échos des congrès
Congrès de l’American Academy of Ophthalmology Tout sur l’aflibercept (Eylea®) Dr Vincent Parier*
La réunion annuelle de l’American Academy of Ophthalmology (AAO) s’est déroulée à la Nouvelle-Orléans et a été l’occasion de faire le point sur les différentes études en cours dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge, le diabète, les occlusions veineuses et les complications néovasculaires de la myopie forte. Alors que la mise sur le marché de l’Eylea® (Fig. 1) est récente en France, le produit est déjà disponible aux États-Unis depuis plus d’un an. Ce congrès a aussi permis d’apprécier l’expérience de nos collègues américains dans leur utilisation de l’aflibercept.
Dégénérescence maculaire liée à l’âge
D’après Kitchens JW et al. Des analyses plus détaillées et prolongées des études VIEW 1 et VIEW 2 ont été présentées. Ainsi, il apparaît qu’à la 52e semaine, l’aflibercept 2 mg en injection toutes les quatre ou huit semaines permet un “assèchement” rétinien significativement plus important que le ranibizumab mensuel. Dans le sous-groupe des patients présentant des liquides persistants sur l’OCT après les trois injections initiales men-
Figure 1 – L’aflibercept est une protéine de fusion de deux portions des récepteurs du VEGF (VEGF-R1 et VEGF-R2).
L’étude VIEW 1 a fait l’objet d’une extension permettant de suivre plus de 300 patients jusqu’à la 192e semaine. Tous les groupes initiaux de l’étude étaient traités par l’aflibercept 2 mg en PRN à partir de la 96e semaine. Comme dans l’étude HORIZON (suivi prolongé de traitements par ranibizumab), on note un effritement progressif du gain visuel initial avec, tous groupes confondus, une
meilleure acuité visuelle corrigée à +7 lettres à 192 semaines (Fig. 2). La tolérance restait bonne et une moyenne de 9,6 injections étaient réalisées entre la 96e semaine et la 192e semaine. L’étude ASSESS cherchait à évaluer l’efficacité de l’aflibercept chez des patients traités précédem-
14 12
Score ETDRS
Introduction
suelles, il est intéressant de poursuivre mensuellement les injections car on obtient à un an des acuités visuelles significativement meilleures (+11,7 lettres pour le groupe aflibercept tous les mois contre +8,5 lettres pour un traitement tous les deux mois). Enfin, les injections mensuelles d’aflibercept permettent aussi de réduire significativement l’importance des décollements de l’épithélium pigmentaire par rapport aux injections tous les deux mois et au Lucentis®.
+10,4
+10,2
10 8
+7,0
6 2 0
Dosage trimestriel modifié
Dosage fixe
4
VIEW 1 0
12
24
36
48
Extension 60
72
84
96 108 120 132 144 156 168 180 192
Semaine Figure 2 – Variation de la meilleure acuité visuelle corrigée dans l’étude VIEW 1 et son
*Clinique Gaston-Métivet, Saint-Maur-des-Fossés
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congrès de l’American Academy of Ophthalmology
ment par ranibizumab et bevacizumab à un an. Après trois injections initiales, les patients étaient traités tous les deux mois. Les résultats disponibles à six mois sur un petit groupe de patients (seulement 26 patients) notent une amélioration anatomique (-38,6 mm d’épaisseur rétinienne centrale) et fonctionnelle (+5,9 lettres). La durée d’action de l’aflibercept a fait l’objet d’une controverse à l’AAO. Le Pr U. SchmidtErfurth défendait la plus grande durée d’action de l’Eylea® par rapport au Lucentis®. L’aflibercept présente une plus grande affinité pour le VEGF et une demi-vie plus longue que le ranibizumab. À un an, il a montré, en ce qui concerne l’acuité visuelle, sa non-infériorité en traitement tous les deux mois par rapport à un traitement mensuel pour le Lucentis® après une phase d’induction mensuelle. Comme montré précédemment, la rétine est un peu plus sèche avec l’aflibercept dans l’étude VIEW qu’avec le ranibizumab. Le Pr Judy E. Kim défendait le point de vue contraire, c’est-à-dire une durée d’action équivalente entre les deux molécules. L’analyse de la courbe d’épaisseur rétinienne sur l’OCT note la première année des fluctuations des épaisseurs rétiniennes avec une recrudescence un mois après le traitement par aflibercept dans les études VIEW. La seconde année, alors que le régime était en PRN capé à trois mois pour tous les groupes, le nombre d’injections réalisées n’était pas significativement différent entre le groupe Lucentis® (4,7 injections) et Eylea® 2 mg (4,2 injections). La comparaison des études HARBOR (Lucentis® en PRN) et VIEW1/2 à un an notait un nombre d’injections tout a fait comparable (7,7 injections contre
Proportion de patients présentant un gain ≥ 15 lettres 100 %
Variation de la meilleure acuité visuelle corrigée
53 %
60 % 40 %
27 %
15 10
20 %
5
0%
0
Laser
+17,0
20
80 %
Injection intravitréenne d’aflibercept
+6,9
0
4 Laser
8
12
16
20
24
Injection intravitréenne d’aflibercept
• L’injection intravitréenne d’aflibercept est supérieure au traitement par laser à 24 semaines pour l’acuité visuelle et les résultats anatomiques • Les injections intravitréennes d’aflibercept ont été généralement bien tolérées - la plupart des événements indésirables oculaires communs dans le groupe injection intravitréenne d’aflibercept étaient typiquement ceux associés aux injections intravitréennes - un mort et un APTC (tous les deux dans le groupe laser)
Figure 3 – Proportion de patients présentant un gain de 15 lettres et plus à 24 semaines et variation de la meilleure acuité visuelle corrigée dans l’étude VIBRANT.
7,5 injections). Dans l’étude HARBOR à deux ans, 93 % des patients ne réclamaient pas d’injection tous les mois. Enfin, l’analyse aux États-Unis sur un an de prescriptions notait pour le ranibizumab 5,4 délivrances de produit contre 5,5 pour l’aflibercept par patient.
Diabète
D’après Do D et al. Deux études multicentriques randomisées de phase 3 se sont intéressées au traitement de l’œdème maculaire diabétique par l’aflibercept, VISTA pour les ÉtatsUnis et VIVID pour les centres hors États-Unis. Les résultats ont été donnés à 52 semaines même si ces études sont prévues pour durer trois ans. VISTA et VIVID comprenaient trois groupes : aflibercept 2 mg toutes les quatre semaines, aflibercept 2 mg toutes les huit semaines (après une phase d’induction de trois injections toutes les quatre semaines) et un groupe laser. Les gains d’acuité visuelle étaient compris entre +10,5 et +12,5 lettres pour les groupes aflibercept et significativement plus importants que pour le groupe laser où le gain
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était au maximum de +1,2 lettre. La réduction d’épaisseur rétinienne maculaire centrale était significativement plus importante dans les groupes aflibercept que dans le groupe laser. Les deux groupes aflibercept toutes les quatre ou huit semaines apparaissaient donc équivalents en termes d’efficacité et de tolérance pour le traitement de l’œdème maculaire diabétique avec naturellement un nombre d’injections moins important pour le groupe huit semaines (environ 8,6 injections contre 12 injections).
Occlusion de branche veineuse rétinienne
D’après Clarck WL et al. L’Eylea® a confirmé sa bonne tolérance et efficacité dans le traitement de l’œdème maculaire secondaire à une Occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR). Dans l’étude VIBRANT opposant, dans des OBVR naïves, l’injection d’aflibercept 2 mg toutes les quatre semaines à un traitement par laser, on note à vingtquatre semaines un gain significatif de 17 lettres dans le groupe aflibercept contre +6,9 lettres dans 253
Changement moyen de la ligne de base, lettres BCVA (LOCF)
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Critère d'évaluation primaire mesuré à la semaine 24 14 12 10 8 6 4 2 0 -2 -4
Injection intravitréenne d’aflibercept 2 mg (n = 90)
Placebo (n = 31)
+12,1
Semaine 24 Différence de traitement (IC 95 %) 14,1 lettres (10,3-17,4), p < 0,0001 (LOCF)
groupe témoin s’explique par le fait qu’ils pouvaient bénéficier du traitement par aflibercept à partir de vingt-quatre semaines. La tolérance du produit était bonne.
Conclusion B/L
S4
S8
S12
S16
Visite
S20
S24
-2,0
Figure 4 – Variation de la meilleure acuité visuelle corrigée dans l’étude MYRROR.
le groupe laser (Fig. 3). Les patients ayant gagné 15 lettres ou plus sont 53 % dans le groupe injections contre 27 % pour le laser. Anatomiquement, on retrouvait des épaisseurs maculaires diminuées de plus de 280 mm en cas d’injection et de seulement 128,8 mm en cas de laser.
Myopie forte
D’après Ohno-Matsui K et al. L’étude de phase 3 MYRROR a confirmé l’efficacité de l’aflibercept dans le traitement des néovaisseaux du myope fort. En effet, cette étude contre placebo consistait en une injection unique d’aflibercept 2 mg puis en un suivi PRN
mensuel. À partir de vingt-quatre semaines, le groupe placebo pouvait bénéficier d’un traitement par aflibercept avec un suivi en PRN. Globalement, on retrouve un gain visuel de +12,1 lettres à vingtquatre semaines et de +13,5 lettres à quarante-huit semaines contre placebo (Fig. 4). À vingt-quatre semaines, presque 39 % des patients avaient gagné 15 lettres ou plus dans le groupe traité par rapport à moins de 10 % dans le groupe non traité ; à quarante-huit semaines 50 % avaient gagné 15 lettres ou plus dans le groupe aflibercept contre 29 % dans le groupe témoin. L’augmentation importante de la proportion de patients avec un gain d’acuité visuelle dans le
Même si la place des différents anti-VEGF n’est pas encore clairement définie dans la DMLA (groupe de patients répondant mieux à un des traitements ?), l’aflibercept nous permet déjà d’envisager le traitement de patients ne répondant pas bien ou plus au traitement par ranibizumab. En traitement initial, il permettrait d’envisager moins d’injections même si le sujet reste débattu. L’Eylea® devrait également dans les mois et années à venir trouver sa place dans le traitement des occlusions veineuses, de l’œdème maculaire diabétique et des néovaisseaux du myope fort. n
Mots-clés : Aflibercept, DMLA, Occlusion de branche rétinienne, Œdème maculaire diabétique, Néovaisseaux du myope fort
agenda regards croisés : l’esthétique péri-oculaire 16-17-18 janvier 2014 – Val d’Isère • Inscriptions au congrès et hébergement www.valdisere-congres.com • Renseignements/hébergement E-mail : regardscroises@valdisere-congres.com Tél. : 04.79.06.21.23
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• Renseignements programme scientifique E-mails : ogalatoire@fo-rothschild.fr vdauvin@fo-rothschild.fr Tél. : 01.48.03.65.72
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