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Les anneaux intracornéens Pour quel patient et pour quel résultat ? n Depuis plus de 15 ans, les anneaux intracornéens (AIC) sont indiqués dans la prise en charge du kératocône et d’autres ectasies cornéennes. Nous allons décrire dans cet article les indications actuelles et l’effet thérapeutique que l’on peut en attendre.
Dr Thomas Gaujoux*
Les différents types d’anneaux Dès 1949, Barraquer a proposé le concept des AIC pour corriger la myopie. Cette approche fut abandonnée en raison des résultats peu satisfaisants mais ce concept fut repris par Reynolds en 1978 avec des anneaux de 360° dans le traitement de la myopie. Il fallut attendre 1997 pour que Colin soit le premier à proposer l’usage des AIC pour la prise en charge des ectasies cornéennes (1). La géométrie des AIC a évolué progressivement. Initialement dessinés sous la forme d’un seul segment de PMMA rigide et interrompu localement, ils se présentent actuellement comme des demi-segments dont le diamètre, la section, l’épaisseur, la longueur et la couleur sont variables selon les modèles. Deux principaux types d’anneaux ont été développés : les INTACS (Addition technologies, Sunnyvale, CA, USA) et les anneaux de Ferrara (Mediphacos, Belo Horizonte, Brésil)
*Ophtalmologue, Nîmes
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Figure 1 - Anneaux intracornéens mis en place après tunnélisation au laser femtoseconde.
(Fig. 1).
Les anneaux KeraRings ont été conçus plusieurs années après, spécifiquement pour la prise en charge des kératocônes. Ces anneaux sont similaires dans leur design et leur composition aux anneaux Ferrara. D’autres types d’anneaux comme le Bisantis (Optikon 2000) et le myoring (Dioptex) ont également été développés mais peu de résultats les concernant ont été publiés dans la littérature.
Principales indications : les ectasies cornéennes La première indication des anneaux intracornéens était la correction des myopies faibles à modérées avec des résultats variables. Cependant, avec le développement des technologies lasers, cette indication a progressivement diminué au profit du LASIK et de la PKR.
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Les anneaux intracornéens
Les principales indications sont désormais les pathologies cornéennes ectasiques engendrant un astigmatisme irrégulier. La principale est le kératocône (Fig. 2). Les grades 2 et 3 intolérants aux LRPG sont les meilleures indications. Beaucoup d’études ont démontré que l’effet des anneaux était d’autant plus bénéfique que la kératométrie moyenne n’était pas trop élevée (< 53 D) (2). Le traitement par anneaux peut être combiné avec un cross linking dans les cas de kératocône évolutif. Dans le cadre de la dégénérescence marginale pellucide (DMP), les Intacs, les anneaux de Ferrara et les KeraRings peuvent réduire la kératométrie et l’astigmatisme chez les patients intolérants aux LRPG (3). Les anneaux ont été utilisés avec succès dans les stades débutants et modérés de la DMP. Une attention particulière doit être apportée au choix des anneaux car la cornée inférieure est particulièrement fine et un risque de perforation lors de la mise en place des anneaux n’est pas exclu. Les anneaux améliorent également l’acuité visuelle des patients atteints d’ectasies post-LASIK dans les stades initiaux lorsque les irrégularités topographiques sont modérées (4). Les AIC ont montré une certaine efficacité dans la réduction de la sphère et du cylindre chez des patients opérés de greffe de cornée avec une récidive de kératocône.
Qu’attendre des anneaux ? La prédictibilité des résultats optiques et topographiques n’est pas encore satisfaisante malgré les nomogrammes de chaque labora-
Figure 2 - Topographie d’un patient atteint de kératocône.
Figure 3 - Image OCT d’un anneau posé à l’envers.
toire. La majorité des études analysant les résultats des anneaux concernent le kératocône. Dans une revue de la littérature, David Piñero fait la synthèse des résultats de 20 études analysant les effets des anneaux chez des patients atteints de kératocône (5). Il note ainsi une diminution de l’astigmatisme de 0,75 à 2,80 D et de la sphère de 0,43 à 5 D en moyenne selon les études. La kératométrie moyenne diminuait de 2,14 à 9,6 D selon les auteurs mais la majorité des études analysées retrouvent une diminution entre 2,5 et 4 D. Dans cette revue, l’acuité visuelle était améliorée chez plus de 60 à 80 % des patients. L’amélioration est d’autant plus ressentie par le patient que
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l’ectasie n’est pas trop importante. Pour améliorer la prédictibilité, le Dr Peña-Garcia a ainsi élaboré un modèle mathématique afin de prédire les modifications visuelles induites par les anneaux (6).
Un traitement conservateur mais pas sans risque Les anneaux sont un traitement additif donc potentiellement réversible et sécuritaire. Cependant, avec la multiplication des procédures, plusieurs types de complications ont pu être observées. Les perforations cornéennes peropératoires sont devenues plus rares depuis que la majorité des 3
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tunnels sont réalisés au laser femtoseconde. Cependant, un mauvais paramétrage du laser ou un mauvais centrage de la découpe peuvent entraîner cette complication. Certains anneaux ont une forme triangulaire et présentent donc un sens d’insertion (base en bas). Par inattention, l’anneau peut être mis à l’envers ; ce qui augmente le risque d’extrusion et d’infection et nécessite un repositionnement (Fig. 3). Mais l’extériorisation de l’anneau peut être observée en dehors de toute erreur de positionnement des anneaux. Elle se traduit par une gêne et peut se compliquer d’un abcès cornéen. Elle nécessite alors une ablation de l’anneau en urgence et une antibiothérapie locale. À plus long terme, les anneaux entraînent, dans certains cas, une fibrose qui diminue progressive-
Figure 4 - Images en microscopie confocale évaluant l’augmentation progressive de la fibrose cornéenne autour des anneaux au cours du temps.
ment la transparence cornéenne autour des anneaux (Fig. 4).
Conclusion Les anneaux sont désormais un outil thérapeutique important dans la réhabilitation visuelle des patients porteurs d’une ectasie cornéenne. Malgré la variété d’anneaux disponibles sur le marché, la prédictibilité des résultats visuels reste encore limitée et des
études restent à mener afin de l’améliorer. Bien que ce traitement soit relativement sûr, les patients doivent être informés des risques potentiels à court et long terme. n
Mots-clés : Anneaux intracornéens, Kératocône, Ectasies cornéennes
Bibliographie 1. Colin J, Cochener B, Savary G et al. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg 2000 ; 26 : 1117-22. 2. Ertan A, Kamburoglu G. Intacs implantation using femtosecond laser for management of keratoconus: comparison of 306 cases in different stages. J Cataract Refract Surg 2008 ; 34 : 1521-6. 3. Akaishi L, Tzelikis PF, Raber IM. Ferrara intracorneal ring implantation and cataract surgery for the correction of pellucid marginal corneal degeneration. J Cataract Refract Surg 2004 ; 30 : 2427-30.
4. Kymionis GD, Siganos CS, Kounis G et al. Management of post-LASIK corneal ectasia with Intacs inserts. One-year results. Arch Ophthalmol 2003 ; 121 : 322-6. 5. Piñero DP, Alio JL. Intracorneal ring segments in ectatic corneal disease - a review. Clin Experiment Ophthalmol 2010 ; 38 : 154-67. 6. Peña-García P, Vega-Estrada A, Barraquer RI et al. Intracorneal ring segment in keratoconus: a model to predict visual changes induced by the surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 ; 53 : 8447-57.
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