myasthénie à révélation oculaire : quels examens et quelle prise en charge pour 2014 ?

Pascal Laforêt Pour plus de renseignements

n Neuro-ophtalmologie n Neuropédiatrie 15es RENCONTRES n Neuropharmacologie DE NEUROLOGIES n Neuropsychologie et syndromes démentiels n Neurovasculaire n Pathologies neuromusculaires n Rééducation n Sclérose en plaques n Sommeil n Symptômes somatomorphes n Toxine botulinique

www.rencontresdeneurologies.org

Bulletin d’inscription 15 Rencontres de Neurologies es

Merci de retourner ce bulletin accompagné de votre règlement à : Expressions Santé 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris

d Tarifs entrée au congrès (3 jours) / sans abonnement à la revue Neurologies : q Tarif : 50 E TTC q Tarif étudiants, assistants, internes, paramédicaux : 25 E TTC

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(joindre photocopie de la carte)

d Tarifs entrée au congrès (3 jours) / incluant l’abonnement de 1 an (10 n°) à la revue Neurologies : q Tarif : 70 E TTC q Tarif étudiants, assistants, internes, paramédicaux : 40 E TTC (joindre photocopie de la carte) Règlement : q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé Signature obligatoire d q Carte bancaire no : Expire le :

Cryptogramme : Coordonnées : q Pr q Dr q Mme q Mlle q M. Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : ������������������������������������ Adresse : �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Code postal : Tél : Fax : Ville :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : ������������������������������������������������������������������������������������������������������ Votre profession :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Votre mode d’exercice : ��������������������������������������������������������

Ophta 66

> 10h20-10h30

Diplopie : diagnostic oculomoteur - Le rôle du neurologue ?

Laurent Laloum

> 11h20-11h40

Traumatisme crânien et troubles neuro-visuels : un handicap invisible, définitif, non indemnisé s’il n’est pas recherché Sylvie Chokron

Discussion

RENCONTRES DE NEUROLOGIES

> 11h00-11h20

Petites histoires neuro-ophtalmologiques en attendant les retardataires

n Céphalées-Migraine n Démences n Douleurs neuropathiques n ENMG n Epilepsies n Imagerie fonctionnelle n Les top 5 de la neurologie n Maladie de Parkinson n Mouvements anormaux n Neurochirurgie n Neuro-oncologie

imagerie

Organisation de l’imagerie en ophtalmologie Quelles solutions s’offrent à vous ? n L’imagerie en ophtalmologie a subi un essor important dans les 10 dernières années, avec l’apparition de nombreuses techniques de diagnostic venant compléter le bilan classique par lampe à fente. Les structures de consultations se sont équipées au gré des nécessités de diagnostic et des évolutions technologiques.

introduction L’évolution rapide des explorations complémentaires et leur diversité font souvent atteindre une limite physique d’organisation des centres d’ophtalmologie.

Le plus souvent, les centres de consultation hospitaliers ou privés n’avaient pas été conçus pour accueillir ces différents systèmes d’imagerie.

L’évolution se fait vers des regroupements de moyens, au sein des différents services hospitaliers, ou centres privés réunissant un plus grand nombre d’ophtalmologistes pour partager les plateaux techniques.

Devant l’augmentation des investissements, certaines cliniques mettent à la disposition de nos confrères des plateaux d’imagerie avec des surfaces de consultation intégrées à la clinique chirurgicale.

Une autre voie est de créer des centres d’imagerie entièrement dédiés à certaines pathologies comme la dégénérescence *Explore Vision, Paris

maculaire liée à l’âge ou la chirurgie réfractive, réalisant ainsi des unités autonomes alliant tous les moyens de diagnostic et les traitements les plus adaptés.

Une voie originale est proposée par Explore Vision qui permet de réunir un plateau technique complet, intéressant toute l’imagerie des différentes pathologies en ophtalmologie, ainsi que les traitements par laser, ou injection intra-vitréenne, mais sans proposer ni consultation ni chirurgie.

Évolution de l’imagerie dans les structures classiques L’évolution de l’imagerie dans les centres hospitaliers ou privés a fait intégrer différents appareils dans l’espace de consultation comme les topographes cornéens, les rétinographes et angiographes, puis dernièrement les appareils par OCT (Fig. 1).

Ces appareils d’imagerie font partie intégrante de la prise en charge des patients lors d’une

Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66

Dr Michel Puech*

consultation d’ophtalmologie classique avec l’avantage de fournir un diagnostic assez complet en un seul rendez-vous.

Ce fonctionnement entraîne cependant des conséquences sur l’organisation interne avec nécessité de traiter l’acquisition des images et les comptes rendus en même temps que la consultation. L’imagerie réunie dans la même pièce que la consultation limite l’usage des appareils d’imagerie, qui sont le plus souvent sous-utilisés.

Une des réponses à cette limitation est de créer une ou plusieurs pièces dédiées à l’imagerie pour laisser la pièce de consultation libre de son activité de dépistage et de suivi.

L’imagerie sur le lieu de consultation prend sa pleine efficacité avec intégration des assistants orthoptistes qui peuvent utiliser les appareils dans une pièce distincte de la pièce de consultation.

Ce fonctionnement nécessite cependant une bonne synchronisation des flux car le bilan de 171

En pratique

Trous maculaires idiopathiques La chirurgie doit être adaptée à chaque patient Dr Yannick Le Mer*

Introduction Jusqu’en 1991, le trou maculaire idiopathique (TMI) était considéré comme incurable. Etudié, classifié et expliqué par Donald Gass, le dogme était qu’il était impossible de fermer une ouverture rétinienne.

Kelly et Wendel furent les premiers à publier en mai 1991 dans Retina une étude prospective sur 52 patients pour déterminer s’il était possible de réappliquer la rétine au bord du trou et, si oui, si cela provoquerait une amélioration visuelle. Leur réponse était oui aux deux questions avec 58 % de fermeture s’accompagnant d’une amélioration visuelle chez 72 % des yeux pour lesquels le trou était fermé.

Le concept Dans leur étude, Kelly et Wendel ont posé les principes thérapeutiques qui sont restés inchangés 22 ans plus tard : pour fermer un trou maculaire idiopathique (TMI), il faut retirer le vitré, enlever tout ce qui peut produire une traction autour du trou, mettre un tamponnement intraoculaire puis positionner le patient face vers le sol.

Plusieurs centaines de papiers ont été publiés depuis pour affiner

*Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, Paris

le concept, les premiers confirmant la technique puis, à la fin des années 1990, cherchant la possibilité d’adjuvant de cicatrisation pour améliorer le taux de fermeture et diminuer la durée du tamponnement, initialement de sept jours. Plus tard, les études se sont concentrées sur la nécessité ou non du positionnement et de l’ablation de la limitante interne, ces publications s’affinant ensuite avec l’utilisation du diamètre du trou comme critère de technique chirurgicale. C’est en effet l’apparition de l’OCT qui a permis d’affiner les indications et les techniques en amenant des éléments objectifs faciles à comparer pour organiser des études comparatives. Les nouvelles images en spectral domain permettent maintenant d’adapter la technique chirurgicale au cas par cas et nous allons voir pour chaque étape chirurgicale les différents éléments de la technique qui peuvent varier d’un patient à l’autre.

L’intervention Elle n’est jamais urgente, toujours planifiée sous anesthésie locale, sauf parfois chez le myope fort de longueur axiale de plus de 26 mm.

Habituellement, une hospitalisation ambulatoire est suffisante, remplacée parfois par une courte hospitalisation d’une nuit selon les éventuels problèmes d’intendance que peut poser le contrôle systématique du lendemain. Tous les patients reçoivent des hypotonisants généraux deux heures et

Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66

six heures après la fin de l’intervention, de fugaces hypertonies postopératoires, même sans tamponnement final, étant fréquentes après vitrectomie.

L’ablation du cristallin lors de la vitrectomie On sait depuis le début des années 1990 que la vitrectomie provoque une cataracte de façon quasi systématique mais à une vitesse variable, dépendant de l’existence d’opacités du cristallin préopératoires et de l’âge du patient. On peut dire en moyenne que 80 % des patients phaques auront une cataracte dans les cinq ans suivant une vitrectomie.

Faut-il proposer une chirurgie combinée ?

La question se pose donc de savoir s’il est mieux de proposer une intervention d’emblée combinée, soit à partir d’un seuil prédéterminé d’âge du patient, soit en fonction d’un éventuel début de cataracte avant la vitrectomie.

Les avantages d’une intervention combinée sont de : - diminuer le risque ultérieur de réopération pour le patient ; - pouvoir faire une vitrectomie périphérique plus complète sans crainte de blessure cristallinienne, permettant ainsi un remplissage final de gaz plus complet ; - supprimer les aléas d’une chirurgie de cataracte ultérieure, toujours plus difficile sur un œil déjà vitrectomisé ; 175

Mise au point

Pathologies rétiniennes du myope fort Nécessité d’une prise en charge précoce Dr Valérie Le Tien*

Introduction La myopie forte (dite myopie pathologique) est aujourd’hui bien caractérisée et définie grâce aux progrès de l’imagerie rétinienne. Ses complications rétiniennes sont dépistées et prises en charge plus tôt, ce qui permet de mieux prévenir les séquelles sur la fonction visuelle pour des patients souvent encore actifs sur le plan professionnel.

Définitions La myopie forte est définie par plusieurs critères : - des critères réfractifs : une myopie est dite “forte” quand la réfraction du globe est supérieure ou égale à -6 D ; - des critères anatomiques : distension du segment postérieur du globe oculaire, avec parfois ectasie du pôle postérieur (le staphylome) ; - des critères biométriques : longueur axiale supérieure ou égale à 26 mm.

Les études épidémiologiques montrent une prévalence variable selon les populations. Elle est importante dans les populations asiatiques, avec 3-6 % en Chine, jusqu’à 25 % dans une population étudiante taïwanaise. Aux États-

*Centre Hospitalier Intercommunal, Créteil ; Clinique Métivet, Saint-Maur-des-Fossés

182

Unis, les études retrouvent des prévalences plus faibles (0,5-2 %).

Caractéristiques de la rétine chez le myope fort L’atrophie et l’amincissement des tissus caractérisent le globe oculaire du myope, s’accompagnant d’un aspect anormalement allongé du globe. L’atrophie concerne tous les tissus : la sclère, la choriocapillaire et la choroïde, la membrane de Bruch, la rétine neurosensorielle.

La choroïdose myopique est ainsi définie par l’association d’une atrophie de l’épithélium pigmentaire et de la choriocapillaire, de ruptures de la membrane de Bruch et de taches atrophiques qui ont tendance à s’élargir avec le temps ; son évolution peut être émaillée par la survenue d’une maculopathie myopique.

Le vitré est hétérogène et fibrillaire avec un risque de décollement postérieur du vitré précoce.

Ces caractéristiques anatomiques augmentent le risque : - de décollement de rétine (DR). Le risque de développer un DR chez le myope fort est dix fois supérieur à une personne non myope. Ceci est probablement lié à une interface vitréorétinienne pathologique.

Ils sont soit rhegmatogènes, d’où l’importance du dépistage des ano-

malies vitréorétiniennes périphériques, soit par déhiscence postérieure extramaculaire ou par trou maculaire. Le pronostic des DR du myope fort est globalement moins bon en raison du risque accru de complications et de lésions, notamment atrophiques, associées ; - rétinoschisis, à différencier du DR vrai. L’OCT du schisis montre un aspect microkystique et un étirement de “travées” entre la rétine interne et la rétine externe.

La maculopathie myopique Elle est caractérisée par la survenue d’hémorragies maculaires sans néovaisseaux, ou par l’apparition de néovaisseaux choroïdiens.

Les néovaisseaux choroïdiens du myope fort La myopie forte est la deuxième cause de néovaisseaux choroïdiens (NVC) après la DMLA exsudative, mais c’est la première cause pour les patients âgés de 50 ans et moins, souvent encore en activité professionnelle. Les NVC surviennent chez environ 5-10 % des myopes forts, avec risque de bilatéralisation entre 10 et 40 %.

Les figures 1, 2, 3, 4, 5 et 6 illustrent le cas d’un patient âgé de 58 ans présentant une baisse d’acuité vi-

Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66

Pathologies rétiniennes du myope fort

initiale. Elle n’est proposée qu’en cas de localisation extrafovéolaire, au moins à 1000 µ du point de fixation (ce qui est assez rare en pratique).

Hémorragies maculaires sans NVC Il est important, devant toute hémorragie maculaire du myope fort, de réaliser une imagerie rétinienne complète afin de confirmer la présence de NVC avant de traiter. Les ruptures de la membrane de Bruch peuvent simuler des NVC avec hémorragie maculaire et baisse d’acuité visuelle. L’OCT objective

l’absence de décollement séreux rétinien (mais cela n’élimine pas formellement le diagnostic) et l’AF ne met pas en évidence de membrane néovasculaire hyperfluorescente.

L’angiographie au vert d’indocyanine retrouve la membrane de Bruch sur le trajet de l’hémorragie.

néovaisseaux choroïdiens, confirmée initialement par l’angiographie, doit être traitée précocement afin de limiter les séquelles visuelles chez des patients jeunes et actifs professionnellement. n

En conclusion Les pathologies rétiniennes du myope fort sont multiples et aujourd’hui bien connues. Les techniques d’imagerie rétinienne permettent de bien les caractériser et de les différencier, ce qui facilite la prise en charge. La présence de

Mots-clés : Myope fort, Complications rétiniennes, Rétine, Néovaisseaux choroïdiens

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