Le point sur
Ocriplasmine Traitement non chirurgical des trous maculaires n Un nouveau traitement des trous maculaires (TM) est à l’étude : l’ocriplasmine, alternative non chirurgicale, va-t-elle devenir incontournable ? C’est ce que nous avons voulu savoir en interrogeant le Dr Vincent Pierre-Kahn, chef de service à l’hôpital Foch à Suresnes.
Pratiques en Ophtalmologie : Quels sont les traitements non chirurgicaux des TM disponibles ou à l’étude ? Dr Vincent Pierre-Kahn : Les TM ont toujours été, soit observés, soit traités chirurgicalement. Cependant, depuis 2012, le traitement des TM connaît un essor important grâce à l’émergence d’une option thérapeutique non chirurgicale : un traitement pharmacologique intravitréen ; une enzyme protéolytique capable d’induire la séparation du cortex vitréen postérieur de la rétine au niveau de la macula, fermant potentiellement certains TM. Cette enzyme est la microplasmine, ou ocriplasmine.
- plus on injecte une concentration élevée, plus on induit facilement un décollement postérieur du vitré ; - plus on se situe à distance de l’injection, plus l’efficacité est importante. Les études chez l’animal ont ensuite conduit à des études chez l’Homme, de phase I puis de phase II et maintenant de phase III. Aujourd’hui, la dose recommandée est de 125 mg de microplasmine injectés par voie vitréenne.
De nombreuses études de dose ont été réalisées chez l’animal et les équipes se sont rendu compte que l’efficacité de la microplasmine était dose-dépendante et temps-dépendante. Autrement dit :
Il faut savoir que la plasmine, enzyme clé dans la cascade fibrinolytique, a d’abord été utilisée, avant même le développement de la microplasmine, pour lyser un thrombus par exemple. La plasmine intraveineuse constitue l’un des traitements majeurs de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë. Son utilisation intravitréenne dans le traitement des maladies de l’interface vitréo-maculaire débuta au début des années 1990. Il s’agissait d’une plasmine humaine hétérologue, prélevée à partir du sérum, purifiée puis injectée dans le vitré. Cette manipulation était longue, coûteuse et non dénuée de risque septique. Mais, très rapidement, avec la maladie de Creutzfeldt Jakob et la transmission possible du VIH, elle a été abandonnée. L’activateur tissulaire du plasminogène (rTPA) en injection intravitréenne représentait alors une alternative séduisante. Cette enzyme active la transformation du plasminogène circulant endogène en plasmine. Malheureusement, les études réalisées chez l’enfant n’ont pas été concluantes : la quantité intravitréenne de plasminogène paraissait trop faible pour générer un taux de plasmine suffisant. De plus, les adhérences vitréorétiniennes chez l’enfant étaient probablement trop robustes pour que cette lyse enzymatique soit efficace. La plasmine a ensuite été générée par voie autologue, c’està-dire prélevée à partir d’un culot globulaire du même patient. Mais elle était très instable et il fallait l’utiliser instantanément. C’était donc coûteux, contraignant, long et difficile d’utilisation. Assez récemment, une plasmine recombinante humaine a été développée par la société
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Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2013 • vol. 7 • numéro 67
P. O. : Quelles sont les voies d’administration ? Dr V. P.-K. : La seule voie d’administration est intravitréenne. P. O. : Y a-t-il des études en cours ? Dr V. P.-K. : Il y a un grand nombre d’études en cours, non seulement sur le traitement des TM mais également sur d’autres maladies de l’interface entre le vitré et la macula, en particulier les syndromes de traction vitréo-maculaire, les œdèmes maculaires diabétiques tractionnels, les œdèmes maculaires veineux tractionnels… Toutes ces études ont porté sur la microplasmine, une enzyme capable de lyser, digérer, l’interface entre le vitré encore adhérent à la macula et la macula elle-même. Plus précisément, la microplasmine digère la fibronectine et la laminine, deux composants principaux de l’interface entre le cortex vitréen postérieur et la limitante interne. Antérieurement, il fallait avoir recours à une approche chirurgicale, une vitrectomie, pour aller lever la traction vitréo-maculaire pathologique.